TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

Hipertensión crónica en el embarazo ...................................................................................................... 2

Diagnóstico .......................................................................................................................................... 2
Tratamiento ......................................................................................................................................... 2
Hipertensión gestacional ......................................................................................................................... 3
Diagnostico .......................................................................................................................................... 3
Tratamiento ......................................................................................................................................... 3
Preeclampsia ............................................................................................................................................ 4
Fisiopatología ....................................................................................................................................... 4
Diagnóstico .......................................................................................................................................... 4
Prevención ........................................................................................................................................... 5
Tratamiento ......................................................................................................................................... 6
HTA crónica con preeclampsia sobreagregada ...................................................................................... 11
Diagnóstico ........................................................................................................................................ 11
Tratamiento ....................................................................................................................................... 11
Medicamentos antihipertensivos .......................................................................................................... 12
Nota sobre corticoides antenatales ....................................................................................................... 13
Manejo de paciente con antecedente de preeclampsia ....................................................................... 14
 HIPERTENSIÓN CRÓNICA EN EL EMBARAZO
PAS > 140 / PAD > 90 mmHg antes de la semana 20
- Leve-Moderada PAS 140-159 / PAD 90-109
- Severa PAS > 160 / PAD > 110
5% de las embarazadas tienen HTA crónica

Complicaciones:
-Desarrollo de preeclampsia sobreagregada (20-40%)
-Maternas: Falla renal, ACV, falla respiratoria, muerte
-Fetales: Aborto, abruptio, bajo tamaño para edad gestacional, parto pretermino, muerte perinatal

DIAGNÓSTICO
• Historia de HTA previa
• Aparición de HTA en el primer trimestre
• Retrospectivamente: Persiste > 12 sem post-parto

Evaluar compromiso en órgano blanco:

- Creatinina sérica, proteínas urinarias, EKG
- Ecocardiograma (si HTA severa/larga evolución)
Evaluar causas secundarias: Riñón poliquistico, hiperaldosteronismo, Cushing o enfermedad renovascular, de acuerdo a la Clx
y antecedentes

TRATAMIENTO
❖ MANEJO ANTIHIPERTENSIVO:
SOLO iniciar en caso de hipertensión severa (>160/>105)

• Primera línea
o Alfa-Metildopa VO
o Labetalol VO (no tenemos)
o Nifedipino VO

• Segunda línea: diuréticos tiazidicos, clonidina

• NO usar:
o IECAS/ARA-II: anormalidades fetales (renales,
esqueléticas)
o beta-bloqueadores: RCIU o PEG

Meta PA: 120 – 160/80 – 106 mmHg (GAI: 150/100 mmHg)

NO sugerir pérdida de peso ni restricción salina extrema (< 100 mEq/d)

❖ MONITORIZACIÓN: Ecografía (biometría) para identificar restricción de crecimiento fetal

- Si normal → Repetir a la sem 34
- Si anormal → Doppler de la arteria umbilical
- Tamización temprana del flujo placentario (Doppler) se hace en sem 14 y puede hacerse en la semana 22-24: si
Normal → Muy improbable que desarrolle preeclampsia, no RCIU, parto puede ser a semana 38, menor posibilidad
de abruptio
Monitorización cuidadosa, para identificar el desarrollo de preeclampsia sobreagregada. Biometría
seriada está recomendada

❖ PARTO: Semana 38 – 39 si es una enfermedad no complicada

 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
PA >140/>90 después de la semana 20, SIN proteinuria ni otros signos de preeclampsia
2-3% de los embarazos

Complicaciones
-Desarrollo de preeclampsia (50%)
-Eclampsia, complicaciones SNC, RCIU, abruptio, muerte, edema pulmonar, enfermedad tromboembolica, HELLP
-Menor riesgo que en preeclampsia, excepto si HTA severa (semejante)
-↑Riesgo de desarrollar HTA crónica o enfermedades cardiovasculares

DIAGNOSTICO
• Dx de exclusión y temporal, después de descartar HTA crónica y preeclampsia

TRATAMIENTO
Si se diagnóstica a término (> 37 sem) → parto para prevenir complicaciones asociadas con la
progresión de la enfermedad

Sí se diagnóstica pretermino → manejo expectante.

• Manejo similar a preeclampsia pretérmino sin criterios de severidad
• Al menos un control semanal para identificar síntomas y medir PA
• Monitorización antenatal 2 veces a la semana
• Medición de volumen del líquido amniótico y crecimiento fetal semanal
• Planear parto para la semana 37
 PREECLAMPSIA
PA >140/>90 después de semana 20 Y proteinuria (> 300 mg/24h) o compromiso de órgano blanco
10% de los embarazos. Se ha visto un marcado incremento en los últimos años

Eclampsia: Inicio de convulsiones generalizadas en una mujer con preeclampsia (debido a

encefalopatía por hipoperfusión cerebral)

Complicaciones Maternas Complicaciones Fetales

- ACV hemorrágico - Abruptio de placenta
- Edema pulmonar - RCIU
- LRA - Parto pretermino
- Diabetes gestacional - Muerte fetal
- IC - Mortalidad perinatal
- Encefalopatía hipertensiva - Complicaciones de prematuridad
- Retinopatía - Potencial exposición teratógena
- Cesárea por antihipertensivos
- Hemorragia post-parto
- Hematomas hepáticos
- Mortalidad

FISIOPATOLOGÍA
Cambios normales en el embarazo
- 1er trimestre ↓PA (↓↓RVP y ↑GC)
- 2do trimestre continúa en descenso hasta sem 22-24
- Después los niveles tensionales vuelven a valores pregestacionales.

Invasión trofoblastica normal

- Trofoblastos sustituyen endotelio y musculo liso de arterias espirales
- Lo cual ↑diámetro vascular y ↓resistencia.
- Adicionalmente hay ↑sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico)

Preeclampsia
- Invasión trofoblastica incompleta
- Las arterias más profundas tienen diámetro más pequeño → ↑resistencia → ↓perfusión
placentaria → factores vasoactivos y antiangiogenicos → disfunción endotelial
- Permeabilidad vascular, vasoconstricción, hemolisis microangiopatica

DIAGNÓSTICO
• Hipertensión arterial: PAS > 140 / PAD > 90 en dos ocasiones al menos con 4 horas de
diferencia, a partir de la semana 20, en mujer con PA normal previa MÁS
• Proteinuria:
o En orina de 24 horas > 300 mg/24h
o Índice proteinuria/creatinuria > 300 mg/g (o > 0.3 mg/mg)
o Tirilla reactiva con 1+
• En ausencia de proteinuria → algún criterio de severidad

Síntomas: Cefalea persistente, visión borrosa, Edema, alteración del estado mental, eclampsia, Dolor
cuadrante superior derecho, nausea, vomito

Laboratorio: HLG, transaminasas, Función renal, Tira reactiva o Relación proteinuria/creatinuria,

tiempos de coagulación, LDH

Seguimiento: 2xSem: HLG, ALT/AST y Bb, Función renal, LDH, electrolitos. 6x24h: PA
Clasificación
• Preeclampsia SIN criterios de severidad
• Preeclampsia CON criterios de severidad

Eclampsia
Sospechar si presenta algún síntoma premonitor

Síntomas y signos premonitores de Eclampsia

Se presentan horas antes del episodio convulsivo
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)
Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
Reflejos osteotendinosos exaltados (clonus)

Síndrome HELLP
- Variante de preeclampsia severa.
- Usualmente la queja es dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho (+predictor de
desenlaces adversos maternos).
- El síndrome aumenta riesgo de falla renal, hematoma hepático subcapsular, CID, abruptio y
muerte materna o fetal
frotis de sangre, ↑Bb indirect, ↓haptoglobina,
Hemolisis
↑LDH
Enzimas hepáticas elevadas AST y ALT al doble de limite normal

Trombocitopenia Plaquetas < 100.000

PREVENCIÓN
• Aspirina: 75 – 100 mg desde la semana 12 (Antes de la 16) hasta el parto
o Si tiene 1 factor de alto riesgo o 2 factores de riesgo moderado

• Carbonato de Calcio: 1200 mg desde la semana 14 (de rutina)

NO vitamina C, D, E, Magnesio, Ác fólico, Ajo, Licopeno, Donanates de ON, Progesterona, Diuréticos, HPBM
NO restricción de sal ni calorias
TRATAMIENTO
La única cura de la preeclampsia es el parto

❖ MOMENTO DEL PARTO [Algoritmo 1]

• Termino (Sem 37 a 40)
o Parto, sin importar criterios de severidad
• Pretermino
o SIN criterios de severidad → Manejo expectante hasta sem 37

o CON criterios de severidad (después de estabilizar a la madre)

▪ Sem > 34 → Parto
▪ Sem < 34 → Parto. Manejo expectante SOLO en indicados
▪ Sem < 24 → Terminación de embarazo

Manejo expectante: Control semanal de síntomas y PA (no proteinuria seriada), monitoreo antenatal
y volumen de líquido amniótico semanal, Crecimiento fetal cada 3-4 sem. Administrar corticoides
antenatales y sulfato de Mg
- Contraindicaciones inmediatas: Eclampsia, edema pulmonar, CID, hipertensión severa no controlada,
feto no viable, test fetales anormales, abruptio, muerte fetal, HELLP, RPM, compromiso renal

Indicaciones de parto durante manejo expectante:

Vía: Preferir vía vaginal. Cesárea se reserva para las indicaciones usuales
Algoritmo 1
❖ MANEJO ANTIHIPERTENSIVO (si PA >160/>105 o menor + daño órgano blanco)

• Primera línea
o Labetalol IV
o Nifedipino VO
o Hidralazina IV

• Segunda línea: Esmolol, Nicardapina (infusión), Labetalol

(infusión), nitroprusiato de sodio

❖ ECLAMPSIA

Sulfato de Magnesio
Dosis: Carga 4 – 6 gr por 15-30 min seguido por 1-2 gr/h x24h
A las 24 h se quita y se reevalua

Profilaxis: solo preeclampsia CON criterios de severidad

Tratamiento de convulsión:
- 1ra línea
- Si convulsiona → otro bolo de 2-4 gr
- Vuelve a convulsionar → Fenitoína 20 mg/kg en 100 cc SSN
(la ½ en bolo y la otra ½ en 30 min)
- NO usar benzodiazepinas
Presentación del sulfato de Mg: amp 20% en 10 cc (2 gr/10 ml)
Dilución del Sulfato de Mg:
- 5 amp (10 gr/50 ml) + 500 cc SSN → 550 cc (1 gr = 55 cc):
- Pasar 275 cc (5 gr) en bolo de 20 min
- Pasar 55 cc (1 gr) o 110 cc (2 gr) en infusión por hora

Toxicidad del sulfato de Mg:

• Rango terapéutico (4-6 mEq/L).
• ↓reflejos tendinosos, somnolencia, parálisis respiratoria (10 mEq/L)
• Paro cardiaco (>25 mEq/L).
Se trata parando la infusión y administrando Gluconato de calcio IV (10 ml de solución 10%)

❖ LÍQUIDOS: No de rutina (riesgo de edema pulmonar. Máximo 80 cc/

❖ MADURACIÓN PULMONAR: Corticoides antenatales entre sem 24 – 36+6
❖ MEDICIÓN DE PRESION ARTERIAL: Mínimo 12 veces/24 h (severa)

❖ POSTPARTO
1/3 de convulsiones eclámpticas ocurren en el postparto
• Continuar profilaxis con Sulfato de Magnesio hasta 24 h después de parto
• Antihipertensivos orales si hipertensión persistente (>150/>100):
o Enalapril, Nifedipino, Labetalol, metoprolol, prazosina, clonidina, losartán (?)

ACOG: HTA gestacional/preeclampsia → Monitorizar PA por 72 h postparto y de nuevo en 7-10 días. Como
preeclampsia y eclampsia pueden ocurrir hasta 4 semanas postparto, todas las mujeres deben ser educadas en
signos de alerta
Preeclampsia ↑Riesgo de HTA crónica, ACV, resistencia insulina, coronariopatías o ERC
❖ MONITOREO FETAL

❖ SÍNDROME HELLP

CRISIS HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO

Definición:
- Agudo
- PA >160 / >110 mmHg.
- >15 minutos requiere tto inmediato)

Laboratorios:
- Proteina en orina
- Funcion renal
- HLG con plaquetas
- Glucosa
- Electrolitos
- Ácido urico
- Enzimas hepáticas

Otras pruebas:
- Rx tórax: si disnea, desaturación, o examen pulmonar anormal
- EKG y posible ecocardio: si disnea, desaturación, examen cardiaco anormal
- TSH
- Imagen de cabeza: Evaluar hemorragia intracraneana, trombosis o encefalopatía posterior reversible
- Imagen abdominal: Si dolor abdominal persistente, útil para diagnóstico de hematoma hepático
 HTA CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Desarrollo de preeclampsia en paciente con hipertensión crónica preexistente

Desorden hipertensivo asociados con el más alto riesgo de desenlaces adversos

40% de las mujeres con hipertensión crónica

DIAGNOSTICO
Es un reto diagnóstico. La ACOG recomienda errar sobrediagnósticando en favor del paciente (debido
a la alta posibilidad de desenlaces adversos perinatales)

Sospechar:
• PA aumenta repentinamente en un paciente con PA bien controlada
• Proteinuria de novo o empeoramiento repentino de la proteinuria en una paciente con
proteinuria de base

Complicaciones: iguales, pero con mayor riesgo que en solo preeclampsia

TRATAMIENTO
Manejo semejante a preeclampsia

Pretermino:
- SIN criterios de severidad: Manejo expectante. Monitorizar frecuentamente y planear parto
para sem 37, administrar corticoides antenatales hasta sem 36+6
- CON criterios de severidad: Manejo expectante cuidadoso para pacientes apropiadas y parto a
la sem 34+0

Parto sin importar edad gestacional (después de estabilizar madre):

- Hipertensión severa no controlable
- Eclampsia
- Edema pulmonar
- Abruptio de placenta
- CID
- Estado fetal no tranquilizador

Manejo antihipertensivo si >160/>105 mmHg

 MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Mto Uso MA Dosis EA
Alfa- Largo plazo Funciona como 500 mg – 3 gr/d VO dividido Feto: No
Metildopa falso 2-3 dosis Madre: Depresión postparto,
neurotransmisor disfunción y necrosis
hepática, anemia hemolítica
Agonista α2
adrenérgico de Puede no ser de utilidad para
acción central controlar hipertensión severa

No se debe suspender
abruptamente (actúa como
neurotransmisor),
descontinuar gradualmente
para evitar fenómeno de
rebote

Labetalol Largo plazo Alfa y beta 200 – 2400 mg/d VO Feto: RCIU?
bloqueador dividido en 2-3 dosis Madre: bloqueo cardiaco,
amp (No lo tenemos) broncoconstricción,
100 mg/20 cc
hipotensión ortostatica,
+ 80 cc SSN para
tener 1 mg/ml bradicardia
Control 20, 40, 40, 80, 80 mg IV en 2
inmediato NO en asma, ICC o FC
min c/10 min
Max 300 mg/24h materna < 60 lpm

Infusión: 1-2 mg/min

Nifedipino Largo plazo Bloqueador de 30 – 120 mg/d VO Hipotensión, cefalea,

canales de calcio taquicardia refleja
Cap 30 mg ↓
(acción Relaja musc liso Monitorización si recibe
prolongada)
Control vascular concomitante sulfato de Mg
10, 20, 20 mg VO c/20 min y
inmediato
luego c/2-6h (riesgo teorico de
Cap 10 mg hipotensión y bloqueo
neuromuscular)

Hidralazina Control Vasodilatador 5-10 mg IV en 2 min c/20 Hipotensión, taquicardia

inmediato
periférico min. refleja, vomito, cefalea
amp 20 mg/ml Max 20 mg

Infusión: 0.5-10 mg/h

Sulfato de Profilaxis si Inhibe liberación 5 amp + 500 cc SSN Toxicidad

severidad
Magnesio de acetil colina en - ↓reflejos tendinosos
Tto de placa Bolo 4-6 g en 15-30 min - Somnolencia
amp 20%: convulsión neuromuscular (275 cc) - Parálisis respiratoria
2 g/10 ml
Seguido por 1-2 g/h x24h - Paro cardiaco
(55 – 110 cc)
Se retira y se reevalua Parar infusión y dar
Gluconato de Ca IV
 NOTA SOBRE CORTICOIDES ANTENATALES

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MANEJO DE PACIENTE CON ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA