DESASTRES Y SALUD MENTAL III

Puesta en práctica y administración de un proyecto

Durante la fase de puesta en práctica surgen diversas cuestiones. Estas abarcan el

financiamiento del proyecto; la selección, orientación y adiestramiento del personal, y el
diseño de las estructuras administrativa y de flujo de información. El administrador de
los servicios de salud mental o director del proyecto, con la ayuda del grupo de trabajo,
se encarga de cada uno de estos aspectos conforme progresa el proyecto.

Financiamiento

El costo de un proyecto de servicios de salud mental a damnificados es reflejo del tipo y

magnitud del programa planeado, pero su financiamiento depende de la capacidad
para demostrar que hay una necesidad, la adecuación del proyecto propuesto y la
capacidad para movilizar los recursos de la comunidad. En teoría puede obtenerse
dinero de diversas fuentes para financiar un proyecto de servicios de salud mental para
damnificados, pero el financiamiento real usualmente es menor que el esperado y de
muy difícil obtención.

Son diversas las fuentes de financiamiento, lo que depende de la situación en que se

esté. Al responder con celeridad a un desastre, pocas veces hay tiempo para lograr un
apoyo económico garantizado. Por lo común, la respuesta inmediata del programa se
realiza con voluntarios y, al cabo del tiempo, se solicita ayuda a los centros de salud
mental u otras instituciones locales. Esta ayuda usualmente consiste en personal,
equipo y espacio prestados. Tiempo después, los administradores del programa de
salud mental pueden pedir ayuda económica a los organismos locales o estatales.
Entre estas fuentes se incluirían las autoridades estatales de salud mental,
organizaciones caritativas o familiares, asociaciones de profesionales de salud mental,
fundaciones locales o grupos que hayan emprendido la tarea de recabar fondos para la
ayuda a los damnificados.
En el caso de un desastre declarado como tal por el jefe de una nación, los líderes de
los servicios de salud mental suelen tener otra fuente de financiamiento, por ejemplo,
en Estados Unidos, la Disaster Assistance and Emergency Mental Health Section del
NIMH. En la Section 413 de la Disaster Relief Act de 1974 (Public Law 93-288) de
dicho país se estipula la asignación de fondos para la ayuda y orientación en crisis a
los damnificados. En lo fundamental, el texto de dicha ley es el siguiente:

Sección 413. El Presidente está autorizado (a través del National Institute of Mental
Health) para brindar servicios y orientación profesionales, incluida la ayuda económica
a los organismos locales o estatales, así como organizaciones privadas de
profesionales de salud mental, a fin de que proporcionen tales servicios o adiestren a
los trabajadores encargados de ayudar a los damnificados de desastres importantes
para aliviar los problemas de salud mental causados o agravados por tales desastres o
sus consecuencias.

Los fondos para este programa en realidad provienen del FEMA, pero los administra la
unidad de desastres del NIMH. Los administradores interesados deben ponerse en
contacto con este organismo para indagar los detalles relativos a las solicitudes de
fondos. Los reglamentos actuales permiten proyectos con duración de un semestre,
aunque en casos especiales el FEMA y el NIMH suelen autorizar una prórroga de uno a
tres meses. Por último, al solicitar la aprobación de fondos para un proyecto bajo la
Section 413 de la ley citada, se requiere una minuciosa evaluación de necesidades en
que se documente que éstas exceden la línea base de carga promedio de casos
clínicos.

Estructuras administrativas

En muchos casos, el plan de servicios de salud mental estipula el tipo de estructuras

administrativas que se considera necesarias para prestar servicios a los damnificados.
De no ser así, se vuelve necesario para poder definir las cuestiones de patrocinio o
financiamiento del programa, los tipos y grados de autoridad, y si el programa será
centralizado o descentralizado. Una vez tomadas tales decisiones, los administradores
del proyecto deben centrar su atención en el reclutamiento de personal, la prestación
misma de los servicios, la creación de un sistema de flujo de información, la
instauración de los procedimientos presupuestarios y contables, y la aclaración de los
métodos de evaluación y responsabilización del programa.

Reclutamiento de personal.

El personal necesario para operar un proyecto de servicios de salud mental para

damnificados es diverso y abarca trabajadores tanto profesionales como no
profesionales, además de ayudantes de oficina. En el plan del programa debe
detallarse el personal necesario para el proyecto, además de incluir una descripción de
las tareas asignadas a cada miembro. Es útil definir estas tareas en descripciones de
puestos.

En la contratación del director del proyecto, los administradores del mismo o miembros
del grupo de trabajo deben buscar las características siguientes:

? Experiencia administrativa y capacidad para la toma de decisiones, manejo de

presupuestos, redacción de informes y análisis de datos;

? Conocimiento expreso de la comunidad y sus recursos;

? Habilidad para movilizar los grupos y recursos comunitarios;

? Habilidad en el trabajo clínico, con capacidad para entrenar y supervisar personal, y

? Capacidad para relacionarse y comunicarse con diversos tipos de personas.

El director debe inspirar confianza a otros, convertirse en líder, estar bien organizado y
tomar la iniciativa en la solución de problemas.

Los individuos que prestan servicios directos a los damnificados pueden ser
profesionales o no, lo que depende de los recursos económicos y la disponibilidad de
recursos humanos en la comunidad. En muchos casos, hay que buscar clínicos
adiestrados y capacitados en la intervención en crisis, las modalidades de terapia de
grupo y la búsqueda activa de pacientes, para que funjan como supervisores,
directores de centros o instructores. En ocasiones, se reclutan voluntarios para que
localicen a los damnificados que necesitan servicio y les proporcionen orientación de
apoyo a corto plazo.

Los administradores deben intentar el reclutamiento de voluntarios en el área afectada

y buscar las características siguientes tanto en el personal profesional como el que no
lo es:

? Conocimiento estrecho de la comunidad y sus recursos;

? Capacidad para relacionarse adecuadamente con otros;
? Habilidad o potencial para brindar orientación a los damnificados, y
? Madurez, motivación y estabilidad comprobadas.

Estos trabajadores potenciales también deben ser reflejo de la composición étnica,

socioeconómica y religiosa de la comunidad. El proceso de reclutamiento puede ser
formal e informal. Los administradores suelen enviar comunicados a los periódicos,
organismos e instituciones educativas de la localidad, además de ponerse en contacto
con asociaciones profesionales, como parte de sus esfuerzos formales de
reclutamiento. También es factible que hablen con los directores de organismos, líderes
de la comunidad y diversos profesionales y laicos, a fin de darles a conocer las
posibilidades de trabajo. Estos pasos suelen iniciarse al mismo tiempo que se basca
financiamiento, en virtud del limitado tiempo para reclutar personal antes de poner en
práctica el proyecto.

Modelos de prestación de servicios.

La prestación de ayuda a los damnificados requiere claridad en la organización de

dicha ayuda, la división del trabajo y la delegación de responsabilidades. Los
programas descentralizados con frecuencia tienen centros en los barrios afectados y se
asigna a un grupo la responsabilidad de dar servicio a dichas áreas. En estos casos, un
miembro funge como administrador y supervisor de las actividades del grupo, además
de informar sobre las mismas al director del proyecto. En otros programas con
estructura más centralizada, suele haber un solo centro pero se asigna a diversos
grupos la responsabilidad de la búsqueda activa de pacientes y la orientación en crisis
en un área específica. Ambos tipos de programas deben solucionar la cuestión de
quién debe hacer qué y quién es responsable ante quiénes. Es evidente que estas
alternativas dependen de las aptitudes del personal, sus intereses y las necesidades
del programa.

Por ejemplo, en Managua las oficinas centrales del grupo de servicios de salud mental
se localizaron en una de las pocas casas no dañadas en los límites del área destruida.
Los miembros del proyecto se reunían ahí cada mañana y establecían sus objetivos y
estrategias de trabajo del día. Después de trabajar en diversas clínicas, regresaban a
las oficinas centrales por la noche para compartir información y discutir problemas
relacionados con la prestación de servicios. Estas discusiones originaron la
modificación y el reforzamiento de las estructuras organizativas del proyecto. Además,
es frecuente que participaran en ellas los representantes de otros organismos, lo que
sirvió para orientarlos acerca del trabajo de los grupos y permitió disponer de
oportunidades para discutir convenios de cooperación.

Sistema de flujo de información.

Cada programa requiere un sistema para mantener registros y recopilar información. El

director del proyecto debe administrar los fondos del mismo mediante el
establecimiento de procedimientos contables y de teneduría de libros, a fin de tener
registros exactos de los fondos destinados a espacio, equipo, materiales, suministros y
pago del personal. También se precisan registros para que los trabajadores adviertan el
progreso de los pacientes; estos informes de casos deben llevarse de manera que se
garantice el carácter confidencial de los datos. En ellos, se señalan las observaciones,
acciones y progresos del trabajador en la ayuda a individuos y familias, y es frecuente
que se usen en las reuniones con los supervisores. El proyecto también debe servir
para recopilar información entre los pacientes y el tipo de servicios que se les
proporcionan en un formato estadístico que incluya la información siguiente:
? Información demográfica de las víctimas, es decir, edad, sexo, estado civil, nivel de
estudios, ocupación, ingresos y número de dependientes;

? Datos relacionados con el desastre, como las pérdidas sufridas y los síntomas físicos
y emocionales;

? Información histórica acerca de otros problemas, antecedentes de estado de salud

mental y grado de estrés y sistemas de apoyo, y

? Datos relativos al tratamiento, como el número de consultas, tipo de ayuda y

resultado terapéutico.

Como parte de la puesta en práctica del programa, el director del proyecto debe
diseñar la papelería necesaria para los presupuestos y registros contables,
administración de casos y mantenimiento de la información estadística necesaria sobre
el proyecto. A manera de ejemplo, el proyecto de servicios de salud mental a víctimas
de desastre financiado con fondos federales estadounidenses en Massachusetts
incluyó un complejo sistema de administración de información encaminado a mantener
registros, detectar tendencias y presentar informes a fuentes internas y externas. Los
aspectos claves del sistema consistieron en procedimientos estrictos para la seguridad,
el carácter confidencial y el mantenimiento ordenado de los expedientes. A partir de los
registros, que incluían una forma de caso-paciente, una bitácora de actividades del
personal, informe de grupo y formas centralizadas de control de presupuesto y
financiación, el proyecto generó informes para el NIMH, el Federal Coordinating Officer
(FCO) y el State Coordinating Officer (SCO) del FEMA, además de informes internos
preparados para el grupo de trabajo del proyecto y el Commissioner or Mental Health.

Evaluación y responsabilidades.

Conforme avanza el proyecto, es necesario evaluar el rendimiento personal y colectivo,

además de informar a las autoridades pertinentes sobre las actividades del programa.
Mediante el análisis de las formas estadísticas, dichas autoridades conocen las
actividades de cada trabajador, así como un punto de vista sobre los damnificados y
sus problemas. Los datos pueden emplearse para modificar las asignaciones de trabajo
y las estrategias del programa. Además, esta información, puede acumularse con
regularidad para que el grupo de trabajo, líderes de la comunidad y fuente de
financiamientos tengan un informe sobre las actividades del proyecto. Dado que el
organismo e institución patrocinadores con frecuencia requieren estos informes, los
datos estadísticos sobre el proyecto pueden emplearse para satisfacer los requisitos de
comprobación de responsabilidades.

En resumen, en este capítulo se presenta un modelo para la planeación y

administración de un programa de servicios de salud mental a damnificados. La
descripción del proceso de planeación abarca los pasos necesarios para obtener la
aprobación del programa, evaluar necesidades, investigar recursos, definir objetivos,
considerar alternativas y diseñar el programa mismo. Las cuestiones del
financiamiento, estructuras administrativas, reclutamiento de personal, estrategias de
prestación de servicios, sistemas de información, métodos de evaluación y
responsabilidades también se señalan como dimensiones de la puesta en práctica y
administración de un proyecto.

Educación y consulta

Dos de los componentes principales de cualquier proyecto de ayuda a damnificados

son la educación y consulta. Una vez planeado el proyecto, los administradores y
profesionales deben centrar su atención en la solución de problemas cuando ellos
mismos, la comunidad y otros organismos sufren carencias de conocimientos,
habilidades y confianza en sí mismos. Gracias a las actividades de educación y
consulta, los profesionales de salud mental diseminan información y habilidades de
solución de problemas, además de crear un ambiente favorable para el apoyo al
programa de ayuda a los damnificados.

Las actividades educativas por lo general abarcan dos elementos, la enseñanza al

público y el adiestramiento y orientación a los trabajadores que prestan servicios a los
damnificados. Los objetivos de estas actividades son la comunidad en sentido amplio;
los grupos cívicos, sociales o políticos del área; los organismos de servicios humanos y
ayuda a damnificados, y el personal del programa de salud mental. En el análisis
subsecuente se parte del principio de que ha ocurrido un desastre, pero también es
importante tener en mente la utilidad de estos elementos educativos como medio de
orientación al público en general y los profesionales de salud mental en las
comunidades propensas a desastres. La educación anticipada en el área de la salud
mental es un aspecto importante de la preparación integral de una comunidad para un
posible desastre.

La consulta, que es una actividad clave de la psiquiatría comunitaria, también lo es de

cualquier proyecto de servicios de salud mental después de un desastre. Es la
actividad profesional de un programa de este tipo ideada para fomentar la
incorporación de los procedimientos de salud mental en los enfoques de la ayuda a los
damnificados. En forma específica, su propósito es la identificación y uso pronto de los
recursos humanos para aliviar los efectos desastrosos de las experiencias traumáticas
entre las personas afectadas. Como método de solución de problemas, la consulta por
lo general atiende los problemas de cada caso y del programa, a fin de lograr dichos
propósitos.

A fin de poner en práctica las actividades educativas y de consulta, los trabajadores de

salud mental deben ser sensibles a diversas cuestiones. Entre éstas se incluyen la
aprobación, relación, definición y limites del problema, y confianza en sí mismo como
profesional. Estos trabajadores, como profesionales, deben tener un conocimiento
estrecho de la comunidad y también contactos que les permitan entrar en ella. Con la
identificación apropiada de quienes revisten importancia clave en la toma de
decisiones, la aprobación se obtiene y conserva con facilidad. A falta de ella, las
probabilidades de éxito son limitadas. Tanto la educación como la consulta dependen
de la creación de relaciones en que se definan adecuadamente los límites del problema
y la función de los profesionales de salud mental en los programas de ayuda a los
damnificados. La confianza de los demás se logra escuchándolos cuando definen sus
problemas, creando una atmósfera de trabajo colaborativo, demostrando capacidad y
manteniendo en todo momento el carácter confidencial de los datos.
En este capítulo se presentan algunos aspectos de las actividades educativas y de
consulta de un programa de servicios de salud mental para damnificados. El objetivo
principal de estas actividades es proporcionar conocimientos, mejorar habilidades,
imbuir confianza, fomentar la colaboración y generar el apoyo para un programa de
servicios de salud mental después de una catástrofe natural.

Educación

La puesta en práctica de las actividades educativas requiere que los especialistas en

salud mental tengan habilidad en la organización de comunidades, comunicación (tanto
verbal como escrita), intervenciones terapéuticas y supervisión. Quizá lo más necesario
consista en ser un buen maestro, es decir, la capacidad de impartir conocimientos,
además de tener métodos o confianza en si mismo para comprender la conducta de los
damnificados y técnicas para brindarles ayuda psicológica. En esta sección se analizan
los requisitos en el área de relaciones públicas y a la orientación y adiestramiento de
los trabajadores de desastres.

Enseñanza al público

Los propósitos de una campaña de enseñanza al público relacionada con este tipo de
proyecto son tres:

? Obtener apoyo generalizado para el programa;

? Dar a conocer los servicios disponibles, e
? Informar a la comunidad sobre las actividades y progreso del programa.

La aprobación y el apoyo de la comunidad son necesarios para la planeación y puesta

en práctica eficaces de un proyecto de servicios de salud mental para damnificados; sin
aquellos, el programa suele experimentar dificultades por la falta del apoyo o porque
pasa desapercibido. La información al público acerca de las actividades del proyecto y
sitio en que tienen lagar las mismas es indispensable cuando se inicia el programa.
Este tipo de información puede asumir diversas formas:
? Orientar al público sobre el hecho de que ciertos síntomas físicos y emocionales son
reacciones normales ante el estrés después de una catástrofe;

? Señalar que, si una persona necesita ayuda, puede buscarla con los miembros del
proyecto, presentándose a las oficinas del mismo, y

? Señalar que el público general tiene el derecho a conocer las actividades y el

progreso del proyecto de servicios de salud mental.

Vaya el ejemplo siguiente:

El proyecto de servicios de salud mental estaba al borde del colapso a causa de la

publicación de las críticas de un miembro del grupo hacia el gobierno nicaragüense,
cuando llegó el segundo grupo estadounidense en mayo de 1973. Uno de los recién
llegados, psicólogo experto en medios de comunicación, decidió realizar una campaña
para salvar el proyecto. Esta persona, mediante su aparición en un programa popular
de la televisión local y en artículos de los periódicos locales, en forma subsecuente,
transmitió el mensaje de que era normal sentirse angustiado y triste cuando se
experimenta una pérdida considerable a causa de un terremoto. El tema central
consistió en que los managüenses eran, de hecho, héroes, tema que se repitió durante
algún tiempo en los medios de comunicación.

El resultado de estos mensajes en los medios de comunicación fue: 1) dar a conocer la

disponibilidad de servicios para quienes sintieran que necesitaban hablar con alguien;
2) transmitir el mensaje de que era aceptable sentir emociones intensas de pérdida, y
3) restablecer el apoyo para el proyecto. Este fue un punto de viraje para los miembros
del grupo.

La enseñanza al público debe comenzar inmediatamente después del desastre y

continuar hasta que termine el proyecto. El énfasis de tal enseñanza varía con el
tiempo. Es usual que la prioridad inicial consista en obtener apoyo, vaya seguida de la
enseñanza al público y, por último, de informes sobre el proyecto a la comunidad.
Todos los tipos de medios de comunicación pueden emplearse en estas campañas de
relaciones públicas. Los periódicos locales usualmente publican información sobre los
servicios disponibles en la localidad. Esto puede alentarse si se redactan boletines de
prensa y se invita a los reporteros para que asistan a las reuniones o actividades del
proyecto. Las estaciones locales de radio y televisión también suelen dedicar tiempo a
programas de servicio social a la comunidad. Entre estos programas se incluyen
entrevistas, reportajes o algunos de carácter especializado, como los de información
sanitaria o temas comunitarios. Los arreglos necesarios para el uso de los medios de
comunicación precisan ciertos conocimientos sobre los requisitos correspondientes y
comunicar la información al reportero apropiado, director del programa u otra persona
encargada.

El personal del proyecto también puede crear una oficina especial para la instrucción a
ciertos grupos de la comunidad, como políticos, maestros, directores de organismos de
servicios humanos y líderes religiosos, cívicos o sociales. Una presentación bien
elaborada, con materiales de video, transparencias o gráficas, pone de relieve los
objetivos de la enseñanza y, en algunos casos, alienta la colaboración entre los
miembros de diversos organismos. Vaya el ejemplo siguiente:

El Project Concern, o sea el programa de servicios de salud mental en el desastre de

Massachusetts, recibió muchas solicitudes de los medios de comunicación masivos y
otros organismos de ayuda en desastres sobre información de las consecuencias
psicológicas de la ventisca e inundación. El personal apareció en varios programas de
radio y televisión, pero le fue imposible responder a las numerosísimas preguntas de
grupos cívicos y sociales. En dicho punto, se sugirió una videocinta sobre la conducta
humana en desastres y las técnicas de intervención en crisis. Con la participación de
los trabajadores del grupo de salud mental, voluntarios de la Cruz Roja y una escuela
superior de enfermería, el Project Concern y tres expertos en desastres prepararon una
videocinta con duración de una hora. La rama local de la University of Massachusetts
prestó instalaciones de video y especialistas para elaborar el filme.
Varias copias de esta película se distribuyeron ampliamente en las clínicas locales de
salud mental, centro de la Cruz Roja, organismos federales de ayuda en desastres y
universidades regionales. La colaboración de los diversos grupos en su elaboración,
así como los cientos de personas que lo revivieron, contribuyeron a una mayor
comprensión de la reacción ante desastres, la importancia del proyecto de salud mental
y el apoyo prestado al programa.

Orientación e instrucción al personal del proyecto

Se han establecido diversos objetivos para satisfacer las necesidades de

conocimientos, habilidades y orientación del personal del proyecto y voluntarios. Es
usual que los objetivos de instrucción abarquen los siguientes:

? Conocimientos sobre la conducta en desastres;

? Habilidades en el uso de las modalidades terapéuticas;
? Comprensión del sistema de ayuda a damnificados;
? Sentido de solidaridad, y
? Supervisión.

A fin de lograr estos objetivos de instrucción, los administradores de los servicios de

salud mental deben diseñar programas a corto y largo plazo para profesionales y
voluntarios. En el periodo inmediato después de una catástrofe, tanto los trabajadores
de salud mental como otros necesitan orientación rápida y flexible. Pocas veces se
dispone de tiempo suficiente para planear estas sesiones de adiestramiento, que por lo
general se realizan tan pronto surge la necesidad de las mismas, sin pensarlo. Tiempo
después, debe elaborarse un programa más planeado de apoyo e instrucción continua
a los profesionales y voluntarios del proyecto. El contenido de la instrucción varía
según la experiencia, necesidades específicas y antecedentes educativos de quienes la
reciben.

Conducta de los damnificados. La necesidad primordial de instrucción abarca los

conocimientos y comprensión de la forma en que se comportan los damnificados
después del desastre. Al analizar las fases cronológicas del mismo (preimpacto,
impacto y posimpacto), los participantes examinan los tipos de problemas físicos y
emocionales que pueden surgir en los damnificados durante cada fase. El estudio de la
conducta emocional de las personas afectadas por una catástrofe está en pañales,
pero se tiene información y datos de investigaciones suficientes para orientar a los
trabajadores.

En el estudio de los síntomas se incluyen conceptos relacionados con la comprensión y

el diagnóstico de sus problemas. La instrucción sobre los conceptos de estrés y crisis,
pérdida y duelo, sistemas de apoyo social y emocional, y conducta de resolución y
adaptación son decisivos para solucionar los problemas de salud mental que surgen
como consecuencia de desastres.

Habilidades terapéuticas. Otro objetivo de la instrucción es mostrar la forma de ayudar

a las víctimas afligidas. De conformidad con los conocimientos y habilidades que ya
tengan los aprendices, es factible que los instructores deseen enfocarse en técnicas
como las siguientes:

? Orientación en crisis;
? Terapia de grupo para adultos;
? Juegos de terapia para niños;
? Terapia de grupo familiar, y
? Terapia a corto plazo.

Los aprendices también necesitan conocer acerca de la búsqueda activa de pacientes,

defensa de los mismos y organización comunitaria. Los damnificados pocas veces
buscan los servicios de clínicas de salud mental, de modo que los trabajadores del
proyecto deben poseer técnicas para entrar en la comunidad a la busca de pacientes.
En un modelo para tal búsqueda, los trabajadores están fuera de las oficinas del
proyecto y el tratamiento con frecuencia se presta en circunstancias no tradicionales.
Las habilidades en la organización comunitaria preparan a los trabajadores del
proyecto para lograr el apoyo ciudadano, trabajar con comunidades y organizar los
recursos institucionales de modo que sean útiles a los damnificados y al proyecto.
Sistema de ayuda a los damnificados. Las personas que padecen problemas
emocionales también tienen diversas necesidades reales que deben resolverse, como
las de vivienda, cuidados médicos, reparaciones de su hogar y apoyo económico. De
tal suerte, los trabajadores de salud mental deben tener conocimientos completos de
los recursos de la comunidad. Estos varían de un sitio a otro, de modo que el aprendiz
debe conocer el sistema local de servicios sanitarios y humanos, así como la gama de
servicios de ayuda que proporcionan instituciones privadas y públicas en los niveles
local, estatal y nacional. Los trabajadores de salud mental necesitan conocimientos
sobre los servicios ofrecidos, los criterios para el acceso a ellos y los métodos de
derivación de pacientes.

Sentido de solidaridad. El estado de ánimo adecuado del personal depende de la

claridad de los objetivos del proyecto y la importancia de los mismos. Es indispensable
para el funcionamiento eficaz del proyecto, de modo que otro propósito de la
instrucción es lograr y conservar el sentido del solidaridad del personal.

El desaliento en el personal resulta de diversos factores, como la falta de apoyo y de

habilidades en la realización de un trabajo, así como las presiones en el trabajo mismo.
Los trabajadores necesitan hablar acerca de sus problemas relacionados con las
actividades laborales y recibir apoyo y tranquilización visibles de parte de las
autoridades que tienen a su cargo el proyecto. El personal equipado de manera
deficiente para ayudar a las víctimas reacciona con frustración, culpabilidad e ira. Es
probable que uno de los problemas más graves de los trabajadores de salud mental en
desastres sea la sobrecarga de trabajo, que origina fatiga y retraimiento. Esto es
especialmente grave en los primeros días después de la catástrofe, ya que laboran
jornadas prolongadas en condiciones de estrés y caos. El resultado de estas
condiciones con frecuencia es una sensación de "agotamiento" y deterioro del estado
de ánimo.

Los programas de instrucción deben considerar directamente estos posibles problemas

al dedicar tiempo, en las sesiones, a la discusión y ventilación de problemas y
sentimientos. La práctica de actividades sociales de vez en cuando también sirve para
mantener el sentido de solidaridad, disipar la frustración y originar mayor eficacia en el
trabajo.

Supervisión. Las tareas de supervisión principales incluyen la orientación e instrucción

continuas al personal, prestación eficaz de servicios a los damnificados, apoyo a los
trabajadores del proyecto e integración global del mismo. El personal del programa
debe continuar aprendiendo mediante la discusión, con el supervisor, de las áreas de
conocimiento y técnicas útiles en la realización de su trabajo. Este componente
educativo forma parte integral del proceso de supervisión.

Los trabajadores también necesitan consulta y ayuda en la solución de los problemas

de sus pacientes. Este paso de la supervisión, aunque relacionado con el componente
educativo, se centra en problemas, de modo que los miembros del personal puedan
aplicar sus conocimientos y técnicas a la situación de cada damnificado. Es frecuente
que el personal esté cansado, trabaje excesivamente y se sienta frustrado como
resultado de las largas jornadas y la presión derivada de su trabajo mismo. Por lo tanto,
la supervisión debe satisfacer la necesidad que tiene el personal de compartir sus
experiencias, además de recibir tranquilización y apoyo. La conservación del estado de
ánimo de los trabajadores se facilita si el supervisor toma cartas en el asunto e incluye
el importante proceso de agradecer al personal su colaboración cuando termine el
proyecto.

También es necesario que todos los miembros del proyecto acaten ciertos
procedimientos establecidos. Los requisitos administrativos del programa, que incluyen
normas de servicio, necesidad de información y contactos con otras instituciones,
originan que el programa tenga un consistencia e integración globales. De tal suerte, el
elemento administrativo también es un objetivo de supervisión.

Los supervisores emplean diversas técnicas en su trabajo. La más tradicional consiste

en las sesiones periódicas con los trabajadores para analizar cuestiones educativas, de
solución de problemas, de estado de ánimo y administrativas. Otros supervisores
prefieren abarcar estos temas en pequeñas reuniones de grupo, basándose en la
dinámica y las interacciones de los trabajadores para mejorar el proceso de
supervisión. Es frecuente que se puedan combinar ambos enfoques para lograr un
efecto óptimo.

Herramientas de instrucción. Es importante recordar varios aspectos al llevar a cabo las

actividades de instrucción La instrucción, incluida la supervisión de la misma, es un
proceso que se inicia en el primer día del proyecto y termina con el proyecto mismo.
Las actividades de instrucción durante este periodo deben planearse de modo que los
objetivos de aprendizaje tengan secuencia y congruencia. El plan de instrucción y
supervisión debe incluir un calendario de fechas y horas de las reuniones que esté en
un lugar visible, de modo que todos los trabajadores lo vean. Un procedimiento es
definir la fecha para tales actividades y anunciar por anticipado los temas que se
presentarán o discutirán. Los instructores y supervisores deben conjuntar todo tipo de
materiales, incluidas las cintas, transparencias, películas y material de casos, para su
uso durante las sesiones de instrucción El formato de esta última puede abarcar
presentaciones didácticas, discusiones, solución de problemas y el así llamado "ensayo
de papeles". Es común que se piense que las técnicas que hacen que la gente participe
y comparta son herramientas eficaces en el aprendizaje. Los instructores elegidos
pueden ser miembros del proyecto, consultores, personal de instituciones educativas o
de otro tipo de la localidad, o ponentes con conocimientos específicos acerca de un
servicio dado o de la conducta o intervenciones terapéuticas.

Consulta

La consulta de salud mental es uno de los ingredientes fundamentales de un programa

de intervención organizado después de un desastre. Los miembros del grupo que
presta servicios de consulta en esta área deben elaborar un plan que tenga armonía
con los demás elementos de otras instituciones de ayuda en desastre. La misión
principal de éstas es apoyar y reorganizar de manera concreta la vida de los
ciudadanos afectados. Un consultor en salud mental que presta servicios en un refugio
temporal o zona de vivienda transitoria es algo más que un profesional independiente
que únicamente responde a la necesidad de ayuda de los damnificados. También debe
ayudar al personal de otras instituciones en el trato con individuos alterados mediante
el uso de habilidades apropiadas para los trabajadores de salud mental. El consultor
debe integrarse a la interacción dinámica de los factores del sistema social que están
siendo modificados de manera continua por la situación en el área del desastre. Cada
una de las instituciones que brinda ayuda tiene objetivos específicos y prioridades
relativas, según las necesidades más apremiantes de la población y la disponibilidad de
servicios y otros recursos. Todos estos factores deben coordinarse meticulosamente
para servir al mayor número de damnificados en la forma más eficaz y eficiente posible,
ya que las necesidades usualmente son mayores que los recursos.

Es necesario elaborar un conjunto apropiado de modelos conceptuales, a fin de que el

personal de salud mental tenga las pautas y el lenguaje para elaborar un programa de
consultas. La consulta es un método que puede utilizar el profesional de salud mental
para facilitar el trabajo de otros profesionales que ayudan a la población afectada por el
desastre. Los primeros pasos del proceso de consulta incluyen el logro de
acercamiento y de una relación que permita la oportunidad de mostrar capacidad y
disposición para ayudar, al mismo tiempo que se respeta el derecho que tienen otras
instituciones para llevar a cabo sus tareas y funciones. Después de lograr este objetivo
básico de brindar servicios colaborativos y multidisciplinarios a los damnificados, los
trabajadores de salud mental deben tratar de conocer las operaciones de sus colegas
de otros organismos y plantear formas en que pueden darles ayuda. Esto en ocasiones
significa aceptar un "caso derivado" sin demoras ni preguntas acerca de si la persona
necesita o no ayuda psicológica. Esta etapa va seguida del rápido desarrollo de una
comunicación que abarca la identificación de los miembros clave de las redes
asistenciales, que tienen acceso a grupos significativos de trabajadores, así como la
jerarquía de autoridades en el sitio del desastre. Los consultores de salud mental
deben trabajar ulteriormente en la definición de los convenios de consulta, de modo
que se les comuniquen las necesidades de las diversas instituciones asistenciales y
ellos puedan responder con rapidez.

Son dos los tipos de obstáculos a la comunicación irrestricta entre el consultor y el

personal de las instituciones asistenciales. El primer tipo emana de conflictos de
intereses reales. Esto requiere llegar a un acuerdo sobre un lenguaje común para
aclarar objetivos, pautas y tareas. El segundo tipo de obstáculo se deriva de las
percepciones deformadas o expectativas ajenas a la realidad. De tal suerte, el personal
de las instituciones puede ver al consultor como "omnisapiente" o "ignorante e
impertinente". Sea cual fuere el caso, estas dificultades deben resolverse antes de
proceder a la consulta.

Los conflictos entre los consultores y el personal de las instituciones asistenciales

pueden ocurrir con facilidad. Por ejemplo, sería posible que los miembros de la Cruz
Roja hayan creado, a lo largo de los años, diversas técnicas para solucionar los
problemas de los damnificados. Cada uno de estos trabajadores tiene su propio
método de enfrentar un problema y puede sentir, con reacciones emocionales muy
especificas, que un consultor en salud mental, quizás ignorante en cuestiones
asistenciales, podría influir en el proceso y cambiar la metodología de sus actividades.
De tal suerte, los métodos desarrollados a lo largo del tiempo por el trabajador de la
Cruz Roja estarían en tela de juicio, si otros enfoques parecen más eficaces. Los
trabajadores también pueden sentirse amenazados si alguien les ayuda a hacer mejor
su trabajo; esto origina una reacción ambivalente de agradecimiento y de desconfianza
o temor de que lo consideren inepto. A menos que el consultor averigüe qué está
haciendo cada trabajador y defina cuidadosamente para sí mismo una función que no
se traslape con la de aquél, además de que logre comunicar esto con claridad, otros
trabajadores pueden oponerse abierta o encubiertamente a su entrada en el sistema. El
consultor necesita analizar las tareas siguientes y encontrar formas rápidas de
lograrlas:

? Solucionar las percepciones y expectativas deformadas que tengan los trabajadores

de las instituciones, si acaso;

? Lograr confianza y respeto;

? Lograr una comunicación verbal y no verbal adecuada;

? Sentar las bases para la colaboración, y

? Diseñar etapas sucesivas de papeles o funciones según las fases del desastre.

El siguiente es un ejemplo de la elaboración de un modelo de consulta en la primera

fase. El consultor en salud mental brindará servicios con un horario regular en el
refugio, durante un cierto periodo. Este consultor puede corresponder a cualquiera de
las disciplinas de salud mental, a saber, psiquiatría, psicología, trabajo social o
enfermería psiquiátrica. Atenderá cualquier situación que el personal de las
instituciones desee comentar con relación a los problemas de salud mental que sufren
los damnificados. Por ejemplo, una de las personas que lo consultan quizá desee que
se le aclaren los conocimientos sobre los síntomas que observó en un paciente Este
trabajador enfocaría el problema con base en la información o los comentarios que
reciba del consultor. Sin embargo, éste no debe hacer sugerencias directas en cuanto a
una opción o acción específicas. Si los trabajadores necesitan llegar a una decisión
acerca de qué alternativa elegir, su supervisor debe guiarlos según las políticas
acostumbradas de la institución que corresponda.

El contenido de todas las discusiones o reuniones con el consultor debe centrarse en la

situación del paciente, no los sentimientos del trabajador ni sus experiencias
personales. Se da por sentado que el trabajador tiene interés en aspectos confusos o
no claros de la situación del damnificado, y la consulta se limita a dicha área. Los
propios sentimientos del trabajador, por muy importantes que sean, no se consideran
tema apropiado para la discusión. Tampoco se piensa que sea adecuado analizar
cualquier posible razón de diferencias de opinión entre los trabajadores o entre éstos y
los supervisores. Un trabajador que desee reunirse con el consultor debe solicitarlo a
un supervisor o ponerse en contacto con el consultor en el área específica de
orientación en crisis. El siguiente estudio de un caso es ilustrativo:

El director de la institución de apoyo comunitario, uno de los organismos de ayuda en

desastres en un pueblo devastado por un tornado, pidió una reunión al consultor
porque su personal empezaba a mostrar signos de tensión emocional y fatiga. Al
momento de la solicitud, el área afectada por el tornado todavía estaba en ruinas: había
destruido casas y habla escombros por todas partes. La población afectada habla sido
reubicada en el dormitorio de una universidad, y el personal de las instituciones
brindaba servicios a los damnificados en todos los aspectos de la vida cotidiana,
vivienda, alimentación y necesidades de recreación. habían estado trabajando las 24
horas del día durante una decena. La policía de la localidad, por orden del alcalde, no
habla mostrado flexibilidad para cambiar algunos de los procedimientos de manera que
los trabajadores tuvieran descanso y mejores horarios. Uno de los trabajadores mismos
solicitó al director de la institución que se reunieran en consulta para solucionar estos
problemas.

El director y su personal se reunieron con el consultor y, en la primera reunión,

delinearon los problemas como consistentes en disminución de la energía y aumento
de la frustración del personal como resultado de la quejas continuas y crecientes de las
víctimas. La queja principal era que las personas no tenían intimidad, todo estaba
demasiado estructurado y nada funcionaba porque la ayuda personal o de grupo
disponible era mínima. Este problema era más agudo en el trato con los adolescentes
damnificados. Los esfuerzos para hacer que los padres se responsabilizaran de este
problema (que abarcaba, por ejemplo, vandalismo en los bienes de la universidad) y los
esfuerzos para encontrar soluciones no fueron eficaces.

Cuando el administrador pidió al consultor una posible solución, el segundo planteó la

cuestión de que necesitaba datos específicos sobre la forma en que las familias
estaban agrupadas en el dormitorio; cómo se organizaban las actividades cotidianas;
de qué manera el personal enfrentaba los problemas y la forma en que los receptores
de su ayuda percibían el esfuerzo. Se sugirió que el consultor podía recopilar algunos
datos en pequeñas reuniones de grupo en el dormitorio, pero el consultor quería que
también participara el personal. Esta última idea fue rechazada porque el personal
sentía que el trabajo era ya de por si excesivo, además de que tenía sentimientos
ambivalentes acerca de modificar su propia conducta y procedimientos. Después de
aclarar en forma adicional la importancia considerable que tenía la recopilación de
datos para encontrar la forma de aliviar la carga de los trabajadores, algunos
voluntarios se reunieron con el consultor. En esta reunión, fue evidente que muchos
trabajadores estaban cansados y molestos por atender a personas que consideraban
desagradecidas, manipuladoras, egoístas y orgullosas. También les molestaba no
saber cuánto tiempo permanecerían las familias en el dormitorio escolar antes de que
fueran reubicadas en alguna vivienda temporal.

Se delinearon varias áreas para investigación adicional. En primer término, ¿cuáles

eran las familias de trato más difícil? En segundo lugar, ¿qué pérdidas habían sufrido y
qué tan capaces eran de planear su futuro? En tercer término, ¿qué tipo de cosas
parecían originar la irritación e ira en estas familias? En cuarto lugar, ¿qué podría
hacerse para que los trabajadores se sintieran más relajados y capaces? El personal
se hizo cargo de la tarea de indagar datos para responder estas preguntas. También se
le solicitó que tomaran nota de todos los procedimientos que eran en especial eficaces
para el manejo de los problemas que surgían en la ayuda a los damnificados. Se
esperaba que esta información fuera de utilidad para discusiones ulteriores.

Dos días después, el personal presentó los resultados de su investigación y fue

evidente que muchas actitudes de los trabajadores indicaban sus propias frustraciones.
Como resultado de la base de datos reunida, surgieron diversas ideas respecto de
cambios eficaces en las rutinas y técnicas de trabajo. Con el apoyo del consultor y la
aprobación del administrador, se intentaron varias modificaciones en los horarios,
procedimientos y tareas. Estos cambios reflejaron una forma de operación de la
institución más adecuada a la realidad. Además, se estableció un vinculo más estrecho
con voluntarios de la Cruz Roja y orientadores en crisis. Los voluntarios elaboraron
planes de recreación para los adolescentes, al tiempo que los orientadores en crisis
tuvieron pequeñas reuniones de grupo con los padres. Las discusiones se centraron
sobre la forma en que la crisis habla perturbado sus rutinas diarias y los había
exasperado. De tal suerte, pudieron ventilar muchas emociones. Al mismo tiempo, se
pidió a los damnificados que sugirieran formas de colaboración con el personal de la
institución.

El consultor reunió todo este material y ayudó a que los trabajadores se dieran cuenta
de sus reacciones estereotipadas hacia los damnificados y comprendieran, de manera
más adecuada a la realidad, el dolor de éstos y sus reacciones ante las pérdidas que
habían sufrido. Con la mejor comunicación entre los grupos, el programa de ayuda, que
duró dos semanas más, se volvió una experiencia más satisfactoria y menos
problemática para el personal de la institución.

Consulta de caso centrada en el damnificado

La consulta de caso centrada en el damnificado es la de que con mayor frecuencia se

necesita en un centro de atención a damnificados. Los trabajadores asistenciales en
desastres con frecuencia tienen dificultades para hacer frente a los problemas de salud
mental que sufren las personas afectadas y deben emplear la ayuda y el consejo de los
especialistas en esta área. Es usual que dichos trabajadores presenten el problema al
profesional de salud mental, aunque en ocasiones este último también examina al
paciente, se forma una impresión diagnóstica y hace recomendaciones. Acto seguido,
el trabajador de la institución asistencial traduce los aspectos pertinentes de las
recomendaciones en un plan de acción que parezca factible en el refugio u otro sitio de
ayuda a damnificados.

La función principal de este tipo de consulta es elaborar un plan para ayudar al

damnificado. Cuando interviene el consultor en salud mental para ayudar a una
persona, se supone que ésta tiene dificultades inusuales, presentes sólo en un número
reducido de víctimas, o necesita un enfoque similar para resolverlas. En muchos casos,
el consultor de salud mental indaga personalmente las necesidades del individuo. De
esta manera, los trabajadores de las instituciones asistenciales adquieren mayor
conciencia y conocimientos acerca de ciertos aspectos del caso, mediante las
reuniones con el consultor. Los profesionales de salud mental tratan de obtener
información, precisa, específica y confiable del damnificado, después de lo cual llegan
a una conclusión y brindan recomendaciones diagnósticas. Los planteamientos que
hagan sobre el tratamiento y la derivación del caso deben ser claros, aceptables y
factibles para el trabajador de la institución, que será responsable de tomar las medidas
apropiadas. Los casos y técnicas empleadas varían en las diversas fases de un
programa de atención a damnificados. El siguiente es un ejemplo:
Una trabajadora de la Cruz Roja pidió consulta con relación al caso del señor S., un
maestro damnificado que vivía en un cuarto de motel. Su conducta había sido anormal
y se entrometía constantemente en los grupos que se formaban en las áreas de
descanso del motel en que se habla alojado a una parte de la población damnificada
después de la inundación. En la reunión inicial, el profesional de salud mental advirtió
cierta hostilidad cuando la trabajadora de la Cruz Roja describió la conducta del señor
S. y su renuencia a aceptar cualquier medida de control. Dado que el consultor expresó
su simpatía por el problema de controlar la conducta del señor S., la trabajadora de la
Cruz Roja se sintió apoyada y pudo exponer los problemas del señor S. y su propia
frustración. El consultor le pidió que indagara datos sobre la vida precedente el señor
S. y los efectos del desastre en él. La trabajadora de la Cruz Roja comentó que se
había reunido varias veces con el señor S. para analizar sus numerosos problemas,
que incluían la pérdida de su trabajo como maestro en tres ocasiones a raíz de abuso
ocasional de alcohol.

El consultor señaló a la trabajadora que tenía experiencia con problemas como los del
señor S., con lo que indicaba de manera implícita que quizá la trabajadora de la Cruz
Roja desearía compartir, como profesional, la responsabilidad de atender al señor S.
También la tranquilizó en el sentido de que la conducta del paciente no se debía a falta
de conocimientos profesionales de parte de ella. El consultor prometió reunirse con la
trabajadora varias veces por semana después de entrevistar al señor S., de modo que
ambos pudieran considerar la forma en que sus problemas emocionales se
relacionaban con su conducta incontrolable. Después, decidirían conjuntamente la
mejor forma de ayudar al señor S.

La entrevista con el señor S. reveló información útil. El paciente habló acerca de su

vida solitaria como soltero de 47 años de edad con pocos amigos. Señaló que su
familia vivía en otro estado y que había perdido su trabajo en una escuela cercana
cuando ésta cerró después del desastre. En términos generales, era tímido, callado y
preocupado acerca de lo que la gente decía de él. A fin de disminuir su angustia y
aburrimiento, con frecuencia bebía en exceso y habla sido despedido dos veces a
causa de este hábito. Tener que dejar su departamento, vivir y dormir en un refugio sin
intimidad, y después trasladarse a un motel sin posibilidad de dejarlo a causa de la
inundación había originado una ira intensa e implacable en él y no podía controlar su
irritabilidad. Tenía muy pocas aptitudes sociales para adaptarse a la vida en grupo.

El consultor se reunió de nuevo con la trabajadora de la Cruz Roja y puso en claro que
la conducta agresiva y negativa del señor S. tenía una larga historia pero la había
evitado en gran medida con su aislamiento y hábitos de trabajo. No obstante, en el
motel este varón tenía pocas defensas para controlar sus sentimientos. El consultor
sugirió a la trabajadora ciertas formas en que podía intervenir a modo de ayudar a que
el señor S. estructurara sus actividades en forma más satisfactoria, lo que a su vez
fortalecería sus defensas usuales y disminuiría su conducta negativa. La trabajadora
sonrió y su cara se iluminó al tiempo que comentaba: "Cierto, éste es un momento
difícil para todos nosotros".

Consulta centrada en el programa

Otro tipo de consulta se centra en la orientación o modificación de las estructuras y

procedimientos administrativos del programa con el fin de prevenir, diagnosticar y tratar
en forma oportuna, y rehabilitar a las personas con trastornos mentales relacionados
con el desastre. La intervención en el área de salud mental después de una catástrofe
natural es uno de los componentes del sistema de ayuda y apoyo a los damnificados.
Otros programas, como los de la Cruz Roja, organismos familiares, autoridades de
bienestar social, organizaciones religiosas y clínicas locales de salud mental, también
podrían planear un servicio especializado para los refugiados de desastres.

Los líderes en áreas adyacentes que sufren el impacto de la catástrofe pueden

converger en la creación de un proyecto de orientación e intervención en crisis para la
población afectada. Sea cual fuere el caso, los profesionales de salud mental pueden
brindar la consulta centrada en el diseño o modificación de programas a manera de
ayudar psicológicamente a los damnificados como parte del programa global.

Los tipos de problemas que se plantean al consultor son variados, pero es probable
que incluyan algunos de los siguientes:
? planeación del programa;
? Estructuras administrativas apropiadas;
? Métodos de prestación de servicios;
? Definición de políticas;
? Reclutamiento, instrucción y utilización del personal, y
? Establecimiento de vínculos con otras instituciones de servicios humanos.

El receptor de la consulta puede ser un administrador, un grupo de directores de

programas o un comité, como un grupo de trabajo o un consejo de dirección. El tema
de la consulta puede ser el programa en cuestión 0 la capacidad de quienes solicitan la
consulta para solucionar los problemas de planeación y administración del proyecto.

Estos dos tipos de consulta, centrados en el paciente y en el programa, abarcan la

interacción entre el experto en salud mental (consultor) y la persona que tiene frente a
si una tarea que le plantea dificultades. En cualquier caso, se supone que el consultor
tiene los conocimientos necesarios para resolver el problema en el presente y el futuro,
al tiempo que el receptor de la consulta se reserva en todo momento la responsabilidad
del caso o programa. La función del consultor es examinar los objetivos, métodos y
técnicas a fin de superar la falta de conocimientos, habilidades o confianza en sí
mismo. En el uso de este método de solución de problemas, emplea muchas técnicas
propias de su actividad, como las de enseñanza, análisis, planeación coordinación,
colaboración, negociación u orientación. En todos los casos, al consultor le interesa
fomentar la incorporación de los servicios de salud mental en la atención a
comunidades devastadas por una catástrofe. Dichos servicios deben estructurarse para
ayudar a los damnificados en la reorganización de sus vidas y garantizar la detección
temprana y el tratamiento oportuno de las consecuencias psicológicas del desastre.