REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

GOBERNACION DEL ESTADO ZULIA
SECRETARIA DE SALUD

RESUMEN DE EGRESO
NOMBRE___________________ EDAD ___________ SEXO ____ SALA _____ Cama_______

Fecha de Admisión ___________ No de historia ______________ Fecha de Egreso______________

RESUMEN DEL CASO

HALLASGOS DEL LABORATORIO

DIAGNOSTICO CLINICO FINAL

TRATAMIENTO

FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

CONTROL PROXIMO

FIRMA DEL JEFE SE SERVICIO

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE LA SALUD
GOBERNACION DEL ESTADO ZULIA
SISTEMA REGIONAL DE SALUD

RESUMEN DE INGRESO

Nombre ___________________ Edad ___ __ Sexo____ Sala_____ Cama_____

Fecha de Admisión _______________ Historia___________ Médico Residente

Motivo de Consulta: __________________________________________________________________

EMFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

EXAMEN FISICO. TEMP PULSO TA RESP PESO TALLA ____

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE INGRESO

TRATAMIENTO RECIBIDO EN EMERGENCIA

PLAN DE TRABAJO

OBSERVACIONES
 HISTORIA CLINICA
- Parte I-
Edad Fecha y lugar de nacimiento Cedula de Identidad

Procedencia por estado nacionalidad s.s.o u otros

Dirección Actual completa teléfono

Avisar en caso de emergencia A parentesco

Dirección y teléfono fecha de admisión anterior

Nota: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorización que aparece al dorso de esta hoja

MOTIVO DE ADMISIÓN:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________ __ __
ENFERMEDAD ACTUAL, hacer relato conciso de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duración y tratamiento en cada una de ellas.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ ___

Firma del médico tratante

SALIDA POR CURACIÓN MEJORÍA MUERTE / AUTOPSIA PERDIDA ) OTRA CAUSA ___

DIAGNOSTICO CLÍNICO FINAL:

_________________________________________________ __________
_____________________________________________________________________
_____ _
_________________________________ _____________________________

INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

FECHA DE SALIDA: HORA: ________________________________

HISTORIA OBTETRICA
ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Fímicos:
Luéticos:
Alcohólicos:
Neuropáticos:
Otros procesos:
Embarazos múltiples:

ANTECEDENTES PERSONALES

Menarquía a los _____ ____años, Caracteres______________ Tipo____________________________________

Primeras relaciones sexuales desde ___________________________________________
GENERALES:_______________________________________________________________________________________
________ ____
Eruptivas Buba Alergia Nefropatía
Parasitosis Venéreas Tiroides Flebitis
Paludismo Diabetes Toxemias Varices
Reumatismo Cardiopatías Leucorreas Hemorroides
Fracturas TBCP Cistitis otras
GINECOLÓGICOS
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
QUIRÚRGICOS (Naturaleza, fecha y lugar de la operación por quien, complicaciones, días de
estado)___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES OBTETRICOS
Embarazos Años Tipo de Tiempo de Hemor Lesión Toxemia Puerperio Peso del Vivo o Sexo
parto trabajo ragia perineal niño muerto
1

10

11

12

13
 PA FC FR
Examen físico
ASPECTO GENERAL: MAMAS:

PIEL: ABDOMEN:

CABEZA Y CUELLO: GENITALES:

SIST. RESPIRATORIO: EXTREMIDADES:

SIST,CARDIOVASCULAR: NEUROLOGICO:

OTROS:

CONTROL PRENATAL

Amenorrea desde: _ F.P.P: Paridad: Controlado: _

Centro asistencial: _ # DE CONSULTAS: _

EXAMENES PARACLINICOS REALIZADOS

PRUEBAS FECHA RESULTADOS

HEMATOLOGIA
COMPLETA

QUIMICA

VDRL

HIV

TOXOTEST

TIPIAJE

PRIMER ECOGRAMA

ULTIMO ECOGRAMA
OBSERVACIONES:
 TRABAJO DE PARTO
PERIODO DE DILATACION
Primeros Dolores ________________ Día ___________ _de _______ __a las _____ horas ___ ___minutos ________
Dilatación Completa Día _________ ___de ________ __a las _____ horas ______ minutos ________
Variedad de posición _____________________________ ___________ ______________________________ _____ _
Prematura Hora Hora
Ruptura de membrana Espontánea Precoz Artificial
Tempestiva Fecha Fecha
Tardía
Caracteres del líquido Amniótico ____________________________________________________________________ _
Duración del Período_________________________________________________________ _______________________
TACTOS
Cuello: Presentación
Día y Consistencia Dilatación Segmento Posición variedad de Foco Función Membrana Tº Obsv.
hora Y longitud inferior posición y planos Fetal contráctil

OBSERVACIONES_______________________________________MEDICACION______ ______________________

PERIODO DE EXPULSION DÍA MES AÑO HORA MIN RECIEN NACIDO

Nacimiento Fecha: Hora: Sexo _______ __ Peso__ ____
_______________ .M Longitud ___________cms.
Variedad de posición durante el desprendimiento .M Condiciones:
_____________________
______________________________________
Duración del Período: ___________________________________________
Duración del trabajo: ____________________________________________ ______________________________________
Lesiones Genitales: Periné Vagina Cuello ______________________________________
1 2 3
______________________________
Episiotomía: ___________________________________________________

PERIODO DE ALUMBRAMIENTO Por medicamento Indicación:____________________

Espontánea
A los _________minutos- Expulsión: Por maniobras ____________________________
Provocada
Externas
Extracción Manual ____________________________
Cantidad de sangre perdida: Observaciones: _______________________________________

EXAMEN DE sangre
Cantidad de LOS ANEXOS
Perdida______________________________________cc aprox. Observaciones:
Placenta: forma _______________ Peso ____ ___ grs, Inserción _____ __ Particularidades_____ ________________
______________________________________________________________________________________________________
Membrana
______ medida: ______x______ cms. Particularidades____________________________ __
Cordón longitud _______________ cms. Volumen _____________ Particularidades __________________________ _
_________________________________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS CANTIDAD DURACION VIA

ANALGESIA
ANESTESIA
 EVOLUCIÓN MÉDICA

Orden de las
anotaciones

Fecha:
Hora:

Estados de los
hallazgos positivos
anotados
anteriormente

Nuevos síntomas y
signos

Complicaciones

Cambios de
impresión o
diagnósticos

Tratamiento
seguido

Resultado del
tratamiento

Firma del medico

 ORDENES MÉDICAS
Cama No_________

Órdenes
1- sólo se debe dar cumplimiento a aquellas órdenes escritas y firmadas en esta hoja por el médico tratante
2.-a las 48 horas de haber sido indicadas, serán suspendidas aquellas órdenes a los cuales no les ha sido señalado el tiempo de duración.

ORDENADA
Fecha: 1. Pasar a sala de parto
Hora: 2. Dieta absoluta
3. Hp:
4. Vigilar FCF y movimientos fetales
5. Vigilar tono uterino y actividad uterina
6. Control de signos vitales por turno
7. Avisar eventualidad

Fecha: 1. Pasar a sala de recuperación

Hora: 2. Dieta completa
3. Hp:
4. Medicamentos:
•
• Ketoprofeno 100mg EV C/8h SOS Dolor
• Ácidos fólico 5mg VO OD
• Sulfato ferroso 200mg VO BID
•
5. Laboratorio:
• Hematología completa
•
6. Vigilar perdida Transvaginal y tono uterino
7. Control de signos vitales por turno
8. Avisar eventualidad
 HISTORIA DE RECIEN NACIDO
PARTE I

Nombre ________________________________ Sexo____ ____ _____ Fecha de Nacimiento: _____________________

Hora: _____________________m Ubicación de retén: _______________________________ ____

DATOS MATERNOS:
Edad ________________años

ANTECEDENTES:
Obstétrico: Embarazos anteriores: _____ __Nacidos Vivos: _________Viven_____ ___ Psicológicos: _ _

EMBARAZO ACTUAL:
Pre-Natal controlado en: ____________________ Serología __________________Fecha________________
Grupo sanguíneo: Madre: ________________________________Padre_____________________________________
Rh_______________Madre_______________________________Padre_____________________________________

Titulación de aglutinas: ______________________________________________________________________ ___

Estudios Radiológicos del tórax: ______________________________________________ ______________________
Duración de gestación: _______________________________-____________________________________________
Complicaciones de este Embarazo: ___________________________________________________________ _
Patología Actual: ______________________________________ ___ _______________________

PARTO:
Duración del trabajo: _______________________________________________ __________ _________________
Ruptura de membrana___________________________ ______tiempo___________________________________
Intervensión______________________________________Indicación_______________________________________
Analgesia________________________________________________________________________________________
Anestesia________________________________________________________________________________________
Otros
Medicamentos:____________________________________________________________________________________
Complicaciones del parto: ___________________________________________________________________________

DATOS DEL RECIEN NACIDO

Respiración Espontánea: __ ___ con estímulo _________________ Minutos después del parto: ____ _____
Tipo de estímulo: ___________________________________________________________________________________
Aspiración: __________________________________________Apnea:________________________________________

Anoxia: ________________________________________Causa de la anoxis: ___________________________________

Prevención de la oftalmia:__________________ ___________Método_______________________________

Cordón: ____________________ ________________se toma sangre para______ ____________________________

Drogas Administradas__________________________ _______________________________________________ ____

Peso: _______________Grs. Talla: _____________cms. Parto asistido por:

Observaciones:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ _____________________________________
Secretaria de salud
Gobernación del Estado Zulia.

HISTORIA DEL RECIEN NACIDO

-PARTE II-
EXAMEN FISICO

Nombre_____________________ _______ __ Sexo_________________ Peso: _______ ___grs. Talla _______cms.

CC __________________ cms. C.T ______________________ cms CA .______________________ cms.

DESCRIPCION DE HALLAZGO ANORMALES

1.Aspecto General
2.piel
3.cabeza y cuello
4.ojos
5.oídos
6.nariz
7.garganta
8.tórax
9. pulmones.
10.corazón
11.abdomen
12.genitales
13.tronco y requis
14.Extremidades
15.sistema nervioso
16.recto y Ano
17. Sistema linfático

Dieta inicial: Firma del médico

Salida
Estado General:_________________________________________________________
Diagnóstico: ________________________________________________________ _
Complicaciones: ______________________________________________________ _
Autopsia: _____________________________________________________________

Observaciones__________________________________________________________
__________________________________ ____________________

Referido a: __________________________ causa: ___________________________

Fecha de Salida: ___________________ Firma del Médico: _________________

 RECIEN NACIDO
IDENTIFICACION Y ENTREGA
Nombre_________________________________ Sexo _________________ Peso: ________ _ Talla: ____________

DIA MES AÑO HORA

CC:
Nacimiento
CT:

CA:
ASISTIDO POR: ___________________________________________

PODOGRAMAS AL NACER PODOGRAMAS A LA SALIDA

PIE IZQUIERDO PIE DERECHO PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

Recibí el recién nacido a quien corresponde la presente identificación ___________________________________ _____

Firma de la madre
Entregado por: _____________________________

Si quién recibió el recién nacido no es su madre,

Firma El parentesco:

Fecha de entrega_______________________ Nombre: __________ _

C.I: __________________________________ _________

 EVOLUCIÓN MÉDICA

Orden de las
anotaciones

Fecha:
Hora:

Estados de los
hallazgos positivos
anotados
anteriormente

Nuevos síntomas y
signos

Complicaciones

Cambios de
impresión o
diagnósticos

Tratamiento
seguido

Resultado del
tratamiento

Firma del medico

 ORDENES MÉDICAS
Cama No_________

Órdenes
1- sólo se debe dar cumplimiento a aquellas órdenes escritas y firmadas en esta hoja por el médico tratante
2.-a las 48 horas de haber sido indicadas, serán suspendidas aquellas órdenes a los cuales no les ha sido señalado el tiempo de duración.

ORDENADA
Fecha: 1. Pasar a sala de puerperio junto al lecho materno
Hora: 2. Dieta: lactancia materna exclusiva a demanda
3. Medicamentos:
•
• Vitamina K 0,1cc IM
• Ácido fólico 5 gotas VO OD
• Henovic (hierro) 5 gotas VO OD
•
4. Laboratorio
• Hematología completa
•
5. Limpieza del muñón umbilical con alcohol absoluto C/12h
6. Control de signos vitales por turno
7. Avisar eventualidad