Caso Clínico revistachilenadeanestesia.

cl

DOI: 10.25237/revchilanestv5129121214

Anestesia neuroaxial y sedación para cierre quirúrgico de

comunicación interatrial (CIA)
Atrial septal defect surgical repair under Neuroaxial anesthesia and sedation:
case report
Rafael Lima Linares1,*, Arturo Vázquez Peralta2, Paola Vazquez Castañeda3, Astrid De la Torre Cinco4
1
Anestesiólogo Cardiovascular Adscrito al Servicio de Anestesiología Cardiovascular en la Unidad Médica de Alta Especialidad de
Cardiología, CMN Siglo XXI, IMSS. ECMO Heart Team Mx.
2
Anestesiologo Cardiovascular Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, CMN La Raza, IMSS. ECMO Heart Team
Mx.
3
Estudiante de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de México, Cdmx.
4
Residente de Anestesiología Cardiovascular. Unidad Medica de Alta Especialidad de Cardiología, CMN Siglo XXI, IMSS.

Fecha de recepción: 22 de agosto de 2021 / Fecha de aceptación: 11 de noviembre de 2021

ABSTRACT

We present the case report of one of the co-authors for the closure of her atrial septal defect under neuraxial anesthesia. The
influence of the Cardiovascular Anesthesiologist on the response to perioperative stress in the context of cardiac surgery with
the choice and application of the best anesthetic technique adjusted to a high-risk patient, has a positive impact on the main
objectives of high-value care in the critical area of ​​medicine and in the immediate postoperative evolution after a heart surgery.
The safety of neuraxial anesthesia in cardiac surgery is a subject in wide debate in Mexico, even in hospitals with high volume
of cardiac surgery it is a controversial subject, we present the first clinical case in Mexico of a 21-year-old female patient under-
going closure of Atrial septal defect (ASD) via median sternotomy with extracorporeal circulation under neuraxial anesthesia and
sedoanalgesia without orotracheal intubation.

Key words: Regional anesthesia, safety, cardiac surgery, analgesia.

RESUMEN

Presentamos el reporte de caso de una de las coautoras para el cierre de su comunicación interatrial bajo anestesia neuroaxial.
La influencia del Anestesiologo Cardiovascular en la respuesta al estres perioperatorio en el contexto de cirugía cardíaca con
la elección y aplicación de la mejor tecnica anestesica ajustada a un paciente de alto riesgo, tiene un impacto positivo en los
principales obejtivos del cuidado de alto valor en el área de la medicina critica y en la evolución posoperatoria inmediata tras
una cirugía caridaca. La seguridad de la anestesia neuroaxial en cirugía cardíaca es un tema en amplio debate en México, aun en
hospitales con alto volumen de cirugía cardíaca es un tema controversial. Presentamos el primer caso clínico en México de una
paciente femenino de 21 años sometida a cierre de comunicación interauricular (CIA) vía esternotomia media con circulación
extracorporea bajo anestesia neuroaxial y sedoanalgesia sin intubación orotraqueal.

Palabras clave: Anestesia regional, seguridad, cirugía cardíaca, sedoanalgesia.

drrafaellima@hotmail.com
https://orcid.org/0000.0002-0645-1836

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Introducción taculizado su empleo de primera línea para manejo anestesico

principal y en nuestros días sigue permaneciendo como una

C
on el advenimiento de cirugía cardíaca mínimamente controversia en curso. Es importante considerar que el riesgo de
invasiva, protocolos ERAS y fast track en anestesia, el hematoma epidural es 1:12.000 (IC 95% de 1:2.100 a 1:6.800)
papel de las técnicas regionales han obtenido un rol im- y que es comparable a una cirugía no cardíaca[4].
portante en la analgesia multimodal, con mayor énfasis en los
últimos años sobre bloqueo de nervios periféricos en planos
neurales guiados por ultrasonido (USG)[1]. Reporte de caso
La insición de la piel, retracción de las costillas, inserción
de drenajes torácicos estimulan vías nociceptivas y neuropati- Femenino de 21 años, coautora de este reporte, estudiante
cas originadas en aferencias somaticas y viscerales. Los nervios de medicina, sin antecedentes de importancia. Historia cardio-
intercostales transportan las aferencias somáticas nociceptivas vascular de 1 año de evolución con disnea, clase funcional II,
hacia el asta dorsal ipsilateral de la médula espinal, principal siendo diagnosticada con comunicación interauricular tipo os-
proceso para la generación del dolor postoracotomía[2]. tium secundum, sin bordes adecuados para cierre percutáneo,
Los grandes objetivos que la anestesia regional ha obteni- con hipertensión pulmonar moderada y función biventricular
do en los últimos años con dirección hacia el menor uso de conservada, ingresa para cierre quirúrgico por esternotomía
opioides, han sido menor tasa de infecciones, menor riesgo de media. En la valoración preanestésica se propone a la pacien-
falla renal o complicaciones pulmonares asociadas a dolor (ca- te, técnica anestésica neuroaxial y sedación, autorizando dicho
pacidad tusigena reducida, hipoxia y atelectasias), extubación procedimiento. En sala de quirófano se coloca línea arterial ra-
temprana, reduccion del riesgo de isquemia cerebral y cardíaca, dial izquierda y catéter venoso central, ambos con anestesia
menores costos económicos, menor tiempo de estancia en UCI local. Después se colocó catéter peridural inerte en T7 - T8, sin
y hospitalaria[3]. incidentes y posteriormente se realiza bloqueo subaracnoideo
La anestesia neuroaxial generalmente se complementa con a nivel L1 - L2, con aguja whitacre #27 al 1er intento, se ad-
anestesia general (preferiblemente con agentes de inhalación ministran 22,5 mg ropivacaína 7,5%, con adecuado bloqueo
para aprovechar su efecto sobre la protección miocardica) lo su- motor y sensitivo en sitio quirúrgico. Al manejo se agregada
ficientemente profunda como para mantener la inconsciencia y sedoanalgesia con midazolam 2 mg IV, sufentanil 10 mcg IV,
la amnesia. El rol de la anestesia regional ha jugado un papel y dexmedetomidina 0,3 mcg/kg/h manteniendo ventilación es-
importante para la analgesia multimodal, en segundo plano de pontánea con apoyo de oxígeno por mascarilla reservorio a 5 lts
la anestesia general, por su eficacia y seguridad ampliamente por minuto (Figura 1).
descritas. Preocupaciones por hematomas espinales y epidura- Durante transanestésico se mantiene hemodinámicamen-
les potenciados por la administración de heparina y coagulapa- te estable con apoyo vasopresor con norepinefrina hasta 0,05
tia inducida por circulación extracorpórea, colapso hemodiná- mcg/kg/min. En circulación extracorpórea se incrementa dosis
mico generado por vasodilatación y bradicardia en el terreno de dexmedetomidina a 0,5 mcg/kg/h, sin cambios hemodiná-
de un sistema cardiovascular con pobre respuesta intrínseca y micos y con RASS -3. Se realiza cierre quirúrgico del defecto
la falta de ensayos clínicos extensos que avalen la amplia reco- interauricular, saliendo de derivación cardiopulmonar sólo con
mendación de su uso son los posibles elementos que han obs- soporte vasopresor (Figura 2).

Figura 2. Esternotomia media y canula-

Figura 1. Paciente despierto durante asistolia y pinzamiento aortico. ción central.

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Pasa a terapia postquirúrgica manteniendo RASS -2, con tias congánitas en el marco de la analgesia multimodal. Rojas-
analgesia peridural con ropivacaína reportando dolor postope- Pérez y cols[10] en 2003 publicarón sus estudios en 30 pacien-
ratorio mínimo. Se retiró el catéter 30 horas después del evento tes aleatorizados y comparando 2 grupos. Al primer grupo se
quirúrgico, previa verificación de tiempos de coagulación den- le añadió al manejo anestésico, la administración vía caudal de
tro de parámetros normales, sin incidentes neurológicos neuro- bupivacaina 0,22%, calculada a 4 mg/kg y morfina 150 mcg/
axiales. Con adecuada evolución durante su estancia, se decide kg, ambos mantenidos bajo anestesia general balanceada. Des-
egreso a su domicilio 5 días después. En seguimiento por el cubrieron que el grupo 1 tuvo menores variaciones hemodina-
Servicio de Cardiología continua, con evolución satisfactoria, micas, se redujerón los requerimentos de opiodes y tiempo de
documentando en ecocardiograma de control a los 6 meses, extubación más corto.
buena función biventricular, sin cortocircuito residual, clínica- Un informe no aleatorio de Wijeysundera y sus colegas[11]
mente sin deterioro, realizando actividades acordes a su edad confirmó una reducción pequeña, pero significativa, de la mor-
sin problemas. talidad a 30 días bajo el empleo de analgesia epidural torácica,
en cirugía mayor no cardíaca (1,7 frente a 2,0% sin uso de
Técnicas neuroaxiales en cirugía cardíaca esta técnica, riesgo relativo 0,89, p = 0,02). Por el contrario,
en cirugía cardíaca, su uso se ha moderado en todo el mundo
La denervación farmacologica por un período de tiempo debido al temor latente de hematoma epidural debido a la an-
que confiere analgesia sensorial profunda, más bloqueo mo- ticoagulación de dosis completa requerida para la circulación
tor y simpatico otorgada por anestesia espinal o peridural em- extracorpórea. En una revisión sistematizada y metaanalisis de
pleando concentraciones altas de anestesicos locales más se- la literatura internacional, incluyendo a 3.320 pacientes, se en-
dación podria convertirse en la técnica de elección ante cirugía contró que el uso de analgesia epidural en cirugía cardíaca se
cardíaca con bajo riesgo de sangrado, tiempos de pinzamiento asocia con una reducción de la mortalidad (NNT = 70) y con un
aortico y circulación extracorporea mínimos y candidatos a pro- riesgo estimado de hematoma epidural de 1: 3.552 y la inciden-
tocolos de fast track reduciendo los días de estancia hospitala- cia de infarto de miocardio perioperatorio fue significativamen-
ria[5]. te menor en el grupo epidural (2,4%) frente a (3,7%) el grupo
Los beneficios de esta simpatectomía incluyen balance po- control (RR 0,68 [IC 95%], P = 0,007, NNT = 78)[12] (Tabla 1).
sitivo de oxígeno miocárdico, redistribución de flujo a órganos Las principales complicaciones que se han descrito son he-
abdominales, menores alteraciones homeostáticas, humorales matoma espinal, hematoma peridural, paraplegia, parálisis uni-
e inmunosupresivas y protección contra la regulación negativa lateral de extremidades pélvicas e inestabilidad hemodinámica.
de receptores B[6]. Un grupo de anestesiólogos canadienses han descrito en
Algunos autores como Kumar[7] y Yalamuri[8] han descri- un texto, su técnica de anestesia espinal torácica alta con aguja
to el empleo de bloqueos de la facia de músculos pectorales calibre 27 G en más de 10.000 pacientes, sin reportar un sólo
(PECS) I y II para cirugía de revascularización miocárdica y cam- caso de hematoma[17]. Utilizando una solución intratecal que
bio valvular como adyuvantes de la analgesia posoperatoria. consta de 20 a 40 mg de bupivacaina hiperbárica 0,75%, 0,3
Encontraron datos interesantes: disminución del tiempo de a 0,4 mg de morfina y 10 a 20 mcg de sufentanilo con un vo-
soporte ventilatorio, mayor flujo inspiratorio pico, obteniendo lumen total de 4 a 6 ml a nivel T1, el manejo de la bradicardia
menores tasas de dolor medidas con escala visual análoga den- e hipotensión lo describen de manera sencilla empleando po-
tro de las primeras 18 h. sición Trendelemburg y pequeñas dosis de vasopresores como
En el campo de la cirugía cardíaca pediátrica la estimación dopamina y fenilefrina.
del dolor agudo posoperatorio ha sido mayormente estudia-
do, Kaushal y cols[9] en un estudio prospectivo, ramdomizado, Discusión
doble ciego y comparativo de 108 niños con cardiopatias con-
genitas; evaluarón la eficacia del bloqueo del plano fascial del A raíz del conocimiento obtenido de la utilización de ECMO
músculo serrato anterior (SABP por siglas en inglés), bloqueo de (Oxigenación por membrana extracorpórea) veno-arterial como
nervio intercostal (ICNB) y PECS I y II para el manejo del dolor soporte hemodinámico en pacientes con falla cardíaca que se
postoracotomia, usando ropivacaina 2% a 3 mg/kg guiado por mantienen despiertos durante el tiempo que dura el soporte,
USG, concluyendo que el SABP y PECS I y II son igualmente se ha aprendido que facilita la rehabilitación del paciente, evita
efectivos y ligeramente superiores a ICNB. complicaciones asociadas a la intubación y ventilación mecá-
En México, se ha documentado la seguridad del bloqueo nica y aunque la función cardíaca del paciente sea mínima, el
caudal en la población pediátrica para corrección de cardiopa- soporte hemodinámico con ECMO puede ser total mantenien-

Tabla 1. Publicaciones con reporte de complicaciones en cirugía cardíaca empleando anestesia peridural
Autor Tipo de estudio Complicación Desenlace
Yoshinawa y cols[13] 2004 Reporte de caso Hematoma epidural (n = 1) Paraplejia
Rosen y cols[14] 2004 Reporte de caso Hematoma epidural (n = 1) Recuperación completa 6 semanas después
Yoshida y cols[15] 2005 Reporte de caso Síndrome espinal anterior (n = 1) Páralisis unilateral de miembro pélvico
Chaney y cols[16] 2006 Reporte de caso Hematoma epidural y fenomeno Paraplejia
tromboembolico (n = 1)

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do una perfusión cerebral adecuada. Esta situación se puede

extrapolar a las cirugías cardíacas, por lo que al tener la anal-
gesia quirúrgica asegurada por medio de la anestesia neuroa-
xial, el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica, incluso
durante la circulación extracorpórea, no debería implicar mayor
riesgo en el paciente bajo sedación[18].
Las técnicas anestésicas combinadas han probado ser idea-
les para el control del dolor posoperatorio en cirugía cardíaca,
lo cual mejora la evolución de este tipo de pacientes. Hasta
nuestro entender, este es el primer reporte de caso en México
donde se usó anestesia neuroaxial y sedación para un procedi-
miento quirúrgico cardíaco con circulación extracorpórea, con
pinzado aórtico y asistolia. Es importante tener en cuenta que
el paciente va a mantenerse con ventilación espontánea, por lo
que es ideal que no haya apertura pleural, ya que esto generaria
mucha interferencia en el campo quirúrgico. El paciente debe
estar enterado ampliamente del procedimiento anestésico. En
Figura 3. Codigo QR para el video descriptivo del caso.
este caso, el hecho de que la paciente es estudiante de medi-
cina facilitó el procedimiento. Usar el bloqueo subaracnoideo
como técnica anestésica principal y dejar un catéter peridural
para analgesia posoperatoria parece una buena combinación,
aunque la posibilidad de complicaciones como hematomas Referencias
neuroaxiales existe, su incidencia es muy baja.
La evolución posoperatoria en este caso fue excelente como 1. Noss C, Prusinkiewicz C, Nelson G, Patel PA, Augoustides
era esperado, la analgesia óptima y el uso de dosis mínimas de JG, Gregory AJ. Enhanced recovery for cardiac surgery. J Car-
opioides evitó los efectos secundarios asociados a ellos. El reto diothorac Vasc Anesth. 2018 Dec;32(6):2760–70. https://doi.
es mantener la estabilidad hemodinamica del paciente durante org/10.1053/j.jvca.2018.01.045 PMID:29503121
cada momento del evento quirúrgico, incluso durante la circu- 2. Mesbah A, Yeung J, Gao F. Pain after thoracotomy. BJA Educ.
lación extracorpórea, en donde podría profundizarse más la se- 2016;16(1):1–7. https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkv005.
dación, ya que la oxigenación y decarboxilación puede hacerse 3. Chakravarthy M. Regional analgesia in cardiothoracic surgery:
totalmente por medio de la circulación extracorpórea. A decir A changing paradigm toward opioid-free anesthesia? Ann Card
de la misma coautora y paciente de este caso, el transoperato- Anaesth. 2018 Jul-Sep;21(3):225–7. https://doi.org/10.4103/aca.
rio no representó un evento traumático o que le haya condicio- ACA_56_18 PMID:30052206
nado ansiedad o estrés en algún punto. Adicionalmente fue po- 4. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, et al. Regional
sible respetar la decisión de la paciente de evitar la intubación anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic
orotraqueal, que es un argumento común en los anestesiólogos therapy: American society of regional anesthesia and pain medi-
con el fin de evitar mantener a un paciente despierto durante cine evidence-based guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain
una cirugía cardíaca o que pudiera poner en riesgo el evento Med 2018;43(3):263-309.
quirúrgico. 5. Ruppen W, Derry S, McQuay HJ, Moore RA. Incidence of epidural
haematoma and neurological injury in cardiovascular patients
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La anestesia neuroaxial asociada a sedación es una opción 6. Lee TW, Grocott HP, Schwinn D, Jacobsohn E; Winnipeg
viable y segura para la realización de procedimientos quirúr- High-Spinal Anesthesia Group. High spinal anesthesia for car-
gicos cardíacos no complejos con circulación extracorpórea, diac surgery: effects on beta-adrenergic receptor function,
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mismo el evitar la intubacion orotraqueal que disminuye consi- 200302000-00032 PMID:12552211
derablemente el riesgo de infecciones asociadas a la intubación 7. Kumar KN, Kalyane RN, Singh NG, Nagaraja PS, Krishna M, Babu
y ventilación mecánica. El mantenimiento de la estabilidad he- B, et al. Efficacy of bilateral pectoralis nerve block for ultrafast
modinámica, en todo momento, supone un reto para el anes- tracking and postoperative pain management in cardiac sur-
tesiólogo cardiovascular. Este reporte del propio caso de una de gery. Ann Card Anaesth. 2018 Jul-Sep;21(3):333–8. https://doi.
las coautoras, nos amplia aún más el panorama del uso de este org/10.4103/aca.ACA_15_18 PMID:30052231
tipo de técnicas en cirugía cardíaca, ya que con una sedación 8. Yalamuri S, Klinger RY, Bullock WM, Glower DD, Bottiger BA,
no profunda, este tipo de cirugías no representa un evento de Gadsden JC. Pectoral fascial (PECS) I and II blocks as rescue anal-
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en cada momento. 9. Kaushal B, Chauhan S, Saini K, Bhoi D, Bisoi AK, Sangdup T, et

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