PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN HDA

HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemorragia digestiva es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolución, esta
pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha
perdido. Según su origen, se clasifican en hemorragia digestiva alta o baja. Son hemorragias altas las que
se originan en esófago, estómago y duodeno, y bajas las que se originan en el resto del intestino delgado
y en el colon.
La hemorragia digestiva alta (HDA) o superior, es una situación clínica que se presenta cuando existe
una estructura sangrante que tiene como lugar el esófago, estómago o la primera porción del duodeno,
teniendo como límites anatómicos el esfínter esofágico superior y el ligamento de Treitz. Dicho
sangrado puede proceder de estructuras contiguas que vierten el contenido hemorrágico en el tubo
gastrointestinal o ser directamente originado en el tracto digestivo. La hemorragia digestiva se divide en
superior e inferior, siendo la primera hasta cinco veces más frecuente que la segunda.
Su etiología es variable, siendo más frecuentes las úlceras pépticas en las causas no varicosas y las
várices esofágicas en las varicosas.
El manejo de estos pacientes se basa en un abordaje dirigido a la estabilización y reanimación inicial y
diagnóstico temprano en el cual se emplean técnicas endoscópicas, angiográficas y quirúrgicas que
pueden usarse también como tratamiento según el tipo de paciente al que se enfrente el clínico, aunque
esto depende de los recursos con los que cuente el personal de salud al momento de la atención.
ESTRONGILOIDIASIS
La estrongiloidiasis es una de las principales enfermedades parasitarias transmitidas por la
contaminación del piso. La estrongiloidiasis es una infección por Strongyloides stercoralis. Los
hallazgos incluyen dolor abdominal y diarrea, exantema, síntomas pulmonares (como tos y sibilancias) y
eosinofilia. El diagnóstico se basa en el hallazgo de larvas en heces, contenidos del intestino delgado o,
en ocasiones, esputo, o a través de la detección de anticuerpos en la sangre.
Fisiopatología de la estrongiloidiasis
Los helmintos adultos Strongyloides viven en la mucosa y la submucosa del duodeno y el yeyuno. Los
huevos liberados se incuban en la luz intestinal y liberan larvas rabditiformes. La mayoría de las larvas
se excreta a través de las heces. Después de unos pocos días en el suelo, éstas se convierten en larvas
filariformes infecciosas. Al igual que las larvas del anquilostoma, las del Strongyloides penetran en la
piel humana, migran a través de la corriente sanguínea a los pulmones, atraviesan los capilares
pulmonares, ascienden por las vías respiratorias, son deglutidas y alcanzan el intestino, donde maduran
en alrededor de 2 semanas.
La autoinfección explica la razón por la cual la estrongiloidiasis puede persistir durante varias décadas y
es responsable de la carga muy elevada de helmintos en la hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada
Signos y síntomas de la estrongiloidiasis
La estrongiloidiasis aguda y crónica puede ser asintomática.
En la estrongiloidiasis aguda, la manifestación inicial puede ser una erupción eritematosa pruriginosa en
el sitio donde las larvas ingresaron en la piel. Se puede desarrollar tos a medida que las larvas migran a
través de los pulmones y la tráquea. Las larvas y los gusanos adultos en el tubo digestivo pueden causar
dolor abdominal, diarrea y anorexia.
La estrongiloidiasis crónica puede persistir durante años debido a la autoinfección. Puede ser
asintomático o caracterizarse por síntomas gastrointestinales, pulmonares y/o cutáneos. Las molestias
gastrointestinales incluyen dolor abdominal y diarrea y estreñimiento alternados. Las pruebas de sangre
oculta en las heces pueden ser positivas y, en raras ocasiones, puede ocurrir una hemorragia digestiva
franca. Los síntomas pueden imitar los síntomas de la colitis ulcerosa, los de otras causas de
malabsorción crónica, o los de obstrucción duodenal.
ANASARCA
Definición: Se define anasarca como la presencia de edema masivo y generalizado, causado por la
infiltración de líquido seroso en los tejidos celulares, principalmente subcutáneo. Generalmente
compromete cavidades serosas (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico).
Etiología-epidemiología-fisiopatología: Las causas de los estados edematosos responden a dos
procesos básicos: una alteración de la hemodinamia capilar (fuerzas de Starling) y un aumento en la
reabsorción de sodio y agua a nivel tubular renal. Las formas más comunes de edema generalizado
incluyen:
- Insuficiencia cardíaca congestiva, secundaria al aumento en la retención renal de sodio debido a
la caída en el volumen arterial efectivo.
- Cirrosis hepática, cuyo mecanismo principal responde a la caída de la presión oncótica
plasmática por hipoalbuminemia (también observable en estados de gran desnutrición proteíca
moderada y grave)
- Síndrome nefrótico, donde puede observarse tanto reabsorción tubular de sodio aumentada como
hipoalbuminemia (explicada en parte por el daño glomerular);
- Gran quemado o sepsis grave, dónde la permeabilidad capilar está muy aumentada.
La retención de sodio y agua por los riñones puede ser el proceso principal, como en el edema debido a
insuficiencia renal, o puede ser una respuesta compensatoria al volumen arterial efectivo reducido como
se observa tanto en el edema de causa cardiaca como de causa hepática.
Diagnóstico:El diagnóstico es principalmente clínico.
Debido a la naturaleza de las causas de edema generalizado, el paciente típico presenta un gran
compromiso del estado general, principalmente se le observa en decúbito forzado, por lo que el edema es
más evidente en dorso y flancos del torso que en piernas y muslos. El signo de la fóvea es positivo y
muy marcado: la depresión cutánea suele ser mayor a 4 mm y persistir por lo menos 1 minuto. No es
infrecuente observar, además de los derrames en serosas, edemas en zonas de laxitud dérmica y celular,
como párpados y conjuntivas.
HEPATITIS B
La hepatitis viral B es una enfermedad infecciosa que afecta a casi 400.000.000 de personas en todo el
mundo. Entre el 90 y el 95 % de los adultos con hepatitis aguda se recuperan espontáneamente y
desarrollan inmunidad permanente, y menos del 1 % progresa a insuficiencia hepática aguda con alta
mortalidad, a menos que se realice un trasplante de hígado. Solo del 5 al 10% de los adultos progresan a
enfermedad hepática crónica, con riesgo de desarrollar cirrosis y/o carcinoma hepatocelular.
El virus de la hepatitis B se define estructuralmente por la partícula Dane con un tamaño de 42nm, que
tiene una cubierta o envoltura donde se localizan los capullos de superficie de diversos tamaños. En su
interior se encuentra el nucleocápside con el HBcAg, el ADN del genoma, la polimerasa y el precursor
del ARN importantes en la replicación del virus.
Mecanismos de transmision del VHB
Existen tres formas fundamentales de transmisión de la hepatitis B
1. Percutánea: contacto con sangre o productos sanguíneos, agujas contaminadas, jeringas, instrumentos,
hemodiálisis, abuso de drogas intravenosas, cirugía oral, tatuajes, perforaciones (piercing), acupuntura.
2. Contacto íntimo o sexual.
3. Transmisión perinatal.
Teniendo en cuenta estos mecanismos de transmisión, se recomienda investigar para la hepatitis B a los
siguientes grupos de riesgo:
1. Nacidos en áreas endémicas para hepatitis B
2. Sexo hombre con hombre
3. Trabajadores sexuales
4. Drogadictos intravenosos
5. Pacientes en hemodiálisis
6. VIH positivo
7. Embarazadas
8. Contacto familiar, íntimo o sexual con individuo HBV positivo.
Prevencion de la infeccion por VHB
Hay que tener en cuenta que existe prevención con vacunas altamente efectivas, generalmente
desarrolladas con tecnología recombinante y que están disponibles en nuestro medio. La vacunación
infantil universal, si se implementa en todo el mundo, puede conseguir la erradicación de la HBV en
unas décadas, pero aún hay muchos países en el mundo que no han implementado esta política.
Fisiopatología de la infección por VHB
El virus de la hepatitis B no es citopático, y la inflamación hepática depende de la respuesta inmune del
individuo desarrollado. A mayor respuesta inmunológica, se va a presentar más inflamación hepática y la
infección aguda es clínicamente más evidente. Hay más riesgo de insuficiencia y falla hepática porque la
respuesta inmune lleva a la destrucción masiva de los hepatocitos provocados, pero a la vez hay mayor
probabilidad de curación y control de la infección.
Si la respuesta inmune es deficiente, se va a manifestar menos en su forma clínica ya que la
necroinflamación será menor, pero el riesgo de cronicidad se resolverá, como sucede en coinfectados
con VIH o en pacientes inmunosuprimidos (ej. hemodiálisis, quimioterapia).
Complicaciones de la infeccion cronica por VHB
La infección crónica por VHB, cuando es progresiva, conlleva complicaciones serias que comprometen
la vida del individuo, o que eventualmente va a obligar a someterlos a un trasplante hepático como
última alternativa. Estas complicaciones se pueden dividir en dos grandes grupos: hepatocarcinoma y
cirrosis.
HIPOALBUMINEMIA
La hipoalbuminemia es un déficit de albúmina en la sangre, que se ve con mayor frecuencia en pacientes
mayores. La albúmina es una proteína de la sangre.
Causas: Existen muchas causas de niveles bajos de albúmina sérica. Estas causas pueden incluir:
- Estado nutricional deficiente: no ha estado ingiriendo la cantidad suficiente de proteínas o puede
estar perdiendo proteínas, por lo general durante un período de enfermedad
- Aumento de la excreción (o pérdida) de albúmina de su cuerpo a causa de:
- Disfunción renal (falla del riñón): es posible que sus riñones no trabajen bien debido a distintas
condiciones y puede estar perdiendo albúmina en la orina, causando hipoalbuminemia
- Es posible que tenga alguna forma de enfermedad hepática, como hepatitis o cáncer en el hígado,
que puede haberse expandido desde alguna otra parte de su cuerpo y causar la pérdida de
albúmina, conduciendo a una hipoalbuminemia.
- Ciertas condiciones cardíacas: como la insuficiencia cardíaca congestiva o pericarditis pueden
causar niveles bajos de albúmina en sangre
- Problemas con el estómago: como la enfermedad inflamatoria intestinal o linfoma, conduciendo
a una hipoalbuminemia
- Otras formas de cáncer o enfermedades: como sarcoma o amiloidosis, pueden causar –
hipoalbuminemia
- Los efectos secundarios de los medicamentos pueden provocar hipoalbuminemia
- Infecciones: como tuberculosis, pueden causar hipoalbuminemia

I. VALORACIÓN

A. Datos de filiación del Caso:

 Nombre: Madeley cuba Villacorta
  Fecha de naciemiento: 27/9/89
 Lugar de naciemiento: Santa Ana – Quillabamba
 Procedencia: Quellouno – Quillabamba
 Edad: 33 años
 Sexo: femenino
 Raza: mestiza
 Religión: Catolico
 Idioma: Castellano
 Estado civil: Conviviente
 Ocupación: Estudiante
 Grado de instrucción: Superior
B. DATOS CLINICOS
 Servicio: Medicina B
 N° de cama: 176
 Fecha de ingreso al hospital: 08/10/22
 Fecha de ingreso al servicio: 09/10/22
 Tiempo de enfermedad: 21 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de enfermedad: Progresivo
 Signos y síntomas principales:
 Dolor abdominal
 Nauseas
 Vomitos
 Hiporexia
 Malestar general
C. DIAGNOSTICO MEDICO
 Estrongiloides sistémica
 Encefalopatía multifactorial
 Sepsis con foco abdominal
 HDA (D/C trastorno hematológico, D/C ulcera péptica)
 Anemia severa secundaria a HDA
 Trastorno de coagulación por sepsis en foco abdominal
 Desnutrición severa
 Anasarca
 Hipoalbuminemia severa
 Hepatitis B
D. Motivo de Ingreso paciente
Paciente adulta mujer de 33 años de edad, procedente de Quellouno – Quillabamba, refiere que cuadro
clínico inicio el día lunes 03/10/22 aproximadamente. Caracterizado por la presencia de dolor abdominal
tipo urente difuso en toda su extensión, refiere que el dolor llego a ser tan intenso de hasta 10/10 de
intensidad, además de sensación nauseosa persistente acompañado de vómitos, en primera instancia post
pandriales, y luego de características biliosa de hasta 8 oportunidades. Agrega que durante ese tiempo
hiporexia marcada y sensación de perdida considerable de peso, (manifiesta 8kg. Aprox.), además que ya
mostraba intolerancia progresiva tanto a solidos como a líquidos. Paciente refiere que estuvo
hospitalizada en la clínica Pardo por 3 días donde le realizaron los exámenes respectivo, entre ellos
destacan una endoscopia digestiva alta que concluyen en ele diagnostico de una NM duodenal, además
de una esofagitis por reflujo, una ecografía abdominal con presencia de litiasis renal bilateral de +/-
3mm en cada uno de ellos , y un sedimento urinario patológico de 30-40 leucitos, y hematíes >100 por
campo, menciona que estuvo recibiendo tratamiento con ciprofloxacino 400mg c/12hrs por dos días, al
no encontrar mejoría es ingresada por emergencia a nuestro nosocomio del hospital regional del cusco el
día sábado 08/10722 a la 16: 45 horas.

E. Antecedentes patológicos más importantes

Enfermedades anteriores:
 2015: Neumonía
 2022: Bronquitis aguda
Hospitalizaciones previas:
 2015: Neumonía, hospitalizada 30 días en el hospital de Quillabamba
 2022: Bronquitis aguda, hospitalizada 5 días en el hospital de Quillabamba
 Hepatitis B sin tratamiento
Intervenciones quirúrgicas
 2014, embarazo ectópico, salpínguectomia izquierdo en hospital EsSalud de Quillabamba

F. Datos subjetivos y objetivos según Modelo de Clasificación por Dominios:

 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
- Paciente con apoyo ventilatorio por cánula binasal a 2litros, valores de la presión arterial
en ligera hipotensión
- Paciente somnolienta no responde a interrogatorio
 DOMINIO 2: NUTRICION
- Paciente en NPO, medico sugiere colocación de sonda nasogástrica, no tolera vía oral,
presencia de vómitos en abundante cantidad de características sanguinolentas oscuras.
 DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
- Sin deposiciones desde hace 24 horas
- Según balance hídrico paciente realiza muy poco su eliminación de orina saliendo el
balace hídrico (-)
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
 - Actividad motora disminuida, al momento adopta la posición decúbito dorsal, extremidades
enflaquecidas con fuerza y tono muscular disminuido, el reposo se ve afectado por el entorno
propio del hospital.
- Paciente manifiesta no tener muchas fuerzas en ls extremidades superiores e inferiores.
-Paciente con apoyo ventilatorio por cánula binasal a 2litros, valores de la presión arterial en
ligera hipotensión
 DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION
- Se observa a la paciente somnolienta, poco comunicativa, al observatorio presenta vomitos
de aproximadamente 1000 cc en dos oportunidades de aspecto sanguinolento oscuro
- Paciente refiere tener muchas ganas de vomitar
 DOMINIO 6: AUTOPERCEOCION
- Paciente de 48 años de edad, refiere tristeza por hospitalización y la condición en la que se
encuentra ya que dejo su trabajo y necesita trabajar para mantener a su familia
- Según la historia clínica y a la entrevista con su familiar el paciente tiene hijos pequeños y
son 4 y no tiene un trabajo seguro
 DOMINIO 7: ROL, RELACIONES
- Según historia clínica paciente convive con su pareja y tiene un hijo menor de 4 años de edad
- A la hora de la visita se observa la presencia de su esposo.
 DOMINIO 8: SEXUALIDAD
- No aplica
 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
- Se observa a la paciente con fascias de tristeza y cansancio
- Según familiares la paciente refería sentirte triste por su estado de salud y que no quería
volver al hospital porque as antes ya estuvo y le tiene miedo a las sondas y las agujas.
 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
- Esposo de la paciente refiere que no tiene muchos familiares aquí y que esta solo, además que
dejó su hijo con su abuela y le preocupa el estado de salud de su esposa y que se esta
enfermando mucho últimamente
- Según antecedentes de la historia clínica el paciente se estuvo hospitalizado en el año 2015 y
a inicios de este año por Bronquitis aguda
 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
- Paciente presenta catéter venoso central en hemitórax derecho
 DOMINIO 12: CONFORT
- El paciente refiere sentirse en mal estado y que se siente débil y que le duele todo el
cuerpo
- Se observa al paciente con fascias de dolor y tristeza
  DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Familiar de paciente refiere que la paciente perdio peso desde su anterior hostilización y
ahora as todavía.
- Al examen físico se le observa disminución de las fuerza y tono muscular del cuerpo de la
paciente y pesa aprox. 45 kg
G. DATOS OBJETIVOS:
Paciente en mal estado general
EXAMEN FISICO CEFALO-CAUDAL
Funciones vitales:
 Presión arterial: 90/48mmHg
 Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto.
 Temperatura: 36.0 grados centígrados.
 Saturación de Oxigeno: 88%
 Piel: Tibia, elástica, pálida, con llenado capilar > dos segundos
 Cabeza: Cráneo simétrico, proporcional al resto del cuerpo, cuero cabelludo en aparente buen
estado higiénico con buena Implantación, no descamaciones ni tumores.
 Cara: alargada, de tez Clara, sin tumoraciones ni heridas.
 Ojos: ligeramente pálidos, móviles, simétricos, Pupilas isocóricas, foto reactivas, ojos de color
negro, conjuntivas húmedas, sin secreciones.
 Nariz: Pequeña simétrica proporcional a la cara, tabique nasal sin desviación septal, no
secreciones.
 Boca: sin deformidades, diente natural, presencia de caries, labios rosados resecos, dentadura
incompleta, lengua móvil saburral con restos sanguinolentos. Mucosa oral seca
 Cuello: Cilindrico, móvil, tamaño normal, no presenta adenopatía, ni ganglios inflamados.
 Oídos: Pabellón auricular bien implantado, simétricos en ambos lóbulos.
 Torax: Simétricos, movimientos respiratorios presentes. Aparato Respiratorio: con apoyo
ventilatorio por cánula binasal a 3ltscon una saturación de 88%, no se auscultan secreciones,
con buena expansión torácica, no presencia de tos. Corazón: Ambos hemitórax simétricos en
relación con toda la caja torácica, rítmico de buen tono, no soplos, pulso apical presente.
Presenta catéter venoso central en hemitórax derecho.
 Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpación, presenta petequias y equimosis en
zona de epigastrio no doloroso a la palpación, con presencia de ruidos hidroaéreos 7
 Miembros superiores: Móviles, simétricos, en aparente buen estado de higiene, con tono y
fuerza muscular disminuido, presencia de equimosis en antebrazo izquierdo.
  Miembros inferiores: Moviles, en regular estado de higiene, simétricos, con tono y fuerza
muscular disminuido. Con grado de dependencia II y III
 Aparato genito urinario: Genitales en aparente maL estado de higiene, presencia de ligera
infamación en zona de los labios externos y ligeramente agrietados.
 SNC: Paciente somnolienta, colabora parcialmente al interrogatorio, con tendencia al sueño
EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO
- Leucocitos 12.690/mm
- Linfocitos 10.9%
- Neutrófilos 84.6%
- Eosinofilos 0. 4%
- Hemoglobina 12.1 g/dl
- Plaquetas 49.7000/mm
- PCR: 2.81
- Ph 7.31
- Colesterol total 52 mg/dl
- Colesterol LDl 22 mg/dl
- Triglicéridos 100 mg/dl
- Colesterol HDL 19 mg/dl
- Colesterol VLDL 20 mg/dl
- Hematocrito ( Hcto) 33.9%
- TP 14.9 seg
- INR 13.4
- BUN 15 mg/dl
- Urea 36 mg/dl
- Glucosa 164 mg/dl
- Creatinina 0.42 mg/dl
TRATAMIENTO
- NPO.
- Dextrosa 10% 1000cc
Nacl 20% 1 amp 40cc/h via EV
Kcl 20% 1 amp.
- Nacl 0.9% 1000cc 30cc/h
Kcl 20%1 amp. Via EV
- Gluconato de Ca+ 10% 1 amp. EV c/8hrs.
- Ceftazidima 2gr EV c/8hrs.
- Ondansetron 8mg c/8hrs.
- Metoclopramida 10mg c/8hrs.
- Dimenhidrinato 50mg c/8hrs.
- Ácido tranexámico 3gr Via EV pasar
Nacl 0.9% 470cc En bomba de infusión
- Omeprazol 2amp. 80mg en Nacl 0,9% 100cc pasa 5 a 10 cc/h en bomba de infusión
- Vitamina k 1amp. Via IM c/12hrs
- Albumina 20% 1 frasco por via EV c/8hrs.
- Dexametazona 8mg EV c/8hrs.
- Noradrenalina 12mg (3amp) titutable EV
Dextrosa al 5%100cc 1 a 10cc/h PRN PAM < 65 mmHg
- Meropenem 1gr EV c/8 h.
- Vancomicina 1gr EV c/12hrs.
- CFV + OSA
- BHE
- HGT c/12hrs
- Sucralfato 10ml VO c/8hrs.
- Dextrosa al 33.3% 5 amp. Si glucosa < 70mg/dl
 I.- VALORACIÓN

FACTOR
DATOS RELEVANTES PATRÓN BASE TEÓRICA PROBLEMA
RELACIONADO
Paciente con presencia de vómitos en
abundante cantidad de características Disminución del liquido intravascular Déficit del Perdida del volumen
sanguinolentas oscuras 2. Nutrición intersticial o intracelular. Se refiere a la volumen de de líquidos, vómitos.
Paciente en NPO, medico sugiere deshidratación o perdida de agua sin líquidos (00027)
colocación de sonda nasogástrica, no cambio en el nivel de sodio.
tolera vía oral.
-Sin deposiciones desde hace 24 horas 4. Eliminación e Disfunción en la eliminación urinaria Deterioro de la Multicausalidad
-Según balance hídrico paciente realiza intercambio eliminación
muy poco su eliminación de orina urinaria
saliendo el balance hídrico (-)
3. Eliminación e La cantidad de sangre bombeada por el Disminución del Alteración de la post y
Presión arterial: 90/48mmHg intercambio corazón es inadecuada para satisfacer gasto cardiaco precarga
las demandas metabólicas del cuerpo (00029)
4. Eliminación e Disminución de las reservas de energía Deterioro de la Factores metabólicos
Paciente con apoyo ventilatorio por intercambio que provoca la incapacidad de la ventilación
cánula binasal a 2litros, valores de la persona para sostener la respiración espontanea (00033)
presión arterial en ligera hipotensión adecuada para el mantenimiento de la
vida
4. Eliminación e Riesgo de la disminución en la función Riesgo de Cuadro clínico (HDA)
vómitos en abundante cantidad de intercambio gastrointestinal perfusión enfermedad
características sanguinolentas oscuras. gastrointestinal gastrointestinal
ineficaz (00202)
 II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

FACTOR RELACIONADO EVIDENCIA

DOMINIO PROBLEMA

CONDICIONANT
REAL POTENCIAL BIENESTAR DETERMINANTE E

2.Nutrición Déficit del Riesgo de Desnutrición severa

volumen de desequilibrio Perdida del Anemia severa vómitos. sanguinolentas
líquidos electrolítico volumen de líquidos, oscuras
(00027) vómitos.
3.Eliminacion e Deterioro de la Riesgo de Multicausalidad Hipoalbuminemia poca eliminación de orina
intercambio eliminación estreñimiento severa saliendo el balance hídrico
urinaria (-)
4.Actividad y Disminución Riesgo de la Alteración de la post Trastorno de Presión arterial:
reposo del gasto perfusion y precarga coagulación 90/48mmHg
cardiaco tisular cardiaca
(00029)
4.Actividad y Deterioro de la Riesgo de Factores metabólicos Paciente con apoyo
reposo ventilación Shock ventilatorio por cánula
espontanea binasal a 2litros sat o2 88%,
(00033) hipotensión
4.Actividad y Riesgo de Cuadro clínico Sepsis con foco .
reposo perfusión (HDA) enfermedad abdominal
gastrointestinal gastrointestinal
ineficaz
(00202)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Déficit del volumen de líquidos (00027) r/c Perdida del volumen de líquidos, vómitos E/p vómitos. sanguinolentas
01
oscuras
 02 Deterioro de la eliminación urinaria r/c Multicausalidad e/p poca eliminación de orina saliendo el balance hídrico (-)
03 Disminución del gasto cardiaco (00029) r/c Alteración de la post y precarga e/p Presión arterial: 90/48mmHg
Deterioro de la ventilación espontanea (00033) r/c Factores metabólicos e/p Paciente con apoyo ventilatorio por cánula
04
binasal a 2litros, hipotensión
05 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00202) r/c Cuadro clínico (HDA) enfermedad gastrointestinal

III.- PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EVALUACIÓN

Déficit del Manejo de fluidoterapia en
La colocación de sonda orogástrica facilito la
volumen de hipovolemia
salida del líquido sanguinolento acumulado en
líquidos (00027) Manejo de electrolitos: hipernatremia,
el estomago de la paciente, de esta manera se
r/c Perdida del hipocalemia, hipomagnesemia
disminuyo la sensación nauseosa y los vómitos,
volumen de Colocación de sonda orogástrica con Paciente con sonda
Mantener el ya que por la sonda fue expulsando el resto de
líquidos, vómitos bolsa colectora orogástrica
equilibrio líquido, de esta manera se evita complicaciones
E/p vómitos. Monitoreo de funciones vitales Paciente ya no
electrolítico o riesgo de aspiración.
sanguinolentas Prevención de shock vomita
Hidratación El control de funciones vitales ayuda a ver
oscuras Observar características de los vómitos Paciente tranquila en
Control de algún signo de peligro o alteración de la
y cuantificar la cantidad su unidad
riesgo de shock hemodinamia.
Realizar balance hídrico estricto Signos vitales
hipovolémico La reposición de líquidos es importante ya que
Administración de medicamentos para estables
al vomitar la paciente expulsa electrolitos y
prevenir la sensación nauseosa y los
líquidos al reponer esto evitamos que haya un
vómitos
desequilibrio hidro electrolítico y posibles
Reposición de líquidos
complicaciones
Deterioro de la Manejo de la enuresis
eliminación Colocación de sonda Foley con bolsa La colocación de la sonda Foley es un
urinaria r/c Continencia colectora procedimiento aséptico que se realiza con fines Paciente con sonda
Multicausalidad urinaria Realizar cuidos perineales de que la paciente expulse x este medio su Foley
e/p poca Eliminación Lavado de manos orina y no haga retención urinaria y conllevar a Paciente realiza su
eliminación de urinaria Realizar procedimientos asépticos} posibles infecciones urinarias orina por sonda a la
orina saliendo el Realizar cuidados de la sonda Foley También facilita a evitar un globo vesical en bolsa colectora
balance hídrico(-) pacientes que no pueden evacuar su orina
Disminución del Monitoreo de funciones vitales
La administración de la noradrenalina debe de
gasto cardiaco Administración de medicamentos
ser bajo supervisión médica y además esta sirve Paciente tiene su
(00029) r/c según indicación medica
Mantener el para ayudar a recuperar la presión arterial presión arterial
Alteración de la Cumplimiento de la dosis de la
nivel de la media y evitar que se de un paro cardio media mayor a 65
post y precarga noradrenalina y observación de le
presión arterial y respiratorio. mmhg dentro de los
e/p Presión presión arterial
de los demas El monitoreo de funciones vitales ayuda al parámetros nórmale
arterial: Monitoreo de líquidos, fluidoterapia y
signos vitales personal de salud a ver si la administración de Paciente se
90/48mmHg electrolitos
dentro de los medicamentos esta ayudando a mejorar el estabilizo y queda
Observar signos de alarma de un
parámetros estado de salud del paciente y evitar posibles con los signos
posible aro cardiaco
normales complicaciones. vitales dentro de los
Realizar una monitorización
La monitorización neurológica del paciente nos parámetros normales
neurológica
permite ver el estado de conciencia del paciente
Deterioro de la
Realizar la aspiración de vidas aéreas La aspiración de las Vías aéreas facilita a que el
ventilación
si fuera necesario después de los paciente pueda ventilar de mejor forma. Ya que
espontanea
vómitos al haber secreciones estas evitan el ingreso
(00033) r/c
Mantener una Control y monitoreo de la saturación libre del oxígeno hacia los pulmones evitando Paciente con
Factores
adecuada de oxigeno de esta manera que haya una buena saturación de 90%
metabólicos e/p
saturación de Disminuir la ansiedad oxigenación. Paciente queda con
Paciente con
oxígeno, evitar Monitorización de líquidos Es importante que la paciente este tranquila y cabecera de 30°
apoyo
la aspiración y Mantener la oxigenoterapia no se desespere para que tenga un abuena Paciente con vías
ventilatorio por
complicaciones Poner a la paciente en una posición ventilación aéreas libres
cánula binasal a
adecuada para evitar la aspiración Una posición adecuada de Fowler o
2lt sat. O2 88%,
Manejo de las vías aéreas semiFowler ayudan a mejorar y permiten el
hipotensión
ingreso de oxígeno de la mejor forma
Riesgo de Lograr un Interpretación de resultados de Es importante conocer los valores normales de Función
perfusión equilibrio laboratorio los exámenes de laboratorio ya que de esta gastrointestinal
gastrointestinal hidroelectrolítico Manejo de la hipovolemia manera podremos actuar y administrar adecuado
ineficaz (00202) Lograr que la Manejo de líquidos y electrolitos medicación Tolerancia de
r/c Cuadro clínico paciente tenga Administración de fluidoterapia según El manejo de la hipovolemia con retos de alimentos y líquidos
(HDA) un estado indicación medica electrolitos o fluidoterapia permite estabilizar
enfermedad nutricional Oxigenoterapia al paciente y evitar un posible shock
gastrointestinal adecuado con Control y monitoreo de funciones hipovolémico
ingesta de vitales
alimentos y Regulación de la hemodinamia
 líquidos
IV.- EJECUCIÓN

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES RESULTADOS

Déficit del Manejo de fluidoterapia en hipovolemia

volumen de Manejo de electrolitos: hipernatremia, hipocalemia, hipomagnesemia
líquidos (00027) Mantener el Colocación de sonda orogástrica con bolsa colectora
Paciente con sonda
r/c Perdida del equilibrio Monitoreo de funciones vitales
orogástrica
volumen de electrolítico Prevención de shock
Paciente ya no vomita
líquidos, vómitos Hidratación Observar características de los vómitos y cuantificar la cantidad
Paciente tranquila en su
E/p vómitos. Control de Realizar balance hídrico estricto
unidad
sanguinolentas riesgo de shock Administración de medicamentos para prevenir la sensación nauseosa y los
Signos vitales estables
oscuras hipovolémico vómitos
Reposición de líquidos

Deterioro de la Manejo de la enuresis

eliminación Colocación de sonda Foley con bolsa colectora
urinaria r/c Continencia
Realizar cuidos perineales Paciente con sonda Foley
Multicausalidad e/p urinaria
Lavado de manos Paciente realiza su orina
poca eliminación Eliminación
Realizar procedimientos asépticos} por sonda a la bolsa
de orina saliendo el urinaria
Realizar cuidados de la sonda Foley colectora
balance hídrico(-)

Disminución del Mantener el Paciente tiene su presión

Monitoreo de funciones vitales
gasto cardiaco nivel de la arterial media mayor a 65
Administración de medicamentos según indicación medica
(00029) r/c presión arterial y mmhg dentro de los
Cumplimiento de la dosis de la noradrenalina y observación de le presión arterial
Alteración de la de los demas parámetros nórmale
Monitoreo de líquidos, fluidoterapia y electrolitos
post y precarga e/p signos vitales Paciente se estabilizo y
Observar signos de alarma de un posible aro cardiaco
Presión arterial: dentro de los queda con los signos
Realizar una monitorización neurológica
90/48mmHg parámetros vitales dentro de los
normales parámetros normales
Deterioro de la Mantener una Realizar la aspiración de vidas aéreas si fuera necesario después de los vómitos Paciente con saturación de
ventilación adecuada Control y monitoreo de la saturación de oxigeno 90%
 espontanea (00033)
r/c Factores
Disminuir la ansiedad
metabólicos e/p
saturación de Monitorización de líquidos Paciente queda con
Paciente con apoyo
oxígeno, evitar Mantener la oxigenoterapia cabecera de 30°
ventilatorio por
la aspiración y Poner a la paciente en una posición adecuada para evitar la aspiración Paciente con vías aéreas
cánula binasal a 2lt
complicaciones Manejo de las vías aéreas libres
sat. O2 88%,
hipotensión

Riesgo de Lograr un
perfusión equilibrio
Interpretación de resultados de laboratorio
gastrointestinal hidroelectrolítico
Manejo de la hipovolemia
ineficaz (00202) r/c Lograr que la
Manejo de líquidos y electrolitos Función gastrointestinal
Cuadro clínico paciente tenga
Administración de fluidoterapia según indicación medica adecuado
(HDA) enfermedad un estado
Oxigenoterapia Tolerancia de alimentos y
gastrointestinal nutricional
Control y monitoreo de funciones vitales líquidos
adecuado con
Regulación de la hemodinamia
ingesta de
alimentos y
líquidos

V.- EVALUACIÓN

CONDICIÓN
OBJETIVOS/ RESULTADOS
LOGRADO EN PROCESO NO LOGRADO
Paciente con sonda orogástrica
Paciente ya no vomita
x
Paciente tranquila en su unidad
Signos vitales estables x
Paciente con sonda Foley
Paciente realiza su orina por sonda a la bolsa colectora x
Paciente tiene su presión arterial media mayor a 65 mmhg dentro de los
parámetros nórmale
Paciente se estabilizo y queda con los signos vitales dentro de los x
parámetros normales

Paciente con saturación de 90%

Paciente queda con cabecera de 30°
Paciente con vías aéreas libres
x

Función gastrointestinal adecuado

Tolerancia de alimentos y líquidos x
BIBLIOGRAFIA

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to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection [published online ahead of print, 2020
Jul 30]. JAMA. 10.1001/jama.2020.13170. doi:10.1001/jama.2020.13170
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Rockall en pacientes con episodios de hemorragia digestiva alta no variceal. Rev Cub Med
Mil. 2014;43(2):176-84.
- https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/profesionales/informacion-para-profesionales/
medicina/condiciones-clinicas2/medicina-interna/nefrologia/439-1-09-1-020
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