Historia Clinica

IMSS
Servicio Ginecobstetricia
Diseo: Luis Humberto Cruz Contreras
tomatetumedicina.wordpress.com

Ficha de identificacin
Nombre: Alvarez peralta Esperanza
________________________________________________________________________
Afiliacin: ________________________________________________________________________
83038521122f1982OR
Edad: 31
________ aos
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
________________________________________________________________________
Ocupacin: Ama de casa
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Origen: Jonuta Tab.
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Reside: ________________________________________________________________________
Centro tab.
Religin Catlica
________________________________________________________________________
Interrogatorio: ________________________________________________________________________
Directo
Responsable: ________________________________________________________________________
Elaboracin: ______
6 / ____________/
05 17
________
Escolaridad: ________________________________________________________________________
Preparatoria
Antecedentes Heredo Familiares
Niega antecedentes cronico degenerativos
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales NO patolgicos

En casa propia con piso y paredes de cemento, con techo de loza, cohabita con familia nucelar
Habitacin: ___________________________________________________________________________________________________

Buena en cantidad y calidad

Alimentacin: __________________________________________________________________________________________________

Camina 2 veces a la semana

Actividad / Sedentarismo: ________________________________________________________________________________________

Preguntados y negados
Tabaquismo / alcoholismo / Toxicomanas: _______________________________________________________________________

Esquema aparentemente completo

Inmunizaciones: _______________________________________________________________________________________________
o+
Hemotipo: ___________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos

Negadas
Alergias: ___________________________________________________________________________________________________
Patologas: _________________________________________________________________________________________________
Negadas

cesrea de hace 6 aos por presentacin pelvica

Quirrgicos: ___________________________________________________________________________________________________

Transfusionales: _____________________________________________________________________________________________
Negadas

Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarca: ___________ 4 das c/28
11 aos Menstruacin : ____________________ 22
IVSA: _________________ Mtodo Ant.___________
Pastillas y condon
tiempo de uso ____________
3 aos FURN: ___/
30 ________/
08 _____
16 FPP ___/_______/_____
4 05 17 Gestas 3
_____ Para ______ Cesreas
0
1
____________Abortos ________,
1 2
No parejas sexuales: __________, Mtodo ant. que desea ______________,
salpingo Menopausia
____________________
------- hace 2 aos
ltima Citologa vaginal ______________________, Autoexploracin mamara
---
______________________, ------
Mamografa ______________________
 Padecimiento Actual

Acude por presentar actividad uterina dolorosa

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Sntomas Generales
disminucin de la agudeza visual, niega hiposomia, niega epistaxis, niega congestion nasal, niega
niega
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________________________________________________________________________________________
hipoacusia, niega otalgia niega tinitus, niega otitis
Interrogatorio por Aparatos y sistemas
Cardiovascuales: niega dolor precordial, niega disnea, niega palpitaciones
______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Respiratorios: niega tos, niega hemoptisis, niega dificultad respiratoria

Exploracin Fsica
Signos Vitales
TA _____/
150 ______,
95 FC _______,
75 FR __________
22 Temp _________
37 C
Exploracin general
paciente orientada en sus tres esferas neurologas cooperadora, regular hidratcion de piel y tegumentos
______________________________________________________________________________________________________
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Cabeza
______________________________________________________________________________________________________
craneo normocefalo, con adecuada implatacion de cabello, ojos simetricos con pupilas isocoricas
___________________________________________________________________________________________
normocefalicas, narinas bien hidratadas cavidad oral integras, sin presencia de alteraciones

Cuello
______________________________________________________________________________________________________
laringe normal sin hipertrofia amiagdalina cuello cilindrico son presencia de adenomegalia ni ingurgitacion
____________________________________________________________________________________________
yugular, traquea central y movible

Trax
______________________________________________________________________________________________________
normolineo simetrico con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, campos pulmonares bien
____________________________________________________________________________________________
ventilados auscultacion con adecuada entrada de aire no se auscultan soplos

Abdomen
globosos a expensa de ureto gestante AFU:33 FCF;140, altura de fondo uterino de 30cm dorso derecho
______________________________________________________________________________________________________
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cefalico tranverso

Extremidades
sup. integras funcionales con pulsos presentes
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Genitales
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cervix intermedio blando semiborrado 4 cm de dilatacion y membranas integras
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Laboratoriales y estudios de imagen

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Impresin Diagnstica:
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embarazo de 36 SDG POR FUR/ T DE CESAREA

ALEJANDRA DE LA CRUZ DE LA
Mip _____________________________________ CRUZ