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Historia Clinica

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CENTRO CLINICO AMBULATORIO LA BENDICION C.

A
RIF: J-31319901-0
TELEFONO: 0273-921-00-48

PRIMER APELLIDO: ____________________________SEGUNDO APELLIDO:


___________________________
NOMBRE: _______________________________ EDAD: _____ AÑOS: ______ SEXO: _____ RAZA: _________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________ LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________
RESIDENCIA (COMPLETA): ___________________________________________________________________
PROCEDENCIA: _________________________________ NACIONALIDAD: ____________________________
ESTADO CIVIL: _____________________ OCUPACIÓN ACTUAL: _____________________________________
TELÉFONO: _________________ EN CASO EMERGENCIAS AVISAR A: ________________________________
PARENTESCO: ______________ DIRECCIÓN: ____________________________________________
TELÉFONO: ________________

INTERROGATORIO:

MOTIVO DE INGRESO: _____________________________________________________________________


SÍNTOMA (S) PRINCIPAL (ES): ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (CRONOLOGÍA, SITIO-IRRADIACIÓN, COMIENZO, CARÁCTER, CONTENIDO, PROGRESIÓN, FRECUENCIA,
PERIODICIDAD, DURACIÓN, LIMITACIÓN FUNCIONAL, VOLUMEN, INTENSIDAD, EXTENSIÓN/TAMAÑO, PRECIPITANTES, AGRAVANTES, ATENUANTES, SÍNTOMAS RELACIONADOS,

_________________________________________________
MÉDICOS CONSULTADOS, ESTUDIOS REALIZADOS, TRATAMIENTOS RECIBIDOS).

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APP: _____________________________ APF: ___________________________________

Consentimiento Informado: yo: ______________________________________________


CI: ___________________ de _____ años de edad autorizo a este centro clínico y personal
médico a realizar procedimiento quirúrgico y terapéutico que va a beneficio de mi salud.
FIRMA: ___________ FAMILIAR: _______________ PARENTESCO: _______________

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS


GINECOLÓGICOS: MENSTRUACIÓN:
MENARQUÍA: ____________________________ DURACIÓN: ________________________________
MENOPAUSIA: ___________________________ CANTIDAD: ________________________________
EDAD INICIO RELACIONES SEXUALES: _________ PERIODICIDAD: _____________________________
FECHA DE ÚLTIMA CITOLOGÍA: ______________ FUR: ______________________________________
ALTERACIONES CITOLÓGICAS PREVIAS: _______
RESULTADO: ____________________________
CENTRO CLINICO AMBULATORIO LA BENDICION C.A
RIF: J-31319901-0
TELEFONO: 0273-921-00-48

OBSTÉTRICOS:
EMBARAZO: CESÁREAS:
PARTOS: DISTOCIAS:
ABORTOS: HIJOS VIVOS:
VARONES: ÓBITOS:
MUJERES: TÉRMINO:
USO DE ANTICONCEPTIVOS: PRETÉRMINO:
TIPO: POSTÉRMINO:
TIEMPO DE USO: ALTERACIONES DURANTE EL EMBARAZO:

REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO EN EL PACIENTE


APARIENCIA GENERAL: (PACIENTE (GÉNERO) QUE CURSA LA X DÉCADA DE LA VIDA, CUYA EDAD APARENTE CONCUERDA/NO CON LA REAL, VISTE ROPA
INTRA/EXTRA HOSPITALARIA, NUTRICIÓN, HIDRATACIÓN, ASEO, CONCIENTE/NO, ORIENTACIÓN EN PERSONA, TIEMPO Y ESPACIO, QUE RESPONDE/NO AL INTERROGATORIO, CON
LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, BUENA/MALA COMPRENSIÓN Y EXPRESIÓN. MEMORIA INMEDIATA, RECIENTE Y TARDÍA CONSERVADA/NO; DE BIOTIPO
NORMOLÍNEO/LONGILÍNEO/BREVILÍNEO; CON ASPECTO DE ENFERMEDAD AGUDA/CRÓNICA, FACIES INEXPRESIVA/ALEGRE/ANSIOSA/ COLÉRICA/TRISTE/ADOLORIDA/ETC; ACTITUD
O POSTURA ESTÉNICA/ASTÉNICA; DE PIE O SENTADO ERECTA Y CORRECTA; ACOSTADO DECÚBITO PASIVO/DECÚBITO ACTIVO (INDIFERENTE O FORZADO); DEAMBULACIÓN O
MARCHA (FLUIDEZ Y COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS)

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SIGNOS VITALES
F.C: ______________________ LAT./MIN
PULSO: ___________________ PUL/MIN
F.R: ______________________ RESP./MIN
P.A: ______________________ ACOSTADO MMHG
P.A: ______________________ SENTADO MMHG
TEMPERATURA: ____________ °C
PESO: ____________________ KG.
ESTATURA: _______________ MTS.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: _________________

EXAMEN FÍSICO DE SEGMENTOS Y ÓRGANOS:


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CENTRO CLINICO AMBULATORIO LA BENDICION C.A
RIF: J-31319901-0
TELEFONO: 0273-921-00-48

RESUMEN CLÍNICO: ________________________________________________________________

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ___________________________________________________
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DIAGNOSTICO(S) DIFERENCIAL(ES): ____________________________________________


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PLAN(ES) DE ACCIÓN: _______________________________________________________


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ORDENES MEDICAS.
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CENTRO CLINICO AMBULATORIO LA BENDICION C.A
RIF: J-31319901-0
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EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
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