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    N1 Chagas

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    Jorge Murillo
    Este documento es un formato de investigación de caso probable de enfermedad de Chagas. Contiene secciones para registrar información sobre el paciente como fecha de nacimiento, sexo, peso, síntomas presentes, muestras tomadas y datos de contacto. También incluye espacios para documentar cómo fue detectado el caso, signos clínicos observados y detalles sobre un tutor o testigo del paciente. El formato ayuda a los trabajadores de la salud a documentar de manera sistemática los casos sospechosos de enfermedad de Ch

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    Descripción original:

    formato de reporte de casos de chagas

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    de 1

    Secretaría de Salud

    N1 - Investigación de caso probable Enfermedades Transmitidas por Vector


    Enfermedad de Chagas
    Fecha de toma de muestra: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___
    Tipo de servicio: Búsqueda Seguimiento FOLIO N1:

    Servicio de origen: Programa Operativo Proyecto FOLIO N1 CASO:


    Nombre del servicio de origen: ______________________________________________________
    Persona que realiza la actividad
    Brigada, unidad o adscripción: ______________________________________ Nombre de la persona:______________________________________

    Domicilio del paciente


    Número CNEP: ________________ Municipio:_______________________________ Localidad/Colonia:________________________________
    Calle: ___________________________ No. exterior: ______ No. interior: ______ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________

    Datos del paciente


    Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / _____ Sexo: Masculino Femenino Peso: __________ kgs.
    Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________
    Estancia: Residente Temporal Periodo de estancia: Días antes: _______________ Días después: _______________
    Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero
    Está embarazada: Sí No Seguro Pupular: Sí No Número de afiliación: ________________________

    Detectado por: Consulta externa FUR: ___ / ___ / _____


    Banco de sangre
    Búsqueda activa FPP: ___ / ___ / _____
    Asociación epidemiológica

    Signos y Presentes Datos Muestra

    Papel filtro con sangre


    Frotis y/o gota gruesa
    Síntomas: Ausentes patognomónicos:
    Acopio de triatoma
    Número y/o folio

    Sanguinea
    de laminilla
    Fiebre reciente (30 días)

    Presentes Fecha de o tubo de la muestra


    Hepatoesplenomegalia

    Ausentes aparición
    Bajo peso al nacer
    Erupción cutanea

    Vómito Gástrico

    Hinchazón No. 1
    Linfadenopatía

    bipalpebral ___ / ___ / _____


    Dolor torácico

    Constipación
    Palpitaciones
    Fiebre actual

    No. 2
    Taquicardia

    (Signo de Romaña)
    Dispepsia

    No. 3
    Mialgias

    Chagoma de
    Disfagia
    Ictericia
    Astenia

    ___ / ___ / _____


    Edema
    Disnea

    Pirosis

    inoculación No. 4
    Otro

    No. 5
    No. 6 Cantidad

    Tutor o testigo del paciente


    Sexo: Masc. Fem.
    Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________
    Tipo de ID: Sin ID
    INE Relación: Padre/Madre Otro familiar
    Pasaporte Padrastro/Madrastra Profesor(a)
    Oportunidades Hijo(a) Conocido(a)
    Cartilla de salud Tío(a) Vecino(a)
    Clave: ____________________________________ Abuelo(a)

    Domicilio alterno del paciente * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado
    Número CNEP: _________

    País:_______________________________________________________ Estado:_______________________________________________________

    Municipio:__________________________________________________ Localidad/Colonia:______________________________________________

    Calle: ______________________________________________________ Fraccionamiento:_______________________________________________

    No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Piso: _________

    Referencia de ubicación: ______________________________________________________________________________________________________

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