Formato de Vigilancia Epidemiologica

GOBIERNO REGIONAL DE LOIMA REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACION EPIDEMIOLOGICA INDIVIDUAL
HOSPITAL DE HUACHO RED DE SALUD SISTEMA REGIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

HUACHO HUAURA OYON
1. DIRESA / DISA: LIMA PROVINCIAS 4. MICRORRED: HUAURA
3. ESTABLECIMIENTO: MR HUAURA 5. SEMANA DE NOTIFICACION: 32 2021
10. TIPO de Dx (C.P o D)

13.- F
7. Edad y 8. Lugar probable de infección 11. Protegido 12. fecha de icha 15. Tipo de
investigación
14. Fecha de
Sexo (vacuna) Epidemio Vigilancia
Historia 9. Diagnostico -logica
Clinica D.N.I Apellidos Y Nombres CIE 10
M F Provincia Distrito Localidad Dirección SI NO ING Inicio Hospitalización Defunc. Notific. SI NO Vig. Busq.
Sintomas Pasiva Activa
C.S. HUAURA
37796 47630113 ESPINOZA GONZAGA, VANESA ROSA 30 HUAURA HUAURA HUAURA CERCA AV. LAS MALVINAS TBC-P BK+ D X 1/4/2021 8/9/2021 X 8/9/2021 X
MOERDEDURA
31485 75525026 PERALTA LOPEZ, LUIS GUSTAVO 22 HUAURA SANTA MARIA SANTA MARIA AV. CENTENARIO CANINA D X 8/9/2021 8/9/2021 X 8/9/2021 X
7113 15717287 HUERTA HIDALGO JULIO 89 HUAURA CHURIN CHURIN CHURIN LEISHMANIASIS D X 5/15/2021 8/11/2021 X 8/11/2021 X
BROTE O EVENTOS EPIDEMIOLOGICOS SI NO
15.1 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (IIH) 17. DIRECTOR O JEFE DE ESTABLECIMIENTO

- ENDOMETRITIS
- IMNFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
- ITU POR CATETERISMO VESICAL
- NEUMONIAS POR EXPOSICION A VENTILADOR
MECANICO
-BACTERIAS POR EXPOSIC. AL CATETER VENOSOS
CENTRAL Y CATETER VENOSO PERIFERICO
-SEPTICEMIAS POR EXPOSIC. AL CATETER VENOSOS
CENTRAL Y CATETER VENOSO PERIFERICO 6. FIRMA Y SELLO DE LA PERSONA QUE NOTIFICA
- OTROS REINGRESOS CONSIDERADOS COMO IIH
- ACCIDENTES PUNZO CORTANTES.
GOBIERNO REGIONAL DE LOIMA REGISTRO DE NOTIFICACION EPIDEMIOLOGICO CONSOLIDADA
HOSPITAL DE HUACHO RED DE SALUD SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN SALUD PUBLICA
HUACHO HUAURA OYON
DIRESA: LIMA PROVINCIAS 2. RED: HUAURA OYON 4. MICRORRED: HUAURA
3. ESTABLECIMIENTO: MR HUAURA 5. SEMANA DE NOTIFICACION: 32
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDA
DIARREA ACUOSA AGUDA (No incluye sospechosos de colera) DISENTERIAS

LUGAR PROBABLE DE INFECCION
9. N° CASOS 10. N° DE DEF. 11. N° HOSP 12. N° CASOS 13. N° DE DEF. 14. N° HOSP.
6. PROVINCIA 7. DISTRITO 8. LOCALIDAD < 1a. 1 - 4a. 5a. + <1a. 1 - 4a 5a. + <1a. 1 - 4a 5a. + <1a. 1 - 4a 5a. + <1a. 1 - 4a 5a. + <1a. 1 - 4a 5a. +
HUAURA HUAURA C. S. HUAURA 2 0 0
C. S. SOCORRO 0 1 1
P. S.HUMAYA 0 0 0
P. S. VILCAHUAURA 0 3 0
P.S. PEÑICO 0 0 0
AMBAR C. S. AMBAR 0 0 0
P. S. AYNACA 0 0 0
IRAS, ASMA Y SOB
NEUMONIAS
18. Casos de IRAS (No 24. Casos de
LUGAR PROBABLE DE INFECCION
neumonia) SOB / ASMA
19. Casos de Neomonia (No graves) 20. Casos de NG + EMG 21. ospitalización NG+EMG 22. Defuncion Intrahospitalaria(NG+EMGH)*
23. Defuncion Extrahospitalaria(NG+EMGH)*
15. PROVINCIA 16. DISTRITO 17. LOCALIDAD <2M. 2-11 m 1 - 4a. 2-11m. 1-4a <2m. 2-11m. 1-4 a. <2m. 2-11m. 1-4a. <1a. 1 - 4a 5a. + <1a. 1 - 4a 5a. + <2 a 2 - 4a
HUAURA HUAURA C. S. HUAURA 0 2 3
C. S. SOCORRO 0 0 0
P. S.HUMAYA 0 0 2
P. S. VILCAHUAURA 0 0 2
P.S. PEÑICO 0 0 1
AMBAR C. S. AMBAR 0 2 4
P. S. AYNACA 0 0 0
LUGAR PROBABLE DE INFECCION NEUMONIA***

28. 5 - 9 años 29.10 a 19 años 30. 20 a 59 años 31. 60 a mas
25. PROVIMCIA 26. DISTRITO 27. LOCALIDAD Hospitali Defunciones Hospitaliz Defunciones Hospitaliz Defunciones Hospitaliz Defunciones
CASOS CASOS CASOS CASOS
zados int. ext. ados int. ext. ados int. ext. ados int. ext.
***DIAGNOSTICO QUE DEBEN INCLUIRSE EN LA NOTIFICACION NOTIFICACION EPIDEMIOLOGICA 17. DIRECTOR O JEFE DE ESTABLECIMIENTO
Lunes de 8:00 a.m. à 8.00 p.m Telf. 232 5158
Neumonia Neumonia superada Neumonia atipica Martes a Viernes 8.00 a.m. à 2.00 p.m. Telf. 232 5158
Neumonia lobar Broncopulmonia Neumonia basal
Bronconeumonia Sàbados y Domingos RPM *467 067 / 988976 048
Neumonia o pulmonia
Neumonia fulminante
bacteriana Neumonia viral emai:apidemiohuacho@gmail.com
6. FIRMA Y SELLO DE LA PERSONA QUE NOTIFICA
Defunciones por NG + EMG ocurridas en el hospital o EESS

**Defunciones por NG + emg que hayan ocurrido fuera del hospital o
EESS.
Defunciones por NG + EMG ocurridas en el hospital o EESS
**Defunciones por NG + emg que hayan ocurrido fuera del hospital o
EESS.
GOBIERNO REGIONAL DE LIMA
HOSPITAL DE HUACHO RED DE SALUD
HUACHO HUAURA OYON
MICRORED: HUAURA S.E: 32

EE.SS: M.R. HUAURA RESPONSABLE:
EE. SS. FECHA ATENCIONES H. CLINICA DISTRITO LOCALIDAD EDAD

C. S. HUAURA 8/10/2021 82 24551 HUAURA HUAURA 4 AÑOS
C. S. HUAURA 8/11/2021 65 36230 HUAURA HUAURA 6 AÑOS
C.S. SOCORRO 8/10/2021 7 31236 HUAURA EL SOCORRO 12 AÑOS

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HOSPITAL DE HUACHO RED DE SALUD SISTEMA REGIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

1. DIRESA / DISA: LIMA PROVINCIAS 4. MICRORRED: HUAURA

3. ESTABLECIMIENTO: MR HUAURA 5. SEMANA DE NOTIFICACION: 32 2021

10. TIPO de Dx (C.P o D)

BROTE O EVENTOS EPIDEMIOLOGICOS SI NO

15.1 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (IIH) 17. DIRECTOR O JEFE DE ESTABLECIMIENTO

DIRESA: LIMA PROVINCIAS 2. RED: HUAURA OYON 4. MICRORRED: HUAURA

3. ESTABLECIMIENTO: MR HUAURA 5. SEMANA DE NOTIFICACION: 32

ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDA

DIARREA ACUOSA AGUDA (No incluye sospechosos de colera) DISENTERIAS

IRAS, ASMA Y SOB

LUGAR PROBABLE DE INFECCION NEUMONIA***

Defunciones por NG + EMG ocurridas en el hospital o EESS

MICRORED: HUAURA S.E: 32

EE. SS. FECHA ATENCIONES H. CLINICA DISTRITO LOCALIDAD EDAD

C.S. SOCORRO 8/10/2021 7 31236 HUAURA EL SOCORRO 12 AÑOS

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