DIABETES Y

o La hiperglicemia materna provoca una

hiperinsulinemia fetal que se asocia a un
crecimiento acelerado y macrosomía.
• Diabetes gestacional (DG): condición que surge durante la

EMBARAZO gestación.

(*) Niveles aumentados de glicemia durante el embarazo son

INTRODUCCIÓN un FR para desarrollar DM de forma definitiva, años después.
Además, los hijes de esas madres presentan mayores niveles
RESISTENCIA A LA INS ULINA (RI)
de obesidad.
Alteración metabólica en la cual el organismo no responde
adecuadamente a la acción de la insulina, aunque sus niveles
circulantes sean normales e incluso elevados; en esta
condición el cuerpo no es capaz de almacenar en forma
eficiente el azúcar ingerido en los tejidos de reserva (músculo
y tejido adiposo). Con el tiempo, los niveles de glicemia suben
sobre su valor normal.
Esta condición puede demostrarse a través de los test de
tolerancia a la insulina (curva de insulina) o sobrecarga de Tabla 1. Principales complicaciones neonatales en madres
glucosa. con DM gestacional. Se destaca la macrosomía.
La RI aumenta las probabilidades de desarrollar una DM tipo 2
y patologías cardiovasculares como obesidad, HTA y
ateroesclerosis. DIABETES PREGESTACIONAL (DPG)
Se refiere a una mujer con diabetes, tipo 1 o 2, que se
EFECTOS DE LA GESTACIÓN SOBRE EL METABOLISMO embarazada o que cumple con los criterios diagnósticos de
DE LA GLUCOSA diabetes de la OMS durante el primer trimestre del embarazo.
Criterios:
La gestación normal se considera una condición pro- • Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria,
diabética, con evidencias de RI, hiperinsulinismo materno, y polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier
disminución de la captación periférica de glucosa. Durante la momento del día mayor o igual a 200 mg/dl
gestación aumenta la producción y niveles circulantes de • Glicemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126
insulina por la hiperplasia de las células B del páncreas; a mg/dl (se debe confirmar con otra glicemia en ayuno un
medida que avanza la gestación, aumenta la resistencia día diferente)
periférica a la insulina, lo cual aumenta la producción • Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de
pancreática de insulina, llevando a una elevación permanente una carga de 75g de glucosa durante PTGO
de los niveles plasmáticos de esta hormona.
Muchas de las adaptaciones metabólicas y endocrinas (*) La hiperglicemia al momento de la concepción aumenta el
asociadas a la gestación están destinadas a mantener un riesgo de malformaciones fetales durante el primer trimestre
aporte preferencial y continuo de energía metabólica para del embarazo. Mientras peor sea el control glicémico pre y
satisfacer las demandas progresivamente crecientes del peri-concepcional, más alta será la tasa de malformaciones
crecimiento y desarrollo fetales. congénitas  niveles de HbA1c >10% se asocian a una tasa de
En respuesta al hiperinsulinismo materno, para asegurar un 50% de malformaciones congénitas, pero en niveles de HbA1c
aporte continuo de glucosa, se producen diversas hormonas <7% la tasa tiende a cero.
placentarias anti-insulina  hormona de crecimiento,
somatotropina coriónica (lactógeno placentario), El mal control metabólico de las mujeres con diabetes que se
corticotropina, cortisol y progesterona. embarazan se asocia a una mayor tasa de complicaciones,
En suma, durante la gestación el control del metabolismo entre las cuales se describe una mayor incidencia de
materno de glucosa es compartido por la madre y la unidad hipertensión, con una mayor frecuencia de pre-eclampsia en
feto-placentaria. las mujeres con DM tipo 1 y de HTA crónica, en las con DM tipo
2. La presencia de proteinuria al inicio del embarazo se asocia
CONCEPTOS a un incremento del riesgo.
• Disglicemia materna: incluye la diabetes, tolerancia a la
glucosa alterada y una alteración de la glicemia en ayunas. El objetivo terapéutico es lograr que la mujer que se embaraza
Esta condición representa un riesgo significativo para la lo haga con niveles normales de glucosa (idealmente HbA1c
madre y el feto (mortalidad perinatal, malformaciones <6,5%) y los mantenga durante todo el periodo gestante.
congénitas mayores, abortos, muerte fetal in útero, parto
prematuro, crecimiento fetal excesivo). En mujeres diabéticas con sobrepeso u obesidad, las
complicaciones más frecuentes son:
• Mayor tasa de cesárea
• Infección/dehiscencia de la herida el examen de glucosa en sangre, sí o sí, a las semanas 24 y 28.
• Sangrado excesivo En los grupos de alto riesgo se parte inmediatamente con el
• Tromboflebitis venosa profunda examen de glucosa en sangre, determinado por ciertas
• Endometritis posparto características (leer cuadro).

(*) Los niveles de obesidad van aumentando con la edad de la FR PARA EL DESARROLLO DE DG
mujer.
• Antecedentes de DG en un embarazo anterior
• Antecedentes de DM en familiares de 1º grado
DIABETES GESTACIONAL (DG) • Mujeres con IMC mayor o igual a 27 al comienzo del
Es la detección de cualquier grado de intolerancia a los embarazo
hidratos de carbono al inicio de la gestación o detectada por • Antecedente de macrosomía fetal (hije>4000g o más)
primera vez durante la misma  intolerancia a la glucosa de • Síndrome de ovario poliquístico
severidad variable, que se inicia o se reconoce durante el • Crecimiento fetal cercano o mayor al percentil 90 o menor
embarazo actual. o cercano al percentil 10
⁃ La DG está en directa proporción con la prevalencia de DM • Glucosuria positiva
tipo 2 en una determinada población. Además, la DG
determina un riesgo de progresión a DM tipo 2 (este TAMIZAJE Y PESQUISA
riesgo puede ser 7 veces mayor)
⁃ El riesgo de DG es mayor en mujeres con sobrepeso y Se debe realizar tamizaje universal con un examen de glicemia
obesidad  a mayor peso, aumenta el riesgo en ayunas a toda mujer embarazada en el primer control
⁃ Las mujeres con DG están en alto riesgo de recurrencia en prenatal. El diagnóstico de DM durante el primer trimestre se
futuros embarazos basa en los mismos criterios que la población general. Toda
diabetes diagnosticada durante el 1er trimestre se considera
Criterios diagnósticos de DG DPG.
1. Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl en 2 días  Si glicemia 100-125 mg/dl  hacer nuevo examen en
diferentes y/o máximo 7 días
2. Glicemia a las 2 hrs post carga mayor o igual a 140 mg/dL, o Si se confirma el resultado  dx de DG o
en el 2do o 3er trimestre del embarazo intolerancia a la glucosa
 Si glicemia normal  realizar una PTGO a las 24-28
semanas
RECOMENDACIONES
o Glicemia en ayunas <100 mg/dl y a las 2 hrs post
Una dieta específica, limitada en carbohidratos en mujeres carga <140 mg/dl (sin factores de riesgo) se
obesas con DG mejora el control de la glicemia y reduce el descarta dx
aumento de peso. Establecido el diagnóstico, las mujeres o Si hay factores de riesgo  repetir prueba a las
comienzan un programa dietético de 2000-2500 kcal diarias. 30-33 semanas
Además, la actividad física regular mejora la sensibilidad a la  Los factores de riesgo son:
insulina y, por lo tanto, puede ser un complemento útil en el polihidroamnios, macrosomía fetal y
tratamiento de la DG. aumento de peso mayor a 2DS o cambio
se curva según gráfica Atalah
 Recordar, que la PTGO no se puede
realizar en mujeres con antecedente de
cirugía bariátrica

La prueba de pesquisa que se usa mayormente es la prueba de

tolerancia oral a la glucosa con 75g (PTGO), para lo cual
tenemos diferentes umbrales que definen el dx: cifras >140 mg
ya nos habla de DG.

Imagen 1. Se realiza una valoración según riesgo para la

pesquisa de la DG. Ya desde el riesgo intermedio es necesario
Imagen 2. Definición de DG según examen de pesquisa.
Imagen 4. Test de 1 paso: esquema que sintetiza la pesquisa,
pero con la toma de HbA1c desde el primer control prenatal.
Si presenta un valor >6,5% la paciente tiene DPG, pero en los
valores menores de 5,7 no implica un riesgo. Para los valores
intermedios de 5,7-6,4 hay que realizar una vigilancia más
cercana.

(*) Se recomienda realizar el Test de 2 pasos pues el de 1 paso

puede implicar un mayor riesgo de cesárea primaria. En Chile
se realiza el Test de 2 pasos.

Imagen 3. Test de 2 pasos: esquema resumen de detección de

la DG. Cuando la paciente presenta FR se adelanta la pesquisa
con exámenes, pero si no los presenta podemos esperar a las
24-28 semanas para realizarlo.

Imagen 5. Flujograma minsal para la detección y diagnóstico

de DG.
PREVENCIÓN PRIMARIA horas. Se recomienda como método de pesquisa de
proteinuria o albuminuria.
El cuidado preconcepcional, que son las intervenciones que se
realizan antes del embarazo para identificar y modificar La nefropatía diabética en el embarazo es un potente factor de
factores de riesgo, es una de las acciones más importantes riesgo de restricción del crecimiento fetal intrauterino,
para reducir daños o evitarlos en un próximo embarazo. preeclampsia asociada, parto prematuro y mortinato,
Con el fin de evitar las malformaciones fetales, es muy consecuencias que pueden ser minimizadas con un optimo
importante mantener compensada la diabetes. control de la glicemia y presión arterial.
Al plantear un esquema de prevención, lo ideal es que los
embarazos se planifiquen para ofrecerles una consejería pre Para prevenir o minimizar efectos adversos maternos y
concepcional oportuna. Sin embargo, no más de un 46% de los neonatales, en toda mujer con diabetes que se embaraza se
embarazos son planificados. debe detectar la presencia de nefropatía diabética. Con este
propósito en el primer control prenatal (antes de las 20
PREVENCIÓN SECUNDARIA semanas) se deben realizar los exámenes que permitan
detectar esta condición: creatinina plasmática y la razón
La diabetes es un estado de alto riesgo para la mujer y su feto.
albúmina/creatinina en una muestra matinal de orina. Hacer
Se han descrito múltiples complicaciones maternas, fetales y
nuevos controles cada 4 semanas hasta la semana 28,
perinatales en mujeres con DG o con DPG mal controlada. Para
continuar con una frecuencia cada 2 semanas hasta la semana
minimizar los riesgos, el tratamiento, control y seguimiento del
36, y semanalmente hasta la resolución del embarazo.
embarazo en estas mujeres, debe ser realizado por un equipo
multidisciplinario liderado por el equipo obstétrico (médico/a
especialista y matrón/a con el apoyo del especialista en
diabetes más otros de otras disciplinas según corresponda,
nutrición, nefrología, oftalmología y otras.

RETINOPATÍA DIABÉTIC A
Se aconseja un examen oftalmológico (fondo de ojo) previo a
la concepción. Se les debe advertir a estas mujeres sobre el
riesgo de progresión de la retinopatía diabética (el embarazo
es FR para ello), si es que tienen algún grado de retinopatía.

En la diabética ya embarazada, debe realizarse un examen de

fondo de ojo en el primer trimestre; si el examen de fondo de
ojo es normal, o la mujer presenta RD no proliferativa leve o
moderada, la mujer debe ser controlada por oftalmología cada
3 meses. Si presenta RD no proliferativa severa, la mujer
deberá́ controlarse mensualmente.

(*) Durante la gestación, la visión puede disminuir por la

aparición de un edema de la mácula, que a menudo mejora
con el parto.

(*) Las mujeres con DG no tienen indicación de control

oftalmológico, ya que no tienen mayor riesgo de desarrollar
RD.

NEFROPATÍA DIABÉTICA Tabla 2. Evaluación en la embarazada para la detección de

El dx se basa en la presencia de albuminuria persistente, mayor alteraciones provocadas por la diabetes. Una ecografía
de 300 mg/día en las primeras 20 semanas de gestación, en temprana podría ayudar a detectar posibles malformaciones
ausencia de infección urinaria. Una proteinuria >3 g/día se congénitas en aquellas mujeres con un mal control
considera rango nefrótico. metabólico. No olvidar la pesquisa de infecciones urinarias
El método más utilizado y seguro para cuantificar la albúmina pues aumenta su riesgo en mujeres diabéticas. Los controles
en orina es la razón albúmina/creatinina (RAC) en una siguientes serán de acuerdo con el perfil de riesgo y evolución
muestra aislada de orina, ya que elimina el efecto de confusión de las pacientes. En resumen, la vigilancia debe ser con fondo
entre el volumen urinario y la concentración de albúmina, y de ojo, función renal, crecimiento fetal y control metabólico.
tiene buena correlación con la medición de proteína en 24
DIABETES PREGESTACIONAL indica el monitoreo de las glicemias capilares. El uso de
hipoglicemiantes orales (HO) en embarazadas no se
Se recomienda realizar una ecografía: recomienda y si se llega a requerir uso de medicamentos para
1. En el primer trimestre (11-14 semanas): para evaluar la controlar el nivel glicémico, se prefiere usar insulina antes que
viabilidad embrionaria, ya que la tasa de aborto HO. Si la mujer tiene DPG y usa HO, se deben discontinuar e
espontáneo es mayor en mujeres con diabetes pre- iniciar tratamiento con insulina.
existente. También, nos ayuda a identificar hasta un 50%
de las malformaciones mayores. (*) Cuando se requiere, se recomienda el uso de insulina NPH
2. En el segundo trimestre (20-24 semanas): para evaluar la durante el embarazo.
anatomía fetal, es especial del corazón fetal (ojo con las
cardiopatías). (*) En DPG lo ideal es iniciar el tratamiento con insulina antes
a. Agregar velocimetría doppler de arterias uterinas de la concepción en la DM tipo 2, aun en la mujer con buen
para detectar preeclampsia precoz control metabólico con antidiabéticos orales, con el objetivo
3. En el tercer trimestre (30-34 semanas): para evaluar el de optimizar el control glicémico durante el primer trimestre,
crecimiento fetal, la ubicación de la placenta, así como la periodo critico en que ocurre la organogénesis.
cantidad de líquido amniótico.
a. Se recomienda realizar el monitoreo materno de (*) En DG la insulina está indicada cuando no se alcanzan los
movimientos fetales (MMMF) durante el tercer objetivos metabólicos en el plazo de dos semanas con
trimestre, después de las 30 semanas  esto tratamiento médico nutricional. Se inicia con dosis diarias
involucra a la mujer en el control de su bebé pues bajas de NPH 0,1-0,2 U/k/día y el esquema inicial depende del
debe contabilizar los movimientos fetales en perfil de control.
período postprandial durante 60 min, estando
ella en decúbito lateral izquierdo. Se considera
reactivo con 6 o más movimientos fetales. Si hay
disminución de los movimientos, la mujer debe
consultar con el o la especialista.

Otros exámenes: registro basal no estresante y perfil biofísico

fetal.

DIABETES GESTACIONAL
El control y seguimiento de las mujeres con DG y buen control Tabla 3. Metas de control glicémico durante el embarazo. En
metabólico solo con dieta requieren un control clínico estricto Chile, el consenso es mantener niveles de glicemia en ayunas
y evaluación de la unidad feto-placentaria por un equipo entre 60 y 90 mg/dL y <140 mg/dL, 1 hora postprandial y <120
especializado con énfasis en la evaluación del crecimiento fetal mg/dL, 2 horas postprandial.
clínico y ecográfico.
Las mujeres con DG no tienen indicación de control
RESOLUCIÓN DEL PARTO
oftalmológico porque no tienen mayor riesgo de desarrollar
retinopatía diabética. DPG
⁃ Se hacen las mismas ecografías que en DPG, salvo la
ecocardiografía fetal y la flujometría doppler materno Estas mujeres tienen una mayor tasa de inducción de parto y
fetal. Este último solo está indicado en mujeres con mal cesárea. Esto es para prevenir mortinatos y distocia de
control metabólico y/o pruebas de bienestar fetal hombro, que son condiciones asociadas a la macrosomía. Se
alterados. propone interrumpir el embarazo al término de la semana 38,
⁃ En mujeres con buen control metabólico y curva de sin una preferencia por la inducción del trabajo de parto o
crecimiento fetal normal sin polihidroamnios, se indica cesárea electiva.
MMMF a partir de la semana 36 La diabetes no es contraindicación de parto vaginal.

DG
TRATAMIENTO DE DG
En estantes con buen control metabólico la conducta puede
El objetivo es lograr un control metabólico óptimo desde el
ser expectante y en la mayoría de los casos, no se indica la
momento de la concepción y durante todo el embarazo, con
interrupción del embarazo antes de las 39 semanas.
niveles de euglicemia en ayunas y postprandiales, y pesquisar
y tratar cualquier patología intercurrente.
Un control muy estricto de la glicemia puede afectar el RIESGOS DEL HIJE DE MUJER DIABÉTICA
crecimiento fetal, por lo que debe ser evitado. En mujeres con DPG, tienen mayor riesgo de enfermedades
Entonces, se hace el dx y se inicia tratamiento nutricional de congénitas y mortalidad perinatal, mientras que en mujeres
baja carga de carbohidratos. Junto con la alimentación, se
con DG se tiene un mayor riesgo de macrosomía e hipoglicemia
neonatal.

La presencia de macrosomía u órganomegalia es atribuida a la

presencia de hiperinsulinismo fetal secundaria al paso de altas
concentraciones de glucosa desde la mujer al feto a través de
la placenta. Existe un mayor riesgo de macrosomía fetal a
mayor IMC y mal control metabólico de la mujer (glicemia,
colesterol, triglicéridos).

Recordar que el embarazo es un estado diabetogénico porque

desde el segundo trimestre la placenta produce lactógeno
placentario. Su función consiste en modificar el metabolismo
de las mujeres durante el embarazo para facilitar el aporte de
energía al feto.1 El hPL tiene propiedades antiinsulina.2 Cuatro
horas después del alumbramiento placentario, el hPL en
el plasma sanguíneo vuelve a valores indetectables