See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/45724262

Síndrome de compresión medular en urgencias: utilización de un algoritmo

diagnóstico-terapéutico

Article · January 2010

Source: OAI

CITATIONS READS

2 7,929

4 authors, including:

Raul Hernanz de Lucas Angel Montero

Hospital Universitario Ramón y Cajal Hospital Universitario Madrid Sanchinarro
52 PUBLICATIONS   109 CITATIONS    174 PUBLICATIONS   1,159 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

compresion medular View project

EP-2253: Intraoperative high-dose-rate brachytherapy using the Freiburg flap View project

All content following this page was uploaded by Raul Hernanz de Lucas on 01 June 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

120-124-C12-12494.EME-NOTA CLINICA-Hernanz:C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 16/03/10 15:23 Página 120

NOTA CLÍNICA

Síndrome de compresión medular en urgencias:

utilización de un algoritmo diagnóstico-terapéutico
RAÚL HERNANZ DE LUCAS1, ÁNGEL MONTERO LUIS1, BELÉN RODRÍGUEZ MIRANDA2,
MARÍA JOSÉ VENEGAS DE L´HOTELLERIE2
1
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España.
2
Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid, España.

CORRESPONDENCIA: El síndrome de compresión medular (SCM) representa una urgencia médica y es, junto
Dr. Raúl Hernanz de Lucas con el síndrome compresión de vena cava superior, el paradigma de las urgencias onco-
Oncología Radioterápica lógicas. El retraso en su diagnóstico y tratamiento puede conllevar, en mayor o menor
Hospital Ramón y Cajal grado, la aparición de parálisis, alteraciones de la sensibilidad y/o pérdida del control de
Cta. Colmenar Viejo, km. 9,100 los esfínteres en un porcentaje muy alto de los pacientes, lo cual condiciona un empeo-
28034 Madrid
ramiento notable en la calidad de vida. Un diagnóstico precoz seguido de un tratamien-
Email:
to adecuado del cuadro clínico son los factores que más influyen en el pronóstico del
raulhernanz@hotmail.com
SCM. [Emergencias 2010;22:120-124]
FECHA DE RECEPCIÓN:
14-4-2008 Palabras clave: Compresión medular. Diagnóstico precoz. Radioterapia.

FECHA DE ACEPTACIÓN:
15-12-2008

CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno

Introducción goritmo de actuación en urgencias ante la sospe-

cha de SCM.
El síndrome de compresión medular (SCM) es
una complicación grave que ocurre en el 5-10%
de pacientes con cáncer. Su incidencia varía con el Caso clínico
tipo de tumor: los cánceres de próstata, mama y
pulmón representan el 45-60% de todos los SCM, Varón de 61 años con antecedentes de adeno-
los mielomas múltiples y linfomas el 5-10% de los carcinoma de próstata estadio T3N0M0 desde ha-
SCM y con menor frecuencia aparece también en ce tres años, tratado con radioterapia y bloqueo
otros tumores que presenten diseminación ósea hormonal, sin recidiva local ni a distancia en la úl-
durante su evolución. Entre un 8 y un 30% de los tima revisión hacía 6 meses. Acude al servicio de
SCM son la primera manifestación de un cáncer, urgencias por dolor dorso-lumbar de 2 meses de
especialmente en tumores de origen desconocido, evolución y pérdida de fuerza en el miembro infe-
mieloma múltiple, linfoma o cáncer de pulmón1-9. rior derecho. El dolor era dorso-lumbar izquierdo,
El SCM representa una urgencia médica y es el sin irradiación nerviosa, mayor con la sedestación
paradigma de las urgencias oncológicas. El retraso y el decúbito y cedía en bipedestación y parcial-
en su diagnóstico y tratamiento puede conllevar mente con la ingesta de antiinflamatorios no este-
la aparición de parálisis, alteraciones de la sensibi- roideos (AINE). No refería parestesias, disestesias
lidad y/o pérdida del control de los esfínteres en ni alteración de esfínteres. En la exploración física
un porcentaje muy alto de pacientes3,7-11. Se pre- había una disminución de fuerza en miembro in-
senta un caso clínico y se revisa el concepto de ferior derecho (III/V) sin alteraciones de la sensibi-
SCM secundario a la afectación metastásica de la lidad, los reflejos osteotendinosos o el reflejo cutá-
columna vertebral, su fisiopatogenia, cuadro clíni- neo plantar. Las exploraciones complementarias
co, diagnóstico y tratamiento, y se propone un al- (analítica completa y radiografías simples de tórax

120 Emergencias 2010; 22: 120-124

120-124-C12-12494.EME-NOTA CLINICA-Hernanz:C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 16/03/10 15:23 Página 121

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR EN URGENCIAS: UTILIZACIÓN DE UN ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO

gesia de tercer escalón con parches de fentanilo

transdérmico a dosis de 25 mcg/h/72 h. Se inició
de manera urgente irradiación sobre un segmento
de columna dorsal entre D-8 y D-12, y se le pres-
cribió 10 fracciones de 300 cGy con periodicidad
diaria. La evolución fue favorable con mejoría del
dolor y de la deambulación. Una vez finalizada la
radioterapia el paciente fue dado de alta con pau-
ta oral descendente de corticoesteroides y sin se-
cuelas neurológicas destacables.

Discusión

El SCM es una urgencia médica que exige un

correcto diagnóstico y tratamiento en el menor
plazo de tiempo posible. Las guías terapéuticas re-
comiendan iniciarlo en las primeras 24-36 horas
del diagnóstico12. En más de dos tercios de los pa-
cientes, el SCM establecido sin tratamiento evolu-
ciona hacia la paraplejia en 7-10 días7,8. La super-
vivencia media varía entre 3 y 6 meses y los dos
factores más relacionados con ella son la etiología
del tumor primitivo y el grado de afectación neu-
rológica presente al inicio del tratamiento3,7-11. El
SCM secundario a un cáncer de mama se asocia
con las mayores tasas de supervivencia, y el aso-
ciado a cáncer de pulmón presenta el peor pro-
nóstico5,13,14.
La causa más frecuente del SCM es la existencia
de una o más metástasis de localización epidural
que comprimen el saco tecal y su contenido, aun-
que el 10-15% de los SCM son debidos a la pre-
sencia de una tumoración paraveretebral que se
extiende a través de los orificios de conjunción sin
existir necesariamente afectación ósea, como en el
caso de linfomas, neuroblastomas o sarcomas in-
fantiles o en tumores de Pancoast del pulmón. El
SCM originado por la presencia de metástasis in-
tramedulares, intradurales o leptomeníngeas es
menos frecuente y representa un 3% del total13.
Figura 1. Resonancia magnética que muestra destrucción El SCM afecta a la columna dorsal entre el 60
metastásica del cuerpo vertebral de D10 con protrusión del y 80% de las veces, debido tanto a a la cifosis fi-
muro posterior hacia el canal espinal.
siológica que favorece la compresión como a que
la médula espinal a este nivel ocupa casi por com-
y columna dorso-lumbar) fueron normales. En la pleto el canal espinal. En el 15-30% de las ocasio-
resonancia magnética (RM) de columna dorso- nes asienta sobre la columna lumbar y menos del
lumbar se observaron metástasis óseas en el cuer- 10% de las veces afecta de manera exclusiva a la
po y arco posterior de D-10 que estenosaban el columna cervical. Más de la mitad de los pacien-
canal raquídeo y comprimían la médula espinal tes presentan al diagnóstico afectación simultánea
(Figura 1). de más de un área de la columna vertebral3,9-11,13.
Ante el diagnóstico de SCM, se instauró trata- El cuadro clínico del SCM es fácilmente reco-
miento con 10 mg de dexametasona en bolo ini- nocible. El dolor localizado en la espalda precede
cial y posteriormente 4 mg cada 6 horas, junto habitualmente a la aparición de síntomas motores
con un inhibidor de la bomba de protones y anal- o sensitivos y a la alteración en el control de los

Emergencias 2010; 22: 120-124 121

120-124-C12-12494.EME-NOTA CLINICA-Hernanz:C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 16/03/10 15:23 Página 122

R. Hernanz de Lucas et al.

esfínteres. Es constante y de intensidad progresi- gammagrafía ósea o la tomografía por emisión de

va, está presente en prácticamente todos los pa- positrones han demostrado un rendimiento me-
cientes, y más del 80% de ellos afirmará haber nor que la RM en el diagnóstico del SCM3,10,11.
padecido dolor persistente en las 6-8 semanas Una vez establecido el diagnóstico, el trata-
previas al diagnóstico que aumentaba tras el de- miento vendrá determinado por el estado del pa-
cúbito prolongado o con maniobras de Valsalva2,3. ciente, la evolución clínica del cuadro o la presen-
Las alteraciones motoras son el segundo sínto- cia de comorbilidades pero, fundamentalmente,
ma en frecuencia. Entre el 60-85% de los pacien- por la necesidad de obtener confirmación histoló-
tes presentarán algún grado de pérdida de fuerza gica del origen de la lesión. Sus objetivos son el
y pueden ir desde un mínimo grado de paresia a alivio del dolor, la conservación o recuperación de
la parálisis completa, dos tercios de los pacientes la función neurológica y el mantenimiento de la
han perdido la capacidad deambulatoria al diag- estabilidad de columna vertebral. Los pacientes
nóstico. La sintomatología motora es más frecuen- con diagnóstico clínico y radiológico de SCM de
te cuando se afecta la columna torácica6-11,13. Las origen tumoral deben iniciar de manera urgente,
alteraciones sensitivas, en forma de parestesias, hi- e inmediatamente a su diagnóstico clínico; trata-
poestesias, hiper o hiporreflexia, clonus o la exis- miento con corticoesteroides; y una vez obtenida
tencia de un reflejo cutáneo-plantar flexor (signo la confirmación radiológica, deben ser remitidos
de Babinsky positivo) son menos frecuentes que la de manera urgente a un servicio de oncología ra-
presencia de trastornos motores, si bien se detec- dioterápica para su valoración.
tan, en mayor o menor grado, en el 40-90% de El empleo de corticoesteroides en pacientes
los pacientes al diagnóstico. El nivel sensitivo clíni- con SCM tienen una evidencia clínica tipo I. Su
camente manifiesto se encuentra generalmente 1- mecanismo de acción se fundamenta tanto en la
2 segmentos por debajo de del nivel anatómico disminución del edema existente como en la inhi-
de la compresión medular debido a la disposición bición de la respuesta inflamatoria o la estabiliza-
de las fibras sensitivas en la médula espinal13. Las ción de las membranas vasculares3,10. A pesar de
alteraciones esfinterianas aparecen de manera más que distintos estudios han demostrado la eficacia
tardía en el SCM, y se corresponden en su intensi- de los corticoesteroides en el tratamiento del
dad con el grado de afectación sensitivo-motora SCM, las dosis óptimas tanto de inicio como de
presente. No obstante, y dado el diagnóstico tardío mantenimiento no están establecidas con clari-
de la mayoría de SCM, cerca del 50% de los pa- dad. Tan sólo un estudio aleatorizado analizó la
cientes son portadores de una sonda urinaria cuan- eficacia de emplear dosis altas de dexametasona
do éste se establece14. de inicio (100 mg i.v.) frente a dosis moderadas
La sospecha clínica de SCM debe de ser confir- (10 mg i.v.). Tras la dosis inicial ambos grupos de
mada mediante estudios de imagen. La RM, con pacientes recibieron una dosis de mantenimiento
una sensibilidad, especificidad y seguridad diag- de 16 mg/24 horas. En ambos brazos del estudio
nóstica del 93%, 97% y 95% respectivamente, y se observó reducción del dolor sin encontrar dife-
una seguridad diagnóstica del 95% en el SCM, es rencias significativas con respecto a la dosis admi-
la prueba diagnóstica de imagen de elección. nistrada. Aunque la muestra del estudio fue pe-
Además, permite diferenciar entre causas benig- queña (37 pacientes), los autores concluyeron que
nas y tumorales con una sensibilidad del 98% y puesto que no había diferencias entre ambos bra-
una especificidad del 100%, que le confieren una zos, el empleo de dosis moderadas de dexameta-
seguridad diagnóstica del 98% 15. Debe ser de sona debería ser de elección17. Por tanto, y ante la
obligada y urgente realización en todos aquellos carencia de una evidencia consistente a favor del
pacientes con sintomatología en los que por los empleo de dosis altas de dexametasona, dosis en-
antecedentes oncológicos o por la historia actual tre 10-100 mg de inicio seguido de dosis de man-
se sospeche un origen tumoral del SCM11,13,16. La tenimiento entre 16-96 mg/día son probablemen-
tomografía computarizada (TC) es también sensi- te las adecuadas en el contexto del SCM11,16,17,18.
ble para evaluar la afectación ósea, facilita la reali- La radioterapia constituye el tratamiento están-
zación de punciones diagnósticas de la metástasis dar para la mayoría de pacientes con un SCM de
y es de gran utilidad para la planificación de los causa oncológica. Su efecto se atribuye tanto a la
procedimientos quirúrgicos10. La radiología simple disminución del edema vasogénico y de la masa
convencional obtiene un 10-17% de falsos negati- tumoral como a su efecto mediado por la libera-
vos, mientras que la mielografía está cada vez ción de citoquinas con efecto antiinflamatorio,
más en desuso por los riesgos de iatrogenia aso- principalmente prostanglandina E. La radioterapia
ciados 3,11. Otros métodos de imagen como la en el SCM consigue un alivio total o parcial del do-

122 Emergencias 2010; 22: 120-124

120-124-C12-12494.EME-NOTA CLINICA-Hernanz:C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 16/03/10 15:24 Página 123

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR EN URGENCIAS: UTILIZACIÓN DE UN ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO

Paraparesias
Dolor de espalda +
{ Alteraciones sensibilidad
Alteraciones control de esfínteres

¿Historia oncológica conocida?

Sí No

RM urgente ¿Alta sospecha clínica/radiológica de origen tumoral?

Compresión medular Sí No

RADIOTERAPIA URGENTE* RM urgente Estudio preferente

+
CORTICOIDES i.v.**
Compresión medular

¿Diagnóstico histológico accesible?

Sí No NEUROCIRUGÍA

Figura 2. Algoritmo diagnóstico terapéutico del síndrome de compresión medular. *Radioterapia ur-
gente: iniciar el tratamiento en las primeras 24-36 horas tras el diagnóstico. **Corticoides i.v.: dexa-
metasona 10-100 mg en bolo seguida de 16-96 mg/24 h. RM: Resonancia magnética.

lor en el 70-85% de los pacientes, así como la pre- progresión sintomática del paciente durante el
servación o mejora de la capacidad deambulatoria curso de la radioterapia1,3,10,11,13.
en el 80-100%, 45-60% y 4-11% de los pacientes Ante la sospecha de un SCM en urgencias pue-
tratados en situación ambulante, paréticos o con de resultar útil disponer de un algoritmo sencillo
una paraplejia ya establecida, respectivamente4,5,14. como el propuesto (Figura 2) que ayude en la to-
El esquema de tratamiento más frecuentemente ma de decisiones para el diagnóstico y enfoque te-
empleado consiste en la administración de 3.000 rapéutico del paciente. La presencia de dolor de es-
cGy en 10 fracciones de 300 cGy con periodicidad palda que se acompañe en algún momento de su
diaria durante 2 semanas. En determinadas circuns- evolución de la aparición de debilidad muscular, al-
tancias, en función del estado general del paciente, teraciones en la sensibilidad o en el control de los
de su capacidad para el desplazamiento diario al esfínteres debe hacer sospechar la existencia de un
centro de tratamiento y del pronóstico de la enfer- SCM. Debe tenerse siempre en cuenta que el prin-
medad cancerosa, se han empleado otros esque- cipal factor relacionado tanto con la supervivencia
mas de radioterapia como la administración de 800 como con la capacidad deambulatoria es el estado
cGy en una única sesión, 4.000 cGy en 20 fraccio- neurológico pretratamiento, por lo que minimizar
nes o 3.750 cGy en 15 fracciones. Ninguno de es- el retraso en el diagnóstico y tratamiento del SCM
tos esquemas de tratamiento ha demostrado supe- es capital para el pronóstico de los pacientes.
rioridad sobre el resto21-23.
La cirugía es el tratamiento de elección en
aquellos pacientes sin historia oncológica conoci- Bibliografía
da o en los que persistan dudas acerca de la cau- 1 Loblaw DA, Perry J, Chambers A, Laperriere NJ. Systematic review of
sa histopatológica de la compresión medular. Pro- the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord
compression: the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative’s
porciona tanto la solución inmediata del cuadro Neuro-Oncology Disease Site Group. J Clin Oncol. 2005;23:2028-37.
mediante la estabilización mecánica de la colum- 2 Bach F, Larsen BH, Rohde K, Borgesen SE, Gjerris F, Boge-Rasmussen
T, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms,
na vertebral dañada como la obtención de tejido clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord
suficiente para el diagnóstico histológico. También compression. Acta Neurochir (Wien). 1990;107:37-43.
3 Mut M, Schiff D, Shaffrey ME. Metastasis to nervous system: spinal
debe ser de elección ante la presencia de aplasta- epidural and intramedullary metastases. J Neurooncol. 2005;75:43-56.
mientos vertebrales con presencia de fragmentos 4 Maranzano E, Latini P, Checcaglini F, Ricci S, Panizza BM, Aristeri C,
et al. Radiation therapy in metastatic spinal cord compression. A
óseos en el canal medular, inestabilidad marcada prospective analysis of 105 consecutive patients. Cancer.
de la columna o ante la ausencia de respuesta o 1991;67:1311-7.

Emergencias 2010; 22: 120-124 123

120-124-C12-12494.EME-NOTA CLINICA-Hernanz:C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 16/03/10 15:24 Página 124

R. Hernanz de Lucas et al.

5 Helweg-Larsen S, Sørensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in me- 15 Li KC, Poon PY. Sensitivity and specifi city of MRI in detecting malignant
tastatic spinal cord compression: a prospective study using multiva- spinal cord compression and in distinguishing malignant from benign
riate analysis of variables influencing survival and gait function in compression fractures of vertebrae. Magn Reson Imaging. 1988;6:547-56.
153 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46:1163-9. 16 Castañon López C, Linares Torres P, Zamora Auñón P. El syndrome
6 Schiff D, O’Neill BP, Suman VJ. Spinal epidural metastasis as the in- de compression medular en el paciente oncológico que acude a Ur-
itial manifestation of malignancy: clinical features and diagnostic ap- genacias. Emergencias. 1997;9:345-8.
proach. Neurology. 1997;49:452-6. 17 Sorensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen MM. Effect of high-
7 Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective study dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord ompression
of delays in referral and treatment. BMJ. 1998;317:18-21. treated with radiotherapy: A randomised trial. Eur J Cancer. 1994;30:22-7.
8 Rades D, Heidenreich F, Karstens JH. Final results of a prospective 18 High incidence of serious side effects of high-dose dexamethasone
study of the prognostic value of the time to develop motor deficits treatment in patients with epidural spinal cord compression. J Neu-
before irradiation in metastatic spinal cord compression. Int J Radiat rooncol. 1992;12:141-4.
Oncol Biol Phys. 2002;53:975-9. 19 Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extra-
9 Schiff D. Spinal cord compression. Neurol Clin. 2003;21:67-86. dural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin
10 Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet On- Oncol. 1998;16:1613-24.
col. 2005;6:15-24. 20 Maranzano E, Latini P. Effectiveness of radiation therapy without sur-
11 Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. gery in metastatic spinal cord compression: final results from a pros-
Lancet Neurol 2008;7:459-66. pective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32:959-67.
12 Corona JA, Vázquez G, de las Heras M. Radioterapia antiálgica. Urgen- 21 Loblaw DA, Perry J, Chambers A, et al. Systematic review of the
cias paliativas: syndrome de vena cava y compresión medular. En: Cui- diagnosis and management of malignant extradural spinal cord
dados Continuos en Oncología Radioterápica M. Murillo (editora). compression. J Clin Oncol 2005;23:2028-37.
Madrid: Editorial Medical Practice Group, S.L., 2007. pp. 325-352. 22 Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, Schulte R, Hoskin PJ, Obralic N, et
13 Spinazzé S, Caraceni A, Schrijvers D. Epidural spinal cord compres- al. Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for
sion. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;56:397-406. metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol. 2005;23:3366-75.
14 Maranzano E, Latini P, Checcaglini F, Perrucci E, Aristei C, Pamizza 23 Maranzano E, Bellavita R, Rossi R, De Angels V, Frategiani A, Bagnoli
BM, et al. Radiation therapy of spinal cord compression caused by R, et al. Short-course versus splitcourse radiotherapy in metastatic
breast cancer: report of a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol spinal cord compression: results of a phase III, randomized, multi-
Phys. 1992;24:301-6. center trial. J Clin Oncol. 2005;23:3358-65.

Spinal cord compression in the emergency department: using a diagnostic-therapeutic

algorithm
Hernanz de Lucas R, Montero Luis A, Rodríguez Miranda B, Venegas de L´Hotellerie MJ
Malignant spinal cord compression is a medical emergency. Along with superior vena cava compression syndrome,
spinal cord compression numbers among the most common oncologic emergencies. Delay in diagnosis or treatment can
lead to greater or lesser degrees of paralysis or sphincter sensory alterations or loss of control in a very high percentage
of patients, leading to considerable deterioration in quality of life. Early diagnosis followed by appropriate treatment of
symptoms are the factors that most improve prognosis. [Emergencias 2010;22:120-124]

Key words: Spinal cord compression. Early diagnosis. Radiotherapy.

FE DE ERRATAS
• En el artículo de Coll-Vinent B et al. publicado en Emergencias 2010;22:21-7, las referencias 2 y 8
aparecieron incorrectamente citadas. La cita correcta de dichas referencias es como sigue:
Cita 2. Cabrera A, Jiménez O, Moya M, Tejido R, Nogué R. Situación de la Medicina de Urgencias en las
Universidades Españolas. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Secretaría de formación.
(Consultado 1 Mayo 2009) Disponible en: http://www.semes.org/images/stories/pdf/formacion_pregrado.ppt
Cita 8. Montero Pérez J, López Álvaro J. La medicina de Urgencias y Emergencias en otros países. En “Pro-
grama docente de la especialidad”. Anexo II. (Consultado 1 Mayo 2009). Disponible en:
http://www.semes.org/images/stories/pdf/formacion_formacion_continuada.pdf

• En el artículo de Pardo Rojas P et al. publicado en Emergencias

2010;22:74-5, la figura 2 apareció por error invertida (la parte
superior debiera ser inferior y viceversa). Se reproduce a conti-
nuación la figura en la posición correcta.

Figura 2. Radiografía simple de abdomen en decúbito lateral

en la que se observa un gran nivel hidroaéreo.

124 Emergencias 2010; 22: 120-124

View publication stats