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    Planillas Apto Medico 2024

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    Gabriela Cañete
    Este documento es una ficha médica para jugadores de fútbol infantil que recopila información sobre el estado de salud del jugador, incluyendo detalles sobre nacimiento, vacunaciones, enfermedades previas, exámenes físicos y datos médicos. La ficha debe ser completada por los padres con la historia médica del niño y firmada por un médico para certificar que el niño está capacitado para practicar deportes de manera competitiva.

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    Gabriela Cañete
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    Este documento es una ficha médica para jugadores de fútbol infantil que recopila información sobre el estado de salud del jugador, incluyendo detalles sobre nacimiento, vacunaciones, enfermedades previas, exámenes físicos y datos médicos. La ficha debe ser completada por los padres con la historia médica del niño y firmada por un médico para certificar que el niño está capacitado para practicar deportes de manera competitiva.

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    . Li.S.F.I.

    Liga Sur de Fútbol Infantil


    FICHA MÉDICA
    DISCIPLINA: Fútbol infantil
    FECHA:………./………./…………
    Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………
    Domicilio:…………………………………………… Telefonos:…………………………………..
    Sexo: …………… Peso:…………………. Altura………………………Edad:………………….
    D.N.I:……………………………………………..

    Datos a completar por los padres o tutor


    ¿Nació de parto normal? Si - No
    Vacunaciones
    B.C.G Si - No
    Triple viral Si - No
    Antisarampionosa Si - No
    Meningitis Si - No
    Doble Si - No
    Refuerzo de antitetánica Si - No
    Enfermedades
    Sarampión Si - No
    Varicela Si - No
    Rubéola Si - No
    Escarlatina Si - No
    Coqueluche (tos convulsa) Si - No
    Parotiditis (paperas) Si - No

    Otras:……………………………………………………………………………………

    Diabetes Si - No
    Tipo de medicación:……………………………………………
    Hepatitis Si - No
    Asma o enfermedad alérgica Si - No

    De responder si; indique el tipo de alergia:……………………………………………………

    traumatismo de cráneo Si - No
    Fracturas Si - No

    ¿Cual?...............................................................................................................................
    ………………………………………………………………………………………………..
    Epilepsia Si - No
    Medicación:……………………………………………………………………………………….
    Dirritmia Si - No
    Intervenciones quirúrgicas Si - No
    Cual:……………………………………………………………………………………………….
    Lesiones deportivas Si - No

    Cual:……………………………………………………………………………………………….

    ……………………………………………………………………………………………………..

    Medicación de uso habitual y causa……………………………………………………………


    ………………………………………………………………………………………………………
    Datos a completar por el medico
    Examen Fisco
    Semiología (consigne datos positivos)
    Afecciones en el Aparato respiratorio SI - NO

    Descríbalo:…………………………………………………………………………………
    Aparato Cardiovascular
    Pulso………………………………..
    Tensión:……………………………. Auscultación………………………………….
    Electrocardiograma……………………………………..
    Examen Laboratorio
    Indicar niveles estables o alterados sobre los parámetros considerados
    normales
    Hemograma
    Urinálisis
    Perfil Renal
    Perfil Lipídico
    Perfil Hepático:
    Perfil Tirodeo
    Glucemia
    Examen Ofmatologico
    ¿Usa anteojos? SI - NO

    Otros datos a consignar:………………………………………………………………..

    Examen buco dental


    Falta de piezas SI - NO
    Caries SI - NO

    Otros datos a consignar:…………………………………………………………………


    …………………………………………………………………………………………….
    En caso de consignar algún dato distinto resultante de la revisión clínica
    descríbalo a continuación
    ………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………..

    De esta manera el niño se encuentra capacitado para realizar


    deportes competitivos SI - NO

    Firma del medico:…………………………..

    Sello y Matricula Profesional:…………………………..

    Firma del Padre, Madre o Tutor:…………………………………

    Aclaración:…………………………………………………………

    LC/DNI:……………………………………………………………

    TELEFONO DEL MEDICO DE CABECERA:…………………………………………….

    Todos los datos revisten carácter de declaración jurada, por lo tanto, toda la información falsa que bajo la responsabilidad de los padres y del medico
    exclusivamente. Del mismo modo, cualquier cambio en la aptitud del niño, deberá ser notificada a la brevedad a la institución. Adjuntar certificado de alta
    médica.

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