Caso Clínico

revistachilenadeanestesia.cl

DOI: 10.25237/revchilanestv5106071542

Mielitis transversa aguda asociada a anestesia espinal:

Caso clínico
Acute transverse myelitis related to spinal anesthesia: Case report
Ricardo Urtubia V. MD. MSc.1, José Tevah C. MD.2, Pascual Catalán N. MD.3, Daniela Salcedo S.4
1
Servicio de Anestesiología, Clínica Vespucio, Universidad Diego Portales.
2
Servicio de Radiología, Clínica Vespucio.
3
Servicio de Neurología, Clínica Vespucio.
4
Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.

Sin fuente de financiamiento

Sin conflictos de interés

Fecha de recepción: 12 de febrero de 2022 / Fecha de aceptación: 15 de marzo de 2022

ABSTRACT

Neurological impairment after neuraxial anesthesia is very uncommon, but with possible severe consequences. We report the
case of a 30-year-old patient scheduled for elective surgery under spinal anesthesia who presented pain during the procedure
and neurological impairment in the lower extremities during the postoperative period. The specialized analysis of the case and
the paitient’s evolution showed that the cause was an acute transverse myelitis. The relationship between this entity and anesthe-
sia is controversial; however, it must be considered in patients undergoing neuroaxial anesthesia who evolve with postoperative
neurological impairment and pain in their lower extremities, even though there are no warning symptoms during the procedure.
The objective of this report is to alert about the importance of the observation in patients who present pain during neuraxial
anesthesia and the prompt evaluation of those who evolve with pain or neurological impairment after the procedure.

Key words: Myelitis, transverse, anesthesia, spinal, anesthetics, local, effects adverse.

RESUMEN

El déficit neurológico después de anestesia neuroaxial es de ocurrencia muy infrecuente, pero de posibles consecuencias seve-
ras. Reportamos el caso de un paciente de 30 años programado para cirugía electiva bajo anestesia espinal que presentó dolor
durante el procedimiento y déficit neurológico de extremidades inferiores en el posoperatorio inmediato. El análisis especializado
del caso y su evolución clínica mostraron que se trataba de una mielitis transversa aguda. La relación entre esta entidad y anes-
tesia es controversial; sin embargo, debe ser considerada en los diagnósticos diferenciales en pacientes sometidos a anestesia
neuroaxial que evolucionen con dolor y déficit neurológico posoperatorio en sus extremidades inferiores, a pesar de que no haya
síntomas de alerta durante el procedimiento. El objetivo de este reporte es alertar acerca de la importancia de la observación de
pacientes que presenten dolor durante la anestesia neuroaxial y el estudio inmediato de aquellos que evolucionen con dolor o
déficit neurológico después del procedimiento.

Palabras clave: Mielitis transversa, anestesia raquídea, anestésicos locales, efectos adversos.

ricardo.urtubia@mail.udp.cl
*ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4531-2836

602 Rev. Chil. Anest. 2022; 51 (5): 602-605

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Introducción

L
a anestesia neuroaxial ha sido usada por décadas en la
práctica anestesiológica como una técnica relativamente
segura y eficaz. Aunque infrecuentes, las complicaciones
neurológicas relacionadas con esta técnica pueden producir se-
cuelas serias. Reportamos este caso de mielitis transversa aguda
ocurrida con relación a anestesia espinal, cuya ocurrencia alerta
acerca de la posible aparición de complicaciones no-traumáti-
cas en pacientes que presentan dolor durante el procedimiento
o manifiestan síntomas neurológicos en el posoperatorio.

Descripción del caso

Se trata de un paciente de 30 años programado para or-

quiectomía total ampliada del testículo derecho por un tumor
testicular. Sin antecedentes mórbidos, ASA II por obesidad clase
I, se planificó una anestesia espinal más sedación.
Bajo monitorización no-invasiva, oxigenación por vía nasal,
y por una vía venosa periférica se indujo sedación intravenosa
obteniéndose un nivel de sedación Ramsay 2. Con el paciente
en decúbito lateral se realizó punción a nivel L3-L4 con trócar
espinal 27G Whitacre. No hubo dolor ni parestesia durante la
punción. Sin embargo, al comenzar la administración de la so-
lución de bupivacaína 0,75% más fentanilo, el paciente emitió
un quejido de dolor, lo que obligó a detener la inyección y reti-
rar inmediatamente el trócar. Después de constatar que no ha-
bía error de medicación y que el paciente ya no tenía dolor, se
realizó una nueva punción en el mismo sitio. Se volvió a inyectar
la misma solución, esta vez sin dolor o queja alguna. El nivel del
bloqueo fue satisfactorio, por lo que se procedió con la cirugía
sin incidencias.
El posoperatorio inmediato transcurrió sin problemas, sien-
do trasladado a su habitación una vez cumplidos los criterios
habituales. Sin embargo, una vez allí, el paciente comenzó a
Figura 1. La flecha señala la lesión a nivel del cono medular en el aspec-
manifestar dolor y debilidad de sus extremidades inferiores, con to posterior y algo lateralizada a izquierda (22 x 4,2 x 5,9 mm).
afectación de la marcha. La evaluación neurológica informó al-
teraciones sensitivas (alodinia y dolor en segmentos distales de
ambas extremidades inferiores, mayor a izquierda) y motoras
(fuerza M4 en dorsiflexión, extensión del hallux y flexión plantar tudio del LCR para no someter al paciente al riesgo de una
izquierda; M4+ en dorsiflexión y extensión del hallux a derecha; nueva punción lumbar y dada la respuesta rápida y favorable
con fuerza M5 en el resto de los segmentos explorados). Sin mostrada con el manejo empírico iniciado. Este curso de evo-
déficits autonómicos. lución favorable no es propio de una causa traumática descrita
El estudio imagenológico con resonancia nuclear magnética en otros reportes[1], lo cual reforzó la hipótesis diagnóstica. Se
(RNM) de la columna lumbosacra hecho al día siguiente mostró decidió el alta del paciente tras 21 días de hospitalización. Ya
una lesión a nivel del cono medular en el aspecto posterior y en los controles ambulatorios, se mantuvo con corticoides vía
algo lateralizada a izquierda. (22 x 4,2 x 5,9 mm - Figura 1). oral (prednisona) en dosis decrecientes hasta suspenderlos. El
Se observó refuerzo de la señal en secuencias T2 con la in- paciente fue controlado durante 4 meses después del alta que-
yección de gadolinio, lo cual sugirió una etilogía inflamatoria, dando finalmente sin dolor ni secuela neurológica, por lo que
menos probablemente tumoral. Para descartar esta segunda hi- se decidió su alta definitiva.
pótesis, se realizó un PET-scan que resultó negativo. Una elec-
tromiografía descartó también signos denervatorios.
Dadas las características clínicas e imagenológicas, se plan- Discusión
teó la hipótesis de que la entidad nosológica correspondía a
una mielitis transversa aguda. Con ese planteamiento se inició El diagnóstico de mielitis transversa aguda en este paciente
tratamiento esteroidal con dexametasona intravenosa, obser- se planteó en base a los criterios de inclusión y exclusión es-
vándose disminución paulatina del dolor y recuperación de la tablecidos por el Grupo de Trabajo del Consorcio de Mielitis
función motora en el lapso de 3 días, y recuperación total de Transversa[2], que exige que se cumplan todos ellos para ser
la marcha en el lapso de 2 semanas. No se consideró el es- considerado como tal (Tabla 1).

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Tabla 1. Criterios diagnósticos de mielitis transversa aguda del Grupo de Trabajo del Consorcio de Mielitis Transversa[2]
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
• Desarrollo de disfunción sensitiva, motora o autonómica atribuibles a • Historia de rirradiación previa en la columna, en los últimos 10 años
la médula espinal • Déficit clínico con distribución arterial clara, consistente con trombosis
• Signos y/o síntomas bilaterales (aunque no necesariamente simétricos). de la arteria espinal anterior
• Nivel sensitivo claramente definido • Evidencia serológica o clínica de enfermedad del tejido conectivo
• Descarte de etiología compresiva extra-axial por neuroimagenología (sarcoidosis, enf. de Behçet, etc.)*
(RNM o mielografía; TAC espinal no es adecuado) • Manifestaciones en el SNC de sífilis, enf. de Lyme, HIV, etc
• Inflamación en la médula espinal demostrada por pleocitosis en el LCR • Anormalidades cerebrales en la RNM sugerentes de esclerosis múltiple
o índice elevado de IgG o reforzamiento con gadolinio • Historia de neuritis óptica clinicamente aparente
• Progresión hacia la recuperación entre 4 horas y 21 días después de la
aparición de los síntomas
* No excluye enfermedad asociada a mielitis transversa aguda; RNM = resonancia nuclear magnética; TAC = tomografía axial computarizada; LCR
= líquido céfalorraquídeo; SNC = sistema nervioso central.

Es así como el refuerzo de la señal con el uso de gadolinio diagnóstico tiene directrices claras que guía el estudio image-
en la RNM se consideró como criterio de inclusión presente. nológico y de laboratorio.
La mielitis transversa aguda relacionada con un procedi- Este caso sugiere que cualquier paciente que manifieste
miento anestésico ha sido reportada como una complicación dolor durante la anestesia neuroaxial debe ser observado ante
rara tanto de bloqueos espinales como epidurales[3],[4],[5],[6], la posible presencia de una complicación, y que la evolución
aunque también se la ha reportado tras anestesia general[7]. posterior con dolor o déficit neurológico debe gatillar una eva-
Desde el punto de vista clínico, las lesiones neuroaxiales luación clínica e imagenológica inmediatas para determinar la
pueden presentarse tanto en pacientes que no presentan nin- causa y el manejo correspondiente.
gún síntoma de alarma durante la punción, o alternativamen-
te, solo presentan parestesia o dolor durante la inyección, o
ambos[8]. Alguna evidencia sugiere que los pacientes que pre- Referencias
sentan dolor durante la inyección, aunque se detenga la admi-
nistración y el trócar sea retirado, puede generar lesiones que 1. Hamandi K, Mottershead J, Lewis T, Ormerod IC, Ferguson IT.
con frecuencia siguen el mismo patrón radicular reflejado por el Irreversible damage to the spinal cord following spinal anesthe-
dolor[9]. sia. Neurology. 2002 Aug;59(4):624–6. https://doi.org/10.1212/
Excluyendo el trauma directo, se han descrito los mecanis- WNL.59.4.624 PMID:12196664
mos de lesión neural producida por la administración intratecal 2. Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed
de anestésicos locales[10]. La neurotoxicidad de los anestésicos diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis.
locales tiene efectos directos sobre los axones o las células de Neurology. 2002 Aug;59(4):499–505. https://doi.org/10.1212/
Schwann y efectos secundarios que alteran el microambiente WNL.59.4.499 PMID:12236201
neuronal. Particularmente en este caso, un par de mecanismos 3. Asthana U, Aggarwal D, Prakash J, Gupta M, Mali A. Neurolo-
adicionales podrían explicar el fenómeno observado, tales como gical deficit following spinal anaesthesia for caesarean section:
una reacción autoinmune inducida por estimulación química an anesthetist’s nightmare. Int J Res Med Sci. 2017;5(2):694–6.
por el mismo anestésico local, o una estimulación mecánica por https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20170074.
aumento de presión al interior del saco dural con sobredisten- 4. Shimada T, Yufune S, Tanaka M, Akai R, Satoh Y, Kazama T.
sión de las estructuras neurales durante la inyección[11]. Acute transverse myelitis arising after combined general and
Los principales diagnósticos diferenciales a considerar son: thoracic epidural anesthesia. JA Clin Rep. 2015;1(1):4. https://doi.
aracnoiditis, síndrome de cauda equina, hematoma espinal, org/10.1186/s40981-015-0006-5 PMID:29497636
siringomielia. Además, hasta 5% de pacientes portadores de 5. Seok JH, Lim YH, Woo SH, Yon JH. Transverse myelitis following
neoplasias pueden desarrollar mielopatía, manifestada por sín- combined spinal-epidural anesthesia. Korean J Anesthesiol. 2012
dromes de compresión medular y paraneoplásicos[12]. Nov;63(5):473–4. https://doi.org/10.4097/kjae.2012.63.5.473
Aunque las series longitudinales de casos revelan que apro- PMID:23198046
ximadamente 1/3 de los casos se recuperan totalmente, 1/3 6. Scott TF, Frohman EM, De Seze J, Gronseth GS, Weinshenker
queda con secuelas permanentes moderadas y 1/3 queda con BG; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee
secuelas severas, en general se ha observado respuesta favora- of American Academy of Neurology. Evidence-based guide-
ble a la inmunoterapia esteroidal[13]. line: clinical evaluation and treatment of transverse myelitis:
report of the Therapeutics and Technology Assessment Sub-
committee of the American Academy of Neurology. Neuro-
Conclusión logy. 2011 Dec;77(24):2128–34. https://doi.org/10.1212/
WNL.0b013e31823dc535 PMID:22156988
Este caso pone énfasis en que los bloqueos neuroaxiales 7. Gutowski NJ, Davies AO. Transverse myelitis following general
pueden asociarse a complicaciones por mecanismos diferentes anaesthesia. Anaesthesia. 1993 Jan;48(1):44–5. https://doi.
a los traumáticos, tales como la mielitis transversa aguda. El org/10.1111/j.1365-2044.1993.tb06790.x PMID:8240476

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8. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Schroeder DR, S1521-6896(02)00113-1 PMID:14529015
Besse JA; Perioperative Outcomes Group. A retrospective review 11. Hadzic A, Dilberovic F, Shah S, Kulenovic A, Kapur E, Zaciragic
of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system A, et al. Combination of intraneural injection and high injection
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