Diabetes gestacional En la primera parte del embarazo aumentan ciertas

hormonas, estrógenos y progesteronas que actúan

Es toda aquella alteración en el metabolismo de los sobre los islotes de Langerhans y hay una mayor
hidratos de carbono que se detecta por primera vez sensibilidad periférica a la acción de la insulina que nos
durante el presente embarazo. lleva a un descenso de la glicemia favoreciendo el
La diabetes gestacional traduce una insuficiente anabolismo y uso de glucosa.
adaptación a la insulino-resistencia que se produce en la
gestante.
El embarazo predispone a que una paciente tenga o
sufra diabetes.
Incluye a la DM no diagnosticada previamente.
La insulina resistencia comienza sobre todo cuando se
sobre pasa el primer trimestre
¿La glucosa atraviesa o no la barrera placentaria?
Embarazo es diabetogeno por:
Si, atraviesa, por difusión facilitada.
Aumento de hormonas contrareguladoras
(cortisol y gonadotrofina coriónica humana) El feto se encuentra con altos niveles de glucosa que no
Aumento de la resistencia a la insulina son propias, sino de la madre y responde liberando
Acción de insulinasas. mayor cantidad de insulina, lo que llamamos
hiperinsulinismo fetal.
Epidemiología
El problema es que la insulina no viene sola, esta
Es una complicación frecuente del embarazo, la
acompañada por factores de crecimiento y eso es lo que
frecuencia es variable según los distintos estudios,
ocasiona la macrosomía fetal.
poblaciones y criterios utilizados.
¿Cómo explicar hipoglicemia de la gestante?
Afecta al 1 a 14% de los embarazos.
Mayor sensibilidad a la insulina preferentemente en el
Clasificación
primer trimestre.
Diabetes pregestacional
Complicaciones
 Tipo I
 Tipo II Maternas
 Diabetes gestacional en embarazo  Partos distócicos
previo  Aumenta la incidencia de cesáreas
Diabetes gestacional  Alta asociación con toxemias
 Diabetes gestacional propiamente dicha  Aumenta la incidencia de infecciones.
 Diabetes mellitus no (urinarias y cervicovaginales)
insulinodependiente que no ha sido Fetales
diagnosticada previamente.  Macrosomía
 Diabetes mellitus insulinodependiente  Prematurez
que se inicia en el embarazo.  Sufrimiento fetal agudo
Cuadros de hipoglicemia por una mayor sensibilización  Óbito fetal
a la insulina, que se da sobre todo en el primer  RCIU (en caso de vasculopatías)
trimestre de gestación, la Pcte que tenia una alta  Alteraciones metabólicas (hipoglicemia
sensibilidad a la insulina en el primer trimestre es la que severa a causa de que sigue secretando
quiere hacer alta resistencia a la insulina pasadas las 20 insulina después de haber dejado de
semanas. recibir glucosa de la madre)

En las primeras etapas del embarazo es muy frecuente Factores de riesgo

encontrar cuadros de hipoglicemia. Aborto
Sufrimiento fetal
 Macrosomía Si la glicemia basal es + 126 mg/dl en una
Muerte intrauterina oportunidad independiente de los factores de
Problemas neonatales riesgo.
Malformaciones congénitas
SOP Sobre carga oral de glucosa (PTGO)
Obesidad Gold estándar, problema: baja tasa de reproducibilidad,
Glucosuria por lo que no se repite.
Antecedentes de DBT gestacional o familiares
de primera línea Primera hora de la mañana, ayuno previo entre 8 a 12
horas, debe tener dieta previa, donde por lo menos los 3
Mujeres con riesgo bajo días previos a la prueba tenga una ingesta de 150
Gestantes sin factor de riesgo clínico gramos/día de carbohidratos.
Durante la prueba es necesario mantenerse en reposo,
Mujeres con riesgo intermedio
sentado y abstenerse de fumar.
Gestantes que presentan 1 factor de riesgo clínico
Consiste en la administración de 75 o 100 gr de glucosa
Mujeres con riesgo alto a una embarazada (dependiendo de los criterios a
utilizar) midiendo los niveles de glucosa en sangre al
Gestantes que presentan 2 o mas factores de riesgo inicio o posteriormente cada hora.
clínico
Historia
Test de O’ Sullivan
Sobrecarga con 100 gr de glucosa y determinación de
Ya no se realiza hoy en día, era un screening para glucemia al inicio, 1 hora, 2 horas y 3 horas.
valorar que paciente tenia mayor riesgo de desarrollar
una diabetes gestacional, pero no era diagnóstico, Se considera diagnostica de DG 2 o mas valores
cuando era + debía irse a una PTGO para el diagnóstico. son iguales o superiores a lo normal. Si
solamente un valor excede los limites seria
Glucosa plasmática venosa una hora después de la diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el
ingesta oral de 50 gr de glucosa, en cualquier hora del embarazo y se repetiría la prueba en 3 a 4
día e independientemente de la ingesta o no de semanas.
alimentos previa. Es la recomendada por la ADA desde 1997, es la
No es necesario hacer una dieta especial en los días mas utilizada y validada en la actualidad.
previos a la prueba. Actualidad
Si las cifras de glucosa en plasma venoso son superiores Sangre en ayunas, cuyo valor + es 92, se le da de tomar
a 140 mg/dl se considera positivo y se debería realizar 75 gr de glucosa y se extrae a las 1 y 2 horas.
una sobrecarga oral a la glucosa (PTGO) para confirmar
el dx de diabetes gestacional. Valor positivo para 1 hora: 180
Valor positivo para 2 horas: 153
La sensibilidad de esta prueba es del 80%.
Uno solo de estos valores alterados es diagnóstico de
Actualmente se hace directamente la PTGO. diabetes gestacional.
Diagnostico
Se tienen en cuenta 3 parámetros, glicemia basal, PTGO
y hemoglobina glicada.
Glicemia basal
GB mayor de 92 mg/dl en una oportunidad en
pacientes con riesgo alto
GB mayor de 92 mg/dl en dos oportunidades en
pacientes con 0 o 1 FR clínico (la toma de
muestra se hace con una separación de 15 días
por recomendación de diabetólogos)
¿Cuáles son las indicaciones de una PTGO en una Mayor posibilidad de diabetes mellitus y
paciente embarazada? obesidad entre los RN de madre diabética
descompensada.
Estamos obligados a buscar diabetes en todas las
pacientes embarazadas sin importar los factores de Hay referencias que dicen que una diabetes gestacional
riesgo. puede cursar con algún tipo de malformación, pero lo
más típico seria que la pregestacional con mal control
Pacientes sin factores de riesgo con glicemias metabólico sea la que produzcan malformaciones a
basales menores de 92 mg/dl, entre las 24 y 28 nivel fetal denominada “embriopatía diabética” que se
semanas. Si es negativo, repetir entre las 30 y caracteriza principalmente por malformaciones del SNC
33 semanas. (espina bífida es lo mas frecuente)
Paciente con riesgo intermedio o riesgo bajo,
con una sola alteración en glicemia basal, para Efectos sobre la madre
definir dx pedir PTGO
Empeoramiento de la retinopatía diabética,
Hemoglobina glicosilada sobre todo la proliferativa no conocida o no
tratada.
Es criterio diagnóstico, pero NO de primera elección. Las mujeres con nefropatía e hipertensión
Valores de H. glicada igual o mayor de 6,5% en dos tienen mayor riesgo de preeclampsia y retraso
oportunidades, separadas por 30 días es diagnóstico de del crecimiento fetal intrauterino
diabetes gestacional. Mayor mortalidad entre las mujeres
embarazadas diabéticas con cardiopatía
Valor normal según endocrinólogos: menor de 5,7% isquémica
Diabetes pregestacional Cuidados en diabetes gestacional
La mujer diabética que desea una gestación debe ser Dieta: pilar fundamental, dieta equilibrada con 6
controlada de forma intensiva para obtener un control ingestas al día y relativamente hipocalórica si el IMC es
metabólico optimo desde al menos 6 meses antes de la + de 27.
concepción.
Una embarazada con diabetes puede pasar máximo 6
Circunstancias que contraindican la gestación son: horas sin comer, para evitar la cetosis.
Mal control metabólico Ejercicio regular: al menos caminar durante 1 hora al
Retinopatía proliferativa (puede llegar a la día.
ceguera)
Cardiopatía isquémica Autoanálisis de glucemia capilar: a diario pre (1) y
Nefropatía con deterioro de la función renal postprandial (3) en caso de insulinoterapia, en caso de
tratamiento con dieta controles de glicemia basal
El desarrollo evolutivo de una diabetes es de 10 años en quincenal. (en ayunas debajo de 95 mg/dl y
10 meses, es decir, lo que hubiera avanzado en 10 años postprandial por debajo de 140 mg/dl = compensada,
sin embarazo, avanza en un solo embarazo. cambiar tratamiento si es que se hizo bien la dieta e
Efectos de la diabetes pregestacional durante la igual la paciente mantiene cifras más altas)
gestación. Autoanálisis de cetonuria: antes de desayunar, sobre
Efectos sobre el feto todo si la dieta es hipocalórica.

La hiperglicemia materna produce hiperglicemia Antidiabéticos orales: contraindicados los del grupo de
fetal, que provoca hiperinsulinismo en el feto, sulfonilureas (glibenclamida), metformina (discutido),
pudiendo producir: en la actualidad no esta indicado como primera línea
con fracaso de dieta, se asocia su uso a aumento del
 Macrosomía fetal
IMC en la vida postnatal.
 Muerte fetal intrauterina
 Retraso de maduración pulmonar Metformina: dosis de 500 a 1700 mg/día, en
 Hipoglucemia neonatal promedio 850, evaluar 15 días
Incidencia de malformaciones congénitas
aumentada 4 veces entre los niños de madre
con diabetes pregestacional.
Insulina: preferentemente humana, NPH (acción  Proteinuria 24 hs en caso de dbt
intermedia) está indicada si en una semana presenta en pregestacional o en diabetes
2 o mas ocasiones: gestacional acompañada de
preeclampsia
Glucemias basales iguales o mayores de 95
 Ecografía; peso fetal y líquido amniótico
mg/dl y/o postprandiales iguales o mayores a
polihidramnios (indicativos de
140 mg/dl, medidas en sangre capilar.
descompensación metabólica fetal)
Se recomienda comenzar con 0,2 – 0,3 UI/kg/día de  Ecodoppler cuando hay vasculopatía
insulina intermedia (NPH) repartida en 2 dosis; 75%  Perfil biofísico
antes del desayuno y 25% antes de la cena.  Monitoreo fetal desde semana 32

Se inicia medicación, se controla cada 48 hs, pre y Finalización del embarazo

postprandial, si no está por debajo de los valores
Diabetes compensada con dieta hasta la
normales, vamos aumentando dosis.
semana 40.
El lapso para evaluar si hay o no compensación: 15 días Diabetes compensada con insulina hasta las 38
a 39 semanas (si no aumenta la macrosomía)
Si no compensa con dosis más elevadas de NPH, se
debe considerar agregar otro tipo de insulina. La vía de parto depende de condiciones obstétricas,
salvo diagnóstico de retinopatía proliferativa, que
Esquema más habitual es indicación de cesárea.
NPH a la mañana 4,5 kg indicación para cesárea, menor a 4,5 kg se
Insulina corriente al medio día prueba trabajo de parto.
NPH a la noche
Diabetes de por si NO es indicación de cesárea.
Si con eso no resulta
Diabetes descompensada (no responde a
NPH y corriente a la mañana insulinoterapia, punto de quiebre: 15 días)
Corriente al medio día interrumpir la gestación independientemente a
NPH y corriente a la noche la edad gestacional.
Si con eso aun no se compensa, tenemos diagnóstico de Puerperio
diabetes descompensada, interrupción del embarazo
independientemente de la edad gestacional. En caso de diabetes gestacional, bajan los
requerimientos de insulina, la dieta debe ser
Para llegar al diagnostico de una diabetes normal sin control de glicemia.
descompensada, debemos tener un tratamiento En caso de diabetes pregestacional, continuar
insulínico sin resultados en un periodo de 15 días. con dieta hipocalórica, control glicémico cada 6
No se puede iniciar con insulina, siempre dieta + horas, con correcciones según necesidad con
insulina, o dieta + metformina y luego insulina. insulina de acción rápida y tratamiento.

Control prenatal ¿Es preciso hacer algún control en el postparto?

Se considera embarazo de alto riesgo A las 6 semanas tras el parto se practicará PTGO con 75
Controles cada 15 días gr, midiéndose la glucemia basal y a los 120 minutos,
Multidisciplinario (nutricionista, obstetra, para reclasificar a la paciente, en caso de que sea
diabetólogo) anormal queda con el dx de diabetes mellitus.

Protocolo de estudios Si la sobrecarga es normal, se realizarán glucemias

basales cada año y se recomendara evitar sobrepeso,
Análisis realizar ejercicio y dieta equilibrada. No hay que olvidar
 Rutina de control prenatal que al cabo de 10 años entre un 30 y 50% presentan
 HbA1c mensual una diabetes tipo II establecida.
 Urocultivo cada 2 meses
 Perfil lipídico cada trimestre
 Fondo de ojo cada trimestre