Trastornos de la personalidad

-Caso clínico de trastorno somatomorfo

Psicología vi

Profesor: Jesús Juárez

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 62 años que tras sufrir un síndrome coronario agudo

ingresa en el servicio de Cardiología, presentando durante la

Se realiza un estudio neurológico de la paciente en el que se

refieren los siguientes hallazgos:

-Funciones corticales normales, aunque con quejas verbalizadas

de pérdida de memoria continúas desde que ha ingresado.

-Hemiparesia izquierda.

-Refiere cefalea resistente de características tensionales.

PRESENTACIÓN DEL CASO

 La hemiparesia no era congruente por:

• No distribución piramidal.

• Fluctuaciones durante la exploración, siendo la

gesticulación manual aceptable.

• Prácticamente anestesia global hemicorporal izquierda

hasta línea media.

 Por tanto, en la exploración neurológica se concluye que

existen datos discordantes que no explicarían todo el cuadro.

 Por ello, se solicita valoración psiquiátrica de la paciente.

ANTECEDENTES

BIOGRÁFICOS

 Nace en un ambiente rural siendo la novena de 11 hermanos.

Acerca de su niñez comenta «no haber tenido infancia por haber

tenido que trabajar en el campo desde los 9 años».

 Esta situación le impidió aprender a leer y escribir, circunstancia

a la que le da mucha importancia en la actualidad, sintiéndose

frustrada por ello.

 Con la excepción de los varones y una de sus hermanas, los

cuales fueron a la escuela, el resto de los hermanos (mujeres),

compartieron una situación similar.

ANTECEDENTES BIOGRÁFICOS
 Señala cómo en ocasiones durante las intensas jornadas de trabajo

sólo podía ausentarse en caso de enfermedad y en alguna ocasión

experimentó mareos y desmayos.

 Refiere que a lo largo de su vida ha vuelto a sufrir esos síntomas ante

diferentes dificultades (por ejemplo, en el funeral por la muerte de su

padre).

 Está casada y describe la relación con su esposo como buena, sin

conflictos importantes.

 Tiene dos hijas de 38 y 30 años, ambas casadas y con hijos. Refiere que

su relación con ellas siempre ha sido «de amigas» y que siempre le han

contado todo; aunque reconoce que en ocasiones la tachan de

sobreprotectora.

ANTECEDENTES PERSONALES

 Fue diagnosticada de HTA e hipotiroidismo y ha sufrido

numerosas intervenciones quirúrgicas (matriz y ovarios,

vesícula, cifoscoliosis, tromboflebitis).

 Ha tenido 3 episodios anteriores de hemiparesia y todos han

coincidido con períodos en los que ha estado hospitalizada.

 No ha recibido asistencia psiquiátrica o psicológica previa.

Hace 10 años por un problema de insomnio su MAP le pautó

mancerina. Estuvo tomándolo hasta hace un año, cuando se

lo cambió por paroxítona y bromazepam.

ANTECEDENTES FAMILIARES

En la familia hay varios antecedentes de hemiplejías

izquierdas:

1.El padre, a quien describe como una persona muy

autoritaria y rígida («era un dictador»), aunque a la vez lo

disculpa y justifica aclarando que la situación que les tocó

vivir fue muy dura.

revelaron y enfrentaron a su padre y que tenían un carácter

más fuerte.

ANTECEDENTES FAMILIARES

El resto de las hermanas son más sumisas y aceptaban sus

normas, aunque todas coincidieron en que se casaron a

edades muy tempranas para salir de casa lo más pronto

posible.

Su hija menor se encuentra en la actualidad en

tratamiento por episodios de ataques de pánico.

MOTIVO DE CONSULTA

Mujer de 62 años derivada tras ser valorada por el servicio de

Neurología por presentar hemiparesia izquierda de cuatro días

de evolución, con antecedentes de haber padecido tres

episodios similares coincidiendo con ingresos hospitalarios, (dos

de ellos remitieron espontáneamente y el primero, y más largo

-3 meses- remitió con rehabilitación).

La sintomatología (de instauración súbita) se caracterizaba por

una parálisis mixta (sensorial y motora) que afectaba al

hemicuerpo izquierdo y que fue evolucionando de día en día

afectando a diferentes localizaciones.

MOTIVO DE CONSULTA

 Acompañando esta clínica, refiere sensación de

acorchamiento en las extremidades y pinchazos en la

planta del pie al levantarse que describe como punzadas

de alfileres.

 Todo esto no le impide manejarse en la habitación,

aunque requiere de la ayuda de algún familiar para

desplazarse.
EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 En el primer contacto, la paciente se muestra ligeramente

confusa, con latencia de respuestas larga y dificultades

para el recuerdo de nombres propios y fechas, que

mejoran a lo largo de la entrevista.

 No se encuentra preocupada en exceso a pesar de que le

comunican que se desconoce el origen de la hemiparesia

(belle indiference). Se centra más en las secuelas del

síntoma que en la etiología.

 Describe la situación familiar quitando importancia a los

problemas existentes e idealizándola.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 En cuanto a su personalidad, la paciente se describe como

una persona sociable, ansiosa, muy activa, autoexigente y

controladora. Manifiesta repetidamente que intenta

presentarse como una persona fuerte y evita pedir ayuda a

sus familiares para no preocuparlos.

 No impresiona de histrionismo o teatralidad, aunque sí se

advierte una actitud seductora en el trato con los terapeutas

a los que tiende a idealizar, a la vez que coloca al resto de

profesionales en el otro extremo, desvalorizándolos.

JUICIO CLÍNICO

La paciente cumple los criterios diagnósticos para el

trastorno de conversión. F.44.x(300.11)

A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras

voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad

Hemiparesia izquierda + anestesia global hemicorporal izquierda.

B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al

síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del

cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.

“En ocasiones durante las intensas jornadas de trabajo sólo podía

ausentarse en caso de enfermedad y en alguna ocasión

experimentó mareos y desmayos.”

JUICIO CLÍNICO

Refiere que a lo largo de su vida ha vuelto a sufrir esos síntomas ante

diferentes dificultades (por ejemplo, en el funeral por la muerte de su

padre).

La paciente ha tenido 3 episodios anteriores de hemiparesia y

todos han coincidido con períodos en los que ha estado hospitalizada.

C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es

simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la

simulación).

D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica

por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos

de una sustancia o por un comportamiento o experiencia

culturalmente normales.

JUICIO CLÍNICO

E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la

actividad del sujeto, o requieren atención médica.

F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no

aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de

somatización y no se explica mejor por la presencia de otro

trastorno mental.
Código basado en el tipo de síntoma o déficit:

.4 Con síntoma o déficit motor

.5 Con crisis y convulsiones

.6 Con síntoma o déficit sensorial

.7 De presentación mixta

PRONÓSTICO

Los síntomas de la paciente cumplen los siguientes factores de

buen pronóstico:

1.Existencia de un factor estresante identificable (hospitalización).

2.Buen funcionamiento premórbido.

3.Inicio brusco.

4.Ausencia de otros trastornos mentales.

5.Ausencia de procesos legales.

6.Breve duración de la sintomatología en los episodios anteriores.

La recuperación de la sintomatología neurológica se produjo a los

pocos días de ser dada de alta del hospital.

CASO CLÍNICO 3.

ANTECEDENTES

BIOGRÁFICOS

 DATOS DE FILIACIÓN: es un joven de 29 años, tiene un hermano

dos años menor que él. La relación con sus padres es conflictiva,

tiene hostilidad con la figura paterna a quien lo describe como

autoritario y frío, y una madre muy sobreprotectora y

controladora, que se dedica a la estética.

 ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:

Suicidio de su abuela paterna por envenenamiento cuando su

padre tenía 13 años.

Padre con trastorno depresivo (actualmente en tratamiento

ANTECEDENTES BIOGRÁFICOS

 Ha tenido en su adolescencia problemas dermatológicos

consistentes en brotes de acné resistentes a varios tratamientos

que se desarrolló no sólo en su rostro sino también en su espalda

y torso, dejando como consecuencia algunas cicatrices que el

paciente percibe de forma exagerada.

 Hace un par de años padeció un brote de acné purulento,

abandonando su puesto de trabajo. A partir de este episodio,

debido al estrés vivido, aparecen una serie de obsesiones (vividas

como egodistónicas) que le producen mucha angustia y a modo

de defensa de las mismas, establece una serie de rituales que

cada vez le ocupan más tiempo.

ANTECEDENTES BIOGRÁFICOS

 Al mismo tiempo, en su adolescencia ganó peso deteriorando

su autoestima. Comienza así a consultar a varios especialistas

en dermatología y nutrición por ese tema, llevado por su

madre.

 Consigue mejorar su peso a través de dietas y presenta

fluctuaciones en el tema dermatológico, reactivándose en

situaciones de estrés.

 Ha tenido antecedentes de tratamientos de abordaje

psicoanalítico, donde según refiere el paciente, no se

observaron cambios significativos en su comportamiento.

MOTIVO DE CONSULTA

 Varón de 29 años que acude a consulta acompañado por su

madre. Ésta refiere que presenta una serie de obsesiones y

compulsiones recurrentes que enlentecen el desarrollo de

cualquier actividad que realiza, junto con preocupación

 Comenzaron a modo de defensa por la angustia que le produce

la posibilidad de sufrir un nuevo brote de acné. Refiere que

establece una serie de rituales que cada vez le llevan más

tiempo.

 Está recluido dentro de su cuarto, sólo sale para hacer deporte,

evitando todo contacto con las personas.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 El paciente presenta pensamientos recurrentes relacionados

con lo físico, ya que se auto percibe con fealdad, rechaza verse

en los espejos, le repugna su imagen.

 Respecto a su personalidad cumple criterios de personalidad

de tipo esquizoide (cluster A del DSM IV). Presenta pobreza en

las relaciones interpersonales y ausencia de deseo de

socializar, viendo a los demás como intrusivos en su vida,

incluso a nivel familiar, no permitiendo que sus familiares

entren en su cuarto y toquen algo que puedan contaminar o

romper el orden con que mantiene sus pertenencias.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 Debido también a su comorbilidad depresiva, la vida para él no

despierta interés, denotando mucho aburrimiento, "no me

resulta divertida la vida, más bien monótona “.

 Su coeficiente intelectual es medio, con mucha destreza en lo

referente al manejo de herramientas informáticas e idiomas.

 Refiere nulo deseo de mantener relaciones sexuales con otra

persona en el presente. Ha tenido experiencias heterosexuales

hace ya tiempo, pero refiere que jamás tendría una familia

que tenga los problemas dermatológicos que tengo yo”.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 Se muestra en el tratamiento frío, distante, poco expresivo,

autosuficiente.

 Su estilo de diálogo es sumamente controlado, poco emocional y

con respuestas de tipo intelectual, muy observador y detallista

en la elección de los términos.

 Las obsesiones más frecuentes en el paciente son las de

contaminación. Expresa que todo lo que ha tocado antes del

brote de acné lo ha desinfectado (teclado del ordenador, etc.),no

permitiendo que nadie de su familia lo toque. Si bien entiende

que la respuesta es exagerada, no puede dejar de pensarlo de

esta manera.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 Tiene el mismo comportamiento con los vasos y utensilios

de su casa. Tampoco puede tocar al perro por miedo a la

contaminación.

 Tiene obsesiones agresivas, como, por ejemplo, miedo a

atropellar por un impulso a alguien, motivo por el cual ha

dejado de conducir.

 Sus compulsiones más fuertes se encuentran en las

comprobaciones respecto al cierre de puertas, debiendo

asegurarse varias veces, al igual que con la llave del gas.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 Tiene una meticulosidad extrema. Por ejemplo, en su habitación

por año dentro de una funda para que no "se deterioren “.

Refiere no haberlas usado por este mismo motivo, al igual que su

colección de música "heavy" que la ordena por autor y año de

emisión. Muchos de los CD jamás los ha escuchado.

 Al indagar frente a su conducta el paciente refiere que "odia el

paso del tiempo, el deterioro “. Su figura alegórica es el vampiro,

ya que jamás se altera.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 Tiene compulsiones de lavado extremo que lo han llevado a

tener dermatitis por lavado. El ritual implica enjuagarse seis

veces, ante el temor que le produce su obsesión de contagio.

 Pensamiento: dubitativo debido a sus obsesiones, hay

pensamientos que operan a modo de presagio orientado a

futuras contaminaciones.

 Conciencia: En estado de vigilancia, con una atención selectiva

introceptiva.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

 Orientación: correctamente orientado en tiempo, espacio y

persona.

 Memoria: anterógrada y retrógrada conservada.

 Atención: con hipoproxexia, refiere la imposibilidad de

concentrarse en la lectura y aprendizaje (deja la universidad por

ese aspecto).

 Esfera afectiva: estados disfóricos recurrentes, estado de

tristeza, agotado y desesperanzado por el tema de su piel (en el

momento de la entrevista sin alteraciones dermatológicas).

PSICOPATOLÓGICA

 Hábitos: En lo referente a la alimentación es muy estricto y

controlado, no consume carnes rojas, su alimentación es

hipocalórica basada en alimentos derivados de soja. No le

produce placer comer.

 Insomnio de conciliación e intermedio, presentando con

frecuencia pesadilla (la mayoría de las veces con contenido

persecutorio).

 Ausencia de deseo sexual.

EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA

Consigo mismo se siente mal por su aspecto físico, con los

demás demuestra poco interés en establecer vínculos

sociales.

Físicamente se trata de un joven apuesto, su aspecto es

pulcro, de contextura mediana, se observan mínimas señales

de cicatrices producto de su enfermedad previa.

JUICIO CLÍNICO

Trastorno obsesivo compulsivo asociado a dismorfofobia en un

paciente con rasgos de personalidad clúster A:

En los cuadros obsesivos compulsivos es frecuente encontrar

comorbilidades con otros trastornos del Eje I como puede ser la

depresión y la dismorfofobia corporal, que es una de las variantes

del espectro del TOC.

El trastorno dismorfofóbico corporal consiste en una

preocupación fuera de lo normal por algún defecto físico, ya sea

real o imaginado. Si dicho defecto existe, la preocupación y

perciben de un modo exagerado.

JUICIO CLÍNICO

Criterios para el diagnóstico de F45.2 Trastorno dismórfico

corporal (300.7):

A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico.

Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo

es excesiva:

“No se observan señales de cicatrices producto de su enfermedad

previa, pero el paciente sí las percibe, además de forma

exagerada.” “Rechaza verse en los espejos, le repugna su imagen

pese a ser un hombre atractivo y de aspecto pulcro.”

JUICIO CLÍNICO

B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la

actividad del individuo:

“Dejó su trabajo hace dos años. Está recluido en su cuarto. Evita

el contacto con la gente.”

C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro

trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta

corporales en la anorexia nerviosa).

TRATAMIENTO

 Se le pautó tratamiento con:

Venlafaxina 150 LP 1 comp/día.

Aripiprazol 15 ¼ por la mañana.

Quetiapina 25 mg/ noche.

 Psicoeducación para los síntomas ansiosos con entrenamiento

en técnicas de relajación.

 Disminución gradual de los rituales de lavado.

EVOLUCIÓN

 El paciente fue descentrándose gradualmente en las obsesiones.

 Se trabajó en varias sesiones la asertividad, en principio para

combatir la idea de que todas las relaciones sociales son

desastrosas y que había que mantener distancia.

 Comienza a aparecer la idea de retomar el estudio o buscar un

trabajo (envía varios CV por internet).

Comprometido a seguir el tratamiento farmacológico, el paciente

ha presentado una evolución aceptable