ERRORES DE MEDICACIÓN RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN Y

TRANSCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS EN PACIENTES

HOSPITALIZADOS EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD DE TULUA - VALLE
2013

JENNY LORENA BEJARANO

LEIDY VANESSA MARIN ROJAS
MARLLYN JIRLEY MANYOMA SOTO
ADRIANA MARMOLEJO MARTINEZ
JULY VANESSA VIDAL MINA

UNIDAD CENTRAL DEL VALLE DEL CAUCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
IX SEMESTRE
TULUA-VALLE
2013

1
ERRORES DE MEDICACIÓN RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN Y
TRANSCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN UNA INSTITUCIÓN DE SALUD DE TULUA - VALLE
2013

JENNY LORENA BEJARANO

LEIDY VANESSA MARIN ROJAS
MARLLYN JIRLEY MANYOMA SOTO
ADRIANA MARMOLEJO MARTINEZ
JULY VANESSA VIDAL MINA

DIRECTORA
LUZ ADRIANA SUAREZ JARAMILLO
ENF. ESP. ADMINISTRACION EN SALUD
UNIVALLE

UNIDAD CENTRAL DEL VALLE DEL CAUCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
IX SEMESTRE
TULUA-VALLE
2013

2
 TABLA DE CONTENIDO

PAG
1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 4
1.1 FORMULACION DE LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 4
2. OBJETIVOS 7
2.1 OBJETIVO GENERAL 8
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 8
3. MARCO REFERENCIAL 8
3.1 MARCO DE ANTECEDENTES 9
3.2 MARCO TEORICO 9
3.3 MARCO LEGAL CONCEPTUAL 22
4. DISEÑO METODOLÓGICO 25
4.1 TIPO DE ESTUDIO 32
4.2 ÁREA 32
4.3 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES 32
4.3.1 Variable Independiente: Prescripción Y Transcripción 33
4.3.2 Variable Dependiente: Errores De Medicación 33
4.4 OPERACIONALIZACION (ANEXO A) 33
4.5 UNIVERSO 33
4.5.1 Calculo de Muestra 33
4.5.2 Muestreo 33
4.6 MÉTODO, TÉCNICA E INSTRUMENTOS 33
4.6.1 Método 34
4.6.2 Técnica 34
4.6.3 Instrumento 34
4.7 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 35
4.8 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSION 35
4.8.1 Criterios de inclusión 36
4.8.2 Criterios de exclusión 36
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS 36
6. PRESUPUESTO 37
7. TABLA DE GANTT 39
8. BIBLIOGRAFIA 40
ANEXOS 41
ANEXO A: CARTA DE APROBACIÓN
ANEXO B: OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
ANECO C: LISTA CHEQUEO PARA LA DETECCIÓN DE ERRORES
DE MEDICACIÓN

3
 1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

En los últimos años, en la mayoría de los sistemas de salud en el mundo, se han

encontrado eventos adversos en la atención de salud. Los eventos adversos son
el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño 1.
Sólo hasta el año 2000, con la publicación "To Erris Human: Building a Safer
Health Care System" del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, se empieza
a analizar con más detalle el tema, enfocándolo desde la problemática del control
de los errores en la atención de salud, así como la preocupación por generar
procesos de atención segura, constituyéndose en una preocupación universal
dado que a diario se producen en los hospitales fallas en la atención, tanto en los
países desarrollados como en los del tercer mundo. 2

Por ello, la atención y seguridad del paciente, especialmente en países en

desarrollo, determinan mayores esfuerzos para los sistemas de salud, en tanto
son mayores las probabilidades de ocurrencia de eventos adversos, debido a
diferentes factores vinculados a fallas en los sistemas, procesos y en las prácticas
de comportamiento de los trabajadores sanitarios y los pacientes. Con relación al
proceso de administración de medicamentos, éste es uno de los principales
elementos de la atención del paciente, y es de vital importancia cumplir con una
administración segura, de lo contrario puede ponerse en peligro la seguridad del
paciente.

Así, la medicación integra una serie de pasos que van desde la prescripción hasta
la administración de los medicamentos. De esta manera, en el sistema de
medicación se debe seguir una ruta, como una cadena que se retroalimenta, en la
cual si uno de los eslabones falla, repercute en los demás, dicha ruta inicia con
la prescripción del medicamento, seguido por la transcripción de la misma a la
tarjeta de medicamentos, luego es dispensada por la farmacia y por último se
administra el medicamento al paciente.
Por ejemplo, si el médico hace una prescripción no adecuada a las necesidades
del paciente y la enfermera encargada de la elaboración de la tarjeta de

1
REPUBLICA DE COLOMBIA. Ministerio de la Protección Social. Observatorio de calidad de la
atención en salud. Centro de seguridad del paciente.11 de junio de 2008 Bogotá.
2
REPÚBLICA DE COLOMBIA. Ministerio de la protección social. Dirección general de calidad de
servicios. estudio IBEAS prevalencia de eventos adversos en hospitales de Latinoamérica. Sin
fecha, año y lugar de publicación. P 3

4
medicamentos no tiene el conocimiento o la destreza de detectar el error, o hace
caso omiso a esto y como consecuencia se administra mal el medicamento
puede ocasionar un evento adverso en el paciente y aumento de los costos en el
centro asistencial.

Dicha dinámica generalmente determina riesgos y eventos adversos. Así en

diferentes investigaciones se ha constatado que en los servicios de atención de
casos agudos, entre un 7% y un 10% de los pacientes experimenta algún evento
adverso relacionado con los medicamentos. De ellos, aproximadamente un 28% a
un 56% son prevenibles; mientras en algunos países las hospitalizaciones debidas
a reacciones medicamentosas adversas pueden ascender a más de un 10% del
total de las hospitalizaciones.3 La frecuencia y la gravedad de los errores de
medicación no se distribuyen uniformemente en la población, hay grupos de
pacientes, tipos de medicamentos y situaciones que se asocian con mayores
riesgos4. Los errores de prescripción constituyen el tipo de error más frecuente
representando el 56%5.

Ahora bien, los estudios realizados dan cuenta de algunas de las razones que
generan los errores de medicación. En cuanto a prescripción de medicamentos se
encuentran: legibilidad (prescripciones con datos incompletos), vía, dosis y
frecuencia de administración. En cuanto a transcripción de medicamentos se
encuentran: legibilidad y omisión de fármacos a administrar, nombre del paciente y
su respectiva indicación de medicamentos como acción previa de la transcripción.
Por su parte, el personal de enfermería transcribe fármacos sin indicación desde la
hoja de indicaciones médicas hacia la hoja de registro de enfermería. 6

De igual manera, se han evidenciado consecuencias para los sistemas de salud y

para los pacientes por la ocurrencia de eventos adversos. Por una parte, el
impacto presupuestario para la entidad prestadora y el sistema de salud en
3
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Alianza mundial para la seguridad del paciente. La
investigación en seguridad del paciente mayor conocimiento para una atención más segura. ©
Organización Mundial de la Salud, 2008. P3. disponible en
http://www.who.int/patientsafety/information_centre/documents/ps_research_brochure_es.pdf
4
Revista Internacional de la Calidad en la Atención de la Salud 2008; Volume 20, Number 3: pp.
192 –199 10.1093/intqhc/mzn002. Avance de publicación de acceso:13 March 2008. Detección y
prevención de las desventuras de medicamentos en la práctica general.
5
OTERO M. J, Martín R, Robles M. D, Codina C. Errores de medicación. Disponible en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero07.pdf. Sin fecha y año de publicación, España
6
RIVAS, Edith; RIVAS, Angélica; BUSTOS, Luis. Errores en prescripción y transcripción de
medicamentos endovenosos en Servicios Pediátricos, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. En:
Revista Médica. Temuco 2008-2009, Chile 2010. P.1525, 1526. Disponible en
http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v138n12/art08.pdf.

5
general, especialmente si es subsidiado o vinculado, por la prolongación en la
hospitalización. De otro lado, las complicaciones médicas generan incapacidades
y los daños intrahospitalarios pueden llevar a demandas que terminan en pagos
de indemnizaciones. Todo esto, en su conjunto, provoca impactos considerables
sobre la competitividad del sector sanitario, sobre el sistema de seguridad social,
tanto en salud como en riesgos, afectando los intereses de las instituciones y de
los asegurados.

En tal sentido, se hace conveniente el desarrollo de investigaciones que permitan

entender la magnitud y las causas de los daños ocasionados a los pacientes, por
efecto de eventos adversos relacionados con errores de medicación; tratando de
encontrar soluciones innovadoras y adaptarlas a diferentes contextos sociales y
ambientes sanitarios, sin olvidar que la investigación encaminada a promover la
seguridad del paciente está aún en sus comienzos, siendo necesario investigar en
muchas áreas para mejorar la seguridad de la atención y prevenir así dichos
daños. Debido a que los errores de prescripción son los más frecuentes, es
importante investigar en las dos primeras fases de la ruta de medicación
(prescripción y transcripción) ya que hasta ahora en la región no se encuentra
ninguna investigación sobre el tema, además si se detectan los errores en estas
primeras fases, se podrá corregir el error desde su origen y de esta forma evitar
que llegue el daño al paciente. Por otra parte la institución tendrá la claridad del
problema que se está presentando para crear estrategias que les permita corregir
y/o minimizar estos errores y así podrá brindar un servicio con calidad.

Esta investigación da un aporte a la generación de nuevo conocimiento a nivel

institucional ya que se va a tener una base para el desarrollo de nuevas
investigaciones en cuanto al tema de la seguridad del paciente. Respecto al
hospital, los resultados van a ser útiles para mejorar el cumplimiento del protocolo
institucional de administración segura de medicamentos, disminuyendo así la
estancia hospitalaria, fortaleciendo sus servicios para que sean costo-efectivos y
evitar las posibles demandas que pueden generar tanto gasto para el hospital, en
pro de una mejor prestación de servicios, reduciendo así los posibles eventos
adversos.

6
 1.1 FORMULACION DE LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los errores de medicación relacionados con la prescripción de

medicamentos endovenosos y la transcripción a la tarjeta de medicamentos en
los pacientes hospitalizados en los servicios de medicina interna, pediatría y
medico quirúrgicas de un Hospital de Tuluá en el 2013?

7
 2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar los errores de medicación relacionados con la prescripción de

medicamentos endovenosos y la transcripción a la tarjeta de medicamentos en
los pacientes hospitalizados en los servicios de medicina interna, pediatría y
medico quirúrgicas en una institución de salud de tuluá en el periodo abril-
diciembre del 2013.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar los errores de medicación en la prescripción de medicamentos

endovenosos y la transcripción a la tarjeta de medicamentos.
 Clasificar los errores de medicación encontrados en la prescripción de
medicamentos endovenosos y la transcripción a la tarjeta de medicamentos.
 Reconocer el error más y menos frecuente en cuanto a la prescripción de
medicamentos endovenosos y la transcripción a la tarjeta de medicamentos.
 Determinar en qué categoría de medicamentos se presentan más errores de
medicación.
 Reconocer en qué servicio se presenta con mayor frecuencia los errores de
medicación.
 Identificar en que horario (mañana, tarde, noche) se presentan más errores de
medicación
 Determinar los días de la semana en los que se presenta mayor frecuencia de
errores de medicación relacionados con la prescripción de medicamentos
endovenosos y la transcripción a la tarjeta de medicamentos.

8
 3. MARCO REFERENCIAL

3.1 MARCO DE ANTECEDENTES

El antecedente más inmediato en relación con la presencia de eventos adversos

en los centros sanitarios se inicia con la discusión sobre el error humano en salud,
tomándose como punto de partida la investigación realizada por el Instituto de
Medicina (IOM) que en 1999 publicó el informe TO ERR IS HUMAN, este fue un
estudio realizado por la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos,
donde por medio de dos grandes investigaciones, una realizada en Colorado y
Utah, y el otro en Nueva York, encontraron que los eventos adversos ocurrieron en
el 2,9% y el 3,7% de hospitalizaciones, respectivamente en los hospitales de
Colorado y Utah, 6.6 por ciento de acontecimientos adversos condujeron a la
muerte, en comparación con el 13,6 por ciento en los hospitales de Nueva York;
en ambos estudios, se constató que más de la mitad de estos eventos adversos
como resultado de los errores médicos, podrían haberse evitado.

Al comparar los más de 33,6 millones de admisiones a los hospitales de Estados

Unidos en 1997, los resultados del estudio en Colorado y Utah mostraron que al
menos 44.000 estadounidenses mueren cada año como resultado de los errores
médicos, en cambio los resultados del estudio en Nueva York indicaron que el
número puede ser aún más alto 98,000; incluso cuando se utiliza la estimación
más baja, las muertes debidas a errores médicos exceden el número atribuible a
la octava causa principal de muerte, más personas mueren en un año determinado
como resultado de errores médicos que por accidentes de vehículos de motor
(43458), cáncer de mama (42.297), o el SIDA (16.516) 0,6. También se encontró
que los errores de medicación se producen por sí solos, ya sea dentro o fuera del
hospital, se calcula que representa más de 7.000 muertes año, y aunque no todos
resultan en un daño real, representan grandes costos para el hospital 7.

Por otra parte, el estudio ENEAS (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos
ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005) en su modelo teórico tomó como
referencia el desarrollado en el Proyecto IDEA: Identificación de Efectos Adversos,
buscando determinar la incidencia de Efectos Adversos (EAs) y de pacientes con
EA en los hospitales de España, por medio de un estudio retrospectivo de
7
INSTITUTE OF MEDICINE, NATIONAL ACADEMY PRESS. To Err Is Human: Building a Safer
Health System. Washington, D.C. 1999.Disponible en: http://www.iom.edu/~/media/Files/Report
%20Files/1999/To-Err-is Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf

9
cohortes, tomando como muestra 24 hospitales de tamaño pequeño, mediano y
grande. El estudio evidenció la tenue barrera que separa los efectos adversos
evitables de los que no lo son; de tal modo que es difícil diferenciar los EAs
ligados a la asistencia sanitaria de aquellos que vienen condicionados por las
características, comorbilidad y/o factores de riesgo intrínseco del paciente.

Los investigadores decidieron clasificar la información de los principales

resultados, teniendo en cuenta que los EAs pueden agruparse en diferentes
clases: los relacionados con el diagnóstico o pruebas diagnósticas, con una
valoración del estado general del paciente, con la monitorización del paciente o los
cuidados que necesita, con infección nosocomial, con medicamentos o balance
hídrico, entre otros8.

Como principales resultados en dicho estudio se encontró que: Se detectaron

1.063 pacientes con EA durante la hospitalización, siendo la incidencia de
pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria de 9,3% IC95%: 8,6% -
10,1%. La incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la
asistencia hospitalaria (excluidos los de atención primaria, consultas externas y
ocasionados en otro hospital) fue de 8,4% IC95%: 7,7% - 9,1%. El 17,7% de los
pacientes con EA acumuló más de un EA. Del total de los 473 pacientes con EAs
relacionados con la hospitalización, en 22,2% el EA fue la causa del ingreso
hospitalario (reingreso).

Los pacientes que presentaban factores de riesgo intrínsecos, tenían 1,6 veces
más probabilidades de presentar EAs. El 37,4% de los EAs estaban relacionados
con la medicación, las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el
25,3% del total de los EAs y un 25,0% estaban relacionados con problemas
técnicos durante un procedimiento. El 42,8% de los EAs se consideró evitable, en
función de los criterios prefijados. La gravedad de los EAs también se asoció a su
evitabilidad, de tal forma que los EAs leves eran evitables en un 43,8%, los
moderados lo eran en un 42,0% y los graves en un 41,9%.

Mientras que el APEAS (Estudio Sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención

Primaria en Salud) es un estudio observacional de tipo transversal con
componentes analíticos realizado en España en el año 2006 en 48 Centros de
8
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. ENEAS estudio nacional sobre los efectos adversos
ligados a la hospitalización. Revisado del Informe. Febrero de 2006.
Disponible En: http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf

10
Atención Primaria compuesta por 452 profesionales (251 médicos de familia, 49
pediatras y 152 enfermeros); un año atrás (2005) se realizó un primer estudio
financiado por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que analizó
la frecuencia y tipo de los EA en pacientes hospitalizados, investigación conocida
como ESTUDIO ENEAS (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos)

En esta segunda investigación se ha abordado el análisis de la frecuencia y tipo

de los EA en atención primaria. Debe destacarse que se trata de uno de los
primeros estudios que se ocupa de esta problemática en los centros de salud,
abarcando una amplia muestra de consultas de medicina y de enfermería el 58,0%
de los sujetos con EA presentaba algún factor de riesgo, destacamos que en el
48,2% de los casos los factores causales del EA estaban relacionados con la
medicación.

Al considerar las consecuencias (efecto) de los EA, se pudo constatar que el

47,8% de los EA (530) estaban relacionados con la medicación, destacándose
como EA más frecuentes: náuseas, vómitos o diarrea secundaria a medicación;
prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a fármacos, alteraciones neurológicas
secundarias a fármacos. Se consideraron EA completamente inevitables el 6,7%,
poco evitable el 23,1% y claramente evitables el 70,2% de los casos. La
evitabilidad del EA se relacionó con su gravedad, de tal forma que los EA leves
eran evitables en un 65,3%, los moderados lo eran en un 75,3% y los graves en
un 80,2%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. 9

Entre tanto el estudio IBEAS (Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos) fue

realizado entre el 2007 – 2009 con un modelo colaborativo en el que participaron
58 centros y equipos de investigadores de Argentina, Costa Rica, Colombia,
México y Perú, bajo el liderazgo de sus respectivos Ministerios de Salud. Su
objetivo principal fue valorar cuál es la situación de la seguridad del paciente en
algunos hospitales de Latinoamérica; mediante un doble diseño, incluyendo un
estudio de prevalencia y un análisis de incidencia retrospectivo.

Se encontró que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un día determinado en

los hospitales estudiados habían sufrido daño producido por los cuidados
sanitarios, este riesgo se duplica si se considera que todo el tiempo el paciente
estuvo hospitalizado, de modo que 20 de cada 100 pacientes ingresados
presentaron al menos un incidente dañino a lo largo de su estancia en el hospital.
9
Ministerio de sanidad y consumo APEAS Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención
primaria en salud, revisado del informe, estudios e investigación 2008 disponible En
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf

11
Por otro lado en algunos países, uno de cada diez ingresos en el hospital es
debido a reacciones adversas a medicamentos. Lo que es más grave es que
alrededor de la mitad de los incidentes que provocan daño podrían haberse
evitado con los estándares actuales de cuidados sanitarios 10.

El boletín informativo de IBEAS para Colombia mostró que el comportamiento

observado en los hospitales Colombianos presentan un menor impacto del evento
adverso en la salud de los pacientes evaluados que en el global de IBEAS; En
cuanto a la evitabilidad, para los hospitales de Colombia se encontró que el 58.6%
eran EA evitables, en tanto que para el conjunto de hospitales de los países
participantes fue del 58.9%.

Desde otra perspectiva, es posible encontrar una amplia gama de estudios e

investigaciones enfocados en la seguridad del paciente, en la cultura de
seguridad, en la detección de errores de medicación, en los costos e impactos de
eventos adversos por medicación, así como errores en prescripción por
tratamiento endovenosos en servicios pediátricos. Como puede notarse son
múltiples las miradas que pueden estructurar investigaciones acerca de esta
problemática, como por ejemplo la de costos e impactos que hace énfasis en el
componente monetario y presupuestal de los centro de salud, quienes finalmente
deben asumir sobre costos y hasta sanciones administrativas y/o demandas por
causa de daños a los pacientes. A continuación se reseñan algunas de estas
investigaciones.

Tal es el caso del estudio realizado en la ciudad de Cali en el periodo 2006-2007

en donde se investigó acerca de la calidad de la fórmula de prescripción médica
en el área de consulta externa de un hospital universitario de referencia 11.
Tomando como base las formulas de prescripciones generadas por el personal
médico del área de consulta externa que fueron obtenidas de los pacientes a
medida que estos salían de consulta, previa explicación del proyecto y obtención
del permiso verbal por parte de ellos, se fotografiaron las formulas. Se abstuvo de
informar de la investigación a los médicos del servicio, para evitar sesgos en el
desarrollo del estudio. Se trabajo con una muestra de 1164 formulas entre el 28
junio del 2006 y 12 de febrero de 2007.
10
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALIUD.IBEAS: red pionera en la seguridad del paciente en
Latinoamérica. Hacia una atención hospitalaria más segura. Organización Mundial de la Salud,
2010. P 3 – 5. Disponible en http://www.who.int/patientsafety/research/ibeas_report_es.pdf.
11
MARTINEZ Lina Jhoana, Lemos Ana Maria, Rodriguez Javier, Ramirez Jorge, Palacios Mauricio.
Calidad de la formula de prescripción médica en el área de consulta externa en un hospital
universitario de referencia. Universidad del valle. Cali, Colombia. 2006-2007.Disponible En:
http://salud.univalle.edu.co/pdf/simpsios/noveno/microbiologia/calidad_ de_ la_formulas.pdf

12
Del total de formulas se determinó una prescripción de 2,23 medicamentos por
formula de los cuales, el 84,6% se formularon utilizando la denominación común
internacional y el 80.5% de los medicamentos prescritos, estaban incluidos en el
listado de medicamentos esenciales del país. Se omitió la evaluación de los
errores menores, con lo cual se determinó que un 67.5 %de las formulas no
presentaron errores mayores que arriesgaran a un incumplimiento de la
prescripción. En el resto de las formulas, se encontraron errores de omisión en el
2.14%, errores de denominación 5.71% errores de integración 5% y errores de
resabios 19.64%.

El error más frecuente por denominación correspondió a errores en la escritura del

nombre del medicamento y los errores de integración que se presentaron fueron
por sobredosificación, o formulación de medicamentos con varios fármacos que
cumplían una misma función terapéutica, sin considerarse un sinergismo.

En otro estudio, realizado en el 2003, titulado: La prescripción médica electrónica

en un Hospital Universitario: fallas en la redacción y opinión de los usuarios 12; el
cual tuvo por objetivo identificar las fallas en la redacción de la prescripción
médica electrónica y las opiniones de los usuarios sobre sus ventajas y
desventajas. Para ello fueron analizadas 1351 prescripciones médicas de un
hospital universitario y entrevistados 84 profesionales de las áreas de enfermería y
medicina.

Los resultados indicaron que el 17,7% de las prescripciones presentaban

rasgaduras, en el 16,8% habían medicamentos suspendidos, en el 28,2% habían
informaciones que podían dejar a los profesionales en duda y en el 25% habían
medicamentos prescriptos manualmente. Los profesionales indicaron algunas
ventajas como: facilidad para leer los datos y rapidez con que la prescripción es
realizada y liberada, entre otras, y como desventajas: repetición de prescripciones
de días anteriores sin revisión e informaciones digitadas incorrectamente. Se
concluye que, a pesar de que la prescripción médica electrónica es una estrategia
importante para la reducción de errores, es necesario una revisión de ese sistema
y educación de los profesionales en su utilización.

Por su parte, la investigación realizada en Madrid en el 2004 denominada:

Detección y clasificación de errores de medicación en el Hospital Universitario

12
DE Borloti Cassiani Silvia Elena, Camara Frereire Claudia, Escobar Gimenes Fernanda
Rhaphael. Prescripcion medica electrónica en un hospital universitario: fallas editoriales y opiniones
de los usuarios. Revista escuela de enfermería USP. 2003.

13
Joan XXIII13; los investigadores se plantearon cuantificar la incidencia de errores
de medicación detectables que se producen en el sistema de distribución y control
del medicamento en dosis unitaria, desde la prescripción hasta la administración
del fármaco al paciente, mediante un método observacional circunscrito al Servicio
de Farmacia y mediante un sistema de notificación voluntaria y anónima. También
se valoró la aceptación de la implantación de este sistema de notificación
voluntaria por el personal sanitario.

La recogida de datos se realizó en el Servicio de Farmacia a partir de la revisión

de las órdenes médicas prescritas, la revisión de la transcripción farmacéutica, la
revisión de la medicación dispensada y la revisión de la medicación devuelta a
través de los carros de unidosis. Como resultado se tiene que los errores de
prescripción fueron los que se encontraron con una tasa más elevada (1,12%),
seguidos inmediatamente por los de dispensación (1,04%); mientras que los
errores de transcripción (0,42%) y administración (0,69%) fueron los que tuvieron
una incidencia global menor. La notificación voluntaria sólo representó un 4,25%
de todos los errores detectados, siendo la revisión de los carros de unidosis el
sistema que más contribuyó a su detección.

En la investigación denominada: Errores en Prescripción y Transcripción de

Medicamentos Endovenosos en Servicios Pediátricos de un Hospital Público 14.
Los investigadores se plantearon determinar la bioseguridad en prescripción y
transcripción de medicamentos endovenosos en servicios pediátricos, con el
propósito de generar estrategias de seguimiento con estándares de calidad que
permitan ejecutar el proceso de medicación (prescripción y transcripción) con
máxima efectividad.

En prescripción de medicamentos, se analizó legibilidad, vía, dosis y frecuencia de

administración, ya que éstas constituyen foco de errores, especialmente en
legibilidad, con prescripciones de datos incompletos. En transcripción de
medicamentos, se evaluó: legibilidad, fidelidad, y omisión de fármacos a
13
JORNET Montaña S, CanadellVilarrasa L, Calabuig Muñoz M, Rierasendra G, Vuelta Arce M,
Bardají Ruiz, GallartMoram J. Detección y clasificación de errores de medicación en el Hospital
Universitario Joan XXIII. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, P. 90-96, 2004. Disponible en:
http://www.sefh.es/fh/2004/n2/4.pdf.
14
RIVAS, Edith; RIVAS, Angélica; BUSTOS, Luis. Errores en prescripción y transcripción de
medicamentos endovenosos en Servicios Pediátricos, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. En:
Revista Médica. Temuco 2008-2009, Chile 2010. P.1525, 1526. Disponible en
http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v138n12/art08.pdf.

14
administrar. En este aspecto, se observó cuidadosamente el cotejo entre el
nombre del paciente y su respectiva indicación de medicamentos, como acción
previa a la transcripción.

Mediante un estudio de corte transversal, se estimó una muestra de 500

prescripciones para una población de 1.200 niños, considerando un porcentaje de
error en éstos de 35,2%8, confianza 95% y una precisión de 3,2%. Dicha muestra
se subdividió por fijación simple en 125 por cada uno de los cuatro servicios
pediátricos, Neonatología, Pediatría, Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría y
Cirugía Infantil, debido a la similitud de ingresos y egresos de usuarios.

De las 500 prescripciones estudiadas (125 por cada servicio pediátrico), el equipo
de investigación encontró que 19,8% de estas indicaciones fueron ilegibles, 10,8%
no señaló dosis, 23,6% de las prescripciones no indicó vía endovenosa como
medio de administración y 14,8% no especificó frecuencia de administración.

En transcripciones, 3,0% fueron ilegibles, 4,4% no incluyó la totalidad de los

fármacos prescritos y 2,6% del personal de enfermería transcribió fármacos sin
indicación, desde la hoja de indicaciones médicas hacia la hoja de registro de
enfermería.

Las prescripciones estudiadas evidenciaron 37,4% de al menos una acción

incorrecta (indicación ilegible, no señalaba dosis, vía o frecuencia de
administración), 16,2% al menos dos, 11,0% al menos tres y 4,4% todas las
acciones incorrectas.

En transcripciones, 7,8% presentó al menos una acción incorrecta (transcripción

ilegible, no todos los fármacos indicados todos los fármacos indicados transcritos y
transcripción de fármacos sin indicación), 2,0% al menos dos y 0,2% todas las
acciones incorrectas

En este contexto, la prescripción es el pilar fundamental para que la sucesión de

eventos asociados (transcripción, preparación y administración de medicamentos)
se ejecute de manera segura, confiable y eficaz.

Entre tanto, la investigación del 2007 en México D.C., tuvo como temática de
estudio: El error médico en la prescripción de medicamentos y el impacto de una
intervención educativa15. Para lo cual se realizó un estudio comparativo en dos
fases; en la primera se determinó la frecuencia y causas del error en la
15
LAVALLE Villalobos Antonio, Pyiro- Cheng Teresita de Jesus, Martinez Karina, Torres Patricia, y
otros. El error médico en la prescripción de medicamentos y el impacto de una intervención
educativa. Boletin médico del Hospital Infantil de Mexico. Vol 64. Mexico marzo-abril 2007.

15
medicación; en la segunda se analizó la respuesta a medidas correctivas. En la
primera fase se revisaron los expedientes de pacientes hospitalizados en las
diferentes áreas de la Subdirección de Pediatría en un período de dos meses. Se
cuantificó el porcentaje de errores en la medicación, tipo de error, fármacos, día de
la semana, horario y vía de administración. Con los resultados se aplicaron
acciones correctivas; posteriormente se realizó la segunda fase del estudio para
determinar el porcentaje de disminución.

Entre otros resultados se tuvo que: en la primera fase se revisaron 232

expedientes, de los cuales se encontraron errores en 133 (57.3%), algunos de
estos tenían uno o más con límite de uno a ocho, hubo un total de 397 errores,
que se consideró como 100%. El promedio de error por expediente fue de 2.9. La
etapa etaria más afectada fue la de recién nacido (53.5%).

El tipo de error más frecuente se produjo en la redacción de la prescripción,

seguido de dosis mal calculada, en tercer lugar dilución incorrecta y en cuarto
lugar el intervalo de administración. Se analiza la frecuencia de error por servicios,
el primer lugar lo ocupó la terapia intermedia neonatal con 28.9%, y crecimiento y
desarrollo quedó en último lugar con 1.6%.

Los antimicrobianos fueron los fármacos con mayor error (34.3%), seguidos por
las soluciones endovenosas (29.3%), y por último los fármacos de menor uso
como la insulina y los hemoderivados. Los días de la semana con más frecuencia
de error fueron: jueves con 19.4%, lunes con 16.6%, sábado y domingo con 14.8%
y 13.7% respectivamente. El horario con mayor error fue el matutino con 71.6%.
La vía endovenosa fue la más utilizada con 85.6% en comparación con 13.8% de
la vía oral, siendo lo esperado por las características de los padecimientos motivo
de ingreso.

Por otro lado un grupo de investigadores. se propusieron investigar acerca de la

calidad y características de la prescripción de antibióticos en un servicio 
hospitalario de urgencias16. A través de un estudio retrospectivo con 8.600
pacientes atendidos y dados de alta en el SUH (Servicios de Urgencia

16
VERGELES, José María; ARROYO, Jesús; HORMEÑO, Rosa; CORDERO, Juan Antonio;
BUITRAGO, Francisco. Calidad y características de la prescripción de antibióticos en un servicio
hospitalario de urgencia. En: Revista Española de Salud Pública. v.72 n.2 Madrid Mar. /Abr. 1998.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-
57271998000200004&lang=pt

16
Hospitalario) durante los meses de enero y abril de 1996. Se incluyeron aquellos
pacientes a quienes se prescribió antibióticos en el informe de alta. Los
parámetros utilizados para valorar la calidad de prescripción fueron: enfermedad
susceptible de tratamiento antibiótico, antibiótico adecuado, dosis, intervalo y
duración correcta. A cada uno de ellos se le asignó una puntuación que permitió
cuantificar la calidad en una escala de 0 a 100 puntos.

Encontrando que se prescribieron antibióticos a 609 (7,1%) de los pacientes,

fundamentalmente para el tratamiento de infecciones del tracto urinario (17,7%),
profilaxis de infección en heridas (13,1%) y en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) reagudizada (10,3%). El antibiótico más prescrito fue la cloxacilina
(22,5%), seguido del ciprofloxacino (13,4%) y claritromicina (13,2%). El 10,8% de
los pacientes tratados con antibióticos no tenía enfermedad o indicación
susceptible de tratamiento con estos fármacos y en el 32% de los pacientes que sí
reunían esas condiciones se eligió un antibiótico no adecuado. La neumonía fue la
enfermedad con mejor calidad de tratamiento. La puntuación media de las
prescripciones no alcanzó los 80 puntos en ninguna de las guías.

En el caso de Blanco, Doris; López, Julián, decidieron investigar acerca del uso
de antibióticos parenterales en el servicio de medicina interna de un hospital de
tercer nivel de la ciudad de Bogotá (2009). Donde se realizó un estudio
prospectivo, descriptivo y de corte transversal del tipo utilización de
medicamentos relacionado con el esquema terapéutico, que incluye a todos los
pacientes ingresados al servicio de medicina interna del Hospital Universitario La
Samaritana de Bogotá (Colombia), durante el período de estudio.

La información de cada paciente incluido, se recolectó en un formato diligenciado

día a día, tomando la información de las historias clínicas y sólo la de los
pacientes a los que se les prescribió por lo menos un tratamiento antibiótico por
vía parenteral

Encontrando que el 43,6% de los pacientes que ingresaron al servicio de medicina

interna se les formuló antibióticos por vía parenteral, y los grupos terapéuticos más
prescritos son las cefalosporinas, penicilinas y quinolonas. En total se
prescribieron durante el período de estudio 1.321,5 DDD de antibióticos.
Aproximadamente la tercera parte de los 127 antibióticos parenterales
administrados a los pacientes durante el período de estudio, presentaron
problemas relacionados con su uso, pues los errores más frecuentes se
presentaron en el esquema terapéutico, en el régimen de dosificación, en la
elección del medicamento y en la duración del tratamiento.

17
A partir de este estudio se pueden obtener los primeros indicadores de consumo y
prescripción para el servicio de medicina interna, que marcan un punto de
referencia para las próximas evaluaciones, ya sea del Hospital Universitario La
Samaritana o de otras instituciones hospitalarias de la ciudad de Bogotá.

A su turno, en el estudio titulado: Administracion de Medicación Equivocada: ruta

en relación con las prescripciones médicas (Brasil, 2005) 17. En el que mediante
una investigación descriptiva y utilizando datos secundarios obtenidos de un
estudio multicéntrico llevado a cabo en 2005 en cinco hospitales universitarios
brasileños, denominadas A, B, C, D, y E, todas ellas pertenecientes a la red de
hospitales centinela ANVISA. La población del estudio estuvo compuesta por 1
425 casos en los que la medicación administrada estuvo en desacuerdo con la
prescripción médica, la muestra incluyó 92 casos en los que la vía de
administración utilizada fue diferente a la especificada en la receta médica. 

Se observó en el análisis de los elementos de las recetas médicas que podrían

estar relacionados con las discrepancias en las vías de administración que 84
(91,3%) tenían recetas siglas y / o abreviaturas, número de registro del paciente
no se registró en 21 (22,8%) prescripciones, dos (2,2%) se omite la fecha y tenía
borrados. La ruta de la administración de la medicación no se especificó en uno
(1,1%) receta. Nombre y la cama de los pacientes, sin embargo, se especificaron
en todas las situaciones en las que se produjo equivocado administraciones.

En otro estudio, realizado por los mismos investigadores, en el mismo año, ciudad
y metodología, esta vez titulado Seguridad del Paciente en Farmacoterapia y la
influencia de los errores de prescripción en dosis. Se encontraron que de los
errores en la dosis total de 215, 25 se produjeron en el hospital A (11,6%), 20
(9,3%) en el hospital B, 30 (14,0%) en C, 45 (20,9%) en D, y 95 (44,2%) se
produjo en Hospital E. El problema más común que se encuentra en las
prescripciones de dosis fue con respecto a la presencia de siglas y / o abreviaturas
que estaban presentes en 207 (96,3%), errores de dosis (por ejemplo Cedilanide
½ amp IV; Haldol ¼ tableta PO; dipirona ampolla IV ADD; KCL jarabe de 1 med
PO)

El uso de siglas y abreviaturas era el problema más común determinados en las

recetas de los cinco hospitales del estudio. De los 25 errores en la dosis que se
producen en el hospital A, 22 (88,0%) presentaron siglas y / o abreviaturas.  En el

17
ESCOBAR GIMENES, Fernanda; MARQUES, Tatiane; CARDOSO, Thalyta; y otros,
Administraciones medicación equivocada ruta en relación con las prescripciones médicas. En:
Revista Latino Americana de Enfermería. vol.19 no.1 Ribeirão Preto enero / febrero.

18
hospital B, todos los 20 (100,0%) dosis prescritas ellos presentan. En C, 28
(93,3%) de los 30 errores de dosis ellos contenían. En el hospital D, 44 (97,8%) de
los errores de dosis 45 contenida ellos, y en el hospital E, 93 (97,9%) de los
errores de dosis 95 también contenía estos tipos de datos.

A su vez, una investigación desarrollada en el Brasil, trató sobre los errores de

medicación en un hospital universitario: tipos, causas, propuestas y acciones 18.
Realizado a través de un estudio tipo encuesta exploratoria en un hospital
universitario, a elegir por el campo de entrenamiento para varios centros
educativos y profesionales de la salud a participar en la red nacional de hospitales
centinela de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) para las quejas
y las técnicas de presentación de informes efectos adversos relacionados con los
productos de salud.

Para obtener los datos, se optó por dos sectores dentro del hospital, que son: una
clínica médica y farmacia hospitalaria. Se obtuvieron un total de 40 entrevistas con
profesionales en tres turnos, con 12 médicos residentes, 4 enfermeras
supervisoras, 14 enfermeras prácticas y dos auxiliares de enfermería, un total de
20 enfermeras. Entrevistado también 3 y 5 farmacéuticos técnicos de farmacia, por
un total de 8 equipo de farmacia profesional

Los tipos de errores de medicación, citados por los participantes fueron

relacionados con medicamentos con receta con 29% de los resultados, seguido de
errores relacionados con el tiempo con 20.6% y la preparación y administración de
fármacos con 13,6%.

En cuanto a los errores de los medicamentos recetados, encontramos que la

mayoría de las respuestas procedían de las enfermeras, y 23 entre las 45
respuestas, probablemente porque esto es lo que depende más profesional en
una receta completa, correcta y legible para ejercer su actividad. Se decidió
analizar la categoría relacionada con errores de prescripción de dos maneras: los
errores de prescripción o insuficiencia y dificultad para entender la letra.

18
CAMARGO, Silva, Ana Elisa; DE BORTOLI, Silvia Helena. Los errores de medicación en un
hospital universitario: tipos, causas, propuestas y acciones. En: Revista brasileña de Enfermería.
vol.57 no.6 Brasilia noviembre / diciembre 2004. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0034-71672004000600007&lang=pt

19
Entre tanto a los errores o prescripción inadecuada, 34 (21,9%) de las respuestas
estaban relacionadas con problemas como la dosis, vía, plan, la dilución, la
prescripción inadecuada de medicamentos, debido a factores relativos a estos
procesos dependen de las siguientes recetas y tratamiento adecuado de paciente.

Por otro lado según el artículo publicado por CEDIMCAT (centro de información de
medicamentos de Cataluya) define el error de medicación como cualquier
acontecimiento evitable que ocurre durante el proceso de prescripción,
preparación, dispensación o administración de un medicamento,
independientemente de si produce lesión o el potencial de lesión está presente. Se
diferencia de la reacción adversa en que ésta no se puede prevenir, mientras que
el error de medicación sí que puede evitarse. Los distintos tipos de errores de
medicación, según la American Society of Health-System Pharmacists, son los
siguientes: omisión, prescripción, hora, medicamento, dosis, presentación,
preparación, técnica de administración, monitorización, incumplimiento por parte
del paciente.19

Los errores que se producen en la cadena del medicamento son potencialmente

lesivos para el paciente y, por lo tanto, deben prevenirse, evitarse y corregirse.(3)
Por este motivo, prevenir y evitar errores de medicación no es solo una obligación
del médico o médica que prescribe el medicamento, sino que debe ser el resultado
del esfuerzo conjunto de los profesionales de la salud implicados en la atención al
paciente.

La incidencia y la causa de los errores de medicación se han estudiado más

exhaustivamente en el ámbito hospitalario. Una revisión reciente revela que los
errores de medicación afectan a entre el 1% y el 2% de los pacientes ingresados,
y que los errores de prescripción constituyen el tipo de error de medicación más
frecuente en este entorno.

En un estudio titulado: La evaluación de los eventos adversos de los

medicamentos en el ámbito hospitalario, que tuvo como objetivo evaluar la
ocurrencia de eventos adversos de medicamentos en un hospital público y
cardiología, ubicado en el municipio de Río de Janeiro y clasificar los eventos
adversos en relación con la gravedad de los daños. Se trata de un estudio
retrospectivo basado en la investigación. Analizó una muestra aleatoria de 112
historias clínicas de pacientes hospitalizados en el período diciembre 2007-febrero
2008.Enfermeras experto revise los registros seleccionados con potencial de
19
SILVA Moreira Rita : CIM Servei de Farmacia Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Ejemplos
de errores de prescripción frecuentes y su posible prevención Fecha de publicación: 05/07/2010
Disponible en http://www.cedimcat.info/html/es/dir2438/doc26921.html

20
drogas eventos adversos y un grupo de evaluadores confirmaron la ocurrencia de
eventos adversos y se clasifican de acuerdo a los daños. La incidencia de
reacciones adversas fue de 14,3%. En 31,2% de los casos en que se detectó fue
necesaria la intervención del evento para mantener la vida. La detección de
eventos adversos en los hospitales permite la comprensión de las fallas en el
sistema de medicación, y poner en práctica estrategias para reducirlos. 20

Por último en la investigación titulada: Reacciones adversas y problemas

relacionados con medicamentos en un servicio de urgencia, donde se analizaron
1.097 admisiones consecutivas en el servicio de urgencias de "Nuestra Señora de
los Volcanes" (actualmente "Hospital General de Lanzarote") en Arrecife de
Lanzarote (Islas Canarias) durante un período de tres meses, para determinar la
existencia de Reacciones Adversas a Medicamentos o de otros problemas
relacionados con fármacos. Diecinueve de las 1.097 admisiones se debieron a
reacciones adversas a medicamentos (1.73%; 95 % CI: 0.96 % - 2.5%). Entre los
otros "Problemas Relacionados con los Medicamentos", destacaron la intoxicación
por medicamentos, que se diagnosticó en 5 de los pacientes (0.45%); el
agravamiento del cuadro clínico por supresión del medicamento apareció en 8
(0.72%) y los tratamientos inadecuados que precisaron atención médica en el
servicio de urgencia fueron 11 (1.0%). El número total de problemas relacionados
con medicamentos en la muestra fue de 43 (3.9%). Los problemas relacionados
con medicamentos causaron hospitalización en el 1.9% de los pacientes atendidos
en urgencias y resultó ser la causa de hospitalización en el 9.6% del total de
ingresos urgentes en el hospital durante el periodo de estudio. En cuanto a las
reacciones adversas a medicamentos causaron 4.1% del total de ingresos en el
hospital.21

3.2 MARCO TEORICO

20
ROQUE Kerulay; Prates Enirtes Caetano. La evaluación de los eventos adversos de los
medicamentos en el ámbito hospitalario. Esc. Anna Nery vol.16 no.1 Rio de Janeiro 08 2012.
Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
81452012000100016&lang=pt
21
GÜEMES Artiles Martin; Sanz Alvarez Emilio; García Sánchez Marcelino. Reacciones adversas y
problemas relacionados con medicamentos en un servicio de urgencia. Revista Española de Salud
Pública, v.73 n.4 Madrid Jul./Ago. 1999. Disponible En: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1135-57271999000400008&lang=es

21
Es desde algunas disciplinas como la psicología y la administración de empresas
que se empieza a pensar en los errores o fallas que se presentan al interior de las
organizaciones, tratando de explicar y razonar tales eventos, de manera que
puedan ser subsanados y preverse su ocurrencia en consideración a ciertos
factores o circunstancias que, en un momento dado, de manera conjunta pueden
desencadenar un evento dañino.

Esta forma de abordar desde interior de las organizaciones la presencia de daños

y fallos se da como una superación de modelos explicativos que hacían énfasis en
las actuaciones de las personas o miembros de las organizaciones. En su
momento, a partir de la década de los 90 cobra vigencia la teoría de los sistemas,
en donde sin importar el tipo de organización y en el campo en que esta se
desenvuelva, el énfasis se centra en los procesos y en diseño organizacional.

En tal sentido, desde la disciplina de las ciencias de la salud, existen dos modelos
para explicar los errores sobre el paciente, buscando abordar las actuaciones
realizadas o implementadas en los diferentes procesos, de manera que se llegue a
reducir los riesgos asistenciales. El primero de estos modelos se centra en las
personas, al considerar que ellas son la principal causa de la existencia del
incidente dañino, bajo el supuesto de es cada individuo quien lleva a cabo la
acción dañina.

En este modelo las actuaciones y su resultado dañino se atribuyen de manera

plena y exclusiva a los individuos integrantes de la organización, por efecto de
factores como olvido, despiste, falta de memoria, inatención, escasa motivación,
descuidos, negligencia y hasta temeridad. Así lo que busca es al culpable o
culpables del error sobre el paciente, lo cual genera dentro del entorno miedo,
medidas disciplinarias, culpa, vergüenza y amenaza de represalias legales. Esta
vía se constituye, para algunos casos, en la más conveniente o práctica desde el
punto de vista administrativo y económico, en vez de considerar a la falla como
propia de la institución o de otros factores.

Por su parte, el modelo centrado en el sistema reconoce como principal problema

la deficiencia de los sistemas internos o dinámicas vitales de la organización, en
donde la mayor parte de los errores no podrían ser prevenidos si se los considera
de manera individual. Por esto se entiende como sistema: “al conjunto de
elementos dependientes que interactúan para conseguir un objetivo común”.

22
Así, el modelo del sistema parte de reconocer dos grandes supuestos: se asume
la falibilidad del ser humano y la inevitabilidad de los errores; por lo que es
necesario crear barreras en el sistema que permitan su adecuado tratamiento, de
manera que ante la presencia de errores o fallas se pueda tener una visión de
conjunto, pudiendo actuar sobre aquellos factores del sistema que incluyen en el
desarrollo de los problemas y facilitan la presencia de errores.

Tales fueron los planteamientos que sustento el psicólogo James Reason en

1990, mediante su teoría del queso suizo 22, en donde pregona que el error del
profesional es una consecuencia de la estructura organizativa, en la que
figurativamente y similar al queso presenta unos agujeros que se producen por
dos factores:

 Fallos activos, son los cometidos por personas en contacto directo con el
sistema y que generalmente tienen un impacto de duración muy breve.
 Condiciones latentes, son problemas residentes y generalmente ocultos en el
sistema, propios de su diseño.

Por lo que para Reason casi todos los errores presentes en cualquier organización
son producto de la combinación de estos dos elementos. Así cada sistema
implementa distintas barreras que separan la exposición de riesgos de las posibles
consecuencias o que separan los riesgos de las perdidas; sin embargo, cada
barrera tiene fallos, agujeros, cuya posesión varía aleatoriamente (al azar), de
modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros; así el problema
no es que aparezca una falla en el sistema, sino que concurran varios a la vez.

Figura 123

22
MONSERRAT CAPELLA, Dolors. Eventos Adversos. En Organización Panamericana de la Salud. Enfermería y
Seguridad de los Pacientes. Washington DC. 2011. P. 48.
23
MADRAZO, Maria; TORRES, Blanca. Gestión de los servicios de enfermería. UNIVESIDAD DE
CANTABRIA. Disponible en: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/gestion-de-los-servicios-de-
enfermeria/materiales/temas-pdf/Tema%2012%20Seguridad.pdf. Sin fecha y año de publicación.

23
 JAMES REASON, Teoria del Queso Suizo/1990

De esta manera, esta teoría como modelo explicativo de causalidad de los errores
de medicación, sustenta la presente investigación en la medida que es un modelo
adaptable a cualquier sistema y contexto organizacional; así para la investigación
el modelo se asemeja a la ruta de medicación, en donde se superpone una serie
de tajadas, representando cada una de las etapas de la ruta, y en donde los
agujeros hacen relación, tanto a las fallas cometidas por el personal de salud,
como a aquellas condiciones propias de la institución hospitalaria, que se
estructuran a partir de los procesos internos administrativos y asistenciales. Por
esto cuando los agujeros se alinean, se da lugar a la concurrencia de diferentes
factores que se encuentran latentes dando lugar a un daño. Entre tanto, se parte
de considerar que cada tajada del queso se constituye en una barrera para evitar
las múltiples combinaciones de los agujeros, por lo que al conocer los factores que
inciden sobre cada tajada, puede preverse o evitarse la ocurrencia del daño en el
paciente.

En conclusión, se recomienda a las organizaciones evitar polarizarse en los fallos

activos, en tanto esto lleva a enmascarar la problemática, ya que los individuos
para evitar responsabilidades individuales no reportan, ocultan o minimizan los
efectos de los errores. Por el contrario, el modelo centrado en el sistema trata de
escrudiñar las dinámicas entre los elementos interdependientes de cada proceso
para identificar las dinámicas que facilitan la presencia de errores.

3.3 MARCO LEGAL CONCEPTUAL

24
Es de anotar, desde el punto de vista jurídico, que los países están reunidos o
tienen presencia en un organismo conocido como la Organización De Naciones
Unidas, el cual tiene como función primordial propender por el respeto y la
garantía de los derechos humanos, para lo cual se elaboran instrumentos
internacionales que pueden ser de carácter declarativo (como las
recomendaciones y las declaraciones) y otros como las resoluciones, teniendo los
mismos fuerza vinculante para los estados que hacen parte.

Dicho ente dentro de su marco institucional cuenta con un grupo de organismos

que cumplan funciones especializadas, caso de la Organización Mundial De La
Salud, para desenvolverse en distintos campos de trabajo que de acuerdo con la
materia (salud, saneamiento básico, cultura, alimentación, epidemiologia) se
relacionen con la protección internacional de los derechos humanos. 24 La labor de
estos organismos se desarrolla mediante la realización de estudios, la redacción
de resoluciones, recomendaciones o instrumentos internacionales (convenciones
o pactos), y la puesta en funcionamiento de planes, programas y proyectos
sectoriales para corregir, solucionar y prevenir situaciones que afecten los
derechos de las personas.

Así, la dinámica jurídica en muchos países es la de articular las resoluciones de

estos organismos a su ordenamiento legal, estableciendo para ello instancias y
mecanismos que tienen como función la adopción de las políticas, planes y
programas internacionales. Esto se hace a través de la estructura administrativa e
institucional existente y por medio de leyes, decretos y resoluciones de las
autoridades competentes, regulándose en cada materia de acuerdo con los
lineamientos internacionales y las realidades internas.

En tal sentido, se reconoce la estrecha relación existente entre la salud humana y

los derechos humanos, donde la seguridad del paciente ha concitado el interés de
múltiples instancias, tanto nacionales como internacionales, en la medida de su
relevancia e implicación para la seguridad humana y la seguridad en materia de
salud. Desde el punto de vista internacional, la Organización Mundial de la Salud
tiene un comité permanente encargado de monitorear la evolución y el avance
alcanzado en esta materia en las distintas regiones y territorios del mundo. Para
ello cuenta con el concurso de un ente encargado de coordinar la acción pública a

24
GIRALDO, Juan Manuel. Instrumentos Internacionales para la protección de los Derechos
Humanos. Serie formación básica en derechos humanos. Cartilla numero 3. Comité Permanente
Por La Defensa D e Los Derechos Humanos. Sin fecha, año y lugar de publicación. P.43.

25
nivel regional, caso de la Organización Panamericana de la Salud que cumple
funciones y actividades similares a las de la OMS.

En el campo de la salud, de la seguridad del paciente y del sistema de

medicación, es posible encontrar antecedentes legislativos internacionales
provenientes de las organizaciones mencionadas. En el año 2004 la OMS
implementa el Programa de Seguridad del Paciente, con el objetivo y propósito de
coordinar, difundir, acelerar y mejorar en materia de seguridad del paciente en
todo el mundo. Se incluye la temática de la administración de los medicamentos,
buscando entre otros aspectos, el fortalecimiento de los sistemas de
administración de medicamentos parenterales para evitar, controlar y disminuir la
ocurrencia de eventos adversos. A su turno, la OPS mediante una resolución del
2007, formuló Políticas y Estrategias Regionales para la garantía de la calidad de
la atención sanitaria, incluyéndose la seguridad del paciente.

Es así que se inicia una acción pública tendiente al abordaje científico de todo lo
relacionado con la seguridad del paciente. Tales estudios se inician por iniciativa
de organismos multilaterales (Organización para la Cooperación y Desarrollo
Tecnológico OCTE) y por la reunión de diferentes bloques de países o regiones.
Así se han realizado estudios validables para Europa, conocidos como APEAS,
para los países hispanos parlantes ENEAS y para la región latinoamericana,
conocido como Estudio Ibero Americano de Eventos Adversos (IBEAS). Al margen
de los resultados de estos estudios, lo relevante para destacar es el compromiso
que surge para los estados pertenecientes a tales regiones de atender, incluir y
adaptar, dentro de su política pública de salud, las recomendaciones, cambios y
predicciones necesarias para intervenir la problemática.

Ya en el ámbito nacional, es obligada la referencia a lo que se disponga sobre la

salud en Constitución Política. En su artículo 48 consagra a la seguridad social
como un servicio público obligatorio, regido entre otros principios por el de
eficiencia, es decir la prestación de un servicio de calidad en todos los procesos.
Por su parte y ante la conveniencia de estructurar un sistema integral de seguridad
social que respondiera a los fundamentos del artículo 48, se crea en 1993 la ley
100, donde se articulan tres componentes: el pensional, el de salud y el de riesgos
profesionales.

Donde el capitulo segundo de dicha ley trata todo lo referente a la seguridad social
en salud, estableciendo en su artículo 85 a las instituciones prestadoras de los
servicios de salud (IPS), quedando habilitados para funcionar en bajo dicha
modalidad las instituciones hospitalarias del país. Disponiéndose conforme a los

26
artículos 186 y 227 de la ley 100 que los actores del sistema de seguridad social
en salud están sujetos en lo que disponga el Sistema de Garantía de Calidad y de
Acreditación en Salud.

En otra instancia el decreto 1011 de 2006, derogó el decreto 2309 de 2002 por el
cual se establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de
salud del sistema general de seguridad social en salud.

Donde la política pública busca responder tanto a la seguridad del paciente como
a la prevención y el manejo de los eventos adversos. Por seguridad del paciente
se entiende a la ausencia de daños accidentales o prevenibles producidos por la
atención de salud; donde la acción de seguridad se concreta en las acciones de
evitar, prevenir o mejorar los resultados adversos o lesiones originadas en tales
procesos de atención. En tanto los eventos adversos son daños no intencionales
ocurridos en la asistencia prestada al paciente, no relacionados con la evolución
natural de la enfermedad de base. Estos eventos son importantes porque indican
las fallas en la seguridad de los pacientes y reflejan la imagen entre el cuidado real
y el ideal.

Y donde las fallas en la seguridad del paciente generalmente están adscritas a los
errores de medicación. Al entendido de que estos responden a cualquier incidente
prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización
inapropiada de los medicamentos. Estos incidentes pueden estar relacionados con
las prácticas profesionales, con los productos, con los procedimientos o con los
problemas e incluyen los fallos en la prescripción, comunicación, denominación,
preparación, dispensación, administración, entre otros.

Estas fallas pueden tener dos manifestaciones, los acontecimientos adversos o las
reacciones adversas. Mientras el acontecimiento adverso está directamente
conectado con el uso terapéutico de un medicamento, la reacción adversa es todo
efecto de la farmacodinamia; los acontecimientos adversos prevenibles son
causados por errores de medicación y por tanto suponen daño y error, en tanto los
acontecimientos adversos no prevenibles se producen a pesar del uso apropiado
de los medicamentos, es decir daño sin error, lo cual se corresponde con la
reacción adversa, en la medida que no supone un mal uso del medicamento.

Siendo igualmente prioritario que las entidades de salud puedan responder a otras
eventualidades, entre las que se encuentran los incidentes y los problemas
relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM). El primero de éstos
hace referencia a los accidentes, problemas o sucesos, inesperados o no

27
deseados, que se producen por error o no, durante los procesos de utilización de
medicamentos y que puedan o no causar daños al paciente.

Mientras que los PRUM corresponde a causas prevenibles de problemas

relacionados con medicamentos, asociado a errores de medicación (prescripción,
dispensación, administración o uso), incluyendo los fallos en el sistema de
suministro de medicamentos, acompañados de las características de efectividad,
seguridad, calidad de la información y educación necesaria para su utilización
correcta.

Por su parte, continuaron las autoridades competentes expidiendo normas

relativas a la prestación de los servicios de salud, haciendo énfasis en aspectos
puntuales como la administración de medicamentos y la prestación del servicio
farmacéutico al interior de las IPS, como es el caso resolución 1441 de 2013
(entre otros), dentro de los cuales se definen en términos generales lineamientos
para la adecuada atención en salud, aunque no se expresa puntualmente
requerimientos o condiciones para el procedimiento de administración de
medicamentos, pero si se sugiere o se requiere a las IPS para que implementen
mecanismos estandarizados, como guías y protocolos de atención, en donde las
instituciones describan de manera clara y expresa los procesos, funciones y
responsabilidades frente a la administración de medicamentos.

Lo cual responde o debe atender a lo que normativamente se espera para una

adecuada gestión del servicio farmacéutico. Siendo éste también conocido como
el protocolo institucional que recoge el conjunto de principios, procesos,
procedimientos, técnicas y practicas asistenciales y administrativas esenciales
para reducir los principales riesgos causados con el uso innecesario o inadecuado
y eventos adversos presentados durante el uso adecuado de medicamentos, que
deben aplicar las IPS públicas y privadas, establecimientos farmacéuticos y
personas autorizadas.

A su turno, en cuanto a la prestación del servicio farmacéutico, se encuentran

normas que regulan la cuestión. El decreto 2200 de 2005 del Ministerio de
Protección Social dispone:

En su capítulo IV, de la prescripción de los medicamentos, establece en el articulo

16 los requisitos que se deben cumplir para una correcta prescripción médica:

Características de la prescripción. Toda prescripción de medicamentos deberá

hacerse por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y

28
diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común
Internacional (nombre genérico) y cumpliendo los siguientes requisitos:

1. Solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo

con su competencia.
2. La prescripción debe ser en letra clara y legible, con las indicaciones
necesarias para su administración.
3. Se hará en idioma español, en forma escrita ya sea por copia mecanográfica,
medio electromagnético y/o computarizado.
4. No podrá contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos
secretos,
5. Abreviaturas o símbolos químicos, con la excepción de las abreviaturas
aprobadas por el Comité de Farmacia y Terapéutica de la Institución.
6. La prescripción debe permitir la confrontación entre el medicamento prescrito y
el medicamento dispensado (en el caso ambulatorio) y administrado (en el
caso hospitalario) por parte del profesional a cargo del servicio farmacéutico y
del Departamento de Enfermería o la dependencia que haga sus veces.
7. La prescripción debe permitir la correlación de los medicamentos prescritos
con el diagnóstico.
8. La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema métrico decimal
y en casos especiales en unidades internacionales cuando se requiera.
9. Cuando se trate de preparaciones magistrales, además de los requisitos de
prescripción, se debe especificar claramente cada uno de los componentes con
su respectiva cantidad.

En su artículo 17, contenido de la prescripción, toda prescripción deberá contener

mínimamente, los siguientes datos, cuando estos apliquen:

1. Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que

prescribe, dirección y número telefónico o dirección electrónica.
2. Lugar y fecha de la prescripción.
3. Nombre del paciente y documento de identificación.
4. Número de la historia clínica.
5. Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otro).
6. Nombre del medicamento expresado en la Denominación Común Internacional
(nombre genérico).
7. Concentración y forma farmacéutica.
8. Vía de administración.
9. Dosis y frecuencia de administración
10. Período de duración del tratamiento.

29
11. Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas para el tratamiento, en
números y letras.
12. Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor.
13. Vigencia de la prescripción.
14. Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro
profesional.

Mientras tanto, en la resolución 1446 de 2006 del Ministerio de Protección Social,

se consagra con carácter de obligatorio para los actores del sistema de seguridad
social en salud la vigilancia de los eventos adversos, debiendo por ello
implementar los mecanismos de rigor al interior de las IPS. Igualmente dentro de
sus políticas sectoriales este ministerio ha diseñado unos instrumentos que sirven
como guía para las diferentes entidades de salud en cuanto a la seguridad del
paciente, entre algunos de estos se encuentran: Lineamientos para la
implementación de la política de seguridad del paciente; Guía técnica de buenas
prácticas para la seguridad del paciente en la atención de salud, en donde
básicamente se pretende mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.

Ahora bien, desde la disciplina de la enfermería y su ejercicio, se ha reglado los

alcances de la misma, estableciéndose un estatuto disciplinario, materializado en
la ley 911 de 2004. En el artículo 3 se mencionan los débitos profesionales
esenciales de las enfermeras, quienes por demás deben velar por la seguridad de
los pacientes, por el control de riesgos, eventos adversos y errores en la atención.
Lo que se concreta con el cuidado seguro, dispuesto en dos planos, uno que da
cuenta de la convicción y sustento en el conjunto de valores que constituyen, la
estructura científica ordenan y desenvuelven el cuidado; otro relacionado con la
estructura científica y la metodología propia del saber disciplinar en enfermería, de
manera que el cuidado sea aprendido, practicado, evaluado y enriquecido en los
servicios de salud.

En el artículo 13, se desarrolla lo relativo a la responsabilidad de la enfermera por

la administración de los medicamentos; siendo esta una responsabilidad de
carácter disciplinario, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y/o penales que
se puedan derivar de la misma. Por ello, en lo relacionado con la administración
de medicamentos, debe tomar la precaución de verificar que la prescripción
médica sea por escrito, legible, correcta y actualizada.

En el artículo 22 de la citada ley, se conmina al personal de enfermería para que

notifique debidamente los posibles errores en cuanto a la prescripción y
administración de medicamentos, para que se tomen las medidas del caso. Para

30
lo cual debe contactar a quien emite la prescripción, de manera que se discutan
las dudas y los fundamentos de su preocupación en cuanto a la posibilidad de
daño o de causación de riesgo.

Desde esta perspectiva puede entenderse la trascendencia que adquiere la

seguridad del paciente para la salud pública, por ello la intervención de
organismos internacionales que propenden por un mejoramiento continuo de la
atención medica, para lo cual formulan políticas y estrategias tendientes a
garantizar la calidad de dicha atención, en sus diversos componentes. A su vez,
los países agrupados por entes no gubernamentales o por regiones establecen
líneas de investigación sobre los eventos adversos en el sistema sanitario, lo cual
enriquece teórica y conceptualmente la temática, facilitando la formulación de
medidas de todo tipo, para ser aplicadas en los sistemas de salud.

Por su parte los gobiernos se ocupan de plasmar en la legislación interna las

condiciones esenciales y los procedimientos del servicio relacionados con la
administración de medicamentos. Las IPS deben crear mecanismos
estandarizados internos en donde describan los procesos y las responsabilidades
frente a la administración de medicamentos. Y dentro de sus servicios
farmacéuticos deben seguir los lineamientos generales que direccionen la
administración de medicamentos.

31
 4. DISEÑO METODOLÓGICO

4.1 TIPO DE ESTUDIO

Este estudio será descriptivo porque se desea determinar “como es” o “como esta”
la situación de las variables que se estudiarán, además este estudio será el punto
de partida para otras investigaciones, según el tiempo de ocurrencia de los hechos
y registro de la información será retrospectivo porque se revisarán las prescripción
y tarjetas de medicamentos ya realizadas, en cuanto al período y secuencia del
estudio será de corte transversal por que se estudiarán las variables
simultáneamente en determinado momento.

4.2 ÁREA

País: COLOMBIA
Departamento: VALLE DEL CAUCA
Municipio: TULUA
Descripción Física:
Desde el punto de vista de las coordenadas geográficas, Tuluá se encuentra a 4°
05’ de latitud norte y 76° 12’ de longitud occidental.
Tuluá es así, un epicentro regional, comercial, industrial, agrícola, turístico y
prestador de servicios de excelente calidad.
Límites del municipio:

ORIENTE: Municipio de Sevilla y Departamento del Tolima.

OCCIDENTE: Río Cauca y Municipio de Riofrío.
NORTE: Municipios de Andalucía y Bugalagrande.
SUR: Municipios de Buga y San Pedro.
Extensión total: 910.55 Km2
Extensión área urbana: 11.11 Km2
Extensión área rural: 899.44 Km225

Ubicado dentro de este municipio se encuentra el hospital objeto de la

investigación.

25
Información tomada de la página de la alcaldía municipal http://www.tulua.gov.co/index.shtml

32
El cual es una EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO de categoría especial
descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía
administrativa. Prestan servicios de salud de baja, mediana y algunos de alta
complejidad a los habitantes de Tuluá y su área de influencia.
Dicha institución implementa la POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE cuya
función es prestar servicios de atención seguros, a través del análisis y
mejoramiento de los procesos de atención, con el fin de prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del usuario, su familia o la comunidad.

4.3 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES

4.3.1 Variable Independiente: Prescripción y Transcripción de

medicamentos endovenosos.

4.3.2 Variable Dependiente: Errores de Medicación

4.4 OPERACIONALIZACION (ANEXO A)

4.5 UNIVERSO

4.5.1 Calculo de Muestra26

(Formula) z2 p q
n
B2

n = tamaño de muestra basado en los egresos mensuales

Z = 1.922 para un 95% de confianza
P = frecuencia de error esperada 50% = 0.5
q = 1 – p complemento proporcional
B = precisión o error admitido 5%
26
MATEU, Enric; CASAL, Jordi. En: Revista de Epidem. Med. Prev. (2003), 1: 8-14. Disponible en:
http://www.epidemio.com/epidemio/img/datos/21_06_58_2TamanoMuestra3.pdf

33
 n= 1.962 x (0.5 x 0.5) / 0.052
n= 3,8416 x (0.25) / 0.0025
n= 0,9604 / 0.0025
n= 384,16 aproximado 384 historias clínicas

Con una proporción esperada de errores en prescripción de un 50%, un nivel de

confianza del 95%, un efecto de diseño del 1% y un error absoluto del 5%. El
tamaño de la muestra será de 384 historias clínicas de pacientes hospitalizados
con medicamentos endovenosos. El muestreo es por conveniencia, proporcional al
número de egresos de cada servicio.

4.6 MÉTODO, TÉCNICA E INSTRUMENTOS

4.6.1 Método: Se hará utilización de las tecnologías de la información

y comunicación en este caso las herramientas web 2.0 como
googledocs, es una herramienta que cuenta con el manejo de
formularios en línea que facilitara la creación de la lista de
chequeo de forma digital y se utilizarán dispositivos móviles para
la captura de los datos en cada formato de la prescripción y la
transcripción de medicamentos, llegando a la organización de la
información en una muestra de 300 formatos que se
diligenciarán, para posteriormente utilizar el programa Excel en
el manejo de las tablas dinámicas y para la estadística más
compleja se utilizará el SPSS (StatisticalProduct and Service
Solutions) que es una potente herramienta de tratamiento de
datos y análisis estadístico.

4.6.2 Técnica: será la revisión de documentos ya que se tomará como

fuente de datos la primera prescripción de las historias clínicas de
pacientes hospitalizados en los servicios de pediatría, medicina
interna y medico quirúrgicas que tengan tratamiento endovenoso,
la información será recolectada los días viernes, sábados,
domingos y festivos.

4.6.3 Instrumento: se utilizará una lista de chequeo que fue realizada

en la herramienta web 2.0 googledocs, que cuenta 9 ítems de

34
 requisitos generales como fecha, hora, responsable de la
prescripción o de la transcripción etc. Y 4 categorías de
medicamentos (analgésicos, antibióticos, líquidos endovenosos,
otros) donde cada uno cuenta con 6 items que facilitan la
identificación de los errores de medicación. Para un total de 66
items. La realización de este formato se basó en los requisitos
para una correcta prescripción según el decreto 2200 de 2005 en
su artículo 17.

4.7 Recolección, procesamiento y análisis de la información

La información será recolectada por medio de un formato de valoración de errores

(lista de chequeo), para el cual se utilizó un recurso electrónico como el correo de
Gmail en la herramienta web 2.0 googledocs, que es una herramienta de dominio
público que ofrece muy buenas opciones de trabajo como las que se necesita en
esta investigación.

La información será almacenada y desglosada en una plataforma que se elaboró

en Microsoft Office Excel la cual archivará y cuantificará la información, para
posteriormente clasificarla según los tipos de errores encontrados en la
investigación, tomando como base el contenido legal que deben tener la
prescripción médica y la tarjeta de medicamentos, el cual permitirá elaborar
gráficos, tales como barras para clasificar los tipo de errores encontrados, círculos
donde se muestre el porcentaje de errores, líneas donde se mire la clasificación de
porcentajes encontrados en los diferentes servicios donde se realizará la
investigación.

El análisis de la información se hará de forma univariada y bivariada, la segunda

consiste en hacer cruce entre variables lo cual permite profundizar mucho más el
análisis.

4.8 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSION

35
 4.8.1 Criterios de inclusión
 Historias clínicas de pacientes con tratamiento endovenoso que se encuentren
hospitalizados en los servicios de medicina interna, pediatría y medico
quirúrgicas en el momento de recolectar la información.
 Historias clínicas con medicamentos endovenosos que ya se encuentren
revisadas por el personal de enfermería y transcritas a la tarjeta de
medicamentos en pacientes hospitalizados.
 Primera prescripción del día de ingreso al servicio.

4.8.2 Criterios de exclusión

 Historias clínicas de pacientes que no pertenezcan al servicio de medicina

interna, pediatría y medico quirúrgicas.
Historias clínicas con prescripción de medicamentos endovenosos que no han
sido revisadas por el personal de enfermería y no tengan transcripción a la
tarjeta de medicamentos.
 Historias clínicas que no tengan prescripción de medicamentos endovenosos.

5. CONSIDERACIONES ÉTICAS

36
La investigación error de prescripción y transcripción de medicamentos se
realizara con el fin de encontrar los errores más comunes presentes en las
historias clínicas (hoja de órdenes médicas, tarjeta de medicamentos y kardex).

El presente estudio se ajustará a los principios éticos que justifican la investigación

de acuerdo a la normatividad a nivel internacional como es el informe Belmont y a
nivel nacional la resolución 008430/93.

 Informe Belmont, de acuerdo con los principios establecidos por este, el

presente estudio se ajusta a los principios éticos básicos como es el Respeto
por las personas. ( en este caso serian aquellas personas que escriben en la
historia clínica como son: médicos , enfermeras, y auxiliares),el principio de
confidencialidad (en el cual no se tendrán en cuenta los datos personales de
los pacientes a quienes les pertenece la historia clínica, ni de quien diligencien
esta historia, guardando total confidencialidad de estos datos).

 Resolución 008430/93, por la cual se establecen las normas científicas,

técnicas y administrativas para la investigación en salud, articulo 6 de la misma
resolución, este estudio se desarrollara conforme a los siguientes criterios:

Literal a: se ajusta a los principios científicos y éticos que la justifiquen.

Literal b: se realizará solo cuando el conocimiento que se pretende producir no

pueda obtenerse por otro medio idóneo.

Literal d: en el cual deberá prevalecer la seguridad de los beneficios y expresar

claramente los riesgos (mínimos), los cuales no deben en ningún momento
contradecir el artículo # 11 de esta resolución.

Literal e: se contará con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de

investigación o su representante legal, con las excepciones dispuestas en la
presente resolución.

En la misma resolución Articulo 11”literal a. para efectos de este reglamento la

investigación se clasifica en una investigación sin riesgo: son estudios que
emplean técnicas y métodos documental retrospectivos y aquellos en los que no
se realizan ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas , fisiológicas, sicológicas y sociales de los individuos que participan en
el estudio entre en los que se consideran : revisión de historias clínicas ,

37
entrevistas , cuestionarios y otros en los que no se le identifiquen ni se traten
aspectos sensitivos de su conducta.

 Lo cual se aplica para el siguiente estudio y lo que se emplea para a él, dado a
que se va a tomar toda la información de las historias clínicas.

 Se dará a conocer que es necesario realizar este estudio en el hospital ya que

es de suma importancia preservar la seguridad de los pacientes y evitar
eventos adversos dentro del mismo. Se darán a conocer los diferentes tipos de
errores en prescripción y transcripción de medicamentos endovenosos y de
esta manera intervenir para mejorar la calidad en la atención y garantizar la
seguridad de los pacientes.

 Se expresara claramente que se respetara la identidad de los pacientes de los

cuales se tomen las historias clínicas sujetos ya que no se expondrán ni se
guardaran nombres, apellidos, números de identidad, teniendo en cuenta la
resolución 8430 de 1993.

 La investigación se llevara a cabo cuando se obtenga la autorización: del

representante legal de la institución investigadora, carta de aprobación por
parte de la institución, y la aprobación del proyecto por parte del comité de
Ética en investigación de la Unidad Central del Valle del Cauca.

38
 6. PRESUPUESTO

ELEMENTO O ACTIVIDAD CANT VALOR VALOR

UNITARIO TOTAL

Carta de autorización al hospital tomas Uribe 2 $500 $1.000

Uribe

Transporte para ir a la cita con la gerente del 5 $2.000 $10.000

hospital tomas Uribe Uribe para pedir la
autorización de realizar el estudio

Transporte para la asesoría con la directora 165 $2.000 $330.000

de la monografía

Transporte reuniones grupales 415 $2.000 $830.000

Libro seguridad del paciente en enfermería 1 $20.000 $20.000

Transporte y alimentación simposio 1 $100.000 $100.000

seguridad del paciente en Cali

Lapiceros 5 $500 $2.500

Transportes asesorías con la jefe Adíela 55 $2.000 $110.000

Fernández Gallón

Impresión informe final del proyecto 2 $15.000 $30.000

Impresión informe final de la investigación 1 $30.000 $30.000

Jurados y directora de monografía 4 $357.000 $1.428.000

TOTAL $527.400 $2.894.500

39
7. TABLA DE GANTT

40
 8. BIBLIOGRAFIA

BLANCO, Doris; LÓPEZ, Julián. Uso de antibióticos parenterales en el servicio de

medicina interna de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Bogotá. En: Revista
Colombiana de Ciencias Químico-farmacéuticas
vol.38 no.2 Bogotá Julio/Dic. 2009. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74182009000200002&lang=pt

CAMARGO, Silva, Ana Elisa; DE BORTOLI, Silvia Helena. Los errores de

medicación en un hospital universitario: tipos, causas, propuestas y acciones. En:
Revista brasileña de  Enfermería. vol.57 no.6 Brasilia noviembre / diciembre 2004.
Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672004000600007&lang=pt

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Decreto 2309 2002. Disponible en

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=6829
Dirección general de calidad de servicios. Ministerio de Protección Social
República de Colombia. Guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en salud”. Consejo Técnico Unidad Sectorial de
Normalización en Salud Bogotá, 4 de marzo de 2010. Disponible en:
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa
%20T%C3%A9cnica%20de%20Buenas%20Pr%C3%A1cticas%20%20en
%20Seguridad%20del%20Paciente.PDF

ESCOBAR GIMENES, Fernanda; MARQUES, Tatiane; CARDOSO, Thalyta; y

otros, Administraciones medicación equivocada ruta en relación con las
prescripciones médicas. En: Revista Latino Americana de Enfermería. vol.19 no.1
Ribeirão Preto enero / febrero. Disponible en:

ESCOBAR GIMENES, Fernanda; SABÓIA, María; CARDOSO, Thalyta; Bauer de

Camargo Silva, Ana Elisa; De Bortoli Cassiani, Silvia Helena; y otros. Seguridad
del Paciente en Farmacoterapia y la influencia de los errores de prescripción en
dosis. En: Revista Latino-Americana de Enfermería. vol.18 no.6 Ribeirão Preto
noviembre / diciembre 2010. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0104-11692010000600003&lang=pt

GIRALDO, Juan Manuel. Instrumentos Internacionales para la protección de los

Derechos Humanos. Serie formación básica en derechos humanos. Cartilla
número 3. Comité Permanente Por La Defensa De Los Derechos Humanos. Sin
fecha, año y lugar de publicación. P.43.

41
GÓMEZ, Olga; ARENAS GUTIÉRREZ, Wendy; GONZÁLEZ, Lizeth; Garzón,
Jennifer; GALEANO, Erika; Soto, Amparo. Cultura de seguridad del paciente por
personal de enfermería en Bogotá, Colombia. En: Ciencia y
enfermería. vol.17 no.3 Concepción dic. 2011. Versión ISSN 0717-9553.
Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
95532011000300009&lang=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
11692011000100003&lang=pt

Información tomada de la página de la alcaldía municipal

http://www.tulua.gov.co/index.shtml.

Información tomada de la página institucional del Hospital

http://www.hospitaltomasuribe.gov.co/hdtuu/index.php?
option=com_content&view=section&id=5&Itemid=27Hospita Departamental Tomas
Uribe Uribe.

INSTITUTE OF MEDICINE, NATIONAL ACADEMY PRESS. To Err Is Human:

Building a Safer Health System. Washington, D.C. 1999.Disponible en:
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is Human/To
%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf.

JORNET Montaña S, CanadellVilarrasa L, Calabuig Muñoz M, Rierasendra G,

Vuelta Arce M, Bardají Ruiz, GallartMoram J. Detección y clasificación de errores
de medicación en el Hospital Universitario Joan XXIII. FARM HOSP (Madrid) Vol.
28. N.° 2, P. 90-96, 2004. Disponible en: http://www.sefh.es/fh/2004/n2/4.pdf.

M.ªC. Muñoz Labiána, C.R. PallásAlonsoa, J. de la Cruz Bertolob, M. Errores en

las prescripciones médicas en una unidad neonatal. Servicio de Neonatología.
Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Anales
españoles de pediatría. Vol. 55, nº 6, 2001. Disponible
en:http://www.elsevier.es/es/revistas/anales-pediatria-37/errores-las
prescripciones-medicas-una-unidad-neonatal-13022484-medicina-fetal-
neonatologia-2001.

Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Calidad de Servicios.

Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la
república de Colombia. Bogotá, 11 de junio de 2008. Disponible en:
http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/
Seguridad%20del%20Paciente%20anexos/LINEAMINETOS%20IMPLEMETACI
%C3%93N%20%20POLITICA%20DE%20SEGURIDAD%20DEL%20PACIENTE,
%202008.pdf.
Ministerio de salud resolucion8430 de 1993 (octubre 4), por la cual se establecen
las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud,

42
consultado el 29 de mayo de 2013, disponible en web:
http://investigaciones.unicartagena.edu.co/resolucion8430.pdf Ibíd. p3.

Ministerio de sanidad y consumo APEAS Estudio sobre la seguridad de los

pacientes en atención primaria en salud, revisado del informe, estudios e
investigación 2008 disponible En
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf.

Ministerio de sanidad y consumo. ENEAS estudio nacional sobre los efectos

adversos ligados a la hospitalización. Revisado del Informe. Febrero de 2006.
Disponible en:
http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf

OBSERVATORIO DE BIOETICA I DRET. Parccientilic de Barcelona, consultado el

22 de mayo de 2013, disponible en:
http://www.pcb.ub.edu/bioeticaidret/archivos/norm/InformeBelmont.pdf.

OpondoDedan, Saied Eslami1, Visscher Stefan, E. de Rooij Sophia, Verheij

Robert, C. Korevaar Joke, Abu-Hanna Ameen. Inappropriateness of Medication
Prescriptions to Elderly Patients in the Primary Care Setting: A Systematic Review.
August 2012. Volume 7. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3425478/

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALIUD.IBEAS: red pionera en la seguridad

del paciente en Latinoamérica. Hacia una atención hospitalaria más segura.
Organización Mundial de la Salud, 2010. P 3 – 5. Disponible en
http://www.who.int/patientsafety/research/ibeas_report_es.pdf.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Alianza mundial para la seguridad del

paciente. La investigación en seguridad del paciente mayor conocimiento para una
atención más segura. © Organización Mundial de la Salud, 2008. P3. disponible en
http://www.who.int/patientsafety/information_centre/documents/ps_research_broch
ure_es.pdf.

OTERO M. J, Martín R, Robles M. D, Codina C. Errores de medicación.

Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero07.pdf.

REPÚBLICA DE COLOMBIA. Ministerio de la protección social. Dirección general

de calidad de servicios. Estudio IBEAS prevalencia de eventos adversos en
hospitales de Latinoamérica. Sin fecha, año y lugar de publicación. P 3.

RIVAS, Edith; RIVAS, Angélica; BUSTOS, Luis. Errores en prescripción y

transcripción de medicamentos endovenosos en Servicios Pediátricos, Hospital Dr.
Hernán Henríquez Aravena. En: Revista Médica. Temuco 2008-2009, Chile 2010.
P.1525, 1526. Disponible en http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v138n12/art08.pdf.

43
SALAZAR Nicole GIRON A Marcela ESCOBAR O Leslie, Tobar Eduardo, Romero
Carlos. Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital
universitario. RevMed Chile 2011. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S003498872011001100010&tlng=en&lng=en&nrm=iso

VERGELES, José María; ARROYO, Jesús; HORMEÑO, Rosa; CORDERO, Juan

Antonio; BUITRAGO, Francisco. Calidad y características de la prescripción de
antibióticos en un servicio  hospitalario de urgencia. En: Revista Española de
Salud Pública. v.72 n.2 Madrid Mar. /Abr. 1998. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-
57271998000200004&lang=pt

44