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    Informe Medico Inbursa

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    Octavio Juarez
    Este informe médico solicita información sobre un paciente para propósitos de reclamación de seguro médico. Pide detalles como el nombre del paciente, fecha del primer tratamiento, antecedentes médicos, diagnóstico, tratamiento requerido, médicos a cargo y comentarios adicionales del doctor tratante. El formulario debe ser llenado a máquina o con letra de molde legible y no acepta tachaduras ni enmiendas.

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    Informe médico

    Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa Gastos médicos mayores


    Nota: Este informe deberá ser llenado a máquina ó con letra de molde legible.
    Muy importante: Por el hecho de proporcionar este formulario o investigar la reclamación, Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa no quedará
    obligado a admitir validez de ninguna reclamación ni el monto de ella, ni a renunciar a los derechos que le correspondan conforme a la ley y al clausulado de
    la póliza.

    Nombre del paciente:

    Fecha y lugar en que atendio usted por primera vez a la persona arriba citada con motivo de esta enfermedad o accidente
    Día Mes Año En: _________________________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________________________________

    Día Mes Año


    Fecha en que el paciente inicio su enfermedad o sufrió el accidente:

    Antecedentes personales patológicos:

    Talla: Peso: T.A.:

    Diagnóstico(s) de (los) padecimiento(s)

    Descripción y cuadro clínico (inicio y evolución)

    Resumir tratamiento a emplear (ya sea quirúrgico o tratamiento médico)


    F-347

    No se aceptan tachaduras ni enmendaduras, no se aceptan modificaciones en el llenado de esta documentación.


    Médico(s) que intervendran en el tratamiento médico ó quirúrgico
    Nombre y especialidad Dirección y Teléfono Participación en el caso

    Comentarios adicionales del médico tratante:

    Nombre del médico: ___________________________________________________________________________________________________________

    Especialidad: _________________________________________________________________________________________________________________

    Dirección: ___________________________________________________________________________________________________________________

    Teléfono: ____________________________ Tel. celular: ________________________ Tel. Radio: ______________________ Clave: _________________

    Cédula profesional No. ___________________________________ Cédula de especialidad _______________________________________________

    Certificado por el consejo de: _______________________________ No. de Certificación del consejo: ____________________________________________

    Como médico tratante del afectado, por este conducto doy mi consentimiento a los hospitales, sanatorios, clínicas, gabinetes, laboratorios, a
    los cuales haya acudido el asegurado para el diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad o accidente, para que proporcione a Seguros
    Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa todos los informes relativos al caso.

    ____________________________________________________ ____________________________________________________
    Fecha en que fue llenado este informe Nombre y Firma del médico

    No se aceptan tachaduras ni enmendaduras, no se aceptan modificaciones en el llenado de esta documentación.

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