Mod IV-02 Texto Infecciones Oportunistas ESTHER-2018-19

INFECCIONES OPORTUNISTAS
INDICE
Introducción
1. Infecciones por virus
1.1. Virus herpes simple
1.2. Virus varicela zoster
1.3. Citomegalovirus
1.4. Virus herpes humano tipo 8
1.5. Virus JC
2. Infecciones por bacterias
2.1 Micobacterias
2.2 Salmonella no Typhi
2.3 Bartonella spp
2.4 Streptococcus pneumoniae
2.5 Haemophilus influenzae
2.6 Rhodococcus equi
2.7 Nocardia asteroides
2.8 Listeria monocytogenes
2.9 Treponema pallidum
3. Infecciones por protozoos
3.1 Toxoplasma gondii
3.2 Criptosporidium
3.3 Isospora belli
3.4 Giardia lamblia. Entamoeba coli. Endolimax nana. Blastocystis
hominis
3.5 Leishmania
DR JOSE VERDEJO Página 1 de 248
4. Infecciones por hongos
4.1 Candida
4.2 Pneumocystis jirovecii
4.3 Cryptococcus neoformans
4.4 Microsporidium
4.5 Histoplasma
4.6 Coccidioides
5. Otras infecciones. Síndrome de reconstitución inmune
6. Bibliografía
Curso 2018/2019
INTRODUCCIÓN
La infección por el VIH se manifiesta por un gran polimorfismo clínico,
especialmente en las fases avanzadas. Las infecciones tienen un papel
relevante en este polimorfismo. Los pacientes pueden sufrir infecciones virales,
bacterianas, micóticas y parasitarias. Desde un punto de vista patogénico, los
mecanismos para adquirir estas infecciones dependen de diferentes factores
que deben ser considerados para establecer un correcto diagnóstico diferencial
de las infecciones. No todas las infecciones observadas en los pacientes
infectados por el VIH se relacionan con el compromiso inmunológico.
Patogénicamente, debemos considerar que los pacientes se encuentran
expuestos a los siguientes factores:
 Inmunodepresión. Algunos microorganismos se comportan como
‘auténticos oportunistas’ y solo se manifiestan en situaciones de grave
inmunodepresión. Así, por ejemplo, la leucoencefalopatía multifocal
progresiva, la angiomatosis bacilar o la microsporidiasis, solo se
observan en pacientes severamente inmunodeprimidos. Por otra parte,
el grado de inmunodepresión influye en el cuadro clínico provocado por
microorganismos que son comunes o frecuentes. Así, por ejemplo, las
manifestaciones provocadas por citomegalovirus, Toxoplasma gondii o
Mycobacterium tuberculosis dependen del compromiso inmunológico.
 Comportamiento de riesgo. Frecuentemente se diagnostican infecciones
relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral o infecciones de
transmisión sexual.
 Exposición ambiental y nosocomial.
o En función de la zona donde resida el paciente pueden adquirirse
ciertas infecciones. En el manejo clínico del paciente debe
considerarse esta posibilidad. Así, por ejemplo, en áreas de alta
prevalencia de tuberculosis, los pacientes pueden sufrir
enfermedad tuberculosa aunque su estado inmunológico no esté
gravemente comprometido, sí bien es cierto que el
comportamiento de la enfermedad dependerá del grado de
inmunodepresión provocado por el VIH. No hay que olvidar la
enfermedad de Chagas en América o las infecciones producidas
por Penicillium marneffei en Asia.
o Infecciones nosocomiales. Los pacientes infectados por el VIH
pueden sufrir infecciones hospitalarias al igual que la población
general.
En este capítulo nos centraremos fundamentalmente en las infecciones
oportunistas, en aquellas infecciones que tienen, o pueden tener, un
comportamiento diferente en los pacientes infectados por el VIH en
comparación con la población general, y de forma menos extensa en aquellas
relacionadas con la conducta de riesgo. Algunas de las infecciones pueden
presentarse en el contexto del síndrome de reconstitución inmune; estas
formas clínicas, que pueden verse, por ejemplo con citomegalovirus o con
micobacterias, se desarrollarán en el capítulo correspondiente (al final de este
capítulo puede leerse un breve resumen del SÍNDROME DE
RECONSTITUCIÓN INMUNE –SRI-).
1. INFECCIONES POR VIRUS
1.1. VIRUS HERPES SIMPLE
Los ocho virus herpes humanos se dividen en tres grupos, de acuerdo con su
genoma y su comportamiento biológico:
 Los herpes virus alfa (VHS-1, VHS-2 y virus varicela zoster)
 Los herpes virus beta (VHH-6, VHH-7 y citomegalovirus)
 Los herpes virus gamma (virus de Epstein-Barr, herpes virus asociado al
sarcoma de Kaposi o VHH-8)
Los herpesvirus comparten una morfología similar; poseen un núcleo con ADN
bicatenario, una cápside rodeada por un material amorfo denominado
tegumento y una envoltura lipídica que contiene glicoproteínas de superficie.
El genoma del VHS es una molécula de ADN lineal bicatenario. La homología
global de la secuencia entre el VHS-1 y el VHS-2 es de alrededor del 50%. La
replicación del virus consta de una fase nuclear y de una fase citoplasmática.
Tras la unión y la fusión de la envoltura viral con la membrana celular se libera
la nucleocápside en el citoplasma celular.
Los virus herpes simple tipo 1 y tipo 2 (VHS-1 y VHS-2) son causa frecuente de
enfermedad en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. La
prevalencia de infección latente en la población general es elevada. Más del
90% de los adultos tiene anticuerpos frente al VHS-1 en la quinta década de la
vida. La prevalencia de infección latente aumenta con la edad y se correlaciona
con el nivel socioeconómico. Así, en gran parte de África y Asia, la infección
afecta a la práctica totalidad de la población y se adquiere en la primera
infancia. En Estados Unidos y Europa la prevalencia continúa disminuyendo en
población de mediana edad y con niveles socioeconómicos elevados. No
obstante, y como ya se ha mencionado, a partir de la quinta década de la vida
la prevalencia de infección es muy elevada. En el caso del VHS-2 los
anticuerpos comienzan a aparecer durante la pubertad y se correlacionan con
el inicio de la actividad sexual. La prevalencia depende de las poblaciones y
áreas geográficas. En la siguiente tabla se exponen datos de prevalencia:
Área geográfica Población Prevalencia
Estados Unidos – Europa General 8-31 %
Clínicas ITS 25-64 %
Varones homosexuales VIH negativos 26 %
Varones homosexuales sin considerar la

55%
existencia de infección VIH
África General 12-74 %
Clínicas de ITS 60 %
Prostitutas 90 %
Latinoamérica General 39-42 %
Clínicas de ITS 83 %
Varones homosexuales 52 %
Asia General 7-21 %
Prostitutas 76 %
Australia Mujeres gestantes 15 %
Clínicas ITS 26-55 %

Cuadro adaptado de Mandell GL et al (Edición 7, 2012)
Los datos de la tabla ponen de manifiesto la gran variabilidad de infección
latente en función de las poblaciones estudiadas. Algunos estudios han
comunicado porcentajes mayores de infección latente en población VIH
positiva, especialmente con frecuentes relaciones sexuales, alcanzando
valores de 68-77%, e incluso pudiendo llegar a más del 90% en varones
homosexuales. Esta alta tasa de infección latente en la población VIH positiva
explicaría la elevada morbilidad por los virus herpes simple.
La exposición de mucosas o áreas cutáneas lesionadas al VHS permite la
entrada del mismo y el inicio de su replicación en las células de la epidermis y
la dermis. Frecuentemente la infección inicial es subclínica sin la aparición de
lesiones. En cualquier caso, el contagio se asocia a una replicación viral
suficiente para permitir la infección de las terminaciones nerviosas de los
nervios sensitivos o del sistema nervioso autónomo. De esta forma la
nucleocápside pasa por transporte intraaxonal hacia el cuerpo celular situado
en los ganglios. En la infección por el VHS-1, los ganglios del trigémino son los
que se infectan con mayor frecuencia, aunque también se extiende a los
ganglios cervicales inferiores y superiores. En la infección genital, los ganglios
de las raíces del nervio sacro (S2-S5) son los que se afectan con mayor
frecuencia. Se desconoce el intervalo de tiempo entre la inoculación del virus
en el tejido periférico y la diseminación a los ganglios. La replicación viral se
produce en los ganglios y el tejido nervioso contiguo sólo durante la
primoinfección. Tras la inoculación inicial de los ganglios nerviosos, los virus
herpes simple se extienden a otras superficies mucocutáneas mediante una
migración centrífuga a través de los nervios sensitivos periféricos. En el 25% de
los casos de infección por VHS-2 puede detectarse viremia.
El mecanismo de reactivación se desconoce, aunque existen datos que indican
la importancia de los linfocitos T. Actualmente se sabe que la tasa de
reactivación es mucho más frecuente y dinámica de lo que se pensaba
anteriormente. La toma de muestras anogenitales ha puesto de manifiesto,
mediante PCR, excreción del VHS-2 el 25% de los días, con un rango de 2 a
75% según los diferentes estudios. En inmunocompetentes, el VHS-1,
adquirido por vía oral o genital, se reactiva más fácilmente en la región oral. En
el caso del VHS-2, la reactivación en la región genital es 8-10 veces más
frecuente que en la región oral.
Las infecciones por VHS-2 aumentan el riesgo de adquirir el VIH y su
reactivación provoca incrementos en la carga viral plasmática y en secreciones
genitales del VIH en pacientes coinfectados.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Dado que la mayor parte de los pacientes infectados por el VIH presentan
infección latente por el VHS, las primoinfecciones son infrecuentes y la mayor
parte de los cuadros clínicos obedecen a reactivaciones. La reactivación del
VHS, sobre todo la excreción perianal en los varones y la excreción vulvar
subclínica en las mujeres, es más común en las personas infectadas por el VIH
que en los controles VIH negativos.
La gravedad de la enfermedad por VHS depende de diferentes factores:
localización anatómica, primoinfección o reactivación y grado de
inmunodepresión. Según avanza la inmunodepresión, las reactivaciones se
hacen más frecuentes y los cuadros clínicos más severos.
Las formas clínicas más comunes son:
 Herpes orolabial
 Herpes genital
 Herpes perianal
 Herpes anorrectal. Proctitis
 Esofagitis
 Encefalitis
 Otros cuadros infrecuentes con presentaciones clínicas muy similares a
las observadas en pacientes VIH negativos
o Queratitis
o Retinitis
o Hepatitis
o Panadizo herpético
o Formas diseminadas: infrecuentes, incluso en pacientes
profundamente inmunodeprimidos
El VHS-1 puede cursar desde una forma subclínica en la primoinfección hasta
un cuadro de gingivoestomatitis y faringitis con lesiones vesiculosas que al
romperse dejan una zona necrótica exudativa, junto con adenopatías
regionales y fiebre. Puede provocar una queratoconjuntivitis al distribuirse por
la rama oftálmica del trigémino. En las recurrencias provoca lesiones
características del herpes orolabial con la aparición de vesículas únicas o
múltiples, pequeñas, dolorosas y que asientan sobre una base eritematosa. La
tendencia a las recurrencias depende del grado de inmunodepresión. Cuando
esta es importante, el VHS puede provocar úlceras en labios, mucosa bucal,
paladar y encías, alcanzando una mayor extensión cutánea y/o mucosa.
El herpes genital es la manifestación más frecuente provocada por el VHS-2.
En la primoinfección aparecen múltiples lesiones cutáneas o mucosas en
genitales, inicialmente vesiculares y luego ulcerativas y costrosas; pueden
observarse en piel, periné, escroto, vulva, pene, canal vaginal, cuello uterino,
región perianal y rectal. En las primoinfecciones las lesiones pueden
extenderse a nalgas, abdomen y muslos. Existe dolor, prurito, y puede
ocasionar, disuria y flujo uretral o vaginal, así como fiebre, afectación general y
aparición de adenopatías regionales. En las recurrencias no existen síntomas
generales y las lesiones locales tienen un curso más leve y más breve. No
obstante, la frecuencia y severidad de las mismas depende del estado
inmunitario. En pacientes severamente inmunodeprimidos, generalmente
homosexuales, pueden producirse úlceras crónicas y extensas perianales, que
provocan dolor o escozor, con tendencia a la cronificación en ausencia de
tratamiento En la actualidad, y gracias, de una parte, a los tratamientos
antirretrovirales disponibles, y de otra, al diagnóstico precoz del origen
etiológico de este tipo de úlceras, esta manifestación se ve con menos
frecuencia que la observada al inicio de la epidemia. Las úlceras crónicas
pueden transformarse en lesiones verrucosas y granulomatosas.
El VHS puede provocar cuadros de esofagitis, caracterizados por odinofagia,
disfagia, dolor retroesternal y pérdida de peso. La zona más afectada es el
esófago distal, con ulceraciones pequeñas, ovaladas, superficiales, múltiples y
coalescentes sobre una base eritematosa. A veces presentan aspecto
crateriforme (‘volcano ulcers’) o pueden presentar una seudomembrana blanca
parcheada. Las esofagitis herpéticas se producen por
reactivación/diseminación del VHS a la mucosa del esófago a través del nervio
vago o, más raramente, por extensión directa de afectación orofaríngea. El 2-
5% de las esofagitis con presencia de úlceras son debidas a VHS. Existen
formas extensas que afectan a la totalidad del esófago. Aunque
morfológicamente suele diferir de las esofagitis por Cándida y por
citomegalovirus, no siempre el aspecto es suficientemente específico para
obtener un seguro y fiable diagnóstico diferencial. La endoscopia digestiva alta
permite obtener muestras para establecer el diagnóstico de certeza. Las
inclusiones intracitoplasmáticas de la infección por VHS son visibles tanto en
muestras de biopsia como de citología. El cultivo tiene valor diagnóstico. En el
capítulo de ‘Manifestaciones digestivas’ se desarrolla el diagnóstico de las
esofagitis.
La proctitis, con/sin lesiones externas, por VHS se caracteriza por dolor
intenso, fiebre, y tenesmo con/sin exudación. Endoscópicamente pueden
observarse lesiones. Frecuente en hombres con prácticas homosexuales,
aunque también puede observarse en mujeres tras coito anal. El VHS, junto a
N. gonorrhoeae y C. trachomatis, constituyen los agentes etiológicos más
frecuentes de las proctitis infecciosas por transmisión sexual. La proctitis
herpética primaria puede complicarse con radiculopatías de las raíces sacras
provocando retención urinaria, esfínter anal flácido o estreñimiento.
A nivel del encéfalo, y aunque infrecuentemente, el VHS, puede causar un
cuadro de encefalitis, generalmente en pacientes muy inmunodeprimidos. No
se relaciona con manifestaciones cutáneas o mucosas. Provoca un cuadro
febril con cefalea, trastornos cognitivos, trastornos del comportamiento y del
estado mental, con/sin crisis comiciales, con una progresión variable (desde
cuadros subagudos a fulminantes) hasta el coma. Existen anormalidades en el
EEG. Afecta a lóbulos temporales y la RMN permite obtener imágenes muy
sugestivas, aunque en ocasiones existen localizaciones atípicas y las imágenes
son poco concluyentes. En el LCR existe pleocitosis linfocítica y puede
demostrarse la presencia de ADN viral mediante PCR. Se han descrito cuadros
de mielorradiculitis sacra transitoria y mielitis ascendente.
La retina puede verse afectada con la aparición de una necrosis aguda, uni o
bilateral, indolora y que provoca ceguera. El diagnóstico se establece mediante
biopsia de vítreo y PCR. La infección diseminada es rara, incluso en pacientes
severamente inmunodeprimidos; la viremia se acompaña de lesiones cutáneas,
sistémicas y viscerales, tales como neumonitis, hepatitis o meningitis. Se han
notificado casos de neumonitis causadas por VHS. Para el diagnóstico de estas
complicaciones debe tenerse en cuenta que el aislamiento del virus en las
secreciones respiratorias suele indicar una reactivación en la orofaringe
superior más que una neumonitis; no obstante, puede haber infección pulmonar
o traqueal, en especial en el contexto de una intubación endotraqueal o
nasogástrica.
El resto de manifestaciones clínicas que se han enumerado al inicio del
epígrafe (infecciones no mucosas, queratitis, hepatitis, panadizo herpético, etc.)
se presentan de forma similar a las observadas en la población general.
El diagnóstico de las manifestaciones mucocutáneas provocadas por el virus
herpes simple se basa en el aspecto clínico, en los cultivos celulares y en las
técnicas de amplificación (PCR). Las directrices del CDC/NIH/IDSA (2017)
recomiendan la realización de un diagnóstico de laboratorio mediante cultivos
celulares o técnicas de amplificación. La PCR es el método de mayor
sensibilidad. Los virus aislados de herpes genitales deben ser tipados ya que el
VHS-1 tiene menos tendencia a provocar recurrencias gentiales que el VHS-2.
A pesar de estas recomendaciones, en la era TAR la mayoría de las
infecciones orolabiales y genitales se diagnostican clínicamente, reservando las
técnicas de cultivo o de amplificación para casos de difícil diagnóstico clínico,
formas atípicas, casos graves o para aquellos con mala evolución clínica a
pesar de un tratamiento correctamente instaurado. Para el diagnóstico de
manifestaciones no mucocutáneas deben procesarse las muestras adecuadas,
tales como LCR, biopsias, muestras respiratorias, etc. Esquemáticamente las
técnicas diagnósticas incluyen:
 Serología: carece de interés en la población infectada por el VIH.
 Examen directo: mediante inmunoflourescencia directa (su rentabilidad
depende de la obtención de una buena muestra). Ha desplazado a la
preparación de Tzanck para poner de manifiesto la presencia de células
gigantes sugerentes de infección por VHS.
 Cultivo: es el método recomendable. Con la variante shell vial pueden
obtenerse buenos resultados en un tiempo razonable de 24-48 horas.
 Pruebas moleculares. Son los métodos más sensibles y los de elección
en las infecciones del sistema nervioso.
Profilaxis y tratamiento
Como previamente se ha mencionado, la mayoría de los pacientes infectados
por el VIH presentan infecciones por VHS-1 y VHS-2. No obstante, los
pacientes no infectados por VHS-2 deben evitar la adquisición del mismo, por
lo que se recomienda que sus parejas conozcan su estado serológico frente al
VHS-2 antes de iniciar relaciones sexuales. El uso de preservativo reduce la
adquisición de infecciones por VHS en aquellos pacientes que no están
infectados. Deben evitarse contactos sexuales con pacientes que presentan
lesiones activas provocadas por VHS, aunque la ausencia de las mismas no
implica la falta de excreción de virus.
El tratamiento supresivo con valaciclovir (500 mg/día vía oral) reduce el riesgo
de transmisión del VHS-2 en parejas heterosexuales VIH negativas en un 48%;
sin embargo, en pacientes coinfectados por VIH-1/VHS-2, sin tratamiento
antirretroviral, el tratamiento supresivo con aciclovir (400 mg dos veces día por
vía oral) no redujo la transmisión de VHS-2 al miembro seronegativo para el
VHS-2 de la pareja (datos obtenidos y comunicados recientemente en parejas
heterosexuales del África subsahariana).
No existe indicación de profilaxis primaria con fármacos antivirales. En estudios
de profilaxis pre-exposición (PrEP) con tenofovir vaginal o
tenofovir/emtricitabina vía oral se ha observado una reducción en el número de
nuevas infecciones por VHS-2 en población no infectada por el VIH. El uso de
tenofovir tópico o por vía oral para prevenir la infección por VHS-2 no se ha
estudiado en pacientes infectados por el VIH. No se ha evaluado el uso de
profilaxis antiviral después de una exposición al VHS.
El tratamiento del herpes orolabial se realiza durante 5 a 10 días y del herpes
genital durante 5 a 10-14 días (Recomendaciones de GESIDA/España de 2015
y del CDC/NIH/IDSA-Estados Unidos de 2017). Los fármacos de elección son:
 Aciclovir 400 mg vía oral cada 8 horas
 Famciclovir 500 mg cada 12 horas
 Valaciclovir 1 gr cada 12 horas
En los casos de herpes orolabial o genital grave, el tratamiento inicial debe
hacerse con aciclovir 5 mg/kg/8 horas intravenoso, para posteriormente
continuar por vía oral con aciclovir (400 mg cada 8 horas), famciclovir (500 mg
cada 12 horas) o valaciclovir (1 gr cada 12 horas) hasta que las lesiones hayan
curado.
Las recaídas responden bien al tratamiento, por lo que no existe indicación de
tratamiento supresor, con la excepción de los casos de afectación genital con
frecuentes recaídas (≥ 6 al año) y/o graves. En estos casos de herpes genital
recurrente, puede realizarse terapia supresora con:
 Aciclovir: 400 mg dos veces al día
 Famciclovir: 250-500 mg dos veces al día
 Valaciclovir: 500 mg dos veces al día o 1 gr diario
La frecuencia de recaídas puede reducirse con el paso del tiempo, por lo que la
prevención de recaídas o terapia supresora debe valorarse periódicamente (por
ejemplo, anualmente).
Los pacientes infectados por el VIH con un recuento de linfocitos T CD4+
<250/µl y sin TAR, al iniciar este pueden sufrir ulceraciones genitales por VHS-
2. En estos casos, el uso de aciclovir reduce el riesgo de aparición de úlceras
genitales en un 60% comparado con placebo, por lo que el tratamiento
supresivo con aciclovir podría estar recomendado. No obstante, y a pesar estos
datos comparando aciclovir vs placebo, el uso del primero no es una practica
clínica habitual en pacientes con recuentos bajos de linfocitos T CD4+ que
inician TAR.
En mujeres embarazadas a término con herpes genital debe realizarse una
cesárea.
El tratamiento de la encefalitis se realiza con aciclovir intravenoso a dosis de 10
mg/kg/8 horas durante 14-21 días. La esofagitis y la proctitis herpética
responden bien al aciclovir. Es habitual iniciar el tratamiento por vía intravenosa
y continuar por vía oral.
Como alternativa de tratamiento, en las infecciones herpéticas refractarias o
con virus resistentes al aciclovir (sospechar si las lesiones no mejoran tras 7-10
días de tratamiento y confirmarlo mediante un estudio de sensibilidad), el
tratamiento de elección se realiza con foscarnet a dosis de 80-120 mg/kg/día IV
distribuído en 2-3 dosis hasta resolución clínica; como alternativa al foscarnet
puede emplearse cidofovir a dosis de 5 mg/kg semanal intravenoso
Cuando puedan emplearse tratamientos tópicos, estos se harán con foscarnet
al 1%, cidofovir al 3%, trifluridina o imiquimod.
Los pacientes sin TAR, inmunodeprimidos, y como ya se ha mencionado,
pueden sufrir un cuadro de reconstitución inmune al instaurar TAR, provocando
un incremento en la frecuencia y severidad de los episodios de herpes genital.
1.2. VIRUS VARICELA ZOSTER
La infección primaria por virus varicela zoster (VVZ) (varicela, varicella o
chickenpox) suele producirse en la infancia, de forma que en la edad adulta el
90-95% de la población presenta serología positiva frente al VVZ. La
reactivación de este virus provoca, generalmente, un cuadro de herpes zoster.
La mayoría de los pacientes infectados por el VIH lo están por el VVZ por lo
que no son susceptibles de una infección primaria, lo que explica que los
cuadros de varicela sean infrecuentes. En lo que respecta a la reactivación del
VVZ, la incidencia de herpes zoster es 15 veces mayor en la población VIH
positiva que en la negativa. Aproximadamente el 20-30% de los pacientes VIH
positivos sufren uno o más episodios de herpes zoster. El VVZ suele
reactivarse cuando el número de linfocitos T CD4+ baja de 500/µl y,
especialmente, cuando lo hace por debajo de 200/µl.
La presentación clínica se relaciona con el grado de inmunodepresión; los
pacientes pueden presentar herpes zoster mono o multimetamérico, así como
formas recurrentes. Los dermatomas que se afectan con más frecuencia son
los torácicos (40-50% de los casos), craneales (20-25 %), cervicales (15-20%),
lumbares (15%) y sacros (5%). Tras el primer episodio, la probabilidad de
padecer otro episodio recurrente en el primer año es del 10%. El herpes zoster
oftálmico puede producir afectación corneal y provocar cicatrices que
comprometan la visión. Igualmente, puede aparecer herpes zoster diseminado.
Aproximadamente 10-15% de los pacientes sufren neuralgia postherpética.
Pueden producirse casos tras el inicio del TAR como síndrome de
reconstitución inmune.
La presencia de complicaciones por el VVZ es común en pacientes
inmunodeprimidos. Puede producirse diseminación viral con afectación
pulmonar, hepática y a nivel del sistema nervioso central. Este último es una
frecuente diana en cuadros de infección diseminada; pueden producirse
diferentes cuadros neurológicos: vasculitis SNC, leucoencefalitis multifocal,
ventriculitis, mielitis, mielorradiculitis, neuritis óptica, parálisis de pares
craneales, lesiones focales en el tronco encefálico y meningitis aséptica. La
neumonía puede ser de severidad moderada o grave con marcada hipoxia y
fallo respiratorio. La radiografía, generalmente, muestra mas alteraciones que
las que se podrían esperar tras la evaluación clínica; el patrón más frecuente
es el de un infiltrado nodular, pudiéndose objetivar derrame pleural.
El VVZ puede provocar una retinopatía necrotizante en forma de ‘necrosis
retiniana aguda’ (NRA) o en forma de ‘necrosis retiniana externa progresiva’
(NREP)
La necrosis retiniana aguda (NRA) (ARN: acute retinal necrosis) puede
ocurrir en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Según la
American Uveitis Society existen cuatro criterios diagnósticos de necrosis
retiniana aguda:
 Áreas focales de necrosis localizadas en la retina periférica
 Progresión rápida de la necrosis
 Vasculopatía oclusiva
 Inflamación importante en vítreo y humor acuoso
La NRA comienza típicamente como una uveítis anterior unilateral. Por
oftalmoscopia indirecta se observa uno o más focos de necrosis en la retina
periférica. Las zonas de retinitis tienen bordes bien delimitados y típicamente
se extienden de forma circunferencial y en dirección posterior. Existe
envainamiento vascular (vasculitis) y vitritis densa. En muchos pacientes se
produce desprendimiento de retina semanas después de iniciada la NRA.
La necrosis retiniana externa progresiva (NREP) (PORN: progressive outer
retinal necrosis) comparte muchas de las características de la NRA. Sin
embargo, a diferencia de ésta, la NREP nunca se observa en pacientes
inmunocompetentes y casi todos los casos se observan en pacientes
infectados por el VIH. Los pacientes VIH positivos que presentan una NREP
tienen una media de linfocitos T CD4+ de 20/µl. Los pacientes presentan
pérdida de visión uni o bilateral y la exploración muestra múltiples lesiones
periféricas de la retina. Estas lesiones confluyen con rapidez hasta afectar a
todo el espesor de la retina. La NREP se diferencia de la NRA por las
siguientes características:
 La afectación de la retina externa
 La ausencia de inflamación importante en el vítreo o en el humor acuoso
 La ausencia de afectación de los vasos retinianos
El diagnóstico de los cuadros clínicos provocados por VVZ suele realizarse por
la presentación clínica de los mismos. Los cuadros de infección primaria
(varicela) pueden documentarse mediante seroconversión. Sin embargo, en
ocasiones, y en pacientes especialmente inmunodeprimidos, la distinción entre
una varicela y un herpes zoster diseminado puede ser difícil: en estos casos un
antecedente personal de posible/probable varicela, el inicio de las lesiones a
partir de una metámera y los estudios serológicos, pueden ser de ayuda para
diferenciar ambas situaciones. En ocasiones es necesario la toma de muestras
cutáneas, o de otras localizaciones según el cuadro clínico (por ejemplo, LCR)
para realizar el diagnóstico mediante cultivos celulares y/o aplicación de
técnicas de amplificación, como PCR.
Los pacientes VIH positivos seronegativos frente al VVZ deben evitar contactos
con pacientes que padezcan varicela o herpes zoster. Sí los pacientes
infectados por el VIH conviven con personas seronegativas para el VVZ, éstas
podrían ser vacunadas para evitar futuras infecciones con la consecuente
exposición del paciente infectado por el VIH.
La profilaxis primaria permanente con fármacos eficaces frente al VVZ no está
indicada en la población VIH positiva. Sin embargo, existe indicación de
profilaxis en pacientes seronegativos para VVZ que han tenido contacto con
personas con varicela o herpes zoster. Debe administrarse inmunoglobulina
específica; como alternativa puede considerarse el aciclovir.
 Recomendación: Ig anti-VVZ vía IM dentro de los 10 días posteriores al
contacto. La dosis a emplear debe ajustarse al peso: en <50 Kg 125
UI/10 Kg y si >50Kg 625 UI (o realizar un cálculo individual a dosis de 5-
25 UI/kg).
 Puede considerarse el uso de un ciclo corto de aciclovir o valaciclovir
dentro de los 7-10 días posteriores al contacto, aunque esta estrategia
no ha sido evaluada en la población VIH positiva. En caso de utilizarse
estos fármacos el tratamiento deberá realizarse durante 7 días a dosis
eficaces frente al VVZ (por ejemplo, en el caso del aciclovir, 800 mg
cinco veces al día).
 Si no se dispone de inmunoglobulina específica ni de fármacos con
actividad frente al VVZ, puede considerarse individualmente el uso de
inmunoglobulina inespecífica a dosis de 200-400 mg/kg
En relación con la vacuna frente al VVZ deben hacerse las siguientes
consideraciones:
 Se ha documentado que la vacuna frente a la varicela es segura e
inmunógena en niños infectados por el VIH con un sistema inmune
relativamente preservado (porcentaje de linfocitos T CD4+ ≥ 15%) por lo
que se recomienda su administración a este grupo de pacientes.
 No existen estudios que hayan evaluado la vacuna frente al VVZ en
adultos y adolescentes infectados por el VIH. Sin embargo, puede
considerarse su uso en pacientes con una edad igual o superior a 8
años y un recuento de linfocitos T CD4+ ≥ 200/µl (dos dosis
administradas con 3 meses de separación)
 La vacunación en pacientes con linfocitos T CD4+ < 200/µl no está
recomendada.
 Sí el paciente candidato a vacunación ha recibido Ig anti-VVZ, debe
retrasarse al menos 5 meses; sí ha sido tratado con aciclovir debe
retrasarse al menos 3 días.
El tratamiento debe ajustarse a los diferentes cuadros clínicos:
 Varicela.
o Cuadros no complicados: tratamiento con valaciclovir 1 gr/8 h o
famciclovir 500 mg/8 horas durante 5-7 días. El aciclovir (a dosis
de 20 mg/kg, con una dosis máxima de 800 mg 5 veces al día)
puede constituir una alternativa.
o Cuadros severos: el tratamiento debe realizarse con aciclovir
intravenoso a dosis de 10-15 mg/kg cada 8 horas durante 7-10
días, pero sí no existiese afectación visceral podría completarse
el tratamiento por vía oral con fármacos eficaces frente al VVZ,
tales como valaciclovir, famciclovir o aciclovir.
 En los casos de herpes zoster localizado el tratamiento va dirigido a
prevenir la diseminación de la infección, acortar la duración de los
síntomas y reducir el riesgo de neuralgia postherpética. Se realiza
durante 7-10 días con:
o Famciclovir 500 mg cada 8 horas
o Valaciclocir 1 gr cada 8 horas
El aciclovir (a dosis de 800 mg 5 veces al día) puede constituir una
alternativa.
Si las lesiones se resuelven lentamente puede considerarse prolongar el
tratamiento. No se recomienda tratamiento con corticoides.
 En los casos de herpes zoster diseminado o con afectación visceral el
tratamiento se hará con aciclovir 10-15 mg/kg/8 horas intravenoso hasta
la resolución de las lesiones cutáneas y viscerales (al menos 10-14
días). Se puede sustituir la medicación IV por medicación oral cuando la
formación de nuevas lesiones cutáneas haya cesado y cuando los
síntomas y signos de afectación visceral estén mejorando
significativamente. No se recomienda tratamiento con corticoides.
 En la necrosis retiniana aguda (NRA) debe usarse aciclovir a dosis de
10-15 mg/kg/8 h intravenoso durante 10-14 días seguido de un
tratamiento prolongado de 6 semanas con valaciclovir 1 gr cada 8 horas.
Algunos autores recomiendan 1 ó 2 dosis de ganciclovir intravítreo en la
fase de inducción del tratamiento.
 En la necrosis retiniana externa progresiva (NREP), los CDC/NIH/IDSA
de Estados Unidos (2017) estiman que el tratamiento debe realizarse
con una combinación de terapia intravenosa e intravítrea:
o Vía sistémica intravenosa (aciclovir, ganciclovir, foscarnet o
cidofovir), preferiblemente ganciclovir con/sin foscarnet.
o Vía intravítrea: ganciclovir con/sin foscarnet.
La duración del tratamiento no está bien definida y, probablemente, debe
basarse en la evolución clínica, virológica e inmunológica. Se han
comunicado casos anecdóticos de buena respuesta al tratamiento con
cidofovir intravenoso; sin embargo, el cidofovir intravítreo no debe usarse
ya que puede provocar una disminución de la presión intraocular. A
pesar del tratamiento, en la mayoría de los pacientes aparece ceguera.
En 2013, el CDC/NIH/IDSA retiró la recomendación de incluir el implante
intraocular de ganciclovir como parte del tratamiento de la NREP. Esta
eliminación del implante como parte del tratamiento fue a consecuencia
del cese de disponibilidad comercial de los implantes.
No existe indicación de profilaxis secundaria para evitar recurrencias en la
enfermedad por VVZ.
1.3 CITOMEGALOVIRUS
La infección por citomegalovirus (CMV) es extremadamente común en
pacientes con infección por el VIH. Así, se ha observado coinfección con CMV
en más del 90% de los varones homosexuales infectados por el VIH. La
enfermedad por CMV suele producirse como reactivación de infecciones
latentes o como reinfecciones con nuevas cepas.
El desarrollo de enfermedad depende del número de linfocitos T CD4+; el
riesgo se incrementa con cifras de linfocitos T CD4+ inferiores a 100/µl y
prácticamente todos los pacientes que desarrollan enfermedad invasiva tienen
una cifra inferior a 50 linfocitos T CD4+/µl. Antes de la aparición del TAR, el 21-
44% de los pacientes desarrollaban enfermedad invasiva por CMV. Estos
porcentajes se elevaban hasta el 80% en estudios necrópsicos previos a la era
TAR. Con la aparición del TAR, la incidencia de la enfermedad por CMV ha
disminuido en más del 80%.
Manifestaciones clínicas
Son numerosas las manifestaciones que puede provocar:
 Retinitis (representa el 90% de los cuadros de enfermedad invasiva por
CMV)
 Esofagitis
 Gastritis
 Colitis
 Colangitis. Colecistitis alitiásica
 Pancreatitis
 Neumonitis
 Adrenalitis con insuficiencia suprarrenal
 Enfermedad neurológica
o Polirradiculopatía
o Mielitis
o Mononeuriritis múltiple / Neuropatía periférica
o Encefalitis
 Otros cuadros
o Úlceras orales
o Lesiones cutáneas
o Miocardiopatía
 Viremia sintomática con fiebre prolongada
El síndrome de reconstitución inmune puede estar implicado en el desarrollo de
enfermedad por CMV. Este síndrome se desarrolla en otro capítulo específico.
En el contexto de este síndrome puede desarrollarse uveítis con componente
inflamatorio, u otros cuadros extraoculares, como, por ejemplo afectación del
tubo digestivo.
Afectación ocular por CMV
En el paciente VIH positivo, CMV tiene un especial tropismo por la retina,
siendo la retinitis la enfermedad más frecuentemente provocada por CMV. De
hecho, la principal causa de retinitis en los pacientes infectados por VIH es la
infección por CMV; y así, la etiología más frecuente de ceguera es la retinitis
por CMV. En otros inmunodeprimidos, como en los trasplantados, CMV tiene
tendencia a provocar otros cuadros, como, por ejemplo, neumonitis. Antes de la
era TAR, el 30% de los pacientes desarrollaban retinitis. El riesgo de retinitis
por CMV está determinado sobre todo por la cifra de linfocitos T CD4+ y por la
concentración de ADN del CMV en sangre periférica. Para pacientes con cifras
de linfocitos T CD4+ inferiores a 200/µl, el riesgo anual es del 4-12%; las
mediciones del ADN del CMV ayudan a estratificar el riesgo, de tal manera que
los pacientes avirémicos tienen un riesgo inferior al 1%, incluso con cifras muy
bajas de linfocitos T CD4+.
El inicio de la retinitis puede ser insidioso o agudo. Clínicamente, la retinitis
periférica puede ser asintomática o presentarse con miodesopsias (‘moscas
volantes’), escotomas o defectos campimétricos periféricos, y cuando existe
afectación central de la retina (compromiso de la mácula y/o nervio óptico) los
defectos campimétricos son centrales y el paciente refiere disminución de la
agudeza visual o visión borrosa. Suele aparecer de forma unilateral (dos tercios
de los casos), aunque posteriormente, en ausencia de tratamiento específico,
se haga bilateral. Se trata de una retinitis necrotizante. En la oftalmoscopia se
observan exudados blancos coalescentes con un patrón vascular, rodeados de
hemorragia y edema (imágenes que se han denominado ‘cheese and
ketchup’). En ocasiones puede observarse un área granulosa blanca sin
hemorragia. Al inicio las lesiones suelen ser periféricas, y más tarde afectan a
la fóvea. Apenas existe componente inflamatorio en el vítreo, salvo en los
casos secundarios a síndrome de reconstitución inmune. El desprendimiento
de retina puede presentarse como una complicación tardía. El desprendimiento
se produce de forma aguda; la erosión del borde retiniano en la zona necrótica
permite a la retina separarse de los tejidos subyacentes. En este caso los
pacientes refieren pérdida brusca de la visión, como ‘un telón que cae’ delante
del ojo afectado. Aunque CMV es la causa más frecuente de retinitis, deben
considerarse otras etiologías infecciosas: virus varicela zoster, Toxoplasma
gondii, Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii, Micobacterias, Treponema
pallidum.
En el siguiente cuadro se resumen las características los cuadros de afectación
retiniana provocados por el VVZ y la retinitis por CMV.
CUADRO AGENTE
CLÍNICO ETIOLÓGICO
Criterios diagnósticos
 Áreas focales de necrosis localizadas en la retina
periférica
 Progresión rápida de la necrosis
 Vasculopatía oclusiva
NRA VVZ  Inflamación importante en vítreo y humor acuoso
Comienza como una uveítis anterior unilateral.
Se observan uno o más focos de necrosis en la retina periférica.
Las zonas de retinitis tienen bordes bien delimitados y
típicamente se entienden de forma circunferencial y en dirección
posterior.
Existe vasculitis y vitritis densa
A diferencia de la NRA nunca se observa en individuos
inmunocompetentes.
Existen múltiples lesiones periféricas de la retina que confluyen
con rapidez hasta afectar a todo el espesor de la retina.
NREP VVZ Se diferencia de la NRA por las siguientes características:
 La afectación de la retina externa
 La ausencia de inflamación importante en el vítreo o en
el humor acuoso
 La ausencia de afectación de los vasos retinianos
Se trata de una retinitis necrotizante.
Se observan exudados blancos coalescentes con un patrón
vascular, rodeados de hemorragia y edema (‘cheese and
ketchup’)
RETINITIS CMV
Al inicio las lesiones suelen ser periféricas y más tarde afectan a
la fóvea.
Apenas existe componente inflamatorio en el vítreo, salvo en los
casos secundarios a síndrome de reconstitución inmune.
NRA: retinopatía necrotizante en forma de necrosis retiniana aguda
NREP: retinopatía necrotizante en forma de necrosis retiniana externa progresiva
Afectación extraocular por CMV
Pacientes con linfocitos T CD4+ por debajo de 50/µl pueden desarrollar
neumonitis por CMV con presencia de infiltrados intersticiales bilaterales,
aunque esta forma de enfermedad extraocular es infrecuente. El diagnóstico de
certeza se establece demostrando las típicas inclusiones intracelulares del
CMV en muestras obtenidas mediante biopsia transbronquial. La presencia de
CMV en el lavado broncoalveolar es frecuente en pacientes que presentan
neumonía por otros patógenos, especialmente, Pneumocystis jirovecii. En
estos casos es difícil saber el papel patogénico que juega CMV en la
neumonitis, aunque en muchas ocasiones la gravedad del paciente justifica el
tratamiento antiviral frente a CMV.
CMV puede provocar enfermedad del tubo digestivo. Las esofagitis ulcerativas
que pueden observarse en los pacientes infectados por el VIH están
provocadas en el 45% de los casos por CMV. La afectación esofágica puede
aparecer asociada a otras localizaciones como colitis o retinitis. La esofagitis
por CMV suele causar ulceraciones abundantes, grandes y poco profundas.
Los pacientes presentan dolor y disfagia. CMV puede causar inflamación o
ulceración gástricas sola o asociada a úlceras esofágicas. El aspecto de la
afectación gástrica puede ser diverso, con pliegues engrosados y edematosos,
gastritis erosiva y úlceras superficiales o profundas. La endoscopia con toma
de biopsia permite el diagnóstico de esofagitis y/o gastritis por CMV.
El diagnóstico diferencial de las enterocolitis en los pacientes con
inmunosupresión grave es amplio y debe incluir infecciones virales. El CMV es
la causa viral más significativa de enterocolitis. La colitis por CMV representa el
5-10% de los casos de enfermedad por CMV en pacientes VIH positivos. Se
caracteriza por fiebre, dolor abdominal, diarrea hemorrágica, anorexia y pérdida
de peso. Existe inflamación de la mucosa con ulceraciones superficiales. La
colonoscopia muestra seudomembranas similares a placas, muchas erosiones
y úlceras serpiginosas. En raras ocasiones graves puede provocar perforación
intestinal, especialmente en el ciego, gangrena o megacolon tóxico. En los
cuadros de colitis extensa puede presentarse proctitis. El estudio con TC puede
mostrar engrosamiento del colon. Ocasionalmente puede observarse como una
lesión tumoral que provoca obstrucción parcial o como lesiones similares al
sarcoma de Kaposi. CMV puede estar presente en el colon con otros
patógenos como MAI o Cryptosporidium. El diagnóstico de colitis se establece
mediante biopsia con la presencia de los típicos cuerpos de inclusión o con
cultivo positivo para CMV.
Los pacientes VIH positivos pueden sufrir alteraciones de las vías biliares. CMV
puede ser responsable de colecistitis alitiásica y de colangitis. La colangiopatía
puede afectar a la porción yuxtaampular del conducto pancreático. Asimismo,
y generalmente en el contexto de enfermedad diseminada, CMV puede ser
responsable de afectación hepática. En este mismo contexto se pueden
encontrar inclusiones pancreáticas por CMV en pacientes fallecidos, aunque
antes del éxitus no se suele identificar pancreatitis clínica.
El CMV puede provocar afectación del sistema nervioso central. Al igual que en
las otras formas de enfermedad invasiva la afectación encefálica puede
presentarse en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 50/µl.
Puede provocar encefalitis focal necrosante o ventriculoencefalitis.
Frecuentemente, estas alteraciones coinciden con otras localizaciones como
retinitis, neumonitis y adrenalitis. En los casos de encefalitis por CMV los
pacientes presentan características similares a los casos de demencia
asociada al sida, aunque con un inicio más agudo y con una confusión más
destacada. La evolución es variable desde cuadros que remedan a la
encefalopatía VIH hasta cuadros agudos de encefalitis que conducen en breve
a la muerte del paciente. Puede observarse afectación de pares craneales. Los
hallazgos del LCR son inespecíficos; el nivel de proteínas puede ser normal o
existir una leve elevación, el nivel de glucosa puede ser normal o disminuido, y
el estudio citológico puede presentarse como pleocitosis a expensas de células
mononucleares (en ocasiones, puede existir una pleocitosis mixta de neutrófilos
y mononucleares). La detección de CMV mediante PCR en LCR es muy
sensible y específica. Radiológicamente pueden observarse lesiones focales
necrosantes cerebrales con intensificación periventricular y meníngea o
hidrocefalia. La RMN carece de sensibilidad para establecer el diagnóstico de
encefalitis por CMV. El examen histológico muestra inclusiones por CMV.
CMV puede ser responsable de cuadros de polirradiculomielolopatía. De
hecho, la afectación de la médula espinal es más frecuente que la encefálica.
El síndrome tiene un inicio característico, con debilidad ascendente de las
extremidades inferiores, pérdida de los reflejos tendinosos profundos, y por
último, pérdida del control intestinal y vesical (síndrome de Guillain-Barré ‘like’).
El cuadro suele comenzar con lumbalgia acompañada de irradiación radicular o
perianal, seguida en 1-6 semanas de parálisis fláccida progresiva.
Histológicamente se muestran inclusiones por CMV. El LCR muestra una
pleocitosis a expensas de polimorfonucleares (100-200 neutrófilos/µl), una
elevación leve de proteínas y una disminución moderada de la glucorraquia. El
diagnóstico se establece con la clínica, los hallazgos del LCR y la detección de
CMV mediante PCR o cultivo.
Se han comunicado casos de mielopatía espástica, mononeuritis múltiple y
neuropatía periférica dolorosa provocados por CMV en pacientes VIH positivos.
El CMV, aunque infrecuentemente, puede provocar úlceras orales solitarias
extensas. La afectación cutánea por CMV es infrecuente, pero se han descrito
vesículas, bullas y placas induradas hiperpigmentadas. También se ha
implicado en miocardiopatías dilatadas.
Diagnóstico
El diagnóstico confirmado de enfermedad por CMV requiere demostración
histológica de efecto citopático; el cultivo positivo (o la detección de
antigenemia) para CMV solo indica infección, pero no necesariamente
enfermedad. Hasta en la mitad de los pacientes con enfermedad avanzada se
detecta citomegaloviremia y/o citomegaloviruria. Por otra parte, la negatividad
de los estudios (cultivo, PCR, antigenemia) realizados en sangre en búsqueda
de CMV no descarta la presencia de enfermedad localizada por CMV.
El diagnóstico de retinitis se basa en la clínica y la respuesta al tratamiento. En
el 80% de los casos se puede demostrar la presencia de CMV en vítreo, y en el
79% en sangre, mediante técnicas de amplificación.
En los casos de colitis y esofagitis pueden obtenerse, mediante estudios
endoscópicos, muestras de biopsia que pongan de manifiesto las típicas
alteraciones histopatológicas provocadas por CMV. Un cultivo positivo para
CMV en muestras de lesiones esofágicas o de colon sin demostración de las
inclusiones típicas del CMV es insuficiente para establecer el diagnóstico
confirmado de enfermedad por CMV del tubo digestivo; no obstante, puede ser
suficiente para que, según criterio clínico, se instaure tratamiento frente al
CMV.
Lo mencionado para colitis y esofagitis puede extrapolarse para las neumonitis.
No obstante, y como ya se ha mencionado, la presencia de CMV en cultivo de
LBA puede ser suficiente para indicar un tratamiento específico en casos de
sospecha clínica.
La detección de CMV mediante PCR en muestras clínicas es útil para realizar
una aproximación diagnóstica ante las diferentes manifestaciones de
enfermedad por CMV: la presencia de CMV es muy sugestiva de que la
enfermedad esté causada por este virus, lo que justificaría en muchos casos la
instauración de tratamiento específico. Así, por ejemplo, la detección en LCR
de CMV en cuadros de afectación del SNC es muy sugerente de que este virus
sea el causante del proceso. De hecho, ya se ha mencionado que el
diagnóstico se establece con la clínica, los hallazgos del LCR y la detección de
CMV mediante PCR o cultivo.
La detección de anticuerpos frente a CMV no es útil para establecer el
diagnóstico de enfermedad por CMV; no obstante, la negatividad de la
serología hace poco probable que CMV sea el causante del proceso.
Medidas para prevenir la exposición al CMV
Según las recomendaciones del ‘Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional
sobre el Sida’ de España (‘Documento de consenso de Gesida / Plan Nacional
sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos con infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana’ -actualización enero 2018-
(https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publi
caciones/profSanitarios/TARGesidaPNS2018_9Enero.pdf), en la valoración
inicial de todos los pacientes infectados por VIH debe realizarse una serología
frente a CMV para conocer sí existe o no infección latente.
En los pacientes con serología negativa, el riesgo de adquisición de CMV
puede disminuirse mediante correctas prácticas higiénicas, tales como el
lavado de manos. Estas prácticas son particularmente importantes en
ambientes como guarderías o colegios, donde el riesgo de contagiarse por
CMV es mayor, por lo que los pacientes que trabajen en estos lugares deben
extremar las precauciones. Por otra parte, los pacientes con serología frente a
CMV negativa deben evitar contactos sexuales sin preservativo y no deben
recibir transfusiones de hemoderivados procedentes de donantes seropositivos
para CMV.
Profilaxis primaria
En pacientes sin evidencia de replicación activa de CMV, no se recomienda
profilaxis primaria. Un ensayo aleatorizado, publicado en 1996, puso de
manifiesto que el uso diario de ganciclovir oral disminuía significativamente la
incidencia de enfermedad por CMV en pacientes con sida. Sin embargo, la
recomendación de realizar profilaxis primaria con dicho fármaco nunca se
estandarizó debido a problemas como el elevado coste, la toxicidad, y la
necesidad de tratar profilácticamente a un excesivo número de pacientes
(aunque el estudio mostró diferencias significativas, también mostró que había
que tratar a un excesivo número de pacientes para evitar, proporcionalmente,
la aparición de ‘pocos’ casos de enfermedad por CMV). Por otra parte, el uso
de ganciclovir oral como profilaxis primaria no tuvo impacto sobre la
supervivencia en los estudios realizados antes de la aparición de la terapia
antirretroviral altamente eficaz.
Tratamiento anticipado (pre-emptive therapy)
En pacientes sintomáticos, debido a otros procesos, como micobacteriosis,
neumocistosis, etc., es frecuente encontrar CMV en sangre, en lavado
broncoalveolar o en otras muestras (sin evidencia de enfermedad invasiva). Así
mismo, en pacientes severamente inmunodeprimidos, puede demostrarse CMV
mediante antigenemia, técnicas de ampificación o cultivos. Aunque el hallazgo
de CMV es estas circunstancias sea de difícil interpretación muchos expertos
recomiendan realizar tratamiento específico contra el mismo a modo de
‘tratamiento anticipado’ (pre-emptive therapy).
El estudio ACTG A5030 evaluó la eficacia de esta estrategia. Se incluyeron
pacientes con serología positiva frente a CMV y un recuento de linfocitos T
CD4+ inferior a 100/µl. Los pacientes que presentaban citomegaloviremia
fueron randomizados a recibir valganciclovir vs placebo. Aunque en este
estudio no se demostró diferencias entre ambos brazos, el número de
pacientes incluidos fue pequeño. Aun así, en pacientes con antigenemia para
CMV positiva y/o PCR-CMV positiva, severamente inmunodeprimidos (linfocitos
CD4+<50/µl), podría iniciarse un tratamiento anticipado con valganciclovir 900
mg diarios por vía oral en opinión de muchos expertos. De hecho se trata de
una práctica clínica muy extendida, al menos en nuestro medio.
Por tanto, la profilaxis primaria no estaría indicada, pero el tratamiento
anticipado (pre-emptive therapy), en los casos mencionados, estaría
recomendado por numerosos expertos.
Tratamiento
Tratamiento de la retinitis
En la era pre-TAR la pauta terapéutica más empleada se basaba en un ciclo de
inducción de 2-3 semanas con ganciclovir intravenoso a dosis de 5 mg/kg/12
horas. En su lugar podía emplearse foscarnet o cidofovir. El empleo de estos
fármacos a dosis adecuadas lograba respuestas favorables en el 75% de los
casos. Las pautas que añadían dispositivos intraoculares de ganciclovir
reducían sustancialmente la progresión de la retinitis. El desarrollo de
valganciclovir oral (una prodroga del ganciclovir) facilitó el tratamiento de la
retinitis por CMV, ya que con dosis orales de 900 mg se obtienen
concentraciones similares a las obtenidas con ganciclovir intravenoso. En base
a estos datos las Recomendaciones de Plan Nacional sobre el Sida del
Ministerio de Sanidad de España y del Grupo de Estudio de Sida español
(GESIDA) (2008), y las Recomendaciones del Instituto Nacional de la Salud de
Estados Unidos (MMWR, 2009) consideraban a la combinación de implante
intraocular de ganciclovir y valganciclovir oral como el tratamiento de elección
en pacientes con lesiones que entrañaban un riesgo elevado de pérdida de
visión a corto plazo. Estas recomendaciones fueron modificadas
(CDC/NIH/IDSA, EEUU 2013) (GESIDA, España 2015) debido a la falta de
disponibilidad de implantes intraoculares.
Actualmente sabemos que el valganciclovir oral, el ganciclovir intravenoso, el
ganciclovir intravenoso seguido de valganciclovir oral, el foscarnet intravenoso
y el cidofovir intravenoso constituyen tratamientos eficaces para la retinitis por
CMV. Ante la imposibilidad de usar implantes, en las recomendaciones del
CDC/NIH/IDSA y de GESIDA se considera el uso de inyecciones intravítreas de
ganciclovir o foscarnet para alcanzar rápidamente niveles intraoculares
elevados de fármacos con actividad frente a CMV, junto a un tratamiento
sistémico.
El tratamiento de elección debe ser individualizado, basándose en la
localización y severidad de las lesiones, y en otros factores como medicaciones
concomitantes o la adherencia de los pacientes. El uso de una terapia
sistémica reduce la posibilidad de afectación del ojo contralateral e incrementa
la supervivencia.
En las formas graves de retinitis, que amenazan la visión, el tratamiento de
elección está constituido por una combinación de terapia intravítrea mediante
inyecciones junto a una terapia sistémica, preferiblemente valganciclovir oral.
En casos menos graves, cuando la retinitis es periférica, el tratamiento podría
realizarse con valganciclovir 900 mg cada 12 horas por vía oral durante 14-21
días. Estas recomendaciones se resumen en el siguiente cuadro:
Tratamiento de inducción de la retinitis por CMV
Tratamiento de elección Tratamientos sistémicos alternativos
Retinitis con riesgo de ceguera
Inyecciones intravítreas de ganciclovir  Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12
(2 mg/inyección) o foscarnet (2,4 horas durante 14-21 días
mg/inyección), 1-4 dosis durante 7-10  Foscarnet 60 mg/kg IV cada 8
días para alcanzar elevados niveles horas o 90 mg/kg IV cada 12
intraoculares de fármaco, junto con horas durante 14-21 días
valganciclovir oral 900 mg cada 12  Cidofovir 5 mg/kg IV cada
horas durante 14-21 días. semana durante dos semanas
Retinitis periférica
Valganciclovir 900 mg vía oral cada  Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12
12 horas horas durante 14-21 días
No se recomienda terapia intravítrea (algunos autores consideran que
podría ser de elección el
valganciclovir oral)
 Foscarnet 60 mg/kg IV cada 8
horas o 90 mg/kg IV cada 12
horas durante 14-21 días
 Cidofovir 5 mg/kg IV cada
semana durante dos semanas
En los casos de desprendimiento de retina el tratamiento quirúrgico suele tener
un éxito parcial.
Tratamiento de la enfermedad por CMV extraocular
La experiencia en estos casos es más limitada y las recomendaciones se
basan, en general, en estudios no controlados realizados en la era pre-TAR.
 El tratamiento de la esofagitis o colitis se realiza durante 3-6 semanas o
hasta la resolución de los síntomas. El fármaco de elección es el
ganciclovir intravenoso a dosis de 5 mg/kg cada 12 horas. El ganciclovir
intravenoso puede ser sustituido por valganciclovir oral cuando el
paciente tolere medicación por esta vía. El valganciclovir oral podría ser
de elección en casos de enfermedad leve. El foscarnet intravenoso es el
fármaco alternativo a dosis de 60 mg/kg/8 horas o a dosis de 90
mg/kg/12 horas.
 La experiencia en el tratamiento de la neumonitis por CMV es limitada.
El uso de ganciclovir intravenoso o foscarnet intravenoso constituye el
tratamiento razonable, con dosis similares a las empleadas en la retinitis.
Aunque la duración del tratamiento no ha sido claramente establecida,
las recomendaciones de GESIDA, España 2015, establecen un mínimo
de 3-4 semanas. Como tratamiento alternativo debe considerarse la
asociación de ganciclovir con foscarnet. Se desconoce el papel del
valganciclovir oral en el tratamiento de la neumonitis
 En la enfermedad neurológica la respuesta al tratamiento suele ser
limitada, por lo que se recomienda el uso combinado de ganciclovir y
foscarnet intravenosos a las mismas dosis que se emplean en la retinitis.
Al igual que sucede en la neumonitis, la duración del tratamiento no ha
sido establecida y se desconoce el papel del valganciclovir oral.
Profilaxis secundaria (tratamiento de mantenimiento)
La profilaxis secundaria se recomienda en pacientes diagnosticados de retinitis.
Las pautas y fármacos que han mostrado ser eficaces en ensayos
aleatorizados son ganciclovir intravenoso, valganciclovir oral, foscarnet
intravenoso, asociación de ganciclovir y foscarnet, y cidofovir intravenoso. El
implante de ganciclovir también se mostró eficaz, aunque, como ya se ha
comentado previamente, actualmente no está disponible.
El fármaco de elección es el valganciclovir, a dosis de 900 mg diarios. Como
alternativas disponemos de:
 Ganciclovir IV 5-6 mg/kg, 5-7 días a la semana
 Ganciclovir IV 10 mg/kg 3 días por semana
 Foscarnet IV 90-120 m/kg 5-7 días a la semana
 Cidofovir IV 5 mg/kg cada 2 semanas
La administración intravítrea de fármacos (ganciclovir o foscarnet) no previene
la aparición de retinitis en el ojo contralateral.
Esta profilaxis puede suspenderse sí el paciente recupera la cifra de linfocitos T
CD4+ alcanzando un valor superior a 100-200 células/µl durante al menos tres-
seis meses, presentan carga viral indetectable y una PCR para CMV negativa.
Debe reanudarse sí el recuento de linfocitos T CD4+ desciende por debajo de
100/µl.
El papel del tratamiento de mantenimiento o profilaxis secundaria en pacientes
con enfermedad extraocular no está bien establecido. En casos de resolución
lenta se podría prolongar el tratamiento de inducción durante algunas semanas.
1.4 VIRUS HERPES HUMANO TIPO 8
El virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) se describió en 1994 a partir de
secuencias obtenidas en muestras de sarcoma de Kaposi de pacientes
infectados por el VIH. Este virus se encuentra en el interior de las células
endoteliales fusiformes de las lesiones de sarcoma de Kaposi. Se ha
identificado en todos los tipos de sarcoma de Kaposi: clásico, africano o
endémico, asociado a trasplantes y el asociado al sida. Existe, por tanto, una
relación etiológica con el sarcoma de Kaposi. Los pacientes que presentan
viremia para el VHH-8 tienen un riesgo mayor (aproximadamente nueve veces)
de padecer sarcoma de Kaposi. El VHH-8 también se ha relacionado con el
linfoma primario de cavidades y con la enfermedad de Castleman. De forma
anecdótica, se ha encontrado en el mieloma múltiple, la linfadenopatía
angioinmunoblástica y en la hiperplasia de centros germinales. Además de
virus herpes humano tipo 8, se denomina igualmente herpesvirus asociado con
el sarcoma de Kaposi (HVSK).
Patogenia
El VHH-8 puede provocar infecciones líticas y latentes. Debido a la capacidad
para infectar de forma latente, la persistencia de este virus es de por vida, al
igual que sucede con otros virus de la familia herpes. Durante la infección lítica
se produce una elevada progenie de virus que se liberan al morir la célula
infectada. Casi todos los genes de los cerca de 100 que tiene el VHH-8 se
encuentran activos en la infección lítica. La infección latente se distingue
claramente de la infección lítica. La infección latente predomina sobre la lítica
en los tumores. Durante la infección latente sólo se expresan cinco genes del
VHH-8, y más que causar la muerte celular, estimulan la supervivencia de la
célula, por lo que no sorprende que se pueda asociar a tumores. Los genes
que se expresan en la infección latente desempeñan papeles clave en la
oncogénesis: influyen en el crecimiento celular, favorecen el crecimiento celular
incontrolado e inhiben la apoptosis celular.
El VHH-8 (VHSK) se adapta bien al huésped humano y no suele causar
enfermedad. El compromiso del sistema inmunológico puede alterar el
equilibrio entre el VHH-8 (VHSK) y el huésped humano pudiendo desarrollarse
las neoplasias malignas que se asocian con este virus. No obstante, otros
factores poco comprendidos intervienen en la carcinogénesis. Por ejemplo, se
desconoce la causa de una mayor frecuencia de aparición de sarcoma de
Kaposi en varones en comparación con las mujeres, pese a que la prevalencia
de infección por VHH-8 (VHSK) en ambos sexos es similar. Por otra parte,
antes de la aparición del sida, el sarcoma de Kaposi se presentaba de forma
relativamente frecuente en Uganda y Camerún, pero no en Bostwana ni en
Gambia, a pesar de que la infección por el VHH-8 (VHSK) es frecuente en
todos estos países. Por tanto, existen factores todavía desconocidos que
interactúan con el VHH-8 (VHSK) para inducir el sarcoma de Kaposi.
Epidemiología
En lo que respecta a su prevalencia, existen marcadas diferencias geográficas.
Se estima que es del 1-5% en la población general de Estados Unidos, en
comparación con el 10-20% en ciertos países mediterráneos y con el 30-80%
en áreas del África subsahariana.
En la población VIH positiva se encuentran anticuerpos en el 80-95% de
pacientes con sarcoma de Kaposi, y en un 30-40% de varones homosexuales
sin sarcoma de Kaposi; esta prevalencia es menor del 10% en mujeres,
hemofílicos y usuarios de drogas por vía parenteral. No obstante, estos
porcentajes varían en ampliamente según las fuentes consultadas. Lo que sí
parece claro es que las mayores prevalencias encontradas en la población
infectada por el VIH corresponden a pacientes con sarcoma de Kaposi en
comparación con aquellos que no padecen esta tumoración; así mismo, entre
estos últimos, la prevalencia de infección es mayor en varones homosexuales
que en mujeres, hemofílicos o usuarios de drogas.
Se han encontrado secuencias del virus en muestras de semen de un 12-25%
de varones homosexuales con infección por el VIH y sarcoma de Kaposi.
La infección por el VHH-8 (VHSK) se produce por transmisión persona-
persona. En Estados Unidos el virus se propaga predominantemente por
contacto sexual entre varones homosexuales. En este colectivo la prevalencia
de infección se relaciona con el número de parejas sexuales y con historia de
enfermedades de transmisión sexual.
La evidencia de transmisión heterosexual del VHH-8 (VHSK) es contradictoria.
En las zonas del mundo con elevada prevalencia de infección por el VHH-8
(VHSK), los datos epidemiológicos indican que la transmisión también se
produce por vía no sexual, y así se detecta en niños antes de iniciar relaciones
sexuales; se ha documentado agrupación intrafamiliar de casos. Es posible que
la saliva sea un vehículo de transmisión sexual y no sexual (en la saliva de
personas infectadas se pueden encontrar títulos altos de ADN del VHH-8,
mientras que en otras localizaciones no se detectan títulos elevados).
El síndrome de primoinfección por el VHH-8 (VHSK) no se ha descrito con
claridad y es probable que la mayoría de las infecciones sean asintomáticas.
Es probable que en los huéspedes inmunocompetentes el cuadro sea limitado
y caracterizado por síntomas inespecíficos (fiebre, exantema, artralgias,
adenopatías, esplenomegalia), mientras que en los pacientes
inmunodeprimidos el cuadro puede ser grave con desarrollo de citopenias,
aplasia medular e, incluso, sarcoma de Kaposi.
El sarcoma de Kaposi, el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de
Castleman se relacionan etiológicamente con el VHH-8 (VHSK), aunque el
desarrollo de estas enfermedades tiene un origen multifactorial cómo se
desprende de datos epidemiológicos (mayor frecuencia en varones que en
mujeres, mayor frecuencia en determinados países, etc.). Los tumores se
desarrollan en un capítulo específico.
El sarcoma de Kaposi afecta típicamente a la piel, aunque existen formas
viscerales. Las lesiones están compuestas de espacios vasculares, eritrocitos
extravasados y distintos tipos de células mononucleares infiltrantes. Existen
cuatro variedades de sarcoma de Kaposi:
 Clásico
 Endémico
 Iatrogénico
 Epidémico: asociado al VIH.
El linfoma primario de cavidades fue descrito en 1989 en pacientes infectados
por VIH. Las células neoplásicas se encuentran infectadas por VHH-8 (VHSK)
y, generalmente, coinfectadas por el virus de Epstein-Barr. Representan el 3%
de los linfomas relacionados con el sida. En lo que respecta a la enfermedad
de Castleman, entre las personas infectadas por el VIH, el VHH-8 (VHSK) se
asocia casi siempre a la misma, mientras que en los pacientes no infectados
por el VIH, la asociación sólo se observa en el 50% de los casos.
Se ha descrito el síndrome de citocinas inflamatorias KSHV (KICS) que se
caracteriza por la presencia de síntomas similares a los de la enfermedad de
Castleman pero sin hallazgos anatomopatológicos. Los pacientes con KICS
muestran elevaciones marcadas de IL-6 e IL-10 así como altas cargas virales
enplasma del VHH-8. Este síndrome puede contribuir a los síntomas
inflamatorios que se observan en algunos pacientes con sarcoma de Kaposi o
linfoma primario de cavidades.
Tratamiento
No existen vacunas ni fármacos específicos indicados en el tratamiento de la
infección por VHH-8 (VHSK), aunque el ganciclovir, el foscarnet y el cidofovir
muestren actividad in vitro. No obstante, se han publicado casos anecdóticos
en los que el uso del ganciclovir o del valganciclovir ha resultado beneficioso en
el tratamiento de la enfermedad de Castleman y de los linfomas asociados al
VHH-8. En consecuencia, algunos autores recomiendan la evaluación de su
uso de forma individualizada.
1.5 PAPOVAVIRUS JC
El papovavirus JC es un poliomavirus perteneciente a la familia papovaviridae.
La infección por este virus es frecuente; así, el 50% de la población infantil
presenta serología positiva frente al virus JC, y este porcentaje se eleva al 80-
90% en la población adulta. El virus JC tiene una distribución mundial. Se cree
que la puerta de entrada del virus es a través de las amígdalas. Tras la
infección el virus se acantona en el riñón (células epiteliales tubulares renales)
donde permanece de forma quiescente. Se produce viruria por virus JC con
independencia del estado inmunitario del huésped (se puede encontrar en el
20-30% de personas tanto sanas como inmunodeprimidas). La viremia por
virus JC sólo se suele encontrar en personas con inmunosupresión. Así, se ha
detectado hasta en el 40% de los pacientes VIH positivos y en el 60-80% de los
que sufren leucoencefalopatía multifocal progresiva.
El virus JC es el causante de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
en pacientes con severa inmunodepresión. Fue descrita en 1958. Antes de la
epidemia de sida, la LMP era una enfermedad infrecuente que afectaba
principalmente a pacientes con leucemia, linfomas y trasplantados. Desde la
aparición del sida en 1981, la LMP se ha reconocido como una enfermedad
definitoria de sida. En la actualidad, el 80% de los pacientes con LMP
presentan infección por VIH, el 13% tienen neoplasias hematológicas, el 5%
son receptores de trasplantes y el 2% tienen enfermedades inflamatorias
crónicas. Por último, un nuevo grupo de pacientes con LMP ha surgido entre
los pacientes tratados con fármacos inmunomoduladores como natalizumab,
rituximab o efalizumab.
Se han descrito 4 genotipos del virus JC:
 Tipo I: de origen europeo
 Tipo II: de origen asiático
 Tipo III: de origen africano. Es el que mayor predisposición tiene a
producir LMP
 Tipo IV: recombinación entre el tipo I y el III
La primoinfección por virus JC es asintomática. Tras la misma el virus pasa a
una fase de latencia clínica. Mediante PCR, el ADN del virus JC se detecta en
los tejidos amigdalinos en el 39% de individuos sanos, lo que sugiere una
posible vía oral o respiratoria de la infección. El hallazgo de virus JC en la orina
de adultos sanos indica que el riñón es un sitio de latencia. El hallazgo de ADN
en médula ósea y cerebro de pacientes sin LMP sugieren que estos lugares
también son posibles sitios de latencia.
La LMP se trata de una enfermedad de curso progresivo y evolución fatal
provocada por la infección de los oligodendrocitos y astrocitos del cerebro, y
pocas veces de la médula espinal, por el virus JC. El virus provoca una
destrucción de la vaina de mielina provocando una desmielinización extensa.
La LMP se produciría por la reactivación de una infección previa asintomática.
El virus alcanzaría al sistema nervioso central, al atravesar los linfocitos
infectados la barrera hematoencefálica por diseminación hematógena. No
podemos olvidar, como se ha mencionado previamente, que el cerebro podría
actuar como un sitio de latencia viral ya que se ha encontrado ADN del virus
JC. El virus provocaría la LMP.
Afecta a pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 200/µl,
aunque en el 11% de los casos se han descrito cifras superiores. El paciente
presenta uno o varios déficits neurológicos (cerca del 80% de los pacientes
presentan focalidad neurológica) que se corresponden con la ubicación de las
lesiones. Los síntomas de presentación más frecuentes son disminución de
fuerza en extremidades, alteraciones del estado mental, ataxia y síntomas
visuales (hemianopsia, diplopia, parálisis del tercer par). Las lesiones de LMP
pueden aparecer en cualquier zona de sustancia blanca del SNC. Cuando las
lesiones subcorticales impiden la transmisión de información desde y hacia la
corteza pueden observarse alteraciones que implican afectación de ésta, cómo
afasia, apraxia, pérdida de memoria, agnosia visual y crisis epilépticas (las
crisis epilépticas, que se suelen considerar de origen cortical, se producen
hasta en el 18% de los pacientes afectos de LMP). El análisis del LCR no
muestra alteraciones específicas; es un LCR normal o muestra una moderada
elevación de proteínas y pleocitosis mononuclear (<25 células/µl).
La existencia de áreas desiguales o confluyentes de baja atenuación en la
tomografía cerebral o de imágenes de hiperintensidad potenciadas en T2 en la
resonancia magnética es característica de la LMP. La RM es más sensible que
la TC para identificar lesiones de LMP. Las lesiones de LMP no se realzan con
contraste ni presentan edema perilesional. No obstante, el 8% de las lesiones
pueden mostrar realce tenue, periférico e irregular. Las lesiones suelen ser
bilaterales, asimétricas y bien delimitadas. Se localizan preferentemente en
áreas periventriculares y en sustancia blanca subcortical. Hasta en un 17% de
los casos se encuentra afectación de las estructuras grises profundas. Las
lesiones de la LMP podrían ser más pequeñas que el poder de resolución de la
TC y RM, por lo que la normalidad de estas pruebas no descarta el diagnóstico
de LMP. En ocasiones las imágenes pueden confundir la LMP con la
encefalopatía por VIH. No obstante, las lesiones por encefalopatía VIH tienden
a ser simétricas y menos delimitadas que las de la LMP. La espectroscopia por
resonancia magnética de protrones y los estudios de transferencia de
magnetización podrían ser útiles para diferenciar la encefalopatía VIH de la
LMP.
El diagnóstico de certeza se realiza mediante estudio anatomopatológico. El
examen muestra áreas de desmielinización y núcleos oligodendríticos
hipercromáticos grandes, con tinción positiva para VJC detectable por
microscopía electrónica. El aislamiento del virus en cultivos celulares es lento
y no se utiliza para el diagnóstico. El mejor método es la amplificación del ADN,
especialmente en LCR. La sensibilidad, antes de la era TAR, era de 74-92%;
actualmente es del 58% lo que se debe, probablemente, a una disminución de
la replicación del virus JC en el contexto de una mejoría inmunológica
provocada por el TAR. No obstante, el valor predictivo positivo es muy elevado,
de tal manera que una prueba positiva con esta técnica evitaría la realización
de una biopsia. La serología no es útil para el diagnóstico, aunque un
incremento significativo del título de anticuerpos junto a la producción intratecal
de anticuerpos anti-VJC podría tener valor diagnóstico; este último supuesto
precisa de futuros estudios para conocer el alcance de su utilidad diagnóstica.
No existe un tratamiento eficaz para la LMP. Sin embargo, el inicio o la
optimización del TAR se ha asociado con un aumento de la supervivencia.
Citarabina ha demostrado poseer un efecto in vitro en el control de la
replicación del virus JC. No obstante, en un estudio aleatorizado con grupo
control en pacientes VIH positivos con LMP no demostró ser eficaz. Cidofovir
es eficaz contra algunos poliomavirus, pero los estudios realizados con él no
han mostrado una eficacia significativa. La mirtazapina, un bloqueante del
receptor de la serotonina (el virus JC infecta a las células a través del receptor
de la serotonina 5HT2a) se consideró como un posible candidato para el
tratamiento de la infección por virus JC; no obstante, los resultados obtenidos
hasta la actualidad han sido anecdóticos, por lo que su uso, o el de otros
similares (olanzapina, risperidona, etc.) no está recomendado. Debido a su
eficacia en cultivos celulares, topotecan ha sido estudiado en un pequeño
ensayo que no demostró importantes diferencias y puso de manifiesto una
importante toxicidad hematológica. Igualmente, la mefloquina con actividad in
vitro, no ha resultado eficaz en un ensayo. Los estudios con
inmunomoduladores no han demostrado eficacia. Existe interés en la IL-7
recombinante, auqnue todavía no existen datos suficientes.
Síndrome de reconstitución inmune y LMP
La LMP puede presentarse en el contexto del síndrome de reconstitución
inmune (leucoencefalopatía multifocal progresiva inflamatoria). En estos casos
el cuadro clínico se desarrolla poco tiempo después de iniciado el TAR. Existen
signos de inflamación del SNC que se ponen de manifiesto por lesiones que se
intensifican con contraste en los estudios radiológicos. Puede existir edema y/o
infiltrados inflamatorios en estudios histológicos. Esta forma de LMP
inflamatoria representa el 25% de todos los cuadros actuales de LMP. El uso
de corticoides debe ser individualizado. En los casos con importante respuesta
inflamatoria, esta puede provocar más daño que el propio virus JC, por lo que
el uso de corticoides estaría justificado. La dosis y la duración de la
corticoterapia no está establecida.
Algunos casos publicados han puesto de manifiesto que el maraviroc podría
ser beneficioso, aunque no hay estudios comparativos en este escenario de
LMP en el contexto del síndrome de reconstitución inmune.
Neuronopatía de células granulares por el virus JC
La desmielinización en el cerebelo está ampliamente documentada en
pacientes con LMP. Así, además de los oligodendrocitos y astrocitos, el virus
JC puede infectar y destruir las neuronas granulares del cerebelo. Esta
infección de neuronas puede provocar un síndrome caracterizado por atrofia
cerebelosa, ataxia de la marcha y falta de coordinación sin desmielinización
asociada. Este síndrome se denomina neuronopatía de células granulares por
virus JC. Este cuadro parece deberse a una variante del virus JC con una
deleción. Recientemente se ha comunicado que la infección de neuronas
granulares podría encontrarse hasta en el 50% de los casos con LMP.
2. INFECCIONES POR BACTERIAS
Son numerosas las bacterias que pueden afectar a los pacientes infectados por
VIH. Las bacterias responsables de infecciones dependen del grado de
inmunodepresión, del comportamiento de riesgo y de la exposición “casual” del
paciente. Desarrollaremos esta sección según el siguiente orden
 Bacterias incluidas en las categorías B y C del CDC (1993)
o Mycobacterium tuberculosis
o Mycobacterium avium complex
o Otras micobacterias
o Salmonella no typhi
o Listeria
o Bartonella spp
 Bacterias no incluidas en las categorías B y C del CDC (1993), pero
relacionadas con el VIH. Los pacientes infectados por el VIH tienen una
mayor frecuencia de infecciones bacterianas debido a la alteración de la
inmunidad humoral y a otros factores predisponentes. Estas
infecciones, por bacterias habituales, pueden provocar cuadros atípicos,
mayor frecuencia de bacteriemias y de recurrencias.
 Otras bacterias, relacionadas con comportamientos de riesgo,
nosocomiales, etc.
2.1 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
En este epígrafe veremos:
 Tuberculosis. Se desarrolla de forma muy resumida dado que en el
módulo existe un tema monográfico dedicado a la misma
 Mycobacterium avium complex (MAC)
 Otras Micobacterias
Merece hacerse una introducción sobre las micobacterias y su clasificación.
Micobacterias. Introducción
Académicamente consideraremos dos grandes grupos de Micobacterias:
 Micobacterias tuberculosas
 Micobacterias no tuberculosas
Micobacterias tuberculosas
El Complejo Mycobacterium tuberculosis (CMTB) incluye las micobacterias que
causan tuberculosis en el hombre y en los animales. Presentan una homología
del ADN mayor del 95% y su aislamiento de cualquiera de ellas en humanos y
animales establece el diagnóstico de tuberculosis. El CMTB incluye 8
micobacterias:
 Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium bovis (animales salvajes y domésticos, sobre todo,
ganado bovino)
 Mycobacterium bovis Calmette y Guerin (M-BCG). Variante avirulenta
obtenida en el laboratorio a partir de Mycobacterium bovis por sucesivos
pases perdiendo su efecto patógeno pero manteniendo el poder
inmunógeno (antigénico).
 Mycobacterium africanum
o Subtipo I: similar a Mycobacterium bovis
o Subtipo II: similar a Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium microti (roedores, llamas)
 Mycobacterium caprae (ganado caprino)
 Mycobacterium pinnpedii (pinnípedos: foca, morsa, leones marinos, etc.)
 Mycobacterium canetti. Se considera una subespecia de Mycobacterium
tuberculosis).
Micobacterias no tuberculosas
Las Micobacterias no tuberculosas (MNT) se conocen con diferentes términos:
 Micobacterias atípicas
 Micobacterias ambientales
 Micobacterias oportunistas
 Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT)
Las MNT se dividen en dos grandes grupos: crecimiento rápido y crecimiento
lento (inferior o superior a una semana en medio sólido). Pueden ser
cromógenas o no cromógenas (producción de pigmento en presencia –
fotocromógeno- o ausencia -escotocromógeno- de luz).
PRINCIPALES MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS DESCRITAS EN PACIENTES
INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Crecimiento lento Crecimiento rápido
M. avium complex
M. celatum
M. genavense
M. abscessus
M. haemophilum
M. chelonae
M. kansasii
M. fortuitum
M. malmoense
M. smegmatis
M. marinum
M. ulcerans
M. xenopi
2.1.1 TUBERCULOSIS
Desarrollaremos el epígrafe de forma resumida por existir un capítulo
específico en el temario.
Actualmente, el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
tuberculosa es la infección por el VIH. La aparición de la infección por el VIH
disparó los casos de tuberculosis en áreas de prevalencia elevada. En España,
antes de la aparición de la terapia antirretroviral de alta eficacia, la mitad de los
pacientes infectados por el VIH desarrollaban tuberculosis a lo largo de la
enfermedad.
El desarrollo de enfermedad tuberculosa puede producirse por dos
mecanismos:
 Reactivación de una infección latente
 Infección de reciente adquisición
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en el paciente infectado por el
VIH dependen del compromiso inmunitario. Los pacientes con escasa
inmunodepresión pueden presentar un cuadro clínico similar al de la población
VIH negativa. Por el contrario, mientras mayor es el grado de inmunodepresión
más frecuentes son las formas diseminadas, extrapulmonares y atípicas. El
estado inmunitario del paciente es el principal condicionante de la ‘agresividad’
de la tuberculosis.
Profilaxis
Todos los pacientes infectados por el VIH deben ser estudiados para descartar
infección tuberculosa latente (ITBL). En caso de negatividad, no existen datos
para establecer con que periodicidad debe repetirse el estudio para descartar
ITBL. El comité de expertos de GESIDA sugiere repetir el estudio en los
siguientes casos:
 Contacto con un paciente bacilífero
 Cada 2-3 años en caso de que el estudio arroje resultados negativos
La profilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa latente) está indicada en
los siguientes casos:
 Mantoux positivo (≥ 5 mm)
 Contacto estrecho con persona bacilífera
 Anergia en las siguientes circunstancias:
o Un mantoux previo positivo
o Contacto estrecho y prolongado con personas con tuberculosis
activa
Para la quimioprofilaxis se han mostrado eficaces pautas de isoniacida, de
rifampicina/pirazinamida y de isoniacida/rifampicina. Las pautas recomendadas
son:
 Isoniacida 300 mg diarios durante 6-9 meses
Como alternativas pueden emplearse:
 Isoniacida 900 mg dos días a la semana durante 9 meses
 Isoniacida 300 mg + rifampicina 600 mg durante 3 meses
 Isoniacida 15 mg/kg semana + Rifapentina (máximo 900 mg/semana)
durante 12 semanas en pacientes con regímenes de TAR basados en
efavirenz o raltegravir.
 Rifampicina 600 mg durante 4 meses (puede sustituirse por rifabutina a
dosis de 150 mg, en los casos en que el paciente esté recibiendo un
inhibidor de la proteasa)
Las pautas intermitentes, como isoniacida 900 mg dos días semanales,
deberían realizarse en programas de TDO (‘terapia directamente observada’).
Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave con la asociación de
rifampicina y pirazinamida, por lo que no es recomendable su uso.
En los casos de contacto con cepas multirresistentes no existen pautas
claramente establecidas; se ha sugerido que el uso de pirazinamida +
etambutol u ofloxacino durante doce meses podría ser eficaz.
Tratamiento
Las bases del tratamiento en pacientes coinfectados son iguales a las de los
pacientes VIH negativos. Debe considerarse tratamiento supervisado en los
grupos predictores de un mal cumplimiento.
Iniciar el tratamiento con 3 ó 4 fármacos depende de las tasas de resistencias
primarias a la isoniacida. Si esta tasa es superior al 4% debe añadirse
etambutol o estreptomicina a los 3 fármacos indicados en terapia de inicio
(isoniacida, rifampicina, pirazinamida) hasta conocer el antibiograma.
El tratamiento podría prolongarse durante 6 meses (los 2 primeros con 3 ó 4
fármacos, y los 4 restantes con isoniacida + rifampicina) en situaciones
óptimas, y debería prolongarse hasta 9 meses en pacientes que mantienen
baciloscopia positiva a los dos meses (tras descartar existencia de resistencia)
y en pacientes con inmunodepresión sin recuperación de la cifra de linfocitos T
CD4+. En los casos de afectación del sistema nervioso se recomienda ampliar
la duración del tratamiento a 9-12 meses. En los casos de afectación ósea el
tratamiento debe ser durante 6-9 meses.
Cabe mencionar que en España se han publicado recientemente tasas de
resistencia a isoniacida en torno al 4%, por lo que GESIDA/SPNS han
recomendado iniciar el tratamiento con cuatro fármacos hasta conocer los
resultados del antibiograma.
Las pautas con dosis intermitentes (3 veces por semana) no son
recomendables en los pacientes VIH positivos en la fase de inducción (los dos
primeros meses). En los casos en que no se pueda emplear isoniacida o
rifampicina, la duración del tratamiento será de 12-18 meses.
Una exposición más amplia del tratamiento se realiza en el tema
correspondiente.
Profilaxis secundaria
La profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento no está indicado.
2.1.2 MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC)
Epidemiología y patogénesis
El complejo MAC (MAC: Mycobacterium avium complex) incluye a dos
microorganismos íntimamente relacionados, Mycobacterium avium y
Mycobacterium intracellulare. Mycobacterium avium es el agente etiológico
responsable de más del 95% de las infecciones diseminadas por MAC en
pacientes infectados por el VIH. El MAC es relativamente avirulento en el
huésped inmunocompetente. El MAC produce fundamentalmente tres
síndromes importantes:
 Neumopatía
 Enfermedad diseminada
 Linfadenitis cervical
La forma diseminada es la que se relaciona con la infección por el VIH y, de
hecho, era sumamente infrecuente antes de la aparición del sida. La
neumopatía puede aparecer en personas infectadas por el VIH sin
diseminación, aunque el riesgo de diseminación posterior es alto. La linfadenitis
por MAC también puede observarse en pacientes con infección por el VIH,
especialmente, como expresión del síndrome de reconstitución inmune (SRI).
MAC se encuentra en numerosos ambientes (agua, suelo, animales) y su forma
de adquisición parece ser mediante inhalación o ingestión. No se ha observado
transmisión de persona a persona. La enfermedad por MAC se debe a la
adquisición primaria de la bacteria por ingestión o inhalación. En los casos de
infección diseminada por MAC que se observa en los pacientes VIH positivos,
la micobacteria se ha adquirido por ingestión entre el 80 y el 90% de los casos.
Se ha demostrado que la exposición a sistemas de agua caliente recirculante
es una vía de transmisión del MAC en pacientes VIH positivos, así como la
exposición a piscinas y otras fuentes acuosas. Bien por ingestión o por
inhalación, se produce una enfermedad localizada a nivel intestinal o pulmonar,
a partir de la cual se produce posteriormente la forma diseminada. En la forma
intestinal, los microorganismos atraviesan la pared intestinal, posiblemente a
través de las placas de Peyer, y a continuación son fagocitados por macrófagos
y otras células reticuloendoteliales. En las células epiteliales se observan
cambios inflamatorios leves. A continuación aparecen adenopatías
mesentéricas, con presencia de granulomas, abscesos y necrosis, y por último,
diseminación hematógena. A partir de la diseminación por esta vía cualquier
órgano puede verse afectado, aunque las localizaciones más frecuentes son
hígado, bazo y médula ósea.
La enfermedad diseminada se correlaciona de forma muy clara con el grado de
inmunodepresión, de tal manera que prácticamente solo afecta a pacientes con
menos de 50-100 linfocitos T CD4+/µl, sobre todo <50/µl (promedio de 10
linfocitos T CD4+/µl). El riesgo de sufrir enfermedad por MAC se incrementa a
medida que desciende el número de linfocitos T CD4+. Otros factores que se
asocian con un aumento de susceptibilidad a sufrir enfermedad por MAC son
una carga viral del VIH elevada con valores superiores a 100.000 copias/ml,
antecedentes previos de infecciones oportunistas y la colonización previa del
tracto respiratorio o digestivo por MAC.
Los índices de afectación diseminada por MAC varían de unas áreas
geográficas a otras lo que podría deberse a una menor exposición ambiental.
MAC provoca típicamente una infección diseminada con síntomas sistémicos
inespecíficos (fiebre, sudoración nocturna, síndrome constitucional) con/sin
afectaciones focales. La hepatoesplenomegalia, con elevación de la fosfatasa
alcalina, la presencia de adenopatías intraabdominales y la anemia son
hallazgos comunes.
El tiempo transcurrido desde la detección de micobacteriemia mediante
hemocultivos y la aparición de síntomas es variable. Los datos clínicos
atribuibles al comienzo de una diseminación de MAC se han descrito
evaluando a los pacientes de riesgo mediante hemocultivos mensuales
prospectivos. En el momento en el que los hemocultivos se volvían positivos
para MAC los pacientes tenían más pérdida de peso, fiebre, anemia, dolor
abdominal o incremento de la fosfatasa alcalina frente a los pacientes que
mantenían hemocultivos negativos para MAC. El inicio de estos cambios
clínicos se produjo en los dos meses posteriores al primer hemocultivo positivo
para MAC.
Como ya hemos dicho, los pacientes con infección diseminada pueden
presentar manifestaciones focales. Desde el intestino se produce diseminación
hematógena y cualquier órgano puede verse sembrado, especialmente hígado,
bazo y médula ósea. En una serie de necropsias se demostró que los órganos
implicados con mayor frecuencia son el bazo, los ganglios linfáticos, el hígado,
el intestino y colon, la médula ósea y, menos frecuentemente, los pulmones, las
glándulas suprarrenales, el estómago y el sistema nervioso central. La
afectación de órganos puede determinar que el cuadro clínico debute con
manifestaciones focales. Hemos mencionado que, analíticamente, la anemia y
el incremento de la fosfatasa alcalina son hallazgos relacionados con la
infección diseminada por MAC. No se conoce del todo el mecanismo de la
anemia intensa que puede observarse ya que no siempre se relaciona con el
grado de alteración de la médula ósea. La elevación muy notable de los niveles
de fosfatasa alcalina es una anomalía estrechamente relacionada con la
infección diseminada por MAC. Las concentraciones séricas pueden alcanzar
valores de 20 a 40 veces el normal, con escasa citolisis y escasa elevación de
la bilirrubina u otros parámetros de la función hepática; sin embargo, el
fraccionamiento de la fosfatasa alcalina muestra que es de origen hepático. El
cuadro histológico del hígado no muestra una marcada anomalía, lo que
sugiere una interferencia con el metabolismo enzimático más que una
destrucción tisular hepática.
Frecuentemente, el cuadro puede estar dominado por afectación del tracto
digestivo con presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. De
hecho, dentro de la inespecificidad que puede presentar el cuadro, los
síntomas digestivos son los más característicos y orientadores para realizar el
diagnóstico. Ya hemos comentado, que en el 80-90% de los casos de infección
diseminada, MAC se adquiere por ingestión. Las bacterias provocan
alteraciones histológicas y engrosamiento en la pared intestinal; este
engrosamiento, aunque infrecuentemente, puede conducir a invaginación,
hemorragia digestiva u obstrucción. Aparecen adenopatías mesentéricas.
La afectación pulmonar no es frecuente (aparece en menos del 10% de los
pacientes con infección diseminada), y cuando aparece lo hace en forma de
infiltrados difusos, lesiones nodulares y lesiones endobronquiales; pueden
observarse lesiones cavitadas.
La presencia de lesiones cutáneas y de tejidos blandos, sinusitis, mastoiditis,
mastitis, osteomielitis, artritis, endocarditis, afectación ocular (úlceras
corneales), nefropatía, prostatitis, orquitis, úlceras genitales, pancreatitis,
pericarditis, peritonitis y meningitis son raras. Las lesiones cutáneas pueden ser
úlceras, nódulos o placas, y probablemente se deben a inoculación directa de
las bacterias.
En los casos de síndrome de reconstitución inmune o ‘reacción paradójica’
pueden observarse manifestaciones focales. En el SRI se producen,
frecuentemente, adenopatías dolorosas entre 1 y 12 semanas después de
iniciar el TAR; también se ha descrito afectación pulmonar, hepatomegalia y
dolor abdominal. Cuando asistimos a un cuadro de enfermedad por MAC en el
contexto de un SRI, encontramos algunas diferencias con respecto a la
enfermedad por MAC no relacionada con la reconstitución inmune: los
síntomas constitucionales, como la pérdida de peso, y los sudores nocturnos
suelen estar ausentes, y los hemocultivos suelen ser negativos.
Diagnóstico
La infección diseminada por MAC se diagnostica mediante el aislamiento en
sangre o en otra localización, habitualmente estéril, como la médula ósea o el
hígado. El aislamiento de la micobacteria en un órgano habitualmente estéril
indica enfermedad en dicho órgano, pero es muy sugestivo de afectación en
otras localizaciones. El aislamiento de MAC a partir de ganglios linfáticos puede
indicar una enfermedad localizada, pero cuando el aislamiento es en esputo o
lavados bronquiales puede indicar una colonización o también una enfermedad
localizada. Igual sucede cuando se aísla de biopsias gastrointestinales o de
heces: puede indicar enfermedad localizada o colonización. No obstante,
aunque se tratara de una colonización, el aislamiento de MAC implica riesgo de
desarrollar enfermedad diseminada.
La muestra de elección para el cultivo es la sangre, y más de un 90% de
pacientes con enfermedad diseminada presentan hemocultivos positivos.
Medidas para prevenir la exposición
Dada la ubicuidad del MAC no se conocen medidas eficaces para prevenir su
adquisición, por lo que no existen recomendaciones al respecto.
Profilaxis primaria
La indicación de profilaxis primaria para prevenir el desarrollo de enfermedad
diseminada por MAC depende de la prevalencia observada en cada región
geográfica. El CDC/NIH/IDSA recomienda que, al menos en Estados Unidos,
los pacientes con un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 50/µl, reciban
azitromicina (1200 mg semanales o 600 mg dos veces a la semana) o
claritromicina (500 mg cada 12 horas diariamente). Rifabutina (300 mg diarios)
es una alternativa para los pacientes que no toleren azitromicina o
claritromicina (puede ser necesario ajustar dosis debido a interacciones
medicamentosas). Antes de iniciar profilaxis primaria debe descartarse
enfermedad activa, y en el caso de usar rifabutina, debemos asegurarnos de
que el paciente no sufre enfermedad tuberculosa para evitar la realización de
monoterapia.
La Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida del Ministerio de Sanidad de
España junto con GESIDA (Grupo de Estudio de Sida de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) no recomiendan la
profilaxis primaria en España debido a la baja incidencia de enfermedad por
MAC, incluso antes de que apariciera el TAR altamente eficaz en 1996. En un
estudio de cohortes llevado a cabo en España en la era TAR que incluyó a 200
pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 50/µl la incidencia de
infección diseminada por MAC fue de 2 casos por 100 pacientes/año. No
obstante, en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ persistentemente
por debajo de 50/µl y sin posibilidad de recibir TAR puede considerarse el uso
de profilaxis primaria.
En los casos en los que se indique profilaxis primaria, ésta puede suspenderse
con seguridad en pacientes que logran mantener con TAR cifras de linfocitos T
CD4+ por encima de 100/µl durante un período de 3 o más meses.
Tratamiento
El tratamiento debe incluir al menos dos fármacos para evitar la aparición de
resistencias. MAC presenta resistencia intrínseca a varios antituberculosos
habituales como isoniacida y pirazinamida, y frecuentemente, estreptomicina.
El tratamiento se realiza con claritromicina (500 mg/12 h vía oral) + etambutol
(15 mg/kg/24 h vía oral) con/sin rifabutina (300 mg/24 h vía oral) durante al
menos 12 meses. Como alternativa a la claritromicina puede emplearse la
azitromicina a dosis de 500-600 mg.
El uso de rifabutina como tercer fármaco es controvertido, ya que los estudios
que han demostrado que la adición del fármaco es beneficiosa se realizaron
antes de la disponibilidad de TAR. Por otra parte, puede provocar interacciones
con fármacos antirretrovirales. En este sentido, es probable que una pauta que
no lo incluya sea preferida por la mayoría de los clínicos. No obstante, las
recomendaciones del CDC/NIH/IDSA de 2018 establecen que un tercer o
cuarto fármaco podrían añadirse a la asociación claritromicina (azitromicina) +
etambutol en pacientes severamente inmunodeprimidos (CD4+<50/µl), en
pacientes con alta carga micobacteriana (>2 log UFC/ml en sangre) o en
pacientes sin TAR o sin respuesta al mismo. La adición de un tercer y cuarto
fármaco requiere una cuidadosa valoración individualizada para cada paciente.
Estos fármacos incluyen:
 Rifabutina 300 mg/día (ajustar dosis sí fuera necesario por interacciones
con fármacos antirretrovirales)
 Aminoglucósido
o Amikacina 10-15 mg IV diarios
o Estreptomicina 1 gr IV o IM diario
 Fluoroquinolona
o Levofloxacino 500 mg día
o Moxifloxacino 400 mg día
La ausencia de respuesta clínica y la persistencia de micobacteriemia después
de 4-8 semanas de tratamiento define el fracaso terapéutico. En esta situación
debe reconsiderarse el tratamiento y estudiar la sensibilidad de MAC a los
antimicrobianos. El nuevo tratamiento debe incluir, al menos, dos nuevos
fármacos no usados previamente, tales como rifabutina, amikacina,
estreptomicina o una quinolona (moxifloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino).
En los casos de enfermedad por MAC en el contexto de síndrome de
reconstitución inmune puede ser necesario el uso de prednisona a dosis de 20-
40 mg.
En los pacientes que no están en TAR, se recomienda retrasar el inicio de este
hasta que se completen dos semanas de tratamiento frente a MAC.
En el caso de las infecciones por MAC, existe indicación de profilaxis
secundaria que se realizará con claritromicina (500 mg cada 12 horas) y
etambutol 15 mg/kg/día. Como alternativas disponemos de:
 Claritromicina 500 mg cada 12 horas + rifabutina 300 mg día
 Azitromicina 500 mg día + etambutol 15 mg/kg/día
 Azitromicina 500 mg día + rifabutina 300 mg día
La profilaxis puede retirarse en pacientes que con TAR mantienen una cifra de
linfocitos T CD4+ superior a 100/µl durante al menos seis meses, así como una
carga viral indetectable. Debe reinstaurarse sí la cifra de linfocitos T CD4+
desciende de 100/µl. Algunos autores prefieren hablar durante todo el período
de ‘tratamiento’ y no de profilaxis secundaria, ya que en realidad se trata de
una terapia mantenida hasta la recuperación inmunológica (de hecho, sí alos
12 meses de tratamiento no se ha producido recuperación inmunológica debe
continuarse con el mismo).
2.1.3 MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS (MNT)
La mayoría de MNT se adquieren por inhalación o por inoculación directa. Las
lesiones histológicas incluyen un amplio espectro que va desde lesiones
granulomatosas con/sin caseosis hasta supuración aguda y agregados de
histiocitos.
Las MNT difieren de Mycobacterium tuberculosis en diferentes aspectos
o Generalmente no se transmiten de persona a persona
o Su reservorio está ampliamente distribuido y se pueden aislar del:
 Suelo
 Agua
 Tierra
 Polvo
 Animales domésticos y salvajes
o Su aislamiento no es sinónimo de enfermedad: pueden ser
colonizadores o contaminar muestras clínicas
o El poder patógeno depende de la especie
o Su virulencia suele ser inferior a la de M. tuberculosis
o En los casos de enfermedad, suele existir un factor predisponerte:
 Edad avanzada
 Tratamiento corticoideo
 Cáncer
 Patología pulmonar crónica
o Presentan una mayor resistencia a los fármacos tuberculostáticos
Los criterios de patogenicidad de las MNT son:
o Concordancia de la MNT con la enfermedad que produce (ver
siguiente cuadro)
o Exclusión de otras potenciales etiologías: hongos, tuberculosis,
tumores.
o Valoración cuidadosa de la especie aislada (así, Mycobacterium
gordonae rara vez es patógeno).
o Aislamiento repetido de la misma especie con abundantes
colonias.
o Aislamiento en fluidos o tejidos habitualmente estériles.
Las micobacterias no tuberculosas pueden provocar diversos síndromes
clínicos que se exponen en el siguiente cuadro (no se ha incluido a MAC ya
que se ha desarrollado en el epígrafe anterior).
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATIPICAS
Enfermedad Micobacteria común Micobacteria menos común
Crecimiento Crecimiento Crecimiento Crecimiento
rápido lento rápido lento
Pulmonar M.abscessus M.kansasii M.fortuitum M.szulgai
M.xenopi M.chelonae M.malmoense
Linfadenitis M.fortuitum M.kansasii
M.chelonae
M.abscessus
Cutánea M.fortuitum M.marinum M.smegmatis M.kansasii
M.chelonae M.ulcerans M.terrae
M.abscessus M.haemophilum
Diseminada M.cheloneae M.kansasii M.fortuitum M.xenopi
M.abscessus M.haemophilum M.triplex
M.genavense M.lentiflavum
M.simiae M.conspicuum
M.celatum M.colombiense
M.malmoense
M.marinum
Las manifestaciones pulmonares son las más frecuentes encontrándose en
más del 50% de los casos. La incidencia de formas diseminadas es baja, al
menos en áreas favorecidas donde los pacientes pueden recibir tratamiento
antirretroviral. La incidencia es más elevada en áreas tales como Tailandia o
Vietnam.
Mycobacterium abscessus
El tratamiento de la neumopatía por M. abscessus es dificultoso y
generalmente infructuoso. Los ciclos de tratamiento con claritromicina y varias
semanas de cefoxitina a dosis elevadas, o imipenem y amikacina a dosis
bajas, consiguen mejorías clínicas, pero generalmente no consiguen una
curación microbiológica. El tratamiento para las formas diseminadas o
cutáneas extensas es el mismo. Las formas cutáneas localizadas pueden
tratarse con claritromicina a dosis de 500 mg cada 12 horas.
Mycobacterium genavense
Antes de la aparición del TAR, y en formas de infección diseminada, M.
genavense, era la segunda especie más frecuentemente aislada, después del
MAC, en algunas regiones geográficas]
Mycobacterium haemophilum
M. haemophilum da lugar a infecciones cutáneas en pacientes
inmunodeprimidos, incluyendo los infectados por el VIH. A nivel cutáneo,
puede causar pápulas, pústulas, abcesos, linfadenitis y ulceraciones cutáneas.
El tratamiento suele consistir en claritromicina y rifampicina o rifabutina. Puede
provocar cuadros diseminados.
Mycobacterium kansasii
M. kansasii ha sido la segunda micobacteria atípica reportada en pacientes
infectados por VIH, después de MAC. El microorganismo se adquiere del
medio y no existe transmisión persona a persona. El 90% de los casos cursan
con afectación pulmonar, y un tercio con enfermedad diseminada. La
afectación radiológica más común es la cavitación, aunque puede ocasionar
nódulos e infiltrados. La cifra de linfocitos T CD4+ suele ser inferior a 50/µl.
Después de MAC, M. kansasii es la micobacteria no tuberculosa (MNT) que
con más frecuencia origina formas diseminadas. Estas formas pueden
acompañarse afectación pulmonar.
El tratamiento, tanto de la forma pulmonar como de la diseminada, se realiza
con isoniacida (300 mg/día) + rifampicina (600 mg/día) + etambutol (15
mg/kg/día) durante 18 meses (al menos hasta obtener 12 meses de
negatividad de los cultivos), con/sin estreptomicina 1 gramo dos días a la
semana durante los tres primeros meses. La claritromicina es una alternativa
razonable en pacientes con resistencia o intolerancia a la rifampicina. Los
aspectos relacionados con las interacciones de la rifampicina y los
antirretrovirales que se desarrollan en la tuberculosis son extrapolables a esta
situación –cambio de rifampicina por rifabutina con ajuste de dosis-.
Mycobacterium malmoense / Mycobacterium szulgai
No se ha establecido el tratamiento recomendado para enfermedad pulmonar
secundaria a otras micobacterias de crecimiento lento, como M. szulgai o M.
malmoense. Una alternativa razonable podría ser una combinación similar a la
utilizada para el tratamiento del MAC, como la claritromicina, el etambutol, la
rifampicina y quizá un aminoglucósido con 12 meses de cultivos negativos.
2.2 SALMONELLA NO TYPHI
El grado de inmunodeficiencia (recuento de linfocitos T CD4+) juega un papel
importante en el desarrollo de las infecciones por Salmonella. La hipoclorhidria
gástrica y la malnutrición podrían favorecer las infecciones. Esta se adquiere
por vía digestiva y, desde esta localización, puede provocar bacteriemia y focos
metastásicos a distancia. Desde 1987, la bacteriemia recurrente por
Salmonella-no-typhi (S. enteritidis, S. cholerasuis, etc.) forma parte de las
enfermedades definitorias de sida. La salmonelosis puede provocar:
 Gastroenteritis: dependiendo del número de linfocitos T CD4+ existe
tendencia a la recidiva (cuando la cifra es superior a 200/µl el cuadro
clínico es muy superponible al observado en pacientes VIH negativos).
La gastroenteritis típica se presenta de forma aguda con diarrea,
vómitos y fiebre elevada. La bacteriemia puede estar presente hasta en
el 20-80% de los casos, y la recidiva puede producirse hasta en el 20%
de los episodios. La incidencia de bacteriemia y de recidiva se relaciona
con el recuento de linfocitos T CD4+.
 Bacteriemia: se presenta como fiebre, generalmente, de comienzo
agudo, con/sin diarrea. El riesgo de sufrir bacteriemias por Salmonella
spp es 20-100 veces superior en población VIH positiva que en
población general. En algunas series publicadas, Salmonella no-typhi
han resultado ser las bacterias que con más frecuencia producen
bacteriemia en los pacientes VIH positivos. No obstante, esta afirmación
debe ser tomada con precaución ya que en los estudios sobre agentes
causantes de bacteriemias intervienen diversos factores:
comportamientos de riesgo predominante de los pacientes, área
geográfica, nivel de inmunodepresión, etc. Así, por ejemplo, sí el uso de
drogas por vía parenteral es la causa más frecuente de comportamiento
de riesgo, es probable que Staphylococcus aureus sea más frecuente
que Salmonella no-typhi. Igualmente existe una correlación entre el
recuento de linfocitos T CD4+ y la frecuencia de bacteriemias por
Salmonella no-typhi; la incidencia aumenta mientras sea menor la cifra
de linfocitos T CD4+. En comparación con la población VIH negativa,
las bacteriemias por Salmonella no-typhi provocan con más frecuencia
metástasis y recurrencias, y presentan una peor respuesta a los
tratamientos antibióticos.
 Formas focales: se producen en el contexto de una bacteriemia.
o Infección pulmonar. Poco frecuente. Aparece en pacientes con
recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 100/µl. Cursa de
forma subaguda con fiebre, tos, expectoración purulenta y
disnea. Pueden producirse lesiones cavitadas.
o Infección osteoarticular. La artritis séptica es una de las formas
focales más frecuentes. Se presenta de forma aguda con fiebre,
signos inflamatorios articulares e impotencia funcional. Se suele
manifestar de forma monoarticular, y ocasionalmente,
poliarticular. Rodilla, hombro, codo, tobillo y articulaciones
esternoclaviculares son las localizaciones más frecuentemente
afectadas.
o Infección muscular y de tejidos blandos. Los traumatismos
locales, la diabetes y la infección por el VIH favorece esta
localización, aunque en general es infrecuente.
o Infección del aparato urinario. Puede existir cistitis, pielonefritis o
absceso renal. El aislamiento en orina debe valorarse con
precaución ya que puede detectarse bacteriuria en el contexto de
bacteriemia.
o Infección cardiovascular. Excepcional. Se han comunicado
abscesos intravasculares y endocarditis.
o Infección del sistema nervioso central. Excepcional. Puede
afectar a menínges y a parénquima cerebral.
o Infección intraabdominal. Puede afectarse cualquier órgano. Lo
más frecuente son abscesos hepáticos y esplénicos.
La salmonelosis debe ser siempre tratada en los pacientes VIH positivos por el
riesgo que existe de bacteriemia. El tratamiento de elección se realiza con
ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas vía intravenosa o 500-750 mg cada 12
horas vía oral. Como tratamientos alternativos pueden emplearse:
 Levofloxacino 750 mg día por vía oral o intravenosa
 Moxifloxacino 400 mg día por vía oral o intravenosa
Como alternativas a las fluoroquinolonas disponemos de:
 Trimetoprim 160 mg / sulfametoxazol 800 mg por vía oral o intravenosa
cada 12 horas
 Ceftriaxona intravenosa 1 gramo cada 24 horas
 Cefotaxima intravenosa 1 gramo cada 8 horas
La duración del tratamiento es variable dependiendo del cuadro clínico:
 Gastroenteritis sin bacteriemia
o CD4+>200/µl 7-14 días
o CD4+<200/µl 2-6 semanas
 Gastroenteritis con bacteriemia
o CD4+>200/µl 14 días que se prolongarán si la bacteriemia
persiste o aparecieran focos metastásicos
o CD4+<200/µl 2-6 semanas
La inmunopatogénesis de la salmonelosis favorece la aparición de recidivas en
pacientes inmunodeprimidos. Pueden observarse cuadros recurrentes de
diarrea, así como bacteriemias recurrentes a partir de formas localizadas. En
estas circunstancias, y en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ por
debajo de 200/µl, puede considerarse el uso de profilaxis secundaria, que
podrá ser suspendida sí el paciente recupera una adecuada cifra de linfocitos T
CD4+ tras inicio de TAR (>200/µl).
2.3 BARTONELLA SPP
El género Bartonella es responsable de diversas enfermedades tales como
cuadros bacteriémicos, endocarditis, fiebre de Oroya y verruga peruana,
enfermedad por arañazo de gato, retinitis o fiebre de las trincheras o la
angiomatosis bacilar. Esta última se relaciona con la infección por el VIH, y de
hecho, se observa en pacientes inmunodeprimidos.
La angiomatosis bacilar (AB) es una enfermedad infecciosa provocada por
Bartonella henselae y Bartonella quintana que fue descrita originariamente en
pacientes infectados por el VIH y severamente inmunodeprimidos con un bajo
recuento de linfocitos T CD4+ (mediana de linfocitos T CD4+ por debajo de
50/µl). No obstante, se ha observado con un grado menor de inmunodepresión
y así se ha comunicado un caso de AB ósea en un paciente con un recuento de
linfocitos T CD4+ de 294/µl. Se describió por vez primera en 1983 en un
paciente con sida que presentaba nódulos subcutáneos con proliferación
vascular. Actualmente sabemos que puede afectar a inmunocompetentes. La
implicación de Bartonella henselae y Bartonella quintana puede demostrarse
mediante cultivo y/o técnicas de amplificación.
Ambas especies de Bartonella comparten ciertas características; infectan a los
mismos tipos celulares (eritrocitos y células endoteliales), provocan
vasculoproliferación (liberan sustancias antiapoptosis), especialmente en los
pacientes inmunodeprimidos y pueden ser transmitidos por vectores. En
relación a los reservorios se encuentran diferencias. La distribución de B.
quintana y B. henselae es universal. Se desconoce el huésped animal de B.
quintana (hasta la fecha no se ha encontrado ningún reservorio vertebrado);
puede encontrarse en el hombre como reservorio. B. henselae tiene al gato
como huésped reservorio. El vector de B. quintana es el Pediculus corporis,
aunque también se ha encontrado en pulgas de gatos. El principal artrópodo
vector de B. henselae es la pulga del gato (Ctenocephalides felis). Cada
especie de Bartonella se adapta a su reservorio y pueden provocar
bacteriemias persistentes. Así se ha encontrado B. henselae en eritrocitos de
gato, y B. quintana en eritrocitos de pacientes alcohólicos o en indigentes. En
una cohorte de 930 indigentes se observó infección por B. quintana en el 22%.
B. quintana entra en el cuerpo ya que las heces de Pediculus corporis la
contienen y pueden penetrar a través de la piel con mínimas o grandes
lesiones. Pape M. et al comunicaron la prevalencia de serología positiva a B.
henselae y B. quintana en 253 pacientes VIH positivos estudiados entre
octubre de 2004 y abril de 2005 en Grecia. Mediante inmunofluorescencia
indirecta encontraron títulos de IgG positivos (≥1/64) para B. henselae en el
41% de los pacientes. El 6% de los pacientes presentaron títulos de IgG
positivos frente a ambas especies. Solamente 2 pacientes de los 253
presentaron títulos positivos de IgM (≥1/20). Bartonella puede cultivarse a partir
de lesiones cutáneas, sangre, hígado, hueso y otras localizaciones.
La bacteriemia por B. quintana y B. henselae en pacientes infectados por el
VIH suele caracterizarse por un comienzo insidioso de malestar general,
dolores generalizados, astenia, pérdida de peso, episodios febriles recurrentes
de intensidad y duración cada vez mayores y, en ocasiones, cefalea. Puede
detectarse hepatomegalia, pero generalmente se trata de un cuadro febril sin
focalidad.
La angiomatosis bacilar (también denominada angiomatosis epitelioide o
angiomatosis epitelioide bacilar) es un proceso linfoproliferativo vascular,
provocado por B. quintana o B. henselae y en el que las lesiones,
generalmente, se localizan en la piel, aunque puede afectar a hígado y bazo,
hueso, sistema nervioso, ganglios, médula ósea, tracto digestivo, pulmón o
cuello uterino. Ambas especies de Bartonella pueden causar lesiones
cutáneas; la afectación subcutánea y ósea se produce con más frecuencia en
la infección por B. quintana y las lesiones hepatoesplénicas sólo ocurren con B.
henselae.
La afectación cutánea es la más frecuente, y generalmente conduce al
diagnóstico; las lesiones, de aspecto vascular y sangrado fácil, son nódulos
dérmicos o subcutáneos, o bien pápulas o placas, de color púrpura rojizo o rojo
vinoso. Pueden presentarse con el color de la piel. Así mimo, pueden
presentarse combinaciones de diferentes tipos de lesiones. Cualquiera de ellas,
con independencia de su morfología, pueden ulcerarse, drenar material seroso
o sanguinolento y formar costras. El número y el tamaño de las lesiones
cutáneas son variables. Generalmente surgen agrupadas. Debe hacerse
diagnóstico diferencial con la verruga peruana y el granuloma piógeno, pero
sobre todo, con el sarcoma de Kaposi. En un 10% de los casos se produce
fiebre, y en un 20%, la afectación cutánea se acompaña de adenopatías.
La afectación hepática y esplénica es denominada peliosis bacilar. Se
manifiesta con fiebre, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia,
alteraciones de la bioquímica hepática (más marcada la colestasis que la
citolisis). La peliosis produce alteraciones ecogénicas detectadas mediante
técnicas de imagen. La infección ósea por Bartonella provoca lesiones
dolorosas osteolíticas. La radiología muestra habitualmente lesiones líticas bien
delimitadas que captan tecnecio en los estudios gammagráficos. En otras
ocasiones se observan lesiones corticales destructivas con reacción de
periostio y de tejidos blandos adyacentes. Los huesos largos, como la tibia o el
radio, son los más frecuentemente implicados, aunque también se ha reportado
afectación costal, clavicular, vertebral, craneal o pélvica.
También se han descrito lesiones de AB en tracto digestivo, laringe y bronquios
y médula ósea.
B. henselae y/o B. quintana se han implicado en una pequeña proporción de
casos de lesiones cerebrales, meningoencefalitis, encefalopatía y enfermedad
neuropsiquiátrica asociada al VIH. Se ha descrito un caso de AB intracerebral.
Ciertas manifestaciones neurológicas se han asociado a infecciones por
Bartonella, mediante determinación de anticuerpos en suero y LCR, así como
amplificación del ADN en LCR. Usando tinciones de inmunofluorescencia o
amplificación por PCR, un estudio de autopsias en tres pacientes con demencia
por VIH y elevación LCR/suero de anticuerpos frente a B. henselae, demostró
la implicación de este germen en el cuadro. En un estudio de casos y controles
se ha confirmado la asociación entre la presencia sérica de IgM frente a
Bartonella y el mayor riesgo de desarrollar alteraciones neuropsicológicas o
demencia. Al menos el 4% de los nuevos casos de demencia o alteraciones
neuropsicológicas asociadas al VIH podrían deberse a infecciones por
Bartonella y, por ello, podrían ser potencialmente curables con antibióticos. Se
han comunicado en la literatura casos clínicos en los que el uso de antibióticos
ha sido útil para corregir alteraciones neuropsiquiátricas asociadas a
Bartonella, reforzando la evidencia de esta asociación.
El diagnostico de la AB, se basa en la biopsia de las lesiones. Las
características histopatológicas, los estudios inmunohistoquímicos, las
tinciones específicas (Whartin-Starry) y las técnicas microbiológicas permiten el
diagnóstico de la AB. La tinción de Whartin-Starry muestra acúmulos
perivasculares de bacilos. El diagnóstico se refuerza mediante realización de
técnicas microbiológicas adecuadas (estudios serológicos, como la
inmunofluorescencia indirecta, y técnicas de amplificación), así como técnicas
de imagen (radiología convencional, TC, resonancia magnética, gammagrafía
con tecnecio). Por último, Bartonella spp puede cultivarse en agar sangre. Los
cultivos celulares son más sensibles y el crecimiento de las bacterias es más
rápido. Para conseguir el aislamiento en sangre, las muestras pueden
cultivarse en el medio aerobio BACTER.
En el capítulo de la prevención de la AB, ésta es diferente en B. henselae y en
B. quintana. En el caso de B. henselae deben evitarse los arañazos y
mordeduras de gatos, y debe realizarse una desparasitación. Los pacientes
infectados por el VIH inmunodeprimidos deberían evitar el contacto con gatos;
en caso de que el contacto sea inevitable deben extremar las precauciones
(cortar las uñas de los gatos, vigilar más exhaustivamente la presencia de
pulgas). En el caso de B. quintana deben mantenerse los principios higiénicos
básicos, para evitar contacto con Pediculus corporis. Evidentemente, la
pediculosis debe ser tratada.
La eritromicina (500 mg cada 6 horas por vía oral o intravenosa) y la doxiciclina
(100 mg cada 12 horas por vía oral o intravenosa) se consideran los fármacos
de primera elección para tratar la angiomatosis bacilar, la peliosis, la
bacteriemia y la osteomielitis. Debe mantenerse 3 o más meses.
En los casos de afectación del sistema nervioso, la doxiciclina (100 mg cada 12
horas por vía oral o intravenosa) con/sin rifampicina (300 mg cada 12 horas por
vía oral o intravenosa) es la terapia recomendada.
En los casos de endocarditis se recomienda doxiciclina (100 mg cada 12 horas
por vía intravenosa) asociada a gentamicina (1 mg/kg/8 horas por vía
intravenosa) durante 2 semanas, para continuar posteriormente con doxiciclina
(100 mg cada 12 horas por vía oral o intravenosa). En casos de insuficiencia
renal, la gentamicina puede sustituirse por rifampicina (300 mg cada 12 horas
por vía oral o intravenosa).
En otras formas severas, la combinación de eritromicina (500 mg cada 6 horas
por vía oral o intravenosa) o doxiciclina (100 mg cada 12 horas por vía oral o
intravenosa) con rifampicina (300 mg cada 12 horas por vía oral o intravenosa)
es la terapia de elección.
Azitromicina 500 mg/día y claritromicina 500 mg/12 horas son fármacos
alternativos, salvo para los casos de endocarditis o afectación del sistema
nervioso central.
De forma esquemática el tratamiento recomendado de la bartonelosis sería
(CDC/NIH/IDSA, 2018) el siguiente:
 Tratamiento de elección
o Angiomatosis bacilar, peliosis, bacteriemia, osteomilelitis
 Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas, o
 Eritromicina 500 mg VO o IV c/6 horas
o Infecciones que afectan al SNC
 Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas con/sin rifampicina
300 mg VO o IV cada 12 horas
o Endocarditis
 (Doxiciclina 100 mg IV c/12 h + gentamicina 1 mg/kg IV
c/8 h) durante dos semanas, seguido de doxiciclina 100
mg IV o VO c/12 h, o
 En casos de insuficiencia renal (doxiciclina 100 mg IV c/12
h + rifampicina 300 mg IV o VO c/12 h) durante dos
semanas, seguido de doxiciclina 100 mg IV o VO c/12 h,
o Otras infecciones graves
 Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas + rifampicina 300
mg VO o IV cada 12 horas o
 Eritromicina 500 mg VO o IV c/6 horas + rifampicina 300
mg VO o IV cada 12 horas
 Tratamiento alternativo
o Azitromicina 500 mg VO cada 24 h, o
o Claritromicina 500 mg VO cada 12 h
 Duración del tratamiento
o Al menos 3 meses
 Indicación de terapia supresora
o Sí ocurre una recidiva tras un tratamiento de al menos tres
meses, debe considerarse el empleo de doxiciclina o de un
macrólido hasta que el recuento de linfocitos T CD4+ sea
superior a 200/µl
 Suspensión de terapia supresora
o Tras una terapia de 3-4 meses podría suspenderse sí el paciente
presenta, al menos 6 meses, un recuento de linfocitos T CD4+
superior a 200/µl.
2.4 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
La incidencia de neumonía y bacteriemia por S. pneumoniae se encuentra
elevada en relación con la población VIH negativa. Este patógeno es el que se
encuentra con más frecuencia en los casos de neumonía bacteriana
extranosocomial en pacientes VIH positivos.
Generalmente, las manifestaciones clínicas y radiológicas son similares a las
encontradas en la población VIH negativa, aunque las afectaciones bilaterales
y los derrames pleurales son más frecuentes. En numerosas ocasiones tienen
una enfermedad recurrente, y el cuadro puede ser grave con tasas de
bacteriemia de 55 a 300 veces superiores a las de la población general (este
rango, entre 55 y 300, varía en función de los estudios). Puede provocar
cuadros de sepsis. No parece que el pronóstico sea peor que en la población
general.
Streptococcus pneumoniae puede ser responsable de sinusitis.
Tratamiento empírico de las neumonías no documentadas microbiológicamente
Las neumonías se observan frecuentemente en pacientes infectados por el
VIH; así, la neumonía recurrente –dos episodios en un año- se considera como
complicación definitoria de sida. El tratamiento será específico para cada
microorganismo, pero empíricamente, y a la espera de obtener documentación
microbiológica, debería emplearse un betalactámico asociado a un macrólido, o
a una fluoroquinolona.
En cuadros leves que no requieren ingresos puede emplearse como
betalactámico dosis elevadas de amoxicilina o amoxicilina/clavulánico, y como
alternativas cefpodoxima o cefuroxima; como macrólidos, azitromicina o
claritromicina. En los pacientes alérgicos a betalactámicos pueden emplearse
fluoroquinolonas, especialmente, levofloxacino o moxifloxacino. La duración del
tratamiento debe ser entre 7 y 10 días con un mínimo de 5; en cualquier caso el
paciente debería estar afebril y estable al menos 2-3 días antes de suspender
el tratamiento.
En los casos que requieren ingreso el bectalactámico debe ser una
cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) o
ampicilina/sulbactam. Los macrólidos recomendados son, igualmente, la
azitromicina o claritromicina. En pacientes alérgicos a penicilinas pueden
emplearse levofloxacino o moxifloxacino.
Los pacientes que requieren ingreso en unidad de cuidados intensivos no
deben recibir monoterapia. Deben ser tratados con un betalactámico
(ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina/sulbactam) asociado a un macrólido
(azitromicina IV) o a una fluoroquinolona. En los pacientes alérgicos a
penicilina, el aztreonam puede ser una alternativa.
Debe considerarse un fármaco eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa en
casos de sospecha (shock séptico, cavitación, linfocitos T CD4+<50/µl,
múltiples tratamientos antibióticos, neutropenia o bronquiectasias). El
tratamiento de elección sería un betalactámico eficaz frente a P. aeruginosa
(piperacilina/tazobactam, cefepima, imipenem, meropenem) junto con
ciprofloxacino o levofloxacino. Como alternativas:
 Betalactámico eficaz frente a P. aeruginosa + aminoglucósido +
azitromicina
 Betalactámico eficaz frente a P. aeruginosa + aminoglucósido +
(levofloxacino o moxifloxacino)
Debe considerarse lo mismo en casos de sospecha de Staphylococcus aureus.
Sí existiera sospecha de S. aureus meticilin resistente usar vancomicina o
linezolid como base del esquema terapéutico.
En el siguiente cuadro se resume lo recogido en el texto, así como las pautas
alternativas:
Neumonías adquiridas en la comunidad: tratamiento empírico
Tratamiento ambulatorio por Betalactámico + macrólido
vía oral o
Fluoroquinolona (pacientes alérgicos a penicilinas)
Betalactámico de elección: altas dosis de amoxicilina o
amoxicilina/clavulánico.
Betalactámico alternativo: cefpodoxima o cefuroxima
Levofloxacino 750 mg/día
Moxifloxacino 400 mg/día
Tratamiento alternativo: betalactámico + doxiciclina
Tratamiento en pacientes Betalactámico + macrólido

que precisan ingreso o
hospitalario Fluroquinolona (pacientes alérgicos a penicilinas)
Betalactámico de elección: ceftriaxona, cefotaxima o
ampicilina/sulbactam
Levofloxacino IV 750 mg/día
Moxifloxacino IV 400 mg/día
Tratamiento alternativo; betalactámico intravenoso + doxiciclina
Tratamiento en pacientes Betalactámico + (macrólido o fluroquinolona)

que precisan ingreso en Betalactámico de elección: ceftriaxona, cefotaxima o
unidad de cuidados ampicilina/sulbactam +
intensivos [Azitromicina IV o (Levofloxacino IV 750 mg/día o Moxifloxacino
IV 400 mg/día)]
Tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a penicilina.

Aztreonam IV + fluoroquinolona IV
Tratamiento de la neumonía por Streptococcus pneumoniae
En relación a la neumonía por Streptococcus pneumoniae el tratamiento
depende de la resistencia a penicilina que presente el aislado (se considera
resistencia media-alta cuando la CMI es ≥ 2 mg/l):
 Cepa sensible y con resistencia intermedia
o Penicilia G sódica 6-12 MU/día vía intravenosa
o Amoxicilina 1 gr cada 8 horas vía oral (puede emplearse
amoxicilina/clavulánico)
o Cefalosporina de tercera generación
 Cepa resistente
o Cefalosporina de tercera generación
La cefalosporina de tercera generación usada preferentemente es la
ceftriaxona a dosis de 2 gr IV/día.
Como tratamientos alternativos pueden emplearse levofloxacino 500 mg por
VO o IV cada 24 h y vancomicina 1 gr IV cada 12 horas.
Estas pautas recomendadas para la neumonía son extrapolables para los
casos de sinusitis por Streptococcus pneumoniae.
Como prevención se recomienda la vacunación antineumocócica:
 Pacientes no vacunados previamente. Se recomienda administrar la
vacuna antineumocócica conjugada 13 valente (VPC-13)
independientemente de la cifra de linfocitos T CD4+. Los pacientes con
un recuento de linfocitos T CD4+ ≥ 200/µl deben recibir posteriormente
una dosis de vacuna antineumocócica polisacárida 23 valente (VPP-23)
al menos 8 semanas después de la dosis de VPC-13. En los pacientes
con recuento de linfocitos T CD4+ < 200/µl puede emplearse la misma
estrategia o aplazar la dosis de VPP-23 hasta que el recuento de
linfocitos T CD4+ supere la cifra de 200/µl.
 Pacientes que hayan recibido inicialmente la VPP-23. Se debe
administrar una dosis de VPC-13 transcurridos, al menos, doce meses.
 Revacunación VPP-23
o Una dosis de VPP-23 está recomendada en individuos de 19 a 64
años de edad sí han transcurrido 5 o más años de la anterior
dosis.
o Otra dosis de VPP-23 debería administrarse en pacientes de 65 o
más años de edad sí han transcurrido 5 o más años de la anterior
dosis
VACUNAS ANTINEUMOCÓCIAS
Polisacarídicas (23vPS) (VPP-23) (Pneumo 23 ®, Pneumovax 23 ®) y
conjugadas (13vC) (VPC-13) (Prevenar ®).
Las vacunas conjugadas, al unir un polisacárido capsular con una proteína
transportadora consiguen cambiar una inmunidad timo-independiente a timo-
dependiente y ello hace que sean inmunógenas en lactantes (a partir de los 2
meses de vida) y que sean capaces de inducir memoria inmunológica (dosis
repetidas de vacuna aumentan el nivel de anticuerpos, que permanecerá alto
durante años).
Otras ventajas de este tipo de vacunas con respecto a las polisacarídicas es que
inducen niveles de IgG1 superiores a los de IgG2 (IgG1 fija bien el complemento,
de importancia capital para la fagocitosis bacteriana), que no provocan fenómeno
de tolerancia (hiporrespuesta tras dosis repetidas) y que producen inmunidad
comunitaria o de grupo al disminuir el estado de portador.
2.5 HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Al igual que con S. pneumoniae, la tasa de infección por H. influenzae es más
elevada en la población VIH positiva. En algunas series, es la segunda causa
de neumonía bacteriana extranosocomial después del S. pneumoniae. La
gravedad de las infecciones es mayor que la observada en pacientes VIH
negativos. Las características clínicas no pueden distinguirse de las de la
neumonía causada por otras bacterias: fiebre, tos, expectoración purulenta. En
ocasiones puede producir cuadros subagudos con infiltrados intersticiales
difusos que sugieren neumocistosis. Puede provocar sinusitis.
En los casos de H. influenzae betalactamasa negativa, el tratamiento de
elección será la ampicilina (1-2 gr cada 4-6 h por vía intravenosa) o amoxicilina
por vía oral o intravenosa (500 mg cada 8 horas). Cuando sea betalactamasa
positiva se utilizará amoxicilina-clavulánico (2.000-125 mg cada 12 horas vía
oral) o una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 2 gr/día por vía
intravenosa).
Como alternativas disponemos de levofloxacino, azitromicina y cotrimoxazol.
En los adultos infectados por el VIH no existe indicación de vacunación frente a
H. influenzae B.
2.6 RHODOCOCCUS EQUI
El primer caso de infección por R. equi se notificó en 1967 en un paciente con
neumonía e inmunosupresión. Fue a partir de 1980 cuando se observó un
incremento importante de la incidencia debido, especialmente, a la
inmunodepresión generada por el VIH. Se trata de una bacteria grampositiva,
aerobia y patógeno intracelular facultativo. Se ha identificado en ganado
vacuno, porcino, ovino y caprino, y en otros animales como ciervos, osos, aves
silvestres, focas, perros y gatos. Igualmente, se ha aislado en muestras de
agua y tierra de todo el mundo. Se cree que la infección se produce por la
inhalación o ingesta del microorganismo. Se ha sospechado la transmisión
interpersonal en casos de neumonía adquirida en pacientes con infección por el
VIH que compartían habitación con personas infectadas por R. equi (Arlotti M,
1996).
En los pacientes VIH positivos, R. equi debe ser considerado en el diagnóstico
de las infecciones pulmonares. La infección suele afectar a pacientes con
recuentos de linfocitos T CD4+ por debajo de 100 células/µl. En el 80% de los
casos la neumonía es la manifestación inicial. Desde la aparición de la TAR, la
incidencia de neumonías por R. equi ha descendido.
Las neumonías son de evolución subaguda, con infiltrados alveolares en
lóbulos superiores que tienen tendencia a la cavitación (tras 2-4 semanas de
evolución se observa en el 75% de los casos). En una serie de casos de
lesiones cavitadas en personas infectadas por el VIH, R. equi fue la quinta
causa más frecuente documentada microbiológicamente representando cerca
del 9% de los casos (Rodríguez Arrondo F, Medicina Clínica, 1998). Los
pacientes desarrollan de forma progresiva fiebre, disnea, dolor torácico y tos
productiva o no productiva, que en ocasiones puede ser hemoptoica (hasta en
el 15% de los casos). Pueden desarrollarse abscesos pulmonares, derrame
pleural, empiema, neumotórax, lesiones endobronquiales, pericarditis,
taponamiento cardiaco y mediastinitis.
Igualmente hay tendencia a la bacteriemia (hasta en el 80% de los casos los
hemocultivos son positivos) y a la diseminación extrapulmonar (en pacientes
VIH positivos, y en inmunodeprimidos por otras causas, se ha aislado a partir
de diferentes tejidos y líquidos: LCR, encéfalo, piel, ganglios linfáticos, líquido
peritoneal, hueso, articulaciones, heces, exudados faríngeos, músculo, hígado,
bazo, tiroides, próstata, etc.). La afectación extrapulmonar puede presentarse
hasta en el 25% de los casos sin lesiones pulmonares. El sistema nervioso
central es la localización más común entre las extrapulmonares, pudiéndose
presentar como abscesos cerebrales.
El diagnóstico se basa en el aislamiento de R. equi de esputo y/o hemocultivos.
En ocasiones, puede ser necesario obtener muestras mediante procedimientos
invasivos, como bronscoscopia, biopsias, etc. Crece bien en los medios
habituales. En las tinciones considerar que en ocasiones es ácido-resistente
por lo que podría confundirse con micobacterias. Pueden emplearse técnicas
de amplificación (PCR). La histopatología suele revelar una reacción
granulomatosa necrotizante (se han descrito granulomas endobronquiales),
múltiples abscesos o malacoplaquia (la malacoplaquia es un proceso
inflamatorio granulomatoso crónico que se asocia a una alteración de la
capacidad de procesar los microorganismos en el interior de los histiocitos,
caracterizándose por acúmulos de macrófagos asociados a agregados intra y
extracelulares de histiocitos ácido per-iódico de Schiff-positivos que contienen
hierro laminar e inclusiones de calcio, que se denominan cuerpos de Michaelis-
Guttman; la malacoplaquia pulmonar es infrecuente y en la mayoría de los
casos descritos existía neumonía por R. equi).
En la era pre-TAR se describían recidivas de neumonía hasta en el 80% de los
casos. El tratamiento no está claramente establecido; se recomienda una
asociación de tres fármacos (4-6 semanas), preferiblemente por vía parenteral,
y posteriormente un tratamiento de continuación con dos fármacos durante al
menos 6 meses. En la primera fase la combinación recomendada es
vancomicina + imipenem + rifampicina; como continuación se recomienda
claritromicina + rifampicina. Ciprofloxacino y linezolid son fármacos alternativos.
NOTA. Rhodococcus erythropolis se ha aislado de nódulos subcutáneos en un
paciente con sida.
2.7 NOCARDIA ASTEROIDES
Nocardia es un género de actinomicetos aerobios que causa infecciones
localizadas o diseminadas en humanos. Los casos de enfermedad han
aumentado de forma importante al mismo tiempo que se ha incrementado la
población inmunodeprimida y se han mejorado los métodos de detección e
identificación de Nocardia. Es un saprofito ambiental que se encuentra en el
suelo, en la materia orgánica y en el agua. Los miembros del complejo N.
asteroides son los responsables de aproximadamente el 80% de las
enfermedades invasivas no cutáneas y de la mayoría de las nocardiosis
sistémicas y del sistema nervioso central.
Las respuestas inmunitarias protectoras frente a Nocardia están mediadas
principalmente por los linfocitos T. Las cepas virulentas de N. asteroides son
relativamente resistentes a la muerte mediada por neutrófilos. El estado de
inmunodepresión es un factor de riesgo de nocardiosis bien establecido, por lo
que Nocardia puede considerarse como un patógeno oportunista responsable
de enfermedades graves y diseminadas. Mediante una recopilación de más de
mil casos seleccionados en la literatura se demostró que más del 60% de todas
las nocardiosis están asociadas con un compromiso preexistente del sistema
inmunitario, cuya causa puede ser desde el alcoholismo y diabetes hasta
trasplantes de órganos y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. No
obstante, la incidencia global de casos en pacientes con sida es baja. Existe
discrepancia en relación al papel que el cotrimoxazol, como profilaxis primaria
frente a P. jirovecii en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a
200/µl, pueda jugar en esta baja incidencia.
Causa infecciones pulmonares de evolución subaguda o crónica en pacientes
con inmunodepresión severa (linfocitos T CD4+ por debajo de 200/µl). Se
caracteriza por la aparición insidiosa de fiebre, tos, disnea, dolor torácico y
hemoptisis. Provoca infiltrados algodonosos que pueden cavitarse. Puede
provocar diseminación hematógena hasta en el 50% de los pacientes con
afectación extrapulmonar. La afectación del sistema nervioso se produce en el
20% de los casos de nocardiosis sistémica. Consiste en meningitis (raro) o
múltiples abcesos cerebrales, provocando clínica de lesiones ocupantes de
espacio con focalidad, fiebre y cefalea. Otras formas extrapulmonares, en el
contexto de diseminación, incluyen formación de abscesos que involucran a
piel, tejidos subcutáneos, riñones, articulaciones, huesos o corazón;
igualmente, la retina puede verse afectada. Excepcionalmente puede
presentarse de forma aguda, con rápida diseminación y evolución fatal en un
período corto de tiempo.
El diagnóstico se basa en el aislamiento de Nocardia de secreciones
respiratorias, biopsias o aspirados de colecciones purulentas. Los frotis de las
muestras ponen de manifiesto filamentos grampositivos, finos, arrosariados y
ramificados. Los filamentos pueden fragmentarse para formar bacilos o cocos
de tamaños variables. Las especies de Nocardia crecen en la mayoría de
medios no selectivos para cultivar bacterias, hongos y micobacterias. Pueden
emplearse técnicas de amplificación.
El tratamiento se basa en el uso del cotrimoxazol. En función del cuadro clínico
el esquema terapéutico es:
 Neumonía: cotrimoxazol ≥ 6 meses
 Infección diseminada: imipenem o cefalosporina de tercera generación +
cotrimoxazol; seguido de cotrimoxazol ≥ 12 meses.
Sulfadiazina y linezolid son fármacos alternativos.
2.8 LISTERIA MONOCYTOGENES
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo de pequeño tamaño,
anaerobio facultativo y no esporulado. Se aisla en los medios de rutina. La
infección suele producirse por la ingesta de alimentos contaminados, siendo los
más frecuentes los productos lácteos, la carne y los vegetales. Tras cruzar la
mucosa intestinal y alcanzar el torrente sanguíneo puede provocar una
diseminación hematógena, presentando un especial tropismo por el sistema
nervioso central.
El desarrollo de enfermedad se relaciona con el sistema inmunitario. Casi el
70% de las infecciones no perinatales se observan en individuos con
compromiso de la inmunidad celular, tales como enfermos con linfomas,
infectados por el VIH, bajo tratamiento con corticoides o inmunomoduladores, y
sobre todo en receptores de trasplante; las personas no inmunodeprimidas
pueden desarrollar enfermedad, especialmente cuando la edad es mayor de 60
años. Aunque la listeriosis es más común en pacientes con sida que en la
población general de su misma edad, sorprende que no se vea con más
frecuencia debido a la ubicuidad del microorganismo. Quizás la profilaxis con
cotrimoxazol frente a Pneumocystis jirovecii justifique, al menos en parte, esta
baja incidencia con respecto a la esperada. Suele afectar a pacientes con
linfocitos T CD4+ por debajo de 100/µl.
L. monocytogenes puede provocar meningitis, meningoencefalitis, abscesos
cerebrales, bacteriemias e infecciones focales como causa de esta última
(hepatitis, absceso hepático, colecistitis, peritonitis, absceso esplénico,
infección pleuropulmonar, pericarditis, miocarditis, osteomielitis, artritis, etc.)
Las formas más frecuentes son la meningitis y la bacteriemia.
Las manifestaciones clínicas de las bacteriemias son semejantes a las
observadas por otras etiologías con aparición de fiebre y mialgias. Puede existir
un cuadro prodrómico de diarrea y náuseas. En lo referente a las meningitis, la
sintomatología suele ser similar a las provocadas por otros agentes; las
características específicas de las meningitis por L. monocytogenes son:
 Presentación clínica subaguda > 24h (≈60% de los casos)
 Rigidez de nuca (75%)
 Trastornos del movimiento (ataxia, temblores, mioclonías) (15-20%)
 Convulsiones (10-25%)
 Alteraciones del nivel de conciencia (≈75%)
 Déficits focales (35-40%)
 Hemocultivos positivos (50-75%)
 LCR
o Tinción de gram positiva: 30-40%
o Glucosa normal: >60%
o Predominio de neutrófilos: ≈70%
En una revisión de más de 700 casos, la infección por el VIH estuvo presente
en el 7% de los casos.
L. monocytogenes puede provocar encefalitis con afectación cerebral
(cerebritis) o del tronco (romboencefalitis). Los abscesos cerebrales
macroscópicos representan el 10% de las infecciones del sistema nervioso
central. Casi siempre existe bacteriemia, y un 25-40% de los casos una
meningitis concomitante (la coexistencia con bacteriemia y meningitis es rara
en otras formas de abscesos cerebrales).
El diagnóstico requiere el aislamiento de la bacteria en medios de cultivo de
muestras procedentes de localizaciones normalmente estériles.
El tratamiento de elección es ampicilina 2 gr/4 horas por vía intravenosa junto
con gentamicina 240 mg diarios por vía intravenosa. No se ha establecido la
duración del tratamiento; se ha sugerido que este sea proporcional al cuadro
clínico provocado (bacteriemia 2 semanas, meningitis ≥ 3 semanas, absceso
cerebral y encefalitis ≥ 6 semanas).
Cotrimoxazol, vancomicina o linezolid son fármacos alternativos.
2.9 TREPONEMA PALLIDUM
La coinfección es frecuente y su manejo puede constituir un problema
importante. En términos generales, los aspectos clínicos, diagnósticos y
terapéuticos de la sífilis en los pacientes VIH positivos se superponen a los
observados en la población general. Sin embargo, la coexistencia de infección
VIH/sífilis puede alterar algunos aspectos de la infección por Treponema
pallidum lo que justifica el desarrollo de un epígrafe específico para esta
coinfección.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que las infecciones de
transmisión sexual, incluyendo sífilis, se asocian a un mayor riesgo de padecer
infección por el VIH. En los últimos años se está produciendo un incremento en
las tasas de incidencia de sífilis en hombres en Europa Occidental y Estados
Unidos.
La sífilis primaria se caracteriza por la presencia de úlceras y adenopatías. A
las 3-6 semanas se desarrolla la sífilis secundaria, caracterizada por
espiroquetemia y manifestaciones cutáneas, que característicamente se
presenta como un exantema no pruriginoso que afecta frecuentemente a
palmas y plantas. En la sífilis latente no hay manifestaciones clínicas y puede
perdurar en el tiempo. La ‘sífilis adquirida precoz’ se define como aquella
adquirida en el año previo e incluye la sífilis primaria, secundaria y latente
precoz. Pasado este tiempo, se considera que es una ‘sífilis adquirida tardía’
con infectividad muy reducida. La vigilancia epidemiológica se centra en la
‘sífilis adquirida precoz’. Una vez iniciado el período de ‘sífilis adquirida tardía o
fase latente tardía’, no existen síntomas clínicos, pero un 30-40% de los
pacientes no tratados pueden desarrollar sífilis terciaria en forma mucocutánea
(gomas), ósea, cardiovascular o neurológica (neurosífilis). Esta última forma de
neurosífilis puede aparecer en cualquier periodo de la infección.
No existen síntomas o signos exclusivos y patognomónicos de la sífilis en la
población VIH positiva. Sin embargo, se pueden observar variaciones de las
manifestaciones clínicas convencionales.
 En la sífilis primaria los chancros pueden ser atípicos, múltiples y
presentar una mayor duración en el tiempo.
 Pueden observarse formas más agresivas en la lúes secundaria, con
incremento de los síntomas constitucionales, evolución más prolongada,
exantemas atípicos y floridos, e incluso presencia de chancro. No existe
acuerdo en lo relativo a la afectación orgánica; algunos autores
consideran que esta es mayor (hepatitis, nefropatía, neumonía, etc.) en
contraposición con otros.
 La neurosífilis, con diferentes manifestaciones clínicas, puede
presentarse en cualquier fase de la enfermedad. Aunque las
manifestaciones clínicas son similares en la población infectada por el
VIH en comparación con la población general, la frecuencia de algunas
de ellas, especialmente meningitis y uveítis, es mayor.
La sífilis primaria y secundaria pueden provocar una disminución transitoria del
recuento de linfocitos T CD4+ y un incremento de la carga viral plasmática del
VIH.
El diagnóstico de sífilis se basa en: visualización directa de espiroquetas y
estudios serológicos no treponémicos y treponémicos. Las técnicas de
amplificación tienen un uso limitado a centros de investigación o muy
especializados. Para el examen microscópico es importante una correcta
recogida de muestras. Antes de tomar la muestra, las costras o detritus de las
lesiones deben ser eliminadas con solución salina no bacteriostática. La
muestra debe tomarse del fluido seroso desprendido de la lesión; la toma debe
recogerse en un portaobjetos para examen microscópico inmediato. El examen
de muestras orales no está recomendado debido a la presencia de treponemas
saprófitos. La aspiración mediante solución salina de un ganglio linfático
regional afectado puede ser rentable para el examen directo. En determinados
casos, puede ser necesario realizar tomas de biopsia. Las técnicas de
microscopía incluyen:
 Examen directo en campo oscuro. A partir de la serosidad obtenida de
lesiones cutáneas o mucosas puede realizarse el examen en los
primeros 20 minutos. La visualización no debe demorarse más tiempo
dado que puede perderse la movilidad característica de las bacterias.
 Inmunoflourescencia directa. Se puede emplear para exudados, líquidos
orgánicos, secreciones y tejidos. Se precisa personal especializado y un
resultado negativo no excluye el diagnóstico.
Las pruebas serológicas se realizan en suero y en LCR, y se diferencian en no
treponémicas o inespecíficas y treponémicas o específicas.
 Pruebas no treponémicas. Las más usadas son VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin). El
diagnóstico serológico no treponémico determina semicuantitativamente
(titulo) la presencia de anticuerpos frente a antígenos no específicos de
treponema (se emplea un antígeno cardiolipina-lecitina-colesterol).
Tarda varias semans en seroconvertir por lo que pueden ser negativas
en presencia de chancro. Reflejan la actividad de la infección,
constituyendo buenos marcadores de la misma y permiten hacer un
seguimiento de la respuesta al tratamiento. Después de un tratamiento
correcto de una sífilis temprana, el título debe negativizarse
progresivamente (puede llegar a tardar tres años). Es muy importante
considerar que en pacientes coinfectados los datos obtenidos pueden
ser incorrectos. Los pacientes coinfectados pueden tener títulos
reagínicos falsamente positivos o crecientes a pesar de un tratamiento
adecuado, especialmente durante las fases más tempranas de la
infección VIH, cuando la estimulación policlonal de los linfocitos B tiene
su máxima prevalencia. Además, pueden no llegar a desarrollar una
respuesta debido a una carga antigénica muy elevada o por la disfunción
inmunitaria grave. Por otra parte, hasta un 11% tienen un resultado
falsamente positivo.
 Pruebas treponémicas. Se usan para confirmar la reactividad de una
prueba no treponémica positiva y en la sospecha de sífilis tardía o
terciaria con reacción treponémica negativa. Tras la infección las
pruebas treponémicas darán resultados positivos durante toda la vida,
por lo que no son de utilidad para evaluar reinfecciones o monitorizar la
respuesta al tratamiento. No existe relación entre los títulos obtenidos y
la evolución de la enfermedad. Disponemos:
o FTA-ABS (Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos
fluorescentes). Consiste en una inmunofluorescencia indirecta.
o TPHA (Prueba de hemaglutinación)
o EIA o CIA (Prueba tipo enzima o quimioinmunoensayo). Se
utilizan antígenos recombinantes específicos. La sensibilidad y la
automatización ha determinado que muchos laboratorios las
hayan convertido en pruebas de cribado.
Interpretación serológica. La infección por el VIH no modifica las indicaciones e
interpretaciones de las pruebas serológicas. Sin embargo, y como se ha
comentado previamente, los falsos positivos de las pruebas no treponémicas
son más frecuentes que en la población general. Por otra parte, en pacientes
con recuentos de linfocitos T CD4+<200/µl pueden obtenerse resultados
falsamente negativos o retraso en la aparición de la respuesta serológica.
Tratamiento
El tratamiento de la lúes primaria, secundaria y latente precoz debe realizarse
con penicilina G benzatina 2,4 MU/dosis única por vía intramuscular. Como
alternativas pueden emplearse:
 Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante 14 días
 Ceftriaxona 1 gramo/día por vía intramuscular o intravenosa durante 10-
14 días
 Azitromicina 2 gramos por vía oral dosis única (esta alternativa no es
recomendable en varones homosexuales ya que se ha comunicado un
incremento de resistencia de T. pallidum a este antibiótico en este grupo
de población)
Cuando se trata de una lúes latente tardía, o de duración indeterminada, o de
una lúes terciaria el tratamiento será con penicilina G benzatina a dosis de 2.4
MU/semana por vía intramuscular durante tres semanas. Como alternativa se
usará doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 28 días. Muchos clínicos
realizan estudio del LCR en los casos de lúes latente tardía o de duración
indeterminada para descartar neurolúes; el CDC/NIH/IDSA (2018) recomienda
el estudio de LCR en los casos de sífilis terciaria.
El tratamiento de la neurolúes, y de los casos de afectación ocular u ótica, se
realizará con penicilina G sódica 3-4 MU/4 horas por vía intravenosa durante 14
días con/sin administración posteriormente de penicilina G benzatina 2.4
MU/semana durante 1-3 semanas. Como tratamiento alternativo puede
emplearse
 Penicilina G procaína 2.4 MU/día por vía intramuscular con 500 mg de
probenecid durante 10-14 días con/sin administración posteriormente de
penicilina G benzatina 2.4 MU/semana hasta 3 semanas
 Ceftriaxona 2 gramos diarios, durante 10-14 días.
Después del tratamiento se recomienda un seguimiento serológico intensivo (a
los 3, 6, 9, 12 y 24 meses). La ausencia de respuesta serológica habitualmente
(descenso cuádruple en el título de prueba no treponémica) debe llevar a un
retratamiento según juicio clínico.
Debido al incremento en la incidencia de sífilis, especialmente entra varones
homosexuales, se recomienda un tratamiento empírico del siguiente modo:
 Individuos que han tenido contacto sexual con un paciente diagnosticado
de sífilis primaria, secundaria o latente precoz en los 90 días anteriores
al contacto. Deben ser tratados, incluso con serología negativa.
 Individuos que han tenido contacto sexual con un paciente diagnosticado
de sífilis primaria, secundaria o latente precoz en los >90 días anteriores
al contacto. Con serología negativa, deben ser tratados si no se tiene
certeza de poder realizar un seguimiento clínico y serológico de la
persona.
En estos casos el tratamiento es el mismo que el recomendado para la sífilis
primaria, secundaria y latente precoz.
3. INFECCIONES POR PROTOZOOS
3.1 TOXOPLASMA GONDII
Toxoplasma gondii es un protozoo de distribución universal y parásito celular
obligado, responsable de cuadros graves en pacientes inmunodeprimidos. Es
un parásito coccidio de los félidos, otros animales de sangre caliente y el
hombre que sirven como huéspedes intermediarios
En su ciclo vital se observan:
 Ooquistes: liberan esporozoitos.
 Taquizoito o forma proliferativa (trofozoito intracelular): es la forma
invasiva que se observa en los episodios agudos y en las reactivaciones.
 Quiste tisular: contiene y puede liberar bradizoitos. Es la forma latente.
La mayor parte de los aislados en animales y humanos se pueden agrupar
dentro de uno de los tres genotipos clonales (I a III). Las cepas de tipo III de T.
gondii son frecuentes en animales, pero se observan con una frecuencia
significativamente menor en los casos de toxoplasmosis humana; la mayoría de
los casos humanos se deben a cepas de tipo II. Estas cepas se asocian de
forma significativa a la reactivación de las infecciones crónicas y representan
un 65% de las cepas aisladas en pacientes con sida.
Los gatos eliminan ooquistes no esporulados por las heces tras ingerir el
parásito. Una vez eliminados se produce la esporulación, que es necesaria
para que los ooquistes sean infecciosos. Los ooquistes esporulados contienen
dos esporoquistes, cada uno de los cuales alberga cuatro esporozoitos. Los
ooquistes pueden permanecer viables hasta 18 meses en tierra húmeda, lo que
da lugar a un reservorio ambiental a partir del cual se pueden infectar otros
huéspedes incidentales.
Los taquizoitos se reconocen en las infecciones primarias y en las
reactivaciones; su presencia es la característica de la infección activa. Surgen
en el epitelio intestinal tras la ingesta de ooquistes o, sobre todo, de quistes
tisulares. Residen y se multiplican dentro de las células del huésped y pueden
infectar a todos los tipos de células fagocíticas o no fagocíticas y se multiplican
aproximadamente cada 6-8 horas. La multiplicación continua produce la rotura
celular, con liberación de los parásitos que invaden las células contiguas o se
transportan a otras regiones de la economía a través de la sangre y de la linfa.
Los taquizoitos emigran de forma activa y rápida a través de las células
epiteliales y pueden viajar a sitios lejanos cuando son extracelulares.
Cuando el taquizoito ha invadido la célula diana puede sufrir una conversión de
estadio para formar el bradizoito. Los bradizoitos se replican de forma lenta
dando origen a los quistes tisulares. Los quistes tisulares crecen y se quedan
dentro del citoplasma de la célula huésped como forma intraquística, mientras
que los bradizoitos continúan dividiéndose. El número de bradizoitos
contenidos en los quistes es extremadamente variable. El tamaño de los
quistes tisulares es variable, desde los más jóvenes que solo contienen unos
pocos bradizoitos, hasta los más viejos en los que se pueden reconocer varios
miles de bradizoitos pudiendo llegar a medir más de 100 µm. Las localizaciones
más frecuentes de la infección latente son el sistema nervioso central, el ojo y
los músculos (esquelético, liso y cardiaco). Los quistes tisulares de la carne se
vuelven no viables al calentarla a 67ºC.
Recapitulando, podemos decir que T. gondii:
 Infecta al hombre por ingestión de ooquistes o quistes tisulares
 La infección del epitelio intestinal origina los trofozoitos intracelulares o
taquizoitos
 Los taquizoitos (forma invasiva en los episodios agudos y recurrencias)
originan quistes hísticos que contienen bradizoitos.
Junto a la ingesta, otras formas de infección incluyen:
 Transmisión placentaria
 Trasplante de órgano o transfusión sanguínea
Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la toxoplasmosis es
una de las infecciones más frecuentes del mundo. Este protozoo infecta a
animales herbívoros, omnivoros y carnívoros. El hombre adquiere la infección
mediante la ingesta de carne cruda o poco cocinada, que contiene quistes
tisulares o mediante la ingesta de agua o alimentos contaminados por
ooquistes. Actualmente se han implicado productos crudos marinos, tales como
ostras, cangrejos y mejillones; esto tiene sentido considerando que
recientemente se ha observado que los ooquistes esporulados pueden
sobrevivir en agua. Dado que el ciclo sexual del parásito se realiza en el
intestino delgado de miembros de la familia del gato, éstos desempeñan un
papel importante como amplificadores de esta infección en la naturaleza.
Ooquistes que se han desprendido en las heces de gatos y esporulado en el
ambiente, mediante un proceso que se toma al menos 24 horas, pueden ser
ingeridos por las personas. Hasta el 50% de las personas con infección
primaria documentada no tienen un factor de riesgo identificable. No se
produce transmisión de persona a persona.
En las personas, la incidencia de anticuerpos frente a Toxoplasma gondii
aumenta con la edad. La prevalencia de los títulos de anticuerpos varía de
forma considerable entre las distintas regiones geográficas y entre los
individuos en una determinada población. Estas diferencias dependen de
distintos factores, como las costumbres relativas a la alimentación y la limpieza
del entorno. Aunque parece que la prevalencia de infección está disminuyendo
en algunas partes del mundo, como Europa y Estados Unidos, esto no se ha
observado en otras regiones. En un reciente estudio realizado en Estados
Unidos con personas de 6 a 49 años de edad la seroprevalencia fue del 10,8%.
En algunas áreas europeas, latinoamericanas y africanas la seroprevalencia es
del 50 al 80%.
Toxoplasmosis en población VIH positiva
En los pacientes VIH positivos, la casi totalidad de casos de toxoplasmosis se
producen por reactivación de formas latentes. La infección primaria es rara,
pero ocasionalmente puede producir afectación cerebral aguda o afectación
diseminada.
En la población coinfectada por el VIH y T. gondii, el sistema nervioso
representa la diana más frecuentemente afectada en los casos de
toxoplasmosis. De hecho, esta infección protozoaria del sistema nervioso
central era la causa más frecuente de lesiones ocupantes de espacio (LOES),
antes de la aparición de la terapia antirretroviral de alta eficacia.
La incidencia de toxoplasmosis del SNC en la población VIH positiva depende
de la prevalencia de infección latente (presencia de anticuerpos frente a
Toxoplasma gondii), el grado de inmunodepresión, la respuesta al TAR y el uso
de profilaxis primaria. En Estados Unidos la prevalencia de infección latente por
Toxoplasma gondii en población VIH positiva oscila entre 10 y 45%. En algunas
regiones de Europa Occidental y África esta seroprevalencia alcanza el 50-
78%. La infección por Toxoplasma gondii puede producirse después de que el
paciente haya adquirido la infección por el VIH. Así, se han descrito tasas de
seroconversión de 2-5,5% en pacientes seguidos durante un período de 28
meses.
Aunque puede presentarse con recuentos de linfocitos T CD4+ entre 100 y 200
por µl, la casi totalidad de los casos aparecen en pacientes con menos de 100
linfocitos T CD4+/µl, lo que permite la reactivación de las formas latentes; el
mayor riesgo recae en los pacientes con un recuento inferior a 50 linfocitos T
CD4+/µl. La enfermedad con un recuento superior a 200 linfocitos T CD4+/µl es
muy rara. Aunque con el uso de cotrimoxazol, como profilaxis primaria, y con el
TAR, su incidencia ha disminuido, continúa siendo la causa más frecuente de
LOES con efecto masa en pacientes severamente inmunodeprimidos sin TAR
ni profilaxis o que no conocen su estatus de infección por el VIH.
La afectación del SNC es la forma más frecuente de toxoplasmosis en la
población VIH positiva. Antes de la aparición del tratamiento antirretroviral
eficaz la aparición de toxoplasmosis del SNC era elevada presentándose con
una incidencia de 33 casos por 100 pacientes-año cuando se evaluaban
pacientes con inmunosupresión severa, serología positiva frente a Toxoplasma
gondii y sin profilaxis primaria frente al protozoo. Aunque la afectación del SNC
es la forma clínica de presentación más frecuente, se pueden presentar
cuadros extraneurales, especialmente neumonitis y coriorretinitis.
La toxoplasmosis del SNC se presenta, generalmente, como un cuadro
subagudo, entre pocos días y un mes, con fiebre, cefalea, alteraciones del
contenido y/o del nivel de conciencia y focalidades neurológicas (hasta en el
70% de los casos). El 30% de los pacientes desarrollan crisis epilépticas. En
ocasiones la presentación puede ser brusca con un cuadro de déficit
neurológico o un episodio comicial; no obstante, en la casi totalidad de estos
casos, el reinterrogatorio pone de manifiesto la presencia de síntomas y/o
signos premonitorios.
Dado que T. gondii provoca, en la mayoría de los casos, LOES cerebrales, el
cuadro se acompañará de déficits focales que ponen de manifiesto la
localización de los abscesos cerebrales; así, los pacientes pueden presentar:
hemiparesia, hemianestesia, afasia, ataxia, alteraciones del campo visual,
alteraciones de los nervios craneales, signos cerebelosos, trastornos del
movimiento, etc. No obstante, los pacientes pueden presentar solamente
cefalea inespecífica, cuadros psiquiáticos u otras manifestaciones que
citaremos a continuación.
El síndrome meníngeo es raro. Así mismo, es poco frecuente que el cuadro se
presente con parkinsonismo, distonía focal, temblor, extrapiramidalismo,
panhipopituitarismo, diabetes insípida o síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética. En algunos pacientes la clínica fundamental es
neuropsiquiátrica, con psicosis paranoide, demencia, ansiedad y agitación.
La encefalitis difusa se ha comunicado en pocos casos, aunque su incidencia
real se desconoce. Puede manifestarse con un comportamiento clínico de
panencefalitis aguda, rápidamente progresiva, provocando la muerte. En los
pocos casos publicados suele presentarse con una disfunción cerebral
generalizada sin focalidad. La TC puede ser normal o mostrar atrofia cerebral.
La afectación medular es infrecuente. Cuando aparece suele presentarse como
alteraciones motoras o sensitivas, con disfunción vesical y/o intestinal y con
dolor local. Los pacientes suelen presentar un cuadro clínico que remeda a un
tumor medular. Se han comunicado casos de mielopatía cervical, torácica,
mielitis transversa y síndrome del cono medular.
Como ya se ha mencionado, Toxoplasma gondii puede originar cuadros
extraneurales:
 Retinitis. Su presentación es relativamente rara. El 50% de los casos se
acompañan de afectación cerebral. Se presenta con dolor ocular y
pérdida de la agudeza visual. En la oftalmoscopia se observan exudados
algodonosos pálidos, discretos y redondeados, así como necrosis
retiniana. Las hemorragias son más infrecuentes que en la retinitis por
CMV. Es frecuente la inflamación del vítreo, e incluso, de la cámara
anterior. El nervio óptico se afecta en el 10% de los casos.
 Neumonitis. Se manifiesta con un cuadro similar al de la neumonía por
Pneumocystis jirovecii cursando como una enfermedad subaguda febril
con tos y disnea. Se presenta en pacientes severamente
inmunodeprimidos con un recuento medio de linfocitos T CD4+ de 40/µl
(±75 DE). Puede aparecer asociada a enfermedad extrapulmonar en un
50% de los casos. El diagnóstico diferencial debe hacerse con
infecciones por Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis,
Criptococcus neoformans, Coccidioides immitis e Histoplasma
capsulatum. La mortalidad puede llegar al 35% aún con tratamiento
adecuado. La neumonitis, con infiltrados pulmonares difusos, puede
acompañarse de afectación miocárdica con insuficiencia cardíaca.
 Afectación cardiaca. Generalmente asintomática. En la era pre-TAR era
frecuente que los pacientes en fase avanzada presentaran cuadros de
caquexia severa con una o más complicaciones infecciosas y/o
tumorales. Las series de necropsias que se publicaron en este período
de tiempo revelaron que los pacientes presentaban infecciones que no
habían sido diagnosticadas antes del fallecimiento. Así, en un estudio
francés realizado en autopsias se observó que un 12% de los pacientes
presentaban toxoplasmosis cardiaca. Es típica la necrosis focal con
edema e infiltrado inflamatorio, aunque pueden encontrarse abscesos.
La mayoría de los pacientes con toxoplasmosis cardiaca también tenían
toxoplasmosis del SNC, aunque algunos tenían miocarditis toxoplásmica
aislada. La miocarditis puede observarse en la infección aguda por T.
gondii.
 Afectación digestiva. Puede cursar con dolor abdominal, ascitis o
diarrea. Puede existir afectación gástrica, intestinal (colitis hemorrágica)
peritoneal y pancreática. Se ha descrito insuficiencia hepática aguda.
 Afectación musculoesquelética. Se ha descrito miositis por T. gondii. En
la era pre-TAR la miositis por este protozoo era responsable del 4% de
los casos en que los pacientes consultaban por síntomas
neuromusculares. Igualmente, en la era pre-TAR, se observaba en un
porcentaje similar afectación muscular en estudios autópsicos (fibras
musculares necróticas con una reacción inflamatoria variable).
 Otros órganos: túbulos seminíferos, próstata, glándulas suprarrenales,
riñones y médula ósea.
 Infección diseminada multiorgánica con insuficiencia respiratoria aguda y
alteraciones hemodinámicas.
La enfermedad por Toxoplasma gondii en el contexto de reconstitución inmune
tras el inicio de tratamiento antirretroviral (síndrome de reconstitución inmune)
es menos frecuente que la observada por otros agentes como micobacterias o
Cryptococcus neoformans.
Diagnóstico
Los pacientes con toxoplasmosis presentan serología positiva tipo IgG frente a
T. gondii. La cuantificación de IgG (títulos) no es útil para el diagnóstico.
Generalmente no se detectan anticuerpos de tipo IgM, lo que apoya la idea de
que la mayoría de los casos son una reactivación de una infección latente. Una
serología negativa no invalida el diagnóstico, aunque lo hace poco probable. Sí
los pacientes presentan realmente una serología negativa frente a T. gondii,
esta situación puede deberse a tres escenarios posibles:
 Reactivación en pacientes con incapacidad de sintetizar anticuerpos.
 Infección primaria.
 Uso de técnicas de laboratorio con baja sensibilidad.
El diagnóstico definitivo se establece ante un cuadro clínico compatible,
presencia de LOES encefálicas y demostración del agente T. gondii. La
respuesta clínica al tratamiento empírico establece el diagnóstico presuntivo.
Con técnicas de imagen se ponen de manifiesto LOES múltiples en encéfalo
que típicamente captan contraste en anillo. No obstante, hasta en el 30% de los
casos puede existir una lesión única, y hasta en el 10% las lesiones no captan
contraste. La RM es más sensible que la TC para detectar lesiones múltiples.
Las lesiones suelen estar localizadas en la unión corticomedular, en la
sustancia blanca o en los ganglios basales (en un estudio de autopsias
realizado en pacientes fallecidos de sida, se observó que en los pacientes con
toxoplasmosis del SNC existían abscesos en los hemisferios cerebrales en el
91% de los casos y en los ganglios basales en el 78% de los pacientes). La
tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (TCEFU) pueden ser útiles para distinguir la
toxoplasmosis del SNC del linfoma primario del SNC, pero ninguna de las
técnicas de imagen son completamente específicas.
En la toxoplasmosis del SNC es frecuente encontrar en el LCR una ligera
elevación del nivel de proteínas, así como una pleocitosis mononuclear
moderada (<60 células/µl). Estos hallazgos son totalmente inespecíficos. La
disminución del nivel de glucorraquia es posible, aunque no se trata de un
hallazgo constante. La PCR para detección de T. gondii en LCR es altamente
específica (100%) pero presenta una baja sensibilidad (44-65%),
especialmente en pacientes que han iniciado tratamiento antitoxoplasma. A la
vista de estos hallazgos, el análisis del LCR es más útil para descartar otros
procesos que para establecer el diagnóstico de toxoplasmosis. La
disponibilidad de LCR para analizar obliga a descartar otras infecciones como
las provocadas por C. neoformans, M. tuberculosis, virus de Epstein-Barr o
virus JC.
En la biopsia se encuentran abcesos necróticos. Estos abcesos presentan tres
zonas histológicas:
 Zona central. Avascular.
 Zona intermedia. Hiperémica con prominente infiltrado inflamatorio.
Existen manguitos perivasculares constituidos por linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos. En los márgenes de las zonas necróticas
aparecen muchos taquizoitos, y, en ocasiones, quistes tisulares.
 Zona periférica externa. Se reconocen quistes tisulares de Toxoplasma
gondii.
En las zonas que rodean a estos abscesos se pueden encontrar edema,
vasculitis, hemorragia e infartos secundarios a la lesión vascular. Igualmente
puede observarse astrocitosis. El protozoo puede mostrarse mediante tinciones
con hematoxilina y eosina; las tinciones con inmunoperoxidasa tienen una
mayor sensibilidad. Los quistes contienen bradizoitos que coexisten con
numerosos taquizoitos activos. El protozoo puede detectarse mediante PCR en
muestras de biopsia.
El diagnóstico diferencial de LOES incluye fundamentalmente el linfoma y la
leucoencefalopatía multifocal progresiva. Esta última, salvo en el contexto de
un síndrome de reconstitución inmune, se puede distinguir con relativa facilidad
mediante técnicas de imagen. Las lesiones de la leucoencefalopatía,
generalmente, afectan a sustancia blanca, no captan contraste y no producen
efecto masa. Otros procesos causantes de LOES, aunque con menor
frecuencia, incluyen, entre otros, la tuberculosis, criptococosis, absceso
cerebral (particularmente en adictos a drogas por vía parenteral) y la
enfermedad de Chagas.
En los infrecuentes casos de encefalitis difusa por Toxoplasma gondii se
observan nódulos de microglia diseminados sin formación de abscesos,
pudiéndose confirmar la presencia del protozoo con técnicas de
inmunoperoxidasa (se ponen de manifiesto los quistes y taquizoitos).
El diagnóstico de la neumonitis por Toxoplasma gondii se establece mediante
la demostración del protozoo en el lavado broncoalveolar o esputo inducido,
por medio de visualización (tinción de Giemsa) o cultivo celular.
El diagnóstico de la retinitis depende de la clínica y respuesta al tratamiento. El
diagnóstico de certeza se obtiene por aislamiento del parásito o amplificación
mediante PCR de biopsia retiniana o aspirado del humor acuso o vítreo.
Medidas para prevenir la exposición a Toxoplasma gondii
En el momento del diagnóstico de infección por el VIH debe realizarse una
serología frente a T. gondii para conocer sí los pacientes presentan infección
latente. Debe informársele al paciente de las medidas necesarias para prevenir
la exposición al protozoo, incluso presentando una serología positiva frente al
T. gondii.
T. gondii se adquiere, fundamentalmente, por consumo de carne cruda o poco
cocinada, huevos, hortalizas y verduras contaminados, así como por exposición
a heces de gatos.
 Los pacientes con serología a T. gondii negativa deben tomar la carne
bien hecha; ternera, cordero, cerdo y venado deben cocinarse a una
temperatura interna de 75ºC (165-170ºF) (alcanzando esta temperatura
el interior de la carne no debería estar rosado), o congelarla previamente
a -20ºC.
 Se aconseja el lavado de manos después de tocar carne cruda, verduras
o tierra (jardinería).
 Las frutas y las verduras deben lavarse.
 Sí se tiene un gato, debe alimentársele con dietas comerciales o con
carne que esté muy hecha. La limpieza de las excretas del gato deben
realizarse con guantes, o bien, que esta labor la realice otra persona
exceptuando embarazadas seronegativas para T. gondii. Manteniendo
estas precauciones, los pacientes pueden tener gatos como mascotas.
 Por último, recientemente se ha descrito en Estados Unidos que la
ingesta de mariscos crudos, incluyendo ostras, almejas y mejillones,
constituye un factor de riesgo para adquirir la infección aguda. Los
pacientes seronegativos para T. gondii deben tener en consideración
este hecho
No obstante, hasta en el 50% de los casos de pacientes con infección aguda
documentada no se identifica un factor de riesgo.
Profilaxis primaria
La profilaxis primaria está indicada en pacientes con IgG positiva frente a
Toxoplasma gondii y un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 100/µl.
Las últimas recomendaciones propuestas por el CDC/NIH/IDSA de Estados
Unidos https://aidsinfo.nih.gov/ (2018) y GESIDA de España
http://www.gesida-seimc.org/ (2015) se reproducen, de forma adaptada, en el
siguiente cuadro:
PROFILAXIS PRIMARIA
Profilaxis recomendada
 TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 comprimido diario
Alternativas
 TMP/SMZ 160/800 mg vía oral tres días por semana
 TMP/SMZ 80/400 mg vía oral 1 comprimido diario
 Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 25 mg + ácido folínico 25 mg dos
días a la semana)
 Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 50 mg a la semana + ácido
folínico 25 mg a la semana)
 (Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg) a la
semana
 Atovacuona 1500 mg al día
 Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 25 mg al día + ácido folínico
10-15 mg al día
Nota. Aunque en ambas recomendaciones se recoge que el régimen recomendado es
TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 comprimido diario, la mayoría de especialistas prescriben esta
dosis (160/800) pero sólo tres días a la semana. Esta práctica clínica junto con la instauración
de TAR no parece acompañarse de un riesgo incrementado de desarrollar toxoplasmosis.
La mayoría de estos esquemas de profilaxis primaria coinciden con los
empleados en la prevención de la neumocistosis. Por tanto, en la mayoría de
los casos, con una misma pauta, por ejemplo cotrimoxazol (CMX) ‘forte’ tres
días a la semana, se realizará profilaxis primaria frente a P. jirovecii y frente a
T. gondii. Atovacuona es eficaz frente a P. jirovecii. Sin embargo, algunas
estrategias para prevenir la neumocistosis, como, por ejemplo la pentamidina o
la dapsona sin pirimetamina, no son eficaces frente a Toxoplasma gondii, por lo
que en estos casos deberán ajustarse los esquemas profilácticos intentando
usar un esquema útil para ambos procesos. Los pacientes seronegativos a T.
gondii y que reciban una profilaxis frente a P. jirovecii no eficaz frente a T.
gondii, como por ejemplo pentamidina inhalada, deben ser sometidos a nuevos
estudios de serología frente a T. gondii sí sus cifras de linfocitos T CD4+ caen
por debajo de 100/µl. En el caso de seroconversión debe instaurarse un
esquema eficaz profilaxis frente a T. gondii.
Desde el inicio de la epidemia se han usado otras pautas que actualmente no
aparecen consideradas en las recomendaciones propuestas por el
CDC/NIH/IDSA de Estados Unidos https://aidsinfo.nih.gov/ (2018) y GESIDA de
España http://www.gesida-seimc.org/ (2015). Cabe citar:
 Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días a
la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana
 Dapsona 100 mg un día a la semana + pirimetamina 75 mg un día a la
semana + ácido folínico 15-25 mg un día a la semana
 Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana
(Fansidar®)
 Pirimetamina 50 mg tres días a la semana + ácido folínico 15 mg tres
días a la semana.
La dapsona en monoterapia no debe emplearse, al igual que la azitromicina y
la claritromicina.
La profilaxis primaria puede suspenderse en las siguientes situaciones
(Recomendaciones CDC/NIH/IDSA, 2018):
 Sí el recuento de linfocitos T CD4+ supera la cifra de 200/µl durante un
período mayor de 3 meses bajo tratamiento antirretroviral.
 En casos en los que el recuento de linfocitos ascienda por encima de
100/µl, pero se mantenga por debajo de 200/µl (100-200/µl), puede
evaluarse individualmente la suspensión de la profilaxis primaria si la
carga viral VIH se mantiene indetectable; para reconsiderar la
suspensión de la profilaxis primaria, esta situación debe mantenerse al
menos 3-6 meses (Miro JM, 2016). Los datos que sustentan la
suspensión de la profilaxis primaria en esta situación (CD4 100-200/µl +
CPV indetectable) son menos consistentes que en la situación anterior
(CD4>200/µl).
Los criterios para suspender la profilaxis primaria según GESIDA (2015) son
más exigentes:
 Recuento de linfocitos T CD4+ superior a 200/µl durante un período >6
meses con CVP indetectable durante un período >3 meses.
La profilaxis primaria debe reiniciarse sí el recuento de linfocitos T CD4+ cae
por debajo de 100-200/µl.
Tratamiento
Considerando que la causa más frecuente de LOES cerebrales es la
toxoplasmosis, ante la presencia de un cuadro de estas características, está
indicado iniciar un tratamiento empírico y esperar respuesta al mismo. Debe
considerarse que sí las lesiones provocan edema, el paciente puede mejorar
inicialmente sí el tratamiento prescrito incluye medidas antiedema, aunque el
proceso no sea una toxoplasmosis. Es difícil establecer cuánto tiempo debe
esperarse respuesta al tratamiento antes de realizarse una biopsia. Según las
recomendaciones de GESIDA de 2015 debe esperarse 7-14 días. En cualquier
caso, las características clínicas del cuadro clínico-radiológico y los estudios
microbiológicos son fundamentales para evaluar el tiempo que debe esperarse
antes de plantearse una biopsia. Por tanto, la biopsia diagnóstica estaría
indicada cuando exista ausencia de respuesta al tratamiento, o cuando desde
el inicio del cuadro exista sospecha de que pudiera tratarse de un proceso no
provocado por T. gondii (lesión cerebral única sugerente de linfoma, serología
negativa, aparición del cuadro en paciente realizando correctamente profilaxis
primaria).
El tratamiento de inducción de elección es la asociación de sulfadiacina (4-6
gramos al día en 4 tomas) y pirimetamina (50-75 mg/día) durante 6-8 semanas.
Según el CDC/NIH/IDSA (2018) y GESIDA (2015), las dosis deben ajustarse al
peso:
 Peso ≤ 60 kg: sulfadiazina 4 gramos y pirimetamina 50 mg
 Peso > 60 kg: sulfadiazina 6 gramos y pirimetamina 75 mg
Se debe añadir ácido folínico (10-25 mg/día) para evitar la toxicidad
hematológica asociada a la pirimetamina. En pacientes con rápida respuesta,
se consideraba que la duración del tratamiento podía reducirse a 3-4 semanas,
pero las recientes recomendaciones del CDC/NIH/IDSA de 2018 y de GESIDA
de 2015 recomiendan continuar hasta un mínimo de 6 semanas, para,
posteriormente proseguir con tratamiento de mantenimiento (profilaxis
secundaria). En el 90% de los casos se observa una respuesta clínica en los
primeros 14 días de tratamiento. En casos de enfermedad muy extensa o con
respuesta leve o imcompleta puede ser necesario prolongar el período de
tratamiento.
Los tratamientos alternativos incluyen:
 Clindamicina 600 mg/6 h IV o VO + pirimetamina 50-75 mg/día + ácido
folínico 10-25 mg/día. Es el tratamiento alternativo de elección.
 Azitromicina 900-1200 mg/día o claritromicina 1 gr/12 horas +
pirimetamina 50-75 mg/día + ácido folínico 10-25 mg/día
 Atovacuona
o Atovacuona 1500 mg/12 horas con comida (debido a la gran
variabilidad interindividual en la absorción de atovacuona sí se
empleara en monoterapia deberían medirse los niveles
plasmáticos del fármaco para ajustar la dosis)
o Atovacuona 1500 mg/12 horas con pirimetamina 50-75 mg/día y
ácido folínico 10-25 mg/día
o Atovacuona 1500 mg/12 horas con sulfadiazina 1-1,5 gr c/6 horas
y ácido folínico 10-25 mg/día.
 Cotrimoxazol (5 mg/kg de trimetoprima + 25 mg/kg de sulfametoxazol)
c/12 horas IV o VO. El uso de CMX con/sin clindamicina puede ser una
alternativa de elección en pacientes en los que no puede emplearse la
vía oral.
En el supuesto de utilizar pautas alternativas ineficaces frente a P. jirovecii,
como pirimetimina junto con clindamicina, debe instaurarse profilaxis frente a
Pneumocystis.
Existe poca experiencia con las siguientes combinaciones:
 Dapsona y pirimetamina
 Minociclina o doxiciclina, combinadas con sulfadiazina, pirimetamina o
macrólidos (claritromicina o azitromicina)
 Clindamicina y 5-fluorouracilo
Junto a los fármacos antitoxoplasma debe administrarse dexametasona 4 mg/6
horas en casos de efecto masa y/o edema cerebral con riesgo de
enclavamiento. Puede ser necesario el uso de anticomiciales en caso de
convulsiones (no como profilaxis).
Profilaxis secundaria (Tratamiento de mantenimiento)
La profilaxis secundaria o terapia de mantenimiento debe mantenerse hasta la
recuperación inmunológica con la terapia antirretroviral.
Las últimas recomendaciones propuestas por el CDC/NIH/IDSA de Estados
Unidos https://aidsinfo.nih.gov/ (2018) y GESIDA de España
http://www.gesida-seimc.org/ (2015) se reproducen, de forma adaptada, en el
siguiente cuadro:
PROFILAXIS SECUNDARIA
Profilaxis recomendada
 Pirimetamina 25-50 mg/d VO + sulfadiazina 1.000 mg/6-12 h VO + ácido folínico 10-25

mg/d VO.
Alternativas
 Pirimetamina 25-50 mg/d VO + clindamicina 600 mg/8 h VO + ácido folínico 10-25
mg/d VO.
 TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 cada 12 horas
 Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO + pirimetamina 25 mg/día VO + ácido folínico
10-15 mg/día VO
 Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO + sulfadiazina 1.000 mg c/6-12 h VO
 Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO
 Pirimetamina 25-50 mg/d VO + azitromicina 500-1.000 mg/d VO + ácido folínico 15 mg
al día
Otras pautas que se han empleado, pero que actualmente no se consideran en
las recomendaciones previamente recogidas en el cuadro son:
 Sulfadiazina 1 gr cada 12 horas tres días a la semana + pirimetamina 50
mg tres días a la semana + ácido folínico 15 mg 3 días a la semana
 Pirimetamina sola a dosis de 50-100 mg/día.
 Dapsona + pirimetamina: existe poca experiencia
 Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana
Sí hubiera amplia intolerancia a diferentes fármacos se recomienda continuar
con los fármacos empleados en la fase de inducción del tratamiento:
atovacuona, azitromicina, minociclina, doxiciclina, etc.
Retirada de la profilaxis secundaria o tratamento de mantenimiento
Para suspender la profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento es
necesario un período de 6 meses con un recuento de linfocitos T CD4+
superior a 200/µl como respuesta al tratamiento antirretroviral. GESIDA
recomienda que junto al incremento del número de linfocitos T CD4+ exista una
carga viral plasmática indetectable.
Sí el recuento de linfocitos volviera a situarse por debajo de 200/µl sería
necesario reinstaurar la profilaxis.
Terapia antirretroviral
No existen datos específicos para establecer una recomendación firme en
relación al momento idóneo para iniciar TAR en pacientes con toxoplasmosis.
Sin embargo, expertos en el manejo de pacientes infectados por el VIH
consideran que el TAR debe iniciarse en 2-3 semanas después del diagnóstico
de la toxoplasmosis. Esta recomendación se basa en los resultados de un
ensayo (A5164) realizado con 282 pacientes con diferentes infecciones
oportunisas (el 5% presentaban toxoplasmosis), excluyendo tuberculosis que
fueron randomizados para recibir TAR de forma temprana (early ART) vs tardía
(deferred ART). La progresión de la enfermedad VIH o la muerte fue superior
en el brazo que iniciaron TAR de forma tardía (mediana 45 días) en
comparación con los que lo hicieron de forma temprana (mediana 12 días)
(Zolopa A et al, 2009).
3.2 CRIPTOSPORIDIUM SPP
Cryptosporidium spp es causa de diarrea en pacientes infectados por el VIH.
Crystosporidium parvum y otras especies, C. hominis, C. muris, C. maleagridis,
pueden infectar a las personas. Generalmente es solo una especie la causante
del cuadro de diarrea, pero en ocasiones se observan infecciones mixtas. La
diarrea con afectación intestinal es el cuadro clínico característico.
La criptosporidiasis continúa siendo una frecuente causa de diarrea crónica en
países desfavorecidos pudiendo llegar a ser responsable del 74% de los casos.
Sin embargo, en los países favorecidos, con condiciones sanitarias adecuadas
y con acceso a la TAR, la criptosporidiasis ha descendido y ocurre en menos
de un caso por 1.000 pacientes-año.
La severidad de la diarrea depende del grado de inmunodepresión. Cuando
esta es importante (linfocitos T CD4+<100/µl) provoca diarrea crónica,
malabsorción con malnutrición y deshidratación, conduciendo a un estado de
caquexia. Puede existir fiebre en un tercio de los casos. Pueden observarse
náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Cryptosporidium spp puede provocar cuadros extraintestinales, especialmente
en pacientes con severa inmunodepresión (linfocitos T CD4+<100/µl):
 Gástrico. Es probablemente más frecuente de lo que se ha descrito
habitualmente. El diagnóstico requiere endoscopia digestiva alta. En un
estudio realizado en 71 pacientes con diarrea crónica o molestias
gastrointestinales de origen desconocido se demostró que un 22% de
los pacientes tenían Cryptosporidium en el epielio gástrico (Rossi P,
1998).
 Pancreático / biliar: puede originar colecistitis alitiásica y colangitis
esclerosante, así como pancreatitis secundaria a estenosis papilar. La
afectación biliar puede presentarse con fiebre, dolor en hipocondrio
derecho, náuseas o vómitos, simulando un caudro de colecistitis
alitiásica o colangitis esclerosante con/sin diarrea concomitante. La
pancreatitis clínica es menos frecuente y, en general, se asocia a
obstrucción biliar.
 Pulmonar: se presenta como infiltrados pulmonares intersticiales. En un
estudio realizado sobre 43 pacientes con diarrea por Cryptosporidium,
en 7 casos se evidenciaron oocistes en esputo y en 5 existían síntomas
respiratorios y hallazgos radiológicos patológicas en la radiografía de
tórax.
La infección se produce por la ingesta de ovoquistes. Se puede producir
transmisión directa de personas o animales que eliminan ovoquistes viables por
las heces. Los ovoquistes pueden contaminar lagos, piscinas e incluso
suministros públicos de agua y pueden persistir aun después de una correcta
cloración. La transmisión persona-persona es común, especialmente entre
varones homosexuales sexualmente activos.
El diagnóstico se realiza mediante identificación microscópica de los ovoquistes
en muestras de heces o de tejidos. Los métodos tradicionales para examinar
las heces normalmente no sirven para identificar el microorganismo. La tinción
diferencial se realizó inicialmente con tinciones ácido-grasas (los ovoquistes se
tiñen de rosa o rojo, mientras que las células de las levaduras y detritos fecales
lo hacen de color verde o azul). Los análisis de inmunofluorescencia que
utilizan anticuerpos monoclonales específicos se usan de forma generalizada
para las pruebas de criptosporidiasis. La inmunofluorescencia es hasta 10
veces más sensible que las tinciones ácidograsas. El uso de pruebas para
detectar antígenos, en aumento, (inmunocromatografía e inmunoadsorción)
proporcionan una sensibilidad del 66 al 100% con una excelente especificidad.
La sensibilidad puede aumentarse con las técnicas de amplificación (PCR). En
individuos con enfermedad grave suele ser suficiente con una sola muestra de
heces, pero en pacientes con enfermedad moderada, puede ser necesario
enviar al laboratorio más de una muestra de heces.
No existe quimioprofilaxis primaria, por lo que deben extremarse las
precauciones higiénicas. El protozoo se adquiere por vía digestiva, tras ingerir
agua o alimentos contaminados, o por contacto directo con personas o
animales. Los pacientes deben ser informados en relación a las vías de
transmisión.
 Lavado de manos siempre que se haya producido un potencial contacto
con heces humanas, incluyendo cambio de pañales a niños, contacto
con mascotas u otros animales (especialmente, ganado bovino),
contacto con el suelo tras actividades como la jardinería, antes de
cocinar y de comer. En pacientes muy inmunodeprimidos puede
recomendarse el uso de guantes para ciertas actividades.
 Lavado de manos antes y después de mantener relaciones sexuales.
Evitar sexo sin protección en actividades que impliquen potencial
contacto con heces (sexo oro-anal, coito anal)
 Evitar beber agua de lagos y ríos
Estas medidas deben maximizarse en pacientes severamente
inmunodeprimidos con recuentos de linfocitos T CD4+ por debajo de 200/µl.
El uso de rifabutina o claritromicina para prevenir las infecciones por MAC han
mostrado un efecto positivo en la prevención de la criptosporidiasis, aunque no
existen datos suficientes para recomendar su uso como quimioprofilaxis
primaria.
Los pacientes con diarrea secundaria a criptosporidiasis deben ser tratados con
una hidratación adecuada y con fármacos antidiarreicos. Es necesario usar
TAR para obtener un recuento de linfocitos T CD4+ por encima de 100/µl.
Nitazoxanida presenta actividad frente a C. parvum; a dosis de 500-1.000 mg
cada 12 horas durante 14 días se ha mostrado más eficaz que placebo en
pacientes con linfocitos T CD4+ superiores a 50/µl. El uso de nitazoxanida, en
la era pre-TAR en pacientes con una mediana de linfocitos T CD4+ de 50/µl
mostró una mejoría discreta en la primera semana de tratamiento. Como
alternativa podría utilizarse paramomicina (500 mg cada 24 horas durante 14-
21 días), aunque la respuesta a la misma, al igual que sucede con la
nitazoxanida depende del recuento de linfocitos T CD4+ y, por tanto, del uso de
TAR.
En casos de estenosis papilar puede existir indicación de
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con fines diagnósticos y
terapéuticos.
3.3 ISOSPORA BELLI
Es un protozoo coccidiano relacionado taxonómicamente con Cyclospora. Las
personas son los únicos huéspedes reconocidos. La ingestión de ooquistes es
la causa de la infección. Los ooquistes inmaduros de Isospora, cada uno con
un único esporoblasto, se eliminan en las heces de los huéspedes infectados.
Estos ooquistes pueden permanecer viables en el entorno durante meses.
Antes de que el protozoo se haga infeccioso es necesaria la esporulación que
requiere, normalmente, entre 24 y 48 horas. El esporoblasto simple se divide
en dos, y cada nuevo esporoblasto formado madura generando un
esporoquiste. Los ooquistes infecciosos resultantes contienen dos
esporoquistes, cada uno con cuatro espoorozoitos.
La ingestión de ooquistes esporulados provoca la liberación de esporozoítos en
el intestino delgado proximal. Éstos se desarrollan en merozoitos
produciéndose una reproducción asexual en el interior de los enterocitos. Con
el tiempo se produce una reproducción sexual, con el desarrollo de ooquistes
no esporulados inmaduros que se eliminan por las heces. Raramente, algunos
esporozoítos migran fuera del intestino hacia diversos tejidos permaneciendo
en un estado durmiente, hasta que en un futuro pueden provocar enfermedad
extraintestinal.
Presenta una distribución mundial, pero predominantemente en los climas
tropicales y subtropicales, especialmente en América del Sur, África y el
sudeste asiático. En la década de los ochenta la infección por I. belli afectó al
2-3% de los pacientes con sida, mientras que este porcentaje disminuyó a
menos del 0,1% a finales de la década de los noventa. No obstante, en los
países desfavorecidos puede afectar al 5-26% de los sujetos.
En los huéspedes inmunocompetentes la infección por este protozoo no se
diferencia de otras infecciones intestinales no inflamatorias. En los huéspedes
inmunodeprimidos, como los infectados por el VIH, la presentación clínica de la
infección se correlaciona directamente con el número de linfocitos T CD4+. La
máxima repercusión se presenta cuando el recuento es inferior a 200
células/µl, pudiendo provocar una enfermedad diarreica prolongada y grave. La
enfermedad diarreica se caracteriza por la presencia de deposiciones con
sangre, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Se han descrito colitis
hemorrágica, formas extraintestinales diseminadas y cuadros atípicos como
enfermedad de las vías biliares. Igualmente, se han comunicado casos de
artritis reactiva.
El diagnóstico se realiza identificando a los ooquistes en las heces. Las
técnicas diagnósticas incluyen: examen microscópico en fresco, examen tras
técnicas de concentración (MIF, formol-éter y otras) y tinciones de Kinyoun u
otras ácido-alcohol-resistentes. El estudio de muestras del intestino delgado,
como, por ejemplo, aspirados duodenales, puede ser útil cuando el estudio de
las heces es negativo. Se ha encontrado eosinofilia en sangre periférica y
cristales de Charcot-Leyden en las heces, ambos raros en otras infecciones por
protozoos. La PCR tiene una elevada sensibilidad y especificidad pero no se
usa de forma rutinaria. El estudio histológico del intestino delgado arroja
imágenes inespecíficas (atrofia de vellosidades, hiperplasia de las criptas e
infiltrado inflamatorio de la lámina propia, sobre todo de eosinófilos). En los
casos comunicados de afectación extraintestinal se han observado quistes
intracelulares con 1-3 trofozoitos en hígado, bazo y ganglios linfáticos.
No existe indicación de profilaxis primaria. No obstante, el uso de
sulfametoxazol-trimetoprima (cotrimoxazol) como profilaxis de la neumocistosis
en pacientes con menos de 200 linfocitos T CD4+/µl, puede disminuir la
incidencia o prevalencia de isosporiasis, y de hecho, diferentes estudios avalan
la eficacia de este fármaco en la prevención de la infección entérica por
Isospora belli aunque no se haya establecido la recomendación de profilaxis
primaria.
El tratamiento de elección se realiza con sulfametoxazol-trimetoprima. En base
a los estudios iniciales, la pauta tradicional de tratamiento se realiza con dosis
de trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 mg c/6 horas por vía oral o
intravenosa y durante 10 días. Sin embargo, el empleo de trimetoprima 160 mg
+ sulfametoxazol 800 mg c/12 horas durante 7-10 días se ha mostrado
igualmente eficaz. Por este motivo podría iniciarse el tratamiento con esta dosis
y sí la evolución no fuera correcta incrementar la dosis y la duración hasta 3-4
semanas. En los casos de malabsorción, empeoramiento o ausencia de
mejoría puede ser necesaria la administración intravenosa.
Como tratamientos alternativos disponemos de pirimetamina o ciprofloxacino
durante siete días:
 Pirimetamina 50-75 mg/día + ácido folínico 10-25 mg/día
 Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas
La profilaxis secundaria se realizará en los pacientes que mantengan un
recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 200/µl. Debe realizarse con
trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 por vía oral tres veces por semana.
Como alternativas pueden emplearse:
 Trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 por vía oral diariamente
 Trimetoprima 320 mg + sulfametoxazol 1600 por vía oral tres días por
semana
 Pirimetamina 25 mg diarios por vía oral junto con ácido folínico 5-15 mg
diarios por vía oral
 Ciprofloxacino 500 mg por vía oral tres veces por semana
La profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento debe suspenderse tras
alcanzar una cifra de al menos 200 linfocitos T CD4+/µl mantenida durante seis
o más meses como respuesta al TAR.
3.4 PROTOZOOS CAUSANTES DE CUADROS DIARREICOS. GIARDIA
LAMBLIA, ENTAMOEBA COLI, ENDOLIMAX NANA, BLASTOCYSTIS
HOMINIS
Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis
pueden encontrarse como colonizadores intestinales en pacientes
asintomáticos o provocar cuadros diarreicos cuya severidad se relaciona con el
recuento de linfocitos T CD4+. El significado clínico del hallazgo de estos
protozoos puede ser controvertido ya que epidemiológicamente su prevalencia
se relaciona con el área geográfica estudiada y con el comportamiento de
riesgo (pueden presentarse como ‘infecciones de transmisión sexual’ en
varones homosexuales).
En aquellos casos que requieran tratamiento el fármaco de elección es el
metronidazol a dosis de 250 mg cada 8 horas por vía oral o intravenosa
durante 5-7 días. Como alternativa, puede emplearse el albendazol a dosis de
400 mg/día durante 5 días.
3.5 LEISHMANIA SPP
Leishmania spp es un protozoo intracelular obligado endémico en zonas
tropicales, subtropicales y sur de Europa. Es conocido que aunque afecta
frecuentemente a inmunocompetentes también puede comportarse como
agente oportunista en pacientes inmunodeprimidos (antes de la aparición de la
infección por el VIH se habían descrito casos de leishmaniasis visceral en
pacientes oncohematológicos, pacientes sometidos a corticoterapia y pacientes
con otros tipos de inmunodepresión). En zonas de alta endemia hasta el 30%
de la población presenta datos de infección latente. La leishmaniasis emergió
de forma importante con la aparición de la infección por el VIH en países como
España. En las décadas de 1980 y 1990, más del 90% de casos de
leishmaniasis en pacientes VIH positivos se habían comunicado en países del
sur de Europa (Alvar J. 1997). Con la aparición de la terapia antirretroviral de
gran actividad se produjo una disminución del número de casos en los países
con acceso a este tratamiento. No obstante, la coinfección VIH/leishmania se
ha convertido en un problema creciente en zonas de Asia, África y
Latinoamérica. En Bihar (India) la pevalencia de infección por el VIH en
pacientes con leishmaniasis visceral se ha incrementado de 0,88% en el año
2000 a 2,18% en el año 2006.
Leishmania se transmite por picadura de mosquitos del género Fhlebotomus or
Lutzomyia. En Europa se ha constatado la posibilidad de transmitirse entre
usuarios de drogas por vía parenteral, en base a datos epidemiológicos y en
base al hallazgo de parásitos en jeringas usadas previamente. En Madrid se ha
documentado la presencia de Leishmania en el 34-52% de las jeringas usadas
por usuarios de drogas por vía parenteral (Cruz I, 2002). Igualmente en
Mallorca se han obtenido aislamientos de Leishmania en pacientes infectados
por el VIH, usuarios de drogas, con un zimodema que sugiere un ciclo de
transmisión de amastigotos entre los pacientes (Chicharro C, 2002).
Clínicamente la leishmaniasis puede producir cuadros cutáneos, cutáneo-
mucosos o viscerales. En los pacientes infectados por el VIH la forma de
presentación más frecuente es la visceral, aunque se observan diferencias
geográficas en función de la especie de Leishmania. Así, en Europa el 95% de
los casos se presentan como formas sistémicas viscerales (87% formas
diseminadas típicas y 8% como viscerales inusuales o atípicas), mientras que
en Brasil se han comunicado formas mucosas, viscerales y cutáneas en el
43%, 37% y 20% de los casos respectivamente.
Al igual que ocurre con otras infecciones, su presentación clínica depende del
estado inmunitario. En general, en los pacientes infectados por el VIH sin
inmunodepresión las manifestaciones clínicas son similares a las que aparecen
en pacientes no inmunodeprimidos; sin embargo, cuando la inmunidad está
comprometida, especialmente con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a
200/µl, aparecen formas atípicas con localizaciones inusuales y tendencia a las
recurrencias.
Los pacientes infectados por el VIH con leishmaniasis visceral presentan fiebre
(65-100% de los casos), hepatoesplenomegalia (68-73%), linfadenopatía (12-
57%) y pancitopenia (50-80%) (anemia con <10 gr/dL de hemoglobina en el 49-
100%; leucopenia con <2.400 leucocitos/µl en el 56-95%, y trombopenia en 52-
93%). En comparación con los pacientes inmunocompetentes, la
esplenomegalia es menos pronunciada, y de hecho la presencia de
hepatomegalia sin esplenomegalia se ha descrito en un porcentaje muy
variable que oscila entre 34 y 85% de los casos según las diferentes series.
Como ya se ha mencionado en el anterior párrafo en los pacientes muy
inmunodeprimidos se han descrito formas atípicas con localizaciones inusuales
como lengua, tubo digestivo, pulmón, cavidades pleural y peritoneal, y piel. La
afectación esofágica provoca disfagia y debe diferenciarse de otras causas
frecuentes en la infección por el VIH. Se han comunicado lesiones cutáneas no
ulcerativas que remedan al sarcoma de Kaposi.
El diagnóstico de leishmaniasis se realiza demostrando la presencia del
protozoo en estudios histológicos y/o cultivos de muestras adquiridas mediante
biopsias o aspirados. Con personal experto puede detectarse la presencia de
amastigotos en sangre periférica hasta en el 50% de los pacientes con
enfermedad diseminada. La PCR tiene una sensibilidad superior al 95%. Los
estudios serológicos tienen menor valor que en los pacientes
inmunocompetentes.
Profilaxis primaria
La profilaxis primaria no está indicada.
Tratamiento
Las directrices propuestas por el CDC/NIH/IDSA de Estados Unidos en 2018
(https://aidsinfo.nih.gov/) y GESIDA de España en 2015 (http://www.gesida-
seimc.org/) proponen a la anfotericina liposomal como fármaco de elección.
Las dosis recomendadas para estas formas de anfotericina B son:
 Anfotericina liposomal 2-4 mg/kg diarios o 4 mg/kg los días 1-5, 10, 17,
24, 31, 38 (en ambos casos hasta completar una dosis total de 20-60
mg/kg)
Las alternativas recomendadas son:
 Anfotericina complejo lipídico a las mismas dosis recomendadas para la
anfotericina liposomal.
 Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg/día durante 10 días
 Anfotericina B convencional a dosis de 0,5-1 mg/kg/día hasta alcanzar
una dosis total 1,5-2 gramos.
 Antimonio pentavalente 20 mg/kg/día intramuscular o intravenoso
durante 4 semanas
 Miltefosina 100 mg/día vía oral durante 4 semanas
Existe escasa información sobre las formas cutáneas, mucocutáneas y
cutáneas difusas. Según las recomendaciones del CDC/NIH/IDSA, la
anfotericina B liposomal y los antimoniales pentavalentes serían los fármacos
de elección.
Tratamiento de elección:
 Anfotericina B liposomal 2-4 mg/kg/día administrada de forma
consecutiva durante 10 días o con un esquema intermitente (días 1 a 5,
10, 17, 24, 31 y 38) hasta alcanzar una dosis total acumulada de 20-60
mg/kg
 Antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico): 20 mg/kg/día IV o
IM durante 28 días.
Tratamiento alternativo
 Miltefosina, paramomicina tópica, administración intralesional de
antimoniales pentavalentes
Profilaxis secundaria (tratamiento de mantenimiento)
Debido a la frecuente recidiva de la enfermedad en pacientes severamente
inmunodeprimidos (linfocitos T CD4+ < 200/µl), se recomienda realizar una
profilaxis secundaria. Esta puede hacerse con:
 Anfotericina B liposomal con dosis de 4 mg/kg IV cada 2-4 semanas
 Anfotericina B complejo lipídico con dosis de 3 mg/kg IV cada 3
semanas
Como alternativas, disponemos de:
 Antimonio pentavalente (estibogluconato sódico a dosis de 20 mg/kg IV
o IM cada 4 semanas)
 Miltefosina 100 mg/día vía oral
 Pentamidina IV (300-400 mg cada 3-4 semanas)
Aunque la miltefosina no se considera como profilaxis secundaria de elección
en las diferentes recomendaciones oficiales mencionadas, muchos
profesionales la usan como primera elección en el tratamiento de
mantenimiento.
La retirada de la profilaxis secundaria se realiza en pacientes en tratamiento
antirretroviral, con ausencia de recaídas (al menos 6 meses), recuento de
linfocitos T CD4+ >200-350/µl durante más de 3 meses, y carga viral
indetectable. Algunos expertos recomiendan profilaxis secundaria de por vida
aunque no existe un consenso unánime al respecto. Sí la cifra de linfocitos
bajara de 200/µl debería reanudarse la profilaxis secundaria.
En la leishmaniasis cutánea la profilaxis de mantenimiento podría estar
indicada en pacientes inmunodeprimidos con frecuentes recaídas.
4. INFECCIONES POR HONGOS
4.1 CANDIDA
Prácticamente la mayoría de los pacientes con enfermedad por el VIH e
inmunodepresión desarrollan episodios de candidiasis. A medida que progresa
la enfermedad la candidiasis orofaríngea se hace más frecuente, y
prácticamente se observa en la totalidad de los pacientes terminales. Candida
albicans es la especie más común, pero también se encuentran infecciones por
Candida tropicales, Candida glabrata y Candida krusei. La aparición de
especies de Cándida no-albicans se ha asociado con la emergencia de
Cándida albicans resistente a los azoles.
La candidiasis oral (muguet) puede manifestarse de diferentes formas. La
candidiasis seudomembranosa es la forma más frecuente; en el paladar
blando, amígdalas y mucosa bucal se observan placas en ‘queso de cottage’
que se pueden desprender con un depresor dejando una superifice en ‘carne
viva’, sangrante y dolorosa. La candidiasis puede manifestarse en forma de
placas planas y eritematosas sin el característico exudado blanquecino; esta
forma atrófica de candidiasis puede pasar desapercibida sin diagnosticarse.
Menos frecuentemente puede observarse una placa blanca no eliminable; esta
forma hipertrófica puede afectar al borde lateral de la lengua, al paladar y a la
mucosa bucal. Por último, Candida puede ser responsable de queilitis angular
en las comisuras bucales con lesiones enrojecidas, fisuradas o ulceradas.
Formas de candidiasis oral
 Candidiasis seudomembranosa
 Candidiasis atrófica
 Candidiasis hipertrófica o hiperplásica
 Queilitis angular
La mayoría de los casos, provocados por Candida albicans, afectan a las
mucosas orofaríngea y vulvovaginal. La forma vulvovaginal es más severa y
con más tendencia a la recurrencia, en función del recuento de linfocitos T
CD4+, al compararla con población general. En esta forma de candidiasis, la
resistencia a los azoles es más infrecuente que en la candidiasis oral.
Cuando la inmunodepresión es más severa puede producirse esofagitis
candidiásica con disfagia y dolor retroesternal. En pacientes con sida y severa
inmunodepresión puede presentarse hasta en el 43% de los casos;
obviamente, este porcentaje está sometido a una gran variabilidad
dependiendo de las áreas geográficas y su correspondiente accesibilidad a la
terapia antirretroviral. Es responsable del 50-85% de los cuadros
caracterizados por odinofagia, disfagia y dolor retroesternal. Generalmente los
pacientes con esofagitis candidiásica presentan un recuento de linfocitos T
CD4+ inferior a 200 células/µl. A la endoscopia se observan placas similares a
las de la forma orofaríngea, de tipo seudomembranoso, erosiones y úlceras en
la mucosa esofágica. Ocasionalmente, la esofagitis candidiásica puede ser
asintomática. Infrecuentemente, la candidiasis puede producir afectación
traqueal y pulmonar.
Otras localizaciones no son típicas de la coinfección con el VIH y obedecen
más al comportamiento de riesgo (usuarios de drogas por vía parenteral:
candidemia, lesiones cutáneas, endocarditis, artritis, etc.) o a complicaciones
de origen nosocomial. La endocarditis, aunque no frecuente, debe tenerse en
cuenta por su gravedad; aunque no parece existir una predisposición especial
por el SNC se han descrito meningitis y microabscesos cerebrales en el
contexto de candidiasis deiseminadas; en este mismo escenario se han
comunicado miocarditis y pericarditis. En usuarios de drogas por vía parenteral
es característico un cuadro de candidemia causante de endoftalmitis,
costocondritis y foliculitis de cuero cabelludo y barba, asociado al uso de limón
contaminado como disolvente de la heroína ‘marrón’ (la heroína denominada
‘marrón’ por su aspecto o turca por su procedencia precisaba la adición de un
ácido -habitualmente zumo de limón- debido a su solubilidad en medio ácido y
su falta de hidrosolubilidad). Estas complicaciones pueden presentarse
aisladas o con la tríada completa (‘candidiasis del ususario de drogas por vía
parenteral’). Existe dolor y enrojecimiento ocular, con visión borrosa y
disminución de agudeza visual. El fondo de ojo muestra exudados
blanquecinos de bordes imprecisos, como ‘bolas de algodón’, en coroides y
retina con opacidad vítrea. Si la lesión progresa, el exudado engloba la mayor
parte del vítreo y la opacidad del mismo impide visualizar la retina. Aunque
Candida alcance el globo ocular, las articulaciones costocondrales y los
folículos pilosos por vía hematógena, los hemocultivos suelen ser negativos lo
que sugiere episodios de candidemia transitorios. Esta forma asociada al uso
de drogas por vía parenteral constituyó una causa frecuente de morbilidad al
inicio de la epidemia en España, cuando la mayoría de los pacientes adquirían
el VIH a través del uso compartido de material de inyección.
El diagnóstico de la candidiasis oral y vulvovaginal es, generalmente, clínico.
En el caso de la candidiasis esofágica puede realizarse un diagnóstico
presuntivo en pacientes con sintomatología que responden al tratamiento
empírico, o un diagnóstico de certeza mediante endoscopia.
Microbiológicamente, el diagnóstico se establece mediante tinciones y/o cultivo.
Las técnicas diagnósticas disponibles incluyen:
 Examen en fresco o con KOH o blanco de calcoflúor, de líquidos
biológicos, raspados hísticos o frotis de muestras mucocutáneas.
 Tinciones: plata-metenamina de Gomori, Giemsa, Gram o PAS
 Cultivo: es imprescindible para identificar la especie y realizar estudios
de sensibilidad a los diferentes antifúngicos. Los medios de cultivo
empleados pueden ser selectivos (por ejemplo, Sabouraud, Cromagar) o
no selectivos. No hay que olvidar que el crecimiento del hongo puede
obtenerse a partir de bocas sanas.
 Métodos inmunológicos para el diagnóstico de candidiasis sistémica.
Existen técnicas de aglutinación o ELISA para la detección de antígenos
y de anticuerpos en suero, orina y líquidos biológicos. La
inmunofluorescencia anti-micelio de Candida sp es una técnica con
buena sensibilidad y especificidad.
Estos mismos métodos pueden emplearse para el diagnóstico de formas
extramucocutáneas procesando las muestras adecuadas en cada caso.
No existe indicación de profilaxis primaria.
El tratamiento de la candidiasis oral se realiza durante 7-14 días. El fármaco de
elección es el fluconazol a dosis de 100 mg diarios. Como otras alternativas
disponemos de:
 Itraconazol oral 200 mg/día
 Posaconazol 400 mg/día (administrar dos dosis el primer día)
En formas leves, podría plantearse un tratamiento tópico con: clotrimazol
(pastillas 10 mg, 4-5 veces al día, durante 7-14 días), miconazol (50 mg diarios)
o nistatina (suspensión 5 ml cuatro veces al día).
El tratamiento de elección de la candidiasis esofágica debe realizarse durante
14-21 días (GESIDA 2015 considera que la duración podría ser menor en
función de la severidad del cuadro). Los fármacos y dosis de elección son:
 Fluconazol 100 mg vía oral o IV diariamente (puede ser necesario utilizar
dosis mayores: hasta 400 mg)
 Itraconazol oral 200 mg diarios (considerado como alternativa por
GESIDA 2015)
Como alternativas disponemos
 Voriconazol 200 mg vía oral o IV cada 12 horas
 Posaconazol 400 mg vía oral cada 12 horas
 Caspofungina 50 mg IV cada 24 horas
 Micafungina 150 mg IV cada 24 horas
 Anidulafungina 100 mg IV x 1, seguido de 50 mg IV cada 24 horas
 Anfotericina B desoxicolato 0,6 mg/kg/día IV
 Anfotericina B formulación lipídica 3-4 mg/kg IV cada 24 horas
(Las equinocandinas –caspofungina, micafungina, anidulafungina- se
acompañan de mayores tasas de recaída en relación con el fluconazol).
La candidiasis vulvovaginal puede ser tratada con:
 Fluconazol 150 mg al día en dosis única
 Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol, miconazol, ticonazol,
terconazol) durante 3-7 días
El itraconazol oral a dosis de 200 mg cada 24 horas durante 3-7 días es un
tratamiento alternativo.
Las formas severas o recurrentes de candidiasis vulvovaginal pueden precisar
tratamientos de fluconazol (100-200 mg) o antifúngicos tópicos durante siete o
más días.
El ketoconazol, ampliamente utilizado al inicio de la epidemia por el VIH, para
tratamiento de las diferentes formas de candidiasis ha sido desplazado al
mostrarse menos eficaz que el fluconazol.
En general, la profilaxis secundaria en el manejo de la candidiasis no está
recomendada, aunque en algunos pacientes con cuadros frecuentes y/o
recurrentes pueden ser candidatos a la misma. Probablemente, cuando el
recuento de linfocitos T CD4+ sea superior a 200/µl pueda suspenderse el
tratamiento de mantenimiento. Las pautas recomendadas para la profilaxis
secundaria incluyen:
 Candidiasis orofaríngea: fluconazol 100 mg diarios o tres días a la
semana
 Candidiasis esofágica: fluconazol 100-200 mg diarios o posaconazol 400
mg cada 12 horas
 Candidiasis vulvovaginal: fluconazol 150 mg semanles
4.2 PNEUMOCYSTIS JIROVECII (CARINII)
Introducción
Pneumocystis jirovecii es un hongo unicelular, muy ubicuo, próximo a los
ascomicetos y ampliamente distribuido. Taxonómicamente se consideraba
inicialmente un protozoo, lo que explica que algunos textos y artículos
correspondientes al inicio de la epidemia de sida lo incluyan entre este grupo
de microorganismos.
Se reserva el nombre de Pneumocystis jirovecii a la especie que infecta a las
personas, y el de Pneumocystis carinii a la que infecta a los roedores. Su
distribución es mundial, aunque la prevalencia de los anticuerpos dirigidos
hacia antígenos específicos varía según las diferentes regiones geográficas.
Presenta tres formas:
 Trofozoito o forma trófica: es pequeño con un tamaño de 1-4 µ,
pleomórfico, y que por lo general aparece en acúmulos; con la tinción de
Giemsa el núcleo se observa rojo y el citoplasma azul. En la fase
asexual, las formas tróficas se multiplican mediante fisión binaria. En la
fase sexual, las formas tróficas haploides se conjugan para formar un
cigoto diploide que se transforma en en prequiste o esporocito.
 Formas intermedias o prequísticas (esporocitos): con un tamaño de
4-6 µ, procedente de la fase sexual de los trofozoítos. El prequiste sufre
un proceso de meiosis seguido de mitosis, lo que origina el quiste o caja
de esporas, que contiene 8 cuerpos intraquísticos o esporas haploides.
 Quiste: tienen una pared gruesa, un tamaño de 5-8 µ y contienen en su
interior varios esporozoitos; la pared se tiñe con técnicas de plata.
La epidemiología de la neumocistosis no es bien conocida. Estudios en
roedores y en pacientes inmunodeprimidos sugieren que la transmisión se
produce por vía aérea. Así, tendría lugar en las primeras etapas de la vida y, de
hecho, los estudios seroepidemiológicos han demostrado que la mayoría de
niños sanos están expuestos a P. jirovecii cuando son pequeños. Dos terceras
partes de los niños de 2-4 años de edad presentan anticuerpos frente a P.
jirovecii. Se considera que provocaría enfermedad solo en casos de
inmunodepresión.
La neumocistosis puede presentarse por reactivación de formas latentes o por
infección adquirida recientemente.
Clínicamente, la neumonía es la manifestación más común (todavía es
frecuente el uso del acrónimo PCP para referirse a Pneumocystis carinii
pneumoniae, empleado ampliamente al inicio de la epidemia). Antes del uso
extendido de la profilaxis y de la terapia antirretroviral afectaba al 70-80% de
pacientes con sida, con un 20-40% de mortalidad en pacientes severamente
inmunodeprimidos. Aproximadamente el 90% de los casos de neumonía por P.
jirovecii (NPJ) se produce en pacientes con un recuento de linfocitos T CD4+
inferior a 200/µl.
La neumonía es la forma más frecuente de enfermedad por P. jirovecii, pero
debe considerarse la posibilidad de neumocistosis extrapulmonar,
especialmente en pacientes muy inmunodeprimidos que no reciben TAR, o que
este no induce elevación de linfocitos T CD4+, y en aquellos que reciben
profilaxis con pentamidina en aerosol. Puede verse afectación en:
 Ganglios
 Hígado
 Bazo
 Médula ósea con aparición de pancitopenia
 Tiroides
 Oído, con lesiones polipoides en conducto auditivo externo
 Ojos
 Tracto gastrointestinal
 Glándulas suprarrenales
 Riñones
 Pleuritis con derrame pleural
Como ya se ha mencionado la neumonía es la forma de presentación más
frecuente de la neumocistosis. El recuento de linfocitos T CD4+ es el factor
predictor más importante para el desarrollo de NPJ. La cifra de 200 linfocitos T
CD4+/µl marca el límite a partir del cual puede presentarse la NPJ; por encima
de estos valores es infrecuente (<10%). Otros factores asociados con un mayor
riego de NPJ incluyen el porcentaje de linfocitos T CD4+ (<14%), la existencia
de antecedentes de NPJ previa, las neumonías bacterianas recurrentes y los
niveles elevados de carga viral del VIH. Con el uso de profilaxis y terapia
antirretroviral se ha producido un marcado descenso en la incidencia de NPJ
en Europa Occidental y Estados Unidos; actualmente se produce menos de un
caso por 100 pacientes-año. La mayoría de casos se observan en pacientes
que desconocen su infección, pacientes que no reciben TAR y pacientes que
mantienen recuentos de linfocitos T CD4+ por debajo de 100/µl.
A pesar de la disminución observada en Europa Occidental y Estados Unidos,
debe mantenerse un alto índice de sospecha diagnóstica debido a que:
 Puede observarse en pacientes con inmunodepresión severa (linfocitos
T CD4<50/µl) o en pacientes que no reciben profilaxis. A pesar del
tratamiento antirretroviral, algunos pacientes se mantienen
inmunodeprimidos y pueden sufrir NPJ; así mismo, algunos pacientes,
por motivos diversos no están bajo profilaxis por lo que su riesgo de
infección se mantiene elevado.
 Es frecuente en pacientes que desconocen su infección por el VIH. En
los servicios de urgencias debe mantenerse un elevado índice de
sospecha ya que sigue siendo común el ingreso de pacientes con NPJ
que desconocen su estatus de infección por el VIH. Los médicos deben
estar familiarizados con la sintomatología de la NPJ.
Clínicamente, la neumonía por Pneumocystis jirovecii, se caracteriza por un
cuadro subagudo (días-semanas) de fiebre, tos improductiva y disnea
progresiva. Ocasionalmente existe expectoración y la hemoptisis es
infrecuente. Los cuadros agudos no son comunes. La auscultación pulmonar
suele ser normal salvo en casos avanzados donde pueden escucharse
estertores secos. En los casos menos leves, la taquipnea y la taquicardia son
síntomas que pueden estar presentes. La hipoxemia es la anormalidad de
laboratorio más característica y puede presentarse desde leve (pO2≥70
respirando aire ambiente) hasta severa (la alteración del gradiente alveolo-
arterial de oxígeno puede ser leve [A-a < 35 mm Hg], moderada [A-a ≥ 35 mm
Hg] o severa [A-a ≥ 45 mm Hg]). La LDH se encuentra frecuentemente elevada
(>500 mg/dL) aunque su elevación no es específica. En el manejo clínico es
importante conocer que algunos pacientes experimentan un empeoramiento de
la función respiratoria poco tiempo después del inicio del tratamiento que
probablemente está relacionado con una respuesta del huésped contra los
productos liberados por los microorganismos destruidos.
Radiológicamente se presenta con un patrón intersticial bilateral de inicio
perihiliar y distribución en alas de mariposa, aunque en las fases iniciales la
radiografía puede ser normal. Pueden observarse alteraciones radiológicas
atípicas, tales como neumotórax, lesiones quísticas, adenopatías,
consolidaciones lobares, nódulos o presentaciones asimétricas. El derrame
pleural y la cavitación son infrecuentes en ausencia de otro proceso
concomitante infeccioso o tumoral. De hecho, en el 13-18% de pacientes con
NPJ documentada se han encontrado otras patologías como tuberculosis,
neumonía bacteriana o sarcoma de Kaposi (Baughman RP, 1994). En los
pacientes que están bajo profilaxis con pentamidina inhalada puede observarse
afectación limitada al tercio superior de los campos pulmonares. La tomografía
computariza de alta resolución (HRCT) tiene alta sensibilidad y especificidad,
mostrando imágenes en vidrio esmerilado (ground-glass), incluso en presencia
de radiografías convencionales aparentemente normales. Las técnicas de
medicina nuclear han demostrado una hipercaptación pulmonar en las
gammagrafías realizadas con galio-67, indio-111, IgG humana y anticuerpos
monoclonales frente a la MSG (major surface glycoprotein) de Pneumocystis
marcados con tecnecio-99.
La hipoxemia, la afectación pulmonar bilateral, la presencia de otras
infecciones pulmonares concomitantes (especialmente por citomegalovirus), la
NPJ recidivante, los valores elevados de LDH, un gradiente alveolo-arterial
superior a 30 mmHg, la edad avanzada y un recuento de linfocitos T CD4+
inferior a 50/µl son factores de mal pronóstico.
El diagnóstico presuntivo se realiza en los cuadros clínicamente compatibles
que responden al tratamiento. El diagnóstico de certeza o definitivo requiere la
visualización del P. jirovecii en muestras histológicas, lavado broncoalveolar o
esputo inducido, mediante tinción o por medio de inmunofluorescencia con
anticuerpos monoclonales. La rentabilidad del esputo no inducido es tan baja
que no debe enviarse para estudio de forma rutinaria. La visualización
microscópica puede realizarse:
 Tinciones: plata-metenamina de Grocott-Gomori, Giemsa, Diff-Quick,
azul de toluidina, Gram-Wiegart, Papanicolau, calcoflúor blanco.
 Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales.
 Inmunoflouorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales.
La tinción de plata-metenamina y la de Giemsa son las más empleadas. La
primera tiñe los quistes y la segunda los trofozoítos y las formas intermedias.
La Inmunofluorescencia, tanto directa como indirecta, permite una mayor
rapidez en la visualización microscópica y es más sensible que las tinciones,
pero tiene un coste económico más elevado.
Las muestras analizadas incluyen esputo, esputo inducido y lavado
broncoalveolar (LBA) obtenido por broncoscopia, y más infrecuentemente,
muestras obtenidas por biopsia transbronquial o tras cirugía. Con las muestras
de esputo se obtiene una muy baja sensibilidad; sin embargo, con esputo
inducido, que se provoca mediante un nebulizador ultrasónico con suero salino
hipertónico, la sensibilidad sube al 50-90%, por lo que en algunos centros
constituye inicialmente el primer medio diagnóstico. Con el lavado
broncoalveolar (LBA) la sensibilidad alcanza el 80-99%, con la biopsia
transbronquial y con la biopsia pulmonar el 95-100%.
La medición sanguínea de S-adenosilmetionina y β-glucano son técnicas
diagnósticas en desarrollo que hasta la actualidad no han mostrado una
especificidad lo suficientemente elevada como para emplearse de forma
sistemática (dado el problema de especificidad pueden dar falsos positivos).
El diagnóstico mediante detección de ADN por medio de PCR o amplificación
isotérmica de ácidos nucleicos (LAMP) presenta altas sensibilidades en LBA y
puede usarse en esputo inducido, lavado bucal, aspirado nasofaríngeo y
sangre. El problema de la detección mediante amplificación es que todavía no
se ha resuelto ‘el dilema de colonización vs infección’, aunque la cuantificación
mediante PCR cuantitativa podría ser de utilidad para obtener una
aproximación diagnóstica.
Tal y como se ha mencionado previamente pueden producirse cuadros de
neumocistosis extrapulmonar. No se conoce la incidencia real de estas formas
ya que el diagnóstico requiere estudio histológico de las localizaciones
afectadas. Es posible que una búsqueda exhaustiva demostrara formas
extrapulmonares, asociadas a neumonía, con una frecuencia mayor de la
descrita. Las manifestaciones clínicas, con/sin neumonía, varían desde
hallazgos casuales en la autopsia hasta cuadros multisistémicos rápidamente
progresivos. Puede encontrarse: masa tiroidea de crecimiento rápido y
destrucción de médula ósea con pancitopenia o lesiones hipodensas en bazo.
P. jirovecii puede causar coroiditis que recuerda a la retinitis por CMV. Las
lesiones son típicamente posteriores de color amarillo anaranjado. No causa
inflamación vítrea. La afectación ocular por P. jirovecii es más frecuente en
pacientes con NPJ previa, y, sobre todo en aquellos que usan pentamidina
inhalada como prevención.
Prevención de la exposición
Existen datos epidemiológicos que podrían inducir a plantear el aislamiento de
pacientes con neumonía; sin embargo, estos datos no son lo suficientemente
dólidos como para indicar aislamiento a los pacientes con neumocistosis
pulmonar.
Profilaxis primaria
La mayoría de los casos de neumocistosis se producen en pacientes con
menos de 200 linfocitos T CD4+/µl. Por este motivo, la profilaxis primaria debe
iniciarse cuando la cifra de linfocitos baja de este nivel. Igualmente, puede
considerarse cuando el porcentaje de linfocitos T CD4+ es inferior al 14%, o
cuando la cifra se encuentre entre 200 y 250 linfocitos T CD4+/µl y no se pueda
controlar al paciente cada tres meses.
En situaciones sin disponibilidad para obtener recuentos de linfocitos T CD4+,
los antecedentes de candidiasis orofaríngea o de alguna enfermedad previa
diagnóstica de sida en pacientes sin TAR justifican la profilaxis primaria.
La profilaxis primaria se realiza con trimetoprima-sulfametoxazol. Dependiendo
de las directrices consultadas pueden encontrase controversias en relación con
la dosis; así tenemos:
 Recomendaciones CDC/NIH/IDSA (2018)
o Un comprimido “forte” (160 mg / 800 mg) (trimetoprima-
sulfametoxazol = Cotrimoxazol –CMX-) diario.
o Un comprimido “normal” (80 mg / 400 mg) (trimetoprima-
sulfametoxazol = Cotrimoxazol –CMX-) diario.
 Recomendaciones GESIDA (2015, España)
o Un comprimido “forte” (160 mg / 800 mg) (trimetoprima-
sulfametoxazol = Cotrimoxazol –CMX-) tres días a la semana.
Profilaxis primaria frente a Pneumocystis jirovecii
Recomendaciones Recomendaciones GESIDA
CDC/NIH/IDSA (2018) (2015, España)
Primera elección Primera elección
Un comprimido “forte” (160 mg / 800 Un comprimido “forte” (160 mg / 800
mg) (trimetoprima-sulfametoxazol = mg) (trimetoprima-sulfametoxazol =
Cotrimoxazol –CMX-) diario. Cotrimoxazol –CMX-) tres días a la
semana.
Un comprimido “normal” (80 mg / 400
mg) (trimetoprima-sulfametoxazol =
Cotrimoxazol –CMX-) diario.
La mayoría de expertos en España prescriben 1 comprimido forte 3 días por semana.
Si se presentaran reacciones de hipersensibilidad con el CMX, debe intentarse
una desensibilización antes de indicar una pauta alternativa, salvo en aquellas
reacciones de severa gravedad como el síndrome de Stevens-Johnson o
necrolisis toxicoepidédrmica. Como régimen alternativo de elección debe
considerarse la dapsona con/sin pirimetamina. La dapsona pertenece al grupo
sulfa, pero no siempre se presenta hipersensibilidad cruzada con el CMX. Se
ha usado ampliamente la pentamidina en aerosol; el fármaco debe
administrarse con un equipo especial. Tiene como inconvenientes que no evita
las neumocistosis extrapulmonares, que no protege frente a Toxoplasma
gondii, que puede provocar broncoespasmo y sabor metálico, y que precisa un
local aislado y bien ventilado para evitar transmisión nosocomial de otros
procesos, como la tuberculosis. En casos de no poder administrarse
cotrimoxazol ni dapsona, y sí los inconvenientes de la administración de
pentamidina inhalada son cosiderados suficientes como para descartar esta
opción, la atovacuona puede ser otra alternativa. Las asociaciones
sulfadiazina-pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina están menos estudiadas
aunque podrían constituir una alternativa sí llegara a ser necesario. El uso de
pentamidina intravenosa mensual como profilaxis es motivo de controversia y
no está recomendado de forma generalizada, aunque podría emplearse en
situaciones en las que fuera estrictamente necesaria. Los datos disponibles
acerca de la asociación clindamicina junto con primaquina son insuficientes.
Los pacientes que estén en tratamiento supresivo con pirimetamina-
sulfadiazina frente a T. gondii no precisan profilaxis primaria adicional contra P.
jirovecii. El clínico debe individualizar cada caso para escoger la pauta más
adecuada.
Profilaxis primaria frente a Pneumocystis jirovecii
Alternativa Alternativa
Un comprimido “forte” (160 mg / 800
Dapsona 50 mg c/24 h + (Pirimetamina
mg) (trimetoprima-sulfametoxazol =
50 mg + Ácido folínico 15 mg) cada
Cotrimoxazol –CMX-) tres días a la
semana
semana.
Dapsona 100 mg cada 24 horas Atovacuona 1.500 mg c/24 horas
Atovacuona 1.500 mg c/24 horas +
Dapsona 50 mg cada 12 horas (Pirimetamina 50 mg + Ácido folínico
15 mg) cada semana
Dapsona 50 mg cada 24 horas +
Pentamidina en aerosol 300 mg
(Pirimetamina 50 mg + Ácido folínico
cada/mes
25 mg) cada semana
(Dapsona 200 mg + Pirimetamina 75
mg + Ácido folínico 25 mg) cada
semana
cada/mes
Atovacuona 1.500 mg c/24 horas
tomado con comida
(Atovacuona 1.500 mg + Pirimetamina
25 mg + Ácido folínico 10 mg) c/24
horas tomado con comida
Tratamiento (se expone en una tabla al final del epígrafe)
El pronóstico depende importantemente de la precocidad en la instauración del
tratamiento; puede iniciarse un tratamiento empírico basado en la clínica,
especialmente en los casos moderados-severos, y posteriormente realizar las
técnicas diagnósticas (el microorganismo persiste y puede visualizarse a pesar
del tratamiento).
En los casos de neumonía grave (pO2<70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial >
35 mmHg) el tratamiento indicado es el CMX por vía IV durante 21 días
(trimetoprima 15-20 mg/kg/día y sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, repartido en
3-4 dosis diarias), asociando corticoides (en las primeras 72 horas) a dosis
iniciales de 40 mg cada 12 horas (mejoran la función respiratoria, reducen el
riesgo de intubación y la mortalidad). Aunque el beneficio de los corticoides
cuando se inician pasadas 72 horas no está clatramente establecido la mayoría
de los clínicos los prescriben en casos moderados-severos. No se recomienda
añadir ácido folínico, salvo que se observe un empeoramiento del hemograma
durante el tratamiento. En los pacientes que no toleren el CMX, el tratamiento
se realiza con pentamidina IV (3-4 mg/kg/día). Otra alternativa es clindamicina
con primaquina (30 mg/día). Las dosis de corticoides se exponen en el cuadro.
En los casos leves-moderados el tratamiento debe ser, igualmente, durante 21
días. Puede emplearse el CMX por vía oral. En los pacientes que no lo
tolerasen podría emplearse:
 Dapsona (100 mg/día) + trimetoprima (15 mg/kg/día) en tres dosis
 Clindamicina (450 mg cada/6 horas o 600 mg cada 8/horas) +
primaquina (30 mg/día)
 Atovacuona 750 mg por vía oral c/12 horas
La pentamidina inhalada no debe emplearse. En los casos de fracaso
terapéutico (ausencia de respuesta a los 5-8 días) debe cambiarse el
tratamiento de vía oral a intravenosa, así como descartar otras infecciones
respiratorias concomitantes. Es importante, antes de asumir fracaso
terapéutico, conocer que tras el inicio del tratamiento y como consecuencia del
aumento de la respuesta inflamatoria ante la destrucción del P. jirovecii, puede
producirse ligero empeoramiento clínico.
En los casos que presentan buena evolución pueden completarse las tres
semanas de tratamiento con CMX por vía oral en el supuesto de que se
estuviera administrando IV.
No existen datos suficientes para recomendar el aislamiento respiratorio de los
pacientes con NPJ tal y como se ha mencionado previamente.
TRATAMIENTO
Casos moderados-severos Casos moderados-severos
Tratamiento de elección Tratamiento de elección
CMX por vía IV durante 21 días CMX por vía IV durante 21 días
(trimetoprima 15-20 mg/kg/día y (trimetoprima 15-20 mg/kg/día y
sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día,
repartido en 3-4 dosis diarias). repartido en 3-4 dosis diarias).
Tras mejoría clínica puede cambiarse Tras mejoría clínica puede cambiarse a
a vía oral sí la situación clínica lo vía oral sí la situación clínica lo permite.
permite.
Corticoides
Debe iniciarse prednisona lo antes posible dentro de las primeras 72 horas del
tratamiento específico frente a P. jirovecii.
 Días 1-5: 40 mg cada 12 horas
Puede emplearse metilpredinosolona IV (75% de la dosis de prednisona)
Tratamientos alternativos Tratamientos alternativos
Pentamidina 4 mg/kg IV Pentamidina 4 mg/kg IV
Primaquina 30 mg/día vía oral cada Primaquina 30 mg/día vía oral cada 24
24 horas + (Clindamicina [600 mg c/6 horas + Clindamicina 600 mg c/6-8 horas
horas o 900 mg c/8 horas IV] o [450 por vía IV o vía oral.
mg c/6 horas o 600 mg c/8 horas vía
oral])
Casos leves-moderados Casos leves-moderados
Tratamiento de elección Tratamiento de elección
CMX por vía oral durante 21 días CMX por vía oral durante 21 días
(trimetoprima 15-20 mg/kg/día y (trimetoprima 15-20 mg/kg/día y
sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día) sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día,
repartido en 3 dosis diarias). repartido en 3-4 dosis diarias).
Dos comprimidos “forte” (160 mg /

800 mg) (trimetoprima-sulfametoxazol
= Cotrimoxazol –CMX-) tres veces al
día
Tratamientos alternativos Tratamientos alternativos
Dapsona (100 mg/día) + trimetoprima Los mismos tratamientos alternativos
(15 mg/kg/día) en tres dosis recomendados para los casos graves
Clindamicina (450 mg c/6 h o 600 mg añadiendo la posibilidad de usar
c/8 h por vía oral) + primaquina (30 Atovacuona a dosis de 750 mg por vía
mg/día) oral c/12 horas.
Atovacuona 750 mg por vía oral c/12
horas administrada con comida
Tras una neumocistosis se debe administrar profilaxis secundaria para prevenir
recidivas. Las pautas recomendadas se exponen a continuación:
Profilaxis secundaria frente a Pneumocystis jirovecii

Primera elección Primera elección
Un comprimido “forte” (160 mg / 800 La recomendación de un comprimido
mg) (trimetoprima-sulfametoxazol = “forte” (160 mg / 800 mg) tres días a la
Cotrimoxazol –CMX-) diario. semana realizada para la profilaxis
Un comprimido “normal” (80 mg / 400 primaria se sustituye por un comprimido
mg) (trimetoprima-sulfametoxazol = diario
Cotrimoxazol –CMX-) diario.
Profilaxis secundaria frente a Pneumocystis jirovecii
Alternativa Alternativa
Las mismas pautas que para la Eliminan el uso de Pentamidina en
profilaxis primaria aerosol
Un comprimido “forte” (160 mg / 800 Dapsona 50 mg c/24 h + (Pirimetamina
mg) (trimetoprima-sulfametoxazol = 50 mg + Ácido folínico 15 mg) cada
Cotrimoxazol –CMX-) tres días a la semana
semana.
Dapsona 100 mg cada 24 horas Atovacuona 1.500 mg c/24 horas
Dapsona 50 mg cada 12 horas Atovacuona 1.500 mg c/24 horas +
(Pirimetamina 50 mg + Ácido folínico 15
mg) cada semana
Dapsona 50 mg cada 24 horas +
(Pirimetamina 50 mg + Ácido folínico 25
mg) cada semana
(Dapsona 200 mg + Pirimetamina 75
mg + Ácido folínico 25 mg) cada
semana
cada/mes
Atovacuona 1.500 mg c/24 horas
tomado con comida
(Atovacuona 1.500 mg + Pirimetamina
25 mg + Ácido folínico 10 mg) c/24
horas tomado con comida
En casos de reacciones de hipersensibilidad con el CMX deben aplicarse las
mismas directrices que en la profilaxis primaria: ‘debe intentarse una
desensibilización antes de indicar una pauta alternativa, salvo en aquellas
reacciones de severa gravedad como el síndrome de Stevens-Johnson o
necrolisis toxicoepidédrmica’.
Suspensión de la profilaxis
La profilaxis primaria puede suspenderse en las siguientes situaciones
(Recomendaciones CDC/NIH/IDSA, 2018):
 Sí el recuento de linfocitos T CD4+ supera la cifra de 200/µl durante un
período mayor de 3 meses bajo tratamiento antirretroviral.
 En casos en los que el recuento de linfocitos ascienda por encima de
100/µl, pero se mantenga por debajo de 200/µl (100-200/µl), puede
evaluarse individualmente la suspensión de la profilaxis primaria si la
carga viral VIH se mantiene indetectable; para reconsiderar la
suspensión de la profilaxis primaria, esta situación debe mantenerse al
menos 3-6 meses. Los datos que sustentan la suspensión de la
profilaxis primaria en esta situación (CD4 100-200/µl + CPV
indetectable) son menos consistentes que en la situación anterior
(CD4>200).
Los criterios para suspender la profilaxis primaria según GESIDA (2015) son:
 Tratamiento antirretroviral durante al menos 6 meses con un recuento de
linfocitos T CD4+ superior a 200/µl y una CVP indetectable durante un
período >3 meses.
La profilaxis primaria debe reiniciarse sí el recuento de linfocitos T CD4+ cae
por debajo de 100/µl o se sitúa entre 100-200/µl con carga viral detectable.
La profilaxis secundaria se puede suspender en:
 Pacientes con tratamiento antirretroviral y cifra de linfocitos T CD4+
superior a 200/µl durante al menos tres meses.
 Pacientes con tratamiento antirretroviral, cifra de linfocitos T CD4+ entre
100 y 200/µl y carga viral indetectable durante al menos 3-6 meses
La profilaxis debe reiniciarse sí el número de linfocitos CD4+ cae por debajo de
200/µl.
Según las recomendaciones del CDC/NIH/IDSA de 2018 y en relación con la
profilaxis secundaria debe considerarse que sí se produce una recidiva de
neumocistosis tras suspender la profilaxis secundaria con una cifra de linfocitos
T CD4+ superior a 200/µl, la profilaxis debería reinstaurarse de por vida.
Otras consideraciones
Inicio de tratamiento antirretroviral
En pacientes en ausencia de tratamiento antirretroviral, este debe
iniciarse en las primeras dos semanas.
Fallo del tratamiento
Se define como la ausencia de mejoría o el empeoramiento de la función
respiratoria tras 4-8 días tratatamiento. Puede afectar al 10% de los
pacientes. No existen ensayos en los que sustentar recomendaciones
para este escenario. Como se ha dicho previamente, debe esperarse 4-8
días antes de realizar un cambio de tratamiento. También se ha
comentado que en los 3-5 primeros días puede observarse un
empeoramiento como respuesta inflamatoria a los elementos derivados
de la lisis de los microorganismos; esto es especialmente cierto en
pacientes que no reciben corticoides.
En los casos de fallo debe descartarse otra infección concomitante, por
lo que la realización de una endoscopia puede estar indicada aunque el
paciente haya sido sometido a esta exploración al inicio del cuadro. En
los casos de falta de respuesta al cotrimoxazol o toxicidad secundaria al
mismo deben emplearse los fármacos alternatiovs enumerados en el
epígrafe de tratamiento.
Síndrome de reconstitución inmune
La NPJ es rara como manifestación del síndrome de reconstituciópn
inmune aunque se han comunicadom casos. La mayoría se han
producido semanas después del episodio de NPJ. El paciente presenta
fiebre, exacerbación de los síntomas pulmonares y empearamiento de la
radiografía de tórax que previamente había mejorado. Aunque las
recurrencias rara vez son mortales debe vigilarse a los pacientes
extrrechamante después del inicio de la terapia antirretroviral. En el
manejo de los pacientes algunos expertos consideran el uso de
corticoides en pacientes con deterioro respiratorio tras haber descartado
otras causas.
Consideraciones durante el embarazo
Las consideraciones diagnósticas y terapéuticas son similares en
mujeres gestantes en comparación con las que no están embarazadas.
Se ha sugerido un mayor riesgo de mortalidad durante el embarazo,
aunque no existen estudios con muestras elevadas y correctamente
controlados que permitan evaluar el papel del embarazo en el pronóstico
de las pacientes.
El tratamiento de elección es trimetoprima-sulfametoxazol. En algunos
estudios caso-control, el uso de trimetoprima en el primer trimestre de
embarazo se ha asociado con un riesgo aumentado de aparición de
defectos cardiovasculares, neurales, del tracto urinario, así como
múltiples anomalías. En un pequeño estudio se ha comunicado un
incremento de defectos congénitos en niños nacidos de madres en
tratamiento con fármacos antirretrovirales junto con antagonistas de
folato, especialmente trimetoprima, sin embargo, este incremento no se
observó cuando las mujeres recibían solo terapia antirretroviral o solo
antagonistas de folato (Jungmann EM, 2001). En cualquier caso, las
mujeres gestantes con NPJ deben ser tratadas con cotrimoxazol, incluso
en el primer trimestre de embarazo, debido al beneficio que reporta este
fármaco en el control de la neumocistosis. No existen ensayos
evaluando sí la administración de dosis elevadas de ácido fólico podría
reducir el potencial riesgo del uso de cotrimoxazol durante el primer
trimestre del embarazo. No obstante, existen datos epidemiológicos que
demuestran que dosis elevadas de ácido fólico reducen la probabilidad
de anomalías congénitas, por lo que algunos clínicos usan suplementos
de ácido fólico en el primer trimestre del embarazo. Por otra parte, en un
ensayo randomizado se puso de manifiesto que el uso de ácido folínico
junto con cotrimoxazol en el tratamiento de la NPJ se asociaba con
mayor riesgo de fallo terapéutico y muerte (Safrin S, 1994), y se han
comunicado casos de fracaso del cotrimoxazol como profilaxis al usarse
conjuntamente con ácido folínico. A la vista de estos datos, se
recomienda que en caso de prescripción de ácido fólico suplementario,
esta debe de mantenerse solamente durante el primer trimestre de
gestación (‘ventana teratogénica’). En cualquier caso, con o sin
suplemente de ácido fólico, se recomienda realizar una ecografía a las
18-20 semanas para evaluar posibles malformaciones fetales.
Un ensayo aleatorizado y controlado publicado en 1956 encontró que los
prematuros que recibían penicilina/sulfisoxazol presentan un riesgo
significativamente mayor de mortalidad (especialmente kernicterus) en
comparación con los que recibían oxitetraciclina. Debido a estos
hallazgos, algunos autores están sensibilizados con el uso de
sulfonamida o dapsona en los momentos cercanos al parto, aunque no
hay estudios hasta la fecha que relacionen la exposición tardía (tercer
trimestre) a estos fármacos con muerte neonatal o kernicteru.
El empleo de corticoides está indicado en los mismos supuestos que en
mujeres no embarazadas (casos con pO2<70 mmHg o gradiente alvéolo-
arterial > 35 mmHg). Los datos en la literatura en lo relativo al poder
teratógeno de los corticoides usados en el primer trimestre de gestación
son contradictorios. Por otra parte el uso de corticoides en el embarazo
podría asociarse a un mayor riesgo para la madre de padecer
hipertensión, intolerancia a la glucosa / diabetes gestacional o
infecciones. En relación con la glucosa, este aspecto es especialmente
importante en el tercer trimestre del embarazo, por lo que los niveles de
glucemia deben ser estrechamente monitorizados cuando se usan
corticoides en este período. Además, dosis de corticoides equivalentes a
20 mg/día de prednisona durante más de 3 semanas pueden inhibir el
eje hipotálamico-pituitario-suprarrenal por lo que debe considerarse el
uso de corticoides durante el parto. La inhibición de este eje no es
frecuente en niños cuyas madres han recibido corticoides durante el
embarazo.
Como tratamientos alterantivos pueden emplearse dapsona con
trimetoprima, primaquina con clindamicina, atovacuona y pentamidina.
La dapsona puede atravesar la placenta, pero se ha usado de forma
segura en procesos como la lepra en mujeres gestantes. Los
tratamientos prolongados pueden asociarse con riesgo leve a cuadros
de hemólisis en la madre. Los fetos con déficit de G6PD tienen un riesgo
potencial, aunque muy bajo, de desarrollar anemia hemolítica. La
clindamician, aunque parece atravesar la placenta, se considera segura
durante la gestación. La primaquina, generalmente, no se usa durante el
embarazo debido al riesgo de hemólisis materna y, al igual que ocurre
con la dapsona, existe riesgo de hemólisis en fetos con déficit de G6PD.
Los datos en humanos con atovacuona son limitados pero los estudios
realizados no han demostrado toxicidad. La pentamidina es
embriotóxica, pero no teratogénica, en ratas y conejos.
Las neumonías de cualquier causa incrementan la tasa de partos
prematuros, por lo que todas las gestantes con más de 20 semanas de
embarazo deben ser estrechamente vigiladas en caso de neumonía.
La profilaxis debe realizarse con sulfametoxazol, pero debido al posible
efecto teratogénico durante el primer trimestre, puede valorarse el uso
de alternativas, como el atovacuone oral, en este período de la
gestación.
En el caso de pacientes infectadas con el VIH con un recuento de
linfocitos CD4+ inferior a 200/µl, debe recomendárseles retrasar la
posibilidad de un embarazo hasta lograr un incremento de los linfocitos
CD4+ que permita suspender la profilaxis.
4.3 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
La mayoría de los cuadros de criptococosis observados en pacientes VIH
positivos se deben a Cryptococcus neoformans y ocasionalmente a
Cryptococcus gatti. El cuadro clínico más frecuentemente provocado en los
pacientes VIH positivos es una meningitis o meningoencefalitis y generalmente
ocurre en pacientes con un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 100/µl.
Cryptococcus neoformans es un hongo de distribución universal, saprofito de la
naturaleza, que se aisló por primera vez del suelo y de los excrementos y nidos
de palomas. El hongo se ha encontrado en muestras de suelo de todo el
mundo, aunque las tierras que contienen más cantidad son aquellas
frecuentadas por las aves, sobre todo, palomas, patos y pollos. Cryptococcus
gatti, por su parte, presenta una limitación geográfica encontrándose en áreas
concretas como Australia o norte del Pacífico.
El ciclo vital de C. neoformans presenta dos formas diferentes: asexual y
sexual. La etapa asexual existe en forma de células de levadura encapsuladas
que se reproducen por gemación única. La levadura unicelular haploide es la
principal forma que se aísla de las fuentes ambientales y de las infecciones
humanas. Las formas asexuales representan las principales estructuras
observadas en tejidos y aisladas en cultivos durante el curso clínico de la
enfermedad.
Epidemiología. Incidencia
Los estudios serológicos realizados en diferentes áreas geográficas muestran
exposición a este hongo en ausencia de enfermedad. La mayoría de los
adultos poseen anticuerpos contra los antígenos de C. neoformans. En Nueva
York, la mayoría de los niños presentan anticuerpos antes de los 10 años de
edad. Se han demostrado infecciones asintomáticas (‘contactos’) por C.
neoformans en todas las partes del mundo mediante estudios serológicos,
aunque las tasas de prevalencia varían de unas áreas geográficas a otras.
Se admite que el hongo se adquiere por inhalación. En la mayoría de los
pacientes con criptococosis diseminada se ha identificado una
inmunodepresión subyacente, entre las que se incluye la infección por el VIH, u
otras como tratamiento prolongado con corticoides, trasplante de órganos,
neoplasias, diabetes, sarcoidosis o uso de anticuerpos monoclonales
modificadores (alemtuzumab, infliximab, etanercept, adalimumab, etc.). Sólo el
20% de pacientes con criptococosis no presentan una enfermedad subyacente.
En la época previa a la epidemia por VIH la tasa de incidencia de criptococosis
en Estados Unidos era de 0,8 casos por millón de habitantes. En 1992, durante
el máximo pico de epidemia de sida en Estados Unidos, la tasa de incidencia
alcanzó casi cinco casos de criptococosis por 100.000 habitantes en algunas
ciudades del país. En países desarrollados la criptococosis se observaba en 5-
8% de los pacientes infectados por el VIH. Con la aparición del TAR la tasa de
incidencia descendió de forma llamativa, de tal manera, que en la actualidad, la
criptococosis como enfermedad asociada a la infección por el VIH, se asocia a
determinadas áreas con escaso acceso a TAR y a pacientes en ausencia de
tratamiento por motivos diversos (se trataría de pacientes con un
‘comportamiento’ similar al de la era pre-TAR). En países desfavorecidos con
epidemias generalizadas por el VIH, como en los África subsahariana, la
criptococosis parece alcanzar prevalencias muy elevadas
Tras la inhalación por vía respiratoria el hongo puede diseminarse por vía
hematógena provocando cuadros en diferentes localizaciones, siendo la
neurológica la más frecuente y característica en la población VIH positiva.
La infección pulmonar puede manifestarse desde una forma asintomática hasta
un cuadro grave y rápidamente progresivo, con tos y disnea. Radiológicamente
puede presentarse como infiltrados focales o difusos, y con menor frecuencia
como nódulos. Así mismo, pueden aparecer adenopatías mediastínicas y/o
hiliares, enfermedad cavitaria y derrame pleural. Puede remedar a la neumonía
por P. jirovecii. Debido a la inmunodepresión, la mayoría de pacientes
presentan afectación extrapulmonar y, especialmente, del sistema nervioso
central.
Como ya se ha citado, la criptococosis en los pacientes infectados por el VIH
se manifiesta en más del 75% de los casos como una meningitis o
meningoencefalitis subaguda, aunque no se conoce la causa de la predilección
de C. neoformans por el sistema nervioso central. Existe fiebre, malestar y
cefalea; ésta, puede estar ausente hasta en el 25% de los casos. Un tercio de
los pacientes presentan signos meníngeos a la exploración física. En
ocasiones, predomina el cuadro encefalítico con aparición de letargia, cambios
en el comportamiento, crisis comiciales y pérdida de memoria. La TC suele ser
normal, aunque hasta en el 15% de los casos puede mostrar criptococomas. La
RM es más sensible para detectar alteraciones: criptococomas, nódulos
múltiples miliares encefálicos, inflamación meníngea e hidrocefalia. Sin
embargo, no existe ninguna imagen patognomónica. La punción lumbar
muestra aumento de presión en el 25% de los casos. El LCR suele mostrar una
ligera proteinorraquia, glucorraquia normal o discretamente baja y discreta
pleocitosis a expensas de linfocitos. No es infrecuente que el LCR sea normal.
Al igual que en la meningitis tuberculosa, los niveles de adenosin-deaminasa
(ADA) están elevados en la mayoría de los pacientes.
En el manejo del paciente no deben olvidarse las manifestaciones
extrapulmonares y extraneurales en el contexto de funguemia; piel, próstata y
ojo merecen ser citadas, aunque se han observado afectaciones en cualquier
órgano del cuerpo:
 Cutáneas. Las manifestaciones cutáneas, únicas o múltiples, pueden
observarse hasta en el 5-10% de los casos aunque no es infrecuente
que pasen desapercibidas. Pueden constituir el primer signo de
infección. Frecuentemente aparecen como pequeñas pápulas
umbilicadas que remedan al molusco contagioso. No obstante, pueden
presentar un enorme polimorfismo: nódulos, úlceras con bordes
indurados, pápulas, pústulas, placas induradas, trayectos fistulosos, etc.
 Esofágica, intestinal, peritoneal
 Hepática
 Ganglionar
 Cardiaca. Miocarditis, endocarditis, pericarditis
 Suprarrenal. Tiroidea
 Ósea (lesión osteolítica) y articular
 Muscular
 Auricular
 Senos paranasales
 Ocular. Puede provocar neuritis óptica, exudados retinianos blancos
con/sin vitritis.
 Aparato genitourinario:
o Próstata: pueden aparecer nódulos periféricos indicativos de
tumor que pueden servir de reservorio y ser una fuente potencial
de reactivación tras la suspensión del tratamiento.
o Abscesos renales
o Testicular
 Mamas
Debe considerarse la posibilidad de una criptococosis como manifestación de
un síndrome de reconstitución inmune.
Diagnóstico microbiológico
Se dispone de diferentes técnicas microbiológicas para la confirmación de los
cuadros clínicos sospechosos de criptococosis.
 Tinciones. Las levaduras características pueden ser observadas al
microscopio. Los colorantes habituales no tiñen la cápsula, pero ésta
puede evidenciarse mediante técnicas de contraste negativo, como el
empleo de tinta china o de coloraciones específicas como la de
mucicarmín de Mayer. La sensibilidad alcanza hasta el 75% en
muestras de LCR.
 Detección de antígenos capsulares. Mediante partículas de látex
sensibilizadas pueden detectarse antígenos capsulares criptocócicos.
Su detección en LCR y en suero tiene alta sensibilidad y especificidad
(>90%), así como escasos falsos positivos y negativos (el falso positivo
más frecuente lo provoca el factor reumatoide, neutralizable con
ditiotreitol; en lo referente a los falsos negativos, el más importante es el
efecto prozona, aunque también pueden existir Criptococcus deficientes
en cápsula). La cuantificación del antígeno en LCR es especialmente
útil. El valor aumenta días e incluso semanas antes de que se produzca
una recaída y puede ser útil para monitorizar un tratamiento, por lo que
numerosos clínicos recomiendan su cuantificación en el seguimiento de
los pacientes. Sin embargo, la monitorización del antígeno en suero no
es útil para evaluar la respuesta al tratamiento.
 Cultivos. A las 48-72 horas el cultivo es positivo. La sensibilidad en LCR
alcanza hasta el 90%, mientras que en los hemocultivos es menor, en
torno al 75%.
 Técnicas de amplificación en laboratorios especializados.
Recientemente se ha comunicado que el 2,9% y el 4,3% de los pacientes
infectados por el VIH con recuentos de linfocitos T CD4+ por debajo de 100/µl y
50/µl, respectivamente presentan antigenemia criptocócica positiva (McKenney
J, 2015). En base a estos hallazgos, algunos autores recomiendan la
determinación de antigenemia criptocócica a todos los pacientes con un
recuento inferior a 100 linfocitos T CD4+/µl, y en caso de positividad realizar un
estudio del LCR. En España, el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas, no recomiendan la realización de antigenemia
en el estudio inicial de los pacientes.
Debido a la baja incidencia de criptococosis en los países favorecidos, no se
recomienda una profilaxis primaria frente a esta infección fúngica. No obstante,
y como consecuencia de ensayos clínicos, se sabe que el uso de azoles puede
reducir la aparición de criptococosis en pacientes con recuentos de linfocitos T
CD4+ por debajo de 50/µl. Por este motivo, en zonas de elevada incidencia de
criptococosis (África subsahariana, sudeste asiático, algunos países de
América Latina) se podría recomendar fluconazol (100 mg/día o 400 mg una
vez a la semana) en pacientes con linfocitos T CD4+ por debajo de 100/µl y sin
tratamiento antirretroviral.
El tratamiento de la meningitis criptocócica consta de una terapia de inducción
y de una terapia de consolidación, ambas seguidas de una profilaxis
secundaria (terapia de mantenimiento). La terapia de inducción debe realizarse
con anfotericina B liposomal asociada a fluorocitosina. La anfotericina B
liposomal ha mostrado mejor tolerancia que la anfotericina B desoxicolato y que
el complejo lipídico de anfotericina B. Aunque algunos autores consideran que
la asociación con fluorocitosina no es forzosamente obligatoria, las
recomendaciones del CDC/NIH/IDSA del 2018 la incluyen, en base a un
estudio de Day JN et al (N Engl J Med 2013; 368:1291-1302). Por tanto, el
tratamiento recomendado de inducción sería:
 Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6 horas
vía oral, durante al menos dos semanas, o
 Anfotericina B desoxicolato 0.7-1 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6
horas vía oral, durante al menos dos semanas (según CDC/NIH/IDSA,
2018, podría emplearse esta pauta como de elección sí existieran
problemas de coste económico y el riesgo de patología renal fuera bajo).
Como tratamientos alternativos disponemos de:
 Anfotericina B complejo lipídico 5 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6
horas vía oral, durante al menos dos semanas

1
 Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día + fluconazol 800 mg/día VO o IV
1
 Anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg/día + fluconazol 800 mg/día VO
o IV
1
 Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día
2
 Fluconacol 400-800 mg/día VO o IV + fluorocitosina 25 mg/kg/6 h
3
 Fluconazol 1.200 mg/día VO o IV
1
Las combinaciones de anfotericina B con fluconazol son menos recomendables que las
combinaciones de anfotericina B con flurocitosina, al igual que la anfotericina B en
monoterapia.
2
La combinación de fluconazol con fluorocitosina puede ser una alternativa eficaz a los
regímenes exentos de anfotericina B.

3
La monoterapia con fluconazol es la alternativa menos recomendada en la terapia de
inducción.
La terapia de inducción debe realizarse durante al menos dos semanas hasta
obtener una mejoría clínica y la negativización de los cultivos de LCR.
Posteriormente se continúa con el tratamiento de consolidación.
La terapia de consolidación se realiza con 400 mg día de fluconazol durante al
menos 8 semanas; como alternativa puede emplearse itraconazol a dosis de
200 mg cada 12 horas durante 8 semanas.
No está establecido el papel del voriconazol y el posaconazol en el manejo de
la criptococosis. Las equinocandinas no son activas (caspofungina,
micafungina, anidulafungina).
La hipertensión intracraneal es la principal causa de muerte precoz a pesar de
una buena respuesta al tratamiento antifúngico. Siempre debe medirse la
presión de salida del LCR al realizar la punción lumbar; sí la presión es mayor
de 25 cm de agua y existe cefalea o sintomatología encefalítica, o si la presión
es mayor de 35 cm de agua, deben realizarse punciones lumbares
evacuadoras diarias con extracción de 20-30 ml de LCR.
Las criptococosis extrapulmonares y la enfermedad pulmonar difusa deben
tratarse de la misma forma que la afectación del SNC. En los casos de
criptococosis pulmonar con síntomas leves-moderados e infiltrados locales
puede emplearse fluconazol a dosis de 400 mg diarios durante 12 meses junto
con TAR. Esta misma pauta de fluconazol es recomendada por el
CDC/NIH/IDSA-2018 para los casos en los que se detecte antigenemia
criptocócica positiva en la primera evaluación del paciente.
Tras el tratamiento de la fase aguda (inducción y consolidación), los pacientes
deben recibir una profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento. La
pauta de elección es fluconazol a dosis de 200 mg día. El itraconazol tiene una
eficacia inferior al fluconazol por lo que no debería ser empleado de elección
en la profilaxis secundaria. Sí no pudiera administrarse fluconazol, las
alternativas son:
 Anfotericina B 1 mg/kg un día a la semana
 Itraconazol 200 mg/día
La retirada de la profilaxis se puede hacer en pacientes con ausencia de
síntomas, antígeno criptocócico negativo, linfocitos T CD4+ > 100/µl durante 3-
6 meses y carga viral indetectable. Según el CDC/NIH/IDSA (2018) se
recomienda, antes de retirar la profilaxis, haber recibido un tratamiento de
mantenimiento de al menos 12 meses, aunque GESIDA no hace referencia al
tiempo de terapia de mantenimiento. La profilaxis debe reanudarse sí la cifra de
linfocitos T CD4+ cae por debajo de 100 células/µl.
4.4 MICROSPORIDIOS
Al igual que ha sucedido con Pneumocystis jirovecii, los análisis filogenéticos
han demostrado que son organismos relacionados con los hongos. El filo
Microsporidia (Microspora) comprende más de mil especies, distribuidas en
más de 150 géneros, algunos de los cuales se han implicado en distintas
enfermedades humanas, como:
 Encephalitozoon cuniculi
 Encephalitozoon hellem
 Encephalitozoon intestinalis (Septata intestinalis)
 Enterocytozoon bieneusi
 Trachipleistophora hominis
 Trachipleistophora anthropophthera
 Pleistophora sp
 Pleistophora ronneafie
 Vittafforma corneae (Nosema corneae)
 Microsporidiums
 Nosema oculorum
 Anncaliia connori (Brachiola connori)(Nosema connori)
 Anncaliia vesicularum (Brachiola vesicularum)
 Anncaliia algerae (Brachiola algerae) (Nosema algerae)
Producen principalmente infecciones zoonóticas, de transmisión hídrica o
ambas. En el huésped inmunodeprimido, como es el caso de los pacientes
infectados por el VIH, especialmente en fases avanzadas de la enfermedad, los
microsporidios pueden dar lugar a cuadros clínicos diferentes. En 1985, se
comunicaron los primeros casos de síndromes diarreicos asociados con
microsporidiasis en pacientes VIH positivos. Desde entonces, aunque la
mayoría de los casos asociados a microsporidiasis corresponden a diarrea, el
espectro de enfermedades se ha ampliado incluyendo encefalitis,
queratoconjuntivitis, infección diseminada, hepatitis, miositis, sinusitis,
infecciones renales y urogenitales, colangitis y ascitis, cuadros de infecciones
asintomáticas y otros que mencionaremos más adelante.
Los síntomas y signos presentes en los cuadros de microsporidiasis son más
frecuentes y severos en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+
inferiores a 100/µl.
El cuadro clínico más característico y frecuente es la afectación del tracto
gastrointestinal con la aparición de diarrea. No obstante, como ya se ha
mencionado pueden observarse cuadros extraintestinales. Merecen ser
mencionados, además de los cuadros digestivos, la queratoconjuntivitis y las
infecciones diseminadas con posibilidad de múltiples manifestaciones en
diferentes órganos.
La mayoría de los episodios están causados por Enterocytozoon bieneusi.
Existe una relación entre los diferentes géneros y los cuadros que producen, y
que se exponen en la siguiente tabla:
 Enterocytozoon bieneusi Diarrea, malabsorción, caquexia
Colangiopatía
Afectación nasal y pulmonar
Infección diseminada
 Encephalitozoon cuniculi Hepatitis. Insuficiencia hepática
Peritonitis
Insuficiencia renal
Afectación respiratoria
Encefalitis
 Encephalitozoon hellem Insuficiencia renal. Nefritis
Neumonía. Bronquitis
Queratoconjuntivitis
Afectación nasal. Sinusitis
 Encephalitozoon intestinalis Diarrea. Colangitis
(Septata intestinalis) Queratoconjuntivitis
Osteomielitis
Afectación tracto respiratorio
Insuficiencia renal
 Trachipleistophora hominis Miositis
Sinusitis
 Trachipleistophora Encefalitis
anthropophthera Miositis
 Anncaliia vesicularum Miositis
(Brachiola vesicularum)
 Pleistophora sp Miositis
 Pleistophora ronneafie
 Vittafforma corneae (Nosema Afectación urinaria y prostática
corneae)
NOTA. La mayoría de los cuadros extraintestinales se producen en el contexto de infecciones
diseminadas.
Enfermedad del aparato digestivo
La infección gastrointestinal generalmente está provocada por Enterocytozoon
bieneusi. Suele cursar con diarrea crónica (3 a 10 deposiciones diarias con
heces blandas o acuosas que no contienen sangre ni leucocitos), anorexia y
pérdida de peso. Cuando la infección se limita a la mucosa intestinal no es
habitual la presencia de fiebre. Existe malabsorción que conduce a un estado
caquéctico. Los pacientes suelen presentar un recuento de linfocitos T CD4+
por debajo de 50/µl. Enterocytozoon bieneusi puede afectar al epitelio del árbol
biliar. Se ha relacionado con colangitis esclerosante, colangiopatía y colecistitis.
Encephalitozoon intestinalis puede provocar, igualmente, diarrea y colangitis.
La manifestación clínica más frecuente de Enterocytozoon hellem es la
queratoconjuntivitis puntacta. Más infrecuentemente se han implicado
Encephalitozoon sp o Encephalitozoon intestinalis. Existe una queratopatía
epitelial puntiforme áspera y una inflamación conjuntival que provoca un ojo
rojo. El paciente se queja de sensación de cuerpo extraño, fotofobia, epifora,
visión borrosa y alteraciones de la agudeza visual. A la exploración la
conjuntiva aparece hiperémica con queratopatía superficial punteada, sin
úlceras profundas ni afectación de la retina. La infección puede ser uni o
bilateral y a menudo está relacionada con enfermedad diseminada.
La infección diseminada por Enterocytozoon bieneusi es rara. Se han
comunicado casos con afectación pulmonar y del tracto respiratorio en
pacientes con sindrome diarreico. Los tres miembros de la familia
encephalotozoonidae (E. cuniculi, E. hellem y E. intestinales) tienen gran
capacidad para producir enfermedad diseminada con afectación de muchos
órganos diferentes.
Microsporidia puede provocar:
 Gastroenteritis
 Hepatitis con/sin insuficiencia hepática fulminante
 Peritonitis
 Afectación respiratoria
o Afectación del epitelio nasal
o Sinusitis. Otitis
o Bronquitis. Bronquiolitis
o Neumonía. Neumonitis intersticial
 Afectación genitourinaria
o Insuficiencia renal
o Nefritis. Nefritis intersticial granulomatosa.
o Necrosis tubular
o Cistitis. Ureteritis. Uretritis
o Abscesos prostáticos. Prostatitis
 Encefalititis
 Osteomielitis
 Miositis*
 Afectación nodular cutánea
*El cuadro clínico de la miositis se manifiesta por mialgias, debilidad muscular,
niveles elevados de CPK y aldolasa y alteraciones en el electromiograma, todo
ello compatible con miopatía inflamatoria.
Diagnóstico
El método de referencia para el diagnóstico de la microsporidoisis intestinal es
el examen de heces con microscopio óptico. Se utilizan tinciones cromotropas
(cromotropo 2R) o quimiofluorescentes (calcofluor blanco) para el examen, no
solo de heces, sino de otras muestras, tales como orina, raspados
conjuntivales o raspados nasales.
En la infección intestinal deben examinarse al menos tres muestras de heces.
La combinación de las tinciones cromotropas y quimiofluorescentes
proporciona la máxima sensibilidad y especificidad; también es útil el uso de
anticuerpos monoclonales para detectar antígenos inmunofluorescentes. Sí los
resultados son negativos, y se mantiene la sospecha diagnóstica, debe
realizarse una endoscopia. En el estudio histológico las esporas se distinguen
fácilmente con diferentes tinciones.
Las técnicas con PCR pueden ser de utilidad en muestras de heces, orina o
tejidos.
Prevención y tratamiento
Las precauciones indicadas para prevenir la exposición a Cryptosporidium son
igualmente aplicables a Microsporidio. No existe quimioprofilaxis específica
para evitar las infecciones.
En los casos de infección intestinal, los pacientes deben ser sometidos a
hidratación y nutrición adecuadas, deben ser tratados, si lo precisaran, con
fármacos antidiarreicos, y deben iniciar TAR.
No existe un agente específico para tratar las infecciones por Enterocytozoon
bieneusi. Un ensayo con fumagilina a dosis de 20 mg c/8 horas ha sugerido
que este fármaco podría ser eficaz. Podría decirse lo mismo del TNP-470, un
análogo de la fumagilina. Nitazoxanida podría tener algún efecto, pero no
existen datos suficientes para recomendarla de forma rutinaria. Podríamos
decir que el tratamiento de elección en los casos de afectación gastrointestinal
por Enterocytozoon bieneusi es la fumagilina.
En las formas intestinales y diseminadas (exceptuando las localizaciones
oculares) provocadas por géneros diferentes a Enterocytozoon bieneusi y
Vittaforma corneae, el tratamiento de elección es el albendazol a dosis de 400
mg dos veces al día hasta que el recuento de linfocitos T CD4+ sea superior a
200 células/µl. Enterocytozoon bieneusi y Vittaforma corneae son resistentes al
albendazol por lo que este no puede ser usado en las infecciones provocadas
por estos géneros.
Las formas diseminadas causadas por Trachipleistophora o Anncaliia deben
ser igualmente tratadas con albendazol a dosis de 400 mg dos veces al día
pero con la adición de itraconazol a dosis de 400 mg diarios.
El tratamiento de las formas oculares se realiza con fumagilina tópica,
añadiendo, en los casos de infección diseminada, albendazol a las dosis
mencionadas anteriormente.
Tras la resolución del proceso, y sí el paciente presenta, tras iniciar TAR, un
recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 200/µl, el tratamiento puede
suspenderse.
4.5 HISTOPLASMA CAPSULATUM
Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico endémico de Estados Unidos,
Caribe, Centroamérica y América del Sur. Se adquiere por inhalación de
esporas, y en la mayoría de los individuos inmunocompetentes, el cuadro es
asintomático.
H. capsulatum es un hongo habitante del suelo. Las condiciones que favorecen
el crecimiento de este hongo suelen encontrarse en las zonas templadas entre
las latitudes 45 ͦ norte a 30 ͦ sur. Existe una fuerte asociación entre la presencia
de excrementos de aves y de murciélagos y la de H. capsulatum. La remoción
del suelo es uno de los medios más habituales de liberar elementos infecciosos
que son inhalados depositándose en los pulmones. La transición de la fase de
micelio a la de levadura es el determinante fundamental para establecer la
infección. Es probable que la conversión del micelio a la fase de levadura sea,
si no por completo, al menos de forma parcial, intracelular. Tras la
transformación a levaduras, éstas migran hacia los ganglios linfáticos locales y
después a órganos situados a distancia que poseen abundantes fagocitos
mononucleares, como el hígado y el bazo.
Los macrófagos y las células dendríticas son las principales células efectoras
de la resistencia del huésped al hongo. Los macrófagos de los pacientes
infectados por el VIH manifiestan una actividad defectuosa, de tal manera que
estas células se adhieren a un menor número de levaduras en comparación
con individuos VIH negativos. Además existe una correlación con el recuento
de linfocitos T CD4+ y la capacidad de los macrófagos de adherirse a las
levaduras. Una vez introducidas en las células, las levaduras crecen más
rápidamente dentro de los macrófagos de las personas infectadas por el VIH o
en los macrófagos que se hayan infectado in vitro con cepa de VIH. La gp120
del VIH es la responsable de la inhibición de la unión de las levaduras a los
macrófagos, pero no de la alteración de las características del crecimiento
intrafagocitario de la levadura.
La activación de la inmunidad celular es necesaria para restringir el
crecimiento. Dentro de los elementos de la respuesta inmunitaria adquirida, los
linfocitos T son fundamentales para la eliminación del hongo. Los estudios
experimentales indican que los linfocitos B no influyen en la respuesta. Los
linfocitos T CD4+ son esenciales para controlar la infección primaria en
ratones. El papel fundamental de los linfocitos T CD4+ se pone de manifiesto al
observar que la mayoría de los cuadros de histoplasmosis se producen con
recuentos bajos de este de tipo de linfocitos.
Aunque en los individuos inmunocompetentes la infección está limitada por la
inmunidad celular, los tejidos no se esterilizan y quedan infectados por
levaduras que pueden permanecer viables durante años. Estas levaduras
latentes representan un riesgo en el caso de que se produzcan estados de
inmunodepresión como en el caso de la infección por el VIH.
La histoplasmosis, con independencia de que exista o no infección por el VIH,
puede producir diferentes cuadros clínicos:
 Histoplasmosis pulmonar aguda
 Histoplasmosis pulmonar crónica
 Histoplasmosis diseminada progresiva
o Aguda
o Subaguda
o Crónica
La enfermedad puede producirse por reactivación de una infección latente o
por una nueva infección.
Histoplasmosis pulmonar aguda
La histoplasmosis pulmonar aguda puede producirse por una infección primaria
o por una reinfección. En más del 90% de los casos los pacientes no presentan
síntomas o estos son leves a modo de cuadro gripal. Algunas circunstancias,
como la inmunodepresión, favorecen la aparición de formas diseminadas. En
pacientes VIH positivos con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 100-
200/µl pueden observarse cuadros diseminados a partir de una infección
pulmonar. Cuando el recuento es superior a 300 células/µl la histoplasmosis se
limita, generalmente, al aparato respiratorio.
Histoplasmosis pulmonar crónica
La forma crónica de histoplasmosis pulmonar no es típica de los pacientes
infectados por el VIH.
Histoplasmosis diseminada
La infección diseminada por H. capsulatum se relaciona con el recuento de
linfocitos T CD4+. En la mayoría de los casos se presenta con una evolución
aguda-subaguda (las formas crónicas diseminadas prácticamente solo se
observan en pacientes inmunocompetentes). El paciente se presenta con
fiebre, afectación del estado general, hepatoesplenomegalia y adenopatías.
Generalmente existe afectación pulmonar. Los síntomas pulmonares más
frecuentes son la tos, dolor torácico y la disnea. Los hallazgos radiológicos
típicos son infiltrados difusos intersticiales o reticulonodulares; pueden verse
adenopatías hiliares y mediastínicas. En las formas diseminadas puede existir
afectación digestiva, del sistema nervioso central y presencia de lesiones
dérmicas. Las manifestaciones neurológicas incluyen cefalea, déficits
neurológicos focales, convulsiones y cambios en el nivel de conciencia. Los
síntomas digestivos están representados por dolor abdominal y diarrea. Un
10% de los pacientes presentan fallo multiorgánico y shock.
Diagnóstico microbiológico
Microbiológicamente el diagnóstico puede realizarse mediante técnicas de
cultivo, detección de antígeno y tinciones. La detección de antígeno en orina o
sangre es un método sensible para el diagnóstico rápido de la histoplasmosis
diseminada y de la histoplasmosis pulmonar aguda (carece de utilidad para el
diagnóstico de las formas crónicas pulmonares de histoplasmosis). Las
tinciones de plata y PAS son útiles en tejidos y líquidos biológicos y la tinción
de Giemsa en médula ósea. Histoplasma capsulatum puede ser cultivado en
muestras de sangre, médula ósea, secreciones respiratorias y otros tejidos que
puedan estar afectados. El diagnóstico de meningitis es difícil. El LCR muestra
pleocitosis a expensas de linfocitos, elevación de proteínas y disminución de
glucosa. Las técnicas de tinción suelen dar resultados negativos y los cultivos
son positivos en una minoría de casos. Sin embargo, el antígeno de H.
capsulatum o la presencia de anticuerpos específicos pueden detectarse hasta
en el 70% de los casos; la positividad de cualquiera de las dos técnicas
(detección de antígeno y/o de anticuerpos en LCR) establece el diagnóstico de
meningitis.
Prevención y tratamiento
Para evitar el desarrollo de histoplasmosis, los pacientes con recuentos de
linfocitos T CD4+ por debajo de 150/µl, deben evitar actividades de riesgo:
exposición a polvo ambiental, visitas a cuevas, talado de árboles, limpieza de
corrales, derribo/desescombro de edificios.
En personas con linfocitos T CD4+ por debajo de 150/µl, con alto riesgo de
exposición y que viven en áreas hiperendémicas se recomienda itraconazol a
dosis de 200 mg diarios como profilaxis primaria. En España y en zonas no
endémicas no está indicada la profilaxis primaria.
El tratamiento de la histoplasmosis depende del cuadro clínico:
 Enfermedad grave
o Tratamiento de inducción:
 Terapia de elección: anfotericina B liposomal (3-4
mg/kg/día) durante dos semanas o hasta obtener mejoría
clínica.
 Terapia alternativa: anfotericina B desoxicolato (0.7
mg/kg/día) o anfotericina B complejo lipídico durante dos
semanas o hasta obtener mejoría clínica.
o Tratamiento de mantenimiento: itraconazol 200 mg tres veces al
día durante tres días, y posteriormente cada 12 horas durante al
menos 12 meses.
 Enfermedad menos grave: el tratamiento de elección es el itraconazol
200 mg cada 8 horas vía oral durante tres días y después 200 mg cada
12 horas durante 12 meses.
 Meningitis: el tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal a
dosis de 4-5 mg/kg/día durante 4-6 semanas. El tratamiento se continúa
con itraconazol a dosis de 200 mg cada 8 o 12 horas durante al menos
12 meses hasta que el LCR no presente alteraciones.
 La histoplasmosis pulmonar en pacientes VIH positivos con recuentos de
linfocitos T CD4+ superiores a 300/µl se trata de igual forma que en los
pacientes inmunocompetentes.
Posaconacol (400 mg cada 12 horas) y voriconazol (400 mg cada 12 horas el
primer día, seguido de 200 mg cada 12 horas) han mostrado ser eficaces en el
tratamiento de la histoplasmosis por lo que pueden ser alternativas razonables
en pacientes con enfermedad no severa intolerantes al itraconazol. Fluconazol
es menos eficaz que itraconazol, pero a dosis de 800 mg puede constituir una
alternativa razonable. Las equinocandinas no son eficaces.
Para la profilaxis secundaria se recomienda itraconazol a dosis de 200 mg cada
24 horas. Como alternativa puede prescribirse fluconazol a dosis de 400 mg
diarios. Esta profilaxis puede retirarse en pacientes que recuperan la cifra de
linfocitos T CD4+ por encima de 150/µl, la mantengan al menos 6 meses,
hayan recibido tratamiento antifúngico durante ≥ 12 meses y que presenten un
antígeno de Histoplasma en suero menor de 2 ng/mL.
4.6 COCCIDIODES
El análisis genético ha identificado la existencia de dos especies de
Coccidiodes: C. immitis y C. posadasii, que son casi idénticas, por lo que no
haremos diferenciación entre ellas. Es un hongo dimórfico, que vive en la tierra,
endémico del suroeste de Estados Unidos, norte de México y áreas de
Sudamérica y América Central. El hongo se adquiere por inhalación. Las
observaciones realizadas en seres humanos y en modelos animales han
demostrado la importancia de la inmunidad celular en el control de la infección.
Los pacientes infectados por el VIH pueden sufrir coccidioidomicosis con una
severidad que depende del recuento de linfocitos T CD4+.
La afectación pulmonar focal es más frecuente en pacientes con recuentos de
linfocitos CD4+ por encima de 250/µl. La coccidioidomicosis pulmonar provoca
fiebre, tos y dolor torácico. Puede simular una neumonía bacteriana. La
radiografía de tórax puede mostrar adenopatías mediastínicas. Es poco
frecuente la presencia de derrame pleural.
Los pacientes severamente inmunodeprimidos pueden presentar afectación
pulmonar difusa simulando una neumonía por Pneumocystis jirovecii.
Igualmente pueden sufrir enfermedad diseminada con afectación cutánea,
hepática, ganglionar, ósea o meníngea. La meningitis se caracteriza por
cefalea, disminución del nivel de conciencia y alteraciones del LCR en forma de
pleocitosis a expensas de linfocitos, disminución de glucosa y elevación de
proteínas.
El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento en cultivo o mediante la
visualización del hongo mediante tinciones de plata, PAS, KOH y calcoflúor en
muestras clínicas. Actualmente se dispone de un test para detección de
antígeno específico de Coccidioides que ha mostrado ser útil en sangre y orina.
Los estudios serológicos para detección de IgG e IgM son útiles para el
diagnóstico, aunque su positividad puede ser menor en pacientes con
recuentos bajos de linfocitos T CD4+. En el caso de la meningitis, el cultivo es
solo positivo en un tercio de los casos, pero la detección de IgG por fijación de
complemento es común y permite establecer el diagnóstico.
Al igual que en el caso de la histoplasmosis, los pacientes, especialmente
inmunodeprimidos deben evitar actividades de riesgo como exposición a polvo
ambiental o movimientos de tierras.
No existe indicación de profilaxis primaria. Sin embargo, en pacientes
residentes en áreas endémicas que presentan seroconversión frente a
Coccidioides y cuyo recuento de linfocitos T CD4+ es inferior a 250/µl se
recomienda el uso de fluconazol a dosis de 400 mg diarios.
El tratamiento indicado depende del cuadro clínico:
 Cuadros moderados, como la neumonía focal
o Tratamiento de elección. Se recomienda fluconazol o itraconazol
 Fluconazol 400 mg cada 24 horas por vía oral
 Itraconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral
o Tratamiento alternativo. La experiencia con posaconazol y
voriconazol es limitada, pero pueden considerarse fármacos
alternativos.
 Posaconazol (suspensión oral) 400 mg cada 12 horas por
vía oral
 Posaconazol (tabletas de liberación retardada) 300 mg
cada 24 horas tras una dosis de carga de 300 mg cada 12
horas el primer día.
 Voriconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral tras una
dosis de carga de 400 mg cada 12 horas el primer día.
 Cuadros severos, como la neumonía difusa y las formas diseminadas
(con exclusión de la meningitis). El tratamiento de elección consiste en
Anfotericina B complejo lipídico 3-5 mg/kg/día o Anfotericina B
desoxicolato 0,7-1,0 mg/kg hasta obtener mejoría clínica. Algunos
expertos asocian fluconazol 400 mg/24 horas o itraconazol 200 mg
cada/12 horas (el uso de este sería preferible al fluconazol en caso de
afectación ósea o articular). El tratamiento se mantiene hasta la mejoría
clínica para continuar posteriormente con fluconazol 400-800 mg/día o
itraconazol a dosis de 200 mg diarios.
 Infecciones óseas y articulares
o Tratamiento de elección: itraconazol 200 mg cada 12 horas
o Tratamiento alternativo: fluconazol 400 mg cada 24 horas
 Meningitis
o Tratamiento de elección
 Fluconazol 400-800 mg diarios por vía oral o IV
 En casos de hidrocefalia puede ser necesario realizar una
derivación.
o Tratamiento alternativo
 Itraconazol 200 mg cada 8-12 horas por vía oral
 Voriconazol 200-400 mg cada 12 horas por vía oral, tras
una dosis de carga el primer día.
 Posaconazol (tabletas de liberación retardada) 300 mg
cada 24 horas tras una dosis de carga de 300 mg cada 12
horas el primer día.
 Posaconazol (suspensión oral) 400 mg cada 12 horas por
vía oral
 La anfotericina B intratecal está indicada si fracasa el
tratamiento con azoles
La profilaxis secundaria recomendada se realiza con fluconazol a dosis de 400
mg diarios o itraconazol a dosis de 200 mg cada 12 horas. Como alternativas
se consideran posaconazol 200 mg cada 12 horas o voriconazol 200 mg cada
12 horas.
Los pacientes con neumonía focal con respuesta clínica al tratamiento tienen
escasa probabilidad de recidiva sí se encuentran bajo TAR, con carga viral
indetectable y un recuento de linfocitos superior a 250/µl por lo que la profilaxis
secundaria podría suspenderse después de un período de al menos 12 meses.
En el caso de la enfermedad pulmonar difusa la situación es diferente. Este
cuadro puede recidivar hasta en un tercio de pacientes VIH negativos, por lo
que existe la posibilidad de recidiva en pacientes VIH positivos aunque tengan
recuentos superiores a 250 células/µl. La decisión de continuar con profilaxis
secundaria debe ser individualizada en cada caso. En el caso de la meningitis
las recidivas pueden llegar al 80% por lo que en estos casos y en las formas
diseminadas la profilaxis secundaria no debería suspenderse.
5. OTRAS INFECCIONES
Existen otras infecciones cuya historia natural puede verse alterada en los
casos de coinfección con el VIH, o que merecen ser mencionadas por su
frecuencia, por su relación con el VIH o por su relación con los
comportamientos de riesgo. Algunos tumores se relacionan con infecciones.
Deben citarse los microorganismos relacionados con el uso de drogas por vía
parenteral, los relacionados con infecciones de transmisión sexual, con la
enfermedad inflamatoria pélvica y con cuadros entéricos debido a
determinadas practicas sexuales. Por último, y como ya mencionamos en la
introducción, en pacientes procedentes de otras áreas (viajeros, inmigrantes)
deben considerarse infecciones específicas. En este epígrafe ‘5 OTRAS
INFECCIONES’ consideraremos virus, bacterias, hongos y parásitos.
5.1
VIRUS
5.1.1
Virus hepatotropos
La transmisión del virus de la hepatitis A (VHA) puede relacionarse con las
conductas de riesgo asociadas a la transmisión del VIH.
En las últimas décadas se han detectado brotes en consumidores de drogas en
Norteamérica, Australia y Europa. Los estudios seroepidemiológicos
transversales realizados en Estados Unidos han demostrado que los usuarios
de drogas intravenosas presentan una mayor prevalencia de anticuerpos anti-
VHA que la población general. Es probable que el contagio entre los
consumidores de drogas inyectadas se produzca tanto por vía percutánea
como por vía fecal-oral.
Los brotes de hepatitis A en hombres que tienen sexo con hombres se han
descrito con frecuencia en zonas urbanas de Estados Unidos, Canadá, Europa
y Australia y pueden darse en el contexto de brotes comunitarios a mayor
escala. Algunos estudios realizados en varones que mantienen relaciones
sexuales con hombres han identificado prácticas sexuales específicas
asociadas con la enfermedad por el VHA, mientras que en otros estudios no se
han demostrado estas asociaciones.
Se ha producido un incremento notable de casos de hepatitis A en España, de
manera que en el año 2017 se notificaron 4.338 casos frente a los 1.249 del
año 2016. A lo largo de 2018 la incidencia se ha reducido con respecto a 2017
pero sigue por encima de la que se observaba con anterioridad a 2017. Al igual
que en España se produjo un importante incremento en la Comunidad de
Madrid (CM) en el año 2017. El incremento observado en la CM afectó
especialmente a hombres jóvenes. El principal antecedente de riesgo
detectado en esta población es el contacto homosexual.
Debe tenerse en cuenta que el incremento de casos de hepatitis A a
consecuencia de relaciones homosexuales puede conducir a un incremento en
la circulación del VHA en áreas ‘relativamente’ libres del mismo. De hecho, en
la CM, aunque la mayoría de los casos obedecen a conductas sexuales, se
están incrementando los brotes de hepatitis A de origen alimentario o por
contacto familiar. Por una parte, aunque la hepatitis A pueda considerarse una
‘enfermedad leve’, la morbilidad puede llegar a ser elevada y, por otra parte,
aunque ocasionalmente, pueden producirse casos fatales. Es necesario
reforzar las medidas preventivas para evitar una eclosión de la endemicidad del
VHA.
Se recomienda la vacunación frente a este virus en los pacientes infectados por
el VIH con serología negativa para el VHA y un recuento de linfocitos T CD4+
superior a 200/µl. A pesar de esta recomendación y del incremento en el
número de casos de hepatitis A al que estamos asistiendo no parece existir una
cocienciación entre los profesionales en lo que a vacunación se refiere; de
hecho, en muchas historias clínicas no se dispone de información acerca del
estado serológico del paciente frente al VHA.
En la Comunidad Autónoma de Madrid, la prevalencia de anticuerpos anti-VHA
en la población VIH positiva es:
Españoles Foráneos
Usuarios drogas vía intravenosa 74.0% 70.6%
Heterosexual 48.8% 77.3%
Hombres que tienen sexo con hombres 45.6% 65.3%
Los virus de la hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC) pueden adquirirse por los
mismos comportamientos de riesgo que el VIH. La historia natural de las
infecciones por estos virus se modifica en los pacientes coinfectados por el
VIH. Se recomienda vacunar a los pacientes sin inmunidad frente al VHB.
Ambas coinfecciones se desarrollarán ampliamente en su capítulo específico.
5.1.2
Virus de Epstein-Barr (VEB)
El VEB o virus herpes humano tipo 4 es un herpes virus gamma. Al igual que
los otros miembros de la familia posee un ADN bicatenario dentro de una
nucleocápside proteica rodeada de una envoltura lipídica que contiene
glucoproteínas virales. Entre la cápside y la envoltura se encuentra el
tegumento que se trata de una capa proteica amorfa. La primoinfección con el
VEB se produce tras la exposición a las secreciones orales de personas
seropositivas al VEB a través de besos, compartiendo alimentos, o mediante
otro contacto íntimo. Primeramente, se produce una infección inicial o lítica con
un marcado tropismo del VEB por las células epiteliales; posteriormente el virus
se propaga al compartimento de células B y se inician los síntomas. Los
linfocitos B infectados provocan una respuesta intensa de los linfocitos T
citotóxicos (son los linfocitos atípicos característicos de la primoinfección). En
las personas inmunocompetentes y sanas, la mayoría de los linfocitos B
infectados se eliminan por la vigilancia inmunológica, pero 1-50 linfocitos B por
millón permanecerán infectados de forma quiescente, dando lugar a la
denominada infección latente, que servirá como reservorio para la infección de
por vida. A diferencia de otros miembros de la familia herpes, la excreción de
partículas infecciosas del VEB en la saliva durante los períodos de reactivación
de las células infectadas de forma latente es del todo asintomática. Esta
excreción es más común en pacientes inmunodeprimidos.
El número de huéspedes del virus es limitado. El cultivo in vitro se ha descrito,
sobre todo, en linfocitos B y en células epiteliales nasofaríngeas. El VEB se fija
a su receptor, la molécula CD21, mediante la gp350 de su envoltura. Este
receptor CD21 es demostrable en linfocitos B y células epiteliales
nasofaríngeas.
Desarrollaremos ampliamente la patógenesis de la infección por VEB debido a
su implicación en el desarrollo de ciertas neoplasias claramente relacionadas
con la infección por el VIH.
Infección latente
Tras la infección por el VEB, los linfocitos B inician el ciclo celular y
proliferan continuamente en un proceso denominado transformación o
inmortalización, y estas células se pueden propagar in vitro de forma
indefinida. In vivo, durante la mononucleosis infecciosa, se observa la
proliferación de las células B dirigida por el VEB, que servirá
probablemente para propagar con rapidez el conjunto de linfocitos B
infectados. Estos linfocitos B se eliminan rápidamente de la circulación.
Sin embargo, en ausencia de una respuesta inmunológica intacta, la
infección por el VEB puede producir una enfermedad linfoproliferativa
(ELP) que pone en peligro la vida del paciente. La capacidad de
transformación del crecimiento del VEB puede actuar junto con otros
factores genéticos y ambientales para causar también neoplasias en
huéspedes inmunocompetentes (ver más adelante).
La infección por el VEB de los linfocitos B se caracteriza por un estado
de latencia viral, en el que el genoma adopta una forma circular en el
núcleo y se replica como epísomas, al mismo tiempo que los
cromosomas del huésped, por las enzimas de las células. La infección
es latente en el sentido de que no se generan partículas virales, pero no
está en absoluto inactivo. Persiste la expresión limitada de genes virales,
que ejercen efectos sobre las células infectadas.
In vitro, la infección latente de los linfocitos B por el VEB se caracteriza
por la expresión de las proteínas de membrana 1 y 2 (LMP1 y LMP2) de
la infección latente, seis antígenos nucleares del VEB (EBNA) y dos
ARN nucleares pequeños y no codificadores (ARN codificados por VEB
[EBER]) que son transcritos por la ARN polimerasa III.
Infección latente de linfocitos B in vitro. El VEB expresa:
• Proteínas de membrana 1 y 2 (LMP1 y LMP2)
• Seis antígenos nucleares del VEB (EBNA)
• Dos ARN nucleares pequeños y no codificadores (ARN
codificados por VEB [EBER]) que son transcritos por la ARN polimerasa
III
El análisis genético inverso recombinante ha determinado que de estos
genes del VEB, solo LMP1, EBNA1, EBNA2, EBNA3A, EBNA3C y
EBNALP resultan cruciales para la transformación de las células B.
Una vez que el virus ha entrado en los linfocitos B susceptibles, el
EBNA2 y el EBNALP son las primeras proteínas que se expresan. El
EBNA2 es un transactivador acíclico que actúa como el principal factor
que estimula la expresión de los genes del virus latente, y también de
distintos productos genéticos de los linfocitos B (entre ellos CD21, CD23
y e-fgr). El EBNALP coopera con el EBNA2 para activar la expresión de
las proteínas nucleares restantes y de LMP1 y LMP2.
El LMP1 es el principal oncogen codificado por el VEB y su expresión en
ratones transgénicos produce linfomas de células B. La LMP2 simula
una señal necesaria para la supervivencia de las células B. La proteína
EBNA1 actúa promoviendo la replicación del genoma del VEB. Las
proteínas EBNA3 tienen una función incierta pero se sabe que
interactúan con la misma proteína de unión a ADN que la EBNA2 y
pueden modular la expresión de los genes de las células y del virus.
Las NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VEB se asocian en exclusiva con la
infección latente y la expresión de genes de latencia. Se ha observado
que existen tres patrones generales de expresión de las proteínas
codificadas por el VEB asociados a la latencia.
• Latencia III. La expresión de todos los genes latentes se observa
en la ELP (enfermedad linfoproliferativa) en huéspedes
inmunocomprometidos, en el linfoma del sistema nervioso central en
pacientes infectados por el VIH, y durante la infección por el VEB
primaria (mononucleosis infecciosa).
• Latencia II. El carcinoma nasofaríngeo asociado al VEB, el linfoma
de Hodgkin y los linfomas de células T presentan un patrón más
restringido de expresión de los genes del VEB, que comprende LMP1,
LMP2, EBNA1 y EBER
• Latencia I. En el linfoma de Burkitt solo se expresan los EBER y
EBNA1.
Los patrones de expresión de los genes del VEB en estado latente se
exponen en el siguiente cuadro:
Patrones de expresión de los genes del VEB en estado latente
Neoplasia asociada al VEB
Latencia III Latencia II Latencia I
Gen del Función Infección Portador ELP LSNCP LH CNF LB
VEB aguda sano
(MI) PBB
EBNA1 Persistencia + ¿? + + + + +
del genoma
del VEB
EBNA2 Activar la + - + + - - -
expresión de
los genes del
VEB/huésped
EBNA3* Desconocida + - + + - - -
EBNALP Coactivador + - + + - - -
junto con
EBNA2
LMP1 Simula la + - + + + + -
señal de
CD40
LMP2 Simula la + + + + + + -
señal de los
BCR
EBERs ARN no + + + + + + +
codificantes,
altamente
expresados
EBNA*: Incluye EBNA3A, EBNA3B y EBNA3C. BCR: receptor de las células B / LH:
linfoma de Hodgkin / MI: Mononucleosis infecciosa / ELP: enfermedad linfoproliferativa
/ CNF: carcinoma nasofaróngeo / PBB: célula B de sangre periférica / LSNCP: linfoma
primario del sistema nervioso central / LB: linfoma Burkitt
Infección lítica
La infección latente se puede activar pasando a infección lítica mediante
la estimulación de las células B con determinadas sustancias y
anticuerpos frente a las inmunoglobulinas. Se desconoce cuáles son las
señales fisiológicas que reactivan la replicación lítica del VEB, pero la
estimulación a través de los receptores de las células B podría constituir
una posible situación.
Después de este evento se expresan dos activadores transcripcionales
codificados por el VEB: BZLF1 y BRLF1. La expresión de estos genes
provocan una cascada de acontecimientos que culminan en la formación
de productos de los genes tempranos del VEB (antígenos tempranos o
EA), responsables de la replicación viral (por ejemplo, timidina cinasa y
ADN polimerasa) y de los genes tardíos estructurales del virus, entre los
que se encuentran los antígenos de la cápside del virus (VCA).
La infección lítica produce viriones y causa la muerte de la célula
huésped.
Por tanto, el VEB presenta una ‘infección lítica’ y una ‘infección latente’. Esta
infección latente, junto con factores ambientales y/o genéticos, puede generar
neoplasias malignas en huéspedes inmunocompetentes, pero más
especialmente en inmunosuprimidos, tal y como se expone en la siguiente
tabla:
Enfermedad maligna Asociación a Población de Cofactores

VEB riesgo
Enfermedad ≈ 90% Pacientes Inmunosupresión
linfoproliferativa trasplantados
Linfoma primario SNC 100% Infección por el VIH Inmunodepresión
con recuentos
bajos de linfocitos T
CD4+
Linfoma de Hodgkin ≈ 50% Niños (países en Desconocidos
(Dependiendo del vías de desarrollo)
subtipo Adultos jóvenes
histológico) (países
occidentales)
Carcinoma nasofaríngeo 100% del Población del sur Predisposición
indiferenciado de China genética y factores
30-100% del relacionados con la
epidermoide dieta
Linfoma de Burkitt >95% del Niños africanos Translocaciones
endémico Independiente del Paludismo (sólo
≈20% del recuento de endémico)
esporádico linfocitos T CD4+
≈40% del
asociado al VIH
Mandell GL et al. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica.
Neoplasias relacionadas con el VEB
El VEB se ha relacionado con los linfomas y el carcinoma nasofaríngeo.
El linfoma difuso de células grandes (células B) se produce en el contexto de
una severa inmunodepresión; así, los pacientes con las cifras más bajas de
linfocitos T CD4+ durante tiempo más prolongado son los que tienen un mayor
riesgo de padecerlo.
La presentación como un linfoma primario del SNC es común, y casi todos los
linfomas del SNC son positivos para el VEB, mientras que sólo las dos terceras
partes de los linfomas difusos asociados al VIH de células grandes localizados
fuera del SNC son positivos para el VEB.
Las personas infectadas por el VIH presentan un riesgo mayor de padecer
linfoma de Burkitt o equivalentes con independencia del grado de
inmunodeficiencia.
La población VIH positiva tiene riesgo de padecer un tipo inusual de linfoma
asociado al VEB, el linfoma primario de cavidades. Estos linfomas relacionados
con el herpesvirus humano tipo 8 suelen estar coinfectados con el VEB.
En pacientes pediátricos se ha observado la presencia de VEB en muestras de
biopsia de leiomiosarcoma.
Leucoplasia oral vellosa
En los pacientes VIH positivos, el VEB también se ha relacionado con la
leucoplasia oral vellosa (LOV), úlceras esofágicas, neumonía intersticial linfoide
y miocardiopatía. La LOV que se observa en los pacientes infectados por el
VIH parece estar provocada por el VEB. La replicación lítica incontrolada de
este virus en el epitelio de la superficie de la lengua y de la mucosa oral
provocaría la LOV (lesión blanca ondulada o vellosa en la superficie lateral de
la lengua, aunque puede observarse en otras localizaciones). El diagnóstico se
basa en el aspecto típico en el contexto clínico. El diagnóstico diferencial debe
realizarse con la candidiasis oral, que a diferencia de la LOV, se puede eliminar
de la lengua con un raspado suave. La candidiasis se puede diagnosticar
mediante KOH por microscopia. La detección del VEB mediante PCR en
raspados bucales no tiene sensibilidad ni especificidad para diagnosticar la
LOV. Practicar una biopsia para hibridación in situ o tinción inmunofluorescente
para detectar el VEB sirven para confirmar el diagnóstico, pero, generalmente
no es necesario recurrir a ello.
5.1.3
Parvovirus
Los Parvoviridae se encuentran entre los virus ADN más pequeños conocidos
entres los que infectan células de mamíferos. Incluyen diferentes géneros, y
entere ellos, Parvovirus.
En pacientes VIH positivos, el parvovirus humano B19 (PVH-B19) puede
provocar una infección subclínica o producir una aplasia eritrocítica crónica con
anemia.
La infección persistente por PVH-B19 puede provocar una aplasia eritroide
pura en pacientes inmunodeprimidos entre los que se encuentran los
infectados por el VIH. La presentación clínica más característica es una
anemina persistente. Los niveles de anticuerpos frente al PVH-B19 son bajos o
inexistententes, sin embargo, puede detectarse una viremia persistente o
recurrente con presencia de ADN en suero. En la médula ósea suelen
observarse pronormoblastos gigantes dispersos; no obstante, la morfología no
necesariamente es indicativa de aplasia eritroide pura y pueden no observarse
los pronormoblastos gigantes.
La prevalencia de anemia provocada por PVH-B19 es probablemente mayor de
lo que se consideraba. En un primer estudio realizado sobre 50 pacientes con
sida no se detectó ningún caso con viremia por PVH-B19. En otro estudio más
amplio de cohortes, se detectó ADN del PVH-B19 en un caso de 191 (0,5%).
Sin embargo, cuando se buscó ADN en pacientes homosexuales dependientes
de transfusiones, se encontró en el 17% (5 de 30). Estableciendo como criterio
un hematocrito inferior a 20, se encontró positividad en 4 de 13 pacientes
(31%).
La anemia puede resolverse de forma espontánea o persistir meses o años. La
administración de inmunoglobulinas puede mejorar, e incluso curar, el cuadro
clínico.
5.1.4
Herpes Virus Humano tipo 6 [Virus Herpes Humano tipo 6 (VHH-6)]
El VHH-6 fue descubierto en 1986 en pacientes con procesos linfoproliferativos
e infección por el VIH. Se han descrito dos variantes del VHH-6:
 VHH-6A que se asocia pocas veces a enfermedades
 VHH-6B que es el agente etiológico del exantema súbito
Más del 90% de los adultos presentan serología positiva al VHH-6. Alrededor
del 80% de los niños están infectados a la edad de dos años (este virus suele
transmitirse de manera horizontal, probablemente a través de la saliva
procedente de contactos cercanos a los niños).
El VHH-6 infecta a su diana primaria, los linfocitos T CD4+, y también a otros
linfocitos T y B, linfocitos citolíticos, monocitos, macrófagos, células epiteliales y
células nerviosas.
El VIH y el VHH-6 presentan una gran sinergia. La infección por el VHH-6
induce la expresión de CD4 en las subpoblaciones de linfocitos T CD4+, lo que
podría aumentar la susceptibilidad a la infección por el VIH. Por otra parte, la
infección de las células por VHH-6 disminuye la expresión del correceptor
CXCR4 en la superficie de las células, pero aumenta la expresión del
correceptor de la quimiocina RANTES. A su vez el VIH sobrerregula la
replicación del VHH-6. La inmunodeficiencia provocada por el VIH facilita la
replicación del VHH-6. A pesar de la sinergia existente entre estos dos virus, no
se ha demostrado con certeza que el VHH-6 influya en la velocidad de
progresión de la infección por el VIH.
En pacientes inmunodeprimidos por trasplantes, puede reactivarse provocando
diferentes cuadros clínicos, especialmente encefalitis, aunque también se han
comunicado cuadros de fiebre, exantema, neumonía intersticial, hepatitis y
afectación de médula ósea con citopenias. En el caso de la inmunodepresión
provocada por el VIH, el VHH-6 se ha asociado con menor frecuencia a
encefalitis y neumonitis.
5.1.5
Virus del Molluscum contagiosum
El molusco contagioso, provocado por un poxvirus denominado Virus del
Molluscum contagiosum, es más frecuente en pacientes infectados por el VIH.
La mayoría de los casos se observan en pacientes con un recuento de
linfocitos T CD4+ inferior a 200/µl. En algunas circunstancias pueden
observarse múltiples lesiones, algunas de gran tamaño, en relación con el
grado de inmunodepresión. Las infecciones a lo largo de la línea de la barba
pueden ser características de los pacientes infectados por el VIH. Es necesario
considerar que el virus del Molluscum contagiosum puede comportarse como
un agente de transmisión sexual. No hay que olvidar que el aspecto de las
lesiones puede simular criptococosis cutánea. El nitrógeno líquido es eficaz en
el tratamiento. El tratamiento antirretroviral con el consiguiente incremento de
linfocitos T CD4+ puede resolver las lesiones.
5.1.6
Papilomavirus
El virus del papiloma humano (VPH), que se desarrollará ampliamente en los
capítulos que abordan las infecciones de transmisión sexual, es responsable de
diferentes cuadros clínicos con independencia de que el paciente esté
infectado por el VIH. Así, el VPH es responsable, fundamentalmente, de:
 Verrugas cutáneas (planas, plantares profundas, periungueales etc.)
 Verrugas anogenitales (condilomas acuminados). La mucosa oral puede
verse afectada
 Displasias y neoplasias anogenitales, cervicales y orales.
5.1.7
Adenovirus, rotavirus y otros virus entéricos
Implicados en cuadros de diarrea.
Los Adenovirus pueden estar implicados en cuadros respiratorios y hepáticos,
además de los digestivos
5.1.8
Coxsackie
Se han implicado en pacientes con miocardiopatía dilatada.
5.1.9
Virus influenza
La gripe estacional es una causa frecuente de enfermedad respiratoria en la
población infectada por el VIH. Los estudios realizados en la era pre-TAR
pusieron de manifiesto una mayor mortalidad y presencia de complicaciones en
pacientes con infección por el VIH en comparación con la población general.
En estudios realizados en la gripe pandémica se ha objetivado una mayor
incidencia y un mayor número de complicaciones en pacientes sin TAR o con
recuentos bajos de linfocitos T CD4+. En los pacientes en TAR con buen
control virológico, la aparición de complicaciones es similar a la de la población
general.
En pacientes con infección por el VIH y sospecha de gripe grave se
recomienda tratamiento precoz con oseltamivir o zanamivir. El uso de estos
fármacos como profilaxis debe valorarse individualmente en pacientes no
vacunados, con recuentos bajos de linfocitos T CD4+ y que hayan tenido
contacto estrecho con personas con gripe.
La vacunación antigripal anualmente está indicada en los pacientes con
infección por el VIH.
5.1.10
Virus Linfotrópicos de Células T Humanas (HTLV)
Se han aislado 4 diferentes virus linfotrópicos de células T humanas (human T-
lymphotropic virus).
El papel del HTLV-1 sobre la infección por VIH-1 no está claramente
establecido. Se ha sugerido una evolución clínica más desfavorable, aunque no
se ha podido confirmar.
Se ha sugerido que los pacientes coinfectados por VIH-1 y HTLV-2 tendrían
una progresión a sida más lenta. El mecanismo propuesto sería una interacción
de la proteína Tax-2 a varios niveles en el ciclo replicativo del VIH-1, así como
la alteración de numerosos procesos inmunológicos.
No existe información relativa a los virus HTLV-3 y HTLV-4.
5.2
BACTERIAS
5.2.1
Staphylococcus aureus
Las infecciones por S. aureus se relacionan frecuentemente con el uso de
drogas por vía parenteral. Puede provocar diversas infecciones, tales como
endocarditis, sepsis, neumonía, etc. y relacionarse con infecciones
nosocomiales. La colonización por S. aureus meticilin-resistente (SAMR) es
más frecuente en la población VIH positiva que en la población general.
El tratamiento se realiza con cloxacilina o cefazolina. Como tratamiento
alternativo disponemos de levofloxacino con/sin rifampicina. Cuando se trata de
SAMR, el tratamiento de elección es la vancomicina; cuando deban emplearse
tratamientos alternativos lo haremos con: linezolid, daptomicina (excepto en
neumonías) o tigeciclina.
5.2.2
Pseudomonas aeruginosa
Puede provocar neumonías y bacteriemias, así como sinusitis y otitis. Las
infecciones por P. aeruginosa se han asociado a neutropenia y a recuentos de
linfocitos T CD4+ por debajo de 50/µl. En ocasiones, puede estar relacionada
con el consumo de drogas por vía parenteral. Puede ser de origen nosocomial.
El tratamiento se realizará con un betalactámico con actividad anti-
pseudomona y un aminoglucósido. Como alternativas disponemos de
ciprofloxacino y de colimicina.
5.2.3
Bacterias relacionadas con neumonías atípicas
 Legionella pneumophila
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydophila sp
Aunque las neumonías por Legionella pneumophila pueden observarse entre la
población VIH positiva, este microorganismo no es especialmente frecuente.
Igualmente sucede con el resto de agentes causantes de neumonía atípica
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila).
5.2.4
Bacterias relacionadas con enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones
de transmisión sexual y vaginosis bacteriana
 Treponema pallidum
 Neisseria gonorrhoeae
 Haemophilus ducreyi
 Chlamydia trachomatis
 Gardnerella vaginalis
 Mycoplasma genitalium
 Ureaplasma urealyticum
 Bacterias anaerobias, etc.
Se desarrollan en los capítulos dedicados a las infecciones de transmisión
sexual.
5.2.5
Bacterias relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral
 Staphylococcus aureus
 Staphylococcus epidermidis
 Pseudomonas aeruginosa
 Bacilos gramnegativos
 Bacillus sp
 Clostridium tetani
5.2.6
Flora bacteriana aerobia y anaerobia relacionada con el desarrollo de
gingivitis y periodontitis.
La gingivitis ulcerada puede deberse a infecciones por bacilos gramnegativos,
sobre todo Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae.
5.2.7
Bacterias relacionadas con foliculitis
La foliculitis bacteriana cutánea localizada o diseminada es frecuente.
Staphylococcus aureus es el patógeno causal más habitual.
5.2.8
Bacterias relacionadas con infecciones entéricas
La tasa de infecciones bacterianas entéricas es al menos diez veces superior
en la población infectada por el VIH en relación con la población general. La
incidencia y el riesgo de sufrir infecciones por bacterias entéricas se relacionan
con el recuento de linfocitos T CD4+, siendo la cifra de 200/µl la que marca una
clara diferencia. Las bacterias más frecuentemente implicadas son Salmonella,
especialmente S. enteritidis y S. typhimurium (ya descritas en un epígrafe
anterior de este capítulo), Shigella y Campylobacter.
Escherichia coli, especialmente E. coli enteroagresiva, y Clostridium difficile
deben ser, igualmente, consideradas. El peso de las infecciones por E. coli
enteroagresiva no está claramente establecido por la necesidad de laboratorios
especializados para su identificación. Con respecto a Clostridium difficile,
puede decirse que las infecciones son frecuentes, pero es difícil esclarecer la
patogenia, y de hecho no se conoce con exactitud el grado que puede jugar la
inmunodepresión y el papel que pueden tener los múltiples tratamientos
antibióticos que reciben estos pacientes y los contactos con centros sanitarios.
Recientemente Haines ChF et al (AIDS 2013; 27: 2799-2807), estudiando la
Johns Hopkins HIV Clinical Cohort, han comunicado que las infecciones por
Clostridium difficile se relacionan, de forma independiente y estadísticamente
significativa, con la inmunodepresión severa (linfocitos T CD4+ por debajo de
50/µl), el uso de fármacos que reducen la acidez gástrica, contactos
hospitalarios, uso de clindamicina, fluoroquinolonas y macrólidos, y el uso de
agentes inmunosupresores.
Los datos relativos a Helicobacter pylori son limitados y no sugieren un riesgo
elevado de infección en la población VIH positiva.
Campylobacter jejuni y Shigella spp, al igual que la ya estudiada Salmonella,
provocan gastroenteritis aguda o cuadros prolongados de diarrea e igualmente
pueden ser responsables de bacteriemias y cuadros extraintestinales. Pueden
relacionarse con comportamientos sexuales de riesgo.
Recientemente la Agencia de Salud Pública inglesa (Public Health England) ha
comunicado a través del CDC europeo (ECDC) un aumento reciente de casos
de hombres adultos con una cepa de Shigella sonnei asociada con la
transmisión sexual entre varones homosexuales. Los datos de secuenciación
del genoma completo han mostrado que esta cepa ha estado en circulación en
el Reino Unido al menos desde enero de 2015, con 94 casos hasta junio de
2018; sin embargo, el 48% de estos casos han ocurrido en los meses de marzo
a mayo de 2018. Los aislamientos de este grupo presentan marcadores
genéticos de resistencia a múltiles fármacos (macrólidos, betalactámicos,
trimetoprim, sulfonamidas y quinolonas). La mayoría de los casos (97%) son
hombres de 16 años o más (mediana 38 años). Los casos se han distribuido en
Inglaterra, Escocia Gales e Irlanda del Norte.
El tratamiento de las infecciones entéricas debe realizarse del siguiente modo:
 Tratamiento empírico. En general, las recomendaciones generales en el
manejo de la diarrea por bacterias entéricas es similar en pacientes
infectados por el VIH que en la población general. Debe asegurarse una
hidratación adecuada, así como las recomendaciones dietéticas
habituales. Los agentes que frenan la motilidad deben evitarse en los
casos de diarrea ‘inflamatoria’. Deben tomarse muestras para obtener
una documentación microbiológica del origen de la diarrea. La
instauración de un tratamiento antimicrobiano empírico depende de la
situación inmunitaria del paciente y de la severidad del cuadro. En
pacientes con recuento de linfocitos T CD4 por encima de 500/µl,
afebriles y con diarrea leve sin sangre, no es necesario iniciar terapia
antimicrobiana empírica. En pacientes con recuento de linfocitos T
CD4+ entre 200 y 500/µl el tratamiento antimicrobiano empírico debe
valorarse en función de la severidad de la diarrea. En pacientes con un
recuento inferior a 200 células/µl y con importante diarrea (>5
deposiciones diarias o heces con sangre y/o fiebre) debe instaurarse
tratamiento empírico. El tratamiento debe realizarse con:
o Tratamiento de elección
 Ciprofloxacino 500-750 mg VO c/12 h, o 400 mg IV c/12 h
o Tratamiento alternativo
 Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas
 Cefotaxima 1 gr IV cada 8 horas
 Tratamiento de las infecciones por Salmonella (desarrollado en el
epígrafe correspondiente)
 Tratamiento de las infecciones por Campylobacter spp.
o Los fármacos de elección son ciprofloxacino (500-750 mg VO
cada 12 horas o 400 mg IV cada 12 horas) o azitromicina 500 mg
c/24 h (VO). El tratamiento debe realizarse durante 7-10 días en
los casos de gastroenteritis. Sí se emplea azitromicina la
duración del tratamiento puede reducirse a 5 días. La
azitromicina no debe emplearse en los casos con bacteriemia.
o En los casos en que exista bacteriemia, el tratamiento
recomendado es una pauta que asocie ciprofloxacino (500-750
mg VO cada 12 h o 400 mg IV cada 12 horas) con un
aminoglucósido, como gentamicina. En estos casos de
bacteriemia el tratamiento debe ser durante al menos 14 días. La
azitromicina no está recomendada en los casos de bacteriemia.
o En pacientes con bacteriemia recurrente y linfocitos T CD4+ por
debajo de 200/µl podría ser necesario un tratamiento de 2-6
semanas
o Como fármacos alternativos disponemos de:
 Levofloxacino 750 mg VO o IV cada 24 horas
 Moxifloxacino 400 mg VO o IV cada 24 horas
 Tratamiento de las infecciones por Shigella
o El tratamiento de elección se realiza con una quinolona,
preferiblemente, ciprofloxacino a dosis de 400 mg cada 12 horas
vía intravenosa o 500-750 mg cada 12 horas vía oral, durante 7 a
10 días (en casos de bacteriemia el tratamiento debe prolongarse
al menos 14 días).
o Como alternativas se dispone de
 Levofloxacino 750 mg VO o IV cada 24 horas
 Moxifloxacino 400 mg VO o IV cada 24 horas
 Cotrimoxazol (trimetoprima 160 mg / sulfametoxazol 800
mg) por vía oral o intravenosa cada 12 horas
 Azitromicina 500 mg por vía oral durante 5 días (no
recomendada en caos de bacteriemia).
 Ampicilina (considerado por algunos autores)
o En pacientes con recurrencia y linfocitos T CD4+ por debajo de
200/µl podría ser necesario un tratamiento de 6 semanas
La elección de los fármacos en los casos con aislamiento microbiológico
(Shigella, Campylobacter) debe ser acorde al resultado del antibiograma.
5.2.9
Neisseria meningitidis
N. meningitidis se ha aislado de muestras uretrales y puede ser agente
causante de uretritis. Se ha sugerido una asociación entre el sexo orogenital y
la adquisición del microorganismo. Se han comunicado brotes de enfermedad
invasiva por meningococo entre varones homosexuales. En una población
homosexual estudiada en un centro de ITS, N. meningitidis se aisló en el 35%
de pacientes (el 93% de los aislamientos fueron en la orofaringe, el 6% en el
recto y el 1% en la uretra) (Salit IE, 1982). El papel de la infección por el VIH en
la enfermedad invasiva meningocócica no está aclarado. Un estudio realizado
en Sudáfrica sugiere que la infección por el VIH incrementa el riesgo de
enfermedad invasiva meningocócica en 11 veces.
La epidemiología de la enfermedad meningocócica entre varones hmosexuales
no es bien conocida. Con el objetivo de obtener información en este sentido, el
NNDSS (National Notifiable Diseases Surveillance Systen) de Estados Unidos,
a partir de 2015, incluyó información relativa a la conducta sexual en el sistema
de vigilancia de la enfermedad meningocócica (Bozio CH et al, 2018). Durante
el período 2015-2016 se notificaron 271 casos de enfermedad meningocócica
en hombres mayores de 17 años de edad (≥18 años). El 17,7% (48 casos) de
los pacientes fueron homosexuales (HSH), de los que el 37,8% (17 casos)
estaban infectados por el VIH. Entre los pacientes HSH el 84,8% de las
infecciones fueron por Neisseria meningitidis serogrupo C, mientras que en
entre los pacientes no HSH este serogrupo solo se observó en el 16,4% de los
casos. No está bien establecido el papel que pueda jugar el VIH. Se precisa
más información sobre la enfermedad meningocócica en HSH con/sin VIH.
Al inicio del epígrafe se ha mencionado que se han decrito brotes de
enfermedad meningocócica en HSH. Así, desde 2003 se han descrito siete
brotes por Neisseria meningitidis serogrupo C en áreas metropolitanas de
Estados Unidos. Un análisis realizado por el NNDSS en el período 2012-2015
reveló que el riesgo de padecer enfermedad meningocócica entre HSH era 4
veces mayor que en relación con varones no HSH (0,54 vs 0,14 casos por
100.000). Igualmente, hemos mencionado previamente que este riesgo fue 11
veces mayor en estudio realizado en Sudáfrica. En cualquiera de los casos
parece claro que la probabilidad de padecer enfermedad meningocócica es
mayor en la población que es HSH frente a la que no lo es.
Las directrices del CDC/NIH/IDSA (2018) recomiendan administrar dos dosis
de vacuna conjugada tetravalente (A+C+W135+Y), separadas al menos dos
meses, y revacunar cada 5 años. La vacuna frente al serogrupo B no la
aconsejan rutinariamente y recomiendan tomar decisiones basadas
individualmente.
5.2.10
Salmonella typhi
El coito anal y el sexo oroanal puede facilitar la aparición de brotes de infección
por S. typhi a partir de portadores asintomáticos. No obstante, el número de
brotes comunicados entre varones homosexuales es muy reducido (Reller ME,
2003) y se desconoce el papel que la infección por el VIH pueda jugar en estos
casos.
5.3
HONGOS
5.3.1
Aspergillus spp
La aspergilosis es una infección rara en pacientes VIH positivos. No obstante,
la prevalencia de esta micosis es superior a la esperada cuando se evalúan
hallazgos necrópsicos. Antinori S et al (Am J Clin Pathol 2009; 132:221-227)
han publicado los hallazgos relativos a infecciones micóticas invasivas en una
serie de 1.630 autopsias realizadas entre 1984 y 2002. En el 18,2% de las
necropsias realizadas se detectaron micosis invasivas. La aspergilosis fue la
segunda más frecuente por detrás de la neumocistosis. Es importante destacar
que sólo en el 12% de los casos de aspergilosis se realizó un diagnóstico
antemortem. Por tanto, en términos absolutos, evaluando la incidencia y
prevalencia global de las infecciones en la totalidad de la población infectada
por el VIH, podemos decir que la aspergilosis es una infección infrecuente; sin
embargo, sí consideramos la prevalencia en los casos del estudio citado, la
aspergilosis representa el 27.9% de las micosis invasivas y se observa en el
5% del total de los pacientes VIH fallecidos. Este porcentaje es bastante más
elevado que el sospechado por los clínicos en la atención a pacientes en
estados antemortem. Por tanto, aunque infrecuente, los médicos deben
aumentar el índice de sospecha de aspergilosis en pacientes severamente
graves.
Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente implicada, aunque A.
flavus, A. niger y A. terreus se han identificado como causa de enfermedad.
Los principales factores predisponentes son neutropenia, uso de corticoides,
terapia antibacteriana de amplio espectro, patología pulmonar de base y
enfermedad VIH avanzada con recuento de linfocitos T CD4+ < 50/µl.
La enfermedad que provoca es, generalmente, pulmonar presentándose como
una neumonía necrotizante o una traqueobronquitis. La neumonía se
caracteriza por fiebre, tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis e hipoxemia.
Radiológicamente pueden presentarse infiltrados difusos, focales o cavitados.
La diseminación es más frecuente en casos de neutropenia; los órganos mas
frecuentemente afectados son los senos paranasales, cerebro, riñón, hueso y
piel.
El diagnóstico es difícil ya que el aislamiento de Aspergillus spp a partir de
muestras respiratorias tiene poco valor en ausencia de síntomas clínicos. La
recogida de muestras seriadas puede ayudar a diferenciar la colonización de la
infección. La detección de anticuerpos carece de utilidad y la de antígenos
como galactomanano o β-1-3-glucano tienen valor cuando se realizan de forma
seriada. El diagnóstico definitivo requiere de la demostración histológica de
hifas en el tejido y del aislamiento del hongo en muestras estériles. Los
exámenes con KOH o tinciones como la plata-metenamina y blanco de
calcoflúor de muestras valorables son útiles para obtener una orientación de
forma rápida aumentando el rendimiento diagnóstico.
No existe indicación de realizar profilaxis primaria. El tratamiento de elección es
el voriconazol a dosis de 6 mg/kg/12 horas por vía IV el primer día continuando
con 4 mg/kg/12 horas por vía IV. Tras mejoría clínica puede pautarse a dosis
de 200 mg cada 12 horas por vía oral.
Las alternativas son la anfotericina B desoxicolato 1-1,5 mg/kg/día IV o las
formulaciones lipídicas de anfotericina B a dosis de 5 mg/kg/día IV. Como
tratamientos alternativos también se incluyen las equinocandinas
(caspofungina: una dosis de 70 mg IV seguida de 50 mg IV diarios;
micafungina: 100-150 mg IV diarios; anidulafungina una dosis de 200 mg IV
seguida de 100 mg IV diarios; micafungina 100-150 mg/día IV) o el
posaconazol a dosis de 400 mg cada 12 horas. El itraconazol como alternativa
requiere la monitorización de niveles.
La duración del tratamiento no ha sido claramente establecida, pero debería
mantenerse hasta que no se detecten datos de infección y el recuento de
linfocitos T CD4+ sea superior a 200/µl.
5.3.2
Penicillium marneffei
Es un hongo endémico ubicado en el sudeste asiático, especialmente en
Tailandia, Vietnam y el sur de China. Recientemente se han comunicado casos
en India. La mayoría de las infecciones provocadas por este hongo se
observan en pacientes con un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 100
células/µl. Se piensa que el hongo se adquiere por inhalación. Pueden
producirse casos de reactivación de infecciones silentes. Las infecciones son
más frecuentes en períodos de lluvias.
Produce un cuadro febril con síntomas pulmonares, cutáneos, anemia y
pérdida de peso. Las manifestaciones cutáneas pueden ser pápulas
umbilicadas (semejantes al molluscum contagiosum), nódulos subcutáneos o
erupciones morbiliformes. Las lesiones cutáneas afectan principalmente a la
cara y extremidades. Se ha comunicado afectación del sistema nervioso
central, médula ósea, ganglios linfáticos, pulmón, hígado e intestino. En los
casos de afectación hepática existe fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia y
aumento de fosfatasa alcalina.
El diagnóstico se realiza por aislamiento a partir de sangre, médula ósea, piel,
etc., formando colonias miceliares productoras de pigmento rojizo al incubar los
cultivos a 25ºC y formas de levadura a 37ºC. Por medio de la tinción de Wright
de muestras clínicas se pueden observar levaduras septadas redondeadas u
ovoides. La tinción de plata o el PAS se usa para estudio de cortes
histológicos.
Los pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 100/µl residentes
en áreas endémicas o que van a permanecer en ellas durante períodos
prolongados de tiempo deben recibir profilaxis primaria con itraconazol por vía
oral a dosis de 200 mg diarios. Como alternativa puede emplearse fluconazol a
dosis de 400 mg semanales. Esta profilaxis debe suspenderse cuando los
pacientes en terapia antirretroviral superan la cifra de 100 linfocitos T CD4+/µl
durante ≥ 6 meses.
El tratamiento de la infección en los casos graves debe realizarse con
anfotericina B liposomal a dosis de 3-5 mg/kg/día durante dos semanas
continuándose con itraconazol 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 10
semanas. Como tratamiento alternativo puede emplearse voriconazol 6 mg/kg
IV cada 12 horas el día uno, 4 mg/kg cada 12 horas al menos tres días,
continuándose con voriconazol 200 mg por vía oral cada 12 horas durante un
período máximo de 12 semanas. Debe continuarse con profilaxis secundaria.
El tratamiento de la infección en los casos menos graves puede realizarse con
itraconazol a dosis de 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 8-12
semanas, seguido de profilaxis secundaria. Como tratamiento alternativo en
estas formas menos graves puede emplearse voriconazol 400 mg por vía oral
cada 12 horas el primer día, seguido de 200 mg por vía oral cada 12 horas
durante un período máximo de 12 semanas.
Los pacientes que sufren peniciliosis deben seguir una profilaxis secundaria o
tratamiento de mantenimiento con itraconazol a dosis de 200 mg al día. Esta
profilaxis se podrá suspender cuando se recupere la cifra de linfocitos T CD4+
por encima de 100/µl en pacientes con TAR durante un período ≥ 6 meses.
5.3.3
Otras micosis
La blastomicosis, paracoccidioidomicosis y esporotricosis, aunque infrecuentes,
deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.
 Blastomycis dermatitidis. Se trata de un hongo dimórfico presente en
algunas áreas de Estados Unidos, aunque se han descrito casos en
África, Asia, Europa y Latinoamerica. En los pacientes infectados por el
VIH puede provocar infección pulmonar o diseminada; ésta última puede
presentarse con evolución fulminante. Los cuadros pulmonares se
caracterizan por infiltrados intersticiales difusos o patrones miliares. En
las localizaciones extrapulmonares la afectación del sistema nervioso
central muestra una especial frecuencia y se ha descrito en el 40% de
los casos. La mayoría de casos comunicados de blastomicosis
corresponde a pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a
200/µl. En muestras clínicas, tales como esputo o biopsias, y mediante
microscopia, pueden observarse levaduras características, grandes de
base ancha. A partir de cultivos pueden obtenerse micelios. La serología
no es útil para el diagnóstico. El tratamiento se realiza con anfotericina
B.
 Paracoccidoides brasiliensis. Es un hongo dimórfico endémico de zonas
tropicales y subtropicales que se extiende por América Latina desde
Méjico hasta Argentina. La infección se adquiere por inhalación o por
inoculación traumática. El 80% de los casos se describen en Brasil. Por
lo general, se presenta en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+
por debajo de 100 células/µl. La presentación clínica en los pacientes
VIH positivos es aguda o subaguda y se caracteriza por fiebre,
hepatoesplenomegalia, adenopatías prominentes, pérdida de peso,
compromiso pulmonar (infiltrados pulmonares con compromiso pleural) y
lesiones cutáneomucosas (abcesos subcutáneos, nódulos, úlceras
cutáneas). Al tratarse de un proceso diseminado pueden encontrarse
lesiones multiparenquimatosas: insuficiencia suprarrenal, masas
cerebrales, compromiso óseo con osteomielitis. El diagnóstico se realiza
mediante la visualización de levaduras características, en rueda de
timón, en muestras clínicas mediante tinciones habituales. Mediante
cultivos pueden obtenerse micelios. Las formas graves se tratan con
anfotericina B y las menos graves con itraconazol. Como tratamiento
alternativo se dispone de fluconazol.
 Sporothrix schenckii. Es un hongo dimórfico cuyo hábitat es el suelo y la
vegetación. La forma más común de infección es la linfocutánea por
inoculación producida por objetos punzantes contaminados. En
pacientes muy inmunodeprimidos pueden observarse formas
pulmonares, osteoarticulares, etc. El diagnóstico se realiza con tinciones
de plata-metenamina o PAS, así como cultivo, de muestras clínicas. El
tratamiento se realiza con anfotericina B. El voriconazol es activo in vitro.
5.3.4
Micosis cutáneas
Las infecciones dermatofíticas, las tiñas y las onicomicosis son más frecuentes
que en la población general.
5.4
PARÁSITOS
5.4.1
Entamoeba histolytica
Entamoeba histolytica es un protozoo con elevada prevalencia en países con
condiciones sanitarias deficientes. No se ha demostrado que la infección en
pacientes VIH positivos sea peor que en la población VIH negativa. La mejor
forma de evitar la infección es mediante una higiene adecuada. Para los
portadores asintomáticos puede emplearse paramomicina a dosis de 500 mg
cada 8 horas durante 5-10 días. En los casos de enfermedad intestinal o
extraintestinal debe emplearse metronidazol o tinidazol.
5.4.2
Trypanosoma cruzi
Provoca la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. Es endémico
del continente americano, en especial en áreas rurales, desde el sur de
Estados Unidos hasta el sur de Argentina.
La puerta de entrada del protozoo es cutáneomucosa y la transmisión se
produce habitualmente a partir de las deyecciones del insecto hematófago
vector, conocido con el nombre de ‘vinchuca’ (chinches gigantes del género
Triatoma y Rhodnius), perteneciente al orden de los triatomídeos. Numerosos
animales representan a los huéspedes vertebrados: perros, gatos, mapaches,
armadillos y distintos roedores. Los triatómidos se infectan al ingerir los
tripomastigotes circulantes en la sangre de los huéspedes vertebrados. El
hombre adquiere la infección cuando los chinches infectados pican a la
persona sana durante la noche. La infección no se produce por inoculación del
protozoo con la saliva ya que los tripanosomas se eliminan en las deyecciones
del triatómido y éstos defecan en el momento de ingerir la sangre depositando
las formas infectantes en los alrededores de la picadura. Desde allí penetran a
través de la lesión provocada por la picadura, abrasiones de la piel o de las
mucosas. En raras ocasiones, las personas se infectan por ingestión de
alimentos o bebidas contaminadas.
Las migraciones poblacionales de zonas rurales a áreas urbanas, la
contaminación de los hemoderivados, el uso de drogas por vía parenteral, los
accidentes de laboratorio y la transmisión perinatal han cambiado la
epidemiologia de esta enfermedad y han incrementado los casos en las
grandes ciudades.
La enfermedad se caracteriza por dos etapas clínicas bien diferenciadas en la
que se ponen de manifiesto mecanismos patogénicos diferentes:
 Fase aguda
 Fase crónica
En la fase aguda las lesiones dependen de la presencia del parásito en los
tejidos, de la existencia de parasitemia, y menos importantemente, de
mecanismos inmunológicos. En general cursa de forma leve e inespecífica por
lo que solo una pequeña proporción de casos son diagnosticados. Los casos
más severos se presentan con manifestaciones generales (fiebre, diarrea),
adenopatías, hepatoesplenomegalia y edemas. Infrecuentemente puede existir
meningoencefalitis y/o miopericarditis que pueden provocar la muerte del
paciente. Cuando el parásito se ha introducido a través de una solución de
continuidad en la piel puede aparecer un chagoma (chancro de inoculación)
consistente en una zona indurada de eritema y tumefacción acompañada de
reacción ganglionar local. El signo de Romaña es el signo clásico de la
enfermedad de Chagas en la fase aguda y consiste en la presencia de edema
indoloro en los tejidos palpebrales y perioculares en los casos en los que la
conjuntiva sea la puerta de entrada (complejo oftalmoganglionar). Típicamente,
a los 60-90 días después de la infección, termina la fase aguda y la parasitemia
cae por debajo de los niveles detectables.
Posteriormente se produce un período de latencia de duración variable con
parasitemias transitorias. Un 20-30% de los pacientes desarrollan las
manifestaciones de la fase crónica. En esta fase las manifestaciones dependen
del tropismo del parásito hacia distintos órganos diana y se desarrollan por
mecanismos inmunitarios. Se presentan formas viscerales de la enfermedad
como miocardiopatía dilatada o megavísceras (esófago, colon). Esta fase
crónica puede evolucionar de forma asintomática durante años. La única
expresión de la infección es la presencia de serología positiva.
La enfermedad de Chagas presenta manifestaciones más graves en el
paciente VIH positivo, y a menudo el comienzo se produce como una
reactivación en pacientes con linfocitos T CD4+ por debajo de 200/µl, y
especialmente por debajo de 100/µl. En general, se manifiesta como una
meningoencefalitis aguda con/sin lesiones ocupantes de espacio cerebrales
(chagomas). Tras la afectación del sistema nervioso, la afectación más común
en pacientes VIH positivos con reactivación de la enfermedad de Chagas es la
miocarditis aguda con/sin previa cardiopatía asociada a la propia enfermedad
protozoaria. Menos frecuentemente pueden observarse lesiones cutáneas,
como eritema nodoso, así como invasión parasitaria peritoneal y del tracto
digestivo.
Los pacientes infectados por el VIH residentes o procedentes de áreas
endémicas deben ser evaluados mediante técnicas serológicas para establecer
si presentan infección por Trypanosoma cruzi. Las técnicas de amplificación, en
general, no son útiles para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas crónica
latente.
En los cuadros con afectación del sistema nervioso central las técnicas de
imagen no muestran imágenes patognomónicas. Los chagomas se presentan
como LOES similares a las que puede provocar Toxoplasma gondii. El análisis
del LCR muestra pleocitosis leve con predominio de linfocitos, incremento de
proteínas y presencia de tripomastigotes que pueden observarse mediante
tinción de Giemsa. Existen pocos datos acerca de la utilidad de la PCR en LCR
pero es previsible considerar una alta sensibilidad diagnóstica. En los casos
biopsiados se observan amastigotos en el interior de macrófagos.
La presencia de Trypanosoma cruzi en sangre es inusual en pacientes
inmunocompetentes con infección en fase latente. El hallazgo en sangre en
pacientes VIH positivos sugiere reactivación de la infección y la necesidad de
instaurar tratamiento.
En cuadros extraneurales T. cruzi puede visualizarse en muestras procedentes
de ganglios, médula ósea, lesiones cutáneas o derrame pericárdico. En sangre
periférica, los cultivos pueden tener una sensibilidad mayor que los métodos
directos de observación, pero se requieren 2-8 semanas para la obtención de
los resultados.
En relación al tratamiento los pacientes infectados por el VIH con serología
positiva frente a T. cruzi deben recibir tratamiento con benznidazol o nifurtimox
a las mismas dosis que se usan en pacientes con reactivación. El uso de un
ciclo terapéutico no implica curación de la enfermedad por lo que la sospecha
de reactivación debe mantenerse; es importante el TAR para obtener un
adecuado recuento de linfocitos T CD4+.
El tratamiento de la enfermedad (fase aguda, fase crónica precoz, reactivación)
se realiza con:
 Tratamiento de elección: benznidazol 5-8 mg/kg/día por vía oral en dos
dosis durante 30-60 días
 Tratamiento alternativo: nifurtimox 8-10 mg/kg/día por vía oral durante
60-120 días
La duración adecuada del tratamiento en la población VIH positiva no se ha
establecido. El tratamiento, aunque reduce la parasitemia, previene la aparición
de manifestaciones clínicas o enlentece la progresión de la enfermedad, no
tiene una absoluta eficacia, y de hecho se desconoce si debería realizarse un
tratamiento de mantenimiento. Según las últimas recomendaciones de
GESIDA-2015 debería realizarse una profilaxis secundaria con benznidazol 5
mg/kg/día, tres días por semana, o 200 mg diarios. La profilaxis puede
suspenderse cuando el recuento de linfocitos T CD4+ alcance 200-250/µl y la
carga viral sea indetectable al menos durante seis meses. El TAR es
imprescindible.
5.4.3
Cyclospora cayatanensis
Este coccidio parece estar ampliamente distribuido en el mundo. Provoca un
cuadro diarreico de días o semanas de evolución. Las muestras que pueden
procesarse para el diagnóstico incluyen heces, líquido duodenal y biopsia
yeyunal. Las técnicas diagnósticas incluyen examen directo de las heces,
tinciones ácido-alcohol resistentes y examen en fresco con luz ultravioleta. El
tratamiento de elección es el cotrimoxazol.
5.4.4
Plasmodium sp
El paludismo influye sobre la historia natural de la infección por el VIH, y a su
vez el VIH altera la de la malaria así como su gravedad. La malaria se
transmite por las hembras hematófagas de los mosquitos del género
Anopheles. Por lo general pican por la noche, aunque hay especies que
también lo hacen al atardecer y en las primeras horas de la mañana. La
transfusión de sangre infectada, el trasplante de órganos o el uso de jeringas o
material de inyección contaminado (como en el caso de los usuarios de drogas
por vía parenteral) también puede transmitir la malaria. Está producida por
protozoos del género Plasmodium: Pl. falciparum, Pl. ovale, Pl. malariae, Pl.
vivax, y el más recientemente descrito Pl. knowlesi. Se distribuye ampliamente
por áreas tropicales y subtropicales del mundo, en las que la prevalencia de
infección por VIH es elevada, especialmente en África subsahariana.
La infección por el VIH aumenta la incidencia de cuadros más graves de
paludismo, especialmente en mujeres gestantes, y mayores índices de
parasitemia. En un estudio realizado en viajeros se ha puesto de manifiesto
que un recuento de linfocitos T CD4+ por debajo de 350/µl podría ser el límite
que marcaría mayor gravedad de la malaria en comparación con población VIH
negativa. Por otra parte la malaria provoca incrementos de la carga viral VIH.
Las medidas preventivas (se exponen en un capítulo específico) y terapéuticas
que deben aplicarse en la población VIH positiva son las mismas que en la
población general.
5.4.5
Strongyloides stercoralis
La estrongiloidiasis se registra en regiones tropicales y subtropicales y en
puntos aislados de Estados Unidos y Europa. Su importancia se debe
especialmente a su capacidad para producir una infestación fulminante en
personas inmunocomprometidas.
Las hembras, fijadas en la mucosa de la parte superior del intestino delgado,
producen huevos a partir de los cuales nacen larvas rabditiformes no infectivas.
Estas larvas, al ser expulsadas con las heces, pueden convertirse en larvas
filariformes infectivas. Estas larvas filariformes atraviesan la piel humana y
realizan una migración que finaliza entre 18 y 28 días más tarde en la mucosa
del intestino delgado, donde las hembras adultas comienzan la producción de
huevos. Un rasgo esencial, que debe considerarse, es que un número reducido
de larvas rabditiformes se transforman en larvas filariformes en el intestino,
volviendo a entrar en el huésped a través de la mucosa del colon o de la piel
perianal completando su ciclo vital sin abandonar el huésped. Este proceso de
autoinfestación explica el modo en que el parásito puede aumentar su número
en ausencia de reinfestación exógena, persiste de manera indefinida en un
huésped y se transmite directamente de una persona a otra durante el contacto
físico próximo, como se ha constatado en varones homosexuales.
La hiperinfestación consecuencia del aumento en la generación de larvas
filariformes (autoinfestación acelerada) se registra en pacientes
inmunodeprimidos, incluidos los infectados por el VIH. En los casos de
hiperinfestación, el mayor número de larvas se encuentran en intestino y
pulmones. En la estrongiloidiasis diseminada las larvas se hallan también en el
sistema nervioso central, riñones, hígado, y prácticamente en cualquier órgano.
Son frecuentes las manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal,
náuseas, vómitos, diarrea, íleo, edema, obstrucción, hemorragia secundaria a
ulceraciones, peritonitis). La afectación pulmonar se caracteriza por neumonitis
con tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria, con radiología que muestra
infiltrados bilaterales difusos o consolidaciones. La hiperinfestación y la
estrongiloidiasis diseminada se diagnostican rápidamente por examen de
heces, esputo y otras muestras clínicas.
En las formas no complicadas debe emplearse ivermectina oral a dosis de 200
µg/kg repitiendo la dosis a la semana o dos semanas. En la hiperinfestación el
fármaco debe administrarse a diario durante al menos dos semanas y hasta la
negativización de los estudios en heces y esputo. El albendazol constituye el
fármaco alternativo a dosis de 400 mg cada 12 horas.
5.4.6
Sarcoptes scabiei
La sarna debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las
manifestaciones cutáneas que pueden padecer los pacientes infectados por
VIH. En pacientes con inmunodepresión avanzada puede aparecer la
denominada ‘sarna noruega’ con importantes lesiones costrosas. Las cremas
de permetrina al 5% y la ivermectina son tratamientos eficaces.
5.5
CUADROS SINDRÓMICOS E INFECCIONES POR APARATOS Y SISTEMAS
En este epígrafe (’OTRAS INFECCIONES’) se han expuesto los
microorganismos distribuidos en virus, bacterias, hongos y parásitos. Sin
embargo, y especialmente en las bacterias, se han realizado agrupaciones
sindrómicas o por aparatos y sistemas; así se han citado bacterias
relacionadas con neumonías atípicas, con el uso de drogas por vía parenteral,
e implicadas en infecciones orales, cutáneas y entéricas. De forma similar se
ha realizado una mención acerca de las micosis cutáneas. El abordaje de las
infecciones puede realizarse por microorganismos, tal y como se ha hecho en
este tema del módulo IV, o bien, por aparatos y sistemas como se realizará a lo
largo del resto de este módulo.
Antes de continuar con el resto del módulo IV cabe realizar un esbozo de los
microorganismos implicados en las infecciones por aparatos y sistemas.
Consideraremos.
 Un primer grupo incluyendo aparato respiratorio, aparato digestivo y
sistema nervioso como principales dianas de las complicaciones
observadas en la enfermedad VIH.
 Un segundo grupo incluyendo infecciones mucocutáneas, oculares,
genitourinarias, osteoarticulares, musculares y de partes blandas.
 Un tercer grupo misceláneo incluyendo infecciones de órganos
endocrinológicos, infecciones cardiacas, así como nuevas infecciones
emergentes y cuadros sindrómicos como síndromes febriles y
poliadenopáticos.
5.5.1
APARATO RESPIRATORIO, APARATO DIGESTIVO Y SISTEMA NERVIOSO
A lo largo del tema se han mencionado los microorganismos más
frecuentemente implicados en las infecciones de estos aparatos y del sistema
nervioso.
5.5.1.1
Aparato respiratorio
El estudio ‘Pulmonary Complications of HIV infection’ (Wallace JM, 1997),
realizado en la era anterior a la aparición del TAR, puso de manifiesto que la
bronquitis aguda fue la infección más frecuente de las vías respiratorias bajas
con una frecuencia dos veces mayor en los pacientes infectados por el VIH que
en la población general. La neumonía bacteriana y la neumonía por P. jirovecii
fueron las dos complicaciones que con más frecuencia definieron el sida. Otras
causas se presentaron con menor frecuencia. Con la aparición del TAR
disminuyeron significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas.
Sin embargo, entre individuos con recuentos de linfocitos CD4+ normales o
casi normales sometidos a TAR, la tasa de neumonía bacteriana es
significativamente más elevada en los infectados por el VIH que en la población
general.
En el siguiente cuadro se exponen las causas infecciosas de complicaciones
respiratorias.
Causas infecciosas de enfermedad pulmonar (respiratoria)
Más frecuentes Bacterias S. pneumoniae
H. influenzae
Sin documentación microbiológica
Micobacterias M. tuberculosis
Hongos P. jirovecii
Menos frecuentes Bacterias P. aeruginosa
S. aureus
Enterobacteriaceae
Legionella sp
Nocardia
Rhodococcus equi
Micobacterias M. kansasii
MAI
Hongos Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides
Aspergillus
Blastomycis dermatidis
Virus Influenza (Gripe)
Citomegalovirus
Virus del herpes simple
Adenovirus
Virus respiratorio sincitial
Virus parainfluenza
Parásitos Toxoplasma gondii
Strongyloides stercoralis
Microsporidium
Cryptosporidium
Cita de Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds Elsevier España, 2016
La mayoría de los microorganismos citados en la tabla, así como otros, han
sido desarrollados a lo largo de este capítulo. En el capítulo 5 de este módulo
se revisan las infecciones más importantes: bacterianas (S. pneumoniae, S.
aureus, H. influenzae, L. pneumophilla, P. aeruginosa, Nocardia, Rhodococcus
equi), fúngicas (P. jirovecii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
Coccidioides, Aspergillus, Cándida sp), víricas (Citomegalovirus, Virus Varicela
Zoster, Influenza) y parasitarias (Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis).
Así mismo, se exponen dos algoritmos para el manejo clínico de estas
situaciones.
5.5.1.2
Aparato Digestivo
Constituye una importantísima diana en lo que se refiere a las complicaciones
infecciosas asociadas a la infección por el VIH. Algunas se relacionan con el
grado de inmunodepresión que sufra el paciente, pero otras dependen de otros
factores, como las infecciones por virus hepatotropos. En cualquiera de los
casos, prácticamente ningún órgano del aparato digestivo escapa a las
infecciones que pueden observarse en el curso de la enfermedad. Tubo
digestivo en su totalidad, páncreas y vía biliar, así como el hígado, son focos
frecuentes de infección.
En el tema 7 de este módulo se abordan las complicaciones digestivas. Las
infecciones esofágicas más frecuentes son las provocadas por Candida y por
virus de la familia herpes. Otros microorganismos, como micobacterias,
Histoplasma o Pneumocystis son causa infrecuente de infección esofágica. Las
infecciones gástricas son más infrecuentes y merece ser destacada la
provocada por CMV. Otros microorganismos como Cryptosporidium, MAI y
otras micobacterias, Histoplasma, Leishmania o T. pallidum son causa más
infrecuente de infección.
En el tema 7 se abordan los cuadros diarreicos. Se desarrolla la etiología y las
directrices diagnósticas y terapéuticas. Las infecciones son causa frecuente de
diarrea y de enfermedad del tracto gastrointestinal inferior, y al igual que hemos
hecho en el aparato respiratorio, exponemos en un cuadro los agentes
causantes más relevanters como responsables de los síndromes diarreicos y
enfermedades del tracto gastrointestinal inferior.
Causas infecciosas de diarrea y enfermedad del TGI inferior
Bacterias Campylobacter jejuni y otras especies
Salmonella spp
Shigela flexneri
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Yersinia enterocolitica
Vibrio spp
MAI
Mycobacterium tuberculosis
Escherichia coli (enterotoxígena, enteroadherente)
Clostridium difficile (toxina)
Bartonella
Thropheryma whipplei
Sobrecrecimiento bacteriano
Parásitos Cryptosporidium parvum
Isospora belli
Microsporidium
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Blastocystis hominis
Cyclospora cayetanensis
Leishmania
Strongyloides stercolaris
Virus Citomegalovirus
Adenovirus
Calicivirus
Astrovirus
Picobirnavirus
Rotavirus
Virus herpes simple
Virus del herpes humano tipo 6
Hongos Histoplasma capsulatum
Cryptococcus
Coccidioides
Candida
Tomado de Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds Elsevier España, 2016 y
Tema 7 del Módulo IV
Los cuadros infecciosos de proctitis están ocasionados por microorganismos
implicados en infecciones de transmisión sexual, por lo que se desarrollaran en
los temas correspondientes. La proctitis por CMV puede aparecer en el marco
de una colitis extensa por dicho virus.
La colecistitis alitiásica y la colangiopatía son complicaciones frecuentes en la
infección por el VIH. CMV, Cryptosporidium y Microsporidum son los agentes
infecciosos más frecuentemente implicados en los cuadros de colecistitis. No
obstante, se pueden encontrar otros muchos microorganismos, como por
ejemplo, Isospora belli. De forma similar, en los casos de colangiopatía, los
agentes más comunes son CMV, Cryptosporidium y Microsporidum. Otros
menos frecuentes son Isospora belli, Cryptococcus neoformans o
Pneumocystis jirovecii.
En lo que respecta a las infecciones hepáticas, las más comunes son las
provocadas por virus hepatotropos, que se desarrollan en el tema 4 de este
módulo, pero en el contexto de infecciones diseminadas son numerosos los
microorganismos que pueden afectar directamente al hígado (lesiones
granulomatosas, abscesos, etc.). Los más significativos se exponen en la
siguiente tabla.
Causas infecciosas de enfermedad hepática
Virus Virus hepatotropos (A, B, C, D, E)
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Virus herpes simple
Virus varicela zóster
Adenovirus
Hongos Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans
Coccidioides immitis
Candida albicans
Pneumocystis jirovecii
Parásitos Toxoplama gondii
Cryptosporidium parvum
Microsporidium
Schistosoma
Bacterias MAI
Mycobacterium tuberculosis
Bartonella henselae
Tomado de Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds Elsevier España, 2016
En lo que respecta al páncreas, la colangiopatía causada por CMV,
Cryptosporidium o Microsporidium puede afectar a la porción yuxtaampular del
conducto pancreático. En el contexto de infecciones diseminadas el páncreas
puede verse afectado por virus (CMV), bacterias (MAI, Mycobacterium
tuberculosis), hongos (Cryptococcus neoformans, Candida, Pneumocystis
jirovecii, Histoplasma capsulatum) y parásitos (Toxoplasma gondii).
Los aspectos relativos a peritonitis y ascitis se abordan en el tema
‘Manifestaciones Digestivas’.
ANEXO. Gay Bowel Syndrome (GBS)
En la década de los 70 se empezó a usar el término ‘Gay Bowel
Syndrome’ (GBS) con la finalidad de unificar diferentes trastornos
observados entre varones homosexuales (Kazal HL, 1976) (Sohn N.,
1977). Entre las alteraciones intestinales incluidas en este síndrome se
consideraban cuadros tales como proctitis, proctocolitis/colitis y enteritis.
Los patógenos encontrados en este síndrome incluían: (i) patógenos
entéricos habituales, como Shigella, Entamoeba histolytica y Giardia
lamblia; (ii) patógenos de transmisión sexual, como Neisseria
gonorrhoeae, virus del herpes simple, Chlamydia trachomatis y
Treponema pallidum; y, (iii) patógenos intestinales ocasionales como
Campylobacter cineadi y Campylobacter fennelliae.
En libros de texto de los años 90 (DeVita VT, 1990) se continuaba
usando esta terminología, pero desde hace más de dos décadas el
término se considera obsoleto por diferentes motivos: (i) la inclusión de
todas las formas clínicas mencionadas distan mucho de homogeneizar
conceptos: incluyen cuadros dispares como proctitis o enteriris, así
como, patógenos de diferentes grupos tales como virus, bacterias o
parásitos; algunos de estos patógenos son clásicamente productores de
ITS, pero otros pueden presentarse en diferentes contextos; (ii) aunque
gran parte de estos cuadros puedan relacionarse con determinadas
prácticas sexuales, éstas no son exclusivas de los varones
homosexuales. Contactos oroanales, coitos anales u otras practicas que
favorecen las transmisiones ‘vía fecal-oral’ pueden observarse en
practicas heterosexuales, por lo que no parece adecuado usar el término
GBS.
No obstante, y con fines académicos, merecen mencionarse los
patógenos aislados en los estudios iniciales de Seattle y Baltimore
recogidos en el texto de DeVita VT de 1990
Estudio de Seattle* Estudio de Baltimore**
Sintomáticos
Sintomáticos Asintomáticos Asintomáticos
(VIH negativos)
Número de
119 (%) 75 (%) 70 (%) 243 (%)
pacientes
Patógenos de
transmisión
sexual
N.
37 (31,09 %) 17 (22,66 %) 9 (12,85 %) 1 (0,41 %)
gonorrhoeae
Herpes simple 23 (19,32 %) 3 (4%) 13 (18,57 %) 6 (2,47 %)
C. trachomatis 12 (10,08 %) 4 (5,33 %) 6 (8,57 %) 7 (2,88 %)
T. pallidum 6 (5,04 %) 1 (1,33 %) 0 (0%) 0 (0%)
Patógenos
intestinales
E. histolytica 20 (16,8%) 6 (8%) 3 (4,28%) 3 (1,23%)
Giardia lamblia 10 (8,4%) 1 (1,33%) 7 (10%) 5 (2,06%)
Campylobacter
8 (6,72%) 2 (2,66%) 13 (18,57%) 6 (2,47%)
sp
Clostridium
3 (2,52%) 1 (1,33%) 3 (4,28%) 0 (0%)
difficile
Shigella 3 (2,52%) 1 (1,33%) 6 (8,57%) 1 (0,41%)
*Quinn TC et al. The polymicrobial origino of intestinal infections in homosexual men.
NEJM 1983; 309: 576 **Laughon BE et al. Prevalence of enteric pathogens in
homosexual men with and without acquired immunodeficiency syndrome.
Gastroentrology 1988; 94: 984-993
5.5.1.3
Sistema nervioso
Las meningitis por Treponema pallidum y por Cryptococcus neoformans son las
más importantes en el contexto de la infección por el VIH. Habría que añadir las
provocadas por Mycobacterium tuberculosis en áreas de elevada prevalencia
de tuberculosis. Otros agentes etiológicos de cuadros meníngeos incluyen virus
(Virus herpes simple, Virus de la varicela zoster), bacterias (Nocardia
asteroides), hongos (Histoplasma capsulatum, Aspergillus, Coccidioides,
Candida) y parásitos (Amebas, Trypanosoma cruzi).
La infección más característica y frecuente que se manifiesta como lesiones
ocupantes de espacio (LOES) es la toxoplasmosis. Sin embargo, otros
microorganismos pueden provocar LOES, aunque con una frecuencia
claramente inferior a la del Toxoplasma gondii; así tenemos, entre otros,
tuberculomas, criptococomas, aspergilomas o abscesos cerebrales
bacterianos.
La infección viral más característica a nivel encefálico es la leucoencefalopatía
multifocal progresiva. Pueden observarse cuadros de encefalitis viral, como la
provocada por CMV o VHS. El VVZ puede provocar diversos cuadros a nivel
del SNC que han sido previamente mencionados.
La médula espinal puede también verse afectada en la enfermedad VIH. Las
infecciones por CMV son las más frecuentes, pero otros virus, como Virus
herpes simple, Virus varicel zoster y HTLV-I pueden provocar afectación
medular. Meningomielitis sifiítica y provocadas por hongos y parásitos son más
infrecuentes.
5.5.2
INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS, OCULARES, GENITOURINARIAS,
OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y DE PARTES BLANDAS.
En el capítulo 11 de este módulo se desarrollan ampliamente las infecciones
mucocutáneas. Como podrá estudiarse, virus, bacterias, hongos y parásitos
son causa frecuente de afectación mucocutánea en la enfermedad VIH. En
general se relacionan con el grado de inmunodepresión y/o las conductas de
riesgo.
Las infecciones más importantes del segmento posterior del ojo, provocadas
por CMV y Virus varicela zoster se han desarrollado en este capítulo. Otras
infecciones de este segmento posterior han sido mencionadas. Todas ellas se
desarrollan ampliamente en el capítulo 10 de este módulo IV. En este mismo
capítulo se abordan infecciones cutáneas y del segmento anterior del ojo.
A lo largo del capítulo se han realizado algunas menciones relacionadas con
infecciones genitourinarias. En este Módulo IV, el capítulo 15 aborda las
infecciones genitales y el capítulo 20, junto con el 7 del Módulo VIII, las
infecciones de transmisión sexual.
El capítulo 12 de este Módulo IV recoge las infecciones óseas, articulares y
musculares. Las infecciones de partes blandas se relacionan, en general, con
el uso de drogas por vía parenteral, y se abordan en el capítulo 20.
5.5.3
GRUPO MISCELÁNEO INCLUYENDO INFECCIONES DE ÓRGANOS
ENDOCRINOLÓGICOS Y GLANDULARES, INFECCIONES CARDIACAS,
ASÍ COMO NUEVAS INFECCIONES EMERGENTES Y CUADROS
SINDRÓMICOS COMO SÍNDROMES FEBRILES Y POLIADENOPÁTICOS.
Las glándulas endocrinológicas y otros órganos, como glándulas mamarias o
próstata, pueden verse afectados en el contexto de infecciones diseminadas.
CMV y Mycobacterium tuberculosis son, probablemente, los microorganismos
más frecuentemente implicados en este tipo de complicaciones. Sin embargo,
otros agentes, como Cryptococcus neoformans, pueden verse igualmente
implicados; así, en este tema, se ha citado como este hongo puede afectar a
próstata y glándulas mamarias.
En el capítulo 8 se desarrollan las complicaciones cardiacas. La miocardiopatía
dilatada y la miocarditis puede deberse a virus (Coxsackie A y B, Virus de
Epstein-Barr, CMV), bacterias (Micobacterias, Nocardia), hongos
(Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Candida) y protozoos (Toxoplasma
gondii). En el caso de las endocarditis el factor más importante implicado en su
desarrollo es el uso de drogas por vía parenteral. No obstante, los pacientes
infectados por el VIH no tienen una mayor incidencia de endocarditis que los
usuarios de drogas no infectados por el VIH. La respuesta autoinmunitaria a la
endocarditis bacteriana es, a menudo y en gran medida, responsable de la
destrucción valvular asociada a la endocarditis, de modo que el curso de la
infección por el VIH puede variar esta tendencia a la destrucción. Por ejemplo,
los pacientes infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de endocarditis por
Salmonella que los pacientes inmunocompetentes porque las bacteriemias por
este microorganismo son más frecuentes. No obstante, responden mejor a los
antibióticos y es menos probable que sufran daño valvular debido a su
respuesta inmunitaria reducida. En lo que respecta a las pericarditis
infecciosas el número de microorganismos que pueden verse implicados es
numeroso y se enumeran en el capítulo 8.
En el módulo VIII, capitulo 9, se abordan enfermedades emergentes: Zika,
Dengue, Fiebre amarilla y Chikungunya. Por último, en este mismo Módulo IV,
se abordan en dos capítulos distintos:
 Síndrome adenopático
 Síndrome febril
En ambos se exponen las diferentes etiologías infecciosas y el abordaje
diagnóstico.
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (SRI)

Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y otras coinfecciones en pacientes con infección
por VIH. GESIDA. Mayo 2015
(Existe un capítulo específico en el Módulo VIII donde se desarrolla
ampliamente este tema)
El SRI se produce por la restauración de la respuesta inflamatoria tras al
instaurar TAR en pacientes muy inmunodeprimidos.
Existen dos formas de SRI:
 SRI desenmascarador: identifica una infección oportunista preexistente
que se encontraba oculta
 SRI paradójico: provoca deterioro clínico de una infección oportunista ya
diagnosticada y tratada previamente
El diagnóstico se establece por exclusión. Deben descartarse otras causas de
empeoramiento tras instaurar el TAR:
 Toxicidad por fármacos
 Fracaso del TAR. Fracaso del tratamiento anti-infeccioso específico
 Presencia de enfermedades intercurrentes
El objetivo del tratamiento es minimizar la morbimortalidad mejorando los
síntomas y acortando su duración. Los corticoides constituyen el tratamiento de
elección. Se utilizan preferentemente en SRI por micobacterias y hongos,
siendo su uso controvertido en infecciones víricas* y contraindicado en el
sarcoma de Kaposi. Los AINEs pueden ser útiles en cuadros leves. Otros
fármacos como el infliximab se consideran experimentales. Es muy importante
optimizar el tratamiento antiinfeccioso específico y no suspender el TAR.
Conclusiones:
 No debe suspenderse el tratamiento anti-infeccioso
 No debe suspenderse el TAR
 Las formas leves pueden manejarse con AINEs
 Se recomienda el tratamiento con corticoides en los cuadros con
manifestaciones moderadas-graves asociado a micobacterias y/o con
afectación del SNC.
*La leucoencefalopatía multifocal progresiva puede constituir una excepción.
6.- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
 Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Tratamiento de las
infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26:356-379
 Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Prevención de las
infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en
el año 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008 ;26:437-46
 Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y otras
coinfecciones en pacientes con infección por VIH. Mayo 2015. Disponible en:
http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2015/gesida-guiasclinicas-2015-
InfeccionesOportunistasyCoinfeccionesVIH.pdf (Revisado en octubre 2017)
 Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines
for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected-Adults and
Adolescentes. Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention,
the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America. Disponible en:
https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf
(Revisado en noviembre 2018)
 Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment
of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. MMWR 2009; 58
(No RR-4)
 Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de
transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes. Grupo de expertos del grupo de
estudio de sida de la SEIMC (GESIDA), secretaria del plan nacional sobre el sida
(SPNS), grupo de estudio de its de la SEIMC (GEITS), grupo español para la
investigación de las enfermedades de transmisión sexual de la academia española de
dermatología y venerología y de la sociedad española de infectología pediátrica (SEIP)
(marzo 2017). Disponible en:
https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/
profSanitarios/docConsensoDiagnosticoTtoITSAdultos.pdf
(Revisado en octubre 2017)
 Guia práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento. Gatell JM, Clotet B,
Podzamczer D, Miró JM, Mallolas J., eds. Antares 2017.
 Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
Elsevier España, 2012
 Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds Elsevier España,
2016
 Harrison’s Principles of Internal Medicine. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci
AS, Longo DA, Loscalzo J. eds. McGrawHill Education 2015
 Textbook of AIDS Medicine. Merigan TC, Barlett JG, Bolognesi D, eds Williams &
Wilkins 1999.
 La infección por el VIH: Guía práctica. Sociedad Andaluza de Enfermedades
Infecciosas. Jeronimo Pachon, Emilio Pujol, Antonio Rivero, eds. 2003
 The Medical Management of AIDS. Sande MA, Volberding PA, eds. W.B. Saunders
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INFECCIONES OPORTUNISTAS

1. Infecciones por virus

1.1. Virus herpes simple

1.2. Virus varicela zoster

1.4. Virus herpes humano tipo 8

2. Infecciones por bacterias

2.2 Salmonella no Typhi

2.3 Bartonella spp

2.4 Streptococcus pneumoniae

2.5 Haemophilus influenzae

2.6 Rhodococcus equi

2.7 Nocardia asteroides

2.8 Listeria monocytogenes

2.9 Treponema pallidum

3. Infecciones por protozoos

3.1 Toxoplasma gondii

3.3 Isospora belli

3.4 Giardia lamblia. Entamoeba coli. Endolimax nana. Blastocystis

4.2 Pneumocystis jirovecii

4.3 Cryptococcus neoformans

5. Otras infecciones. Síndrome de reconstitución inmune

La infección por el VIH se manifiesta por un gran polimorfismo clínico,

especialmente en las fases avanzadas. Las infecciones tienen un papel

relevante en este polimorfismo. Los pacientes pueden sufrir infecciones virales,

bacterianas, micóticas y parasitarias. Desde un punto de vista patogénico, los

mecanismos para adquirir estas infecciones dependen de diferentes factores

que deben ser considerados para establecer un correcto diagnóstico diferencial

de las infecciones. No todas las infecciones observadas en los pacientes

infectados por el VIH se relacionan con el compromiso inmunológico.

Patogénicamente, debemos considerar que los pacientes se encuentran

expuestos a los siguientes factores:

 Inmunodepresión. Algunos microorganismos se comportan como

‘auténticos oportunistas’ y solo se manifiestan en situaciones de grave

inmunodepresión. Así, por ejemplo, la leucoencefalopatía multifocal

progresiva, la angiomatosis bacilar o la microsporidiasis, solo se

observan en pacientes severamente inmunodeprimidos. Por otra parte,

el grado de inmunodepresión influye en el cuadro clínico provocado por

microorganismos que son comunes o frecuentes. Así, por ejemplo, las

manifestaciones provocadas por citomegalovirus, Toxoplasma gondii o

Mycobacterium tuberculosis dependen del compromiso inmunológico.

 Comportamiento de riesgo. Frecuentemente se diagnostican infecciones

relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral o infecciones de

 Exposición ambiental y nosocomial.

ciertas infecciones. En el manejo clínico del paciente debe

considerarse esta posibilidad. Así, por ejemplo, en áreas de alta

prevalencia de tuberculosis, los pacientes pueden sufrir

enfermedad tuberculosa aunque su estado inmunológico no esté

gravemente comprometido, sí bien es cierto que el

comportamiento de la enfermedad dependerá del grado de

inmunodepresión provocado por el VIH. No hay que olvidar la

enfermedad de Chagas en América o las infecciones producidas

por Penicillium marneffei en Asia.

o Infecciones nosocomiales. Los pacientes infectados por el VIH

pueden sufrir infecciones hospitalarias al igual que la población

En este capítulo nos centraremos fundamentalmente en las infecciones

oportunistas, en aquellas infecciones que tienen, o pueden tener, un

comportamiento diferente en los pacientes infectados por el VIH en

comparación con la población general, y de forma menos extensa en aquellas

relacionadas con la conducta de riesgo. Algunas de las infecciones pueden

presentarse en el contexto del síndrome de reconstitución inmune; estas