Ficha Uroginecologica

FICHA UROGINECOLOGICA
FECHA ____________ EDAD _______ OCUPACIÓN __________________________________________

NOMBRE ________________________________________________________________________________
TELEFONOS ______________________________________________________________________________
DIRECCION _______________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO ___________________________________________ ELECTRODO ____________________
PREVISION____________________ MEDICO_____________________________________________
MC_____________________________________________________________________________________
INICIO DE SINTOMAS ________________________________ TIPO DE INCONTINENCIA__________________
Sandvick: Inicial _______ Final _________
¿Con qué frecuencia se le escapa la orina? ¿Qué cantidad de orina se le escapa cada vez?
1. Menos de una vez al mes 1. Gotas (muy poca cantidad)

2. Algunas veces al mes 2. Chorro pequeño (una cantidad moderada)
3. Algunas veces a la semana 3. Mucha cantidad
4. Todos los días y/o noche
FUGAS (+) (++) (+++) Percepción de la fuga SI NO (a/v)

TOS ESTORNUDO RISA EJERCICIO MARCHA
LEVANTAR PESO CAMBIO DE POSICIÓN R. SEXUAL TRAYECTO
ESTIMULO SENSORIAL URGENCIA URGEINCONTINENCIA
GOTEO Permanente ________________ Post Miccional________________________
Frecuencia Diurna ___________ Frecuencia Nocturna ______________ Disuria _________________
Deseo ____________ Sd. De mal Vaciamiento _______________ Corta el jet SI NO (a/v)
Sexualmente activo SI NO Satisfacción _________________ Dolor_____________________
Ruidos vaginales ________ Frecuencia________ Sequedad ________ Vaginismo ______________________
Infecciones ___________ Relaciones anales ___________ Antecedentes pareja_______________________
Protección SI NO Día _____________ Noche __________________ Tipo _________________________
Tratamiento previo SI NO Fecha __________________ Resultados ___________________________
Ingesta______________
URODINAMIA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CITOSCOPIA______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OTROS___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Función anorrectal __________________________ Frecuencia ______________________ Pujo __________________

Consistencia ____________________ Laxante ___________________ IF ______________ IG ______________________
ANTECEDENTES MEDICO QUIRUGICOS:
Enfermedad neurosiquiatrica ___________________________ Enuresis Obesidad Cistitis
ITU _____________________________ DIABETES HTA TOS CONSTIPACION
Alergias _______________________ Latex SI NO Otros _______________________________________________
Fármacos __________________________________________________________________________________________
Actividad Física: ___________________________________________ Otros_____________________________________
Qx Urológica Qx Coloproctológica Qx Ginecológica

_____________________ __________________________ ___________________________
_____________________ __________________________ ___________________________
Qx Oncológica__________________________ RT _____________ Menopausia ____________ THS ___________
E ___ P ___ A___ TIPO ___________________ PESO ____________ Instrumento _______________ IOPP____________
EPISIOTOMIA _____________ DESGARROS ____________________ FARMACOS________________________________
ACTIVIDAD FÍSICA ________________________________________ OTROS ____________________________________
EXAMEN FISICO
PESO _________ TALLA_________
Mucosas _________________ Trofismo ________________Cicatrices______ Hemorroides_______ Plicomas__________
Prolapso ________NCP_____________ DAV _______ Tono _________ Test muscular D ___ I___
Fatiga _______________ Percepción _______________ Disociación _______________Mov. Uretral ________________
RT___ RE ___ RP ___ BC ___ Sensibilidad ______________________ Contracción Parasitaria ______________________
Inversión de la orden _________________
Evaluación EMG Basal ____ Peak ___ 5 seg ____ 10 seg.____
Test de CV ____ ILQ7 _____ UDI 6 ______ KING ________
PAD TEST __________________ Cartilla Miccional FREC DIA_____ NOCHE _____ FUGAS ____
VOLUMEN PROMEDIO ____________ VOL MAXIMO
Prestaciones S1 S2 S3 S4 S5 S6 S6 S8 S9 S10
EVALUACION
OBSERVACIONES Y TAREAS:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Sandvick: Inicial _______ Final _________
¿Con qué frecuencia se le escapa la orina? ¿Qué cantidad de orina se le escapa cada vez?
1. Menos de una vez al mes 4. Gotas (muy poca cantidad)

2. Algunas veces al mes 5. Chorro pequeño (una cantidad moderada)
3. Algunas veces a la semana 6. Mucha cantidad
4. Todos los días y/o noche
REEVALUACIÓN
Fugas (+)(++)(+++)____________________________________________________________________
URGENCIAS: Frecuencia ________________________ Control _________________ UI SI NO A/V
FRECUENCIA MICCIONAL: DIURNA _________ NOCTURNA ______ SMV SI NO A /V
PROTECCIONES: DIA ____ NOCHE ____ TIPO ____
SEXUALMENTE ACTIVA SI NO SATISFACCIÓN ______________ DOLOR __________________
SENSACION DE PESO (POP) SI NO DISMINUYE
EVALUACIÓN MUSCULAR D_____ I______ FATIGA ___________

Evaluación EMG BASAL________ PEAK ________ 5 SEG ________ 10 SEG ______________
MEJORIA SUBJETIVA __________ %

TEST de CV ____________ II Q 7 ______________ UDI 6 _______________ KING _________________
Pad test inicial ______________________ Pad Test Final _________________________
CONCLUSION / INDICACIONES:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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FICHA UROGINECOLOGICA

FECHA ________ EDAD _ OCUPACIÓN ________________________________________

Sandvick: Inicial _ Final ___

1. Menos de una vez al mes 1. Gotas (muy poca cantidad)

FUGAS (+) (++) (+++) Percepción de la fuga SI NO (a/v)

Función anorrectal ______ Frecuencia Pujo

Qx Urológica Qx Coloproctológica Qx Ginecológica

Sandvick: Inicial _ Final ___

1. Menos de una vez al mes 4. Gotas (muy poca cantidad)

EVALUACIÓN MUSCULAR D_ I FATIGA _________

MEJORIA SUBJETIVA __________ %

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