Pierina Pincay Morales 10c

Trastornos
Alimenticios
La anorexia y la bulimia nerviosa son dos de los trastornos psiquiátricos más comunes
y graves de la adolescencia, caracterizados por un impulso obsesivo por perder peso.
Otros trastornos – a menudo descritos como “trastornos de la ingesta alimentaria” y
observados con más frecuencia en niños pequeños – se consideran aquí
principalmente en términos de diagnóstico diferencial. Algunos de estos trastornos,
como el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos, comparten las
secuelas psicológicas de la pérdida de peso y pueden evolucionar hacia una anorexia o
bulimia secundaria si se desarrolla la obsesión por una imagen corporal delgada. Esto
es particularmente probable en las culturas occidentales. La obesidad infantil no se
aborda específicamente en este capítulo, aunque una variedad de dificultades
psicológicas pueden estar asociadas con su origen y consecuencias. En adelante, el
término “padre” será utilizado para referirse a los padres, cuidadores y tutores,
mientras que el término “niño” será utilizado para referirse tanto a niños como
adolescentes, a menos que se especifique lo contrario. En ocasiones, se hace
referencia al niño como “ella”, ya que la mayoría de los pacientes afectados
pertenecen al género femenino, aunque ambos géneros están incluidos. Hablamos
deliberadamente de “padres” en vez de sólo “madres”, ya que cuidadores de ambos
géneros pueden contribuir de forma importante en la recuperación. En algunos casos
se utiliza el término “adultos”, lo que indica que se incluye a los profesionales –médicos,
enfermeras y otros terapeutas– en el comentario.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La anorexia nerviosa es un síndrome caracterizado por un miedo intenso al aumento
de peso, que se manifiesta en un amplio rango de conductas compensatoriaspara
perder peso. Ha sido reconocida durante muchos siglos, en todas las sociedades,
incluso donde la preferencia cultural es el de una apariencia bien alimentada. Se cree
que algunas santas cristianas de la época medieval, como Santa Catalina de Siena,
sufrieron de anorexia nerviosa, mientras que Richard Morton es reconocido por haber
descrito dos casos en un artículo que data de 1689. A finales del siglo XIX existió
competencia entre el médico inglés William Gull (1874) y el francés Lasègue, donde
ambos afirmaban haber sido los primeros en describir el trastorno. Si bien los expertos
siguen en desacuerdo, parece ser que fue Lasègue (1873) quien dio al síndrome el
nombre “anorexia”, el que perdura hasta hoy, en su artículo De L’Anorexie Hystèrique
(De la Anorexia Histérica, en francés). La conciencia del trastorno estuvo limitada en
gran medida a la profesión médica hasta finales del siglo XX, cuando la psicoanalista
germano-estadounidense Hilde Bruch publicó su popular obra The Golden Cage: the

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Enigma of Anorexia Nervosa (La Jaula de Oro: el Enigma de la Anorexia Nerviosa, en

inglés) en 1978. Al mismo tiempo, los médicos también estaban tomando conciencia
de una nueva “variante ominosa de la anorexia nerviosa”, o “bulimia nerviosa”, como
Russell (1979) describió el trastorno. El nombre bulimia nerviosa se utilizó para
describir la epidemia recién observada, caracterizada por una ingesta descontrolada,
con presencia de atracones que socavan los intentos del paciente por perder peso.

DEFINICIONES
La alteración de la ingesta es sólo uno de los síntomas de la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa. Puede ser más útil considerarlos como trastornos caracterizados por
un miedo obsesivo al aumento de peso, involucrando un rango de diferentes
compulsiones diseñadas para evitar la temida consecuencia. El término anorexia, que
literalmente significa “ausencia de hambre”, es particularmente inadecuado para
enfermedad en la que los afectados están constantemente obsesionados por los
pensamientos – e incluso sueños – relativos a los alimentos, y atormentados por la
lucha por resistir el hambre extremo, para así evitar ganar peso.describir una
enfermedad en la que los afectados están constantemente obsesionados por los
pensamientos – e incluso sueños – relativos a los alimentos, y atormentados por la
lucha por resistir el hambre extremo, para así evitar ganar peso.

La restricción de la ingesta es obviamente una característica importante, pero existen

muchas otras conductas compensatorias, tales como el ejercicio excesivo, las
conductas purgativas y la comprobación y autoconfirmación de la constitución
corporal, por ejemplo, pesarse, medirse o mirarse al espejo. La definición precisa de
los trastornos alimentarios es fuente de controversia, ya que los diagnósticos

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psiquiátricos están en constante evolución. El DSM (Asociación Americana de

Psiquiatría, 2013) y la CIE (Organización Mundial de la Salud, 1992) tienden de forma
gradual a la descripción de síndromes que incluyen grupos de síntomas
estadísticamente válidos, reflejar la creciente comprensión genética y neurológica de
la psicopatología, y predecir la respuesta al tratamiento. Estas consideraciones hacen
que valga la pena, incluso en niños y adolescentes, dividir los trastornos en anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa, reconociendo que algunos de ellos se superponen y
reconociendo también que el uso del peso o del índice masa corporal (IMC) para
distinguir ambos trastornos puede no ser un buen indicador de la naturaleza del
trastorno psicológico central. Los niños y adolescentes con bulimia nerviosa, que por
definición tienen un peso normal, comparten el impulso de la delgadez. Sin embargo,
las personas que mantienen un peso bajo durante largos períodos de tiempo mediante
la restricción exclusiva o acompañada de ejercicio pueden ser genéticamente
diferentes de las que desarrollan atracones y conductas purgativas (Kiezebrink at al,
2009). Los trastornos con una preocupación sobre la imagen corporal se observan cada
vez más en niños prepuberales de ambos sexos. La nomenclatura resulta confusa para
los profesionales que no son especialistas en el tema. Por un lado, existen los
denominados trastornos de la “ingesta”, como el trastorno evitativo/restrictivo de la
ingesta alimentaria, en el que los alimentos se evitan por razones distintas a su
capacidad de engorde y que se producen en el contexto de otros trastornos físicos y
psicológicos. Por otra parte, la anorexia nerviosa se caracteriza por un deseo
deliberado por bajar de peso. El trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta
alimentaria, caracterizado por una evitación obsesiva de los alimentos, pero sin la
preocupación por la imagen corporal, puede parecerse mucho a la anorexia nerviosa .

EPIDEMIOLOGÍA, GÉNERO Y CULTURA

Anorexia nerviosa
La promedio de la edad de inicio de la anorexia nerviosa está alrededor de los 15 a los
19 años. Es la causa más frecuente de pérdida de peso en las adolescentes y la causa
más frecuente de ingreso en los servicios hospitalarios de niños y adolescentes. Eric
Stice y sus colegas (2013) descubrieron que alrededor del 1% de las mujeres de 20
años de edad tenían antecedentes de anorexia nerviosa o anorexia atípica. Esto se
aproxima a la incidencia reportada en una serie de estudios epidemiológicos. Se han
reportado resultados similares en los adolescentes australianos. Sin embargo, se ha
encontrado que el tener un trastorno alimentario clínico o subclínico en la
adolescencia está asociado con un mayor riesgo de otros problemas de salud mental
en la vida adulta (Patton et al, 2003).

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Si bien más del 90% de las personas que padecen anorexia son mujeres; cuando la
prevalencia se mide a lo largo de la vida, en los niños pequeños la diferencia de género
en la prevalencia se reduce (Madden et al, 2009). También existe una creciente
conciencia de que las preocupaciones sobre la imagen corporal pueden tomar una
forma diferente en los adolescentes varones. Algunos hombres describen esforzarse
por conseguir un cuerpo musculado en lugar de uno delgado. En estos casos, el signo
más temprano del trastorno puede ser el ejercicio compulsivo, en lugar de la
restricción alimentaria. Algunos niños se vuelven adictos al ejercicio, sin presentar
preocupación por su imagen corporal en un inicio, aunque suelen desarrollarla
posteriormente. Las razones a la base de la evitación de los alimentos varían de una
cultura a otra, con explicaciones religiosas para el ayuno y la abstinencia en algunos
casos. Blake Woodside (2003) describió a pacientes de la India que atribuían su
rechazo a alimentarse a problemas gastrointestinales. Sorprendentemente, si estas
personas recibían tratamiento en grupos con pacientes con anorexia occidental, a
menudo desarrollaban el miedo a la ganancia de peso y la preocupación por la imagen
corporal, lo que reemplazaba a las molestias somáticas iniciales. Incluso en contextos
occidentales, algunos pacientes inician el trastorno con preocupaciones somáticas o
ascéticas, pero luego evolucionan retribuyendo su conducta al deseo de delgadez
promocionado por los medios de comunicación. Se desconoce la epidemiología del
trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria. Sin embargo, en los niños muy
pequeños puede ser una minoría considerable de presentación clínica y es más
frecuente que la anorexia nerviosa en los niños (Nicely et al, 2014).

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Bulimia nerviosa y trastorno por atracón

La aparición de la bulimia nerviosa hacia finales del siglo XX coincide tanto con la
glorificación de un cuerpo delgado por parte de los medios de comunicación, tanto
para la bulimia nerviosa como para el trastorno por atracón, como con la creciente
disponibilidad de productos sabrosos y ricos en calorías listos para consumir y la
pérdida del ritual de comer en familia. El pico de edad de aparición es similar al de la
anorexia nerviosa – 15-20 años (Kessler et al, 2013). Sin embargo, los síntomas son
más fáciles de encubrir que en la anorexia nerviosa, y la consulta a un especialista en
promedio no ocurre hasta que el paciente ha sido consciente del trastorno por
alrededor de un promedio de 10 años. Hasta el 12% de las adolescentes pueden
experimentar bulimia nerviosa, un trastorno por atracón o una presentación en forma
de bulimia nerviosa o de trastorno por atracón dentro de un trastorno alimentario o de
la ingestión de alimentos especificado (TAIAE) o de un trastorno alimentario y de la
ingestión de alimentos no especificado (TAIANE) (Stice et al., 2013). Todavía no se sabe
cuántos niños varones están afectados, pero una creciente preocupación sobre la
apariencia de los niños puede estar contribuyendo al aumento de este trastorno. Se
cree que los niños varones de la comunidad homosexual presentan un mayor riesgo de
desarrollar una bulimia nerviosa. En los estudios de personas mayores de 15 años,
existe una creciente y amplia minoría de hombres con trastornos alimentarios y, en
particular, con trastorno por atracón (Michinos et al., 2014).

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Genética y neurobiología

Existe evidencia sustancial de la existencia de factores genéticos complejos que predisponen al

desarrollo de los diversos trastornos alimentarios – que no necesariamente corresponden a
categorías diagnósticas reconocidas (Mitchison et al., 2014). Los estudios familiares han
demostrado la agregación de casos dentro de las familias, mientras que estudios en gemelos,
tanto para la anorexia como para la bulimia, indican una mayor concordancia en gemelos
monocigóticos que en gemelos dicigóticos. Estudios escandinavos (Gillberg & Råstam, 1992)
sugieren una asociación entre la anorexia y los trastornos del espectro del autismo como el
síndrome de Asperger, especialmente en los pacientes de género masculino. Cuando existe un
miembro de la familia con diagnóstico de anorexia, a menudo se observa que otros familiares
presentan rasgos de personalidad altamente perfeccionistas y obsesivos. En lugar de heredar
un trastorno alimenticio per se, los individuos heredan rasgos de personalidad perfeccionistas
y elevada ansiedad y una menor coherencia central (la tendencia cognitiva a percibir detalles
en lugar de una visión general del contexto).

También se ha observado que los trastornos alimentarios suelen complicarse o

presentarse como comorbilidad de un trastorno de la personalidad límite. Mirando
hacia el futuro, se está intensificando la investigación sobre la relación entre la
alteración de las hormonas intestinales y la regulación del apetito en los trastornos
alimentarios.

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Potencialmente, el impacto de la inanición sobre la microbiota intestinal puede ayudar

a explicar los cambios en la saciedad y en la percepción del gusto en las personas que
tienen anorexia nerviosa.

Factores ambientales
En las familias con al menos un miembro con un trastorno alimentario pueden
contribuir tanto la genética como el ambiente. Considerando que los trastornos
alimentarios ocurren en un ambiente familiar con mayor riesgo genético, resulta difícil
separar ambos factores y determinar el aporte de cada uno al desarrollo de la
enfermedad.
Algunos estudios muestran una alta incidencia de pérdida perinatal en las familias de
adolescentes con anorexia (Shoebridge & Gowers, 2000), que sugieren un papel causal
del duelo patológico. Sin embargo, el estudio no consideró la posibilidad de que las
madres estudiadas fueran de bajo peso y por lo tanto con mayor probabilidad de
aborto espontáneo. El mismo estudio encontró que las niñas con anorexia eran menos
propensas que los controles a pasar una noche fuera de casa antes de los 12 años de
edad. Esto puede reflejar una respuesta empática a la personalidad de los niños, más
que una causa del trastorno.

Factores desencadenantes
La pubertad y la adolescencia son sin duda los principales factores desencadenantes
(Michinos et al, 2014). En estas etapas los jóvenes experimentan simultáneamente el
reto de lidiar con un cuerpo cambiante y en crecimiento, cambios hormonales, nuevas

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expectativas culturales, demandas de índole sexual, intelectual y social, y la necesidad

de procesar todo esto con un cerebro que desde un punto de vista anatómico y
químico se encuentra en un estado de cambio constante. A pesar de ello, los
elementos descritos anteriormente no son desencadenantes específicos. En jóvenes
con diferentes vulnerabilidades predisponentes, estos factores desencadenantes
pueden precipitar diferentes trastornos, como un trastorno depresivo, un trastorno
obsesivo compulsivo o el abuso de sustancias. En particular, las personas con un
trastorno por atracón o una bulimia nerviosa pueden desarrollar un problema cuando
se utiliza el atracón para aliviar el estado de ánimo bajo.
En particular, el inicio de la anorexia y la bulimia puede ser provocado por
precipitantes idénticos, e incluso pueden parecer similares por un tiempo. Los
adolescentes con bulimia nerviosa pueden inicialmente perder algo de peso antes que
los atracones lo reviertan y algunos pacientes siguen un curso fluctuante, moviéndose
entre diferentes diagnósticos. Este estado poco satisfactorio dificulta el uso de las
definiciones y clasificaciones actuales para distinguir entre trastornos que bien pueden
tener diferentes raíces genéticas y tal vez responder a diferentes tratamientos.

Anorexia nerviosa
Las clasificaciones psiquiátricas como la CIE-10 y el DSM-5 definen la anorexia nerviosa
como: • Restricción de la ingesta energética que lleva a la pérdida deliberada de peso,
o a la falta de crecimiento e incremento en peso y estatura según lo esperado por edad
y género, con
• Miedo intenso al aumento de peso y/o fracaso persistente a mantener un peso
normal para la edad y estatura, y
• Alteración de la imagen corporal, que traduce cualquier malestar en la percepción de
que su cuerpo está demasiado gordo.

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Para que los pacientes cumplan con los criterios diagnósticos, debe haber por lo menos una
pérdida del 15% del peso normal mínimo o, de acuerdo con la CIE-10, un IMC por debajo de
17,5 en los adultos. La menstruación generalmente está ausente (aunque las mujeres que
toman la píldora anticonceptiva pueden tener sangrado por abstinencia). En los hombres, la
testosterona baja causa atrofia genital y ausencia de erecciones matutinas. En el subtipo
restrictivo, el bajo peso se logra por inanición exclusiva o acompañada de un exceso de
actividad. El subtipo purgativo involucra purgas por medio de vómitos, uso de laxantes,
diuréticos o píldoras adelgazantes para eliminar calorías. Existe un amplio acuerdo en que
estos criterios excluyen a muchas personas que pueden encajar en el diagnóstico y el DSM-5
ha introducido una nueva categoría bajo el nombre de otro trastorno alimentario y de la
ingesta alimentaria especificado: la anorexia nerviosa atípica en la que la persona puede haber
perdido una cantidad importante de peso pero no está técnicamente por debajo del peso
normal.

En los niños y adolescentes es aún más importante no aferrarse a las definiciones

estrictas de peso normal y el DSM-5 no especifica un límite superior del criterio de
insuficiencia ponderal. Esto reconoce que el peso y la estatura son fluctuantes en un
cuerpo en crecimiento. Un niño sano de 12 años de edad, en el percentil 50 de peso y
talla, tendrá un IMC de alrededor de 17,5 – que sería bajo peso para la mayoría de las
mujeres adultas. Por otro lado, la hija adolescente de unos padres de gran estatura
puede tener un IMC dentro del rango normal a pesar de haber restringido
severamente su ingesta para que su tasa metabólica se ralentice; la adolescente deja
de crecer y experimenta síntomas obsesivos graves. Actualmente sería diagnosticada
con una anorexia nerviosa atípica.
Una buena práctica es marcar en las gráficas de las curvas de crecimiento del niño el
peso y la talla para comparar la progresión de manera que pueda observarse la
tendencia a lo largo del tiempo. La información sobre la talla de los padres mejora la
perspectiva desde la cual se evalúa el crecimiento. La trayectoria de peso y talla
resultante de un niño es nuestra mejor aproximación para evaluar la nutrición
saludable del cerebro en desarrollo. Como ya se ha comentado, las definiciones y
clasificaciones actuales fracasan a la hora de discriminar entre las probables
diferencias de susceptibilidad genética, pero los adolescentes cuyo trastorno
alimentario causa desnutrición deben ser realimentados para prevenir el daño físico y
neurológico, independientemente de la etiología precisa.
Los pacientes con anorexia nerviosa frecuentemente defienden sus conductas, o bien
se encuentran tan enfrascados en perder peso que no advierten ni admiten las
consecuencias físicas y sociales de la inanición, por lo que es importante obtener
información de sus padres, hermanos u otras personas cercanas. Se recomienda
documentar la cronología de la pérdida de peso, el peso más alto y el más bajo del
paciente, el peso preferido y la menstruación. Los profesionales de salud necesitan
saber sobre el consumo diario actual de alimentos, los líquidos consumidos,
incluyendo bebidas bajas en calorías y con cafeína, alcohol, drogas y medicamentos;
también la presencia de vómitos autoinducidos, actividad y ejercicio compulsivos, uso
de laxantes, píldoras dietéticas, hierbas medicinales y exposición deliberada al frío.

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Estos comportamientos interfieren en la salud y el funcionamiento social, así como

entorpecen el aumento de peso. Los pacientes usualmente practican una combinación
de comportamientos repetitivos de evaluación del cuerpo (pesarse, medirse el cuerpo,
mirarse al espejo, tocarse, pellizcarse, probarse atuendos específicos y compararse con
otros) y de evitación (negarse a usar traje de baño en público o no llevar maquillaje, o
ser incapaz de tomar un baño por la persistente necesidad de mirar su propio cuerpo).
El aislamiento social y los conflictos son frecuentes, y las niñas tímidas y obedientes
pueden volverse violentas verbalmente o físicamente, o dañarse a sí mismas si sus
normas de alimentación desordenadas se cambian. Las personas con bulimia pueden
pasar tanta hambre que roban o acaparan alimentos.
Sorprendentemente, incluso el muy bajo peso puede no ser advertido cuando los
pacientes lo ocultan vistiéndose o maquillándose de forma inteligente. Los miembros
de la familia que ven a la persona a diario, pueden no notar los cambios graduales. Por
esto, es de gran ayuda crear un clima de conciencia de esta enfermedad en las
escuelas y centros de atención primaria, para aumentar la detección precoz. Se puede
convertir en un hábito rutinario el preguntar a los pacientes jóvenes sobre sus hábitos
alimentarios en cada consulta médica. El cuestionario SCOFF (Morgan et al, 1999) es
un instrumento breve y validado para el cribado de los trastornos alimentarios,
conceptualmente similar al cuestionario CAGE para los problemas por abuso de alcohol
(ver Cuadro). Es importante buscar de forma activa los síntomas psicológicos de los
trastornos alimentarios, más que limitarse a excluir las enfermedades físicas. En
nuestro afán por no pasar por alto una posible diabetes, tirotoxicosis, fibrosis quística,
enfermedades intestinales, cáncer u otras causas de una baja de peso, los jóvenes son
sobre estudiados, mientras que a menudo omitimos la posibilidad de una anorexia
nerviosa.
Bulimia nerviosa
Generalmente, este diagnóstico se realiza a partir de la presencia de conductas
purgativas en una persona de peso normal – el cuestionario BITE (ver Apéndice) es una
herramienta útil para evaluar el rango y la gravedad de los síntomas. La presencia de
menstruaciones irregulares, alteraciones de la fertilidad, convulsiones sin explicación y
fatiga crónica deberían alertarnos de un posible trastorno alimentario. Los síntomas
gastrointestinales pueden ser tanto una consecuencia como la excusa para un
trastorno alimentario (como en la viñeta del caso de Sita). Otras presentaciones
psicológicas incluyen la depresión, la ansiedad, los síntomas obsesivos y los conflictos
interpersonales. Por descontado las niñas corren un riesgo más elevado, pero a los
niños con una pérdida de peso inexplicable también se les debe preguntar sobre la
dieta, el ejercicio y las actitudes con respecto a su físico. La observación en un hospital
u hospital de día puede revelar síntomas que un paciente no ha querido comunicar a
los médicos.

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Trastorno por atracón

Este diagnóstico se realiza ante la presencia de atracones recurrentes en ausencia de
purgas, vómitos, ayuno o ejercicio compulsivo como conductas compensatorias. Estos
comportamientos de control de peso pueden estar presentes, pero no alcanzan el
umbral en cuanto a frecuencia para un diagnóstico de bulimia nerviosa. A diferencia de
la anorexia y la bulimia nerviosa, la preocupación por la imagen corporal no es un
requisito.
Sin embargo, se requiere la presencia de malestar significativo y al menos otros tres
síntomas consecuentes al atracón (como la culpa y la repugnancia).

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Otros trastornos
El DSM-5 especifica otras cinco categorías de otro trastorno alimentario o de la
ingestión de alimentos especificado (TAIAE):
• Anorexia nerviosa atípica
• Bulimia nerviosa de frecuencia baja y/o duración limitada
• Trastorno por atracón de frecuencia baja y/o duración limitada
• Trastorno por purgas, y
• Síndrome de ingestión nocturna de alimentos.
Las personas que no cumplen con los criterios para otro trastorno alimentario y de la
ingestión de alimentos especificado o el trastorno de evitación/restricción de la
ingestión de alimentos (evitación/restricción de la ingesta con consecuencias físicas o
psicológicas en ausencia de preocupación por la imagen corporal) pueden ser
diagnosticadas de un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no
especificado. Es probable que la revisión de la CIE (CIE-11) introduzca también el
trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos y otras categorías
subclínicas.
PREVENCIÓN
Por lo general, los programas de prevención se llevan a cabo con grupos de niños o
adolescentes en escuelas o servicios de salud, o con grupos juveniles, como los clubes

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de atletismo. En general, el resultado de los programas de prevención es variado. Los

programas específicos muestran tamaños de efecto pequeños a moderados, mientras
que los programas universales han demostrado ser en gran medida ineficaces. Las
intervenciones más eficaces se centran en la mejora de la autoestima, la educación con
respecto a los medios de comunicación y en un enfoque específico, el entrenamiento
de la disonancia cognitiva, en formato individual o grupal (Stice et al., 2007). Algunos
países han introducido legislaciones para exigir un IMC mínimo para los modelos de
pasarela y ya algunas escuelas de danza exigen valores mínimos y máximos de IMC.
Todavía es demasiado pronto para evaluar los efectos preventivos de tales políticas,
pero entregan un buen mensaje al público.
Se ha planteado la preocupación de que las campañas contra la obesidad puedan tener
el efecto secundario indeseable de promover los trastornos alimentarios en las
personas vulnerables. Sin embargo, se ha demostrado que una promoción de la salud
bien diseñada, que incluya la nutrición saludable y el ejercicio (en lugar de centrarse en
la reducción de peso) puede efectivamente proteger tanto contra la obesidad como
contra los trastornos alimentarios relacionados con la imagen corporal (Schwarz &
Henderson, 2009).

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