Este documento es una historia clínica de un posible donador de sangre. Contiene información sobre la identificación del donador, antecedentes médicos e historial clínico, evaluación de riesgos y examen físico. El propósito es determinar la elegibilidad y aptitud del donador mediante el registro de datos personales, condiciones médicas previas, estilo de vida y resultados de exámenes físicos.
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Este documento es una historia clínica de un posible donador de sangre. Contiene información sobre la identificación del donador, antecedentes médicos e historial clínico, evaluación de riesgos y examen físico. El propósito es determinar la elegibilidad y aptitud del donador mediante el registro de datos personales, condiciones médicas previas, estilo de vida y resultados de exámenes físicos.
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Este documento es una historia clínica de un posible donador de sangre. Contiene información sobre la identificación del donador, antecedentes médicos e historial clínico, evaluación de riesgos y examen físico. El propósito es determinar la elegibilidad y aptitud del donador mediante el registro de datos personales, condiciones médicas previas, estilo de vida y resultados de exámenes físicos.
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Historia Clínica
IDENTIFICACION Nombre: ________________________________________________ Sexo: M F Edad: ______ Edo. Civil: ________________ Teléfono: ________________________ Domicilio: __________________________________________________________________________ Escolaridad: Prof. Medio Sup. Sec. Prim. Lee/Escribe Analfabeta Ocupación: _____________________________
Tipo de donación: Fam. Altruista Dirigido Regular Donaciones previas: SI NO
Cuantas: ___________ En este año: ____________ FUD: ______ / ______ / _______ Sitio: ________________________________________ Reacciones Postdonacion: _____________________________________________ Nombre del paciente: _____________________________________________________________ Parentesco: _____________________ Institución de procedencia: ________________________________________________________ Firma: _________________________ Requiere: ___________________________ Fecha: ______ / ______ / _______ Repone: ________________________ Acepto donar voluntariamente: _________________
En los últimos 5 años residente o procedente Paludismo Chagas Brucelosis Dengue Negativo De zonas endémicas de: Viaje reciente a zonas endémicas de: Especifique lugar y fecha: ______________________________________________________
ANTECEDENTES
1.- Contactos con enfermos de hepatitis SI NO Quien: __________________________ Cuando: ______ / ______ / ______ 2.- ¿Alguna vez le han realizado detección de VIH, AgsHB o Hepatitis C? A usted: SI NO Cuando: ______ / ______ / ______ A su pareja: SI NO Cuando: ______ / ______ / ______
3.- Antecedentes personales: SI NO SI NO
Ing. de alcohol Cantidad/mes/ml: Toxicomania: Tipo: ______________ Etretinato: TX Dental rec.: Tipo: ______________ Qx. mayor rec. Tipo: ______________ Qx Menor rec.: Tipo: ______________ Alergias Tipo: ______________ Inmunizaciones: Tipo: ___________________________ Fecha de aplicación: ______ / ______ / ______
4.- Antecedentes patológicos: SI NO Diagnostico SI NO
ACTITUDES DE RIESGO DONADOR PAREJA SI NO Cuando: SI NO ? Cuando: 1.-Transfusiones Previas _________________________ _________________________ 2.-Exdonador Remunerado _________________________ _________________________ 3.-Uso de drogas IV _________________________ _________________________ 4.-Heterosexual Promiscuo. _________________________ _________________________ 5.-Homosexual _________________________ _________________________ 6.-Bisexual _________________________ _________________________ 7.-Prostitucion _________________________ _________________________ 8.-Contacto sexual con _________________________ _________________________ Hemofílicos/hepatitis/ Desconocido 9.-Internamiento Ins.Pen. _________________________ _________________________ 10.-Acupuntura, tatuajes o _________________________ _________________________ Perforaciones. 11.-lesiones con objetos _________________________ _________________________ Hemocontaminados 12.-Enf. Transmisión Sex _________________________ _________________________ Otro (Especifique): _________________________ _________________________ _________________________
EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN LA ULTIMA SEMANA EN LA ULTIMAS 48 HRS
SI NO SI NO SI NO
1.-Tos /Disnea Persistente 1.-Toma de medicamentos 1.-Fiebre/Escalofrio
2.-Perdida de peso >10% Cual (es): ___________________________ 2.-Ejercicio intenso/Trauma. 3.-Diarrea crónica Tiempo ___________ Dosis ____________ 3.-Ayuno>12 hrs 4.-Diaforesis profusa 2.-Infecciones agudas 4.-Vigilia>16 hrs 5.-Astenia/Adinamia Tipo _______________________________ 5.-Ingesta de alcohol 6.-Adenome 7.-Herpes Mucocutaneo 8.-Fiebre continua > 10d 9.-Odinifagia >30d
EXPLORACION FISICA Peso: _______________________ Talla_______________________ T/A_______________________ Temp. _______________________ FC _________________________ Edo. Mental_________________________ Ictericia _________________________ Piel y mucosas ________________________ Adenonegalia ________________________ Cardiopulmonar ________________________ Hepatomegalia _________________________ Esplenomegalia _________________________ Otros________________________________ Estado de venas _________________________ HTO _________________________ HB _________________________ GPO. Y RH _________________________
Apto No apto Diferido Causa: ____________________________________________________________________________
“Hago constar que es mi voluntad donar sangre para empleo en transfusión y cualquier otro fin medico. Acepto mi responsabilidad por las omisiones o información incorrecta que hubiera proporcionado, así como también que se me realicen los estudios de hepatitis B y C y la inmunodeficiencia humana VIH” NOTA.- Esta clínica, deberá conservarse durante 5 años en el banco de sangre, bajo estricta confidencialidad y estará a la disposición de la Secretaria de Salud así lo solicite.
