CONTENIDO

Seguridad del paciente asociado a eventos adversos en centrales de esterilización

................................................................................................................................ 2

consideraciones generales: ................................................................................. 2

Antecedentes y estado actual del tema ............................................................... 4

Eventos adversos y centinelas en las centrales de esterilización: ....................... 5

Psicología del error .............................................................................................. 6

Gravedad de los errores ...................................................................................... 7

Meta de calidad en central de esterilización ........................................................ 8

Riesgos identificados con frecuencia ................................................................. 10

Relacionados a bandejas y cajas ....................................................................... 10

¿Cómo prevenir estos riesgos? ......................................................................... 11

Seguridad del paciente asociado a eventos adversos en centrales de
esterilización

consideraciones generales:

En un hospital es necesario que todo producto y/o material usado para el tratamiento
de los pacientes sea absolutamente seguro en su uso. Para esto, el propósito
principal de una central de esterilización, es garantizar el proceso de un producto
estéril, tratarlo de forma cuidadosa en cada paso, junto con la implementación y
seguimiento de un programa de control de calidad, actualizado de forma
permanente.

La limpieza, descontaminación y esterilización son métodos importantes que

garantizan la seguridad del paciente y necesita una estrecha colaboración entre
todos los miembros del equipo quirúrgico, incluyendo el personal del servicio de
esterilización. Los miembros del servicio tienen la difícil tarea de procesar dichos
instrumentos, hacer frente a los diferentes acontecimientos adversos para ayudar a
evitar costos excesivos y retrasos en todo el procesamiento.

La gestión de todo el proceso está directamente relacionada con el suministro de

material a los quirófanos, su implicación es de vital importancia en la disminución

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de los costes, al mismo tiempo que proporcionar la más alta calidad en la atención
dada a los pacientes. Los instrumentos quirúrgicos, ya sean de un solo uso o
reutilizables son utilizados por los profesionales de la salud y por lo tanto están
involucrados en su uso, cuidado y manejo adecuado de los mismos. La disminución
de errores y una comunicación efectiva puede contribuir a mejorar las relaciones
entre el personal de los servicios de esterilización con otros departamentos. Por lo
anteriormente expuesto: dirigir estrategias para la reducción de incidencias sobre
instrumentos quirúrgicos, fomentar el trabajo en equipo, mejorar las relaciones
positivas y la comunicación interdepartamental, asegurando el cumplimiento de
normas basadas en la evidencia científica más reciente, es el principal plan de
trabajo del servicio de esterilización.

La central de esterilización, como centro productor del hospital, está sometida a

diferentes normas y leyes, que garantizan la seguridad de los pacientes y la calidad
de la atención en salud. Se deben asegurar la seguridad y efectividad del proceso
de esterilización, mediante el control de la calidad de los procedimientos y la
validación de procesos.

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Antecedentes y estado actual del tema

En octubre del año 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó La Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente. Aunque el propósito principal de la cirugía
es salvar vidas, la falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños
considerables. Aunque ha habido importantes mejoras en los últimos decenios, la
calidad y la seguridad de la atención quirúrgica han sido variables en todo el mundo.
Se calcula que cada año se realizan en todo el mundo 234 millones de operaciones
de cirugía mayor.

En los países industrializados se han registrado complicaciones importantes en el

3-16% de los procedimientos quirúrgicos, con una tasa aproximada de mortalidad o
discapacidad permanente del 0,4-0,8%. Las complicaciones asociadas a la cirugía
son frecuentes y a menudo prevenibles hasta en un 50% de los casos. Se considera
que un programa propuesto por la OMS y basado en la utilización de una lista de
verificación compuesta por 19 ítems, reduciría las complicaciones y las muertes
asociadas a la cirugía. Entre las complicaciones de la cirugía destacan aquellos
incidentes relacionados con la comprobación de la esterilidad del instrumental, su
correcto funcionamiento y recuento del mismo.

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Se ha descrito en diversos estudios, que la implementación de un listado de
verificación (checklist) destinado a la aplicación de medidas preventivas en un
procedimiento quirúrgico, está asociado a una reducción en la tasa de mortalidad y
otras complicaciones. También, según un estudio epidemiológico transversal,
realizado entre 2004 y 2006 en la central de esterilización de la Fundación Hospital
de Alcorcón, de Madrid, mediante un sistema de calidad y de control de errores, se
detectaron errores en el 0,79% de las cajas o contenedores procesados en la central
de esterilización, pudiéndose evitar su contacto con los pacientes. La mitad de los
errores identificados fueron debidos a fallos en la esterilización; otro grupo
importante se relacionó con la suciedad post-lavado. La identificación de estos
errores y la implementación de diferentes medidas organizativas y de procedimiento
permitió reducir un 68% el número de equivocaciones.

Eventos adversos y centinelas en las centrales de esterilización:

¿Qué es un evento adverso?

 Accidente imprevisto e inesperado, que causa algún daño o complicación y

que es consecuencia directa de la acción realizada y no del propio
involucrado
 Resultado de una acción no intencional, que produce daño.

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¿Qué es un evento centinela?

 Es un incidente o suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas

físicas o psicológicas o el riesgo de éstas.
 Incluye cualquier proceso por los que su recurrencia podría acarrear una
oportunidad significativa de un resultado adverso serio.

¿Qué es un error?

Acto de equivocación u omisión, en la práctica, que puede contribuir a que ocurra

un suceso adverso.

Psicología del error

 Relacionados con la acción:
- – La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos cómo
debería de hacerse
 Despistes distracciones o fallos de la atención
 Olvidos o fallos asociados a la memoria

Relacionados con la ejecución:

- La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era

equivocada
 Errores relacionados con la aplicación de pautas

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  Errores relacionados con el conocimiento

 Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:

- Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para

realizar una actividad.
 Transgresiones rutinarias
 Transgresiones circunstanciales
 Transgresiones excepcionales

Gravedad de los errores

 Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias):
- Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
- Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue
detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias
- Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
- Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves
consecuencias.
- Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves
consecuencias.

 Errores leves (con daños moderados)

 Errores graves (con daños importantes o muerte)

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Meta de calidad en central de esterilización

 El material que se procesa no represente riesgo para los pacientes y que

cumpla con estándares de calidad.
 Que los procesos no signifiquen un riesgo para los trabajadores.

La vigilancia de eventos adversos o Un sistema de Vigilancia activo que consiste en

la supervisión de procesos.

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Riesgos identificados con frecuencia
 Relacionados a paquetes de ropa
- Entrega demorada
- Ropa mojada de lavadero
- Empaque tela roto
- Rotulo erróneo
- Paquete incompleto
- Ropa sucia (cintas, manchas, etc.)
- Sin control químico (interno o externo)
- Paquete húmedo Riesgos identificados con frecuencia

Relacionados a bandejas y cajas

- Entrega demorada
- Empaque roto o caja mal cerrada
- Rotulo erróneo
- Contenido incompleto
- Instrumentos sucios o que no funcionen
- Sin control químico (interno o externo) o incorrecto para el método
- Paquete húmedo
- Extravío
- Omitir indicador biológico en implante

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¿Cómo prevenir estos riesgos?

 Educación y entrenamiento
 Cumplir los protocolos
 Listas de verificación
 Escribir (la memoria falla)
 Instrucciones simples
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  Detectar riesgos y anticiparse a los problemas
 Reportar problemas y corregirlos Sugerencias para evitar errores
 Evitar interrupciones frecuentes.
 Evitar las órdenes verbales.
 Limitación de las horas de trabajo ininterrumpido.
 Entrenamiento supervisado, previo a la realización en solitario de
determinados procedimientos.
 Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados materiales o
instrumentos.
 Desarrollo de un entorno proclive al aprendizaje continuo.
 Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir ayuda a otros
miembros del equipo no es un signo de debilidad, falta de experiencia o
formación insuficiente.
 Mejorar la comunicación verbal entre el equipo
 Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo: iluminación
adecuada, control del ruido, orden, limpieza, etc.
 Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de trabajo
sencillos, “a prueba de errores” y adaptados a los conocimientos y
habilidades de los profesionales que los manejan.

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