CARPETA DOCUMENTAL PARA LA SOLICITUD DE TRATAMIENTOS DE

FERTILIDAD

LISTADO DE DOCUMENTOS A VERIFICAR POR SAC:

 Check List completo y firmado por asociado.

 Chequear en SUME/SOM la condición del asociado.
 Modelo de Historia Clínica completo. Firmado por el médico tratante y por el beneficiario.
 Copia de estudios diagnósticos de acuerdo a la Historia Clinica.
 Prescripción del procedimiento requerido.
 Prescripción de medicación requerida para el tratamiento indicado.
 Formulario de TUTELAJE firmado por médico tratante.
 Protocolos de procedimientos anteriores.
 Finalizada la trasnferencia, deberán presentar el resultado de la beta.
 Todas las hojas deben estar firmadas y selladas por el médico tratante.

FIRMA Y ACLARACIÓN BENEFICIARIO

FIRMA REPRESENTATE SAC

 HISTORIA CLÍNICA

Fecha de solicitud: .............................................................................................................................................................

Apellido y Nombre: ………………………………………………………………………………………………………….............

DNI: ............................................................................................................ Edad: …………………………………………....

Obra Social: ................................................................................ N° Credencial: ...........................................................

Antecedentes Personales.

Embarazos anteriores: ................................................... Embarazos a término: …………………………………………

ETS: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cirugías Previas: SI / NO

¿Cuál / Cuáles? Indicar con fechas:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

Diagnóstico: ………………………………………………....................................................……………. ............................

............................................................................................................................................................................................

Fecha del Diagnóstico: .....................................................................................................................................................

FIRMA MÉDICO:

SELLO MÉDICO:
 HISTORIA CLÍNICA DE LA PAREJA

Fecha de solicitud: .............................................................................................................................................................

Apellido y Nombre: ………………………………………………………………………………………………………….............

DNI: ............................................................................................................ Edad: …………………………………………....

Obra Social: ................................................................................ N° Credencial: ...........................................................

Antecedentes Personales.

Hijos: ………………………………………………………………………………………………………………............................

ETS:………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cirugías Previas: SI / NO

¿Cuál / Cuáles? Indicar con fechas:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

Diagnóstico: ………………………………………………....................................................……………. ............................

............................................................................................................................................................................................

Fecha del Diagnóstico: .....................................................................................................................................................

FIRMA MÉDICO:

SELLO MÉDICO:
 CODIFICAR EL DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE DE ACUERDO A ESTAS OPCIONES:

DIAGNÓSTICO: DOCUMENTOS A ADJUNTAR OBLIGATORIOS:

(menor a 6 meses de antigüedad - ecografía

mamaria/mamografía menor a 1 año de antigüedad)

• HISTEROSALPINGOGRAFÍA CON PRUEBA DE COTTE (en

caso de tener un procedimiento quirúrgico posterior debe
 Factor Tuboperitoneal actualizarse el estudio)
• ÚLTIMA ECOGRAFÍA MAMARIA / MAMOGRAFÍA REALIZADA

• ECOGRAFÍA CON DIAGNÓSTICO CONFIRMATORIO

 Endometriosis • ÚLTIMA ECOGRAFÍA MAMARIA / MAMOGRAFÍA REALIZADA

 • LABORATORIO CON DOSAJE HORMONAL (HAM / FSH / LH /

 ESTRADIOL / PROLACTINA / TSH / T4L / ATPO)
 Baja reserva ovárica / Reserva ovárica • ECOGRAFÍA CON RECUENTO DE FOLÍCULOS ANTRALES
disminuida / Falla ovárica precoz.
• ÚLTIMA ECOGRAFÍA MAMARIA / MAMOGRAFÍA REALIZADA

 • ECOGRAFÍA TV
 • LABORATORIO CON DOSAJE HORMONAL (HAM / FSH / LH /
 ESTRADIOL / PROLACTINA / TSH / T4L / ATPO / GLUCEMIA /
 PTEG)
 Poliquistosis Ovárica (aclarar si está en
• ANTECEDENTES PERSONALES
tratamiento farmacológico con metformina)
• IMC
• ÚLTIMA ECOGRAFÍA MAMARIA / MAMOGRAFÍA REALIZADA

 • ECOGRAFÍA TV
 • LABORATORIO CON DOSAJE HORMONAL (HAM / FSH / LH /
 ESTRADIOL / PROLACTINA / TSH / T4L / ATPO)
 ESCA (Contempla también: parejas igualitarias, • HISTEROSALPINGOGRAFÍA ANTECEDENTES
deseo de embarazo en mujer soltera)
PERSONALES.
• ÚLTIMA ECOGRAFÍA MAMARIA / MAMOGRAFÍA REALIZADA

DATOS DEL MÉDICO TRATANTE (para interconsulta de auditoría médica MEDIFE):

 APELLIDO Y NOMBRE:

 TELÉFONO DE CONTACTO:

 CORREO ELECTRÓNICO:

FIRMA MÉDICO:

SELLO MÉDICO:
 CODIFICAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE DE ACUERDO A ESTAS OPCIONES:

DIAGNÓSTICO: DOCUMENTOS ADJUNTAR OBLIGATORIOS:

(menor a 6 meses de antigüedad)

* Azoospermia

* Oligospermia / Oligozoospermia

ESPERMOGRAMA CON CULTIVO Y TIPIFICACION DE

* Astenozoospermia
GERMENES / KRUGER
* Teratozoospermia

* Aspermia

FIRMA MÉDICO:

SELLO MÉDICO:
 TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD REALIZADOS ANTERIORMENTE:

 Procedimiento realizado: …………………………………………………………………………………………………………

 Fecha: ………………………………………………… Prestador: .........………………………………………………………
 Embriones evolutivos: ........................................ Transferencia en fresco: ......./....../....... Cantidad: ……………………
 Transferencia diferida: ......./....../....... Cantidad: ……………………………………………………………………………….
 Transferencia: ......./....../....... Cantidad: …………………………………………………………………………………………
 Transferencia: ......./....../....... Cantidad: …………………………………………………………………………………………

(ADJUNTAR INFORME / PROTOCOLO QUE CONFIRMA EL RESULTADO DEL PROCEDIMIENTO SUBUNIDAD

BETA / ICSI)

 Procedimiento realizado: …………………………………………………………………………………………………………

 Fecha: ………………………………………………… Prestador: .........………………………………………………………
 Embriones evolutivos: ........................................ Transferencia en fresco: ......./....../....... Cantidad: ……………………
 Transferencia diferida: ......./....../....... Cantidad: ……………………………………………………………………………….
 Transferencia: ......./....../....... Cantidad: …………………………………………………………………………………………
 Transferencia: ......./....../....... Cantidad: …………………………………………………………………………………………

(ADJUNTAR INFORME / PROTOCOLO QUE CONFIRMA EL RESULTADO DEL PROCEDIMIENTO SUBUNIDAD

BETA / ICSI)

 Procedimiento realizado: …………………………………………………………………………………………………………

 Fecha: ………………………………………………… Prestador: .........………………………………………………………
 Embriones evolutivos: ........................................ Transferencia en fresco: ......./....../....... Cantidad: ……………………
 Transferencia diferida: ......./....../....... Cantidad: ……………………………………………………………………………….
 Transferencia: ......./....../....... Cantidad: …………………………………………………………………………………………
 Transferencia: ......./....../....... Cantidad: …………………………………………………………………………………………

(ADJUNTAR INFORME / PROTOCOLO QUE CONFIRMA EL RESULTADO DEL PROCEDIMIENTO SUBUNIDAD

BETA / ICSI)

FIRMA MÉDICO: SELLO MÉDICO:

 Apellido y nombre afiliada: …………………………………………………………………………………………………………

Tratamiento indicado: ……………………………………………………………………………………………………………......

Esquema de medicación propuesto.

DROGA DOSIS DIARIA CANTIDAD DE DÍAS

.......................................................... ..........................................................

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO FIRMA DEL BENEFICIARIO

TRATANTE
 Formulario para el Pedido de Medicación.
(Para ser completado por el médico)

FECHA: ................./..................../.......................

Dejo constancia que la paciente (Nombre y Apellido) ...........................................................................................

se encuentra en condiciones de comenzar la toma de la medicación solicitada:

Fecha comienzo toma de Fecha última Eco TV Firma y Sello Médico

medicación
Fecha de última
Menstruación

.........../.........../........... .........../.........../........... .........../.........../...........

Sra. Afiliada: Cuando el procedimiento se encuentre autorizado entregar este formulario al médico para que complete
y luego presentar en sucursal MEDIFE con:

• Receta con fecha actualizada.

• Pedido médico del procedimiento con fecha actualizada.

FIRMA MÉDICO:

SELLO MÉDICO: