Guias Kdoqin

Machine Translated by Google
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA KDOQI PARA LA NUTRICIÓN EN
ERC: ACTUALIZACIÓN 2020
T. Alp Ikizler, Jerrilynn D. Burrowes, Laura D. Byham-Gray, Katrina L. Campbell, Juan-Jesus Carrero, Winnie
Chan, Denis Fouque, Allon N. Friedman, Sana Ghaddar, D. Jordi Goldstein-Fuchs, George A Kaysen, Joel D.
Kopple, Daniel Teta, Angela Yee-Moon Wang y Lilian Cuppari
Resumen
La Iniciativa para la Calidad de los Resultados de Enfermedades Renales (KDOQI, por sus siglas en inglés) de la Fundación Nacional
del Riñón ha proporcionado pautas basadas en evidencia para la nutrición en enfermedades renales desde 1999. Desde la publicación
de la primera guía de nutrición KDOQI, ha habido una gran acumulación de nueva evidencia con respecto al manejo de la nutrición.
aspectos de la enfermedad renal y sofisticación en el proceso de elaboración de las guías. La actualización de 2020 de la Guía de
práctica clínica KDOQI para la nutrición en la ERC se desarrolló como un esfuerzo conjunto con la Academia de Nutrición y Dietética
(Academia). Proporciona información completa y actualizada sobre la comprensión y el cuidado de los pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC), especialmente en términos de su entorno metabólico y nutricional para el médico en ejercicio y los trabajadores
de la salud relacionados. La guía se amplió para incluir no solo a pacientes con enfermedad renal en etapa terminal o ERC avanzada,
sino también a pacientes con ERC en etapas 1 a 5 que no reciben diálisis y pacientes con un trasplante de riñón funcional. Las
declaraciones de las pautas actualizadas se centran en 6 áreas principales: evaluación nutricional, terapia de nutrición médica (MNT),
ingesta de proteínas y energía en la dieta, suplementos nutricionales, micronutrientes y electrolitos. Las pautas cubren principalmente
el manejo dietético en lugar de todas las posibles intervenciones nutricionales. Los datos de evidencia y las declaraciones de la guía
se evaluaron utilizando los criterios de calificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE). Según
corresponda, cada declaración de la directriz va acompañada de fundamentos/información de antecedentes, una justificación detallada,
orientación de seguimiento y evaluación, consideraciones de implementación, debates especiales y recomendaciones para futuras investigaciones.
Al citar este documento, se debe usar el siguiente formato: Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al; Grupo de Trabajo de
Directrices de Nutrición en ERC de KDOQI. Guía de práctica clínica KDOQI para la nutrición en la ERC: actualización de 2020. Am
J enfermedad renal. 2020;76(3)(suplemento 1):S1-S107.
Como están diseñadas para reflejar los puntos de vista y las recomendaciones del grupo de trabajo responsable de KDOQI, en
función de los datos de un equipo de revisión de evidencia independiente, y debido a que se someten a revisión interna y pública,
las pautas de KDOQI no son revisadas por pares por AJKD.
AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S1

Descargo de responsabilidad
SECCIÓN I: USO DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Este documento de la Guía de práctica clínica se basa en la mejor información disponible hasta abril de 2017.* Está diseñado para
proporcionar información y ayudar en la toma de decisiones. No pretende definir un estándar de atención y no debe interpretarse
como tal, ni debe interpretarse como la prescripción de un curso exclusivo de tratamiento. Las variaciones en la práctica ocurrirán
inevitable y apropiadamente cuando los médicos tengan en cuenta las necesidades de los pacientes individuales, los recursos
disponibles y las limitaciones únicas de una institución o tipo de práctica. Todo profesional de la salud que haga uso de estas
recomendaciones es responsable de evaluar la idoneidad de su aplicación en el contexto de cualquier situación clínica particular.
Las recomendaciones para la investigación contenidas en este documento son generales y no implican un protocolo específico.
SECCIÓN II: DIVULGACIÓN
La Iniciativa de Calidad de los Resultados de Enfermedades Renales (KDOQI) y la Academia de Nutrición y Dietética (Academia)
hacen todo lo posible para evitar cualquier conflicto de intereses real o razonablemente percibido que pueda surgir como resultado
de una relación externa o un interés personal, profesional o comercial. de un miembro del grupo de trabajo. Se requiere que todos
los miembros del grupo de trabajo completen, firmen y envíen un formulario de divulgación y certificación que muestre todas las
relaciones que puedan percibirse o conflictos de intereses reales. Toda la información reportada se proporciona en la sección
"Información biográfica y de divulgación" de este suplemento de la revista y está archivada en la Fundación Nacional del Riñón (NKF).
*La revisión de evidencia encargada incluyó artículos publicados hasta abril

de 2017. Las declaraciones de opinión por consenso utilizan literatura publicada
hasta agosto de 2018.
S2 AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020

Membresía del grupo de trabajo
Copresidentes de grupos de trabajo
T. Alp Ikizler, MD Centro Dra. Lilian Cuppari

médico de la Universidad de Vanderbilt Fundación Oswaldo Ramos-Hrim
Nashville, TN, EE. UU. Universidad Federal de S~ao Paulo
Sao Paulo, Brasil
grupo de trabajo
Jerrilynn D. Burrowes, PhD, RD, CDN Universidad Laura D. Byham-Gray, PhD, Universidad
de Long Island Brookville, NY, EE. UU. RD Rutgers Newark, Nueva
Jersey, EE. UU.
Katrina L. Campbell, PhD Juan-Jesus Carrero, Farmacéutico, PhD Farmacéutico, PhD Med
Universidad Griffith Brisbane, Instituto Karolinska
Queensland, Australia Estocolmo, Suiza
Winnie Chan, PhD, RD Denis Fouque, MD, PhD

universidad de birmingham Universidad Claude Bernard Lyon
Birmingham, Reino Unido Lyon, Francia
Allon N. Friedman, MD Facultad Sana Ghaddar, doctorado, RDN, RN

de Medicina de la Universidad de Indiana Cuidado de la salud de DaVita
Indianápolis, IN, EE. UU. San Francisco, CA, EE. UU.
D. Jordi Goldstein-Fuchs, DSc, CNN-NP, NP-C, RD Lucile Packard George A. Kaysen, MD, PhD
Children's Hospital Stanford Palo Alto, CA, EE. UU. Universidad de California-Davis
Davis, CA, EE. UU.
Joel D. Kopple, MD Daniel Teta, MD, PhD

Instituto Lundquist para la Innovación Biomédica Centro Hospital Universitario de Lausana y Hospital de Sion
Médico Harbor-UCLA y UCLA Torrance, CA, EE. UU. Lausana, Suiza
Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD, FRCP

Hospital Reina María
la universidad de hong kong
Región Administrativa Especial de Hong Kong, China
Equipo de revisión de evidencia
Deepa Handu, doctorado, RD, LDN María Rozga, PhD, RDN

Academia de Nutrición y Dietética Academia de Nutrición y Dietética
Chicago, IL, EE. UU. Chicago, IL, EE. UU.

Personal de desarrollo de pautas de KDOQI y Academy
Kerry Willis, PhD Jéssica Joseph, MBA

Fundación Nacional del Riñón Fundación Nacional del Riñón
Nueva York, Nueva York, EE. UU. Nueva York, Nueva York, EE. UU.
Laura Breretón, MSc Debra Taylor, MPH

Fundación Nacional del Riñón Fundación Nacional del Riñón
Nueva York, Nueva York, EE. UU. Nueva York, Nueva York, EE. UU.
Tom Manley, RN, BSN Alison Steiber, PhD, RDN

Fundación Nacional del Riñón Academia de Nutrición y Dietética
Nueva York, Nueva York, EE. UU. Chicago, IL, EE. UU.
María Rozga, PhD, RDN Deepa Handu, doctorado, RDN, LDN

Academia de Nutrición y Dietética Academia de Nutrición y Dietética
Chicago, IL, EE. UU. Chicago, IL, EE. UU.

Liderazgo Organizacional
Academia de Nutrición y Dietética KDOQI
Alison Steiber, PhD, RDN Dr. Michael Rocco, MSCE

Director científico Silla KDOQI
Dra. Holly Kramer

Vicepresidente, Investigación
Presidente, Fundación Nacional del Riñón
Bernard Jaar, MD, MPH

Vicepresidente, Educación
Dr. Michael J. Choi

Vicepresidente, Política
Expresidente de la Fundación Nacional del Riñón
Un agradecimiento especial a la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM) que

brindó apoyo intelectual y científico fundamental durante todo el proceso.
Panel de revisión de la guía ISRNM
Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD (Presidente) Csaba P. Kovesdy, MD

Debbie Benner, MS, RD, CSR Anita Saxena, MD, PhD
Mona Boaz, RD, PhD Pieter ter Wee, MD, PhD
Jing Chen, MD, PhD Amanda Brown-Tortorici, MS, RD, CSCS
Dra. Christiane Drechsler Dr. Giacomo Garibotto
Fitsum Guebre-Egziabher, MD, PhD Linda Moore, RD, PhD
Mary Kay Hensley, MS, RDN, CSR Stephen Russ Price, doctorado
Dr. Kunitoshi Iseki

Tabla de contenido
ABREVIACIONES Y ACRONIMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S8
PRÓLOGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S10
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S11
Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S11
El proceso de desarrollo de la guía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S11
Descripción general del proceso de desarrollo de la guía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S12
Proceso de Selección de Grupos de Trabajo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S12
Enfoque de la guía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S12
Proceso de revisión sistemática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S12
Extracción de datos y evaluación de la calidad del estudio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S16
Síntesis de datos y calificación de la evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S16
Desarrollo de Directrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S17
Borrador de informe con justificación de apoyo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S17
Proceso de revisión por pares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S17
RESUMEN DE LAS DECLARACIONES DE LA DIRECTRIZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S18
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA KDOQI PARA LA NUTRICIÓN EN LA ERC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S24

PAUTA 1: EVALUACIÓN NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S24
1.0 Declaraciones sobre el cuidado habitual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S24
1.1 Declaración sobre Dispositivos Técnicos y Medidas Antropométricas para Evaluar la Composición Corporal. . . . S24
1.2 Declaraciones sobre evaluación con mediciones de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S30
1.3 Declaración sobre la Fuerza de Prensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S33
1.4 Declaración sobre métodos para evaluar los requisitos de energía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S34
1.5 Declaraciones sobre índices nutricionales compuestos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S35
1.6 Declaraciones sobre herramientas/métodos utilizados para evaluar la ingesta de proteínas y calorías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S38
DIRECTRIZ 2: TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S39
2.1 Declaraciones sobre Terapia de Nutrición Médica (MNT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S39
DIRECTRIZ 3: INGESTA DE PROTEÍNAS Y ENERGÍA 3.0 Declaraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S43
sobre la cantidad de proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S43
3.1 Declaración sobre el consumo de energía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S43
3.2 Declaración sobre el tipo de proteína. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S48
3.3 Declaraciones sobre patrones dietéticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S50
PAUTA 4: SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S52
4.1 Declaración sobre la suplementación nutricional parenteral oral, enteral e intradiálisis . . . . . . . . . . . . . . S52
4.2 Declaración sobre suplementos nutricionales: dializado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S56
4.3 Declaración sobre ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga (LC n-3 PUFA) . . . . . . . . . . . . . . . S58
PAUTA 5: MICRONUTRIENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S61
5.0 Declaraciones de orientación general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S61
5.1 Declaraciones sobre el ácido fólico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S63
5.2 Declaración sobre la vitamina C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S64
5.3 Declaraciones sobre la vitamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S66
D 5.4 Declaración sobre las vitaminas A y E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S68
5.5 Declaración sobre la vitamina K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S71
5.6 Declaración sobre minerales traza: selenio y zinc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S72
PAUTA 6: ELECTROLITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S74
6.1 Declaraciones sobre carga ácida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S74
6.2 Declaraciones sobre el calcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S77
6.3 Declaraciones sobre el fósforo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S78
6.4 Declaración sobre el potasio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S82
6.5 Declaraciones sobre el sodio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S83
INFORMACIÓN BIOGRÁFICA Y DIVULGACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S87
REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S93

Mesas
Tabla 1. Preguntas clave para la revisión de la evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S13
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de la revisión de evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S14
Tabla 3. Grados de calidad de la evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S16
Tabla 4. Implicaciones de las recomendaciones fuertes y débiles para diferentes usuarios de las guías. . . . . . . . . . . . S16
Tabla 5. Medición del peso corporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S30
Cifras
Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios identificados para las preguntas de evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S15
Figura 2. Diagrama de flujo de los estudios identificados para las preguntas de intervención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S15

abreviaciones y acronimos
25(OH)D 25-hidroxivitamina D
1,25(OH)2D 1,25-dihidroxivitamina D
Academia Academia de Nutrición y Dietética
AS Enzima convertidora de angiotensina
ESTAR DE ACUERDO
Valoración de las Directrices para la Investigación y Evaluación
ALA Ácido ÿ-linolénico
DPA Dieta proteica de origen animal
AV arteriovenoso
BF Grasa corporal
BIA Análisis de impedancia bioeléctrica
IMC Índice de masa corporal
PA Presión arterial
BPI Índice de proteína corporal
B/N Peso corporal
CAPD Diálisis peritoneal ambulatoria continua
CI Intervalo de confianza
CK Creatina quinasa
ERC enfermedad renal cronica
ERC-EPI Colaboración en epidemiología de la enfermedad renal crónica
CKD-MBD Enfermedad renal crónica: trastorno mineral y óseo
cPENS Puntuación compuesta del estado nutricional de energía proteica
CRIC Cohorte de Insuficiencia Renal Crónica
PCR Proteína C-reactiva
ECV Enfermedad cardiovascular
PIZCA Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión
PAD Presión arterial diastólica
DHA Ácido docosahexaenoico
NS Enfermedad renal diabética
DOPPS Estudio de resultados de diálisis y patrones de práctica
FGe Absorciometría dual de rayos X
DXA Tasa de filtración glomerular estimada
EAA Aminoácidos esenciales
EPA ácido eicosapentaenoico
ERT Equipo de revisión de evidencia
ESKD Enfermedad renal en etapa terminal
FGF-23 factor de crecimiento de fibroblastos 23
FM Grasa corporal
FFM Masa libre de grasa

FSA Antropometría de pliegues cutáneos en cuatro sitios
TFG Tasa de filtración glomerular
INGNRI Índice de riesgo de nutrición geriátrica
CALIFICACIÓN
Graduación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación
alta definición
Hemodiálisis
HDL-C Colesterol de lipoproteínas de alta densidad
HGS fuerza de agarre
HORA Cociente de riesgo
hsCRP Proteína C reactiva de alta sensibilidad

PCI peso corporal ideal
IDPN Nutrición parenteral intradiálisis
IL-6 interleucina 6
CMI Engrosamiento de la íntima media
OIM Instituto de Medicina
IPAA Aminoácidos intraperitoneales
ISRMN Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal
IV Intravenoso
ka Análogo de cetoácido
KDIGO Enfermedad renal: mejora de los resultados globales
KDQOL-SF Forma abreviada de la calidad de vida de la enfermedad renal
KDOQI Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal
LBM masa corporal magra
CL AGPI n-3 Ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga
C-LDL Colesterol de lipoproteínas de baja densidad
LPD Dieta baja en proteínas
MAMC Circunferencia muscular del brazo medio
MDRD Modificación de la dieta en la enfermedad renal
MF-BIA Análisis de impedancia bioeléctrica multifrecuencia
pop Proteína Matrix Gla

MHD Hemodiálisis de mantenimiento

MHDE Ecuación de hemodiálisis de mantenimiento
MI Infarto de miocardio
MAL Puntaje de inflamación de desnutrición
MNA Mini Evaluación Nutricional
MNA-SF Mini-evaluación nutricional-forma corta
MNT terapia de nutrición médica
MST Herramienta de detección de desnutrición
DEBER Herramienta universal de detección de desnutrición
NAM Academia Nacional de Medicina
NEAA Aminoácidos no esenciales
MAREA MUERTA
Producción neta de ácido endógeno
NF-ÿB Factor nuclear-ÿB
NHANÉS Encuesta de Salud Nacional y Examen de Nutrición
NIS Síntomas del impacto nutricional
NKF Fundación Nacional del Riñón
VAN Valor predictivo negativo
NRCT Ensayo controlado no aleatorizado
nPCR Tasa catabólica de proteínas normalizada
nPNA Aspecto de nitrógeno proteico normalizado
NS no significativo
NST Herramienta de evaluación nutricional
ONS Suplemento nutricional oral
O Razón de probabilidades
PCR Tasa catabólica de proteínas

PD Diálisis peritoneal
BANCO DE IGLESIA
Desperdicio de proteína-energía
PIVKA-II Proteína inducida por ausencia de vitamina K/antagonista-II
ANP Aspecto del nitrógeno proteico
PNI Índice de Nutrición Proteica
PPV Valor predictivo positivo
PRISMA Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis
HPT Hormona paratiroidea
calidad de vida Calidad de vida
glóbulos rojos glóbulo rojo
ECA Ensayos controlados aleatorios
RDA Cantidad diaria recomendada
RDN Nutricionista dietista registrado
REE Gasto energético en reposo
RIENDA Eficacia del ramipril en la nefropatía
R-NST Herramienta de detección de nutrición renal
RR Radio de riesgo
TRR Terapia de reemplazo renal

PAS Presión sanguínea sistólica
Dakota del Sur Desviación Estándar
SGA Evaluación Global Subjetiva
SKF Espesor del pliegue cutáneo
SMD Diferencia de medias estandarizada

Por confirmar
Grasa corporal total
CT Colesterol total
TG triglicéridos
TNF-ÿ factor de necrosis tumoral ÿ
NPT Nutrición parenteral total
TSF Grosor del pliegue cutáneo del tríceps
DPV dieta de proteinas vegetales
VLPD Dieta muy baja en proteínas
contra Versus
QUIÉN Organización Mundial de la Salud

PREFACIO
Han pasado 20 años desde que la Fundación Nacional del Riñón pacientes con ERC. Finalmente, la guía se amplió para incluir no
tion (NKF) publicó la primera guía nutricional de Kidney solo a pacientes con enfermedad renal en etapa terminal o ERC
Disease Out comes Quality Initiative (KDOQI) para pacientes con avanzada, como se presentó en la guía de 2000, sino también a
enfermedad renal en etapa terminal. El tratamiento de la pacientes con ERC en etapas 1-5 que no reciben diálisis y
enfermedad renal crónica (ERC) ha cambiado drásticamente pacientes con un trasplante de riñón funcional. Por lo tanto, la
desde que se publicaron las pautas nutricionales originales. Esta guía proporciona una evaluación integral de la nutrición en todos
actualización de la guía refleja los muchos cambios tanto en el los pacientes adultos con
desarrollo de la guía como en el manejo de los aspectos ERC.
nutricionales de la ERC durante ese período. Las actividades de implementación son una parte fundamental
Hay varias primicias con la Guía de práctica clínica KDOQI para maximizar el valor de una guía de práctica clínica. Las
para la nutrición en la ERC: Actualización 2020. Primero, esta actividades de implementación incluirán herramientas y recursos
guía fue desarrollada como un esfuerzo conjunto con la Academia educativos para pacientes y profesionales. Los recursos de los
de Nutrición y Dietética (Academia). La Academia sirvió como pacientes incluyen la Dieta Nacional del Riñón (desarrollada por
Equipo de Revisión de Evidencia (ERT) para esta guía; este el Consejo de Nutrición Renal de la NKF y el Grupo de Práctica
grupo había desarrollado previamente una guía de ERC en 2010 Renal de la Academia), así como el componente de nutrición de
y ha desarrollado una extensa biblioteca de análisis de evidencia las Vías del Riñón de la NKF. Las oportunidades de educación
en nutrición. El ERT realizó 2 revisiones exhaustivas de la profesional incluirán sesiones en conferencias profesionales,
literatura que identificaron más de 15 000 estudios para su aprendizaje en línea y una guía para oradores. Además, se están
posible inclusión en la guía. Después de realizar una revisión realizando actividades de investigación en curso para comprender
exhaustiva de estos estudios, el ERT proporcionó los resultados las barreras y los facilitadores relacionados con la implementación
de la revisión en forma sistemática para que el grupo de trabajo de las pautas y su impacto en los resultados.
los evaluara e incorporara en el documento de la guía. En Este documento es la culminación de un proceso de 5 años
segundo lugar, los datos de evidencia y las declaraciones de la que incluyó a miembros del ERT y del grupo de trabajo, así como
guía se evaluaron utilizando los criterios de Grading of revisiones públicas realizadas por varios individuos y grupos,
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation incluida la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y
(GRADE), un proceso de revisión de evidencia que no existía Metabolismo. Tanto la NKF como la Academia están
cuando se publicó la guía original en 2000. Los criterios GRADE profundamente agradecidos por el trabajo realizado por estos
han sido adoptados por la mayoría de las organizaciones que voluntarios que ayudaron a redactar el documento final de la guía.
redactan directrices con regularidad y se consideran un método Nos gustaría reconocer específicamente a los presidentes de los
de última generación para calificar las declaraciones de las grupos de trabajo, T. Alp Ikizler, MD, y Lilian Cuppari, PhD, por
directrices. sus incansables esfuerzos para liderar el grupo de trabajo en la
En tercer lugar, esta directriz ampliamente reescrita se ha realización de esta extensa actualización. Es el compromiso y la
reorganizado en 6 temas principales, a saber, evaluación dedicación de estos voluntarios al proceso KDOQI lo que ha
nutricional, terapia de nutrición médica, ingesta de proteínas y hecho posible este documento de orientación.
energía en la dieta, suplementos nutricionales, micronutrientes y Alison Steiber, PhD, RDN
electrolitos. Esta agrupación debería facilitar que el médico Directora científica, Academia
identifique los mejores estándares de atención en aspectos Michael V. Rocco, MD, Presidente
particulares del manejo nutricional de de MSCE, NKF KDOQI
© 2020 National Kidney Foundation, Inc. y la Academia de Nutrición y Dietética.

[Publicado por Elsevier Inc]. Todos los derechos reservados.
0272-6386/$36.00
https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.006

INTRODUCCIÓN
Fondo Durante continuo y decidió incluir pacientes con ERC en estadios 1-5, incluidos
la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), los requisitos y la los que reciben diálisis de mantenimiento y los receptores de trasplante
utilización de diferentes nutrientes cambian significativamente. En de riñón. Sin embargo, se reconoció que los pacientes con insuficiencia
última instancia, estos cambios colocan a los pacientes con enfermedad renal aguda presentaban un perfil nutricional y metabólico
renal en mayor riesgo de anomalías nutricionales y metabólicas. significativamente diferente, por lo que fueron excluidos de la guía
Comprender los principios nutricionales aplicables, los métodos actualizada.
disponibles para evaluar el estado nutricional, establecer las Además, elegimos no proporcionar recomendaciones en ciertas pautas
necesidades dietéticas específicas del paciente y prevenir o tratar las para pacientes con ERC en estadios 1-2, principalmente debido a la
deficiencias y trastornos nutricionales potenciales o en curso es, por falta de relevancia clínica y datos limitados.
lo tanto, esencial para una atención óptima de los pacientes con ERC. Se deben tener en cuenta varias advertencias importantes al
La guía de práctica clínica original de la National Kidney Foundation interpretar e implementar la guía de práctica clínica actualizada de
(NKF)–Kidney Disease Out comes Quality Initiative (KDOQI) para la 2020 para la nutrición en la ERC. En esta actualización no se
nutrición en la ERC se publicó en 2000 y proporcionó información proporcionan declaraciones de orientación sobre ciertos aspectos del
detallada sobre estos principios. manejo nutricional de los pacientes con ERC, incluidos, entre otros, la
obesidad, el ejercicio y la farmacoterapia anabólica. Esperamos que
Desde entonces, ha habido mejoras significativas en la comprensión estas áreas de gran importancia clínica puedan cubrirse pronto.
y el cuidado de los pacientes con ERC, especialmente en términos de También queremos señalar que la guía no estratifica a los pacientes
su entorno metabólico y nutricional. en función de su origen étnico o racial, lo que podría tener implicaciones
Esta actualización de 2020 de la guía de práctica clínica KDOQI para obvias. Esperamos que los investigadores y los médicos asuman este
la nutrición en la ERC tiene como objetivo proporcionar la información ajuste y consideración tan necesarios para obtener pautas más
más actualizada sobre estos temas para el médico en ejercicio y los personalizadas y precisas. Finalmente, es importante que la adopción
trabajadores de la salud relacionados. e implementación de estas directrices se supervise continuamente.
La directriz de 2020 difiere de la publicación anterior en varios Estos datos son muy necesarios para un mayor refinamiento y
aspectos. El proceso de desarrollo incluyó la participación de múltiples recalibración para la mejor atención de los pacientes con ERC.
grupos, incluidos NKF, la Academia de Nutrición y Dietética (Academia)
y la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM),
con cada entidad contribuyendo de una manera diferente pero Esta guía es el resultado de más de 5 años de trabajo con una
significativa. La iniciativa fue financiada únicamente con recursos cantidad sustancial de compromiso voluntario de muchas personas
proporcionados a través de la NKF y la Academia. ISRNM brindó dedicadas. Creemos que es una actualización muy necesaria dados
apoyo intelectual y científico durante todo el proceso. Los miembros los avances en el cuidado de pacientes con ERC durante las últimas
del grupo de trabajo fueron elegidos a través de un proceso de 2 décadas. También somos conscientes de que este es un proceso
solicitud y revisión y se prestó especial atención a la distribución dinámico y que hay mucho más por lograr, especialmente dado el
geográfica y la diversidad en la selección final de los miembros del ritmo de los avances en ciencia y tecnología que estamos
grupo de trabajo. La revisión sistemática de la evidencia y la calificación experimentando. Todavía esperamos que la guía sea útil para nuestros
fueron completadas por el Equipo de Revisión de Evidencia de la colegas en su formato actual para que puedan implementar estas
Academia (ERT). recomendaciones de la guía de la manera más efectiva para mejorar
la vida de las personas con CKD.
Las declaraciones de las pautas actualizadas se centran en 6
áreas principales: evaluación nutricional, terapia de nutrición médica
(MNT), ingesta de proteínas y energía en la dieta, suplementos
nutricionales, micronutrientes y electrolitos. El énfasis principal en la El proceso de desarrollo de la guía
guía actualizada es proporcionar información sobre el manejo dietético Según la Academia Nacional de Medicina (NAM; anteriormente el
en lugar de cubrir todas las posibles estrategias de intervención Instituto de Medicina [IOM]), “las guías de práctica clínica son
nutricional. La razón para tener áreas específicas de énfasis fue que declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar
la nutrición es un tema amplio, que comprende muchos componentes la atención del paciente que se basan en una revisión sistemática de
de la ingesta dietética. No es posible cubrir todos los componentes de la evidencia y una evaluación de los beneficios y daños del cuidado
la dieta y somos conscientes de que la guía no cubre ciertas áreas alternativo
que pueden ser importantes para muchos pacientes y cuidadores. Los opciones.”1(p4) Este capítulo describe el proceso y los métodos
miembros del grupo de trabajo pensaron que esta actualización utilizados para realizar revisiones sistemáticas integrales y cómo se
largamente esperada debería ser más enfocada y podría ser seguida utilizaron los hallazgos de estas revisiones sistemáticas para
por pautas adicionales para otros componentes del cuidado nutricional desarrollar guías de nutrición para la práctica clínica para pacientes
de los pacientes con ERC. con ERC. Esta guía se desarrolló de acuerdo con los Estándares para
el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica Confiables según lo
Los miembros del grupo de trabajo también reconocieron que la ERC es un establecido por la NAM.

Introducción
El desarrollo de estas directrices fue un proceso de colaboración entre evaluó a cada candidato según los criterios establecidos. Los candidatos
la NKF y la Academia. La nutrición y su manejo son un aspecto integral de con puntajes más altos fueron considerados para el puesto de presidente/
la atención a los pacientes con enfermedad renal. Debido a los desarrollos copresidente del grupo de trabajo. Se seleccionó un total de 15 miembros
recientes en la literatura con respecto al tratamiento y la evaluación de la del grupo de trabajo para desarrollar estas directrices. Se designaron dos
ERC, la Academia y la NKF colaboraron para fusionar, actualizar y copresidentes y el grupo de trabajo estuvo compuesto por médicos,
expandir las pautas actuales de ERC de la Biblioteca de Análisis de dietistas o nutricionistas registrados, investigadores y metodólogos con
Evidencia de 2010 y la guía de nutrición KDOQI. Por lo tanto, el objetivo experiencia en el campo de la nutrición renal. De acuerdo con sus
de esta iniciativa es proporcionar pautas de MNT para pacientes con ERC experiencias y conjuntos de habilidades, los miembros seleccionados
para evaluar, prevenir y tratar el desgaste de proteínas y energía (PEW), fueron asignados a los subtemas correspondientes. El grupo de trabajo
los trastornos de minerales y electrolitos y otras condiciones metabólicas participó en todos los pasos del proceso de revisión sistemática, que
comórbidas asociadas con la ERC. incluyeron el desarrollo de preguntas de investigación, acordar los criterios
de inclusión y exclusión, desarrollar el plan de búsqueda, evaluar la
evidencia, aprobar y calificar la evidencia y desarrollar declaraciones de
recomendación. Todos los miembros del grupo de trabajo y el ERT se
Descripción general del proceso de desarrollo de la guía El desarrollo
reunieron dos veces para reuniones presenciales de 2 días, así como
de la guía es un proceso detallado y completo. Los pasos seguidos para
llamadas de teleconferencia una vez al mes durante la duración del
desarrollar esta guía son los siguientes (algunos pasos se completaron al
proyecto.
mismo tiempo):
1. Seleccione el grupo de trabajo o panel de expertos con el que trabaja

la ERT.
Enfoque de la guía
2. Orientar al grupo de trabajo al proceso de revisión sistemática de 5
Durante la primera reunión, el grupo de trabajo definió el alcance de la
pasos del Centro de Análisis de Evidencia de la Academia.
guía. Los copresidentes desarrollaron el primer borrador del alcance, que
3. Desarrollar preguntas de investigación, criterios de inclusión y
fue discutido y refinado por los miembros del grupo de trabajo. Se determinó
exclusión y un plan de búsqueda detallado, así como identificar
intervenciones y resultados de interés. que la guía se centraría en la nutrición en todas las etapas de la ERC en
adultos y cubriría los subtemas del manejo de macronutrientes,
4. Busque múltiples bases de datos según el plan de búsqueda.
micronutrientes y electrolitos en la ERC. Se propusieron preguntas tanto
5. Examinar resúmenes y artículos de texto completo basados en a priori
de evaluación como de intervención bajo estos subtemas. Se desarrollaron
criterio de elegibilidad.
tres grupos de trabajo, con 5 miembros asignados a cada grupo de trabajo
6. Extraer datos y evaluar críticamente la calidad de los estudios incluidos
y un presidente designado para ayudar a dirigir el grupo de trabajo.
(riesgo de sesgo de los estudios).
7. Sintetizar evidencia narrativamente (resumen de evidencia y
declaraciones de conclusión) y en formato de tabla. Clasifique la
calidad de la evidencia para cada resultado y proporcione tablas de
clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación Proceso de revisión sistemática Esta
(GRADE). guía siguió la metodología de revisión sistemática de la Academia. El ERT
8. Desarrollar declaraciones de recomendación basadas en los desarrolló un marco analítico y los miembros del grupo de trabajo lo
hallazgos de la revisión sistemática y otras consideraciones refinaron para ayudar a guiar el desarrollo de preguntas. Durante las
importantes y asignar la “fuerza de la recomendación”. teleconferencias iniciales y la primera reunión presencial, el grupo de
9. Escriba un manuscrito de guía. trabajo desarrolló una lista de preguntas que se consideraron importantes
10. Llevar a cabo una revisión interna, externa y pública de la guía. para los médicos y los pacientes (Tabla 1). El grupo de trabajo desarrolló
los criterios de inclusión y exclusión a priori que se enumeran en la Tabla
11. Responda a los comentarios de los revisores y actualice el 2.
guía antes de la publicación.
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura utilizando los
motores de búsqueda PubMed, MEDLINE, EMBASE y CINAHL. Se realizó
Proceso de Selección de Grupos de una primera búsqueda bibliográfica para identificar estudios que abordaran
Trabajo La Academia lideró el proceso de selección de integrantes de preguntas de evaluación y una segunda búsqueda para identificar estudios
grupos de trabajo. Para garantizar la experiencia adecuada y limitar el que abordaran preguntas de intervención para identificar estudios que
sesgo, el subcomité de selección del grupo de trabajo del Comité de respondieran a más de una pregunta. Los criterios de inclusión incluidos
prácticas basadas en la evidencia siguió un proceso transparente de en el plan de búsqueda incluyeron adultos humanos con ERC de 19 años
selección de los miembros del grupo de trabajo. Se distribuyó un o más publicados entre 1985 y diciembre de 2016.
mensaje de reclutamiento abierto con un enlace a la solicitud en línea
a través de las partes interesadas para expertos en el área temática de la ERC.
Los términos de búsqueda incluyeron términos para identificar herramientas de
Los candidatos interesados proporcionaron formularios firmados de evaluación de intervenciones nutricionales relevantes en pacientes adultos con ERC.
divulgación y conflicto de intereses, currículum vitae y declaraciones La primera búsqueda bibliográfica centrada en preguntas de
personales que indican interés y calificaciones relacionadas con el tema. evaluación identificó 4.857 estudios potenciales. Los elementos de informe
El comité de selección del grupo de trabajo luego preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis

Introducción
Tabla 1. Preguntas clave para la revisión de la evidencia
Temas Preguntas
Evaluación: nutricional ¿Qué índices nutricionales compuestos deben usarse para evaluar el estado nutricional y/o DPE en adultos con ERC
estado 1-5D, no diálisis y trasplante?
¿Qué dispositivos técnicos y medidas antropométricas se deben utilizar para evaluar la composición corporal en adultos
con ERC 1-5D, no dializados y trasplantados?
¿Qué medidas de laboratorio se deben utilizar para evaluar el estado nutricional en adultos con ERC 1-5D, no diálisis
y trasplante?
¿Existe evidencia que apoye el uso de la fuerza de prensión manual para evaluar el estado nutricional en adultos con
ERC 1-5D, no diálisis y trasplante?
Evaluación: ¿Qué métodos se deben utilizar para evaluar la ingesta dietética de energía y proteínas en adultos con ERC 1-5D, no
macronutrientes diálisis y trasplante?
¿Qué métodos se deben utilizar para evaluar los requerimientos energéticos y proteicos en adultos con ERC 1-5D, no
diálisis y trasplante?
Valoración: micronutrientes ¿Qué métodos se deben utilizar para evaluar la ingesta de micronutrientes en adultos con ERC 1-5D, no diálisis y
trasplante?
¿Qué métodos deben usarse para evaluar las necesidades de micronutrientes en adultos con ERC 1-5, no diálisis y
trasplante?
¿Qué métodos deberían ser para evaluar el estado de micronutrientes en adultos con ERC 1-5, no diálisis y trasplante?
Evaluación: electrolitos ¿Qué métodos deben usarse para evaluar la ingesta de electrolitos en la dieta en adultos con ERC 1-5D, no
¿Qué métodos se deben utilizar para evaluar las necesidades de electrolitos en adultos con ERC 1-5, no diálisis y
trasplante?
¿Qué métodos se deben utilizar para evaluar el estado electrolítico en adultos con ERC 1-5, no diálisis y trasplante?
MNT ¿Cuál es el efecto de la MNT proporcionada por un dietista registrado o equivalente internacional sobre los resultados en
pacientes adultos con CKD 1-5D, no diálisis y trasplante?
Macronutriente: restricción ¿Cuál es el efecto de la restricción de proteínas, con o sin cetoanálogos de aminoácidos, sobre los resultados en
proteica y tipo adultos con CKD 1-5D, no diálisis y trasplante?
¿Cuál es el efecto de la ingesta de tipo de proteína (animal vs vegetal) en los resultados en adultos con CKD 1-5D, no
Macronutriente: patrones ¿Cuál es el efecto de patrones dietéticos específicos sobre los resultados en pacientes con CKD 1-5, no diálisis y
dietéticos trasplante?
Macronutriente: suplementos de omega-3 ¿Cuál es el efecto de la suplementación con omega 3 sobre los resultados en adultos con CKD 1-5D, no diálisis y
trasplante?
Macronutriente: suplementos nutricionales orales ¿Cuál es el efecto de la suplementación nutricional oral sobre los resultados en adultos con CKD 1-5, no diálisis
y trasplante?
Macronutriente: suplementos de dializado ¿Cuál es el efecto de la suplementación nutricional a través del dializado sobre los resultados en adultos con ERC 1-5D,
no diálisis y trasplante?
Macronutriente: suplementos IDPN ¿Cuál es el efecto de la suplementación nutricional a través de IDPN en los resultados en adultos con CKD 1-5D, no
Micronutrientes: preguntas de intervención ¿Cuál es el efecto de la ingesta de micronutrientes (vitaminas B, vitaminas C, D, E y K, selenio y zinc) sobre los resultados
en adultos con ERC 1-5D, no sometidos a diálisis y trasplantados?
Electrolitos: preguntas de intervención ¿Cuál es el efecto de la ingesta dietética de (ácido base, calcio, fósforo, potasio, magnesio y sodio) sobre los biomarcadores
(electrolitos) y otros resultados de salud en adultos con ERC 1-5D, sin diálisis y trasplante?
Abreviaturas: CKD, enfermedad renal crónica; IDPN, nutrición parenteral intradiálisis; MNT, terapia de nutrición médica; PEW, pérdida de proteína-energía.
(PRISMA) que ilustra el proceso de selección de estudios se Después de completar la búsqueda, los estudios se
presenta en la Figura 1. La segunda búsqueda exhaustiva para seleccionaron sistemáticamente en función de criterios de inclusión/
responder a todas las preguntas de intervención identificó 11 017 exclusión adicionales a priori. Para las preguntas de intervención,
estudios potenciales. El diagrama PRISMA que ilustra el proceso solo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que
de selección de estudios para las preguntas de intervención se tenían al menos seis individuos por brazo. Los estudios incluidos
encuentra en la Figura 2. investigaron una intervención de interés (p. ej., proteína

Introducción
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de la revisión de evidencia
Inclusión Exclusión
Preguntas de investigación de evaluación
Años Adultos (ÿ18 años) Adultos jóvenes ÿ18 años, lactantes, niños y adolescentes
Ajuste Clínico o ambulatorio Aparte de clínica o ambulatorio
Estado de salud ERC de cualquier estadio, síndrome nefrótico, HD de mantenimiento, Cáncer o cualquier otra condición terminal o grave
DP a largo plazo y trasplante renal con diferentes ERC
etapas, con o sin dislipidemia y diabetes; riñón
receptores de trasplantes
Relacionado con la nutrición ERC Ninguna
problema/condición
Diseño del estudio Diagnóstico, validez, estudios de confiabilidad, predicción y/o Artículo de revisión; metanálisis (los artículos de revisión pertinentes
preferencias o estudios de correlación ser buscado a mano)
Los estudios deben tener una herramienta/método comparativo No es un estudio de investigación: sesión de carteles, comentario, carta
incluido al editor, literatura “gris”: informes técnicos de agencias gubernamentales o
grupos de investigación científica, documentos de trabajo de grupos o
comités de investigación, libros blancos,
documentos de posición, resúmenes, informes de congresos o
preimpresiones
Resultados Evalúa la validez, concordancia y confiabilidad de los Ninguna evaluación de la validez, concordancia o confiabilidad de la
herramienta de visualización herramienta de visualización
Informes ÿ1 de los siguientes resultados: No informa sobre al menos 1 de los resultados de interés
- Validez (p. ej., constructo [convergente, divergente] criterio [concurrente Herramientas evaluadas como predictoras de morbimortalidad
o predictivo]) resultados
- Confiabilidad (p. ej., entre o intraevaluador)

- Sensibilidad/especificidad
- Valor predictivo positivo y/o negativo
- Acuerdo (ÿ)
Tasa de abandono del estudio 20 % para estudios < 1 año y 30 % para estudios > 1 año >20 % para estudios < 1 año y >30 % para estudios > 1 año
rango de años 1985 a diciembre de 2016 Publicado antes de 1985
Paternidad literaria Si un autor está incluido en >1 artículo de investigación principal Estudios del mismo autor de contenido similar
que es similar en contenido, la revisión más reciente o
Se aceptará el artículo y se aceptarán versiones anteriores.
rechazado
Si un autor está incluido en >1 artículo de revisión o principal
artículo de investigación y el contenido es diferente, ambas revisiones
pueden ser aceptadas
Idioma Limitado a artículos en inglés Idiomas distintos al inglés
Asignaturas humanos animales
Publicación Publicado en una revista revisada por pares No publicado en una revista revisada por pares
Preguntas de investigación de intervención
Años Adultos (ÿ18 años) Adultos jóvenes ÿ18 años, lactantes, niños y adolescentes
Ajuste Clínico o ambulatorio Aparte de clínica o ambulatorio
Estado de salud ERC de cualquier estadio, síndrome nefrótico, HD de mantenimiento, Cáncer o cualquier otra condición terminal o grave
DP a largo plazo y trasplante renal con diferentes ERC
etapas, con o sin dislipidemia y diabetes; riñón
receptores de trasplantes
Relacionado con la nutrición ERC Ninguna
problema/condición
Diseño del estudio ECA o estudios clínicos controlados Estudios observacionales
preferencias Artículo de revisión; metanálisis (los artículos de revisión pertinentes

ser buscado a mano)
No es un estudio de investigación: sesión de carteles, comentario, carta
al editor, literatura “gris”: informes técnicos de agencias gubernamentales o
grupos de investigación científica, documentos de trabajo de grupos o
comités de investigación, libros blancos,
documentos de posición, resúmenes, informes de congresos o
preimpresiones
(Continuado)

Introducción
Tabla 2 (Continuación). Revisión de evidencia Criterios de inclusión y exclusión
Inclusión Exclusión
Resultados Mortalidad, terapia de reemplazo renal, calidad de vida, No informa sobre al menos 1 de los resultados de interés
resultados del estado nutricional, resultados de la ingesta dietética,
resultados de inflamación, antropometría, micronutrientes
biomarcadores, biomarcadores de electrolitos, progresión de la ERC,
resultados de condiciones comórbidas (perfil de lípidos, sangre
presión)
Tamaño de los grupos de estudio Para ensayos controlados, al menos 6 participantes en cada brazo <6 individuos para cada grupo de estudio
Tasa de abandono del estudio 20% para estudios < 1 año y 30% para estudios > 1 año >20 % para estudios < 1 año y >30 % para estudios > 1 año
rango de años 1985 a diciembre de 2016 Publicado antes de 1985
Paternidad literaria Si un autor está incluido en >1 artículo de investigación principal Estudios del mismo autor de contenido similar
que es similar en contenido, la revisión más reciente o
Se aceptará el artículo y se aceptarán versiones anteriores.
rechazado
Si un autor está incluido en >1 artículo de revisión o principal
artículo de investigación y el contenido es diferente, ambas revisiones
pueden ser aceptadas.
Idioma Limitado a artículos en inglés Idiomas distintos al inglés
Asignaturas humanos animales
Publicación Publicado en una revista revisada por pares No publicado en una revista revisada por pares
Abreviaturas: CKD, enfermedad renal crónica; HD, hemodiálisis; DP, diálisis peritoneal; ECA, ensayo controlado aleatorio.
Registros identificados a través de la búsqueda en la base de datos Registros adicionales identificados a través de otras fuentes
(n = 4.784) (n = 73)
Registros después de eliminar los

duplicados (n = 3147)
Registros examinados (n = 3147) Registros excluidos (n = 2759)
Artículos de texto completo evaluados para elegibilidad Artículos a texto completo

(n = 388) excluidos, con justificación (n = 263)
Estudios incluidos en la síntesis

cualitativa (n = 125)
Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios identificados para las preguntas de evaluación.
Registros identificados a través de la búsqueda en la base de datos Registros adicionales identificados a través de otras fuentes
(n = 10.974) (n = 43)
Registros después de eliminar los duplicados

(n = 10.309)
Registros revisados (n = 10,309) Registros excluidos (n = 9508)
Artículos de texto completo evaluados para elegibilidad Artículos a texto completo

(n = 801) excluidos, con justificación (n = 247)
Estudios incluidos en la síntesis cualitativa

(n = 225)
Estudios incluidos en el análisis cuantitativo

(n = 126)
Figura 2. Diagrama de flujo de los estudios identificados para las preguntas de intervención.

Introducción
Tabla 3. Grados de calidad de la evidencia información, año de publicación, tipo de diseño del estudio, detalles
Calificación Definición de la intervención (tipo de intervención, duración de la intervención,
Alto (A) Estamos muy seguros de que el verdadero efecto se encuentra cerca quién realizó la intervención, ámbito y número de centros),
de la estimación del efecto. información del participante (tamaño de la muestra, edad media,
Moderado (B) Confiamos moderadamente en la estimación del efecto: es probable que el rango de edad, sexo, estudio criterios de inclusión y exclusión y
verdadero efecto esté cerca de la estimación del efecto, pero existe la condiciones comórbidas), información de la intervención (detalles
posibilidad de que sea sustancialmente diferente. de la intervención, detalles del grupo de comparación y uso de
medicamentos), información de resultados (resultados primarios y
Bajo (C) Nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: el
secundarios informados y puntos temporales de los resultados
verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente de la
informados) y otros detalles, como la financiación
estimación del efecto.
fuente.
Muy bajo (D) Tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto: es probable que el
Todos los estudios incluidos se evaluaron críticamente en cuanto
verdadero efecto sea sustancialmente diferente de la estimación del
efecto.
al riesgo de sesgo. Dos revisores independientes evaluaron la
calidad de los estudios utilizando la herramienta de riesgo de sesgo
Tabla ©2013 Grupo de Trabajo GRADE; reproducido del manual GRADE3 ; con permiso del
en línea de la Academia, la Lista de verificación de criterios de
titular de los derechos de autor.
calidad. Las preguntas de la Lista de verificación de criterios de
calidad se basan en construcciones de calidad y dominios de riesgo
restricciones, la ingesta de fósforo y la ingesta de sodio) en de sesgo identificados por la Colaboración Cochrane y la Agencia
comparación con ninguna intervención o intervención mínima. para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. Las
Para las preguntas de evaluación, solo se incluyeron en esta preguntas examinan el sesgo de muestreo, el sesgo de desempeño,
revisión los estudios que probaron la validez, la confiabilidad o la el sesgo de detección, el sesgo de deserción y el sesgo de informe.
relación de una herramienta de evaluación con una herramienta Cualquier discrepancia entre los 2 revisores se resolvió por consenso
comparativa (estándar de referencia) o la mortalidad. o por un tercer revisor.
La lista de títulos y resúmenes se revisó de forma independiente
y se marcó para inclusión o exclusión (junto con el motivo) y
Síntesis de datos y calificación de la evidencia Se
cualquier diferencia se resolvió mediante discusión con un tercer
revisor. El texto completo de los artículos que cumplieron con los realizó una síntesis descriptiva de la evidencia para todos los
resultados identificados para los que se incluyeron estudios.
criterios de inclusión se ordenó y revisó para su inclusión: 225
estudios cumplieron con los criterios de inclusión para las preguntas Cuando fue posible, se realizó un metanálisis mediante un modelo
de intervención y 125 para los artículos de evaluación. También se de efectos aleatorios. Para los datos continuos, los resultados se
creó una lista de artículos excluidos con motivo de exclusión para resumieron como diferencia de medias entre los grupos de
mantener la transparencia (disponible en el sitio web del Centro de tratamiento (intervención versus control/placebo) con intervalos de
Análisis de Evidencia de la Academia). confianza (IC) del 95% o diferencia de medias estandarizada (DME).
Los resultados dicotómicos se informaron como odds ratio (OR) o
2
riesgo relativo (RR) con IC del 95%. Se utilizódeterminar
el estadístico
el grado
I parade
Extracción de datos y evaluación de la calidad del estudio heterogeneidad en el tamaño del efecto calculado, y se consideró
Se extrajeron los datos relevantes de los artículos incluidos bajo, moderado y alto 25%, 50% y 75%, respectivamente. Se realizó
mediante una herramienta estandarizada de extracción de datos un análisis de subgrupos según fuera apropiado para controlar la
en línea. Información clave extraída del autor de cada estudio incluido
heterogeneidad clínica.
Tabla 4. Implicaciones de las recomendaciones fuertes y débiles para diferentes usuarios de las guías
Recomendación fuerte (nivel 1 = recomendamos) Recomendación débil (nivel 2 = sugerimos)
para pacientes La mayoría de las personas en esta situación querrían la La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción
curso de acción recomendado y sólo una pequeña proporción no lo haría. sugerido, pero muchas no.
Para los médicos La mayoría de las personas deben recibir el curso recomendado de Reconozca que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes
acción. El cumplimiento de esta recomendación según la directriz podría pacientes y que debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo
utilizarse como criterio de calidad o indicador de desempeño. No es probable consistente con sus valores y preferencias. Las ayudas para la toma de
que se necesiten ayudas formales para la toma de decisiones para ayudar a decisiones bien pueden ser útiles para ayudar a las personas a tomar decisiones
las personas a tomar decisiones coherentes con sus valores y preferencias. coherentes con sus valores y preferencias. Los médicos deben esperar pasar
más tiempo con los pacientes cuando trabajan para tomar una decisión.
Para los formuladores de políticas La recomendación se puede adaptar como política en la mayoría de La elaboración de políticas requerirá debates sustanciales y la
situaciones, incluso para su uso como indicadores de desempeño. participación de muchas partes interesadas. También es más probable que
las políticas varíen entre regiones. Los indicadores de rendimiento tendrían que
centrarse en el hecho de que se ha llevado a cabo una deliberación adecuada
sobre las opciones de gestión.
Fuente: Reproducido con permiso del manual GRADE.3

Introducción
Después de completar la extracción y síntesis de datos, el ERT proporcionó Al proporcionar el nivel de la fuerza de la recomendación, se tienen en
los resultados de la revisión sistemática en 3 formatos para que el grupo de cuenta una serie de factores además de la calidad de la evidencia, incluidos los
trabajo los revisara, editara y aprobara: valores y las preferencias del paciente, la calidad de la evidencia, los beneficios
y los daños, el costo/recursos para implementar la recomendación, la
1. Resumen de evidencia: se redactó un resumen narrativo de todos los
aceptabilidad, factibilidad y equidad en salud. Además de las recomendaciones
ensayos incluidos para cada resultado identificado para cada pregunta de
basadas en evidencia, en ciertos escenarios se desarrollaron declaraciones de
investigación en la revisión sistemática. Se desarrolló una declaración de
“Opinión”. Estas declaraciones se desarrollaron cuando no había suficiente
conclusión para cada pregunta/resultado propuesto. La declaración de
evidencia o la evidencia tenía una calidad demasiado baja para escribir una
conclusión es una respuesta clara, simple y directa a las preguntas
recomendación graduada, pero el grupo de trabajo determinó que era importante
propuestas.
brindar alguna orientación a los pacientes y médicos. Estas recomendaciones
no están clasificadas y generalmente se refieren a la práctica general o de rutina.
2. Las características del estudio proporcionaron información sobre las
características del estudio, el tamaño de la muestra, la población, los
detalles de la intervención y la calidad de cada estudio incluido (ver Tablas
S1-S28).
3. Calidad de la evidencia (fuerza de la evidencia): a cada una de las
Cuando el borrador completo de las declaraciones de recomendación
declaraciones de conclusión se le asignó un GRADE2 para reflejar la
estuvo listo, todos los miembros del grupo de trabajo y el ERT lo revisaron y
calidad de los estudios, la inconsistencia de los resultados, la imprecisión,
editaron varias veces. El grupo de trabajo participó en un voto ciego final de
la falta de direccionalidad de la evidencia y el sesgo de publicación. Con
declaraciones de recomendación, y se necesitó una mayoría de votos para
este método, la evidencia para cada resultado de interés se calificó como
aprobar la declaración para que cada declaración fuera aceptada en la guía
A (alta), B (moderada), C (baja) o D (muy baja). Se generó una tabla
final.
GRADE utilizando GradePro y se demostró cómo se derivó la fuerza de la
evidencia (GRADE) para cada resultado de interés.
Borrador del informe con justificación de apoyo Después

de que se desarrollaron las declaraciones de recomendación, los
Desarrollo de la guía Los miembros
miembros del grupo de trabajo redactaron un manuscrito de guía que
del grupo de trabajo redactaron recomendaciones integrales para la atención incluía los materiales de apoyo para cada tema, incluida la justificación,
nutricional de adultos con ERC. Durante esta fase, el papel del miembro del la justificación detallada (resumen de evidencia), debates especiales,
grupo de trabajo era traducir la evidencia disponible en declaraciones de acción consideraciones de implementación, riesgos y daños, costos y la
que fueran claras, concisas y listas para ser implementadas por los profesionales. necesidad de futuras investigaciones. En estas secciones, los miembros
El grupo de trabajo y ERT utilizaron el método GRADE para el desarrollo de del grupo de trabajo también citaron referencias adicionales importantes
recomendaciones. El método GRADE involucra 2 componentes principales: una para el tema respectivo, incluida la discusión de estudios publicados
calificación de la calidad de la evidencia (descrita anteriormente) y una después de nuestras fechas de búsqueda u otras revisiones sistemáticas
calificación de la fuerza de las recomendaciones. Los grados de evidencia se sobre el tema.
informan al final de las declaraciones de recomendación (p. ej., A, B, C o D) y
reflejan la confianza en los efectos estimados (Tabla 33 ). El segundo
componente es calificar la fuerza de la declaración de recomendación. Esta Proceso de revisión por pares
calificación refleja el grado en que uno confía en que los efectos deseables de Estas guías se sometieron a un proceso sistemático de revisión por pares. La
una intervención superan los efectos indeseables. primera fase de revisión fue una revisión interna realizada por el liderazgo de
KDOQI y el Consejo Asesor Científico de NKF. Los comentarios de esta revisión
interna se revisaron e incorporaron en la guía según corresponda.
El grado de solidez de la recomendación se puede asignar al Nivel 1 o al Nivel La segunda fase de la revisión fue una revisión externa realizada por 12
2. La Tabla 4 muestra la implicación de cada nivel para los profesionales, los expertos en este campo. Se utilizaron los criterios de la herramienta AGREE II
clínicos y los encargados de formular políticas. Las recomendaciones de nivel (Evaluación de las pautas para la investigación y la evaluación) para evaluar la
1 usan la terminología "Recomendamos", lo que significa que este curso de calidad de los informes de las pautas. La tercera fase fue una fase de revisión
acción debe aplicarse a la mayoría de las personas y los profesionales pueden pública abierta.
confiar en que implementar esta recomendación tiene más beneficios que Los comentarios de los revisores de todas las fases fueron recopilados por el
riesgos. Las recomendaciones de nivel 2 usan la terminología "Sugerimos". personal y enviados a los miembros del grupo de trabajo para su discusión y
posibles ediciones. Los presidentes de los grupos de trabajo coordinaron la
revisión final del documento de la guía en base a los comentarios de la revisión.

Resumen de las declaraciones de las pautas
RESUMEN DE LAS DECLARACIONES DE LA DIRECTRIZ
Directriz 1: Evaluación nutricional
1.0 Declaraciones sobre el cuidado habitual
Evaluación nutricional de rutina

1.0.1 En adultos con ERC 3-5D o postrasplante, es razonable considerar la evaluación nutricional de rutina al menos dos veces al año.
con la intención de identificar a las personas en riesgo de pérdida de proteína y energía (OPINIÓN).
Nutrition Screening Tools

1.0.2 En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, existe evidencia limitada para sugerir el uso de una herramienta sobre otras para
identificar a las personas en riesgo de pérdida de proteína y energía (PEW) (2D).
1.0.3 En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, es razonable que un nutricionista dietista registrado (RDN) o un equivalente internacional realice una evaluación nutricional integral
(que incluye, entre otros, apetito, historial de ingesta dietética, peso corporal y índice de masa corporal, datos bioquímicos, medidas antropométricas y hallazgos físicos
centrados en la nutrición) al menos dentro de los primeros 90 días de comenzar la diálisis, anualmente o cuando lo indique el examen de nutrición o la remisión del proveedor
(OPINION).
1.1 Declaraciones sobre Dispositivos Técnicos y Medidas Antropométricas para Evaluar la Composición Corporal
Impedancia bioeléctrica para pacientes en hemodiálisis de mantenimiento (MHD)

1.1.1 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos usar bioimpedancia y preferiblemente impedancia bioeléctrica multifrecuencia (MF-BIA) para evaluar la composición corporal
cuando esté disponible. Idealmente, las evaluaciones de bioimpedancia deben realizarse un mínimo de 30 minutos o más después del final de la sesión de hemodiálisis para
permitir la redistribución de los fluidos corporales (2C).
Impedancia bioeléctrica para pacientes con ERC que no están en diálisis o en diálisis peritoneal (DP)
1.1.2 En adultos con CKD 1-5 o CKD 5D en DP, no hay evidencia suficiente para sugerir el uso de impedancia bioeléctrica para evaluar
composición corporal (2D).
Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) para la evaluación de la composición

corporal 1.1.3 En adultos con CKD 1-5D o después de un trasplante, es razonable usar DXA cuando sea factible, ya que sigue siendo el estándar de oro para
medir la composición corporal a pesar de estar influenciado por el volumen estado (OPINIÓN).
Composición corporal y peso corporal/IMC 1.1.4

En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, es razonable considerar evaluar la composición corporal en combinación con el peso corporal/IMC en la primera visita
y monitorear el estado nutricional general periódicamente a lo largo del tiempo (OPINIÓN ).
Frecuencia de la evaluación del peso corporal/IMC y composición corporal

1.1.5 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante que están clínicamente estables, es razonable medir el peso corporal y el IMC
y monitorear los cambios en el peso corporal/IMC y la composición corporal según sea necesario (OPINIÓN):
Al menos mensualmente en pacientes con MHD y PD
Al menos cada 3 meses en pacientes con ERC 4-5 o postrasplante
Al menos cada 6 meses en pacientes con ERC 1-3
Evaluación del peso corporal

1.1.6 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, es razonable que un dietista nutricionista registrado (RDN) o un equivalente internacional o médicos utilicen el
juicio clínico para determinar el método para medir el peso corporal (p. ej., peso real). peso medido, antecedentes de cambios de peso, mediciones
seriadas de peso, ajustes por sospecha de impacto de edema, ascitis y órganos poliquísticos) por ausencia de normas estándar de referencia (OPINIÓN).
El IMC como predictor de mortalidad

1.1.7 En adultos con ERC 5D en DP, sugerimos que el estado de bajo peso (basado en el IMC) puede usarse como predictor de mayor
mortalidad (2C).
1.1.8 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos que el estado de sobrepeso u obesidad (basado en el IMC) se puede usar como predictor de una menor mortalidad, mientras que
el estado de bajo peso y la obesidad mórbida (basado en el IMC) se pueden usar como un predictor de mayor mortalidad (2B).
1.1.9 En adultos con ERC 1-5, es razonable considerar el uso del estado de bajo peso (basado en el IMC) como predictor de una mayor mortalidad, aunque el riesgo de mortalidad
asociado con el estado de sobrepeso u obesidad (basado en el IMC) no está claro ( OPINIÓN).
S18 AJKD Vol 76 | número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020

1.1.10 En adultos con ERC postrasplante, es razonable considerar utilizar el estado de bajo peso y sobrepeso u obesidad
(basado en el IMC) como predictor de mayor mortalidad (OPINIÓN).
IMC y PEW
1.1.11 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, el IMC por sí solo no es suficiente para establecer un diagnóstico de DPE a menos que el
El IMC es muy bajo (<18 kg/m2 ) (OPINIÓN).
Espesor del pliegue cutáneo
1.1.12 En adultos con ERC 1-5D (1B) o postrasplante (OPINIÓN), en ausencia de edema, sugerimos utilizar pliegue cutáneo
mediciones de espesor para evaluar la grasa corporal.
Circunferencia de la cintura
1.1.13 En adultos con CKD 5D, sugerimos que la circunferencia de la cintura se puede usar para evaluar la obesidad abdominal, pero su confiabilidad en
la evaluación de los cambios a lo largo del tiempo es baja (2C).
Índice de
conicidad 1.1.14 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos que el índice de conicidad se puede usar para evaluar el estado nutricional (OPINIÓN) y como
un predictor de mortalidad (2C).
Cinética de la creatinina
1.1.15 En adultos con ERC 5D, sugerimos que la cinética de la creatinina se puede usar para estimar la masa muscular, aunque sea muy alta o muy alta.
la ingesta dietética baja de carne y/o suplementos de creatina influirá en la precisión de esta medición (2C).
1.2 Declaraciones sobre evaluación con mediciones de laboratorio
Mediciones de un solo biomarcador

1.2.1 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, los biomarcadores como la tasa catabólica de proteína normalizada (nPCR), la albúmina sérica y/o la prealbúmina
sérica (si está disponible) pueden considerarse herramientas complementarias para evaluar el estado nutricional.
Sin embargo, no deben interpretarse de forma aislada para evaluar el estado nutricional ya que están influenciados por factores no nutricionales (OPINIÓN).
Niveles de albúmina sérica
1.2.2 En adultos con ERC 5D en MHD, la albúmina sérica puede usarse como predictor de hospitalización y mortalidad, con niveles más bajos
asociado con un mayor riesgo (1A).
1.3 Declaración sobre la Fuerza de Prensión

1.3.1 En adultos con CKD 1-5D, sugerimos que la fuerza de prensión de la mano se puede usar como un indicador del estado proteico-energético y del estado
funcional cuando los datos de referencia (medidas previas) están disponibles para comparar (2B).
1.4 Declaraciones sobre métodos para evaluar los requisitos de energía
Evaluación del gasto energético en reposo 1.4.1

En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, es razonable usar calorimetría indirecta para medir el gasto energético en reposo cuando sea factible e indicado, ya que
sigue siendo el estándar de oro para determinar el gasto energético en reposo (OPINIÓN).
Ecuaciones de gasto de energía en reposo

1.4.2 En adultos con CKD 5D que son metabólicamente estables, sugerimos que, en ausencia de calorimetría indirecta, se pueden usar ecuaciones de energía
predictivas específicas de la enfermedad para estimar el gasto de energía en reposo, ya que incluyen factores que pueden influir en la tasa metabólica. en esta
población (2C).
1.5 Declaraciones sobre índices nutricionales compuestos
Evaluación global subjetiva de 7 puntos (SGA)

1.5.1 En adultos con ERC 5D, recomendamos el uso de la Evaluación Global Subjetiva de 7 puntos como una herramienta válida y confiable para
evaluar el estado nutricional (1B).
Puntaje de inflamación de desnutrición (MIS)

1.5.2 En adultos con CKD 5D en MHD o después de un trasplante, se puede usar Malnutrition Inflammation Score para evaluar la nutrición.
estado (2C).
1.6 Declaraciones sobre herramientas/métodos utilizados para evaluar la ingesta de proteínas y calorías
Consideraciones al evaluar la ingesta dietética 1.6.1

En adultos con ERC 3-5D o postrasplante, es razonable evaluar factores más allá de la ingesta dietética (p. ej., uso de medicamentos, conocimiento, creencias,
actitudes, comportamiento, acceso a alimentos, depresión, función cognitiva) para planificar eficazmente las intervenciones nutricionales (OPINIÓN).

Registros de alimentos de 3 días para evaluar la

ingesta dietética 1.6.2 En adultos con ERC 3-5D, sugerimos el uso de un registro de alimentos de 3 días, realizado tanto durante la diálisis como sin diálisis.
días de tratamiento (cuando corresponda), como método preferido para evaluar la ingesta dietética (2C).
Métodos alternativos para evaluar la ingesta dietética

1.6.3 En adultos con CKD 3-5 (OPINION) o CKD 5D (2D), los recordatorios de alimentos de 24 horas, los cuestionarios de frecuencia de alimentos y nPCR pueden
considerarse como métodos alternativos para evaluar la energía y las proteínas dietéticas. admisión (2D).
Directriz 2: Terapia de Nutrición Médica
2.0 Declaraciones sobre Terapia de Nutrición Médica (MNT)
MNT para mejorar los resultados

2.1.1 En adultos con CKD 1-5D, recomendamos que un nutricionista dietista registrado (RDN) o un equivalente internacional, en estrecha colaboración con un médico
u otro proveedor (enfermera practicante o asistente médico), proporcione MNT. Los objetivos son optimizar el estado nutricional y minimizar los riesgos
impuestos por condiciones comórbidas y alteraciones en el metabolismo sobre la progresión de la enfermedad renal (1C) y sobre resultados clínicos adversos
(OPINION).
Contenido MNT
2.1.2 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, es razonable prescribir MNT que se adapte a las necesidades de los individuos,
estado nutricional y condiciones comórbidas (OPINIÓN).
Monitoreo y evaluación de MNT 2.1.3

En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, es razonable que el nutricionista dietista registrado (RDN) o un equivalente internacional controle y evalúe el apetito, la
ingesta dietética, los cambios de peso corporal, los datos bioquímicos, antro mediciones pométricas y hallazgos físicos centrados en la nutrición para evaluar
la eficacia de MNT (OPINION).
Pauta 3: Ingesta de proteínas y energía
3.0 Declaraciones sobre la cantidad de proteína
Restricción de proteínas, pacientes con ERC que no se someten a diálisis y sin

diabetes 3.0.1 En adultos con ERC de 3 a 5 años metabólicamente estables, recomendamos, bajo estrecha supervisión clínica, la restricción de proteínas con o sin
análogos de cetoácidos para reducir el riesgo de enfermedad terminal. enfermedad renal (ESKD)/muerte (1A) y mejorar la calidad de vida (QoL) (2C): una
dieta baja en proteínas que proporciona 0,55–0,60 g de proteína dietética/kg de peso corporal/día, o una dieta muy baja en proteínas que proporciona 0,28 –
0,43 g de proteína dietética/kg de peso corporal/día con análogos de cetoácidos/aminoácidos adicionales para cumplir con los requisitos de proteínas
(0,55–0,60 g/kg de peso corporal/día)
Restricción proteica, pacientes con ERC no en diálisis y con diabetes 3.0.2 En el

adulto con ERC 3-5 y que tiene diabetes, es razonable prescribir, bajo estrecha supervisión clínica, una ingesta dietética de proteínas de 0,6-0,8 g/kg de peso corporal.
peso por día para mantener un estado nutricional estable y optimizar el control glucémico (OPINIÓN).
Ingesta dietética de proteínas, MHD y PD Pacientes sin diabetes 3.0.3 En

adultos con ERC 5D en MHD (1C) o PD (OPINION) que son metabólicamente estables, recomendamos prescribir una ingesta dietética de proteínas de 1,0-1,2 g/kg
de peso corporal por día para mantener un estado nutricional estable.
Ingesta dietética de proteínas, hemodiálisis de mantenimiento y pacientes con diálisis peritoneal con diabetes 3.0.4
En adultos con ERC 5D y que tienen diabetes, es razonable prescribir una ingesta dietética de proteínas de 1,0-1,2 g/kg de peso corporal por día para mantener un
nivel nutricional estable. estado. Para los pacientes con riesgo de hiperglucemia y/o hipoglucemia, es posible que sea necesario considerar niveles más altos
de ingesta de proteínas en la dieta para mantener el control glucémico (OPINIÓN).
3.1 Declaración sobre el consumo de energía

3.1.1 En adultos con ERC 1-5D (1C) o postrasplante (OPINIÓN) metabólicamente estables, se recomienda prescribir un aporte energético de 25-35 kcal/kg de peso corporal
al día en función de la edad, sexo, nivel de actividad física , composición corporal, objetivos de estado de peso, estadio de ERC y enfermedad concurrente o
presencia de inflamación para mantener un estado nutricional normal.
3.2 Declaración sobre el tipo de proteína

3.2.1 En adultos con ERC 1-5D (1B) o postrasplante (OPINIÓN), no hay evidencia suficiente para recomendar un tipo particular de proteína (vegetal vs animal) en cuanto a
los efectos sobre el estado nutricional, los niveles de calcio o fósforo, o la perfil de lípidos en sangre.

3.3 Declaraciones sobre patrones dietéticos
Dieta mediterránea
3.3.1 En adultos con ERC 1-5 no en diálisis ni postrasplante, con o sin dislipidemia, sugerimos que la prescripción de Dieta Mediterránea puede mejorar el perfil
lipídico (2C).
Frutas y Verduras 3.3.2

En adultos con CKD 1-4, sugerimos que prescribir una mayor ingesta de frutas y verduras puede disminuir el peso corporal, la sangre
presión y producción neta de ácido (NEAP) (2C).
Directriz 4: Suplementación Nutricional
4.1 Declaraciones sobre la suplementación nutricional parenteral oral, enteral e intradiálisis
Suplementos orales de proteínas y energía

4.1.1 En adultos con ERC 3-5D (2D) o postrasplante (OPINION) en riesgo o con desgaste de proteínas y energía, sugerimos un mínimo de 3 meses de prueba de
suplementos nutricionales orales para mejorar la nutrición. estado si el asesoramiento dietético por sí solo no logra la ingesta suficiente de energía y proteínas
para cumplir con los requisitos nutricionales.
Suplementación de nutrición enteral

4.1.2 En adultos con ERC 1-5D, con ingesta crónicamente inadecuada y cuyos requerimientos de proteínas y energía no pueden alcanzarse mediante asesoramiento
dietético y suplementos nutricionales orales, es razonable considerar una prueba de alimentación por sonda enteral (OPINION).
Nutrición parenteral total (TPN) y nutrición parenteral intradiálisis (IDPN) Suplemento proteico-energético 4.1.3 En adultos con ERC
con desgaste proteico-energético, sugerimos una prueba de TPN para pacientes con ERC 1-5 (2C) e IDPN para ERC 5D en pacientes con MHD (2C), para mejorar y
mantener el estado nutricional si los requisitos nutricionales no pueden cumplirse con la ingesta oral y enteral existente.
4.2 Declaración sobre suplementos nutricionales: dializado
4.2.1 En adultos con ERC 5D en DP con pérdida

de proteína y energía, sugerimos no sustituir el dializado de dextrosa convencional con dializado de aminoácidos como estrategia general para mejorar el estado
nutricional, aunque es razonable considerar una prueba de dializado de aminoácidos para mejorar y mantener el estado nutricional si los requerimientos
nutricionales no pueden cumplirse con la ingesta oral y enteral existente (OPINIÓN).
4.3 Declaraciones sobre ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga (LC n-3 PUFA)
LC n-3 PUFA Suplementos nutricionales para la mortalidad y la enfermedad cardiovascular

4.3.1 En adultos con ERC 5D en MHD o después de un trasplante, sugerimos no recetar de forma rutinaria LC n-3 PUFA, incluidos los derivados del pescado o la
linaza y otros aceites, para reducir el riesgo. de mortalidad (2C) o eventos cardiovasculares (2B).
4.3.2 En adultos con ERC 5D en DP, es razonable no prescribir de forma rutinaria LC n-3 PUFA, incluidos los derivados del pescado o
linaza y otros aceites, para disminuir el riesgo de mortalidad o eventos cardiovasculares (OPINIÓN).
LC n-3 PUFA Suplementos nutricionales para el perfil de lípidos

4.3.3 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos que se prescriban 1.3-4 g/d LC n-3 PUFA para reducir los triglicéridos y LDL
colesterol (2C) y elevar los niveles de HDL (2D).
4.3.4 En adultos con ERC 5D en DP, es razonable considerar prescribir 1,3-4 g/d LC n-3 PUFA para mejorar el perfil lipídico
(OPINIÓN).
4.3.5 En adultos con CKD 3-5, sugerimos prescribir w2 g/d LC n-3 PUFA para reducir los niveles de triglicéridos séricos (2C).
LC n-3 PUFA Suplementos nutricionales para injertos arteriovenosos (AV) y permeabilidad de fístulas
4.3.6 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos no recetar rutinariamente aceite de pescado para mejorar las tasas de permeabilidad primaria en pacientes con
injertos AV (2B) o fístulas ( 2A).
Suplementos nutricionales de PUFA n-3 LC para la supervivencia del aloinjerto

renal 4.3.7 En adultos con ERC postrasplante, sugerimos no recetar PUFA n-3 de forma rutinaria para reducir el número de
episodios de rechazo o mejorar la supervivencia del injerto (2D).

Directriz 5: Micronutrientes
5.0 Declaraciones de orientación general
Ingesta dietética de micronutrientes

5.0.1 En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, es razonable que el nutricionista dietista registrado (RDN) o un equivalente internacional fomente el consumo de una
dieta que cumpla con la cantidad diaria recomendada (RDA) para una ingesta adecuada para todas las vitaminas y minerales (OPINIÓN).
Evaluación y suplementación de micronutrientes 5.0.2

En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, es razonable que el nutricionista dietista registrado (RDN) o un equivalente internacional, en estrecha colaboración con un
médico o asistente médico, evalúe periódicamente la ingesta dietética de vitaminas. y considerar la suplementación multivitamínica para personas con ingesta
inadecuada de vitaminas (OPINIÓN).
Suplementación con micronutrientes, diálisis

5.0.3 En adultos con ERC 5D que exhiben una ingesta dietética inadecuada durante períodos sostenidos de tiempo, es razonable considerar la suplementación con
multivitaminas, incluidas todas las vitaminas hidrosolubles y oligoelementos esenciales para prevenir o tratar las deficiencias de micronutrientes. (OPINIÓN).
5.1 Declaraciones sobre el ácido fólico
Suplementos de ácido fólico para la hiperhomocisteinemia 5.1.1

En adultos con CKD 3-5D o postrasplante que tienen hiperhomocisteinemia asociada con enfermedad renal, recomendamos no suplementar rutinariamente folato con o
sin complejo B ya que no hay evidencia que demuestre una reducción en los resultados cardiovasculares adversos ( 1A).
Suplementos de ácido fólico para la deficiencia e insuficiencia de ácido fólico 5.1.2

En adultos con CKD 1-5D (2B) o postrasplante (OPINION), sugerimos prescribir suplementos de folato, vitamina B12 y/o complejo B para corregir la deficiencia de
folato o vitamina B12 /insuficiencia basada en signos y síntomas clínicos (2B).
5.2 Declaración sobre la vitamina C
Suplemento de vitamina C 5.2.1

En adultos con ERC 1-5D o postrasplante que corren el riesgo de deficiencia de vitamina C, es razonable considerar la suplementación para cumplir con la ingesta
recomendada de al menos 90 mg/d para hombres y 75 mg/d para mujeres (OPINIÓN).
5.3 Declaraciones sobre la vitamina D
Suplementación de vitamina D para la deficiencia e insuficiencia de vitamina D 5.3.1

En adultos con ERC 1-5D (2C) o postrasplante (OPINION), sugerimos prescribir suplementos de vitamina D en forma de colecalciferol o ergocalciferol para corregir la
25-hidroxivitamina D (25( OH)D) deficiencia/insuficiencia.
Suplementación de vitamina D con proteinuria 5.3.2

En adultos con ERC 1-5 con proteinuria en rango nefrótico, es razonable considerar la suplementación de colecalciferol,
ergocalciferol u otros precursores de 25(OH)D seguros y efectivos (OPINIÓN).
5.4 Declaración sobre las vitaminas A y E
Suplementos de vitaminas A y E y toxicidad 5.4.1 En

adultos con CKD 5D en MHD o CKD 5D en PD, es razonable no complementar rutinariamente con vitamina A o E debido al potencial de toxicidad de la vitamina. Sin
embargo, si se justifica la suplementación, se debe tener cuidado para evitar dosis excesivas, y los pacientes deben ser monitoreados por toxicidad (OPINIÓN).
5.5 Declaración sobre la vitamina K
Medicamentos anticoagulantes y suplementos de vitamina K 5.5.1

En adultos con CKD 1-5D o después de un trasplante, es razonable que los pacientes que reciben medicamentos anticoagulantes que se sabe que inhiben la actividad
de la vitamina K (p. ej., compuestos de warfarina) no reciban suplementos de vitamina K (OPINIÓN).
5.6 Declaración sobre minerales traza: selenio y zinc
Suplementos de selenio y zinc 5.6.1 En

adultos con CKD 1-5D, sugerimos no suplementar rutinariamente selenio o zinc ya que hay poca evidencia de que
mejora el estado nutricional, inflamatorio o de micronutrientes (2C).

Directriz 6: Electrolitos
6.1 Declaraciones sobre carga ácida
Manejo dietético de la producción neta de ácido (NEAP)

6.1.1 En adultos con CKD 1-4, sugerimos reducir la producción neta de ácido (NEAP) a través de una mayor ingesta dietética de frutas y
vegetales (2C) para reducir la tasa de disminución de la función renal residual.
Mantenimiento de Bicarbonato
6.1.2 En adultos con CKD 3-5D, recomendamos reducir la producción neta de ácido (NEAP) mediante un aumento de bicarbonato o una solución de suplementos de
ácido cítrico/citrato de sodio (1C) para reducir la tasa de disminución de la función renal residual.
6.1.3 En adultos con ERC 3-5D, es razonable mantener los niveles de bicarbonato sérico en 24-26 mmol/L (OPINIÓN).
6.2 Declaraciones sobre el calcio
Consumo total de calcio
6.2.1 En adultos con CKD 3-4 que no toman análogos activos de vitamina D, sugerimos que se prescriba una ingesta total de calcio elemental de 800-1,000 mg/d
(incluyendo calcio dietético, suplementos de calcio y quelantes de fosfato a base de calcio) para mantener un balance de calcio neutral (2B).
6.2.2 En adultos con ERC 5D, es razonable ajustar la ingesta de calcio (calcio dietético, suplementos de calcio o aglutinantes a base de calcio) teniendo en cuenta el
uso simultáneo de análogos de vitamina D y calcimiméticos para evitar hipercalcemia o sobrecarga de calcio (OPINIÓN ).
6.3 Declaraciones sobre el fósforo
Cantidad de fósforo en la dieta

6.3.1 En adultos con ERC 3-5D, recomendamos ajustar la ingesta de fósforo en la dieta para mantener los niveles séricos de fosfato en el
rango normal (1B).
Fuente dietética de fósforo

6.3.2 En adultos con ERC 1-5D o postrasplante, es razonable al tomar decisiones sobre la restricción de fósforo
tratamiento para considerar la biodisponibilidad de las fuentes de fósforo (p. ej., animal, vegetal, aditivos) (OPINIÓN).
Ingesta de fósforo con hipofosfatemia 6.3.3 Para

adultos con ERC postrasplante con hipofosfatemia, es razonable considerar la prescripción
Ingesta de fósforo (dieta o suplementos) con el fin de reponer el fosfato sérico (OPINIÓN).
6.4 Declaraciones sobre el potasio
Cantidad de potasio en la dieta

6.4.1 En adultos con ERC 3-5D o postrasplante, es razonable ajustar la ingesta de potasio en la dieta para mantener
potasio dentro del rango normal (OPINIÓN).
Ingesta dietética y suplementaria de potasio para hiperpotasemia o hipopotasemia 6.4.2 En

adultos con CKD 3-5D (2D) o después de un trasplante (OPINION) con hiperpotasemia o hipopotasemia, sugerimos que la ingesta dietética o suplementaria de potasio
se base en las necesidades individuales del paciente y el médico. juicio.
6.5 Declaraciones sobre el sodio
Ingesta de sodio y presión arterial
6.5.1 En adultos con ERC 3-5 (1B), ERC 5D (1C) o postrasplante (1C), recomendamos limitar la ingesta de sodio a menos de
100 mmol/d (o <2,3 g/d) para reducir la presión arterial y mejorar el control del volumen.
Ingesta de sodio y proteinuria 6.5.2
En adultos con ERC 3-5 sugerimos limitar la ingesta de sodio a menos de 100 mmol/d (o <2,3 g/d) para reducir la proteinuria
sinérgicamente con las intervenciones farmacológicas disponibles (2A).
Ingesta de sodio y peso corporal seco 6.5.3

En adultos con CKD 3-5D, sugerimos una reducción de la ingesta de sodio en la dieta como una estrategia complementaria de modificación del estilo de vida para
lograr un mejor control del volumen y un peso corporal más deseable (2B).

Directriz 1: Evaluación Nutricional
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA KDOQI PARA LA NUTRICIÓN EN LA ERC

sigue siendo el estándar de oro para medir la composición corporal
1.0 Declaraciones sobre el cuidado habitual a pesar de estar influenciado por el estado del volumen (OPINIÓN).
Evaluación nutricional de
rutina 1.0.1 En adultos con CKD 3-5D o después de un trasplante, es razonable Composición corporal y peso corporal/IMC
considerar la evaluación nutricional de rutina al menos dos veces al 1.1.4 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, es razonable considerar
año con la intención de identificar a aquellos en riesgo de pérdida de evaluar la composición corporal en combinación con el peso corporal/
proteína y energía (OPINION). IMC en la primera visita y monitorear periódicamente el estado
nutricional general a lo largo del tiempo ( OPINIÓN).
Nutrition Screening Tools
1.0.2 En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, hay evidencia limitada para
sugerir el uso de una herramienta sobre otras para identificar a Frecuencia de la evaluación del peso corporal/IMC y composición corporal
aquellos en riesgo de pérdida de proteína y energía (PEW) (2D). 1.1.5 En adultos con CKD 1-5D o después de un trasplante que están
clínicamente estables, es razonable medir el peso corporal y el IMC
y controlar los cambios en el peso corporal/IMC y la composición
corporal. según sea necesario (OPINIÓN): Al menos mensualmente
1.0.3 En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, es razonable que un en pacientes con MHD y PD Al menos cada 3 meses en pacientes
nutricionista dietista registrado (RDN) o un equivalente internacional con ERC 4-5 o postrasplante Al menos cada 6 meses en
realice una evaluación nutricional integral (que incluye, entre otros, pacientes con ERC 1-3
apetito, historial de ingesta dietética, peso corporal y peso corporal).
índice de masa, datos bioquímicos, medidas antropométricas y
hallazgos físicos centrados en la nutrición) al menos dentro de los
primeros 90 días de comenzar la diálisis, anualmente, o cuando lo Evaluación del peso corporal
indique el examen de nutrición o la remisión del proveedor (OPINION). 1.1.6 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, es razonable que un dietista
nutricionista registrado (RDN) o un equivalente internacional o
médicos utilicen el juicio clínico para determinar el método para
medir el peso corporal (p. peso; antecedentes de cambios de peso;
mediciones seriadas de peso; ajustes por sospecha de impacto de
1.1 Declaración sobre Dispositivos Técnicos y Medidas edema, ascitis y órganos poliquísticos) por ausencia de normas
Antropométricas para Evaluar la Composición Corporal estándar de referencia (OPINIÓN).
Impedancia bioeléctrica para pacientes en hemodiálisis de mantenimiento

(MHD) El IMC como predictor de mortalidad
1.1.1 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos usar bioimpedancia y 1.1.7 En adultos con ERC 5D en DP, sugerimos que el estado de bajo peso
preferiblemente impedancia bioeléctrica multifrecuencia (MF-BIA) (basado en el IMC) puede utilizarse como predictor de una mayor
para evaluar la composición corporal cuando esté disponible. mortalidad (2C).
Idealmente, las evaluaciones de bioimpedancia deben realizarse un 1.1.8 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos que el estado de
mínimo de 30 minutos o más después del final de la sesión de sobrepeso u obesidad (basado en el IMC) se puede usar como
hemodiálisis para permitir la redistribución de los fluidos corporales predictor de una menor mortalidad, mientras que el estado de bajo
(2C). peso y la obesidad mórbida (basado en el IMC) se pueden usar
como un predictor de mayor mortalidad (2B).
Impedancia bioeléctrica para pacientes con ERC que no están en diálisis o 1.1.9 En adultos con ERC 1-5, es razonable considerar el uso del estado de
en diálisis peritoneal (DP) bajo peso (basado en el IMC) como predictor de una mayor
1.1.2 En adultos con CKD 1-5 o CKD 5D en DP, no hay evidencia suficiente mortalidad, aunque el riesgo de mortalidad asociado con el estado
para sugerir el uso de impedancia bioeléctrica para evaluar la de sobrepeso u obesidad (basado en el IMC) no está claro
composición corporal (2D). ( OPINIÓN).
Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) para la composición corporal 1.1.10 En adultos con ERC postrasplante, es razonable considerar utilizar el
Evaluación estado de bajo peso y sobrepeso u obesidad (basado en el IMC)
1.1.3 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, es razonable usar DXA como predictor de mayor mortalidad (OPINIÓN).
cuando sea factible ya que

IMC y DPE Independientemente del método seleccionado para evaluar la

composición corporal, ninguno es perfecto y los errores que los rodean no
1.1.11 En adultos con ERC 1-5D o postrasplante, el IMC por sí solo no
deben ignorarse. Los errores pueden tener relevancia clínica, especialmente
es suficiente para establecer un diagnóstico de DPE a menos
si el individuo es tratado y se observan los resultados de la medición a lo
que el IMC sea muy bajo (<18 kg/m2 )
útiles como la disponibilidad5 de
largo
datos
delde
tiempo.
referencia
Las seguridades
adecuados de
son
untan
(OPINIÓN).
grupo de personas de al menos la misma edad, raza, sexo y estado de
Grosor de los enfermedad.
pliegues cutáneos 1.1.12 En adultos con ERC 1-5D (1B) o postrasplante

(OPINION), en ausencia de edema, sugerimos utilizar
Justificación detallada
mediciones del grosor de los pliegues cutáneos para evaluar la
Dispositivos Técnicos para Medir la Composición Corporal. BIA
grasa corporal.
multifrecuencia. Doce estudios informaron sobre el uso de BIA
multifrecuencia (MF-BIA) para evaluar la masa grasa (FM) y la masa libre
Circunferencia de la
de grasa (FFM) en hemodiálisis de mantenimiento (MHD), diálisis
cintura 1.1.13 En adultos con ERC 5D, sugerimos que la circunferencia
peritoneal (DP) y pacientes con ERC que no reciben diálisis. Cuatro de
de la cintura se puede usar para evaluar la obesidad abdominal,
estos estudios fueron estudios de validez/confiabilidad: 2 en pacientes
pero su confiabilidad para evaluar los cambios a lo largo del
con MHD,6,7 1 en pacientes con DP8 y 1 en pacientes con ERC que no
tiempo es baja (2C). 9
reciben diálisis.
Tres fueron estudios de predicción: 2 en pacientes con MHD y 1 en
Índice de
pacientes con MHD y PD.10-12 Ocho fueron estudios de correlación; 5
conicidad 1.1.14 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos
en pacientes con MHD ,6,8,13-16 1 en pacientes con DP, 1 en
que el índice de conicidad se puede usar para evaluar
pacientes con MHD y DP,17 y 1 en pacientes con ERC que no reciben
el estado nutricional (OPINION) y como predictor de
diálisis.9
mortalidad (2C).
pacientes con MHD. FM y FFM medidos usando MF-BIA tuvieron
una buena concordancia con DXA en 2 estudios,6,7 tuvieron altas
Cinética de la
correlaciones con varios marcadores del estado nutricional en 4
creatinina 1.1.15 En adultos con ERC 5D, sugerimos que la cinética de
estudios,6,15-17 y predijeron resultados duros en 3 estudios.10-
la creatinina se puede usar para estimar la masa muscular, 12
Furstenberg y Davenport concluyó que MF-BIA era una herramienta
aunque una ingesta dietética muy alta o muy baja de carne y/o
más robusta que DXA para medir la composición corporal en pacientes
suplementos de creatina influirá en la precisión de esta medición
con MHD.7 Donadio et al encontraron que MF-BIA produjo un error de
(2C).
predicción menor en pacientes con MHD.6 Se encontró que la composición
corporal determinada usando MF-BIA ser predictivo de hospitalización11
y supervivencia.10-12 En Rodrigues et al., BIA subestimó la FM y
Justificación/Antecedentes Los sobrestimó la FFM en comparación con la pletismografía por
métodos para evaluar la composición corporal, incluidas las medidas desplazamiento de aire en pacientes con MHD.16 El PEW determinado
antropométricas, son componentes de la evaluación de la nutrición en la mediante MF-BIA se relacionó positivamente con el índice de masa
ERC. Las mediciones antropométricas son técnicas prácticas, económicas corporal (IMC) y asociado negativamente con el nivel de albúmina sérica.
y no invasivas que describen la masa corporal, el tamaño, la forma y los 15 En Mancini et al, el análisis del vector de bioimpedancia fue predicho
niveles de gordura y delgadez; son los métodos más básicos e indirectos por la tasa catabólica de proteína normalizada (nPCR) y el nivel de
para evaluar la composición corporal. Estos incluyen altura, peso, pliegues albúmina en pacientes con MHD con estado nutricional normal, pero los
cutáneos, circunferencias, análisis de impedancia bioeléctrica (BIA), efectos predictivos fueron no es preciso en pacientes desnutridos.14 En
cinética de creatinina e infrarrojo cercano. La absorciometría de rayos X pacientes con MHD, una puntuación del índice de proteína corporal (BPI)
de energía dual (DXA) es un método directo que se considera el estándar calculada a partir de la masa y la altura de la proteína MF-BIA se
de oro para evaluar la composición corporal en pacientes con ERC; sin correlacionó significativamente con los niveles de proteína en sangre en
embargo, esta medida requiere mucho trabajo, es invasiva y costosa y los hombres que recibieron MHD, pero no hubo relación en las mujeres
puede verse influenciada por una serie de factores relacionados con la que recibieron MHD.17 pacientes de EP. FM y FFM medidos con MF-BIA
ERC, como el estado de hidratación. mostraron amplios límites de concordancia con DXA en 1 estudio, que se
vio afectado por el estado de hidratación,8 y fue un factor de riesgo
independiente para la supervivencia en otro estudio.10 En pacientes
El momento de las evaluaciones de la composición corporal es con DP ambulatoria continua (CAPD), la masa corporal magra (LBM)
importante en la ERC porque se requieren supuestos de hidratación para medida usando MF-BIA y el método cinético de la creatinina estuvieron
una interpretación precisa de los resultados, y es probable que el equilibrio altamente correlacionados pero no hubo diferencia en la LBM usando BIA
de líquidos/electrolitos se altere significativamente en pacientes con ERC. en pacientes con o sin
Por estas razones, en adultos sometidos a diálisis, ya que las evaluaciones
se obtienen mejor después del tratamiento cuando los niveles de los
compartimentos de líquidos corporales están equilibrados.4,5

dializado peritoneal.13 Una puntuación BPI calculada a partir de la masa El método de medición del grosor de los pliegues cutáneos es muy útil
proteica MF-BIA y la altura se correlacionó significativamente con los para evaluar la BF en pacientes que reciben terapia MHD a largo plazo.
niveles de proteína en sangre en hombres que recibieron MHD, pero no pacientes de EP. Stall et al examinaron 5 herramientas diferentes
hubo relación en mujeres que recibieron MHD o pacientes con CAPD. para evaluar el porcentaje de BF. Las mediciones del porcentaje de GC
Los hallazgos variaron según el sexo y el tratamiento de diálisis17. fueron diferentes entre todos los métodos (P < 0,001), aunque hubo
Pacientes con ERC que no reciben diálisis. En pacientes diabéticos, el diferencias según el sexo.27 Para los hombres, todas las técnicas fueron
porcentaje de LBM medido mediante DXA fue mayor que el significativamente diferentes entre sí (P < 0,05) excepto BIA y DXA, así
previsto por BIA (P < 0,05). El análisis de Bland-Altman demostró sesgos como la meta de Steinkamp od31(SKF) y potasio corporal total. Para las
por BIA, pero la media de los resultados obtenidos por antropometría mujeres, todas las técnicas fueron significativamente diferentes entre sí
combinada y BIA no demostró sesgo por las mediciones DXA.9 (P < 0,05) excepto DXA y los 2 métodos para medir SKF (Durnin y
Womersley32 y Steinkamp31). A pesar de las diferencias entre las
modalidades, se encontró que todas las técnicas se correlacionaron
Mediciones Antropométricas y Otras para Medir la Composición significativamente entre sí (P < 0,01 o mejor para los hombres y P <
Corporal. Mediciones de pliegues cutáneos. Diez estudios informaron 0,001 o mejor para las mujeres).
sobre el uso de mediciones de pliegues cutáneos para evaluar la
composición corporal, incluidos 4 estudios de concordancia/validez/ Pacientes en hemodiálisis y DP. Woodrow et al compararon SKF
confiabilidad,18-21 1 estudio de predicción,22 y 6 estudios de usando DXA y BIA.21 El análisis de Bland-Altman demostró que no se
correlación.19,23-27 Pacientes con MHD. Bross et al utilizaron DXA observaron diferencias en los niveles de concordancia del 95 % para el
como prueba de referencia y demostraron que el grosor del pliegue porcentaje de TBF y FFM de pliegues cutáneos-BIA o antropometría de
cutáneo del tríceps (TSF), BIA (Kushner)28 y la interacción del infrarrojo pliegues cutáneos en comparación con DXA (porcentaje TBF BIA-DXA,
cercano eran las pruebas de índice más precisas para estimar el ÿ13,7 % a +8,3 %; porcentaje de antropometría de pliegues cutáneos
porcentaje de grasa corporal total (TBF), aunque las ecuaciones BIA TBF–DXA, ÿ13,0 % a +9,4 %; FFM BIA-DXA, ÿ5,1 a +9,6 kg;
(Segal)29 y BIA (Lukaski)30 sobreestimaron el porcentaje de TBF.19 antropometría de pliegues cutáneos FFM–DXA, ÿ5,6 a +9,1 kg). Hubo
Estos resultados no se vieron afectados por el color de la piel. En Bross variaciones considerables en el acuerdo entre las medidas.
et al, hubo correlaciones significativas (todas P < 0,001) entre las
medidas de DXA y las medidas de grasa corporal (BF) del pliegue Pacientes con ERC que no reciben diálisis. Avesani et al. utilizaron
cutáneo del tríceps en participantes con MHD.19 Kamimura et al un análisis gráfico de Bland-Altman para el porcentaje de BF y
compararon el grosor del pliegue cutáneo (SKF) usando DXA y BIA y demostraron que la mejor concordancia fue entre SKF y DXA en
encontraron que las estimaciones con SKF y BIA no fueron comparación con otras medidas.18 SKF también tuvo correlaciones
significativamente diferentes de las obtenidas con DXA en el grupo intraclase significativas con el porcentaje de BF y se correlacionó
total.20 Hubo correlaciones intraclase significativas entre DXA con SKF significativamente con la FFM medida mediante DXA ( r = 0,74;
indicando
r = 0,85),
(r = 0,94) y BIA (r = 0,91). DXA mostró una concordancia relativamente una reproducibilidad moderada y buena, respectivamente. Este estudio
buena tanto con SKF (diferencia media ± desviación estándar [DE], 0,47 indicó que SKF puede ser un buen método para determinar el porcentaje
± 2,8 [límites de concordancia del 95 %, ÿ5,0 a 6,0] kg) como con BIA de BF en pacientes con ERC que no reciben diálisis y pacientes con
(diferencia media ± DE, 0,39 ± 3,3 [límites del 95 % de acuerdo, ÿ6,9 a ERC leve a avanzada.
Creatinina sérica/cinética de creatinina. Siete estudios
6,1] kg) en el grupo total, pero BIA mostró un mayor error de predicción
medio tanto para hombres como para mujeres. Este estudio indicó que examinaron la relación entre el nivel de creatinina sérica o la
SKF era preferible a BIA, que mostró una variabilidad específica del cinética de la creatinina y las medidas comparativas de la masa
sexo en la evaluación de la LM. muscular en pacientes con MHD, PD y CKD que no reciben diálisis.
pacientes con MHD. Un estudio en pacientes con MHD mostró
que la cinética de la creatinina se correlacionaba con los niveles de
Un estudio de predicción de Araujo et al mostró que TSF < 90 % no creatinina y otras medidas tradicionales de la masa muscular (p. ej.,
estaba asociado con mayores probabilidades de mortalidad . tomografía computarizada y medidas antropométricas).33 Otros 3
antropometría (FSA) y BIA. BF-FSA se correlacionó positivamente con estudios en pacientes con MHD mostraron que antes de la diálisis, el
BF-BIA (r = 0,65; P < 0,005).26 Ambas técnicas son comparables para cambio interdiálisis y la creatinina semanal Los niveles de ance predijeron
las mediciones de LBM y BF; sin embargo, la FSA se ve menos afectada la mortalidad.33-35 Pacientes con EP. En pacientes con DP, la cinética
por el cambio en el estado de los líquidos. de la creatinina se correlacionó con otras mediciones de la
composición corporal en 1 estudio.36 Sin embargo, existieron diferencias
significativas entre los niveles de creatinina y las medidas antropométricas
La puntuación de desnutrición se correlacionó significativamente con los para LBM/FFM en otro.37 Un estudio en DP examinó el aclaramiento de
pliegues cutáneos del bíceps (r = -0,32) en pacientes con MHD en un creatinina y el riesgo relativo de mortalidad.38 La evidencia fue limitada
estudio realizado por Kalantar-Zadeh et al.24 Aatif et al mostraron que en pacientes con CKD que no recibieron diálisis a 1 estudio.18 El nivel
el índice de tejido graso y el TSF tenían una correlación positiva de creatina quinasa se correlacionó significativamente con el porcentaje
significativa (r = 0,61; P 0,001).23 Kamimura et al encontraron una fuerte de BF y FFM de DXA (r = 0.47 y r 0.57, respectivamente, lo que indica
=
correlación entre BIA y SKF (r = 0,87) y la interacción del infrarrojo una reproducibilidad moderada, aunque hubo diferencias significativas
cercano y SKF (r = 0,78).20 Este estudio confirmó que el método más en equilibrado
simple, de larga data y económico
medias del porcentaje de BF y FFM entre el nivel de creatina quinasa pacientes Beberashvili et al demostraron que el nivel de albúmina
y DXA (P < 0,05).18 sérica se correlacionó significativa y positivamente con el IMC y la
Circunferencia de la cintura. Dos estudios informaron sobre el FM en pacientes con MHD . relación de masa celular (P < 0,05). Los
uso de la circunferencia de la cintura para evaluar el estado pacientes con MHD con un IMC elevado demuestran un mejor
nutricional en pacientes en diálisis.39,40 Pacientes con MHD. estado nutricional en comparación con los pacientes con un IMC
Cordeiro et al40 examinaron el riesgo de PEW, la inflamación normal o con sobrepeso. La gravedad de la inflamación no se
y la mortalidad según el tercil de la circunferencia de la cintura en relacionó con el IMC en pacientes con MHD.
pacientes con MHD. A medida que aumentaba la circunferencia de
la cintura, lo que indica un aumento de la grasa abdominal, los
pacientes tenían mayores probabilidades de PEW (evaluado Bross et al indicaron que el IMC tenía una fuerte correlación
mediante una evaluación global subjetiva [SGA]) e inflamación lineal con el porcentaje de TBF medido usando radiación infrarroja
(evaluado mediante el nivel de interleucina 6 [IL-6]). En el modelo cercana y BIA (Segal) (r ÿ 0.85) en pacientes con MHD.19 El índice
totalmente ajustado, no hubo aumento del riesgo de mortalidad de tejido graso, estimado usando BIA, se correlacionó
según el tercil de circunferencia de la cintura.40 Pacientes con EP. significativamente con el IMC en el estudio de Aatif et al.23 En otro
Bazanelli et al encontraron una fuerte correlación entre la estudio, Kadiri et al. demostraron que el IMC se correlacionó
circunferencia de la cintura y la grasa del tronco (r = 0,81; P < 0,001) positivamente con la FM (r = 0,493; P = 0,002), el nivel de albúmina
tanto para hombres como para mujeres y una asociación significativa sérica (r = 0,340; P = 0,04) y la anemia en pacientes con MHD El
con el IMC (r = 0,86; P < 0,001).39 Hubo un acuerdo moderado IMC de 0,57 se correlacionó negativamente con el nivel de proteína
entre la circunferencia de la cintura y la grasa del tronco (ÿ = 0,59) y C reactiva (PCR) (r = ÿ0,065; P = 0,702), pero no tuvo correlación
el área bajo la curva fue de 0,90. En una evaluación prospectiva del con la LBM (r = 0,278; P = 0,085). Kahraman et al estudiaron la
mismo estudio, los cambios en la circunferencia de la cintura también relación entre el nivel de CRP y el estado del IMC y encontraron que
se correlacionaron con cambios en la grasa del tronco (r = 0,49; P < los niveles de CRP eran significativamente más altos en pacientes
0,001) y ÿ = 0,48 indicó una concordancia moderada entre las MHD obesos y con bajo peso en comparación con pacientes
herramientas. Los autores concluyeron que la circunferencia de la normales y con sobrepeso (P < 0.05).58 Steiber et al59 encontraron
cintura es un marcador confiable de adiposidad abdominal en que el IMC medio era significativamente diferente entre las 5
pacientes con EP. categorías de SGA (P < 0,05) en pacientes con MHD. Visser et
Índice de masa corporal. Veinticuatro estudios informaron sobre al60 demostraron que había una fuerte correlación entre la escala
el uso del IMC para evaluar el estado nutricional, incluidos 17 SGA de 7 puntos y el IMC en pacientes con MHD (r = 0,79; P <
estudios22,34,41-55
predicción.17,19,23,48,56-60 No huboyestudios
9 estudios
que deexaminaran
correlación
la 0,001) y el porcentaje de grasa (r = 0,77; P < 0,001).
validez o confiabilidad de utilizando el IMC de esta población para
clasificar el estado nutricional.
Pacientes con MHD y PD. Tres estudios informaron sobre la
pacientes con MHD. Ocho estudios examinaron pacientes con relación entre el IMC y la mortalidad en una combinación de
MHD solamente. Siete estudios examinaron el riesgo de mortalidad pacientes con MHD y PD (Badve et al41 informaron los resultados
según la categoría del IMC. En 3 estudios42,54,55 los autores para pacientes con MHD y PD por separado). En Mathew et al, 51
examinaron el riesgo de mortalidad según las categorías tradicionales los participantes que sobrevivieron tenían un IMC inicial más alto en
de peso (bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad), aunque comparación con el grupo que no sobrevivió, pero la categoría de
en un estudio con participantes taiwaneses55 estas categorías se IMC no fue un predictor significativo. Hoogeveen et al44 demostraron
definieron de manera diferente. En 5 estudios adicionales, los que el bajo peso y la obesidad eran factores de riesgo en una
autores examinaron el riesgo según 5 a 11 categorías de combinación de pacientes con MHD/PD menores de 65 años, pero
IMC.41,45,47,61,62 En un estudio que solo comparó 2 grupos (IMC para aquellos que tenían al menos 65 años, no hubo relación entre
< 25 o >25 kg/m2 ), los autores no encontraron asociación entre el IMC y la mortalidad.
el IMC y la mortalidad a los 10 años.22 Sin embargo, en los estudios Lievense et al49 demostraron que los pacientes con EP tenían un
restantes en los que se examinó el IMC de acuerdo con los grupos menor riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes con
de estado de peso tradicionales o por 5 a 11 categorías, hubo MHD. Leinig et al48 demostraron que había una correlación positiva
consistentemente un mayor riesgo de mortalidad para los entre el IMC y la FM en pacientes en prediálisis (r = 0,67; P =
participantes que tenían bajo peso y menor peso. riesgo para los 0,0002), MHD (r = 0,67; P = 0,0002) y DP (r = 0,79; P < 0,0001).
participantes con sobrepeso u obesos.41,42,45,47,54,55 La duración Nakao et al17 indicaron que el IMC se correlacionó significativamente
del seguimiento de estos estudios varió de 1,34 a 10 años. Hubo con la puntuación del BPI en pacientes con MHD y PD (valores de r
una relación inversa con la mortalidad cuando el IMC se midió como que oscilan entre 0,778 y 0,886; P < 0,0001). Hoogeveen et al44
una variable continua en 3 estudios,47,53,54 pero la estadística de siguieron a pacientes en diálisis menores de 65 años o mayores de
Harrell C no fue significativa en de Roij van Zuijdewijn et al.34 Los 65 años durante 7 años. En el modelo multivariable ajustado, en
resultados de los estudios de correlación indicaron que el IMC fue comparación con aquellos con un estado de peso "normal", aquellos
positivamente asociado con el nivel de albúmina, FM y LBM medidos que se clasificaron como de bajo peso (cociente de riesgos
usando una variedad de métodos en hemodiálisis (HD) instantáneos [HR], 2,00 [IC 95 %, 1,30-3,07]) y obesos (HR, 1,57
[95 % CI, 1.08-2.28]) tuvo un riesgo de mortalidad significativamente
mayor para los menores de 65 años, pero

no hubo una relación significativa entre el estado del peso y la circunferencia, solo se requiere una cinta métrica. Una vez más, el
mortalidad para los mayores de 65 años.44 Pacientes con EP. Cuatro medidor debe recibir capacitación sobre cómo obtener esta medición.
estudios informaron sobre la relación entre el IMC y la mortalidad MF-BIA está cada vez más disponible a medida que avanza la
en pacientes con EP. Badve et al41 encontraron que el bajo peso tecnología. Sin embargo, se necesita capacitación para comprender e
aumentaba el riesgo de mortalidad a los 2,3 años, pero los resultados interpretar adecuadamente la salida del dispositivo y cómo utilizar los
con respecto a las categorías de IMC más altas no fueron consistentes. datos para la práctica clínica y las alteraciones del tratamiento.
Leinig et al48 no encontraron diferencias en el riesgo de mortalidad
según si los pacientes en DP tenían un IMC < 23 o > 23 kg/m2 a los 2 En los pacientes que inician diálisis de mantenimiento, se debe
años. McDonald et al52 encontraron que en un análisis ajustado, los completar una evaluación nutricional integral lo más rápido posible (es
pacientes con EP que eran obesos tenían un mayor riesgo de decir, de 2 a 4 semanas), lo mejor es completarla dentro de los 90 días
mortalidad (hasta 10 años) en comparación con los pacientes con peso posteriores al inicio de la diálisis.
normal. En el estudio de Kim et al48, el grupo con el cuartil más bajo
de IMC tenía el mayor riesgo de mortalidad a los 2 años, pero no hubo Consideraciones de implementación
otras asociaciones significativas. En una revisión sistemática realizada BIA multifrecuencia.
por Ahmadi et al3, los autores confirmaron un mayor riesgo de La guía para MF-BIA se aplica a todos los pacientes adultos que
mortalidad a 1 año para las personas con ERC que tenían bajo peso, reciben MHD. La medición debe obtenerse después de la diálisis
pero esta relación no persistió para la mortalidad a 2, 3 y 5 años. Por en una superficie no conductora para obtener una
el contrario, Ahmadi et al63 encontraron que el sobrepeso o la obesidad evaluación.
reducían el riesgo de mortalidad al año, pero no a los 2, 3 o 5 años. Cuando se realiza la bioimpedancia en pacientes tratados por DP,
las mediciones deben realizarse con la cavidad abdominal vacía
(después del drenaje del líquido de la DP) y la vejiga. Para las
Pacientes con ERC que no reciben diálisis. Finalmente, 2 personas que reciben MHD con función renal residual, la vejiga
estudios examinaron la relación entre el IMC y la mortalidad en debe estar vacía.
pacientes con ERC que no reciben diálisis. Madero et al50 examinaron No existen riesgos o daños potenciales asociados con la aplicación
el riesgo según el cuartil del IMC y no encontraron relación.64 Hanks de la guía para MF-BIA en pacientes adultos que reciben MHD.
et al43 adoptaron un enfoque diferente y examinaron el riesgo no solo
según las categorías tradicionales del IMC, sino también según si los La logística de obtener BIA 30 minutos después de la diálisis podría
participantes eran metabólicamente saludables. Entre los que estaban ser complicada. En ciertas circunstancias, se puede considerar el
metabólicamente sanos, hubo un menor riesgo de participantes con BIA previo a la diálisis si se monitorea a lo largo del tiempo.
sobrepeso/obesidad en comparación con los que tenían un IMC normal.
Sin embargo, no hubo diferencia en el riesgo de mortalidad según el Índice de masa corporal.
estado de peso en aquellos metabólicamente enfermos. Estos hallazgos El IMC no es un marcador ideal de obesidad porque no puede
fueron consistentes con una revisión sistemática realizada por Ahmadi diferenciar entre pesos más altos debido al aumento de la adiposidad
et al.64 Pacientes postrasplante. Una revisión sistemática de Ahmadi frente a la musculatura y no puede identificar la adiposidad visceral,
et al65 examinó la relación entre el IMC y la mortalidad en más de que tiene efectos metabólicos negativos.
150.000 adultos con ERC con trasplante renal. Los autores Para garantizar la precisión del IMC, la altura debe medirse
concluyen que, en comparación con los participantes con un estado de periódicamente.
peso "normal" al inicio del estudio, los que tenían peso inferior al normal No existen riesgos o daños potenciales asociados con la aplicación
(HR, 1,09 [IC del 95 %, 1,02-1,20]) o sobrepeso/obesidad (HR, 1,20 de la guía para el IMC.
[IC del 95 %, 1,14-1,23] ]) tenían un mayor riesgo de mortalidad.65 En la población con ERC se deben utilizar las categorías de estado
Infrarrojo cercano. La evidencia que examinó la validez de la radiación de peso estándar que ha definido la Organización Mundial de la
infrarroja cercana como medida de la composición corporal fue Salud (OMS) según los rangos de IMC para adultos; estos incluyen
demasiado limitada para hacer recomendaciones. <18,5 kg/m2 para bajo peso, 18,5 a 24,9 kg/m2 para peso normal,
25,0 a 29,9 kg/m2 para sobrepeso y ÿ30 kg/m2 para obesidad. Los
puntos de corte del IMC específicos de la población para definir el
estado del peso pueden ser más bajos para las poblaciones
asiáticas.
Discusiones especiales Evidencia limitada sugirió que la obesidad (IMC ÿ 30 kg/ m2 ) puede
Las pautas para las mediciones de MF-BIA, DXA y pliegues cutáneos ser un factor de riesgo de mayor mortalidad en personas que
requieren equipo especializado. reciben diálisis y menores de 65 años. Por lo tanto, los médicos
La impedancia bioeléctrica o DXA no está disponible de forma deben considerar la edad del paciente al determinar el riesgo de
rutinaria en todas las instalaciones y podría causar una carga financiera mortalidad según el IMC.
deshacer en el cliente y la instalación.
Se necesitan calibradores de buena calidad para obtener una En pacientes que reciben diálisis, el peso para calcular el IMC debe
medición precisa de SKF. Sin embargo, el medidor debe estar medirse después del tratamiento de diálisis para mejorar la precisión.
capacitado para obtener resultados precisos. Para obtener cintura

Para ciertos pacientes, como aquellos con enfermedad renal poliquística, debe usarse porque cada norma tiene importantes inconvenientes (Cuadro
el examen de nutrición que usa mediciones estándar del IMC (y la 566-71).
circunferencia de la cintura) no es adecuado.
El peso corporal ideal (IBW, por sus siglas en inglés) es el peso corporal
asociado con la mortalidad más baja para una altura, edad, sexo y
Mediciones de pliegues cutáneos. tamaño corporal determinados, y se basa en las tablas de altura y peso
La guía para las mediciones de los pliegues cutáneos se aplica a todos de Metropolitan Life Insurance. (Precaución: no se puede generalizar a
los pacientes adultos con ERC, incluso después del trasplante. la población con ERC y los métodos de recopilación de datos no se
Sin embargo, para que las mediciones sean útiles para el médico, se estandarizaron).
El método de Hamwi se puede utilizar para estimar el PCI.
deben realizar evaluaciones longitudinales para proporcionar información
significativa sobre los cambios en el porcentaje de BF para ese paciente. (Precaución: un método rápido y fácil para determinar el peso corporal
óptimo, pero no tiene datos científicos que respalden su uso).
No existen riesgos o daños potenciales asociados con la aplicación de la
guía para las mediciones de pliegues cutáneos en todos los pacientes El peso corporal estándar, tal como se usa en la guía de nutrición KDOQI
adultos con ERC. original, es el peso corporal promedio de los estadounidenses promedio
Las mediciones de los pliegues cutáneos pueden no ser precisas para de 1976 a 1980 para la altura, la edad, el sexo y el tamaño de la
los pacientes obesos porque los calibradores pueden tener límites estructura según lo determinado por la Segunda Encuesta Nacional de
superiores que no se adaptan a los altos niveles de adiposidad. Examen de Salud y Nutrición (NHANES II). (Precaución: aunque los
datos están validados y estandarizados y utilizan una gran base de datos
Cinética de la creatinina. de grupos étnicamente diversos, solo se proporcionan datos sobre el
La guía para el uso de la cinética de la creatinina para medir la masa peso de las personas, no sobre el peso que deberían pesar para reducir
muscular se aplica a todos los pacientes adultos con ERC. la morbilidad y la mortalidad).
Sin embargo, el procedimiento requiere que el paciente recolecte su
orina durante un período de 24 horas y preferiblemente que mantenga la El IMC a menudo define la obesidad generalizada en la población
recolección en hielo, lo que puede hacer que el procedimiento sea general. Los estudios en pacientes con diálisis de mantenimiento han
inconveniente para algunos pacientes. Además, la ingesta de suplementos identificado que los pacientes con un IMC más alto tienen un riesgo de
cárnicos o proteicos que contengan creatina puede contribuir a la mortalidad más bajo. (Precaución: es posible que los investigadores no
excreción urinaria de creatinina y esto debe tenerse en cuenta al calcular hayan ajustado estadísticamente todos los factores de confusión
la cinética de la creatinina. En los pacientes con MHD, la cinética de la relacionados con las condiciones comórbidas que ocurren en la ERC en
creatinina basada en las mediciones de la creatinina sérica antes y diálisis de mantenimiento [diabetes, neoplasias malignas, etc.] y no está
después de la HD es más confiable para los pacientes anúricos. claro cómo puede relacionarse con los pacientes con ERC que no reciben diálisis).
El peso corporal ajustado se basa en la teoría de que el 25% del exceso
No existen riesgos o daños potenciales asociados con la aplicación de la de peso corporal (tejido adiposo) en pacientes obesos es tejido
guía para la cinética de la creatinina en pacientes adultos con ERC. metabólicamente activo. (Precaución: esto no ha sido validado para su
uso en CKD y puede sobreestimar o subestimar los requerimientos de
energía y proteínas).
Absorciometría dual de rayos X.
DXA es una técnica válida para medir la composición corporal en Monitoreo y evaluación Las mediciones
pacientes adultos con ERC, incluidos los pacientes postrasplante. En
antropométricas para la evaluación de la composición corporal deben
pacientes con MHD y PD, esto es a pesar de que la medición está
realizarse de forma rutinaria en pacientes con ERC; estos incluyen
influenciada por la sobrehidratación.
mediciones de pliegues cutáneos, circunferencia de cintura y cinética de
La DXA está asociada con cantidades muy pequeñas de radiación y esto
creatinina.
debe tenerse en cuenta al sopesar los beneficios y riesgos de este
El IMC debe usarse de forma rutinaria para evaluar el estado del peso
método para un individuo en particular. Diez exámenes con DXA dan
en pacientes con ERC porque es útil para predecir la mortalidad. Sin
como resultado una cantidad similar de exposición a la radiación que una
embargo, de forma aislada, el IMC no es suficiente para establecer un
radiografía de tórax.
diagnóstico de DPE a menos que sea muy bajo (<18 kg/m2 ).
Medición del peso corporal. El peso corporal es una medida complicada

Sin embargo, debido al costo asociado con algunas de estas medidas (p.
en la ERC y requiere una interpretación clínica cuidadosa. Independientemente
de la etapa de la ERC, el peso corporal debe medirse en serie, y cualquier ej., MF-BIA y DXA), no hay pruebas suficientes para que el grupo de
cambio repentino en el peso corporal (p. ej., pérdida o aumento de peso

trabajo sugiera el uso de estas medidas de forma rutinaria en la práctica
clínica.
involuntario) puede indicar cambios graves en el estado de salud. El historial
de peso de un paciente y la comparación con su peso corporal habitual a lo
largo del tiempo ayuda a determinar el riesgo de PEW, así como a establecer Aunque el peso corporal absoluto y el IMC son indicadores útiles del
objetivos de salud óptimos. estado nutricional, el cambio porcentual en el peso corporal habitual
(peso seco en pacientes con diálisis de mantenimiento) puede ser una
Al utilizar las normas de peso publicadas en la evaluación antropométrica medida más confiable para determinar el riesgo de DPE.
de pacientes adultos con ERC, tenga cuidado

Tabla 5. Medición del Peso Corporal Ideal
BW66 (método Hamwi ) Mujeres: 100 lb (45,36 kg) por los primeros 5'0” (127 cm) y agregue 5 lb (2,27 kg) por cada pulgada adicional (25,4 cm) > 5'0”
Hombres: 106 lb (48,08 kg) por los primeros 5'0” (127 cm) y agregue 6 lb (2,72 kg) por cada pulgada adicional (25,4 cm) > 5'0”
Estándar BW67 Pesos promedio del percentil 50 para hombres y mujeres por edad, altura y tamaño de estructura en los EE. UU. (basado en la fecha de NHANES II). Las
tablas se publican en la Guía de nutrición KDOQI 2000.67
Deseable BW68 Basado en el índice de masa corporal
BW69 ajustado BW ajustado = BW ideal + [(BW real ÿ BW ideal) × 0,25]

Se recomienda ajustar el peso corporal para el cálculo de la recomendación de nutrientes si el peso del paciente es <95 % o >115 % del peso corporal ideal/
estándar: peso corporal ajustado = peso corporal sin edema + [(peso corporal estándar - peso corporal sin edema) × 0,25 ]
BW70 sin edema Análogo al peso seco estimado en el paciente en tratamiento con terapias de reemplazo renal
Porcentaje de BW habitual71 Porcentaje de BW habitual = (BW habitual ÿ BW actual)/BW habitual) × 100
Abreviaturas: BW, peso corporal; KDOQI, Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal; NHANES II, Segunda Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición; Estados
Unidos, Estados Unidos.
a
Puede restar el 10 % para el marco pequeño y agregar el 10 % para el marco grande.
Investigación futura Obtenga un conjunto de datos de referencia para pacientes de diálisis de
BIA multifrecuencia. mantenimiento de la misma edad, raza y sexo.

Definir los criterios o el umbral de la circunferencia de la cintura en la
Determine la frecuencia con la que se deben realizar las mediciones de
MF-BIA en pacientes con ERC, particularmente en individuos que no están población con ERC para definir la obesidad/sobrepeso y si los criterios en
dializados, tratados con DP o después de un trasplante. la población general también se aplican a los pacientes con ERC y los
pacientes en diálisis y trasplante.
Determinar la validez y confiabilidad de estas mediciones en comparación

con DXA y marcadores antropométricos del estado nutricional en pacientes
con DP, pacientes postrasplante y pacientes con ERC que no reciben 1.2 Declaraciones sobre evaluación con mediciones
diálisis. de laboratorio
Determinar cómo utilizar los datos de la composición corporal para ayudar
en la práctica clínica diaria y las alteraciones del tratamiento. Mediciones de un solo biomarcador
Determinar cómo los datos de la evaluación de la composición corporal y 1.2.1 En adultos con ERC 1-5D o postrasplante, los biomarcadores como la
los cambios en serie a lo largo del tiempo pueden predecir la evolución clínica. tasa catabólica de proteínas normalizada (nPCR), la albúmina sérica
resultados. y/o la prealbúmina sérica (si está disponible) pueden considerarse
herramientas complementarias para evaluar el estado nutricional . Sin
Índice de masa corporal. embargo, no deben interpretarse aisladamente para evaluar el estado
Examinar el valor predictivo del IMC con la mortalidad y otros marcadores nutricional ya que están influenciados por factores no nutricionales
del estado nutricional en pacientes de diálisis de mantenimiento de (OPINIÓN).
diferentes orígenes raciales y étnicos. Determinar si las categorías de IMC

para los pacientes de diálisis son similares a las de la población general.
Niveles de albúmina
sérica 1.2.2 En adultos con CKD 5D en MHD, la albúmina sérica se puede
Cinética de la creatinina. usar como predictor de hospitalización y mortalidad, con niveles más
bajos asociados con un riesgo más alto (1A).
Determine la frecuencia con la que debe medirse y controlarse la cinética
de la creatinina.
Mediciones de pliegues cutáneos.

Determine la frecuencia con la que se deben obtener y controlar las
mediciones de los pliegues cutáneos en la población con ERC. Antecedentes/justificación Las
evaluaciones del estado nutricional en pacientes con ERC se han basado

tradicionalmente en índices bioquímicos u otros índices calculados relacionados,
Obtenga un conjunto de datos de referencia para pacientes de diálisis de como la albúmina sérica, la prealbúmina y la nPCR como herramientas de
mantenimiento de la misma edad, raza y sexo. diagnóstico. La albúmina es una importante proteína circulante que desempeña
una serie de funciones biológicas, como mantener la presión osmótica y
Circunferencia de la cintura. transportar una variedad de moléculas. La prealbúmina sérica, también conocida
Determinar la frecuencia con la que se debe medir y monitorear la como transtiretina, es otra proteína circulante producida por el hígado con una
circunferencia de la cintura en la población con ERC. vida media más corta que la albúmina; por lo tanto es

más sensible a cambios rápidos en el estado nutricional. La nPCR es pacientes de EP. De los 2 estudios en EP, uno fue un estudio de
una herramienta común utilizada para estimar la ingesta de proteínas cohorte prospectivo38 y el otro fue un estudio de cohorte
y se calcula utilizando el aumento intradiálisis del nivel de nitrógeno retrospectivo.78 Leinig et al78 demostraron que la hipoalbuminemia
ureico en suero en pacientes con MHD y de la urea urinaria de la era un predictor independiente significativo de mortalidad (HR, 2,3 [IC
recolección de orina de 24 horas en pacientes con ERC que no 95%, 1,1-5,0 ]) después de 24 meses de seguimiento. Churchill et
reciben diálisis. Las ventajas de tales marcadores incluyen el hecho al38 describieron que por cada aumento de 1 g/l en el nivel de
de que son fácilmente cuantificables y están disponibles para cada albúmina sérica, había un riesgo de mortalidad relativa a 2 años de
paciente. Sin embargo, se sabe que estos marcadores están muy 0,94 (IC 95%, 0,90-0,97).
influenciados por la inflamación, la enfermedad, la insuficiencia
hepática, la expansión del volumen y las pérdidas de proteínas en la Pacientes con MHD y PD. Tanto los pacientes con MHD como
orina o en el dializado (o en el caso de la nPCR, el balance de los de PD fueron evaluados en 2 estudios de cohortes
proteínas y otros factores). El nivel de albúmina sérica es uno de los prospectivos.51,79 Mathew et al51 encontraron que la concentración
mejores predictores de enfermedad o muerte en pacientes con de albúmina sérica no predijo la mortalidad y no se correlacionó con
enfermedad renal en etapa terminal (ESKD). A la luz de esto, su el índice de tejido magro. de Mutsert et al79 demostraron que una dosis de 1 g/dL
utilidad en la evaluación del estado nutricional ha sido reevaluada en la disminución del nivel de albúmina sérica se asoció con un aumento
los últimos años. Los datos existentes sugieren que tales marcadores del riesgo de mortalidad del 47 % en pacientes con MHD y del 38 %
no son lo suficientemente confiables o válidos para usarlos de forma en pacientes con PD. Después de ajustar por inflamación sistémica o
aislada para evaluar el estado nutricional. En su lugar, debe usarse por puntaje SGA y nPCR, estos RR de mortalidad no fueron
como parte de una evaluación más completa e inclusiva como la que se usa con fines de detección.
estadísticamente significativos, lo que indica posibles efectos de
confusión de la inflamación sistémica.
En resumen, 1 estudio mostró que la concentración de albúmina
Albúmina de suero. En esta revisión se incluyeron dieciséis sérica era una medida sensible del estado nutricional definida por
estudios observacionales que compararon la concentración de puntajes SGA de 7 puntos en pacientes con MHD. Siete estudios
albúmina sérica con otros métodos utilizados para evaluar el indicaron que el nivel de albúmina sérica se asoció con otros
estado nutricional, incluidos 12 estudios con pacientes con marcadores comunes del estado nutricional en pacientes con MHD.
MHD, 2 estudios con pacientes con PD y 2 estudios con La preponderancia de la evidencia sugirió que una concentración más
pacientes con MHD y PD. baja de albúmina sérica predice la mortalidad tanto en pacientes con
pacientes con MHD. Entre los estudios MHD, 1 fue un estudio MHD como con PD.
de cohorte prospectivo, 34 2 fueron estudios de cohorte retrospectivos,
22,72 y 7 fueron estudios transversales . 23,56,57,73- Dos estudios Marcadores inflamatorios. No hubo estudios que
76 examinaran la validez o la confiabilidad del uso de marcadores
fueron estudios de validez diagnóstica o confiabilidad.14,77
Gurreebun et al determinaron que la concentración de albúmina sérica inflamatorios para medir el estado nutricional.
era un método sensible para identificar a los pacientes con riesgo Trece estudios examinaron las correlaciones entre los niveles de
de PEW definido por la puntuación SGA de 7 puntos . valores marcadores inflamatorios y otros índices de nutrición, incluidos 7
normales para otros índices nutricionales, pero la asociación no fue estudios en pacientes con MHD, 1 estudio en pacientes con PD, 2
significativa en pacientes con peores valores nutricionales.14 Araujo estudios en pacientes con MHD y PD, 1 estudio en pacientes con
et al22 demostraron que la concentración de albúmina sérica < 3,5 g/ trasplante de riñón y 2 estudios en CKD pacientes que no reciben
dL se asoció con mayores probabilidades de mortalidad a los 10 años diálisis.
(OR, 2,34 [ IC 95%, 1,33-4,10]; P = 0,002). Campbell y MacLaughlin72 pacientes con MHD. Entre los estudios de MHD, los 7 fueron
encontraron que la concentración baja de albúmina (<38 g/L) se estudios transversales.56-58,73,75,78,80 Los niveles de hsCRP se
asoció significativamente con una mayor mortalidad y morbilidad asociaron positivamente con FM80 y negativamente con LBM,80 el
(duración de la estancia hospitalaria), pero no hubo ajuste por nivel de albúmina sérica ,73,75,76,81 y nivel de prealbúmina sérica.75
condiciones comórbidas.22 de Roij van Zuijde wijn et al34 determinaron El nivel de hsCRP no se asoció con la puntuación SGA, nPCR, índices
que la albúmina la concentración predijo la mortalidad por todas las antropométricos o mediciones BIA.80 Aunque el nivel de CRP no se
causas y fue la más predictiva de otras 8 medidas de nutrición. asoció con el IMC en Vannini et al.80, hubo una correlación negativa
en Kadiri et al.57 Kahraman et al57 encontraron que los niveles de
PCR eran más altos en los participantes obesos y con bajo peso en
comparación con sus contrapartes. Beberashvili et al56 no encontraron
relación entre el nivel de citocinas proinflamatorias y el IMC.
En Yelken et al,76 la concentración de albúmina sérica se
correlacionó significativamente con el nivel de CRP de alta sensibilidad
(hsCRP), TSF, circunferencia del brazo medio y circunferencia del pacientes de EP. de Araujo Antunes et al82 realizaron un estudio
músculo del brazo medio (MAMC). Las concentraciones de albúmina transversal en pacientes con EP. En comparación con los pacientes
sérica se asociaron con nPCR y marcadores inflamatorios,73,75 con niveles de PCR < 1 mg/dL, aquellos con niveles de PCR ÿ 1 mg/
IMC,57 puntaje SGA de 7 puntos,74 y valores de índice de tejido dL tenían un IMC más alto (29,4 ± 6,1 frente a 24,4 ± 4,5 kg/m2 ; P =
magro, pero no índice de tejido graso de espectroscopia de 0,009), porcentaje de peso corporal estándar (124,5 % ± 25,4 % frente
bioimpedancia23 IMC y FM.56 a 106,8 % ± 17,9 %; P = 0,012), y porcentaje de LM

medido usando Skinfold-BIA (38,9 % ± 6,3 % frente a 26,2 % ± 12,6 %; (nPCR) se redujeron progresivamente a través de terciles decrecientes
P < 0,001). 82 Pacientes con MHD y PD. Isoyama et al83 demostraron de distribución de testosterona (P < 0,05) en pacientes masculinos con
que la baja fuerza de agarre (HGS), en lugar de la baja masa ERC en estadios 2-4.85
muscular medida con DXA, se asoció con marcadores inflamatorios, En resumen, la nPCR fue un predictor de la concentración de
incluidos hsCRP, IL-6 y el factor de necrosis tumoral ÿ (TNF-ÿ). Además, albúmina y la mortalidad en pacientes con MHD. En los pacientes con
los niveles de CRP se asociaron negativamente con el ángulo de fase EP, la relación entre la nPCR y las medidas de composición corporal no
BIA.10 Pacientes postrasplante. Solo se identificó 1 estudio transversal estaba clara, y las relaciones con otras medidas del estado nutricional
para receptores de trasplante renal. En este estudio, la puntuación de variaban.
inflamación por desnutrición (MIS) se correlacionó positivamente
Prealbúmina sérica. Esta revisión de evidencia incluyó 4
con IL-6 (r = 0,231; P < 0,001), TNF-ÿ (r = 0,102; P < 0,001) y niveles de
CRP (r = 0,094; P < 0,001). = 0,003).84 Pacientes con ERC que no
estudios que examinaron las relaciones entre la concentración
reciben diálisis. Ambos estudios en pacientes con ERC que no recibían
de prealbúmina y las medidas comparativas en pacientes con
ERC.
diálisis fueron transversales por naturaleza.85,86 En un estudio de Wing
pacientes con MHD. De los 3 estudios en MHD, 1 fue un estudio de
et al,86 los niveles de hsCRP fueron más altos en el cuartil más alto de
IMC, pero los resultados con otras citoquinas fueron mixtos. En cohorte prospectivo9 y los otros 2 fueron estudios transversales.23,75
En el estudio de Molfino et al, las concentraciones de prealbúmina se
hombres con ERC en estadios 2-4, los niveles de PCR se asociaron
asociaron con nPCR y los niveles de IL-6.75 El nivel de prealbúmina
negativamente con la distribución de testosterona.86
aumentó por 20,8 mg/dL por cada aumento de 1 g/kg en nPCR (P <
0,001), y hubo una disminución en la concentración de prealbúmina de
0,94 mg/dL por cada aumento en la concentración de IL-6 de 1 pg/mL.
En el modelo de regresión múltiple, la concentración de prealbúmina
En resumen, muchos estudios encontraron correlaciones entre
aumentó en 1,8 mg/dL por cada aumento de 1 kg en el tejido adiposo
niveles más altos de marcadores inflamatorios y un estado nutricional
visceral (P = 0,015). Fiedler et al determinaron que la concentración de
subóptimo; los hallazgos variaron según la medida de comparación. La
prealbúmina predecía la mortalidad y las hospitalizaciones a los 3 años.11
relación entre el IMC y los niveles de marcadores inflamatorios no estaba
El nivel de PCR se correlacionó con la concentración de prealbúmina (r
clara y puede existir una relación en forma de U. MIS se asoció con la
= ÿ0,45; P < 0,001). Además, Aatif et al demostraron que los índices de
inflamación en pacientes con trasplante de riñón.
tejido magro y graso derivados mediante espectroscopia de bioimpedancia
se correlacionaron significativamente con la concentración de
Tasa catabólica de proteínas normalizada. Esta revisión prealbúmina.23 Pacientes con EP. En un estudio transversal, Cigarran et
de evidencia incluyó 7 estudios que examinaron las relaciones al encontraron que la concentración de prealbúmina se redujo
entre nPCR y medidas comparativas en pacientes con progresivamente a través de terciles decrecientes de testosterona en
ERC. hombres con ERC en estadios 2-4 (P < 0,05).85 En resumen, la
pacientes con MHD. De los 3 estudios con pacientes con MHD , 1 concentración sérica de prealbúmina se asoció con nPCR, marcador
fue un estudio de cohorte prospectivo34 y los otros 2 fueron estudios inflamatorio niveles, índices de tejido magro y graso, mortalidad y
transversales. un predictor significativo de mortalidad por todas las hospitalizaciones en pacientes con MHD. Sin embargo, no hubo estudios
causas (estadístico C de Harrell = 0,56; P < 0,01), pero los autores que examinaran la validez y/o confiabilidad de esta medida en
informaron que el MIS y el nivel de albúmina sérica tenían el mejor valor comparación con un estándar de oro.
predictivo.34 Jones et al73 y Molfino et al75 encontraron que la nPCR
fue un predictor de los niveles séricos de albúmina y prealbúmina.
pacientes de EP. Se realizaron estudios prospectivos y transversales Discusiones especiales Los

en pacientes con EP. El primero mostró que la nPCR se correlacionó
marcadores bioquímicos deben obtenerse antes de la diálisis para los
negativamente con las medidas antropométricas de la composición
pacientes de diálisis de mantenimiento.
corporal y positivamente con las puntuaciones del índice nutricional
compuesto (r = 0,32; P < 0,001), pero no hubo relación entre la nPCR y Consideraciones de implementación Deben
el nivel de albúmina sérica.87 El último estudio demostró que la tasa hacerse una serie de consideraciones sobre la situación única de los
catabólica de proteínas (PCR) no se correlacionó con la LBM medida pacientes con ERC para la detección y evaluación adecuadas de su
mediante el método cinético de creatinina o MF BIA.13 pacientes con estado nutricional.
MHD y PD. Un estudio transversal demostró que la puntuación SGA se Algunos de estos incluyen el estado de líquidos, que podría alterar la
asoció con nPCR (r = -0,29; P = 0,027) en un grupo de pacientes con
composición corporal y los marcadores bioquímicos; la presencia de
MHD y PD.88 Pacientes con ERC que no reciben diálisis. Un inflamación sistémica, que podría cambiar las concentraciones
estudio transversal realizado por Cigarran et al indicó que nPNA séricas de proteínas de fase aguda; la presencia y extensión de la
proteinuria, un determinante importante de las concentraciones de
albúmina sérica; y el nivel de función renal residual, que podría influir
en el suero

concentraciones de algunos marcadores bioquímicos, como la Justificación detallada

prealbúmina, que son eliminados por los riñones. Cinco estudios examinaron las relaciones entre HGS y medidas comparativas
La guía para la albúmina sérica se aplica a todos los pacientes adultos en pacientes con CKD, incluido 1 estudio con pacientes con CKD que no
con ERC que reciben diálisis de mantenimiento. reciben diálisis, 89 1 estudio con pacientes incidentes en diálisis, 83 2
No existen riesgos o daños potenciales asociados con la aplicación de la estudios con pacientes con MHD, 90,91 y 1 estudio con pacientes con DP.
guía para medir/controlar los niveles de albúmina sérica en pacientes 8 En general, HGS fue una medida válida del estado nutricional en
adultos con ERC que reciben diálisis de mantenimiento. comparación con MIS en pacientes con MHD (sensibilidad, 70%-87%;
especificidad, 43%-66%)91 y se asoció negativamente con MIS en pacientes
El método estándar de oro para medir la albúmina sérica es la con CKD que no reciben diálisis (r = 0,42; P < 0,001),89 pero los resultados
nefelometría, que no se usa comúnmente en la práctica debido al costo pueden variar según las variables de confusión. La HGS se correlacionó con
y el tiempo. En pacientes con ERC 3-5D, se debe utilizar el método del la LBM evaluada usando otros métodos, pero no hubo correlación con otros
verde de bromocresol para estimar el nivel de albúmina, mientras que marcadores de composición corporal o estado nutricional en pacientes con
en pacientes sin ERC o ERC 1-2, se debe utilizar el método del púrpura DP . de mortalidad que la masa muscular medida mediante DXA.83
de bromocresol.
más preciso.
Investigación futura
General.
Determine el valor incremental de usar 1 o más marcadores nutricionales
para una mejor evaluación nutricional y predicción de riesgos. Discusiones especiales
Hay un costo asociado con la compra del equipo para medir HGS.
Desarrollar modelos de predicción de riesgos utilizando múltiples
marcadores nutricionales.
Determinar los efectos de las intervenciones nutricionales establecidas Consideraciones de implementación La

o prometedoras sobre los marcadores nutricionales y si los cambios en
guía para HGS se aplica a todos los pacientes adultos con MHD,
los niveles de los marcadores nutricionales se correlacionan con los pacientes con PD y pacientes con CKD que no reciben diálisis.
resultados como marcador de eficacia. El riesgo o daño potencial asociado con la aplicación de la guía para
HGS en pacientes con MHD involucra el lado del cuerpo evaluado. La
Marcadores inflamatorios.
medida debe obtenerse en el lado opuesto del acceso vascular. En todos
Determinar si los marcadores inflamatorios sistémicos pueden ser útiles
los demás pacientes (es decir, DP y prediálisis), no existen riesgos o
para evaluar el estado nutricional en pacientes adultos con ERC en
daños potenciales. El personal debe estar debidamente capacitado para
estadios 3-5, incluidos aquellos que reciben diálisis de mantenimiento y
realizar la medición e interpretar los resultados.
con trasplantes de riñón.
PCR normalizada. Muchos individuos con CKD también tienen diabetes tipo 2, una
Determine la frecuencia con la que debe medirse/calcularse la nPCR. consecuencia de la cual puede incluir neuropatía periférica. Los médicos
deben tener en cuenta la posible pérdida de HGS debido a la neuropatía
periférica en pacientes con diabetes tipo 2 al comparar las mediciones a
Concentración de prealbúmina sérica. lo largo del tiempo.92
Determine la frecuencia con la que debe medirse la concentración de
prealbúmina sérica.
Monitoreo y evaluación
Medir HGS es simple; sin embargo, no se utiliza de forma rutinaria en la
1.3 Declaración sobre la Fuerza de Prensión práctica clínica.
1.3.1 En adultos con CKD 1-5D, sugerimos que la fuerza de prensión de la Investigación futura
mano se puede usar como un indicador del estado de energía El grupo de trabajo recomienda más investigación sobre HGS para
proteica y el estado funcional cuando los datos de referencia determinar:
(medidas previas) están disponibles para la comparación (2B).
el momento de la medición (p. ej., antes o después de la sesión de HD o
el día sin diálisis), los valores de corte que se correlacionan con otras
medidas de la función muscular utilizadas como medidas sustitutas del
estado nutricional, el mejor método para estandarizar la técnica (p. ej.,

posición del brazo, el período de evaluación y la elección del lado del
Justificación/Antecedentes brazo), la fiabilidad y validez de la medición en comparación con un
HGS es un método simple y confiable para evaluar la función patrón oro utilizado como el preferido
muscular en pacientes con ERC. Además, se puede utilizar como

una medida indirecta del estado nutricional en pacientes con diálisis
de mantenimiento y pacientes con ERC que no reciben diálisis.

instrumento para obtener la función muscular Justificación detallada

medición, la Hubo 6 estudios que probaron las ecuaciones REE en pacientes con ERC
asociación entre HGS y otros marcadores de función física. y las compararon con un estándar de referencia de calorimetría
indirecta.93-98 Dos de los 6 estudios utilizaron datos de calorimetría
indirecta para derivar una ecuación específica de la enfermedad.93,98 El
1.4 Declaración sobre métodos para evaluar los Harris -La ecuación de Benedict sobreestimó REE en 4 estudios en todo
requisitos de energía el espectro de la ERC; por ejemplo, Dias Rodrigues et al94 (MHD),
Kamimura et al95 (no dializados, MHD y PD), Lee et al96 (CAPD) y Neyra
Evaluación del gasto energético en reposo et al97 (insuficiencia renal crónica, MHD y PD), pero la ecuación de Harris
1.4.1 En adultos con CKD 1-5D o postrasplante, es razonable usar Benedict REE subestimado en MHD participantes en Vilar et al98 (MHD).
calorimetría indirecta para medir el gasto energético en reposo Del mismo modo, la ecuación de Schofield sobrestimó REE en Dias
cuando sea factible e indicado, ya que sigue siendo el estándar Rodrigues et al94 (MHD) y Kamimura et al95 (no dializados, MHD y PD),
de oro para determinar el gasto energético en reposo (OPINIÓN). pero subestimó REE en Vilar et al98 (MHD).
Ecuaciones de gasto de energía en Byham-Gray et al93 demostraron que la Ecuación de Hemodiálisis de

reposo 1.4.2 En adultos con ERC 5D que son metabólicamente estables, Mantenimiento (MHDE) predijo con mayor precisión la REE que la Mifflin-
sugerimos que, en ausencia de calorimetría indirecta, se pueden St. Ecuación de Joer. Vilar et al98 también encontraron que su ecuación
usar ecuaciones de energía predictivas específicas de la creada para REE era el mejor predictor de REE en comparación con las
enfermedad para estimar el gasto de energía en reposo, ya que ecuaciones de energía predictivas tradicionales. En general, la concordancia
incluyen factores que pueden influir ence la tasa metabólica en entre las ecuaciones y los métodos fue de baja a moderada.
esta población (2C).
Discusiones especiales
Entre los pacientes con ERC en etapa 5 que reciben MHD o
Justificación/Antecedentes PD, existen varios factores que pueden influir en el gasto de
Lograr el equilibrio energético es fundamental en personas diagnosticadas energía más allá de los determinantes tradicionales (edad,
con ERC para que la desnutrición proteico-energética y la DPE puedan sexo y FFM), como el hiperparatiroidismo, la hiperglucemia y
prevenirse o tratarse en personas susceptibles. Por lo tanto, es fundamental la inflamación crónica, que se deben considerar en la
obtener datos fiables sobre la ingesta de energía alimentaria, así como prescripción energética global. Las necesidades energéticas
disponer de una medida válida del gasto energético. serán variables según el estado de salud del paciente (p. ej.,
enfermo agudo o crónico) y los objetivos generales de salud
La calorimetría indirecta sigue siendo la medida de mejores prácticas (p. ej., mantenimiento, recuperación o pérdida de peso). Las
para determinar el gasto energético en reposo (REE) en adultos necesidades energéticas pueden ser diferentes según el
diagnosticados con CKD en estadios 1-5, incluidos los pacientes con estadio de la ERC y su respectivo tratamiento (diálisis vs
terapia de reemplazo renal (TRR) (pacientes con MHD o PD o receptores trasplante). En el contexto de estas recomendaciones,
de trasplante). Se necesita más investigación para demostrar si los “metabólicamente estable” indica la ausencia de enfermedades
dispositivos calorimétricos indirectos portátiles pueden ser una alternativa inflamatorias o infecciosas activas, ausencia de hospitalización
adecuada en esta población. en 2 semanas, ausencia de diabetes mal controlada y
En ausencia de calorimetría indirecta, hay más de 200 ecuaciones enfermedades consuntivas como el cáncer, ausencia de
predictivas de energía disponibles que pueden estimar la REE en pacientes antibióticos o medicamentos inmunosupresores, y ausencia
diagnosticados con ERC. de pérdida significativa a corto plazo de peso corporal.
Se ha demostrado que varios sobreestiman o subestiman el REE en las
Consideraciones de implementación
primeras etapas de la ERC, así como en pacientes tratados con diálisis de
mantenimiento. Se han realizado varios estudios transversales que El nutricionista dietista registrado (RDN) debe considerar una serie de
sugieren que los requisitos de energía de los pacientes con estadios más factores al determinar los requisitos de energía para adultos
tempranos de la ERC pueden no ser sustancialmente diferentes a los de diagnosticados con ERC, y estos incluyen el estado de salud general
los adultos sanos, pero la evidencia es limitada. Investigaciones recientes del paciente, el diagnóstico de ERC y las terapias asociadas, el nivel
han demostrado que las ecuaciones de energía predictiva diseñadas de actividad física, la edad, el sexo, el estado del peso. , determinantes
específicamente para pacientes con ERC que reciben diálisis de específicos de la enfermedad, factores estresantes metabólicos y
mantenimiento tienen un sesgo más bajo y una mayor precisión. objetivos del tratamiento.
Deben usarse ecuaciones específicas de la enfermedad al estimar los
Incluso los mejores modelos predictivos diseñados para la ERC no requisitos de energía para las diferentes poblaciones de pacientes,
tienen en cuenta la contribución de la actividad física o el ejercicio como los tratados por HD o PD (es decir, MHDE).
estructurado. Confiar en las estimaciones actuales para la actividad física Los efectos térmicos de los alimentos pueden disminuir en individuos
puede no determinar con precisión los requisitos totales de energía en que no están dializados en comparación con los dializados debido a la
esta población. menor ingesta de proteínas.

Monitoreo y evaluación Justificación detallada

Los pacientes deben ser monitoreados de forma rutinaria para evaluar si los
Compuesto Nutricional Índices: Herramientas de
requerimientos de energía se están cumpliendo satisfactoriamente. Los cambios
Cribado. Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico. Tres estudios informaron sobre
en el estado nutricional deben tratarse y la prescripción energética debe
el uso del Índice de riesgo de nutrición geriátrica (GNRI) para evaluar el estado
modificarse en consecuencia.
nutricional, incluidos 2 estudios de validez/confiabilidad99,100 y 1 estudio de
predicción en pacientes con MHD.34 En 1 estudio, GNRI tuvo el área más
grande bajo el curva (usando MIS como referencia) de las herramientas de
Determinar los requerimientos de energía en todo el espectro de la
detección de nutrición.100 GNRI mostró una correlación significativamente
enfermedad renal y evaluar la contribución del ejercicio y la actividad física;
negativa con MIS (r = ÿ0.67; P < 0.0001), y el punto de corte GNRI más preciso
es decir, indexar el gasto energético total en ERC.
para identificar a un paciente desnutrido de acuerdo con MIS fue 91,2. La
sensibilidad, la especificidad y la precisión del GNRI de una puntuación de 91,2
Descubra los determinantes clave del gasto de energía en la ERC, lo que
para predecir la desnutrición según el MIS fueron del 73 %, 82 % y 79 %,
permite a los médicos tenerlos en cuenta en la prescripción de energía.
respectivamente.
Desarrolle y pruebe ecuaciones de energía predictivas en CKD que puedan

Otro estudio informó que GNRI tenía una puntuación alta de concordancia entre
determinar con mayor precisión o precisión los requisitos de energía únicos
observadores (ÿ = 0,98) y alta reproducibilidad intraobservador (ÿ = 0,82) . menor
del individuo.
valor predictivo para la mortalidad por todas las causas en comparación con MIS
y los niveles de albúmina.34 Malnutrition Universal Screening Tool/Malnutrition
1.5 Declaraciones sobre índices nutricionales compuestos Screening Tool. Dos estudios de validez/confiabilidad informaron sobre el uso
de la herramienta de detección universal de malnutrición (MUST) y la herramienta
Evaluación global subjetiva de 7 puntos (SGA)
de detección de malnutrición (MST) para evaluar el estado nutricional en
1.5.1 En adultos con ERC 5D, recomendamos el uso de la Evaluación Global
pacientes con MHD.100,101 Un estudio de Lawson et al101 informó sobre la
Subjetiva de 7 puntos como una herramienta válida y confiable para
validez y confiabilidad de MUST y MST en pacientes con MHD. La sensibilidad
evaluar el estado nutricional (1B).
de MUST y MST fue baja (53,8 % para MUST; 48,7 % para MST), lo que indica
que no son particularmente sensibles para identificar a las personas con
desnutrición en este grupo, en comparación con SGA. Ambas herramientas
Puntaje de inflamación de desnutrición (MIS)
tienen una alta especificidad (MUST, 78,3 %; MST, 85,5 %), por lo que son
1.5.2 En adultos con CKD en MHD o después de un trasplante, se puede usar
buenas para excluir a las personas que no están desnutridas. La fiabilidad
el puntaje de malnutrición e inflamación para evaluar el estado
evaluada mediante ÿ fue de 0,58 para MUST (IC del 95 %, 0,20-0,80) y de 0,33
nutricional (2C).
para MST (IC del 95 %, 20,03-0,54). Ambas herramientas tuvieron un valor
predictivo negativo (VPN) del 60 %, y el valor predictivo positivo (VPP) para
MUST fue 73,7 % y para MST fue 78,7 %. Aunque estas herramientas no son lo
suficientemente sensibles para identificar a todos los pacientes hospitalizados
Justificación/Antecedentes La
renales desnutridos, siguen siendo bastante confiables y están relacionadas con
evaluación del estado nutricional en adultos diagnosticados con ERC en
otros marcadores del estado nutricional.
estadios 1-5D debe realizarse de forma rutinaria para prevenir y/o tratar la
desnutrición y la emaciación. El proceso de atención nutricional comienza
con una evaluación nutricional, en la que los indicadores nutricionales clave
pueden desencadenar una evaluación e intervención adicionales. Hay varios
mecanismos de detección nutricional en la práctica clínica, pero pocos son
específicos para la ERC y hay datos limitados sobre su validez y
En Yamada et al,100 los autores compararon los resultados de varias
confiabilidad. La mayoría de las herramientas existentes se enfocan en la herramientas de evaluación de la desnutrición con el estándar de referencia de
identificación del riesgo de desnutrición; actualmente solo 1 criba para PEW.
MIS. Las puntuaciones MUST y MST se asociaron significativamente con MIS (p
Independientemente del mecanismo utilizado, la evaluación nutricional
< 0,0001 para cada una). Las curvas características de operación del receptor
realizada después del cribado debe ser integral e incluir el seguimiento
de MUST y MST en comparación con MIS fueron las más pequeñas de las
rutinario de los resultados de la atención nutricional.
herramientas medidas, y la sensibilidad, especificidad y precisión para detectar
hipoalbuminemia estuvieron entre las más bajas de todas las herramientas
Los componentes principales de la evaluación integral de la nutrición comprenden
consideradas, lo que indica que estas pueden no ser las mejores herramientas
mediciones antropométricas, biomarcadores, síntomas clínicos exhibidos en el
para discriminar el riesgo nutricional en pacientes en MHD.
examen físico, evaluación de la ingesta dietética e historial médico/psicosocial.
La disponibilidad de índices nutricionales compuestos (p. ej., SGA o MIS) que
Mini Evaluación Nutricional. Cuatro estudios informaron sobre el uso de
recopilan dichos datos y, por lo tanto, ayudan al médico a decidir sobre el estado
Mini Nutrition Assessment (MNA) para evaluar el estado nutricional en pacientes
nutricional del individuo y el eventual plan de atención.
con MHD: 3 fueron estudios de validez/ confiabilidad100,102,103 y 1 fue un
estudio correlacional.104 Afsar et al102 informaron sobre la confiabilidad de la
herramienta MNA comparada a la escala SGA de 3 puntos. La fiabilidad
Por lo tanto, estos índices nutricionales son específicos para los requisitos
nutricionales únicos de esta población de pacientes.

coeficiente (alfa) para MNA fue 0,93 (buen grado de reproducibilidad). Sin embargo, Moreau-Gaudry et al108 , en un estudio realizado en
MNA podría subestimar el estado nutricional de los pacientes que pacientes que recibían MHD, registraron que la puntuación PEW predice
reciben MHD que no se encuentran en un estado inflamatorio. Por lo la supervivencia. Cada disminución de 1 unidad en la puntuación se
tanto, MNA puede no ser tan confiable como SGA para detectar PEW relacionó con una reducción del 5 % al 7 % en la supervivencia (P <
en la población MHD. Erdogan et al104 compararon MNA con BIA e 0,01). Esta puntuación puede ser útil para identificar subgrupos de
informaron una correlación significativa entre la puntuación de MNA y pacientes con una alta tasa de mortalidad y recomendar apoyo nutricional.
BIA de frecuencia única (r = 0,2; P = 0,045), masa muscular (r = 0,382;
P < 0,001) y proporción de grasa visceral (r = 0,270). ; p = 0,007). Los Índices nutricionales compuestos: herramientas de
autores concluyeron que BIA no es tan sensible como MNA para evaluación. Valoración Global Subjetiva. Once estudios
detectar efectos tempranos de causas secundarias de desnutrición.
examinaron la relación entre la puntuación SGA de 7 puntos
Santin et al103 (2016) compararon SGA (7 puntos), MIS y MNA Short y las medidas comparativas, incluidos 3 estudios de validez/
Form (MNA-SF) con HGS, nivel de albúmina, nivel de PCR y pliegues confiabilidad59,60,103 y 6 estudios adicionales de predicción
cutáneos. SGA y MNA-SF tuvieron un acuerdo justo (ÿ = 0,24; P <0,001). y/o correlación.34,74,80,109-111
La peor concordancia se encontró entre MIS y MNA-SF (ÿ = 0,14, Tres estudios examinaron la validez y/o confiabilidad de la puntuación
ninguna a ligera; P < 0,004). SGA de 7 puntos en pacientes con MHD. En Visser et al60, la puntuación
SGA de 7 puntos demostró una fiabilidad interobservador regular
Una vez más, tanto SGA como MIS tuvieron una buena validez (correlación intraclase, 0,72) y una buena fiabilidad intraobservador
concurrente y predictiva para la población con ERC, mientras que los (correlación intraclase, 0,88) en pacientes con MHD. En Santin et al103 ,
resultados de validez de MNA-SF fueron más comparables con los de la puntuación SGA de 7 puntos tuvo una buena concordancia con MIS
las personas mayores sin ERC. Yamada et al100 compararon MNA con (ÿ = 0,43; P < 0,001) y MNA-SF (ÿ
otras herramientas nutricionales e informaron que MNA tenía un área = 0,24; p < 0,001). En un estudio realizado por Steiber et al.59, la
bajo la curva (0,73) más baja que GNRI y Nutritional Risk Score, pero puntuación SGA tuvo una fiabilidad interevaluador regular (ÿ = 0,5;
más alta que MUST y MST. Spearman ÿ= 0,7) y una confiabilidad intraevaluador sustancial (ÿ = 0,7;
Síntomas del impacto nutricional. Un estudio de validez informó Spearman ÿ = 0,8; P < 0,001).
sobre el uso de la puntuación de los Síntomas del Impacto Nutricional Tres estudios de cohortes examinaron si la puntuación SGA de 7
(NIS, por sus siglas en inglés) para identificar a las personas en riesgo puntos predecía resultados difíciles en pacientes que recibían MHD. En
de desnutrición en pacientes que reciben HD y concluyó que la Perez Vogt et al,110 SGA fue un predictor significativo de mortalidad a
puntuación NIS es una herramienta de detección nutricional útil para los 2 años después de los ajustes por factores de confusión significativos.
identificar quién está en riesgo de desnutrición.105 La puntuación NIS> En un estudio realizado por de Roij van Zuij dewijn et al,34 SGA fue un
2 tuvo el valor predictivo más fuerte para la mortalidad y para predecir predictor significativo (P < 0,001) de mortalidad a los 2,97 años, pero
resultados nutricionales deficientes, detrás de la calificación de desnutridos tuvo un valor predictivo más bajo para la mortalidad por todas las causas
por SGA.
La validez concurrente indicó un acuerdo similar entre cada una de las en comparación con MIS y los niveles de albúmina. de Mutsert et al79
herramientas de riesgo de desnutrición (SGA generada por el paciente, informaron que el riesgo de mortalidad aumentó con SGA de manera
SGA abreviada generada por el paciente y NIS). El nivel de albúmina dependiente de la dosis entre los pacientes que reciben diálisis. En
sérica se correlacionó negativamente con NIS (Spearman ÿ = -0,161; P comparación con el estado nutricional normal, las personas que tenían
= 0,018). una puntuación SGA de 4 a 5 tenían un HR mayor a 7 años de mortalidad
Herramienta de evaluación nutricional. Un estudio de validez de 1,6 (IC del 95 %, 1,3-1,9) y la puntuación SGA de 1 a 3 tenía una HR
informó sobre el uso de Nutrition Screening Tool (NST) para evaluar el de 2,1 (95 %). % IC, 1,5-2,8) a los 7 años de mortalidad. La fuerza de
estado nutricional en pacientes con EP. En este estudio, la NST tuvo asociación aumentó en los modelos dependientes del tiempo. Finalmente,
una sensibilidad de 0,84 (rango, 0,74-0,94; P < 0,05) y una especificidad en un estudio con pacientes con EP, cada aumento de 1 unidad en la
de 0,9 (rango, 0,82-0,99; P < 0,05), lo que es clínicamente aceptable.106 puntuación SGA de 7 puntos adaptada para pacientes con ESKD/CAPD,
NST renal. En otro estudio de Xia et al107 en pacientes con EP, se hubo una disminución del 25 % en el riesgo de mortalidad a los 2 años
comparó el NST renal (R-NST) con la escala SGA de 7 puntos. (P < 0,05).38
Los autores determinaron que la R-NST en comparación con la escala Seis estudios examinaron las correlaciones entre la puntuación SGA
de 7 puntos SGA es válida para detectar el riesgo de desnutrición de 7 puntos y otras medidas del estado nutricional. En
(sensibilidad, 97,3 % [IC 95 %, 90,7 %-99,7 %]; especificidad, 74,4 % Visser et al60, hubo una fuerte correlación entre la puntuación SGA de
[IC 95 %, 57,9-87,0]; VPP, 88,0 % [IC 95 %, 79,0 %-94,1 %], y VPN, 7 puntos y el IMC (r = 0,79), el porcentaje de grasa (r = 0,77) y la
93,6 % [IC 95 %, 78,6 %-99,2 %]). Estos resultados indican que R-NST circunferencia del brazo medio (r = 0,71; todos P < 0,001) en pacientes
es una buena herramienta para identificar pacientes renales con MHD. En un estudio de Steiber et al59, hubo diferencias
hospitalizados con riesgo de desnutrición. estadísticamente significativas en el IMC medio y los niveles de
albúmina sérica según la puntuación SGA en pacientes con MHD (P <
0,05). Tapiawala et al111 evaluaron la puntuación SGA de 7 puntos en
Puntuación PEW. Dos estudios predictivos informaron sobre el pacientes con CKD o ESKD, incluidos aquellos que reciben todo tipo de
uso de la puntuación PEW para evaluar el estado nutricional. Leinig et diálisis. Las puntuaciones de SGA no se correlacionaron con la ingesta
al78 identificaron que SGA y el nivel de albúmina eran predictores de proteínas y energía en la dieta o los niveles de albúmina sérica, pero
significativos de mortalidad, pero el IMC, MAMC y la puntuación PEW las medidas antropométricas se correlacionaron con las puntuaciones
no predijeron la mortalidad a los 24 meses en pacientes con DP. de SGA (pliegues cutáneos, r = 0,2;

circunferencia, r = 0,5; y MAMC, r = 0,5). Los autores concluyeron predictor de mortalidad.11,34,110 En 1 estudio, MIS fue un predictor
que el SGA de 7 puntos es un método confiable para evaluar el significativo de mortalidad a los 2,97 años (P < 0,001) y la mejor
estado nutricional. Malgorzewicz et al74 compararon las mediciones herramienta predictiva para la mortalidad por todas las causas y
del infrarrojo cercano y los niveles de albúmina con la puntuación criterios de valoración secundarios, como eventos cardiovasculares
de 7 puntos de SGA en pacientes con MHD. La LBM medida con en pacientes que reciben MHD.34 Otro estudio de Fiedler et al11
infrarrojo cercano disminuyó significativamente en pacientes también informó que MIS fue predictivo tanto de mortalidad como
desnutridos (P < 0,05) y hubo una correlación entre la puntuación de hospitalizaciones en pacientes tratados con MHD, y el análisis
SGA y la LBM (r = 0,5; P < 0,05), así como la puntuación SGA y la de supervivencia indicó que MIS fue uno de los mejores predictores
concentración de albúmina (r = 0,7; p < 0,05). En Vannini et al,80 de mortalidad (HR, 6,25 [IC 95%, 2,82-13,87]). ]; P < 0,001). Pérez
las puntuaciones SGA se asociaron con marcadores nutricionales Vogt et al110 también indicaron que MIS era un predictor significativo
tradicionales, lo que refuerza la validez para su uso entre pacientes de mortalidad a 2 años en pacientes con MHD. Finalmente, en
que reciben MHD. La puntuación SGA no se asoció con el nivel de Santin et al103 , aunque el MIS leve no predijo mortalidad, el MIS
PCR. Jones et al109 examinaron la relación entre la puntuación grave fue un predictor significativo de mortalidad en el análisis
SGA de 3 puntos y una puntuación nutricional compuesta que incluía ajustado (HR, 5,13 [IC 95%, 1,19-13,7]).
SGA (3 puntos y 7 puntos), IMC, porcentaje del peso de referencia,
mediciones de pliegues cutáneos y MAMC, y niveles de albúmina Tres estudios informaron sobre el uso de MIS y la correlación
en pacientes tratados con MHD. En comparación con la puntuación con otras herramientas. Amparo et al89 indicaron que había una
compuesta, la puntuación SGA clasificó erróneamente a un "gran correlación negativa significativa entre HGS y MIS (r = ÿ0,42; P <
número de sujetos" y la puntuación no se asoció con muchos 0,001) en pacientes con ERC que no recibían diálisis.
parámetros nutricionales, como la ingesta dietética, el IMC o los Hou et al114 indicaron que la MIS estaba fuertemente correlacionada
niveles de albúmina. con la puntuación SGA cuantitativa modificada (r = 0,924) e
En un estudio,112 los autores utilizaron una versión de la SGA inversamente correlacionada con BIA (r = ÿ0,213) en pacientes con
que se adaptó para pacientes que recibían MHD, y en 2 MHD. Molnar et al84 informaron que MIS mostró correlaciones
estudios,78,113 la versión de la herramienta SGA utilizada no estaba clara.
negativas significativas con la circunferencia abdominal (r = ÿ0,144;
Garagarza et al112 compararon las medidas de espectroscopia de P < 0,001) y el nivel de prealbúmina (r = ÿ0,165; P < 0,001), mientras
bioimpedancia con las puntuaciones SGA de una versión modificada que se observó una correlación positiva significativa con IL-6 (r =
para MHD que incluía una puntuación de 5 puntos que comprendía 0,231; P < 0,001), TNF-ÿ (r = 0,102; P < 0,001) y niveles de PCR (r
cambios de peso, hábitos alimentarios, síntomas gastrointestinales, = 0,094; P = 0,003) en receptores de trasplante renal. Todos los
actividad funcional y condiciones comórbidas. La PEW medida estudios muestran que MIS es una herramienta útil para evaluar el
mediante espectroscopia de bioimpedancia entre el peso extracelular estado nutricional en pacientes con ERC.
y el peso corporal se asoció positivamente con el nivel de CRP (P = Otros índices nutricionales compuestos. Puntaje de riesgo
0,009) y la puntuación SGA (P = 0,03). Leinig et al78 examinaron la nutricional. Un estudio de predicción informó que Nutrition Risk
relación entre la puntuación SGA y el riesgo de mortalidad a los 24 Score fue un buen predictor de mortalidad (HR, 4,24 [IC 95%,
meses en pacientes con EP, pero la versión de SGA utilizada no 1,92-9,38]; P < 0,001) en pacientes que recibieron MHD y fue
estaba clara. La puntuación SGA fue un predictor significativo de superior en comparación con marcadores de laboratorio y BIA en la
mortalidad en pacientes con EP. Passadakis et al113 compararon predicción de mortalidad. 11 Índice de Nutrición Proteica. Un estudio
las mediciones de BIA con las puntuaciones de SGA en pacientes de confiabilidad investigó el índice de nutrición proteica (PNI)
con CAPD, pero la versión de SGA utilizada no estaba clara. La como predictor de supervivencia en pacientes con EP. En
puntuación SGA se correlacionó significativamente con el índice de comparación con el estándar de referencia (nPNA [nPCR] ÿ 0,91
impedancia (r = 0,48; P = 0,0038) y el ángulo de fase (r = 0,43; P = como malnutrición), la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN
0,0048). del PNI fueron 0,4, 0,978, 0,901 y 0,783, respectivamente.115 Este
Puntaje de inflamación de desnutrición. Nueve estudios re estudio indicó que el PNI es un buen predictor de mortalidad (incluso
informó sobre el uso de MIS para evaluar el estado nutricional, después de ajustar por edad y condiciones comórbidas). Un aumento
incluidos 2 estudios de validez/confiabilidad, 99,103 4 estudios de en la puntuación PNI de 1 condujo a una disminución del 16% en el
predicción, 11, 34, 110 y 3 estudios de correlación . 84, 89, 114 riesgo de mortalidad.
Un estudio de Beberrashavili et al99 informó que MIS tenía un
acuerdo interobservador moderado (ÿ = 0,62) y una reproducibilidad Puntaje compuesto del estado de nutrición de la energía de
interobservador (ÿ = 0,77) y es una herramienta válida para la las proteínas. de Roij van Zuijdewijn et al34 estudiaron 8
evaluación longitudinal del estado nutricional de los pacientes que herramientas de evaluación de la nutrición utilizadas para predecir
reciben MHD. Otro estudio de Santin et al103 indicó que MIS tenía la mortalidad por todas las causas. La puntuación compuesta del
una buena concordancia con la puntuación SGA (ÿ = 0,43; P < estado nutricional de energía proteica (cPENS) tuvo estadísticas
0,001) y una peor concordancia con MNA-SF (ÿ = 0,14; P < 0,004). Harrell C de 0,63 (IC del 95 %, 0,61-0,66) para predecir la mortalidad.
MIS también tuvo una buena validez concurrente y predictiva para Sin embargo, el estudio indicó que tenía una discriminación y
la población MHD. calibración inadecuadas o un valor predictivo de mortalidad más bajo.
Cuatro estudios informaron sobre el uso de MIS como predictor Otras medidas. Blumberg Benyamini et al116 compararon la
de mortalidad.11,34,103,110 Tres de los estudios informaron que puntuación integradora con la escala de 7 puntos SGA en pacientes
en pacientes que reciben MHD, MIS es un factor significativo con MHD. diálisis de nutrición clínica integrativa

La puntuación se basa en medidas bioquímicas de albúmina, creatinina, plan prescrito y reevaluar y cambiar el plan en consecuencia para lograr las
urea, colesterol, PCR, adecuación de la diálisis y cambio de peso. Con cada metas establecidas.
unidad de aumento en la puntuación integradora, las probabilidades de
Investigación futura.
muerte se redujeron significativamente (HR, 0,929; IC del 95 %, 0,885-0,974;
Se necesita más investigación para tratar de estandarizar los métodos
P < 0,002). Las puntuaciones SGA y de integración se correlacionaron
= de detección de la nutrición para que puedan resultar en una identificación
significativamente (n = 69; r 0,853; P < 0,01) y, según el autor, esta es una
temprana y una derivación.
herramienta de pronóstico útil para detectar el deterioro temprano de la
Las investigaciones adicionales deben centrarse en qué índices
nutrición.
nutricionales compuestos, si los hay, pueden usarse de manera confiable
en las primeras etapas de la ERC.
Un estudio de predicción investigó qué sistema de puntuación compuesto
Se necesita más investigación para examinar qué índices nutricionales
nutricional predice mejor la mortalidad por todas las causas en pacientes
compuestos son apropiados para la detección o evaluación nutricional
con MHD.110 Este estudio indicó que la puntuación SGA y MIS son mejores
en personas con CKD que no están dializadas.
predictores de la mortalidad por todas las causas a los 15,5 meses en este
estudio y los criterios ISRNM no pudieron predecir mortalidad en esta
Se necesita más investigación que examine la validez y confiabilidad de
muestra.
las herramientas GNRI y SGA en personas mayores con CKD.
Un estudio de correlación investigó la relación entre el índice de
adiposidad corporal, BIA, antropometría y DXA.117 El coeficiente de
Es necesaria una mayor evaluación de las herramientas de detección y
correlación fue mayor entre DXA versus medidas antropométricas (r = 0,76)
evaluación para PEW, especialmente en términos de respuesta a las
e índice de adiposidad corporal (r = 0,61) en comparación con BIA (r = 0,57)
intervenciones nutricionales.
en el análisis ajustado (P < 0,0001). Los resultados sugieren que BIA estima
la BF con precisión limitada en pacientes con ERC que no reciben diálisis
en comparación con DXA. 1.6 Declaraciones sobre herramientas/métodos utilizados para
evaluar la ingesta de proteínas y calorías
Discusiones Especiales. La gran cantidad de literatura

Consideraciones al evaluar la ingesta dietética
sobre evaluación nutricional e índices nutricionales compuestos
1.6.1 En adultos con ERC 3-5D o postrasplante, es razonable evaluar
se ha completado en CKD 5D. Aunque algunas de estas
factores más allá de la ingesta dietética (p. ej., uso de medicamentos,
herramientas pueden ser relevantes y pueden traducirse a
conocimiento, creencias, actitudes, comportamiento, acceso a
etapas anteriores (1-4) de la ERC, existe la necesidad de que
alimentos, depresión, función cognitiva) para planificar eficazmente
el profesional realice una evaluación nutricional integral que
las intervenciones nutricionales (OPINIÓN).
comprenda los dominios principales de la Atención nutricional.
Proceso.
PEW, término respaldado por la ISRNM, describe la complejidad de las

Registros de alimentos de 3 días para evaluar
alteraciones nutricionales y metabólicas que existen en la ERC. Aunque la
la ingesta dietética 1.6.2 En adultos con CKD 3-5D, sugerimos el uso de
definición de PEW es útil para identificar pacientes con anomalías
un registro de alimentos de 3 días, realizado durante los días de
nutricionales evidentes, su sensibilidad es baja debido a sus criterios
tratamiento con diálisis y sin diálisis (cuando corresponda), como
estrictos. Aunque se han validado índices nutricionales integrales para el
método preferido para evaluar la ingesta dietética (2C).
reconocimiento de un estado nutricional deficiente (p. ej., desnutrición), no
está claro qué tan bien se pueden aplicar algunas de estas mismas
Métodos alternativos para evaluar la ingesta
herramientas en la identificación temprana de DPE.
dietética 1.6.3 En adultos con CKD 3-5 (OPINION) o CKD 5D (2D), los
recordatorios de alimentos de 24 horas, los cuestionarios de
Consideraciones de implementación. frecuencia de alimentos y nPCR pueden considerarse como
Se debe realizar una evaluación nutricional de rutina de los adultos métodos alternativos para evaluar la energía dietética y ingesta de
diagnosticados con ERC en estadios 1-5D para permitir la identificación proteínas (2D).
y una mayor evaluación y tratamiento de los problemas nutricionales.
Se debe realizar una evaluación nutricional integral, utilizando un índice Justificación/Antecedentes

nutricional compuesto, en la visita inicial y completarse cada vez que se
La ingesta nutricional deficiente y la obesidad son frecuentes entre
sospeche algún cambio en el estado de salud o según las políticas
los pacientes diagnosticados con ERC y, por lo tanto, es importante
institucionales o regulatorias. monitorear la ingesta dietética que proporcione información sobre
la energía total y los macro y micronutrientes, así como las
Monitoreo y evaluación. La evaluación nutricional integral porciones generales de alimentos/líquidos y los patrones de
guiará la intervención nutricional prescrita. El médico debe alimentación. En este contexto, es importante identificar métodos
monitorear los resultados clave del cuidado de la nutrición, confiables para estimar la ingesta dietética en diversos entornos
como la ingesta de nutrientes en la dieta, la composición de atención. La infra y la sobreinformación de la ingesta son una
corporal y los niveles de biomarcadores séricos, según el tratamiento.
preocupación en esta población.

Justificación detallada estimaciones de la ingesta dietética de proteínas, sodio y potasio.

Un total de 6 estudios informaron sobre el uso de métodos para evaluar
la ingesta de proteínas y energía en personas con ERC.118-124 Es posible que sea necesario simplificar, modificar o combinar los
métodos de ingesta dietética con algunas estrategias para obtener
datos confiables sobre la ingesta dietética, con énfasis en que sean
Registros/diario de alimentos. Según los hallazgos de 4 estudios,
culturalmente apropiados.
los registros/diarios de alimentos para evaluar la ingesta dietética de
proteínas y calorías fueron confiables y se correlacionaron con los
Consideraciones de implementación Debe
estándares de referencia. Los registros de alimentos pueden brindar
información precisa si se instruye y entrena a los pacientes y se registra realizarse una evaluación dietética de rutina entre los adultos
la ingesta de alimentos durante al menos 7 días.120-122 Dos estudios diagnosticados con ERC en estadios 1-5D para permitir la
identificación y el tratamiento de problemas nutricionales
utilizaron registros de alimentos/diario de alimentos de 3 días para
relacionados con la ingesta de nutrientes.
determinar el subregistro de la ingesta de energía en pacientes no
dializados y en DP. 118,119 Se notó un subregistro en el 72,5 % de los La evaluación de la ingesta dietética utilizando múltiples métodos
pacientes con ERC que no reciben diálisis y en el 52,5 % de los complementarios, como el cuestionario de frecuencia alimentaria y
pacientes con DP. Ambos estudios indicaron que la infranotificación fue la recolección de orina de 24 horas para medir el nitrógeno ureico,
más pronunciada en pacientes con sobrepeso. el sodio y el potasio en la orina, puede ser útil para confirmar la
Shapiro et al compararon la ingesta de energía medida mediante un precisión de las estimaciones de la ingesta dietética.
La evaluación dietética debe realizarse en la visita inicial y
registro de alimentos de 3 días (asistido por una entrevista con un
dietista) y el REE medido mediante calorimetría indirecta. La ingesta de completarse cada vez que haya un cambio en el estado de salud o
energía informada por los registros de alimentos asistidos por entrevistas según las políticas institucionales o regulatorias.
fue menor que la REE medida.124
Cuestionarios de Frecuencia de Alimentos. Delgado et al

realizaron un estudio de validación comparando el cuestionario de Monitoreo y evaluación
frecuencia de alimentos Block Brief 2000 con los registros diarios de Una evaluación exhaustiva de la ingesta dietética guiará la intervención
alimentos de 3 días125 y encontraron que el cuestionario de frecuencia nutricional prescrita. El médico debe monitorear los resultados clave del
de alimentos Block Brief 2000 subestimaba la ingesta de energía y cuidado de la nutrición con base en el plan de tratamiento y reevaluar y
macronutrientes en pacientes en HD. Sin embargo, se pueden usar cambiar el plan en consecuencia para alcanzar las metas establecidas.
ecuaciones de calibración simples para obtener una ingesta similar a
los registros diarios de alimentos de 3 días.
Tasa catabólica de proteínas. Tres estudios examinaron el uso
Identificar los mejores métodos para la evaluación dietética entre
de PCR para evaluar la ingesta de proteínas en pacientes con
adultos diagnosticados con ERC en estadios 1-5D y aquellos que
ERC123,126,127 y encontraron correlaciones significativas con
reciben un trasplante de riñón.
estándares de referencia para medir la ingesta dietética (p. ej., registros
Concéntrese en cómo determinar mejor los casos de infra o
de alimentos). Sin embargo, la PCR sobrestimó la ingesta de proteínas
sobreinformación de la ingesta dietética en esta población.
cuando la ingesta diaria de proteínas era <1 g/kg, y cuando la ingesta
Mayor desarrollo y prueba de herramientas de evaluación dietética
diaria de proteínas era >1 g/kg, se subestimó mediante PCR. En
que integren la tecnología a la atención del paciente y ayuden a las
pacientes con EP, la apariencia de nitrógeno proteico (PNA) (PCR)
personas con alfabetización y visión limitadas y que sean
normalizada al peso corporal deseable se correlacionó mejor con el
culturalmente apropiadas.
nivel de nitrógeno ureico en sangre (r = 0,702) y Kt/V (r = 0,348).127
Directriz 2: Terapia de Nutrición Médica 2.1 Declaraciones
Discusiones especiales A sobre la Terapia de Nutrición Médica (MNT)

pesar de que el registro/diario de alimentos es la medida más
MNT para mejorar los
confiable y válida de la ingesta dietética entre pacientes diagnosticados
resultados 2.1.1 En adultos con CKD 1-5D, recomendamos que un
con ERC, se basa en informes precisos que incluyen el tamaño de
nutricionista dietista registrado (RDN), o un equivalente
las porciones. El registro de alimentos puede parecer engorroso de
internacional, en estrecha colaboración con un médico u otro
completar durante varios días y está limitado a personas que pueden
leer y registrar la ingesta de manera confiable. Con la generación de proveedor (enfermera practicante o asistente médico),
proporcionar MNT. Los objetivos son optimizar el estado
aplicaciones para teléfonos inteligentes, ha habido un creciente
nutricional y minimizar los riesgos impuestos por condiciones
interés en registrar la ingesta dietética usando tecnología, con un
comórbidas y alteraciones en el metabolismo sobre la progresión
éxito limitado en su adopción entre ciertos subgrupos (p. ej., los
de la enfermedad renal (1C) y sobre resultados clínicos
ancianos). En los pacientes con ERC que no reciben diálisis, la
adversos (OPINION).
recolección de orina de 24 horas para medir el nitrógeno ureico, el
sodio y el potasio en la orina es más confiable para producir

Contenido de proporcionando planes de comidas individualizados y seguimiento

de la adherencia y la implementación exitosa. Las intervenciones
MNT 2.1.2 En adultos con ERC 1-5D o después de un trasplante,
incluyen, entre otras, el control del peso y el mantenimiento/
es razonable prescribir MNT que se adapte a las necesidades,
reposición del estado nutricional del paciente; abordar la
el estado nutricional y las condiciones comórbidas de los
inflamación, obtener un estado euvolémico, contribuir a la
individuos (OPINIÓN).
corrección de anomalías electrolíticas, asistir en el control de la
anemia y controlar las enfermedades óseas a través de
Monitoreo y evaluación de MNT
evaluaciones nutricionales e intervenciones dietéticas que incluyen
2.1.3 En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, es razonable que
planes de alimentación individualizados; ayudar a identificar los
el nutricionista dietista registrado (RDN) o un equivalente
errores de medicación y la necesidad de ajuste en colaboración
internacional controle y evalúe el apetito, la ingesta dietética,
con el proveedor de nefrología (médico, enfermera practicante o
los cambios de peso corporal, los datos bioquímicos, la
asistente médico); proporcionando y actualizando la terapia
medida antropométrica seguros y hallazgos físicos centrados
nutricional a medida que surgen nuevos conocimientos.
en la nutrición para evaluar la eficacia de MNT (OPINION).
Justificación/Antecedentes
MNT requiere un examen de nutrición y una evaluación del estado
El manejo individualizado de la ingesta nutricional es un nutricional para proporcionar un tratamiento individualizado para
aspecto crucial de la atención de las personas diagnosticadas estados de enfermedad específicos. Los pacientes con CKD se
con cualquier etapa de la ERC, incluidas las que reciben encuentran en una trayectoria de nutrición dinámica de acuerdo con
diálisis de mantenimiento y las que han recibido un trasplante de el
riñón.
estadio de su enfermedad y se necesita MNT en cada estadio de
Estos pacientes son vulnerables a las anomalías nutricionales, que
CKD. Las anomalías metabólicas y los equilibrios ácido-base y de
se asocian con un mayor riesgo de morbilidad, mortalidad y duración
líquidos y electrolitos a menudo cambian a medida que avanza la
de la estancia hospitalaria. Las necesidades nutricionales cambian a
ERC. Por ejemplo, un paciente puede tener hipopotasemia durante
lo largo del curso de la enfermedad, desde las primeras etapas de la
la etapa 2 de la ERC, lo que requiere suplementos de potasio y una
ERC hasta el período posterior al trasplante. Las anomalías
dieta rica en potasio. Meses o años más tarde, este mismo paciente
metabólicas y las enfermedades comórbidas que a menudo
durante la etapa 4 de la ERC podría volverse hiperpotasémico, lo que
acompañan a la ERC enfatizan aún más la necesidad de una
requeriría un ajuste de la medicación y una restricción dietética de
atención sanitaria especializada en nutrición. Por lo tanto, es esencial
potasio en lugar de suplementos. Si este mismo paciente recibe un
que dichas personas reciban una evaluación y asesoramiento
trasplante de riñón, él o ella podría estabilizar el equilibrio de potasio
nutricional personalizados en forma de MNT. MNT es un enfoque de
y no tener necesidad de suplementos de potasio o restricción dietética
colaboración que normalmente requiere la experiencia médica y la
de potasio. Este tipo de paciente complicado con ERC requiere
prescripción de MNT por parte de un médico u otro proveedor
atención sanitaria especializada en nutrición y seguimiento continuo
(enfermera practicante o asistente médico) y la implementación por
por parte de un RDN de nefrología.
parte de un RDN o equivalente internacional). Estos roles no son
En la revisión sistemática se identificaron dieciséis ECA que
mutuamente excluyentes e implican un análisis y una discusión
examinaron el efecto de la MNT en los resultados relacionados con
continuos entre el equipo y el paciente. Se recomienda que los
la nutrición (Tabla S7). Sin embargo, estos estudios fueron
proveedores y RDN participantes hayan recibido educación y
heterogéneos en cuanto a las poblaciones (5 estudios incluyeron
capacitación especializada en nutrición y ERC de acuerdo con los
pacientes que no estaban dializados, 9 incluyeron pacientes que
requisitos establecidos por las reglamentaciones locales.
recibieron MHD, 1 incluyó pacientes que recibieron CAPD y 1 incluyó
Terapia de nutrición médica. En 2002, la Asociación Dietética pacientes postrasplante), intervenciones (p. ej., RDN utilizaron varios
Estadounidense publicó un modelo de atención nutricional que brinda métodos de asesoramiento nutricional entre los estudios) y los
atención estandarizada de alta calidad basada en evidencia para resultados (p. ej., ingesta de proteínas, nivel de fosfato sérico, nivel
pacientes con ERC, no dializados y postrasplante . hasta dos veces de albúmina sérica, IMC y dislipidemia). La duración de las
al mes durante un período de 1 año puede desempeñar un papel intervenciones varió de 4 semanas a 2 años.
valioso en la atención médica de los pacientes con ERC al:
Progresión de la ERC. En 4 de los estudios que oscilaron entre
4 semanas y 4 meses, los autores no encontraron ningún efecto de
la MNT sobre la progresión de la ERC en pacientes con ERC que no
proporcionar evaluación e intervenciones nutricionales para recibieron diálisis en comparación con los participantes que recibieron
retrasar la progresión de la enfermedad renal además de educación nutricional estándar para la ERC, que puede o no haber
condiciones comórbidas como diabetes mellitus, enfermedad sido proporcionada también por un médico. RDN. Las intervenciones
cardiovascular (ECV), dislipidemia, gota y nefrolitiasis; usar variaron desde 1 contacto en persona más contactos telefónicos con
métodos conductuales para individualizar el enfoque y minimizar el RDN durante 12 semanas (etapa 4 CKD)129 a una intervención
las barreras a las metas individualizadas; multidisciplinaria que incluyó 4 semanas de asesoramiento semanal
con un RDN (etapas 3-4 CKD)130 a dos cocinas de 2 horas. clases y un

recorrido de compras (etapas 2-4 CKD)131 a asesoramiento sobre la circunferencia del brazo y la cintura, así como la composición
corporal, fueron limitados y poco claros.
nutricional más educación nutricional durante 4 meses (etapas 3-5 CKD).132
Puntuaciones SGA. Tres ECA, incluidas 2 poblaciones de Niveles de fosfato. Ocho estudios examinaron el efecto de MNT
estudio, informaron sobre el efecto de MNT en las puntuaciones de SGA.en los niveles de fósforo/fosfato en pacientes con MHD durante
Campbell et al demostraron que los pacientes desnutridos con ERC períodos que oscilaron entre 8 semanas y 6 meses. En Ashurst Ide
en etapa 4 tenían puntajes de SGA que mejoraron significativamente y Dobbie135 y Lou et al,136 la educación centrada en el fósforo,
en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control, proporcionada una vez y mensualmente durante 6 meses,
para quienes aumentó la desnutrición según el puntaje de SGA.129 respectivamente, mejoró (disminuyó) significativamente los niveles
La intervención consistió en asesoramiento nutricional de un RDN medios de fosfato sérico. En Karavetian et al.137 , el asesoramiento
durante 12 semanas, con un énfasis en técnicas de autocontrol, nutricional educativo semanal durante 2 meses también disminuyó
consulta personal al inicio y consulta telefónica cada 2 semanas los niveles de fosfato (P < 0,01). Sin embargo, Morey et al138
durante el primer mes y luego mensualmente durante los siguientes también usaron asesoramiento y educación de RDN centrados en el
2 meses. En Leon et al, 133 MHD participantes recibieron consultas fósforo, mensualmente durante 6 meses, y no encontraron diferencias
mensuales con un RDN durante 12 meses. Los RDN asignados para en el cambio en los niveles de fosfato entre los grupos a los 6 meses.
la intervención fueron capacitados para determinar las barreras Los participantes que recibieron un programa de educación
potenciales para lograr niveles normales de albúmina para cada nutricional multidisciplinario no tuvieron cambios en los niveles de
paciente, para intentar superar las barreras y monitorear las mejoras fosfato en comparación con los participantes que recibieron un
en las barreras. No hubo diferencia en el porcentaje de participantes suplemento nutricional oral ( ONS ) . ÿ3 veces a la semana) durante
que habían mejorado o disminuido las puntuaciones SGA entre los 10 semanas con pacientes que recibieron un incentivo económico o
grupos. atención habitual. No hubo diferencias entre los grupos en el cambio
de los niveles de fosfato. No hubo ningún efecto de MNT en la forma
de asesoramiento dietético en pacientes con CAPD141 o en forma
Índice de masa corporal. Cuatro ECA examinaron el efecto de
de asesoramiento sobre RDN más educación sobre dieta baja en
las intervenciones de MNT sobre el IMC, incluidos 2 estudios con
proteínas y baja en sodio en pacientes con CKD que no reciben
pacientes con ERC que no recibieron diálisis (etapas 3-5),130,132 1
diálisis132 sobre los niveles de fosfato, pero los objetivos principales
estudio con participantes de MHD,133 y 1 con pacientes
de estos estudios fueron para mejorar la ingesta de energía, proteínas
postrasplante.134 Howden et al130 examinaron el efecto de una
y sodio.
intervención de estilo de vida multidisciplinaria de 12 meses sobre el
IMC en pacientes con ERC en estadios 3-4. El grupo de intervención
recibió 4 semanas de sesiones grupales de modificación del estilo de El metanálisis de 4 estudios con datos comparables reveló que
vida y del comportamiento proporcionadas por un RDN y un psicólogo. los niveles medios de fósforo/fosfato se redujeron (ÿ0,715 [IC del 95
El IMC medio disminuyó significativamente en el grupo de intervención
%, ÿ1,395 a ÿ0,034] mg/dl); sin embargo, la heterogeneidad es alta
en comparación con el grupo de atención estándar (P < 0,01). Paes 2
(I = 67,71 %; P = 0,015).
Barreto et al132 examinaron el efecto de MNT sobre el IMC en
Por lo tanto, hubo evidencia de que MNT disminuyó los niveles de
participantes con ERC en estadios 3-5 que recibieron asesoramiento fósforo/fosfato en pacientes con MHD,138,139,142 pero el efecto
dietético individualizado mensualmente durante 4 meses. Además sobre los niveles de fósforo/fosfato, así como el efecto sobre los
de la consejería de rutina, el grupo de intervención recibió consejería niveles de calcio o potasio, en pacientes con ERC que no reciben
intensiva, que incluyó materiales de educación nutricional que
diálisis132 no estaba claro.
enfatizaban una dieta baja en proteínas y sodio. Hubo una
disminución significativamente mayor en el IMC en el grupo de Perfil lipídico. Tres ECA examinaron el efecto de MNT de un
intervención en comparación con el grupo de atención estándar (P < RDN en el perfil de lípidos.123,124,132 En Hernandez Morante et
0,01). En Leon et al, 133 participantes de MHD recibieron consultas al,139 MHD participantes en el grupo de intervención recibieron un
mensuales de un RDN para determinar y abordar las barreras para Programa de Educación Nutricional multidisciplinario de 12 sesiones
alcanzar niveles normales de albúmina sérica durante 12 meses. No durante 4 meses, que incluye terapia grupal e individual, mientras
hubo efecto sobre el IMC, aunque este no era el objetivo de la que los participantes de control recibió un ONS 3 días a la semana.
intervención. El análisis dentro del grupo no mostró cambios significativos en los
Finalmente, en Orazio et al, 134 participantes de la intervención niveles medios de triglicéridos (TG) y colesterol total (TC) durante 4
recibieron asesoramiento de RDN utilizando una dieta de estilo meses. Hubo un aumento significativo en los niveles promedio de
mediterráneo, que consistía en un índice glucémico bajo y un déficit colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y una
de energía moderado. El asesoramiento de MNT se basó en el disminución significativa en los niveles promedio de colesterol de
modelo de etapas de cambio.134 No hubo diferencias en el cambio lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) en ambos grupos durante el
del IMC entre los grupos después de 2 años. período de estudio de 4 meses (P < 0.001 para cada medida). No se
En un metanálisis de 2 estudios, los participantes que recibieron informó el análisis entre grupos.
MNT tuvieron una mayor disminución media del IMC en comparación Tanto Howden et al130 como Flesher et al131 examinaron el
con los grupos de control (ÿ0,89 [IC 95 %, 1,52 a ÿ0,25] kg/ efecto de MNT en participantes con ERC en estadios 3-4. En Howden
m2 ].132,134 Resultados sobre el efecto de MNT et al, 130 participantes de la intervención recibieron una

intervención multidisciplinar de estilo de vida durante 12 meses. Incluyó protocolos y análisis. Por lo tanto, esta sección incluye recomendaciones
4 semanas de modificación grupal de la conducta y el estilo de vida por que en su mayoría se basan en opiniones.
parte de un RDN y un psicólogo. No se observaron cambios significativos
en los niveles de TG, TC, HDL-C o LDL-C entre los 2 grupos. En Flesher MNT facilita la entrega de Pautas de práctica de nutrición a través
et al131 , además de la atención nutricional estándar para la ERC, el de un enfoque sistémico de entrega que se basa en evidencia científica
grupo de intervención recibió clases de cocina durante 4 semanas y opinión de expertos. La educación, el contenido y la experiencia
durante 2 horas por sesión y un recorrido de compras dirigido por un práctica para la prestación de atención individualizada de MNT se
RDN. No se observaron diferencias significativas en los niveles medios encuentran dentro del alcance de la práctica del RDN con experiencia
de TC entre los 2 grupos. El análisis combinado no confirmó ningún en nefrología.
efecto de MNT en los niveles de TC y TG. Sin embargo, en el análisis
agrupado, los niveles de LDL-C se redujeron por MNT (media, ÿ6,022 Consideraciones de implementación Los
[IC del 95 %, ÿ7,754 a ÿ4,290] mg/dL). No hubo un efecto claro de MNT protocolos basados en evidencia son inherentes a MNT pero también
sobre la presión arterial (PA). requieren modificaciones individualizadas.
La implementación de MNT para pacientes con CKD requiere la
formación de una estructura fiscal que apoye la integración de MNT
Ingesta de proteínas. Seis ECA examinaron el efecto de MNT
en el manejo médico de rutina de pacientes con CKD. El nivel de
sobre la ingesta de proteínas en pacientes con ERC. Dos de esos
interés para integrar la MNT en la práctica clínica existe en muchas
estudios se dirigieron a la ingesta de proteínas como resultado
clínicas de nefrología y medicina general; sin embargo, la falta de un
principal del MNT proporcionado a los participantes.
reembolso adecuado por los servicios de RDN puede impedir la
Paes-Barreto et al132 educaron a los pacientes que no estaban en
oportunidad de continuar con la implementación.
diálisis sobre el consumo de una dieta baja en proteínas (LPD), mientras
que Leon et al133 aconsejaron a los participantes con MHD que
siguieran una dieta alta en proteínas. Ambos estudios mostraron un alto
La demanda de MNT está creciendo a medida que aumenta la
cumplimiento de la ingesta proteica recomendada entre los participantes
prevalencia mundial de la ERC. Las políticas de reembolso para la
del grupo de intervención en comparación con el grupo de control.
prevención de enfermedades deben incluir MNT. Se necesita
Los otros 4 estudios no mostraron diferencias significativas en la ingesta
conocimiento de la legislación para difundir el valor de MNT como
de proteínas entre los grupos de intervención y control, pero la ingesta
parte de la atención integral de la ERC.
de proteínas no fue el resultado primario.
La MNT se puede brindar a través de opciones de telesalud para
mejorar la educación del paciente y el mantenimiento exitoso de las
El uso de protocolos MNT tiene el potencial de preservar el estado intervenciones nutricionales y la adherencia para reducir la mano de
nutricional, modificar los factores de riesgo para la progresión de la
obra de atención médica.
enfermedad renal y ayudar a vivir con CKD desde una perspectiva de
dieta y estilo de vida al enseñar a los pacientes opciones de alimentos
saludables de manera individualizada. Monitoreo y evaluación
El monitoreo y la evaluación de MNT en los parámetros nutricionales de
Discusiones especiales Aún los pacientes es un componente esencial del tratamiento e incluye la
no se ha identificado por completo la utilidad y el valor completos de la evaluación del estado clínico de los pacientes (el peso corporal es la
MNT proporcionada por la RDN tanto en los resultados nutricionales prueba más sencilla, menos costosa y fácilmente disponible), pruebas
como en el riesgo de morbilidad, mortalidad y hospitalizaciones. El de laboratorio, estado nutricional, causa de la enfermedad renal. , estilo
impacto de la RDN en muchos estados de enfermedad y el valor de los de vida (estrés, ejercicio, evaluación del consumo de tabaco y alcohol,
contactos repetidos con un RDN en parámetros de nutrición específicos etc.) y objetivos de nutrición identificados por el paciente.
ha sido documentado en la literatura.143 Esto es particularmente cierto
para pacientes con CKD, así como en otros estados de enfermedad y
fenotipos metabólicos como como la obesidad que afectan el riesgo de Investigación futura
ERC y la exacerbación de la progresión de la ERC. El desarrollo de una base de datos de MNT es imperativo para la
formalización de la investigación de resultados de MNT.
Aunque la investigación de los resultados de MNT aún está en sus Es necesaria la evaluación del impacto de la atención MNT en la
inicios, los estudios que existen muestran relaciones importantes en los progresión de la enfermedad renal mediante el análisis de la
parámetros de nutrición y otros resultados. Una base de datos de MNT asociación con factores de riesgo de condiciones comórbidas.
que monitoree la efectividad de la intervención de MNT en la nutrición y Los resultados de los pacientes relacionados con el plan de nutrición
los parámetros de resultados generales permitiría la formalización de individualizado formulado para pacientes y/o clases grupales para
este análisis. Los estudios que prueban la causalidad o la asociación evaluar la efectividad y el cumplimiento de la terapia deben explorarse
significativa entre la aplicación de MNT y los resultados de los pacientes en estudios futuros.
están actualmente en curso. Además, la fuerza de la evidencia en los
estudios revisados prohíbe recomendaciones fuertes debido a la Investigación que examina el acceso a MNT, así como los métodos
variabilidad en las poblaciones de estudio, (fiscales, de referencia, etc.) que respaldan el acceso a MNT para
personas con ERC en todo el mundo.

Pauta 3: Ingesta de proteínas y energía Justificación/Antecedentes El
3.0 Declaraciones sobre la cantidad de proteína metabolismo de las proteínas en el cuerpo es responsable del crecimiento
adecuado en los niños y del mantenimiento de la masa proteica corporal,
Restricción de proteínas, pacientes con ERC no en diálisis y sin diabetes como la masa muscular en los adultos. Todos los días se catabolizan
3.0.1 En adultos con ERC de 3 a 5 años metabólicamente estables , aproximadamente 250 g de proteína, lo que da lugar a productos
recomendamos, bajo estrecha supervisión clínica, la restricción catabólicos proteicos como la urea y muchos otros compuestos conocidos
de proteínas con o sin análogos de cetoácidos, para reducir el o no identificados. La mayoría de estos productos de degradación
riesgo de final -estadificar la enfermedad renal (ESKD)/muerte normalmente son eliminados por los riñones y excretados en la orina.
(1A) y mejorar la calidad de vida (QoL) (2C): una dieta baja en Cuando la función renal decae, habrá una acumulación de estos
proteínas que proporciona 0,55–0,60 g de proteína dietética/kg subproductos en la sangre, cuya función.144 Esto afectará progresivamente
de peso corporal/día, o una dieta muy baja en proteínas a órganos claramente
por compuestos como p-cresilsulfato, indoxilsulfato, identificados
trimetilaminoxido y
proporcionando 0,28–0,43 g de proteína dietética/kg de peso crecimiento de fibroblastos. factor 23 (FGF-23), que ahora se consideran
corporal/día con análogos de aminoácidos/cetoácidos adicionales toxinas urémicas. En segundo lugar, la ingesta de proteínas es responsable
para cumplir con los requisitos de proteínas (0,55–0,60 g/kg de de una fracción importante de la carga de trabajo de los riñones, y muchas
peso corporal/día) investigaciones clínicas y experimentales han confirmado los efectos
renales de una carga de proteínas y un papel nocivo de la respuesta de
hiperfiltración renal asociada con la ingesta de proteínas.
Restricción de proteínas, pacientes con ERC no en diálisis y con

diabetes 3.0.2 En el adulto con ERC 3-5 y que tiene diabetes, es
razonable prescribir, bajo estrecha supervisión clínica, una Por tanto, en una situación de reducción de nefronas como la ERC, la
ingesta dietética de proteínas de 0,6 - 0,8 g/kg. peso corporal por reducción de la ingesta de proteínas reducirá la hiperfiltración, con un
día para mantener un estado nutricional estable y optimizar el efecto aditivo al de los fármacos reductores de la angiotensina144. Como
control glucémico (OPINIÓN). consecuencia de ambas acciones, reducir la uremia y las toxinas urémicas
por un lado y mejorar la función renal. hemodinámica por otro lado, una
Ingesta dietética de proteínas, MHD y PD Pacientes sin diabetes reducción en la ingesta de proteínas puede reducir los síntomas clínicos
3.0.3 En adultos con ERC 5D en MHD (1C) o PD (OPINION) que son y posponer la necesidad de iniciar el tratamiento de diálisis de
metabólicamente estables, recomendamos prescribir una ingesta mantenimiento.
dietética de proteínas de 1,0-1,2 g/kg de peso corporal por día En el contexto de estas recomendaciones, “metabólicamente estable”
para mantener un estado nutricional estable. indica la ausencia de enfermedades inflamatorias o infecciosas activas,
ausencia de hospitalización en 2 semanas, ausencia de diabetes mal
controlada y enfermedades consuntivas como el cáncer, ausencia de
Ingesta dietética de proteínas, hemodiálisis de mantenimiento y diálisis peritoneal antibióticos o medicamentos inmunosupresores, y ausencia de pérdida
Pacientes con diabetes significativa de peso corporal a corto plazo. Otra consideración es la
3.0.4 En adultos con ERC 5D y diabéticos, es razonable prescribir una determinación del peso corporal para la prescripción de dietas. Debido a
ingesta dietética de proteínas de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal que el peso corporal sugerido (ya sea PCI, IMC, habitual o actual, o
por día para mantener un estado nutricional estable. Para los ajustado) depende del criterio médico relacionado con los objetivos de
pacientes con riesgo de hiperglucemia y/o hipoglucemia, es salud del paciente (Declaración de la guía 1.1.6), la fórmula de peso
posible que sea necesario considerar niveles más altos de ingesta específico utilizada para la prescripción debe personalizarse para el
de proteínas en la dieta para mantener el control glucémico paciente.
(OPINIÓN).
Consumo de energía. El metabolismo energético puede verse
afectado en pacientes con ERC. Por lo tanto, es necesario mantener una
3.1 Declaración sobre el consumo de energía ingesta de energía adecuada para prevenir la DPE.
La evidencia de 10 ensayos controlados en poblaciones de prediálisis
3.1.1 En adultos con ERC 1-5D (1C) o postrasplante (OPINIÓN) y de 3 estudios en pacientes con MHD indica que la ingesta de energía
metabólicamente estables, se recomienda prescribir un aporte que oscila entre 30 y 35 kcal/kg por día ayuda a mantener el balance de
energético de 25-35 kcal/kg de peso corporal al día en función nitrógeno neutral y el estado nutricional.145-157 Sin embargo, es
de la edad, sexo, nivel de actividad física, composición corporal, importante recordar que muchos otros factores pueden influir en el gasto
objetivos de estado de peso, etapa de ERC y enfermedad de energía más allá de los determinantes tradicionales como la edad, el
concurrente o presencia de inflamación para mantener un estado sexo y la FFM.
nutricional normal. Algunos de estos factores incluyen hiperparatiroidismo, hiperglucemia e
inflamación crónica que deben considerarse en la prescripción general de
energía; salud

estado (p. ej., gravemente enfermo versus manejado a largo plazo); metas las incidencias acumuladas de muerte y el inicio de la terapia de diálisis no
generales de salud; y mantenimiento, reposición o pérdida de peso. se vieron afectadas por el régimen dietético, y un grupo con una ingesta baja
Todavía hay una escasez de estudios metabólicos controlados, así como en proteínas (0,55 g/kg por día) no parece conferir una ventaja de
ensayos clínicos ambulatorios bien diseñados a largo plazo, que estudien la supervivencia en comparación con un grupo con una ingesta moderada de
ingesta de energía en esta población. Los resultados de un antiguo estudio proteínas (0,80 g/día). kg por día), pero puede explicarse por un tamaño de
metabólico que examinó los requisitos energéticos en MHD (tamaño de muestra relativamente pequeño. Combinados, los resultados del análisis
muestra = 6) indicaron que la ingesta media de energía de 35 kcal/kg por día secundario del número de eventos de muerte/IRT combinados de los 3
ayudaba a mantener el equilibrio neutro de nitrógeno y la composición estudios indicaron un efecto beneficioso de la restricción de proteínas sobre
corporal.158 Otro estudio similar en 6 personas indicó que la ingesta media la muerte/IRT (OR, 0,621; IC del 95 %, 0,391-0,985).
153,161,164
de 38 kcal era deseable para mantener el balance de nitrógeno neutral.159
Recientes Calidad de vida. La investigación informa una mejor calidad de vida
los artículos de revisión no incluidos en esta revisión de evidencia también (QoL) de una dieta restringida en proteínas en un estudio. En adultos con
sugieren que la ingesta de energía en el rango de 30 a 35 kcal/kg por día es ERC, 1 ECA examinó el efecto de la restricción de proteínas en la CdV.156
apropiada para mantener el balance de nitrógeno neutral y el estado Las puntuaciones de CdV al final del estudio indicaron que el grupo con
nutricional, aunque no se basa en estudios de investigación adicionales.144,160 restricción de proteínas tenía puntuaciones significativamente más altas para
Ingesta de proteínas. La reducción de la ingesta de proteínas puede afectar la salud general (diferencia de medias, 4,0; IC del 95 %, 3,1 -4,86) y el estado
el estado nutricional de las personas con riesgo de PEW. Sin embargo, físico (diferencia de medias, 10,0; IC del 95 %, 9,1-10,9) en comparación con
es un hecho bien conocido que los adultos en los países occidentales comen el grupo de control (0,6 g/kg por día frente a 1,0 g/kg por día; P < 0,05).
por encima de su requerimiento diario mínimo (1,35 g de proteína/kg por día)
en comparación con sus necesidades diarias óptimas, estimadas en 0,8 g de Tasa de filtración glomerular. En adultos con ERC, 5 ECA informaron
proteína/kg por día. Además, los balances metabólicos en adultos sanos y sobre el efecto de la dieta restringida en proteínas sobre la tasa de filtración
pacientes con ERC han confirmado que, siempre que haya una ingesta de glomerular (TFG). Los resultados de todos los estudios indicaron que una
energía suficiente (p. ej., >30 kcal/kg por día), el nivel de ingesta de proteínas LPD (0,55-0,6 g/kg de peso corporal) no tuvo un efecto significativo sobre la
se puede reducir de manera segura a 0,55 a 0,6 g de proteína/kg. por día. TFG en comparación con el grupo de control (0,8 g/kg de proteína). Hansen
Se puede lograr una reducción adicional en la ingesta de proteínas a 0,3 a et al164 indicaron que a los 6 meses de seguimiento, hubo una disminución
0,4 g de proteína/kg por día con la adición de píldoras de análogos de comparable y significativa en las TFG en ambos grupos. Sin embargo, la
cetoácidos (KA) para asegurar un equilibrio suficiente de los aminoácidos diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p = 0,87).
esenciales (EAA) que normalmente aportan las proteínas animales, que están Sanchez et al156 indicaron que las TFG disminuyeron un 17,2% en el grupo
básicamente ausentes en estas dietas veganas bajas en proteínas. El de control en comparación con solo un 6,9% en el grupo bajo en proteínas
metabolismo óptimo de este rango inferior de ingesta de proteínas requiere (no significativo [NS] entre los grupos). Cianciaruso et al161 indicaron que
una cantidad adecuada de ingesta calórica para promover el ahorro de no se observó ningún efecto de las asignaciones de dieta sobre la TFG
proteínas. estimada (TFGe) y la proteinuria (0,55 frente a 0,80 g/kg por día). Jesudason
et al165 informaron que el tratamiento dietético no tuvo efecto sobre los
cambios en eGFR. Meloni et al170 (etapa 3) tampoco indicaron ningún efecto
Restricción proteica sola. En adultos con CKD/trasplante de riñón, 13 de la restricción de proteínas en la disminución de la TFGe (0,6 g/kg por día).
ECA informaron el efecto de la restricción de proteínas solamente (sin 3 estudios informaron una disminución en la TFG, y un análisis combinado
suplementos) en los resultados de interés.149,151,156,157,161-169 La de estos estudios no indicó ningún efecto claro de la restricción de proteínas
duración del seguimiento en los estudios incluidos varió de 3 a 48 meses sin suplementos en la eGFR (DME, ÿ0,002; IC del 95 %, ÿ0,192 a 0,188).
(Tabla S8b) .
Supervivencia/muerte renal. La investigación informa un efecto

beneficioso de la restricción de proteínas (0,55-0,6 g/kg por día) sobre la Niveles de fosfato. En adultos con ERC, 2 ECA informaron resultados
ERC/muerte en adultos con ERC. En adultos con ERC, 5 ECA informaron mixtos con respecto al efecto de la restricción de proteínas en los niveles de
hallazgos sobre el efecto de la restricción de proteínas en la supervivencia/ fosfato sérico.162,167 Rosman et al167 indicaron que los pacientes en el
muertes. Tres estudios indicaron claramente un efecto beneficioso de la grupo de restricción de proteínas tenían niveles de fosfato sérico
restricción moderada de proteínas en la dieta sobre el desarrollo de ERC/ significativamente más bajos (usaron menos quelantes de fosfato; 0.4-0.6
muerte.153,164,168 Rosman et al168 indicaron que las personas que frente a 0,8 g; P < 0,05). Por el contrario, Cian ciaruso et al162 informaron
consumían 0,6 g/kg por día de proteína tenían una mejor supervivencia (55 que los niveles de fosfato fueron similares en los 2 grupos durante todo el
%) en comparación con los pacientes que consumían proteína libre ingesta período de seguimiento (0,55 frente a 0,8 g de proteína/kg por día).
(40%). Hansen et al164 indicaron que la muerte o la ERT fue significativamente
menor en el grupo de baja ingesta de proteínas (0,6 g/kg por día; 10 %) en La ingesta dietética. Siete estudios controlados
comparación con la ingesta habitual de proteínas (27 %). Locatelli et al153 aleatorizados149,156,157,163-165,170 y 1 ensayo controlado no aleatorizado
también demostraron que una LPD (0,6 g/kg por día) tuvo menos eventos (NRCT)151 informaron sobre la ingesta dietética.
(27/192) en comparación con la ingesta habitual de proteínas (1 g/kg por día; La ingesta dietética se utilizó como medida de adherencia en la mayoría de
42/188), significativa en el límite (P < 0,06), mientras que Cianciaruso et los estudios. Estos estudios indicaron que la ingesta de proteínas fue menor
al161 indicaron que en los grupos asignados a una LPD (0,6 g/kg por día) en comparación con el
control o estándar.

grupos (0,8-1,3 g/kg por día). En 1 estudio, la ingesta proteica Perfil lipídico. La investigación informó una mejora en el perfil
media durante todo el seguimiento fue superior a la esperada en de lípidos séricos durante una LPD. Coggins et al171 determinaron
ambos grupos (control, 1,03 ± 0,18 y LPD, 0,78 ± 0,17 g proteína/ que una dieta de intervención que proporcionaba 0,28 kg/kg por día
kg al día).163 Seguimiento de al menos 1,5 años indicó que la mostró disminuciones significativas en los niveles de CT, HDL-C y
adherencia a la dieta no cambió con el tiempo en ninguno de los LDL-C entre el inicio y los 6 meses de seguimiento (P < 0,05). La
grupos. Hansen et al164 informaron una ingesta estimada de dieta que proporcionó 0,575 g/kg por día informó tendencias de
proteínas en la dieta a los 4 años significativamente menor en el disminución en los niveles de CT y LDL-C entre el inicio y el
grupo LPD en comparación con el grupo de dieta proteica habitual seguimiento de 6 meses (P < 0,10). Cian ciaruso et al162 mostraron
(P = 0,005). una disminución significativa en los valores de LDL-C en el grupo
Jesudason et al165 demostraron que el grupo de ingesta moderada LPD, pero no en el grupo de ingesta proteica moderada.
de proteínas aumentó su ingesta de proteínas (NS) y el grupo de
proteínas estándar disminuyó su ingesta de proteínas. En el estudio Restricción de proteínas más suplemento de KA. En entornos
de Kloppenburg et al,149 la ingesta de proteínas durante la dieta en los que se dispone de KA, se puede considerar una dieta
alta en proteínas fue mayor que durante la dieta regular en controlada muy baja en proteínas. Se han probado diferentes
proteínas. Kuhlmann et al151 informaron que la ingesta de proteínas re composiciones de KAA y EAA en el contexto de la ERC, y la
no fue significativamente diferente entre los grupos. Sin embargo, mayoría contiene 4 KA (de los EAA isoleucina, leucina, fenilalanina
la ingesta total de energía difirió significativamente entre sí. En el y valina), 1 hidroxiácido (de la metionina EAA) y 4 aminoácidos.
estudio de Meloni et al170 , los pacientes del grupo bajo en considerados esenciales en la ERC (triptófano, treo nueve, histidina
proteínas mantuvieron su ingesta en el nivel de 0,68 g de proteína/ y tirosina). En conjunto, estos suplementos se conocen como
kg por día, que fue significativamente menor que en el grupo de KA.172 Para adultos con ERC sin diabetes, que no reciben diálisis,
dieta libre de proteínas. La ingesta de fosfato también fue con una TFGe < 20 ml/min/1,73 m2 , una muy LPD (VLPD) que
significativamente menor en el grupo LPD. Sanchez et al156 proporciona de 0,28 a 0,43 g de proteína/kg por día con se puede
demostraron que la ingesta de proteínas en el grupo LPD disminuyó recomendar la adición de KA para cumplir con los requisitos de
, proteína.
significativamente desde el inicio hasta el final del estudio (P <
0,05). La ingesta de energía tendió a disminuir durante la duración
del estudio en ambos grupos, pero no fue significativa. En el estudio
de Williams et al157 , en comparación con el control, solo el grupo En adultos con ERC, incluido el trasplante de riñón, 14 estudios
de restricción de proteínas y fosfatos en la dieta tenía un nivel de informaron el efecto de la restricción de proteínas más la
ingesta de proteínas significativamente más bajo. Finalmente, suplementación con KA en los resultados de interés. Se incluyeron
Cianciaruso et al161 reportaron que los 2 grupos (LPD vs dieta un NRCT145 y 13 ECA.146,148,150,152,154,155,171,173-178
moderada en proteínas) mantuvieron ingestas de proteínas re Supervivencia/muerte renal. En adultos con ERC (estadios
significativamente diferentes (P < 0,05), con una diferencia entre 3-5), 4 ECA informaron un efecto mixto de una dieta restringida en
los 2 grupos de 0,17 ± 0,05 g/d, que duró desde el mes 6 hasta el proteínas más KA sobre la supervivencia renal/SRR.147,154,176,177
fin de estudio. La ingesta dietética se puede utilizar como un índice Garneata et al147 y Mircescu et al154 indicaron que un porcentaje
de adherencia a la dieta. significativamente menor de pacientes en el VLPD más el grupo KA
requirió el inicio de TRS durante la intervención terapéutica,
mientras que Levey et al176 y Malvy et al177 no indicaron ningún
Estados nutricionales. Los hallazgos de la investigación efecto, pero el estudio de Malvy et al177 no tuvo suficiente poder
indicaron que la restricción de proteínas no afectó los niveles de estadístico. El análisis combinado de 2 estudios que informaron la
albúmina sérica ni la antropometría en pacientes adultos con ERC. incidencia de RRT indicó que una dieta restringida en proteínas
En adultos con ERC, 2 ECA no informaron efecto de la restricción más KA tiene un RR más bajo para la incidencia de RRT (RR,
proteica (0,55-0,9 g proteína/kg por día) sobre los niveles de 0,412; IC del 95 %, 0,219-0,773).147,154 Levey et al176 indicaron
albúmina sérica en comparación con el grupo control (0,8-1,3 g que después de controlar la proteína ingesta de alimentos y
proteína/kg por día).149,161 En adultos con ERC , 1 ECA no suplementos de los estudios evaluados, la asignación al VLPD no
informó ningún efecto de la restricción de proteínas (55-70 g/d) en tuvo un efecto significativo sobre el riesgo de insuficiencia renal/muerte.
las medidas antropométricas en comparación con el grupo control Malvy et al177 tampoco indicaron ningún efecto de la restricción
(90-120 g/ d)165 . Presión arterial. Dos ECA no informaron ningún proteica más KA sobre la supervivencia renal, mientras que
efecto de la restricción de proteínas (0,6 g/kg de peso corporal Mircescu et al154 indicaron que un porcentaje estadísticamente
frente a lo habitual) sobre la PA.164,165 Hansen et al164 informaron significativamente menor de pacientes en el grupo VLPD más KA
que los cambios en la PA fueron comparables en los 2 grupos requirió el inicio de TRS durante la intervención terapéutica (4 %
durante el período de seguimiento. frente a 27 %) 154 y Garneata et al147 también señalaron un
La PA se redujo por igual y significativamente durante el estudio en retraso en el inicio de la diálisis. Tanto Garneata et al147 como
comparación con el valor inicial en ambos grupos. Jesudason et Mircescu et al154
(12-15 meses)sonenestudios más nuevos
comparación y de et
con Levey menor
al176duración
y Malvy
al165 no informaron cambios generales en la PA para ambos et al177 (Levey et al, 2,2 años). Cuando se agrupan, probablemente
grupos. Sin embargo, hubo una interacción tiempo por tratamiento haya un beneficio general de la restricción de proteínas en la dieta
(P < 0,05) para la PA diastólica (PAD). La PAD fue menor durante más la suplementación con KA en TSR/renal.
todo el período de seguimiento en el grupo de ingesta proteica moderada.

supervivencia en pacientes con ERC estadios 3-5 (RR, 0,65; IC 95 el grupo VLPD-más-KA; sin embargo, aumentó significativamente
%, 0,49-0,85; P < 0,001). en el grupo LPD (P = 0,01). Li et al152 en pacientes con MHD
FG estimado. Un VLPD suplementado con KA (0,28-0,4 g de indicaron que en el grupo LPD más KA no se observaron cambios
proteína/kg por día) podría ayudar a preservar la función renal en significativos en los niveles de calcio sérico; sin embargo, los niveles
medios de fosfato sérico disminuyeron significativamente al final del
pacientes con ERC en estadios 3-5. Un estudio se realizó en
pacientes con EP y se conservó la TFG. En adultos con ERC, 1 estudio (P < 0,001) en comparación con el grupo de dieta normal en
NRCT145 y 4 RCT147,154,155,175,176 informaron sobre el efecto proteínas.
de una dieta restringida en proteínas más KA (0,28-0,4 g/kg de peso Mircescu et al154 en pacientes con estadios 4 y 5 indicaron que en
corporal) sobre la TFGe. Los resultados de los 6 estudios indicaron el grupo VLPD más KA, se observó un aumento significativo en los
niveles de calcio sérico después de la intervención (P < 0,05) y los
que una suplementación con VLPD más KA (0,3-0,4 g/kg de peso
corporal) ayudó a preservar la TFGe, mientras que los participantes niveles de fosfato sérico disminuyeron (P < 0,05), mientras que no
asignados solo a LPD (0,58-0,68 g/kg de proteína) indicaron una se observaron cambios estadísticos en el grupo LPD. En el estudio
disminución en la TFGe. Todos los estudios se realizaron en de Rosman et al, 167 pacientes del grupo LPD mostraron niveles de
fosfato sérico significativamente más bajos y utilizaron menos
pacientes en estadios 3-5. No fue posible realizar un análisis
agrupado de los 5 estudios. quelantes de fosfato (P < 0,05). En un metaanálisis reciente, se
informó que los niveles séricos de fosfato eran más bajos en
Bellizzi et al145 informaron que la TFG disminuyó
pacientes con ingesta suplementada de proteínas muy bajas en 2
significativamente en el grupo control. Garneata et al147 indicaron
estudios aleatorizados de China.179 Ingesta dietética. Los hallazgos
que la disminución de eGFR fue menor en el grupo KA en de la investigación indican que se puede lograr efectivamente un
comparación con LPD. Klahr et al175 indicaron que, en comparación
VLPD suplementado con KA (0.28-0.40 g de proteína/kg por
con el grupo de proteína habitual, el grupo bajo en proteína tuvo una
día). La ingesta dietética se puede utilizar como un índice de
disminución de la TFG más rápida en los primeros 4 meses (P =
adherencia a la dieta. Cinco estudios controlados aleatorios y 1
0,004), pero una disminución más lenta desde los primeros 4 meses hastaNRCTel final (P = 0,009).
(4 estudios con pacientes con CKD en estadios 3-5 y 1 con
Entre los pacientes con TFG de 13 a 24 ml/min/1,73 m2 (Modification
pacientes con EP) informaron sobre la ingesta dietética. Estos
of Diet in Renal Disease [MDRD] Study 2), hubo una tendencia a
estudios indicaron que la ingesta de proteínas fue menor en los
una disminución más lenta de la TFG en el grupo VLPD en
grupos asignados a los grupos LPD o VLPD en comparación con
comparación con el grupo bajo en proteínas (P = 0,07). Levey et
los grupos de control o estándar. La ingesta dietética se utilizó como
al176 (análisis post hoc del estudio MDRD) indicaron que a un nivel
medida de adherencia en la mayoría de los estudios.
fijo de ingesta de proteínas de los alimentos solamente, la asignación
a un VLPD se asoció con una disminución (tendencia) en la
inclinación de la pendiente media de GFR de 1,19 ml/min por año
En Bellizzi et al145 (estadios 4 y 5), a los 6 meses, la ingesta de
(P = 0,063). De manera similar, después de controlar la ingesta de
proteínas y de sal fue significativamente menor en el grupo VLPD
proteínas de alimentos y suplementos, la asignación al VLPD no
que en el grupo LPD (P < 0,0001). Feiten et al146 (etapa 4)
mejoró la tasa de disminución de la TFG (P = 0,71). Mircescu et
informaron una reducción en la ingesta de proteínas en el grupo
al154 indicaron que la eGFR no cambió significativamente en los
suplementado con VLPD; la ingesta de energía no cambió en
pacientes que recibieron VLPD más KA pero disminuyó
ninguno de los grupos durante todo el estudio y fue baja (w23 kcal/
significativamente en el grupo LPD (P < 0,05), lo que sugiere
kg por día). La ingesta de fósforo disminuyó significativamente solo
protección renal para VLPD más KA. Prakash et al155 también
en el grupo VLPD-plus-KA. La ingesta de calcio fue baja y no cambió
indicaron que la eGFR no cambió en el grupo suplementado con
durante el período de intervención para ambos grupos.
KA; sin embargo, disminuyó significativamente en el grupo de
En el estudio de Herselma et al148 , la ingesta de proteínas durante
placebo (P = 0,015). Una dieta suplementada con KA durante el
la intervención se redujo significativamente desde el inicio en ambos
período de 9 meses ayudó a preservar la TFGe.
grupos. En el estudio de Jiang et al173 en pacientes con EP, la
Niveles de electrolitos. Un VLPD suplementado con KA ingesta de proteínas en la dieta entre los grupos bajos y altos en
(0,28-0,4 g de proteína/kg por día) podría potencialmente disminuir proteínas fue diferente en los meses 6 y 10 (P < 0,05). Kopple et
los niveles de fosfato sérico y mejorar algunos marcadores del al150 analizaron la ingesta tanto de proteínas como de energía
metabolismo óseo (calcio y hormona paratiroidea [PTH]). Cuatro (ERC en estadios 3 y 4); en comparación con una dieta proteica
estudios controlados aleatorios (etapas 4-5)146,154,167,177 habitual, el LPD tuvo una ingesta dietética de proteínas
indicaron una disminución en los niveles de fosfato sérico al final de significativamente menor en el estudio A (P ÿ 0,001). En comparación
la intervención entre los grupos de LPD más KA. Un estudio con con el LPD, el VLPD tuvo una ingesta de proteínas en la dieta
pacientes con MHD también demostró una disminución en los significativamente menor en el estudio B (P ÿ 0,001). La ingesta de
niveles séricos de fosfato en el grupo LPD más KA.152 Feiten et energía dietética en el LPD fue significativamente menor en el
al146 indicaron que los niveles séricos de fosfato no cambiaron en estudio A (P ÿ 0,001) en comparación con la dieta proteica habitual;
el grupo LPD pero tendieron a disminuir en el grupo VLPD más sin embargo, no hubo diferencia significativa entre LPD y VLPD en
KA (dentro de VLPD, P = 0,07). el estudio B (P > 0,05). Los resultados de Mircescu et al154 (CKD
estadios 4 y 5) indicaron que la adherencia a la dieta prescrita fue
La concentración sérica de PTH no cambió significativamente en buena durante todo el estudio en ambos brazos.

Estados nutricionales. La investigación informa que un VLPD sugieren 0,8 g/kg de peso corporal por día entre aquellos con CKD
suplementado con KA (0,28-0,4 g de proteína/kg por día) no tuvo en estadios 1-4 y también para CKD en estadio 5.180 Sin embargo,
un efecto significativo sobre los niveles de albúmina sérica y el la guía KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)181
estado nutricional medido por SGA, y los efectos sobre la sugirió una mayor liberalización con restricción de proteínas y
antropometría no fueron concluyentes. En adultos con ERC, 6 recomendó que 0,8 g/kg mantener el peso al día, evitando niveles
ECA146,147,150,154,155,173 y 1 NRCT145 no informaron efectos > 1,3 g/kg de peso corporal.
de una intervención VLPD y KA sobre la albúmina sérica
niveles Jiang et al173 y Garneata et al147 fueron los únicos La evidencia de ensayos controlados en esta población con
estudios que estudiaron el efecto de la restricción de proteínas más DKD no dializada ha sido contradictoria.164,170,182-187 Un
la suplementación con KA en SGA y no se notó ningún efecto metanálisis reciente muestra un pequeño impacto beneficioso de
estadísticamente significativo. Ambos estudios indicaron que se la LPD en la disminución de la TFGe; sin embargo, la heterogeneidad
mantuvo el estado nutricional. fue realmente alta (tipo de diabetes, estadios de la ERC, tipos de
En el estudio de Kopple et al150 (MDRD Study B, ERC estadios intervenciones, duración y adherencia a las recomendaciones).188,189
3 y 4), no se observaron diferencias significativas en las medidas Para los pacientes con DKD que reciben diálisis, la evidencia
antropométricas entre grupos (P > 0,05). Malvy et al177 informaron de los estudios observacionales indicó que la baja ingesta de
que para los pacientes en el grupo VLPD, se observó una pérdida proteínas en la dieta se asocia con tasas más altas de hospitalización
de peso significativa al final del estudio (P < 0.01) y la masa magra y un mayor riesgo de mortalidad.190,191 gestionar el catabolismo
y FM se redujeron en este grupo al final del estudio. El grupo de proteico y las pérdidas de proteína en el dializado.
proteínas moderadas no indicó diferencias en las variables de peso.
Garneata et al,147 en un estudio más grande y más reciente, no Ko et al192 realizaron una revisión exhaustiva de las directrices
informaron diferencias a lo largo del período de estudio en ambos existentes y la investigación original en pacientes con ND e
grupos para IMC, MAMC y TSF. indicaron que se recomendaba una ingesta de proteínas dietéticas
Presión arterial. Los efectos de un VLPD suplementado con de 0,8 g/kg de peso corporal por día para los pacientes con ND
KA (0,28-0,40 g de proteína/kg por día) sobre la PA no son que no recibían diálisis y una ingesta de proteínas dietéticas > 1,2
concluyentes. En adultos con ERC, 1 NRCT145 y 2 RCT148,154 g/kg. Se recomendó el peso corporal por día para los pacientes
informaron un efecto mixto de una dieta restringida en proteínas con DKD que reciben diálisis.
(0,3-0,4 g/kg por día) más suplementos de KA sobre la PA.
Solo 1 estudio mostró una reducción significativa de la PA sistólica
(PAS) y la PAD.145 En este estudio, el VLPD tuvo un efecto Estas dietas deben instalarse progresivamente para permitir un
antihipertensivo en respuesta a la reducción de la ingesta de sodio, asesoramiento dietético cuidadoso y una adherencia adecuada.
el tipo de ingesta de proteínas y los suplementos de KA, en función Aunque tales dietas no están asociadas con la emaciación en
de la real. ingesta de proteínas Los otros 2 estudios no informaron estudios de investigación cuidadosamente monitoreados, de forma
ningún efecto de la dieta restringida en proteínas más KA en rutinaria, la atención debe centrarse en la ingesta de energía, que
BP.148,154 Perfil de lípidos. Las investigaciones indican que un puede disminuir con el tiempo e inducir la pérdida de peso y la
VLPD suplementado con KA (0,28-0,40 g de proteína/kg por emaciación. Un posible efecto beneficioso de reducir la ingesta de
día) podría mejorar los perfiles de lípidos séricos de los pacientes proteínas se basa en el hecho de que también reduce la
con ERC. En adultos con ERC, 1 NRCT145 y 4 ECA informaron hiperfiltración glomerular y los protege potencialmente de la
sobre los efectos de una dieta restringida en proteínas (0,3-0,4 g/ hiperfiltración, la hialinosis acelerada y la proteinuria. Desde un
kg por día) más KA en el perfil de lípidos séricos.146,147,171,177 punto de vista nutricional, reducir la proteína de origen animal y
Feiten et al146 y Malvy et al177 no informaron efecto de VLPD más pasar a más fuentes de proteína vegetal también redujo la
KA en el perfil de lípidos séricos, mientras que Bellizzi et al145 producción de ácido y la acidosis metabólica. Estos efectos se
indicaron una disminución en los niveles de TC y TG solo en el observan principalmente para ingestas de proteínas más reducidas
grupo VLPD. Coggins et al171 indicaron una disminución (0,3-0,5 g/kg de proteína/kg por día) suplementadas con KA.
significativa en los niveles de TC, HDL-C y LDL-C en el grupo ¿Están indicados los LPD/VLPD más KA para pacientes con
VLPD. Garneata et al147 demostraron que los niveles de colesterol ERC con PEW? Esta pregunta no puede responderse fácilmente
se mantuvieron estables durante todo el estudio; sin embargo, los porque puede depender de la causa de la emaciación del paciente.
pacientes tomaban estatinas/fibratos como terapia estándar. Por ejemplo, un estado catabólico agudo puede inducir PEW a
pesar de la ingesta de nutrientes que normalmente se considera adecuada.
Por lo tanto, se debe dar prioridad a la corrección de la causa de la
Ingesta de proteínas en la dieta y diabetes mellitus. La emaciación y se debe aumentar la ingesta de proteínas y energía
nutrición juega un papel importante en el tratamiento de las hasta que mejore el estado de emaciación. Un LPD/VLPD más KA
personas con enfermedad renal diabética (ND) junto con las no debe iniciarse durante un estado catabólico en pacientes con
intervenciones farmacológicas. El objetivo es mantener un ERC y debe implementarse solo en pacientes metabólicamente
control glucémico óptimo y, al mismo tiempo, mantener una estables sin enfermedades intercurrentes.
ingesta adecuada de proteínas y energía para lograr un estado ¿Un LPD y VLPD más KA tienen un impacto en el estado
nutricional óptimo. Hay algunas pautas previas que nutricional? En un análisis post hoc del MDRD

Estudio,150 los autores compararon los participantes asignados al azar Las necesidades energéticas pueden ser diferentes dependiendo de la etapa
grupos (LPD vs VLPD más KA) para varios resultados de la ERC y su respectivo tratamiento (diálisis vs
relacionados con el estado nutricional. En general, los resultados trasplante).
demuestran la seguridad de la restricción de proteínas en la dieta durante 2 a 3
años en pacientes con ERC moderada a avanzada. Restricción de proteínas.
Sin embargo, hubo cambios pequeños pero significativos de Aumentar la formación y el número de especialistas renales
línea de base en algunos índices nutricionales y diferencias mínimas entre
dietistas de todo el mundo que podrían de forma eficaz y segura
los grupos asignados aleatoriamente en algunos de implementar LPD y VLPD.
estos cambios. Tanto en LPD como en VLPD más KA, ambos Promover productos bajos en proteínas para simplificar la dieta.
la ingesta de proteínas y energía disminuyó. Niveles de albúmina sérica asesoramiento y ayuda para lograr una LPD.
aumentado, mientras que los niveles de transferrina sérica, el peso corporal, Sea más agresivo con las intervenciones dietéticas para
porcentaje de BF, área muscular del brazo y creatinina en orina mejorar los síntomas cuando la diálisis de mantenimiento no es un
la excreción disminuyó. En un estudio longitudinal que analizó opción de tratamiento o debe posponerse (vascular
composición corporal, un VLPD más KA indujo una pequeña acceder a la maduración u organizar un riñón preventivo
disminución de LBM en promedio de 1,2 kg, con trasplante).
aumento concomitante de FM, principalmente en los primeros 3 meses. La necesidad de información alimentaria es importante para obtener
Estos parámetros se estabilizaron posteriormente e incluso buena adherencia a la ingesta proteica restringida. Sin embargo, la
mejoró ligeramente después.193 Otros estudios a corto plazo educación terapéutica puede ayudar a los pacientes a mejorar
no mostró efectos notables de LPD y VLPD más motivación personal e incluso puede convertirse en una motivación personal.
KAs sobre parámetros nutricionales. No obstante, la pequeña meta a lograr. Interesarse más en la recolección, preparación y cocción
disminución de las medidas antropométricas observada en algunos de los alimentos puede mejorar la CdV. En
estudios son preocupantes porque en la práctica de rutina, LPDs Además, posponer el inicio de la diálisis sin duda
y VLPD más KA se utilizan a largo plazo y mantiene una mejor CdV en lugar de someterse a diálisis de
debido al efecto adverso de PEW en pacientes con mantenimiento.194
ESKD. Esta es la razón por la cual los médicos que prescriben LPD deben Ciertas poblaciones de pacientes, como los pacientes con poliquistosis
monitorear regularmente la ingesta de proteínas y energía de los pacientes, renal, no se benefician de una LPD o
peso corporal y estado nutricional. VLPD. Se deben considerar planes dietéticos individuales para
estos pacientes.
Consumo de energía. Monitoreo y evaluación

La ingesta de energía de los pacientes con ERC debe tener en cuenta El cumplimiento de las dietas debe controlarse con frecuencia durante
tener en cuenta el estado metabólico general de los pacientes y las el primer año de intervención dietética usando entrevistas dietéticas (3 es
condiciones mórbidas. En consecuencia, lo recomendado óptimo) y recolección de orina de 24 horas para
rango debe ser personalizado para cada paciente. excreción urinaria de nitrógeno ureico para ayudar a controlar el
El RDN debe considerar una serie de factores cuando cumplimiento de la dieta. Luego, se puede realizar un seguimiento dos veces al año.
Determinar los requerimientos de energía para adultos diagnosticados recomendado hasta el inicio de la diálisis de mantenimiento.
con ERC, y estos incluyen el consumo general del paciente.
estado de salud, diagnóstico de ERC y terapias asociadas, Investigación futura
nivel de actividad física, edad, sexo, estado de peso,

Determinar si un LPD tiene un efecto aditivo o sinérgico al de la renina-
estresores metabólicos y objetivos del tratamiento.
angiotensina aldosterona
Los pacientes deben ser monitoreados de forma rutinaria para evaluar
antagonistas del sistema o agentes nefroprotectores más nuevos
si las necesidades energéticas se están cumpliendo satisfactoriamente.
(es decir, inhibidores de la proteína 2 de transporte de sodio-glucosa) en
Los cambios en el estado nutricional deben ser tratados y
proteinuria y nefroprotección a través de ECA.
la prescripción energética se modificó en consecuencia.
Examinar el impacto de una LPD y VLPD con o
Entre los pacientes con ERC en estadio 5 que reciben diálisis de
sin KAs en microbiota intestinal en pacientes con ERC.
mantenimiento (HD o PD), hay varios factores que
Investigar en qué etapa de la ERC es mejor iniciar la modificación de la
puede influir en el gasto de energía más allá de los determinantes
ingesta de proteínas en la dieta.
tradicionales (edad, sexo y FFM), como hiperparatiroidismo,
Examinar formas y estrategias para mejorar la adherencia y
hiperglucemia,
cumplimiento de LPD y VLPD más KA.
inflamaciones, infecciones y otras enfermedades intercurrentes que
deben ser consideradas en la energía general
prescripción. 3.2 Declaración sobre el tipo de proteína
Las necesidades energéticas serán variables en función de la salud
estado del paciente; por ejemplo, agudo versus 3.2.1 En adultos con CKD 1-5D (1B) o postrasplante (OPINION), no hay
enfermos crónicos versus, objetivos generales de salud y peso evidencia suficiente para recomendar un tipo de proteína en
mantenimiento, reposición o pérdida. particular

Tasa catabólica de proteínas. Los VPD pueden estar asociados

(planta versus animal) en términos de los efectos sobre el con una disminución en la PCR después de 6 meses, pero la evidencia
estado nutricional, los niveles de calcio o fósforo, o el perfil de
fue limitada. En Soroka et al,200 la PCR fue significativamente (P <
lípidos en sangre.
0,05) más baja después de 6 meses de VPD en comparación con la
dieta previa al estudio, pero no hubo cambios en la APD. En un
análisis secundario, hubo una diferencia media de -0,10 (IC del 95 %,
-0,17 a -0,03) g/kg por día en PCR con VPD versus APD. Esto podría
Justificación/Antecedentes haber sido la consecuencia de una absorción ligeramente reducida de
proteína de origen vegetal (estimada en un 90% de proteína animal).
Las dietas con proteínas vegetales (DPV) pueden tener efectos
beneficiosos para la salud. Un estudio poblacional reciente sugirió que
la ingesta de soya o isoflavonas de soya redujo significativamente el Niveles de prealbúmina. Un VPD no afectó los niveles de
riesgo de cáncer de mama posmenopáusico.195 El estrés oxidativo prealbúmina sérica en comparación con un grupo de control, pero la
disminuyó significativamente en mujeres posmenopáusicas cuando evidencia fue limitada. Fanti et al201 no encontraron
fueron tratadas con VPD (isoflavonas de soya), y los experimentos in diferencia entre un VPD y APD en los niveles de albúmina o
vitro han demostrado que un VPD protege contra la inflamación en las prealbúmina sérica después de recibir proteína de soja durante 8
células endoteliales vasculares.196 Estos hallazgos conducen al semanas, en comparación con el grupo de control.
desarrollo de estrategias preventivas para la salud y las enfermedades Marcadores inflamatorios (PCR, IL-6 y TNF-ÿ). El tipo de proteína
humanas. Por ejemplo, la Administración de Drogas y Alimentos de no afectó los niveles de marcadores inflamatorios. Fanti et al201
EE. UU. sugirió que la ingesta diaria de 25 g de proteína de soya compararon el impacto de una proteína de soya versus un suplemento
puede prevenir el riesgo de enfermedad coronaria debido a la reducción de proteína de leche sobre la inflamación. No se encontraron
de los niveles de lípidos y lipoproteínas en suero. diferencias significativas dentro o entre los grupos para los niveles de
En pacientes con CKD, los VPD pueden tener acciones biológicas CRP, IL-6 o TNF-ÿ.
positivas y posiblemente beneficios clínicos a través de una variedad
de mecanismos. Los estudios in vitro mostraron que los VPD reducen la Niveles de calcio y fósforo. No hubo efecto del tipo de proteína
sobre los niveles de calcio en plasma/suero o orina.
expresión de renina-angiotensina.197 Los estudios en roedores
Un VPD durante 7 días a 6 meses no afectó los niveles de fosfato en
demostraron que los VPD retrasan el desarrollo y la progresión de la
plasma/sérico, pero disminuyó los niveles de fosfato en orina de 24
ERC, en comparación con las dietas con proteína animal (APD),198
horas en una diferencia media de ÿ126,6 (IC del 95 %, ÿ200,4 a ÿ52,7)
presumiblemente a través de efectos favorables sobre la TFG.
mg. Soroka et al200 no encontraron diferencias significativas entre
Además, una dieta vegetariana se asoció con una reducción
una VPD, APD o la dieta previa al estudio en la excreción urinaria de
significativa de los niveles séricos de fosfato y FGF-23 en pacientes
sodio, potasio o calcio o en los niveles séricos de calcio o fosfato. La
con ERC que no reciben diálisis.199 Como resultado, se pensó que
excreción urinaria de fosfato fue significativamente menor después del
los VPD podrían usarse para ayudar a reducir la carga de fósforo y,
VPD en comparación con el APD y la dieta previa al estudio.
potencialmente, la ERC. progresión en este grupo de pacientes.
En un pequeño ensayo cruzado aleatorizado en pacientes con ERC
que no recibían diálisis, Moe et al199 demostraron que los niveles de
fosfato en plasma eran significativamente más altos en el grupo APD
versus el grupo VPD en el día 7 (P = 0,02), pero no hubo diferencia en
Tres ECA (CKD 5D) y 2 ensayos aleatorizados cruzados (etapas 3-4
la excreción urinaria de fósforo. . No hubo diferencias en los niveles
CKD) compararon el impacto de la ingesta de proteína de origen
de calcio en plasma ni en la excreción urinaria de calcio entre los
vegetal (VPD) versus proteína de origen animal (APD) en biomarcadores
grupos. En el análisis combinado de estos 2 estudios, no hubo efecto
y resultados de salud en pacientes con CKD.
de un VPD, en comparación con un APD, sobre los niveles de fosfato
Albúmina de suero. El tipo de proteína no afectó el estado en suero/plasma. Sin embargo, un VPD redujo los niveles de fosfato
nutricional medido por la albúmina sérica. En Soroka et al,200 los en orina de 24 horas en una diferencia media de -126,6 (IC del 95 %,
niveles de albúmina sérica aumentaron significativamente después de -200,4 a -52,7) mg.
VPD y APD, en comparación con la dieta previa al estudio, pero no Niveles de TC, LDL-C, HDL-C y TG. El tipo de proteína no afectó
hubo diferencias significativas en los niveles de albúmina sérica entre los perfiles de lípidos en pacientes con ERC en estadios 4 y 5D. Tres
VPD y APD. Fanti et al201 no encontraron estudios examinaron el efecto de un VPD versus un APD en el panel
diferencia entre VPD y APD en la albúmina sérica
de lípidos en sangre. Chen et al203 compararon el impacto de una
niveles Tabibi et al202 encontraron un aumento significativo (P < proteína de soya versus un suplemento de proteína de leche en los
0,05) en los niveles de albúmina sérica en ambos grupos, pero no se niveles de lípidos plasmáticos durante 12 semanas en pacientes con
encontraron diferencias significativas entre los grupos. Finalmente, MHD con y sin hiperlipidemia. En pacientes sin hiperlipidemia, no se
Chen et al203 no encontraron diferencias significativas en los niveles encontraron diferencias significativas en los niveles de TC, LDL-C,
de albúmina sérica entre los grupos. Sin embargo, el poder de HDL-C y TG dentro o entre los grupos. Sin embargo, en pacientes
discriminación podría haber sido insuficiente debido al pequeño hiperlipidémicos, la proteína de soya conduce a una disminución
número de pacientes inscritos. En el análisis combinado de 4 estudios, significativa en los niveles de CT, LDL-C y TG en comparación con la
no hubo efecto del tipo de proteína sobre los niveles de albúmina proteína de la leche, mientras que los niveles de HDL-C
sérica.

aumentado significativamente. Tabibi et al202 compararon el impacto de Examine el impacto de un VLPD en la generación de moléculas
un suplemento de proteína de soya versus un control en pacientes con intermedias tóxicas.
EP y no encontraron un impacto significativo en los niveles de CT, LDL-
C, HDL-C y TG en el grupo de intervención. Soroka et al200 no
3.3 Declaraciones sobre patrones dietéticos
encontraron diferencias significativas después de una dieta VPD, APD o
previa al estudio en los niveles de CT, LDL-C y TG en pacientes con Dieta Mediterránea
ERC en estadio 4. El nivel de HDL-C fue significativamente más bajo 3.3.1 En adultos con ERC 1-5 no en diálisis o postrasplante, con o sin
después de un VPD en comparación con la dieta previa al estudio. dislipidemia, sugerimos que la prescripción de una Dieta
En el análisis combinado de 3 estudios, no hubo diferencia media en Mediterránea puede mejorar los perfiles lipídicos (2C).
los niveles de TC, LDL-C, HDL-C o TG entre
grupos
Frutas y Verduras
3.3.2 En adultos con CKD 1-4, sugerimos que prescribir una mayor
Los VPD se han estudiado para probar hipótesis metabólicas en ingesta de frutas y verduras puede disminuir el peso corporal, la
pacientes con ERC. En particular, el fósforo puede absorberse presión arterial y la producción neta de ácido (NEAP) (2C).
menos durante un VPD, lo que puede beneficiar el metabolismo
del calcio y el fosfato. Esto se vuelve más importante porque los
alimentos actualmente procesados contienen mucho fósforo
inorgánico agregado en comparación con un VPD. El contenido
de grasa de un VPD posee un perfil más saludable y puede Justificación/Antecedentes Los
beneficiar a los pacientes en estudios a largo plazo. Finalmente, patrones dietéticos reflejan la variedad de alimentos que representan la
las moléculas medias tóxicas como el p-cresilsulfato, el ingesta dietética habitual.204 Los patrones dietéticos particulares, que
indoxilsulfato y el óxido de trimetilamina, producidos casi incluyen la dieta mediterránea, el Enfoque dietético para detener la
exclusivamente a partir de proteínas de origen animal, podrían hipertensión (DASH), y las dietas basadas en plantas y ricas en frutas y
reducirse mediante VPD y esta hipótesis debería probarse en verduras (incluida la dieta vegetariana). dietéticas) son ejemplos de
ensayos clínicos a largo plazo en pacientes con ERC. Como se patrones dietéticos saludables que han sido objeto de interés en la
demostró en otros subtemas de esta guía, los VPD han mostrado epidemiología nutricional.205 Un enfoque de dieta integral considera los
una reducción en la carga de ácido, un aumento en la ingesta de efectos sinérgicos de los nutrientes que dan como resultado efectos
fibra dietética y una reducción del fósforo y el peso corporal. acumulativos sobre la salud y la enfermedad.205 La ERC presenta
Existe un interés creciente en el papel de los VPD en la ERC muchos desafíos para el manejo de la nutrición, incluido un mayor riesgo
de muerte
debido a los beneficios de este patrón dietético sobre los factores de riesgo de ECV y una
encarga considerable
la población de ECV entre las personas
general.
Sin embargo, la evidencia actual de los ECA que comparan afectadas. Tradicionalmente, la educación nutricional se ha centrado en
específicamente los beneficios de un VPD versus un APD en pacientes los nutrientes individuales, como las proteínas, el fósforo, el potasio y el
con CKD es limitada. sodio.
Consideraciones de implementación La evidencia reciente ha relacionado los patrones dietéticos saludables

con la reducción de la ECV crónica y el riesgo de mortalidad en la
Trabaje con los pacientes para ayudarlos a satisfacer sus
población sana.206-208 Sin embargo, estas relaciones no se han
necesidades dietéticas individualizadas de proteínas y energía.
explorado de manera concluyente con la población con ERC.
En función de la preferencia del paciente con ERC por proteínas de
origen animal o vegetal, asegúrese de que satisfagan sus necesidades
dietéticas de proteínas y energía y que sus dietas proporcionen EAA
Aunque se investigaron varios patrones dietéticos (frutas y verduras,
adecuados.
dieta mediterránea, dieta baja en fructosa, dieta hipolipidémica, restringida
Monitoreo y evaluación en carbohidratos, baja en hierro y enriquecida con polifenoles, y alta en
La adherencia a las dietas debe monitorearse con frecuencia durante el proteínas/baja en carbohidratos), hubo poca evidencia que examinara la
primer año de intervención dietética mediante entrevistas dietéticas (3 eficacia. de la mayoría de estos patrones en ensayos controlados. Por lo
es óptimo). Luego se puede recomendar un seguimiento anual hasta el tanto, solo los patrones dietéticos mediterráneos y ricos en frutas y
inicio de la diálisis de mantenimiento. verduras tenían evidencia suficiente para crear recomendaciones.
Llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizados con el poder estadístico Mediterráneo Patrón dietético. FG estimado. Un ECA
adecuado para estudiar el efecto de un VLPD sobre la mortalidad, la informó sobre el efecto del patrón dietético mediterráneo sobre la
progresión de la ERC, la proteinuria, los marcadores del metabolismo TFGe.209 Mekki et al209 no indicaron un efecto claro del patrón dietético
mineral y óseo y la excreción urinaria de fósforo en pacientes con mediterráneo sobre la TFGe 90 días después de la intervención en
ERC. adultos con ERC en estadio 2.
Examinar los efectos de un VLPD en el perfil de lípidos en pacientes Se necesita investigación adicional sobre el efecto del patrón dietético
hiperlipidémicos con ERC. mediterráneo.

Perfil lipídico. Evidencia limitada de 3 estudios, 2 de los PAS más bajas al año de seguimiento (P < 0,01). Goraya et al214
cuales examinaron pacientes con ERC que no recibían diálisis (NRCT) demostraron que la ingesta de frutas y verduras, pero no
(estadios 2 y 3) y 1 de los cuales examinó pacientes el control o el bicarbonato, disminuyó significativamente las PAS
postrasplante, demostraron que la dieta mediterránea mejoró en individuos con ERC estadios 1 y 2 (P < 0,001). El análisis
los paneles de lípidos al disminuir los niveles de TC, LDL-C y combinado de los datos de Goraya et al212 (2013) y Goraya et
TG en comparación con grupos de control al213 (2014) indicó una diferencia de medias de ÿ5,6 (IC del 95 %,
Dos ensayos controlados informaron sobre el efecto del patrón ÿ8,3 a ÿ2,8) mm Hg.
dietético mediterráneo en los perfiles de lípidos en pacientes con El aumento de la ingesta del patrón dietético de frutas y verduras
ERC que no reciben diálisis . grupo de dieta mediterránea, mientras redujo la PAS en comparación con la ingesta de suplementos de
que no se observó ningún cambio en los niveles de CT en el grupo bicarbonato oral o el grupo de atención estándar en adultos con
de control. Los niveles de LDL-C y TG también se redujeron en ERC en estadios 1-4.
comparación con la atención estándar. En un NRCT, Di Daniele et
al210 informaron una reducción significativa en los niveles de CT Comparación con investigaciones recientes. Una revisión
tanto en el grupo de dieta mediterránea como en el grupo de dieta sistemática reciente examinó el efecto de los patrones dietéticos
mediterránea orgánica. Sin embargo, la mayor parte de la reducción sobre los resultados de la ERC utilizando estudios de cohortes.215
se observó en el grupo de dieta mediterránea orgánica. En De acuerdo con el análisis actual de ensayos controlados, Kelly et
pacientes postrasplante, 1 RCT informó que la dieta mediterránea al215 no encontraron ningún efecto del patrón dietético sobre la
condujo a reducciones significativas en los niveles de CT, TG y progresión de la ERC en estudios con un seguimiento que varió de
fueron
4 a 6,4 años. Sin embargo, a diferencia de la revisión sistemática
LDL-C en comparación con una dieta baja en grasas.209,211 Otros
resultados. En comparación con un grupo de control, la dieta actual, Kelly et al215 pudieron demostrar una relación entre un
mediterránea no tuvo un efecto claro sobre la PA en pacientes patrón dietético rico en verduras, frutas, pescado, cereales,
postrasplantados211 o sobre los niveles de PCR en pacientes en cereales integrales, fibra, legumbres y frutos secos y semillas y
estadio 2.209 Sin embargo, 1 NRCT informó sobre el efecto del bajo en carnes rojas, sodio y azúcares refinados en estudios que
patrón dietético mediterráneo sobre la albuminuria en adultos con informaron resultados de 4 a 13 años de seguimiento (RR, 0,73 [IC
estadios 2 y 3 ERC, y ambos grupos de dieta mediterránea del 95 %, 0,63-0,83]).
(normal y orgánica) tuvieron reducciones significativas en los Una revisión Cochrane reciente de 6 ECA evaluó los patrones
valores de albuminuria en comparación con el grupo bajo en dietéticos en la ERC (1 estudio [n = 191] de una dieta enriquecida
proteínas.210 con polifenoles baja en hierro y restringida en carbohidratos, 2
estudios [n = 355] de una dieta mediterránea, 2 estudios [n = 181]
de mayor ingesta de frutas y verduras, y 1 estudio [n = 12] de una
Patrón Dietético Alto en Frutas y Verduras. Progresión de la dieta alta en proteínas/baja en carbohidratos). A partir de esta
ERC. En adultos con ERC en estadios 3-4, el patrón dietético de revisión, las intervenciones dietéticas tuvieron efectos inciertos
frutas y verduras tiene efectos mixtos sobre la TFGe en comparación sobre la mortalidad por todas las causas y los eventos
con la suplementación oral con bicarbonato.212,213 Peso corporal. cardiovasculares. Sin embargo, con evidencia de baja calidad,
Dos ECA informaron sobre el efecto de un patrón dietético de hubo reducción de la PAS y la PAD y niveles más altos de TFG y
frutas y verduras sobre el peso corporal en adultos con ERC. albúmina después de las intervenciones dietéticas . , cereales
Goraya et al213 informaron que el grupo que siguió el patrón integrales, carnes magras, productos lácteos bajos en grasa y sal
dietético de frutas y verduras tuvo una mayor pérdida neta de peso añadida baja y mejores resultados clínicos (especialmente la
corporal que los grupos de bicarbonato oral y de atención estándar mortalidad) en la ERC.215 Un estudio reciente confirmó que la
(P < 0,05). Goraya et al212 informaron un peso corporal más bajo ingesta de nueces, productos lácteos bajos en grasa y legumbres
en adultos con ERC en estadios 3-4 siguiendo un patrón dietético protege contra el desarrollo de CKD.217 Hay
de frutas y verduras en comparación con el grupo de suplementos
de bicarbonato oral en el seguimiento de 1 año (P < 0,01; diferencia
de medias, ÿ5,09; 95 % IC, ÿ7,73 a 2,44 kg; I = 56%). por lo tanto, es necesario realizar ensayos futuros para investigar
2
más intervenciones dietéticas holísticas sobre enfoques de un solo
Presión arterial. Tres estudios (2 ECA y 1 NRCT) informaron nutriente en estos pacientes. El patrón dietético puede mejorar
sobre el efecto del aumento de la ingesta de frutas y verduras resultados adicionales no informados en la revisión sistemática,
sobre la PA en adultos con ERC. Los 3 estudios indicaron que una incluido el estreñimiento.
mayor ingesta de frutas y verduras tuvo un efecto significativo en
la reducción de la PAS en comparación con el grupo de ingesta de Consideraciones de implementación
suplementos de bicarbonato oral o el grupo de atención
estándar.212-214 Goraya et al213 indicaron reducciones en la La seguridad y aceptabilidad de varios patrones dietéticos,
PAS en todos los grupos; sin embargo, el valor de 3 años para el incluidas las dietas DASH y mediterránea, con un alto consumo
grupo de frutas y verduras fue menor que en bicarbonato y control. de frutas y verduras, debe determinarse de forma individual en
etapas avanzadas de la enfermedad renal, especialmente en lo
Goraya et al212 demostraron que, en comparación con el grupo que respecta al control del potasio sérico y la adecuación de
de bicarbonato, el grupo de frutas y verduras tenía proteínas y energía. consumo.

Es posible que se requiera apoyo y seguimiento individualizados Justificación/Antecedentes La

para ayudar a los pacientes a implementar y adherirse a cambios PEW es común entre los pacientes con CKD, especialmente aquellos
dietéticos complejos. que se someten a terapia de diálisis de mantenimiento,218 y se asocia
con una mayor morbilidad y mortalidad.219 La causa de la PEW en
pacientes con CKD es compleja y multifactorial e incluye la ingesta
reducida de energía y proteínas como resultado de anorexia y
La adherencia a los patrones dietéticos en los ensayos clínicos puede
restricciones dietéticas, inflamación, hipercatabolismo, pérdidas de
ser un desafío. Participar en un proceso de autocontrol frente a los
proteínas durante la diálisis, acidosis metabólica, toxicidad urémica y la
objetivos de los grupos de alimentos puede ayudar a respaldar la adherencia.
presencia de condiciones comórbidas.218,219 Como resultado, los
Investigación futura pacientes con ERC pueden desarrollar un desequilibrio entre la ingesta
dietética y los requerimientos nutricionales. Muchos pacientes con ERC
Establecer el método óptimo para apoyar el cambio dietético para consumen menos proteínas y energía que sus ingestas recomendadas,
implementar patrones dietéticos en ensayos clínicos con ERC. incluso cuando un dietista renal proporciona asesoramiento dietético
individualizado.220
Llevar a cabo ensayos clínicos pragmáticos a gran escala que
implementen patrones dietéticos basados en pautas dietéticas, Cuando el asesoramiento dietético por sí solo resulta insuficiente
DASH o mediterráneas en pacientes con ERC para determinar el para cerrar la brecha entre la ingesta de proteínas y energía y los
efecto en los resultados clínicos, incluida la progresión de la requisitos objetivo en pacientes con ERC, la provisión de ONS suele ser
enfermedad renal, la mortalidad, las enfermedades cardiovasculares el siguiente paso apropiado para prevenir y tratar la DPE.
y los resultados centrados en el paciente. como las medidas de calidad de
Porvida.
lo tanto, es importante establecer la efectividad de ONS en el estado
Evaluar la asociación de múltiples patrones dietéticos con la nutricional, los resultados clínicos y la CdV en pacientes con ERC.
progresión de la ERC y la ECV y los resultados centrados en el
paciente en una gran cohorte con ERC establecida durante un Aunque la alimentación por vía gastrointestinal debe ser la opción
período más prolongado que el disponible actualmente (es decir, >10 años).
preferida de suplemento nutricional, la alimentación por vía parenteral
(es decir, nutrición parenteral total [TPN]) puede ser un enfoque seguro
y conveniente para los pacientes que no pueden tolerar la administración
Directriz 4: Suplementación Nutricional oral o enteral de nutrientes. 218 En pacientes con MHD, el uso del
acceso HD para NPT proporciona una ventaja significativa al eliminar la
4.1 Declaración sobre la suplementación nutricional
necesidad de colocar un catéter venoso permanente adicional. Debido a
parenteral oral, enteral e intradiálisis
que el acceso HD se usa de forma rutinaria para el procedimiento de
Suplementos orales de proteína y HD, la TPN se puede administrar convenientemente durante la HD a
energía 4.1.1 En adultos con CKD 3-5D (2D) o postrasplante través del tubo de diálisis. Este tipo de administración de NPT se
(OPINION) en riesgo o con pérdida de energía proteica, denomina nutrición parenteral intradiálisis (NPID).
sugerimos un mínimo de 3 meses de prueba de suplementos
nutricionales orales para mejorar la nutrición. estado si el
asesoramiento dietético por sí solo no logra la ingesta suficiente
de energía y proteínas para cumplir con los requisitos
Esta revisión de evidencia incluyó 15 ensayos clínicos: 12 ECA221-231
nutricionales.
y 3 NRCT.232-234 La mayoría de los estudios examinaron el efecto de
ONS en pacientes que reciben MHD.
Suplementación de nutrición
Sin embargo, Moretti et al227 incluyeron tanto a pacientes que recibían
enteral 4.1.2 En adultos con ERC 1-5D, con ingesta crónicamente
MHD como DP, Gonzalez-Espinoza et al225 y Teixido Planas et al228
inadecuada y cuyas necesidades proteicas y energéticas no
estudiaron pacientes que recibían solo DP, y Wu et al231 estudiaron
pueden satisfacerse mediante asesoramiento dietético y
pacientes con ERC estadios 3-4. No se realizaron estudios en pacientes
suplementos nutricionales orales, es razonable considerar una
con ERC con aloinjertos renales. La mayoría de los estudios examinaron
prueba de alimentación por sonda enteral (OPINIÓN ).
el efecto de los ONS orales proteicos-energéticos o basados en proteínas
usando productos comerciales. Sin embargo, Allman et al221 utilizaron
un SNO de glucosa y polímeros y Wu et al231 utilizaron un SNO calórico
Nutrición parenteral total (TPN) y nutrición parenteral intradiálisis (IDPN)
no proteico.
Suplemento proteico-energético 4.1.3 En adultos con ERC con
Cuatro estudios utilizaron SNO energético-proteico renal
desgaste proteico-energético, sugerimos una prueba de TPN para
específico.224,226,233,234 Un inconveniente importante de la literatura
pacientes con ERC 1-5 (2C) e IDPN para ERC 5D en pacientes
fue el uso limitado de un grupo de placebo, aunque la mayoría de los
con MHD (2C), para mejorar y mantener el estado nutricional si
estudios incluyeron un grupo de comparación que se definió como
los requisitos nutricionales no pueden satisfacerse con la
participantes que no recibieron SNO o que recibieron solo asesoramiento
ingesta oral y enteral existente.
nutricional. La duración de los estudios varió de 12 semanas a 13,5
meses. Siete de los ECA incluyeron participantes con

algún nivel de desnutrición al inicio.221-226,230,235 En contraste, 5 11 en pacientes que recibieron MHD de 3 a 13,5 meses de duración,
estudios no reclutaron activamente a pacientes desnutridos.226-229,231 1 ECA227 en pacientes que recibieron MHD y DP de 6 meses de
De los NRCT, Sezer et al234 reclutaron pacientes desnutridos duración, 2 ECA225,228 en pacientes que recibieron DP de 6 meses
definidos por el nivel de albúmina sérica o pérdida de peso, Cheu et de duración, y 1231 en pacientes con ERC 3-4 de 24 semanas de
al232 reclutaron pacientes con hipoalbuminemia, y Scott et al233 no duración. En general, la literatura sugirió que la SNO con energía
reclutaron activamente pacientes con desnutrición. proteica mejoró modestamente los niveles de albúmina sérica, aunque
los resultados deben interpretarse con cautela. Un análisis combinado
de 11 estudios221-228,231,233,234 que incluyeron pacientes con
Mortalidad, Hospitalizaciones y CV. Un NRCT examinó el efecto
CKD 3-5D encontró que ONS mejoró modestamente los niveles de
de ONS sobre la mortalidad en 276 pacientes que recibieron MHD
albúmina sérica en comparación con los controles (diferencia media,
que fueron tratados con ONS por un nivel bajo de albúmina sérica
0,121 [IC del 95 %, 0,006-0,236] g/dL). Sin embargo, un análisis de
versus 194 pacientes similares que rechazaron ONS o para quienes
subgrupos encontró que el efecto era significativo solo cuando se
el tratamiento se consideró inapropiado.232 No hubo diferencia en la
usaban suplementos energéticos223,224,226,228,233,234 (diferencia
mortalidad (HR, 0,70). [IC del 95 %, 0,36-1,35]) durante una mediana
de medias, 0,16 [IC del 95 %, 0,08-0,24 ] g/dl) y no suplementos
de 13,5 meses.
energéticos221,231 o basados en proteínas222,225,227 . La
heterogeneidad de los resultados en el análisis agrupado fue alta (I =
Dos RCT227,230 y 1 NRCT232 evaluaron el efecto de ONS en la 2
68,3%; P < 0,001), por lo que los resultados deben interpretarse con
cautela.
hospitalización durante un período de 6 a 13,5 meses en pacientes
que recibieron MHD o DP. Un análisis combinado de los 2 ECA227,232
Un RCT en 86 pacientes que recibieron MHD informó que ONS
no encontró diferencias significativas en las probabilidades de
no influyó en los niveles de prealbúmina sérica en comparación con
hospitalización por asignación de grupo, pero un NRCT232 informó
el asesoramiento dietético.224 Dos RCT de 3 a 6 meses de duración
una reducción del 34 % en el riesgo de hospitalización (HR, 0,66 [IC
en pacientes que recibieron MHD informaron efectos contradictorios
del 95 %, 0,50-0,86]) por 12 meses en pacientes que recibieron ONS
de ONS en los niveles de proteína total, quizás relacionados con el
en comparación con los controles. tipo de ONS.2211,222 El primer estudio de 30 pacientes informó un
Tres estudios (2 RCT223,224 y 1 NRCT233), cada uno de 3 efecto positivo en los niveles de proteína total usando un ONS basado
meses de duración, examinaron el efecto de ONS en las medidas de
en aminoácidos,222 mientras que un segundo de 21 pacientes no
calidad de vida en pacientes que reciben MHD. Un ECA223 y 1
encontró ningún efecto de un ONS basado en energía de 6 meses.
NRCT233 informaron que los pacientes que recibieron SNO proteico-
intervención.221 Dos estudios (un RCT221 y un NRCT233) en
energética general223 o renal específica233 tenían puntajes de
pacientes que recibieron MHD de 3 a 6 meses de duración no
calidad de vida más altos en los dominios de funcionamiento encontraron ningún efecto de ONS en los niveles de transferrina
físico223,233 y dolor corporal223 en comparación con los que sérica, ya sea individualmente o en un análisis combinado.
recibieron solo asesoramiento dietético223 o ningún suplemento,233
pero otro ECA224 informó que La SNO de proteína-energía específica Medidas antropométricas. El efecto de los SNO en los índices
no influyó en las puntuaciones de calidad de vida en ningún dominio. antropométricos varió en gran parte según el tipo de SNO utilizado,
Un análisis combinado de los 2 ECA223,233 encontró que la ONS no observándose los mayores efectos en 1 estudio221 que utilizó un
influyó significativamente en el dolor corporal, el funcionamiento físico SNO energético.
o las puntuaciones de dominio de la CdV de la salud general. Índice de masa corporal. Siete estudios (6 RCT221-226 y 1
NRCT234) evaluaron el efecto de ONS en el IMC durante un período
Progresión de la ERC. Un RCT231 realizado durante 24
de 3 a 6 meses. Seis de los estudios se realizaron en pacientes que
semanas examinó el efecto de una ONS basada en energía sobre la
recibieron MHD221-224,226,234 y 1 en pacientes que recibieron
progresión de la ERC en 109 pacientes con ERC 3-4 que estaban
PD.225 Un análisis combinado no demostró ningún efecto general de
siguiendo una LPD. Aunque no se observaron diferencias en los
niveles de creatinina sérica o eGFR entre ONS y los controles, hubo ONS en el IMC, aunque el estudio que usó ONS basado en energía
notó un aumento en el IMC.221 En general, el het
una reducción comparativa en la proteinuria en el brazo de ONS (P < 2
la erogeneidad fue moderada (yo = 49,8%; P = 0,06).
0,05).
Peso corporal. Seis estudios (5 ECA y 1 NRCT) investigaron el
Puntuaciones nutricionales compuestas y marcadores efecto de ONS sobre el peso corporal durante 3 a 6 meses en
bioquímicos del estado nutricional. Un RCT de 3 meses en 18 o con
pacientes que recibieron MHD221,222,229,233 PD228 y pacientes
pacientes que recibieron MHD examinó el efecto de una ONS basada CKD 3-4.231 En general, ONS se relacionó con un aumento del peso
en alimentos en las puntuaciones de SGA.223 Los autores describen corporal, pero principalmente en pacientes que recibieron MHD
una mejora significativamente mayor en la puntuación de SGA en consumiendo un suplemento a base de energía. Sin embargo, un
pacientes que recibieron ONS en comparación con los pacientes que ECA en pacientes que recibían DP que usaba SNO basado en
solo recibieron orientación nutricional. Un NRCT encontró que ONS proteínas informó un aumento del peso corporal.228 Un análisis
durante un período de 6 meses no influyó en el MIS en comparación combinado de los 6 estudios221,222,228,229,231,233 encontró un
con el asesoramiento dietético.234 Quince estudios (12 peso corporal más alto en el grupo de SNO en comparación con el
RCT221-225,227-231,236 y 3 NRCT232-234) examinaron el grupo de control (media, 2,77 [95 %]). IC, 1,19-4,36] kg) en pacientes
efecto de ONS en los niveles de albúmina sérica en pacientes con con ERC 3-5D. Sin embargo, la diferencia se debió principalmente a
ERC 3-5D. Estos incluidos la ONS basada en energía en pacientes con MHD.
AJKD Vol 76 | número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S53

Peso objetivo de diálisis. Cuatro estudios (3 ECA223,224,235 estudios222-225,227,228,234 encontró que ONS significativamente
y 1 NRCT234) en pacientes que reciben MHD223,224,234,235 aumento de nPCR en pacientes que reciben diálisis (SMD, 0,29
examinó el efecto de ONS en el peso objetivo de diálisis durante [IC del 95 %, 0,04-0,53]), lo que sugiere una posible
un período de 3 a 6 meses. En general, no hay efecto de ONS en el objetivo efecto relevante. Sin embargo, un análisis de subgrupos encontró que la
se observó peso, aunque 1 NRCT234 informó un aumento en el peso efecto sea significativo solo en personas que reciben a base de
objetivo usando una proteína-energía renal específica proteínas222,225,227 pero no
ONS,234 al igual que 1 RCT236 utilizando un ONS basado en proteínas. A ONS.223,224,228,234 Se observaron resultados similares en un grupo
el análisis agrupado de 3 estudios223,224,234 no encontró ningún efecto análisis de 3 estudios224,225,228 que examinaron los efectos de
general. Hiroshige et al236 reportaron resultados en una figura y pudieron ONS sobre la ingesta de proteínas informada en la que ONS aumentó
no incluirse en el análisis agrupado. informó la ingesta de proteínas en solo 1 estudio que complementó
LBM/FFM/masa muscular. Siete ensayos (6 ECA221- proteína de albúmina de huevo.225
223,228,229,236
y 1 NRCT234) en pacientes que reciben Energía. Seis ECA221,224-226,231,236 con estudio dura
MHD221-223,229,234,236 o PD228 estudió el efecto de ONS ciones de 3 a 6 meses examinaron el efecto de ONS en
en marcadores de masa magra durante 3 a 6 meses. En general, ONS consumo de energía en pacientes que reciben MHD,221,224,226,236
aumento de LBM o FFM solo en pacientes que reciben MHD recibiendo PD,225 y con estadios 3-4.231 de CKD En general,
que recibió un ONS basado en energía. En pacientes que reciben ONS aumentó la ingesta de energía, aunque el efecto fue limitado
MHD, el efecto de ONS basado en proteínas en LBM fue mixto. a los pacientes en MHD que reciben proteína-energía renal específica
En un análisis combinado de 6 estudios,221-223,228,229,234 ONS fue ONS. Cuatro de 5 estudios en pacientes que reciben diálisis
asociado con un aumento significativo en LBM o FFM (media informó que ONS aumentó la energía Sin reingreso.221,224-226,236
diferencia, 1,18 [IC 95%, 0,16-2,20] kg) en comparación con embargo, un análisis de subgrupos encontró que el efecto era significativo
el brazo de control, pero un análisis de subgrupos encontró el efecto solo para pacientes en MHD que recibían proteína-energía
ser significativo sólo en pacientes que reciben MHD usando ONS,224,226 pero no reciben proteína-225 o ONS basado en energía231
ONS basado en energía. solo. El único estudio en pacientes con ERC
Grasa corporal. Siete estudios (6 ECA221-223,226,229,238 y 3-4 no encontraron mejoras en la ingesta de energía utilizando un
1 NRCT234) en pacientes que recibieron MHD evaluaron el efecto caloría no proteica ONS.231
de ONS en BF durante un período de 3 a 6 meses. un agrupado Fósforo y calcio. Un ECA de 3 meses
análisis de 6 estudios 221-223,226,228,234 no informó general duración en pacientes que recibieron MHD no encontró ningún efecto sobre
efecto de ONS en el cuerpo FM, a través de análisis de subgrupos ingesta de fósforo o calcio.224
demostró que las ONS basadas en energía-221 y proteína- Otros marcadores bioquímicos (PCR, índices de anemia,
energía223,226,234 aumentaron significativamente la FM corporal niveles de electrolitos y lípidos). Siete estudios (6 ECA222-
224,226,229,231
en comparación con los controles con SNO a base de proteínas que tienen y 1 NRCT234) de 3 a 6 meses de duración en pacientes
sin efecto. que reciben MHD222-224,226,229,234 y con
Mediciones de pliegues cutáneos. Cinco estudios (4 CKD 3-4232 no encontró ningún efecto de ONS en los niveles de PCR. Siete
ECA221,223,225,228 y 1 NRCT234) en pacientes con ERC estudios (5 RCT221-223,225,229 y 2 NRCT223,234) en pacientes
recibiendo MHD221,223,224 o PD225,228 examinó el efecto o examinaron la
que recibieron MHD221-223,229,234 PD225
ONS en mediciones de pliegues cutáneos durante un período de 3 a 6 meses efecto de ONS en los marcadores de anemia durante un período de 3 a 6 meses
período. Un análisis combinado de 4 estudios221,225,228,234 indicó re período. En general, ONS no tuvo ningún efecto sobre estos marcadores. Cinco
que la ONS aumentó significativamente las medidas de los pliegues estudios (4 RCT223,225,229,231 y 1 NRCT233) examinaron
cutáneos (diferencia de medias, 3,91 [IC del 95 %, 0,93-6,90] mm) el efecto de ONS en los niveles séricos de calcio, fosfato y potasio durante
en comparación con el asesoramiento dietético o la ausencia de suplementos, 3 a 6 meses. Tres de los ensayos fueron
pero este efecto fue significativo sólo en pacientes que recibieron en pacientes que recibieron MHD,223,229,233 1 fue en pacientes
MHD usando ONS basado en energía. recibiendo DP,225 y 1 fue en pacientes con ERC 3-4.231
Circunferencia del brazo o del músculo. Cuatro ECA en pacientes Ninguno de los estudios encontró ningún efecto sobre ONS en estos
o
recibir MHD221,223 PD225,228 evaluó el efecto de niveles de electrolitos Cinco estudios (4 ECA221,225,226,231 y 1
ONS en la circunferencia del brazo o del músculo en un rango de 3 a 6
NRCT234) examinó el efecto de la ONS en los lípidos plasmáticos
período del mes. Ninguno de los estudios mostró ningún efecto. niveles durante 3 a 6 meses. Hallazgos de los análisis agrupados
no demostró ningún efecto general de ONS en los niveles de lípidos.
La ingesta dietética. Proteína. Diez estudios (9 ECA221-
225,227,228,231,236
y 1 NRCT234) examinó el efecto de Nutrición parenteral intradialítica. Esta revisión de evidencia abarcó
ONS sobre la ingesta de proteínas estimada usando nPCR/nPNA, 24- 3 estudios que examinaron los efectos de
recordatorio dietético de una hora, o registros de alimentos de varios días con IDPN sobre el estado nutricional y los resultados clínicos en MHD
duración de los estudios de 3 a 6 meses. En general, a base de proteínas pacientes, incluyendo 1 NRCT235 y 2 RCT.237,238 En todos
suplementos (aminoácidos222 o aminoácidos de cadena ramificada ) los participantes de estos estudios estaban desnutridos. En Hir oshige et
acidos236) aumentaron la ingesta de proteinas informada y nPCR en al, 235 participantes en el grupo de intervención
pacientes que reciben MHD y PD, pero energía221,231 o recibió asesoramiento dietético de un RDN y un IDPN
los suplementos proteico-energéticos tampoco influyeron infusión de 200 mL de dextrosa al 50%, 200 mL de dextrosa al 7,1%
marcador en pacientes con ERC 3-5D. Un análisis combinado de 7 EAA, y 200 mL de emulsión lipídica al 20%, aportando

2.400 kcal y 42,3 g de aminoácido durante 1 año. Los resultados se ya sea los grupos ONS solo o IDPN-plus-ONS, aunque no se
compararon con un grupo que solo recibió asesoramiento dietético (grupo proporcionaron datos.
de control). En Cano et al,237 a todos los participantes se les administró Un estudio examinó y no encontró ningún efecto de la terapia de IDPN
ONS que proporcionaba 25 g de proteína por día y 500 kcal por día con EAA solo versus la formulación estándar de IDPN con EAA y NEAA
durante 1 año, y el grupo de intervención recibió adicionalmente IDPN en los niveles de hemoglobina en pacientes con MHD desnutridos
para alcanzar los rangos objetivo de 30 a 35 kcal por día y 1,2 g de después de 6 meses.238
proteína/ kg por día e incluía una emulsión de lípidos estándar de glucosa Dos estudios examinaron el efecto de IDPN en el perfil de lípidos. Los
al 50 %, suministro de energía no proteico al 50 % y una solución estándar resultados de estos estudios mostraron que la combinación de IDPN con
de aminoácidos. 6 meses. Los resultados se compararon con los asesoramiento dietético235 o ONS237 no afectó los niveles de TC235 o
participantes en el grupo de intervención, en el que recibieron una fórmula TG.235,237 Ingesta dietética (ingesta de energía y proteínas). Dos
estándar isonitrogenada que contenía tanto aminoácidos no esenciales
(NEAA) como EAA durante 6 meses. Ambos grupos recibieron estudios235,237 examinaron el efecto de IDPN en la ingesta
simultáneamente 500 mL de glucosa al 10%. Los participantes fueron dietética en pacientes con MHD desnutridos. Los hallazgos de
seguidos durante 6 meses adicionales. estos estudios mostraron efectos no concluyentes de IDPN sobre
la ingesta de energía y proteínas en la dieta.
Se debe realizar una evaluación nutricional completa
antes de considerar ONS y se debe repetir a intervalos
Mortalidad y hospitalización. Solo 1 estudio examinó y no encontró
regulares durante el período de suplementación.
ningún efecto de IDPN sobre la mortalidad y la hospitalización. En Cano
La terapia IDPN no altera el comportamiento alimentario del paciente
et al,237 no se proporcionaron comparaciones estadísticas, pero los
y no fomenta hábitos alimentarios saludables. Es posible que la frecuencia
autores no describieron diferencias significativas en la mortalidad o los
y la duración de MHD no proporcionen tiempo suficiente para IDPN.
eventos de hospitalización entre los grupos de ONS solo y IDPN con ONS.
Debido a que la IDPN generalmente se administra durante 4 horas
durante la diálisis tres veces por semana, es posible que no proporcione
Medidas antropométricas. Tres estudios examinaron el efecto de la suficientes calorías y proteínas para cumplir con los requisitos nutricionales
terapia con IDPN en las mediciones antropométricas en pacientes con a largo plazo. La TPN generalmente se administra diariamente. El
MHD desnutridos.235,237,238 Los hallazgos de estos estudios indicaron potencial de IDPN para cumplir con los requisitos de proteína y energía
que la IDPN, en combinación con asesoramiento dietético235 u ONS,237 objetivo en pacientes con MHD depende principalmente de la diferencia
aumentó el IMC,235,237 el peso corporal seco,235 las mediciones de real entre estos objetivos y las ingestas dietéticas espontáneas a través
pliegues cutáneos,235 y MAMC235 en comparación con solo de ONS o asesoramiento dietético. Si la diferencia puede cubrirse con el
asesoramiento dietético. Sin embargo, se observó una mejora similar en régimen de IDPN, el grupo de trabajo pensó que IDPN debería
el IMC cuando se administraron proteínas y energía adecuadas y considerarse junto con ONS o asesoramiento dietético.
comparables a pacientes que solo recibieron ONS.237 En comparación Esta revisión de evidencia encuentra que IDPN no ofrece ningún
con una formulación IDPN estándar de EAA y NEAA, una formulación beneficio adicional sobre ONS. Se postuló que los marcadores del estado
IDPN con EAA no afectó el porcentaje de peso corporal deseable, nutricional mejoraron independientemente de la vía de administración de
mediciones de pliegues cutáneos o área muscular del brazo. nutrientes siempre que se cumplieran los objetivos de proteína y energía
de la dieta.237 Sin embargo, falta una comparación directa entre IDPN y
ONS; esto solo implicaría que ONS es igualmente eficaz que IDPN
cuando es posible la ingesta oral.
Marcadores de laboratorio del estado nutricional (albúmina,
Debido a que ONS también se incluyó en el brazo de intervención, no se
prealbúmina y transferrina). Tres estudios235,237,238 examinaron el
puede evaluar la inferioridad de IDPN sobre ONS.
efecto de IDPN en los marcadores de laboratorio del estado nutricional
Un ECA publicado recientemente que investiga el efecto de
en pacientes con MHD desnutridos. Los resultados de estos estudios
Terapia IDPN sobre los niveles de prealbúmina y otros marcadores
concluyeron que IDPN junto con asesoramiento dietético235 u ONS237
nutricionales bioquímicos y clínicos en la desnutrición
aumentaron la albúmina ,235,237 niveles de prealbúmina,237 o de
Los pacientes con MHD239 demostraron que la terapia con IDPN
transferrina,235 pero se observaron mejoras similares en los niveles de
aumentó los niveles de prealbúmina y fue superior al asesoramiento
albúmina y prealbúmina cuando se proporcionaron proteínas y energía
nutricional después de 16 semanas. Este estudio no se incluyó en esta
adecuadas y comparables a pacientes que recibieron ONS solamente.237
revisión de evidencia porque la fecha de publicación superó el tiempo de
En comparación con una formulación estándar de IDPN de EAA y NEAA,
corte para la inclusión del estudio. En este estudio, los pacientes
una formulación de IDPN solo con EAA no afectó los niveles de albúmina
asignados aleatoriamente al grupo de intervención recibieron
y transferrina.238
asesoramiento nutricional estandarizado más IDPN 3 veces por semana
durante 16 semanas. No hubo cambios dentro del grupo ni diferencias
Otros marcadores de laboratorio (inflamación [PCR], entre grupos en la semana 16 en otros marcadores nutricionales clínicos
hemoglobina, perfil lipídico). Un estudio evaluó y no encontró y bioquímicos (IMC, albúmina, transferrina, PCR, ángulo de fase alfa y
ningún efecto de IDPN sobre la inflamación en HD desnutridos puntajes SGA).
pacientes Cano et al237 no informaron cambios en los niveles de PCR en

Consideraciones de implementación regularmente a lo largo del período de suplementación para evaluar la

efectividad de ONS.
Se debe prescribir ONS 2 o 3 veces al día y se debe recomendar a
Es necesario un control y una evaluación continuos del estado
los pacientes que tomen ONS preferiblemente 1 hora después de las
nutricional durante el tratamiento con IDPN. La glucosa sérica, la PA y el
comidas en lugar de reemplazar las comidas para maximizar el
beneficio. ser una estrategia útil para aumentar la ingesta.240 Muchos estado del volumen deben controlarse de cerca durante y después de la
MHD. En el caso de requerimiento de insulina nueva o adicional, el uso
de los efectos negativos percibidos de proteína y energía totales de la
de análogos de insulina debe elegirse de forma individualizada con la
alimentación intradiálisis, como la hipotensión posprandial, el riesgo
consulta de un endocrinólogo para evitar la hipoglucemia posdiálisis.
de aspiración,
infecciones y la higiene, así como el control el control
de la diabetes y elde
fósforo,
pueden evitarse con cuidadosos cuidados. supervisión.
La tasa de ultrafiltración debe ajustarse en consecuencia para eliminar el
exceso de líquido proporcionado por IDPN.
La prescripción de ONS debe tener en cuenta la preferencia del
paciente. Se debe considerar cuidadosamente la aceptabilidad de la Se necesitan ECA con un poder estadístico adecuado para evaluar el
SNO en términos de apariencia, olor, sabor, textura y tipo de impacto de ONS en la supervivencia a largo plazo, la hospitalización
preparación (tipo batido, tipo jugo, tipo pudín, barra de proteína/ y la CdV en pacientes en todo el rango de ERC. Un estudio en curso
energía o polvo de fortificación). La tolerabilidad de ONS también ayudará a abordar esta necesidad insatisfecha (NCT02933151).
debe controlarse cuidadosamente porque algunos pacientes pueden
desarrollar síntomas gastrointestinales con ONS. Además, se necesita más investigación para definir la composición y
programación óptimas de ONS, así como definir los subgrupos de
La SNO específica para el riñón, rica en energía y baja en electrolitos, pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse.
puede ser necesaria para aumentar la ingesta de proteínas y energía Se requieren ensayos clínicos a largo plazo y con un poder estadístico
y evitar la sobrecarga de líquidos y los trastornos electrolíticos. adecuado que comparen los efectos independientes de IDPN y ONS
La preocupación por las complicaciones infecciosas (particularmente sobre el estado nutricional, la morbilidad, la mortalidad y la CdV.
cuando se infunde a través de catéteres de HD) y el alto costo de la
IDPN son las mayores barreras para el uso regular de la IDPN.
Los pacientes con MHD que cumplan con los 3 criterios siguientes
4.2 Declaración sobre suplementos nutricionales:
pueden beneficiarse de la terapia con IDPN:
dializado
1) evidencia de PEW e ingesta inadecuada de proteínas y/o energía
4.2.1 En adultos con ERC 5D en DP con
en la dieta; 2) incapacidad para administrar o tolerar una nutrición oral
pérdida de proteína y energía, sugerimos no sustituir el dializado de
adecuada, incluidos complementos alimenticios o alimentación enteral; y
dextrosa convencional con dializado de aminoácidos como
3) los requerimientos de proteína y energía pueden cumplirse cuando la
estrategia general para mejorar el estado nutricional, aunque es
IDPN se usa junto con la ingesta oral o la alimentación enteral.
razonable considerar una prueba de dializado de aminoácidos
para mejorar y mantener el estado nutricional si los requerimientos
La terapia con IDPN no debe considerarse como un enfoque a largo nutricionales no pueden cumplirse con la ingesta oral y enteral
plazo de apoyo nutricional. Debe suspenderse y debe intentarse ONS existente (OPINIÓN).
tan pronto como se observen mejoras en el estado nutricional y los
pacientes sean capaces de usar la vía oral o enteral.
Los criterios específicos para la mejora deben ser específicos del

Justificación/Antecedentes La
paciente.
PEW es común entre los pacientes que reciben DP de mantenimiento y
Si la terapia con IDPN junto con la ingesta oral no logra los requisitos
se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad.242 Inflamación,
nutricionales del paciente o si el tracto gastrointestinal está afectado,
acidosis, resistencia a la insulina, ingesta dietética insuficiente de
se debe considerar la administración diaria de NPT.
proteínas y energía como resultado de la anorexia y pérdidas peritoneales
de proteínas y aminoácidos. Los ácidos contribuyen a PEW.243 La
suplementación con aminoácidos intraperitoneales (IPAA) se introdujo
Monitoreo y evaluación para compensar la baja ingesta de proteínas y las pérdidas de proteínas.
Los efectos secundarios gastrointestinales pueden influir en la adherencia a La sustitución de aminoácidos por glucosa en las soluciones para DP
ONS,241 y los períodos prolongados de suplementos monótonos debería aumentar la ingesta de aminoácidos y disminuir las pérdidas
pueden provocar fatiga en el sabor y el sabor, así como la falta de netas de aminoácidos del paciente, aumentando así la ingesta neta de
cumplimiento de los ONS prescritos. Por lo tanto, el seguimiento y la precursores de proteínas.244 La suplementación con IPAA también puede
evaluación regulares durante el período de suplementación son cruciales reducir la carga de carbohidratos infundidos, reduciendo así la riesgo de
y pueden ser necesarios ajustes en la prescripción de ONS para mejorar hiperglucemia y la tendencia a la hipertrigliceridemia.244
la adherencia y optimizar la eficacia. El estado nutricional debe ser
monitoreado

Justificación detallada 0,018) y los niveles de bicarbonato (P = 0,002). En un análisis

Esta revisión de evidencia incluyó 3 estudios que examinaron el secundario, los grupos IPAA en Jones et al245 y Misra et al247
efecto de la suplementación con IPAA sobre el estado nutricional demostraron una diferencia media de ÿ0,50 (IC 95 %, ÿ0,87 a
en pacientes con EP desnutridos, incluidos 2 ECA245,246 y 1 ÿ0,13) mEq/L en potasio y ÿ1,10 (IC 95 %, ÿ1,43 a ÿ0,77) mmol/L
ensayo cruzado no aleatorizado.247 En los 2 ECA,245,246 se en los niveles de bicarbonato, respectivamente, en comparación
compararon los resultados entre los que recibieron dextrosa al con el grupo de dializado de dextrosa.
1,5% tradicional dializado versus aquellos que reemplazaron 1 a 2 En el análisis agrupado, hubo una diferencia media de -0,55 (IC
intercambios diarios de dializado de dextrosa al 1,5 % con dializado del 95 %, -0,70 a -0,41) mg/dl en los niveles de fosfato en el grupo
de aminoácidos al 1,1 %. La duración de los estudios varió de 3 de IPAA en comparación con el grupo de dializado de dextrosa.
meses245 a 3 años.246 En el ensayo cruzado no aleatorizado,
Misra et al247 utilizaron el mismo diseño de estudio en el que los
Ingesta Dietética (Ingesta de Proteínas y Energía). Un ECA
participantes fueron asignados a cada exposición (diálisis de
examinó el efecto de la suplementación con IPAA sobre la ingesta
aminoácidos para 1 intercambio por día o dializado de dextrosa
total y oral de proteínas y energía en pacientes con enfermedad de
solamente) durante 6 meses. En todos estos estudios, los pacientes
con EP demostraron algún nivel de desnutrición o DPE. en misra Parkinson desnutridos.246 En comparación con los niveles de
ingesta iniciales, la ingesta total de proteínas aumentó en el grupo
et al,247 la mayoría de los pacientes presentaban hipoalbuminemia;
de IPAA a partir de los 6 meses y continuando hasta los 3 años (P
en Li et al246, todos los pacientes estaban desnutridos; y en Jones
= 0,002 para cada medida), pero no hubo diferencias significativas
et al, 245 los participantes fueron de leve a moderadamente
desnutrido entre los grupos IPAA y dializado de dextrosa. En comparación
con la ingesta inicial, la ingesta total de energía aumentó en el
Medidas Antropométricas y Medidas de Laboratorio del Estado grupo IPAA a los 6 meses (P < 0,001) y a los 3 años (P = 0,002),
Nutricional. Dos ECA examinaron el efecto de la terapia con IPAA pero disminuyó en el grupo del dializado de dextrosa (P < 0,001),
en las mediciones antropométricas en pacientes con DP aunque no hubo diferencias significativas entre grupos. Se
desnutridos.245,246 Las mediciones de MAMC, TSF y FM se observaron resultados similares solo para la ingesta de energía
mantuvieron a los 3 meses245,246 y 3 años246 en los grupos de oral y peritoneal. El nPNA (nPCR) aumentó en el grupo de IPAA a
IPAA y dializado de dextrosa. los 3 años, pero disminuyó en el grupo de dializado de dextrosa, y
Los resultados de estos estudios indicaron que la sustitución del los valores fueron significativamente diferentes entre los grupos a
dializado de aminoácidos por el dializado de dextrosa no tuvo los 3 años (P < 0,001).
efecto en las mediciones antropométricas.
Dos ECA245,246 y 1 ensayo cruzado no aleatorizado247 Discusiones Especiales
examinaron el efecto de la suplementación con IPAA sobre los La declaración de recomendación se basa en 2 ECA y 1 ensayo
niveles de albúmina sérica, prealbúmina y transferrina en pacientes cruzado no aleatorizado. Los estudios incluidos evaluaron sólo
con EP desnutridos. Un ECA evaluó el efecto de la suplementación medidas de resultado intermedias relacionadas con la nutrición,
con IPAA en el nivel de proteína total.245 Los hallazgos de estos incluida la ingesta dietética (ingesta total de energía y proteínas e
estudios concluyeron que sustituir el dializado de dextrosa por el ingesta de energía oral); marcadores de laboratorio del estado
aminoácido dializado en pacientes con EP desnutridos no afectó nutricional (albúmina sérica, prealbúmina, transferrina y niveles de
los niveles de albúmina sérica, prealbúmina, transferrina y proteína proteína total); y antropometría (MAMC, TSF y FM). Los efectos de
total en comparación con aquellos que reciben dializado de dextrosa sustituir el dializado de dextrosa convencional por el dializado de
solamente. aminoácidos sobre la supervivencia del paciente, la hospitalización,
otros resultados clínicos y la CdV no se han evaluado
Niveles de electrolitos (niveles de fósforo/fosfato, bicarbonato
adecuadamente. El efecto a largo plazo de la terapia IPAA sigue
y potasio). Un RCT245 y un ensayo cruzado no aleatorizado247
examinaron el efecto de la suplementación con IPAA sobre los sin estar claro.
niveles de electrolitos en pacientes con EP desnutridos. Los

Consideraciones de implementación La
hallazgos de estos estudios sugirieron que sustituir el dializado de
dextrosa por el dializado de aminoácidos en pacientes con PD suplementación con IPAA disminuyó los niveles de
desnutridos disminuyó sus niveles de fosfato y bicarbonato, pero el bicarbonato247 y se asoció con acidosis leve en algunos
efecto sobre los niveles de potasio no estaba claro. pacientes,243,244 aunque la condición es fácilmente tratable.
En pacientes diabéticos que reciben DP con hiperglucemia no
Jones et al245 demostraron que los niveles séricos de potasio controlada, la sustitución de aminoácidos por glucosa en las
y fosfato disminuyeron significativamente en el grupo IPAA y los soluciones de DP puede servir como una estrategia inmediata
niveles fueron diferentes entre los grupos a los 3 meses (P < 0,05 para el control glucémico.
para cada medida). Por el contrario, Misra et al247 no mostraron IPAA solo debe usarse si las ingestas espontáneas de proteínas
cambios dentro del grupo en los niveles de potasio, fosfato o y energía junto con IPAA pueden cumplir con los objetivos
bicarbonato en los grupos IPAA o dializado de dextrosa. Sin requeridos de proteínas y energía. De lo contrario, se debe
embargo, cuando se promediaron a lo largo del tiempo, los considerar la NPT diaria o la nutrición parenteral parcial.
pacientes que recibieron tratamiento con IPAA tenían una media de fosfato más baja (P =

Investigación futura transducción de señales, metabolismo, apoptosis, oxidación e inflamación.

Se requieren ECA a largo plazo con un poder estadístico adecuado para En consecuencia, se han probado en una variedad de condiciones médicas.
evaluar los efectos del tratamiento con IPAA sobre el estado nutricional, la Sus efectos putativos sobre la estabilización de la membrana cardíaca han
supervivencia del paciente, la hospitalización, otros resultados clínicos y la sido de particular interés, lo que lleva a una posible reducción de las
calidad de vida en pacientes con EP en riesgo o con DPE. arritmias malignas y la muerte cardíaca súbita. Se ha documentado que los
pacientes con CKD tienen algunos de los valores sanguíneos más bajos
4.3 Declaraciones sobre ácidos grasos
poliinsaturados omega-3 de cadena larga (LC n-3 PUFA) niveles de PUFA n-3 de CL en la literatura,248 lo que los convierte en
candidatos potencialmente muy adecuados para las intervenciones de
LC n-3 PUFA Suplementos Nutricionales para Mortalidad y Cardiovascular
suplementación. La suplementación con AGPI n-3 de LC también se ha
Enfermedad
estudiado como posible terapia para una serie de afecciones comúnmente
4.3.1 En adultos con CKD 5D en MHD o después del trasplante,
observadas en pacientes con ERC, que incluyen dislipidemia, falla en el
sugerimos no prescribir de forma rutinaria LC n-3 PUFA, incluidos
acceso a la HD, ECV y muerte, así como por sus efectos inmunomoduladores
los derivados de pescado o linaza y otros aceites, para reducir el en pacientes con aloinjertos renales.
riesgo de mortalidad (2C) o eventos cardiovasculares (2B ).
4.3.2 En adultos con ERC 5D en DP, es razonable no prescribir de forma Justificación detallada
rutinaria AGPI n-3 CL, incluidos los derivados de pescado o de Treinta y cinco ECA estudiaron el impacto de la suplementación con PUFA
linaza y otros aceites, para disminuir el riesgo de mortalidad o n-3 de LC en una variedad de biomarcadores de salud y resultados en
eventos cardiovasculares (OPINIÓN). adultos con CKD 2-5D y trasplante de riñón.
Veinticuatro de estos estudios incluyeron pacientes que recibieron MHD
Suplementos nutricionales de LC n-3 PUFA para el perfil como población objetivo, aunque 1 estudio también incluyó pacientes que
de lípidos 4.3.3 En adultos con CKD 5D en MHD, sugerimos que se recibieron DP.249 Casi todos los en
prescriban 1.3-4 g/d LC n-3 PUFA para reducir los triglicéridos y Las intervenciones utilizaron aceite de pescado como principal fuente de CL n-3
el colesterol LDL (2C) y aumentar el HDL niveles (2D). PUFA, pero también se estudiaron el aceite de linaza249 y la linaza
molida250 . La duración del estudio (4 semanas a 2 años) y el tamaño (12
4.3.4 En adultos con ERC 5D en DP, es razonable considerar prescribir a 567 participantes) variaron ampliamente. La heterogeneidad de esta
1,3-4 g/d LC n-3 PUFA para mejorar el perfil lipídico (OPINIÓN). literatura en términos de cantidades absolutas y relativas de AGPI n-3
suplementados, tipo de placebo utilizado y duración del estudio hace que
4.3.5 En adultos con CKD 3-5, sugerimos prescribir w 2g/d LC n-3 PUFA sea más difícil proporcionar evidencia concluyente a favor o en contra del
para reducir los niveles de triglicéridos séricos (2C). uso de AGPI n-3 de CL como un opción de tratamiento.
Mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares.

LC n-3 PUFA Suplementos nutricionales para injertos arteriovenosos A pesar de los supuestos beneficios generales de los PUFA n-3 de CL y el
(AV) y permeabilidad de fístulas 4.3.6 En adultos con CKD 5D en riesgo elevado de muerte en pacientes con ERC, 3 ECA no demostraron
MHD, sugerimos no recetar rutinariamente aceite de pescado para mejorar mejoría en la mortalidad con la administración de suplementos. Sin
las tasas de permeabilidad primaria en pacientes con injertos AV embargo, los estudios fueron heterogéneos en cuanto a la población de
(2B) o fístulas ( 2A). estudio (1 en pacientes con MHD,251 2 en pacientes con ERC con
aloinjertos renales252,253), la dosis de AGPI n-3 LC (1,44 g/d de EPA +
0,96 g/ d de DHA253, 1,62 g/d de EPA + 1,08 g/d de DHA252, 0,77 g/d de
Suplementos nutricionales de PUFA n-3 LC para la supervivencia del EPA + 0,64 g/d de DHA) 251; y la duración del estudio (1-2 años), con una
aloinjerto renal 4.3.7 En adultos con ERC postrasplante, sugerimos no población de estudio combinada de tamaño bastante modesto (n = 264).
recetar PUFA n-3 de forma rutinaria para reducir el número de
episodios de rechazo o mejorar la supervivencia del injerto (2D).
=
Dos ECA bien diseñados pero de tamaño modesto (combinados n
351) en pacientes que recibieron MHD informaron resultados mixtos sobre
el efecto de la suplementación con AGPI n-3 de CL en los eventos
cardiovasculares.251,254 Lok et al254 informaron que 4 g/d de aceite de
Justificación/Antecedentes Los pescado (1,6 g/día de EPA y 0,8 g/día de DHA) durante 12 meses en
ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga (LC n-3 PUFA) comparación con un placebo a base de aceite de maíz redujo
incluyen los ácidos eicosapentaenoico (EPA),docosapentaenoico y significativamente la tasa de eventos cardiovasculares (riesgo relativo, 0,41
docosohexaenoico (DHA), todos los cuales se obtienen principalmente de [IC del 95 %, 0,20-0,85]; P = 0,02) y mejoró la supervivencia libre de
fuentes dietéticas como pescado de agua fría (es decir, , aceite de pescado) eventos cardiovasculares (riesgo relativo, 0,43 [IC 95 %, 0,19-0,96]; P =
o ácido linoleico, que se deriva de la linaza u otros aceites vegetales. En 0,04), pero no influyó en el número de pacientes con 1 o más eventos
las últimas décadas, LC n-3 PUFA ha demostrado efectos biológicos (riesgo relativo, 0,78 [IC 95 %, 0,55-1,09]; P = 0,15). Todos fueron
proteicos sobre la producción de eicosanoides, la fisiología de la membrana resultados secundarios en un ensayo diseñado para estudiar el acceso
celular, vascular MHD.

En un ensayo de prevención secundaria, Svensson et al251 informaron Egziabher et al,260 participantes recibieron 1,8 g/d de ácidos grasos
que 1,7 g/día de aceite de pescado (0,77 g/día de EPA y 0,64 g/día n-3, pero los autores no describen las cantidades de EPA o DHA. En
de DHA) durante 2 años no tuvo ningún efecto sobre el criterio principal los estudios restantes, las cantidades de EPA oscilaron entre 0,69 y
de valoración combinado de eventos cardiovasculares o muerte en 1,44 g/d, y las cantidades de DHA oscilaron entre 0,25 y 0,96 g/
comparación con el placebo a base de aceite de oliva, pero mejoró los d.259,260,263
criterios de valoración secundarios de infartos de miocardio (IM; riesgo Presión arterial. Cinco ECA examinaron el efecto de la
relativo, 0,30 [IC del 95 %, 0,10-0,92]; P = 0,036) y eventos coronarios
suplementación con AGPI n-3 de LC sobre la PA, 2 en pacientes con
mayores (riesgo relativo, 0,40 [95 % IC, 0,17-0,97], P = 0,043).
ERC que no recibían diálisis (no se informó el estadio),261,262 2 en
pacientes que recibían MHD,254,263 y 1 en pacientes con ERC con
Acceso HD. Estudios previos han sugerido que los PUFA n-3 de aloinjertos renales.258 Los resultados fueron mezclado. En pacientes
LC, en particular los derivados del aceite de pescado, tienen efectos con ERC que no recibían diálisis, Svensson et al262 informaron que
antiproliferativos, antioxidantes y vasodilatadores. Este fue el impulso el aceite de pescado (0,96 g/d de DHA y 1,44 g/d de EPA) durante 8
para los 4 ECA que examinaron si la suplementación con PUFA n-3 semanas no afectó la PA, mientras que Mori et al261 encontraron que
de LC podría mejorar la permeabilidad de los injertos arteriovenosos el aceite de pescado (0,38 g/d d de DHA y 0,46 g/d de EPA) durante
(AV) o las fístulas AV en pacientes que reciben MHD. De los 3 8 semanas redujo tanto la PAS (media ± error estándar de la media,
ECA254-256 que estudiaron la supervivencia del injerto AV, los 2 más ÿ3,3 ± 0,7 mm Hg) como la PAD (ÿ2,9 ± 0,5 mm Hg (P < 0,0001 para
pequeños (usando 0,96-1,76 g/d de EPA y 0,6-0,96 g/d de DHA) cada cambio) Un análisis combinado de estos 2 ensayos no encontró
tuvieron resultados mixtos, con 1 sin beneficio a los 6 meses (n = un efecto beneficioso general En pacientes que recibieron MHD, Lok
29 )255 y el otro (n = 24) informó tasas de permeabilidad primaria más et al254 informaron una mejora en la PAS en pacientes que recibieron
altas en comparación con el grupo de placebo a 1 año (P < 0,03).256 MHD con aceite de pescado (0,8 g/d de DHA y 1,6 g/d de EPA )
El tercer y mucho más grande ensayo (n = 201) observó una mejoría durante 1 año (diferencia de medias, ÿ8,10 [IC del 95 %, ÿ15,4 a
estadísticamente significativa en el límite de la pérdida de la ÿ0,85]; P = 0,014) y una reducción en el número de medicamentos
permeabilidad nativa al año (riesgo relativo, 0,78 [IC 95%, 0,60-1,03; para la PA, pero ningún efecto sobre la PAD. Por el contrario,
P = 0,064) después de administrar 1,6 g/d de EPA y 0,8 g/d de Khajehdehi et al263 no encontraron efecto sobre la PA de 1,5 g/d de
DHA.254 Aunque los resultados generales no son claramente aceite de pescado (no se informó el contenido de DHA y EPA) en
positivos , sugieren un posible efecto beneficioso. Sin embargo, con comparación con el placebo durante 2 meses. Los datos de estos 2
mucho, el estudio más grande en este campo (n = 567), que examinó ensayos no se pudieron agrupar. Bennett et al258 oinjertos y no
las tasas de permeabilidad en nuevas fístulas AV a los 12 meses,257 informaron ningún beneficio de "cápsulas de EPA de 9 o 18 g" por día
informó que el aceite de pescado, 4 g/d (1,84 g/d de EPA y 1,52 g/d versus placebo durante 26 semanas en SBP pero notaron una
de DHA), no tuvo ningún beneficio. reducción en DBP en ambos brazos de EPA (P < 0.05 para cada uno)
solamente.
Episodios de rechazo y supervivencia del injerto en aloinjertos
Perfiles de lípidos. Diecinueve ECA separados (aunque 1 sin un
renales. Aunque se ha informado que los PUFA n-3 de LC median la
verdadero grupo de control264) abordaron el impacto de la
respuesta inmunológica, aún no han demostrado ningún beneficio en
suplementación con PUFA n-3 de LC en los niveles de lípidos. Trece
los trasplantes de riñón. Dos ECA253,258 con diferentes intervenciones
estudiaron pacientes que recibieron MHD249,250,255,265-273 (1
de estudio (2,4 g/d de EPA + DHA durante 1 año, 9 vs 18 g/d de EPA
estudio también incluyó pacientes que recibieron PD186), 4 estudiaron
durante 26 semanas) no encontraron beneficio en los episodios de
pacientes con ERC 2-5,192,193,206,207 y 2 estudiaron pacientes con
rechazo o una relación entre la dosis de suplementación y los
ERC con aloinjertos renales.257,274 Los estudios variaron mucho en
episodios de rechazo.258 La suplementación con aproximadamente
cuanto al tipo de suplemento ( 17 con aceite de pescado y 2 con
2,5 g/d de EPA más DHA tampoco influyó en la supervivencia del
aceite de linaza o linaza molida [2 g/d de aceite en Lemos et al249 y
injerto.252,253
40 g/d de semilla en Khalatbari et al250]) y duración (3-6 meses).
Progresión de la TFG y la ERC. Según 6 ECA con diseños de Además, la cantidad y el informe de la dosificación fueron
estudio y poblaciones muy diferentes (CKD en estadio 3, MHD y inconsistentes. Estudios que informan que la cantidad de dosis de LC
aloinjertos de riñón),252,253,258-263 no se encontró que la n-3 PUFA es de 0,42 a 1,8 g/d de EPA y de 0,25 a 0,82 g/d de DHA.
suplementación con aceite de pescado influya en la TFGe o la TFG Las cantidades específicas de EPA y DHA utilizadas no quedaron
medida. En el estudio de Guebre Egziabher et al, 260 participantes claras en varios estudios.258,260,263,266,271,725
recibieron 1,8 g de ácidos grasos n-3, pero los autores no documentan
las cantidades de EPA o DHA. En el estudio de Bennett et al, 258 Triglicéridos. Dieciocho ECA estudiaron el impacto de LC n-3
participantes recibieron “cápsulas de EPA de 9 o 18 g/día”. En los PUFA en los niveles séricos de TG. Siete de los 13 ensayos con MHD
estudios restantes, la dosis de EPA osciló entre 0,46 y 1,62 g/día y la no los
encontraron ningún efecto
estudio de los pacientes249,255,265,266,269,270,272
una reducción en en el
niveles.249,250,263,268,271,273
y 6 informaron
dosis de DHA osciló entre 0,25 y 1,08 g/día. En un análisis combinado de 12 de estos estudios, la suplementación
con PUFA n-3 de LC redujo los niveles de TG en un promedio de
De manera similar, la suplementación con aceite de pescado ÿ33,78 (95 % IC, -63,21 a -4,36) mg/dl en comparación con placebo/
durante 8 a 12 semanas no influyó en los niveles de creatinina sérica controles, aunque la heterogeneidad fue alta (I = 92,36 %; P < 0,001).
en 3 estudios de pacientes con ERC que no recibieron diálisis y que Aunque
2
usaron grupos de control con placebo o sin placebo. En el estudio de Guebre

los resultados no parecieron estar relacionados con la calidad o duración Colesterol HDL. Diecisiete ECA incluyeron el nivel de HDL-C como
del estudio, la reducción de TG tendió a estar asociada con el uso de resultado. Aunque el nivel de HDL-C puede verse influido por la actividad
dosis más bajas de AGPI n-3 de CL (0.42-0.96 g/d de EPA y 0.24-0.6 g/ física, el tabaquismo y el sexo, la preponderancia de estos estudios no
d de DHA), semillas de lino aceite (2 g/d) o linaza molida (40 g/d), un controló estos factores. De los 12 estudios en pacientes que recibieron
hallazgo contraintuitivo. Curiosamente, los resultados positivos fueron MHD, 6 informaron resultados negativos249,265,266,268,270,272 y 6
más consistentes en pacientes con ERC que no recibían encontraron que los niveles de HDL-C aumentaron.249,250,255,263,271,273
diálisis,259,261,262,264 en quienes se administraron suplementos de Los efectos no se vieron claramente influenciados por la calidad o la
aceite de pescado (1,8 g/d total o 0,46-1,44 g/d de EPA con 0,25-0,96 g/ duración del estudio. Sin embargo, los estudios positivos tendieron a
d de DHA) durante 8 a 12 semanas redujeron consistentemente los usar dosis más bajas de LC n-3 PUFA (0.72-0.96 g/d de EPA con
niveles de TG. 0.42-0.6 g/d de DHA), aceite de linaza (2 g/d) o linaza molida (40 g/día).
Colesterol total. La literatura no sugirió un efecto beneficioso de la En un análisis combinado de los 12 estudios, se encontró que la
suplementación con LC n-3 PUFA en los niveles de TC. Once de 13 suplementación con PUFA n-3 de LC aumenta los niveles de HDL-C en
estudios en pacientes que recibieron MHD no informaron ningún efecto una media de 7,1 (IC del 95 %, 0,52-13,63) mg/dl.
(0,42-1,8 g de EPA y 0,24-1,14 g de DHA por
durante
mes),249,255,263,265,266,268-273
día 4 semanas
mientras que lospara
2 estudios que 6 Sin embargo, la heterogeneidad fue alta en general. Los resultados
suplementaron con aceite de linaza (2 g/d durante 120 días) 249 o linaza fueron mixtos en los 4 ensayos de pacientes con ERC que no recibieron
molida (40 g/día durante 8 semanas)250 observaron una reducción diálisis, 2 mostraron un beneficio262,264 y 2 no informaron ningún
significativa en los niveles de CT (aunque 1 estudio no comparó las efecto.259,261 Nuevamente, el resultado no estuvo claramente
diferencias entre los grupos250). Un análisis agrupado de los 13 estudios influenciado por la calidad del estudio, la duración del estudio o la dosis,
no encontró ningún efecto sobre el TC medio y los resultados no se pudo agrupar. Finalmente, el único estudio en
pacientes con ERC con aloinjertos renales no mostró beneficio258.
2
pero observó un alto nivel de heterogeneidad en los datos (I = 95,77 Marcadores inflamatorios. Los supuestos efectos antiinflamatorios
%; P < 0,001). Tres de 4 estudios de suplementación en pacientes con de LC n-3 PUFA se probaron en 2 biomarcadores de inflamación
CKD que no reciben diálisis no informaron ningún efecto sobre los establecidos.
niveles de TC,251,261,264 mientras que el cuarto demostró una Proteína C-reactiva. Quince ECA estudiaron el efecto de la
reducción a los 3 meses (P < 0,05) sin diferencias entre los brazos.259 suplementación con aceite de pescado en los niveles circulantes de
Los resultados no se pudieron agrupar para estos 4 estudios . Aunque PCR. En pacientes con ERC que no reciben diálisis, el aceite de
Ramezani et al274 informaron niveles más bajos de colesterol en pescado, ya sea en comparación con el placebo261,275 o en dosis
pacientes con ERC con aloinjertos renales en comparación con placebo variables264, no tuvo ningún efecto. El patrón en los pacientes que
después de 6 meses de suplementación con 1,76 g/d de EPA con 0,96 recibieron MHD fue similar. Un análisis combinado de 10
g/d de DHA en aceite de pescado, Schmitz et al256 no encontraron tal estudios249,250,255,265,268-270,276-278 no encontró ningún efecto
beneficio en una población similar. de la suplementación con PUFA n-3 de LC (9 usando aceite de pescado
que contenía 0,42-1,8 g/d de EPA con 0,24-1,14 g/d de DHA, 1 usando
Colesterol LDL. Ocho de 12 estudios en pacientes de 2 g /d de aceite de linaza) sobre los niveles circulantes de CRP en
que recibieron MHD no encontraron ningún beneficio en la comparación con el placebo (diferencia de medias, ÿ1,73; IC del 95 %,
suplementación,249,265,266,268,270-273 mientras que 4 informaron ÿ3,54 a 0,09 mg/L). Ewers et al266 encontraron que la suplementación
una reducción en los niveles de LDL- C.249,250,255,263 Dos de los 4 con grasas (que también incluía grasas distintas de LC n-3 PUFA y no
estudios positivos suplementaron con aceite de pescado (1,5 g en total se describieron PUFA n-3 específicos) se asoció con una reducción en
en Khajehdehi et al263 y 0,96 g/d de EPA con 0,6 g / d de DHA en los niveles de PCR (P = 0,01) después de 12 semanas en comparación con los pacient
Bowden et al,255 mientras que los otros 2 usaron aceite de linaza o Interleucina 6. Seis ECA estudiaron el efecto de LC n-3 PUFA en
semillas de lino molidas249,250 (en los dos últimos estudios se observó los niveles circulantes de IL-6. Ninguno de los 2 estudios en pacientes
una disminución en los niveles de LDL-C).249,250 La calidad del estudio con ERC que no reciben diálisis que compararon la suplementación con
o la duración o el tipo de grupo de comparación utilizado no Un análisis aceite de pescado con placebo o en dosis variables encontró un efecto
combinado de los 12 estudios observó una mejora en los niveles de LDL- significativo en los niveles de IL-6 (1 estudio informó un total de 1,8 g/d
C solo cuando se excluyeron los estudios de suplementos a base de de PUFA n-3 y 1 informó 1,4 g/d de EPA con 1,0 g de DHA),264,279 ni
linaza (diferencia de medias, ÿ5,26 [IC del 95 %, ÿ9,51 a ÿ1,00] mg/dL) tampoco un análisis combinado de 4 estudios en pacientes que recibieron
y incluso entonces el resultado fue clínicamente marginal.En pacientes MHD (diferencia de medias, 5,32; IC del 95 %, -5,637 a 16,275 pg/mL)
con ERC que no recibían diálisis, 4 estudios de 8 a 12 semanas de en los que los participantes recibieron de 0 a 1,93 g/d de EPA con 0,72
duración usando aceite de pescado no encontraron efecto sobre los a 0,97 g/d de DHA.268,276,277,280
niveles de LDL-C (1,8 g/d total en Guebre Egziabher et al264 y 0,46-1,44
g /d de EPA con 0,25- 0,96 g/d de DHA251,259,261,264) En pacientes
con CK D con aloinjertos de riñón, 1 estudio informó que las "cápsulas Discusiones especiales
de 9 g" de EPA por día aumentaron los niveles de LDL-C (pero una El impacto clínico de la suplementación con PUFA n-3 de LC en
dosis más alta no lo hizo), mientras que otro estudio informó resultados pacientes con ERC fue difícil de evaluar debido a la corta duración
negativos.256,258 de los estudios, los tamaños de muestra modestos y la amplia
heterogeneidad en la composición de los suplementos y las
estrategias de dosificación. Además, los niveles basales de LC n-3 PUFA

(ya sea en la sangre o en los tejidos) normalmente no se usaban para población. Este es un tema de alta prioridad y actualmente hay un
dirigirse a las poblaciones que se beneficiarían más. Este es un punto ECA en curso que analiza estos resultados (ISRCTN00691795).286
importante pero que a menudo se pasa por alto porque los supuestos La dosis y la proporción de AGPI n-3 de CL que se complementará,
beneficios de la suplementación con AGPI n-3 de LC pueden estar así como el control de calidad y la pureza del complemento utilizado,
inversamente relacionados con las concentraciones basales en sangre o tejido.248,281
todos deben ser cuidadosamente considerados y documentados en
cualquier diseño de estudio. Por ejemplo, un ECA reciente encontró
Consideraciones de implementación que una forma altamente purificada de éster etílico de EPA (sin ALA
Las consideraciones sobre la suplementación con LC n-3 ni DHA incluidos) en una dosis alta (4 g/d) disponible solo con receta
PUFA diferirán dependiendo de si la intervención se basa en fue eficaz para reducir el riesgo cardiovascular.287 Esto es en
una dieta o en cápsulas. contrasta con varios ensayos negativos en los últimos años que
Para las intervenciones dietéticas, el objetivo de la suplementación utilizaron diferentes formulaciones y dosis de LC
debe estar claramente definido. Si se trata de aumentar los niveles
sanguíneos de ácido ÿ-linolénico (ALA), la suplementación debe
centrarse en la soja, la linaza y otros aceites, así como en la carne y
los productos lácteos. Si se trata de aumentar los niveles de EPA o AGPI n-3.
DHA en sangre/tejidos, las principales fuentes dietéticas deben ser la

sardina, la caballa, el salmón y otros alimentos de origen marino con
alto contenido.282 Las posibles limitaciones de la suplementación
dietética incluyen su costo relativamente alto y la dificultad ingesta 5.0 Declaraciones de orientación general
diaria Además, la fuente y el método de procesamiento influirán en el
contenido de los alimentos PUFA n-3 de CL. Por ejemplo, los peces Ingesta dietética de
de piscifactoría normalmente (pero no siempre) tienen un contenido micronutrientes 5.0.1 En adultos con CKD 3-5D o después de un
de PUFA n-3 de CL más bajo en comparación con los peces salvajes, trasplante, es razonable que el nutricionista dietista registrado
mientras que freír pescado podría alterar la relación n-3 a n-6, lo que (RDN) o equivalente internacional fomente el consumo de una
puede tener importancia clínica.283 En cápsulas la suplementación dieta que cumpla con la cantidad diaria recomendada (RDA)
implica un conjunto de consideraciones diferentes. Aunque hay para una ingesta adecuada para toda la vita mins y minerales
disponibles docenas de suplementos comerciales de AGPI n-3 de CL, (OPINIÓN).
a menudo se carece de control de calidad.284 Esto dificulta las
recomendaciones de dosificación precisas. Una ruta alternativa es Evaluación y suplementación de micronutrientes
hacer que el paciente obtenga suplementos mediante prescripción 5.0.2 En adultos con CKD 3-5D o postrasplante, es razonable que el
médica (p. ej., ésteres etílicos de icosapento y omega-3). Para nutricionista dietista registrado (RDN) o equivalente internacional,
cualquiera de las opciones, el costo podría ser un problema. Conseguir en estrecha colaboración con un médico o asistente médico,
una suplementación en dosis altas será más fácil con cápsulas que evalúe la ingesta dietética de vitaminas periódicamente y
con el consumo dietético. Los efectos adversos de la suplementación considerar la administración de suplementos multivitamínicos
a base de cápsulas pueden provocar efectos secundarios para personas con una ingesta inadecuada de vitaminas
gastrointestinales, como malestar estomacal y eructos (aunque estos (OPINIÓN).
últimos pueden enmascararse con diferentes formulaciones).
Suplementos de micronutrientes, diálisis

5.0.3 En adultos con ERC 5D que muestran una ingesta dietética
Los riesgos teóricos, como el sangrado, no se han confirmado en los inadecuada durante períodos sostenidos de tiempo, es razonable
ensayos clínicos. El contenido de PUFA n-3 de LC se incluye en el considerar la suplementación con multivitaminas, incluidas todas
sitio web de los Institutos Nacionales de Salud.285 las vitaminas hidrosolubles y oligoelementos esenciales para
prevenir o tratar la insuficiencia de micronutrientes. deficiencias
(OPINIÓN).
No hay necesidad de monitorear rutinariamente la ingesta dietética de
PUFA n-3 LC, excepto en el contexto del asesoramiento dietético general.
Una excepción podría ser si al paciente se le indica específicamente que Justificación/Antecedentes
consuma mayores cantidades dietéticas de LC n-3 PUFA. Los micronutrientes son esenciales para la función metabólica y,
por lo tanto, es importante mantener una ingesta adecuada de
estos micronutrientes. Para personas sanas, muchos países han
establecido ingestas dietéticas de referencia para micronutrientes
No existen estudios con el poder estadístico suficiente sobre si individuales. Sin embargo, hay escasez de orientación con
Los AGPI n-3 de CL reducen el riesgo cardiovascular y, en particular, respecto a la ingesta adecuada para personas con enfermedades
la muerte súbita cardíaca en pacientes con ERC de alto riesgo crónicas. Hay alguna evidencia que indica que

es probable que los pacientes con ERC tengan deficiencia de ciertos apoyan que se debe tener cuidado para evitar dosis excesivas, y puede
micronutrientes. Algunas de las razones comunes para esto incluyen haber algunas personas que corren un mayor riesgo de ciertas
una ingesta dietética insuficiente, prescripciones dietéticas que pueden deficiencias de micronutrientes. Teniendo en cuenta todas estas
limitar los alimentos ricos en vitaminas (particularmente vitaminas cuestiones, el panel de expertos pensó que era importante redactar
hidrosolubles), procedimientos de diálisis que pueden contribuir a la declaraciones de recomendación basadas en la opinión de expertos para
pérdida de micronutrientes, absorción inadecuada de vitaminas, uso de guiar a los profesionales y enfatizar la necesidad de individualizar
ciertos medicamentos y enfermedad. Debido a estas preocupaciones,
los suplementos multivitamínicos se prescriben de forma rutinaria. Los uso de micronutrientes.
hallazgos del Estudio de patrones de práctica y resultados de diálisis En los últimos años, se han realizado algunas revisiones sistemáticas
(DOPPS) indican que >70% de los pacientes con MHD en los Estados o narrativas sobre el tema de la suplementación con micronutrientes en
Unidos toman suplementos. Sin embargo, no hay pruebas suficientes pacientes con ERC. Los hallazgos de estas RS están en línea con los
para indicar si los suplementos de micronutrientes o multivitamínicos son hallazgos de la revisión sistemática actual. Tucker et al,301 en una
beneficiosos o perjudiciales en esta población. revisión detallada de micronutrientes en pacientes que reciben MHD,
afirman que no hay evidencia suficiente para respaldar la suplementación
de rutina; en cambio, la suplementación debe ser individualizada y
Justificación detallada basada en el juicio clínico. De manera similar, Jankowska et al302 y
Kosmadakis et al303 también afirman que no hay suficiente evidencia
En la actualidad, hay escasez de evidencia de buena calidad para apoyar
para apoyar u oponerse a la suplementación y que se necesitan más
u oponerse a la suplementación de rutina con micronutrientes, incluidas
ensayos de buena calidad para ayudar a aclarar la evidencia en esta
las multivitaminas. Hay alguna evidencia que indica que los pacientes
área.
con CKD pueden tener deficiencia de tiamina,288-290 riboflavina,291
292-294
vitamina B6, vitamina C,295,296 vitamina K,297-299 y/o vitamina D.300
Sin embargo, la mayoría de la evidencia de apoyo sobre deficiencias es
para la población MHD y no se ha explorado mucho en otras etapas de
Ciertas poblaciones con ERC podrían tener un mayor riesgo de
la ERC o aquellas tratadas por DP o postrasplante.
deficiencias de micronutrientes, y esto debe tenerse en cuenta. Por
ejemplo, las mujeres embarazadas, los pacientes después de una cirugía
de bypass gástrico, los pacientes con anorexia y síndrome de emaciación
Esta revisión sistemática incluyó una búsqueda exhaustiva de
con mala ingesta, los pacientes con condiciones de malabsorción, los
ensayos controlados que evaluaron los efectos de la suplementación con
pacientes que siguen dietas vegetarianas y los pacientes que toman
micronutrientes (tanto solubles en agua como en grasa) en pacientes
ciertos medicamentos pueden tener diferentes necesidades de
con ERC. En la revisión sistemática se incluyeron un total de 80 ensayos
micronutrientes.
controlados (ácido fólico solo, 14 ensayos; ácido fólico + vitaminas B, 13
Se debe realizar un examen físico centrado en la nutrición con los
ensayos; vitamina E, 8 ensayos; vitamina K, 1 ensayo; vitamina D, 14
pacientes para identificar si hay signos y síntomas de ciertas deficiencias
ensayos; vitamina B12, 4 ensayos; vitamina C, 8 ensayos; tiamina, 1
de vitaminas y minerales. Estos se pueden usar en combinación con
ensayo; zinc, 10 ensayos; y selenio, 7 ensayos). Parte de la evidencia
medidas de laboratorio para obtener una imagen completa del problema.
de buena calidad de estos artículos condujo al desarrollo de declaraciones
de recomendación para micronutrientes específicos (consulte las
Si los pacientes con ERC no cumplen con la ingesta recomendada
secciones específicas).
evaluada mediante un recordatorio de 24 horas y tienen un estado
nutricional deficiente, es probable que corran el riesgo de sufrir
Sin embargo, la evidencia actual en este campo tiene limitaciones
deficiencias de micronutrientes y se requiera una intervención adecuada.
significativas. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión
sistemática no informaron ni el estado inicial de los micronutrientes
examinados ni la ingesta dietética durante los ensayos. Además, los
resultados informados por estos estudios variaron significativamente
entre los estudios, lo que dificulta la integración de la evidencia. Además, Reúna información del paciente sobre si está tomando suplementos
la dosis de suplementos y la duración de la intervención variaron entre de micronutrientes o multivitamínicos.
los estudios. La ingesta sugerida de vitaminas debe basarse en las
Los estudios incluidos informaron principalmente el efecto de la recomendaciones para la población general (p. ej., Ingesta dietética
administración de suplementos de micronutrientes en el nivel sérico del recomendada [RDA]), a menos que haya consideraciones específicas
micronutriente que se está suplementando. La calidad de la evidencia que requieran modificaciones.
de estos ensayos varió de calidad muy baja a calidad moderada para la Evaluar la ingesta dietética, incluida la consideración de alimentos
mayoría de los micronutrientes. fortificados.
Debido a estas importantes limitaciones, es muy difícil brindar Revise si los pacientes pueden estar en riesgo de deficiencias de
recomendaciones sobre los niveles exactos de suplementación o la vitaminas y minerales.
suplementación de rutina para todos los pacientes con ERC. Sin La dosis de suplementación debe individualizarse en función de las
embargo, hay algunas pruebas para necesidades y el perfil de riesgo de cada paciente.

Investigación futura Justificación detallada

Mortalidad, resultados cardiovasculares y función vascular. Cuatro
Se necesitan ensayos bien diseñados para investigar si la
ECA no mostraron ningún efecto del ácido fólico cuando se toma con
suplementación mejora los resultados. Estos ensayos deben limitar
vitaminas B6 y B12 en resultados duros, incluida la mortalidad por todas
la inclusión a un determinado estado inicial (p. ej., deficiencia/
las causas y/o eventos cardiovasculares en pacientes con ERC en
insuficiencia) o ajustar el estado inicial en los resultados. Los
estadio 5, que reciben MHD o PD, y después del trasplante.304-307 La
investigadores deben considerar el efecto de la ingesta dietética de
suplementación con ácido y otras vitaminas B varió de 2,5 a 40 mg/día
micronutrientes sobre los hallazgos.
de ácido fólico, de 1,4 a 100 mg/día de vitamina B6 y de 150 ÿg/semana
Es necesario determinar cómo las intervenciones dietéticas dirigidas
a 2 mg/día de vitamina B12 durante una duración de 2 a 5 años.
a la ingesta de micronutrientes pueden afectar
resultados.
La ingesta de ácido fólico (solo) de 1 a 5 mg/día durante 4 a 40
semanas no mostró ningún efecto sobre la dilatación mediada por el
5.1 Declaraciones sobre el ácido fólico flujo.308,309 Además, la suplementación con ácido fólico no alteró el
riesgo de resultados cardiovasculares en 4 ECA.310-313 Los 4 Los
Suplementos de ácido fólico para la
ECA incluyeron pacientes con ERC, estadio 5 no dializados y tratados
hiperhomocisteinemia 5.1.1 En adultos con CKD 3-5D o postrasplante
con DP y MHD. La dosis de suplementos de ácido fólico osciló entre 1
que tienen hiperhomocisteinemia asociada con enfermedad
y 15 mg/día y la duración de los suplementos osciló entre 1 y 3,6 años
renal, recomendamos no suplementar rutinariamente folato
en estos estudios.
con o sin complejo B ya que no hay evidencia que demuestre
La suplementación con ácido fólico en combinación con otras
una reducción en los resultados cardiovasculares adversos
vitaminas B no mejoró los niveles de CT, el grosor de la íntima
( 1A).
media o la PA en pacientes con MHD. Las dosis variaron de 5 a
15 mg de ácido fólico y una vitamina del complejo B durante 3 a
Suplementos de ácido fólico para la deficiencia e insuficiencia de
6 meses.314,315
ácido fólico 5.1.2 En adultos con CKD 1-5D (2B) o postrasplante
(OPINION), sugerimos prescribir suplementos de folato, Progresión de la ERC. Un ECA examinó el efecto de la
vitamina B12 y/o complejo B para corregir el folato o la vitamina suplementación con ácido fólico en la progresión de la ERC.316 En un
Deficiencia/insuficiencia de B12 basada en signos y síntomas subestudio de un ensayo más grande de prevención primaria de
clínicos (2B). accidentes cerebrovasculares, 15 104 participantes con ERC en estadio
3 diagnosticados con hipertensión y que tomaban la enzima convertidora
de angiotensina (ECA) en el inhibidor enalapril se asignaron
aleatoriamente a recibir 0,8 mg/día de ácido fólico o placebo durante una mediana de
En comparación con el grupo que recibió enalapril y placebo, el grupo
Justificación/Antecedentes El de enalapril más ácido fólico redujo significativamente el riesgo ajustado

de progresión de la ERC (HR, 0,45 [IC 95 %, 0,27-0,76]; P = 0,003),
ácido fólico participa en la síntesis de varios aminoácidos, incluidos la
que fue el resultado primario del subestudio.316 La limitación de este
serina, la glicina, la metionina y la histidina. El ácido fólico puede ser
estudio fue que no se incluyó un grupo de placebo solo (sin enalapril).
proporcionado por fuentes dietéticas, así como por suplementos
nutricionales de venta libre. Los suplementos de venta libre vienen en
Otros dos ECA no mostraron ningún efecto de la suplementación
varias formas, como ácido fólico, folato de metilo (también conocido
con ácido fólico con vitaminas B6 y B12 sobre el riesgo de inicio de
como folato de L-metilo, folato de L-5-metilo o MTHF) y ácido folínico,
diálisis/ESKD en participantes con ERC en estadios 3-5 y aquellos
entre otros. El principal mecanismo de acción del ácido fólico es su
papel como donante de 1 carbono. El ácido fólico se reduce a folato de postrasplante.304,306 Niveles séricos de homocisteína. Catorce
metilo, que ayuda a transferir grupos metilo individuales en varias estudios examinaron el efecto de la suplementación con ácido
reacciones metabólicas en el cuerpo. fólico solo en los niveles de homocisteína en plasma.308-313,316-323
El ácido fólico también juega un papel en el funcionamiento del sistema Los participantes incluidos fueron aquellos con ERC, no dializados (4
nervioso, en la síntesis de ADN y en la división celular. Las fuentes estudios), que recibieron MHD (10 estudios) y DP (4 estudios), y
alimenticias ricas en ácido fólico incluyen vegetales de hojas verdes, postrasplante (1 estudio). En los 10 ECA, los suplementos de ácido
frutas, levadura e hígado. Aunque la ingesta de alimentos naturalmente fólico variaron de 0,8 a 60 mg/día y la duración varió de 4 semanas a
ricos en ácido fólico es limitada en pacientes con ERC debido a su alto 4,4 años en pacientes con diversas etapas de ERC. Todos menos 1
contenido de potasio, la deficiencia de ácido fólico en esta población estudio concluyeron que la suplementación con ácido fólico disminuyó
de pacientes parece ser rara. Esto es especialmente cierto desde 1996, significativamente los niveles de homocisteína.309 Trece ECA
cuando en los Estados Unidos y Canadá se ordenó la fortificación con examinaron el efecto de la suplementación con folato y otras vitaminas
ácido fólico de los productos de granos de cereal enriquecidos . ), han B en los niveles de homocisteína.304-307,314,315,324-330 El nivel
recibido una atención considerable como tratamiento putativo para ECV sérico de homocisteína fue un resultado primario de interés en 8
en pacientes con ERC. estudios .314,315,324- Doce de 13 estudios encontraron que el ácido
fólico con otros suplementos de vitamina B disminuyó
326,328-330

niveles de homocisteína en participantes con CKD en estadios 3-5, Debido a que la absorción de vitamina B12 depende del factor
tratados con MHD o PD, y después del trasplante. Las dosis de intrínseco y de la función intestinal normal, y esta última a menudo se
suplementos en estos estudios oscilaron entre 2,5 y 40 mg/d de ácido ve alterada al menos parcialmente en las personas mayores, puede
fólico (1 estudio usó 3 mg de ácido folínico por vía intravenosa por ser necesario evaluar la vitamina B12 sérica si se considera la
semana), 1 ÿg/d de vitamina B12 por vía oral a 1000 mg/semana por suplementación con folato.
vía IV, y 1,4 a 100 mg de vitamina B6 y la duración de la suplementación Se puede considerar el control de los niveles séricos de
osciló entre 8 semanas y 5 años. homocisteína, vitamina B12 y folato en pacientes que toman ciertos
medicamentos, como metotrexato, óxido nitroso, 6-azaridina, fenitoína,
Niveles de PCR e IL-6. El ácido fólico oral diario (5 mg) con
carbamazepina y anticonceptivos orales, y que tienen un consumo
una vitamina del complejo B durante 3 meses se asoció con una excesivo de alcohol que puede interferir con la absorción de folato.
disminución de los niveles de PCR pero no de IL-6 en un ECA que
incluyó 121 pacientes que recibieron MHD.310
Niveles de ácido fólico y vitamina B12 . Seis ECA informaron que Consideraciones de implementación
la suplementación con ácido fólico solo aumentó los niveles séricos
Las deficiencias de vitamina B pueden identificarse por signos y
de ácido fólico en participantes con ERC en estadios 3-5 y aquellos
síntomas clínicos. Se debe considerar la evaluación de la vitamina
tratados con MHD y PD.308,313,316,319,320,323 Cuando se
B12 sérica si se administran suplementos de folato.
proporcionó ácido fólico con vitaminas B6 y B12 , vale la pena señalar
que los niveles aumentaron con una ingesta diaria de 5 mg durante 3
La ingesta elevada de ácido fólico puede enmascarar los signos
meses o una ingesta diaria de 2,5 mg durante un período de tiempo
de anemia perniciosa y la progresión no detectada de la enfermedad
más prolongado. En el estudio de Mann et al307 que incluyó pacientes
neurológica y, por lo tanto , se deben controlar los niveles de folato
que recibían MHD, los niveles séricos de ácido fólico aumentaron
y vitamina B12 si se suplementa con folato.
significativamente con una ingesta de 2,5 mg después de 2 años de
La ingesta sugerida de vitaminas debe basarse en las
suplementación en comparación con el grupo control. En Chiu et al,
recomendaciones para la población general (p. ej., RDA), a menos
326 la suplementación de 3 mg de ácido folínico semanalmente por
que haya consideraciones específicas que requieran modificaciones.
vía IV durante 3 meses no resultó en un aumento significativo en los
La individualización de la terapia, incluida la dosis de suplementos,
niveles séricos de ácido fólico en participantes con ERC en estadios
es esencial para el manejo de cualquier condición comórbida.
3-5 o que fueron tratados con MHD y PD.
De los 10 estudios que examinaron el efecto de la suplementación
La individualización debe incluir la edad del paciente porque los
de ácido fólico con complejo B, 9 encontraron un aumento significativo
en los niveles séricos de ácido fólico.305- Las dosis variaron de 2,5 a adultos mayores de 50 años pueden tener mayores necesidades
307.314.315.324.325.327.330 debido a la prevalencia de gastritis atrófica en esta población.
60 mg de ácido fólico y la duración del
estudio varió de 4 semanas a 5 años.
Se deben evaluar los niveles de folato sérico/plasma/RBC y vitamina
Discusiones especiales El B12 sérica según corresponda.
estado de folato se evalúa con mayor frecuencia mediante la
medición de los niveles de folato en plasma, suero o glóbulos rojos Investigación futura
(GR). Los niveles de folato sérico o plasmático reflejan la ingesta
Realizar estudios de dosis-respuesta para la ingesta de ácido
dietética reciente, por lo que la deficiencia debe diagnosticarse
fólico, especialmente en personas que se someten a diálisis de
mediante mediciones repetidas de folato sérico o plasmático. Por el
mantenimiento y personas que toman medicamentos que interfieren
contrario, los niveles de folato en los glóbulos rojos reflejan más el
con la absorción intestinal, los niveles séricos o las acciones del
estado tisular del folato que el folato sérico y representan el estado
folato y/o la vitamina B12.
vitamínico en el momento en que se sintetizó el glóbulo rojo (es decir,
Evaluar la cantidad diaria recomendada de ácido fólico y otras
el estado del folato a más largo plazo). Por lo general, las
vitaminas B en diversas etapas de la ERC y diversos tipos de
concentraciones de folato en los glóbulos rojos disminuyen después
enfermedades renales.
de aproximadamente 4 meses de ingesta baja de folato, lo que refleja
Examinar la prevalencia de la deficiencia de folato sérico en
la vida útil de 120 días de los glóbulos rojos en individuos sanos. En
pacientes con diversas etapas de la ERC.
pacientes con CKD, tales concentraciones a menudo disminuyen más
Dado 1 informe positivo preliminar, realizar más ECA para confirmar
rápidamente, lo que refleja la vida útil más corta de los glóbulos rojos
si la ingesta de ácido fólico puede ralentizar la progresión de la
en la CKD. La ingesta excesiva de folato inhibe la absorción de zinc
en el intestino al formar un complejo con zinc en la luz intestinal. ERC.
El alto consumo de ácido fólico puede enmascarar signos de

anemia perniciosa, lo que conduce a una progresión no detectada de 5.2 Declaración sobre la vitamina C
la enfermedad neurológica. Según el informe anual del Sistema de
Suplemento de vitamina C
datos renales de EE. UU. de 2015, más de dos tercios (38,9 %) de los
5.2.1 En adultos con ERC 1-5D o postrasplante que corren el riesgo
pacientes que reciben diálisis tienen 65 años o más. Las personas
de deficiencia de vitamina C, es
mayores tienen un mayor riesgo de deterioro de la función gastrointestinal.

Parámetros del estado nutricional: albúmina sérica, prealbúmina,

razonable considerar la suplementación para cumplir transferrina y PNA. Tres estudios examinaron el efecto de la
con la ingesta recomendada de al menos 90 mg/d para
suplementación con vitamina C sobre el estado nutricional en
hombres y 75 mg/d para mujeres (OPINIÓN).
participantes con MHD: 1 RCT,333 1 ensayo cruzado aleatorizado,296
y 1 estudio comparativo.336 Sin embargo, el estado nutricional no fue
el resultado primario de interés.
Justificación/Antecedentes En Zhang et al,296 todos los pacientes tenían deficiencia de vitamina C
Actualmente existen estudios limitados que identifican los al inicio, mientras que en De Vriese et al,336 el 44% de los participantes
requerimientos diarios de vitamina C para personas con ERC en tenían deficiencia al inicio. En Fumeron et al,333 el estado de deficiencia
todas las etapas de la enfermedad. La cantidad de ingesta diaria de vitamina C al inicio del estudio no estaba claro. Todos los resultados
y el nivel sérico óptimo de vitamina C necesarios para mantener se informaron como valores cuantitativos pero no se compararon con un
la salud nutricional, revertir la deficiencia y evitar la toxicidad no están claros. de referencia. La dosis y la duración de la suplementación
estándar
Los estudios incluidos para esta revisión actual evaluaron el efecto de oscilaron entre 750 mg/semana durante 2 meses333 y 1500 mg/semana
la administración de suplementos de vitamina C sobre el estado durante 3 meses.336 Los 3 estudios no informaron ningún efecto de la
nutricional, la inflamación, la antropometría, los niveles de micronutrientes, suplementación sobre los niveles de albúmina, al igual que el análisis
los niveles de electrolitos, el estado de líquidos, los niveles de ácido combinado de 2 de los ECA.
úrico sérico, los niveles de lípidos, los eventos de morbilidad, la CdV, la Zhang et al296 midieron el efecto de la suplementación con vitamina
mortalidad y las hospitalizaciones. Los datos limitados de un número C en los niveles de prealbúmina en un ensayo cruzado aleatorizado con
muy pequeño de estudios prohíben las conclusiones definitivas basadas participantes de MHD. Aunque 1 grupo suplementado experimentó un
en la evidencia para todos estos resultados sustitutos y duros. Por lo aumento en los niveles de prealbúmina después de 3 meses de
tanto, sugerimos que la toma de decisiones individualizadas es el mejor suplementación con 200 mg de vitamina C, los niveles de prealbúmina
enfoque clínico para determinar si se requiere la administración de no cambiaron en el otro grupo después de la misma intervención. Por lo
suplementos de vitamina C o la interrupción de la administración de tanto, el efecto de la suplementación con vitamina C en los niveles de
suplementos en adultos con ERC en estadios 1-5D y después del trasplante.prealbúmina no está claro. Fumeron et al333 suplementaron a los
participantes de MHD con 750 mg/semana de vitamina C durante 2
Justificación detallada meses. No hubo cambios significativos en los niveles de transferrina en
Nueve estudios examinaron el efecto de la vitamina C en los resultados ninguno de los grupos. De Vriese et al336 midieron el nPNA (nPCR) en
relacionados con la nutrición en la población con ERC, incluidos 5 ECA, una NRCT y no encontraron ningún efecto de la suplementación con
331-335 1 ensayo cruzado aleatorizado, 296 y 3 estudios comparativos. vitamina C sobre el nPNA (nPCR) después de la suplementación con
336,337 Todos los estudios examinaron pacientes con MHD. Dos 360 mg/semana o 1500 mg/semana durante 9 meses en pacientes con
estudios (Canavese et al338 y Singer335) también incluyeron pacientes MHD.
en DP y aquellos con FGe < 20 ml/min.
Niveles de PCR. Tres estudios examinaron el efecto de la administración oral
suplementos de vitamina C en los niveles de PCR en participantes de
CV, Mortalidad y Hospitalizaciones. En adultos con ERC, 1 ECA
MHD296,333,336 y no encontró efectos significativos en comparación
(250 mg de ácido ascórbico oral 3 veces por semana durante 3
con los grupos de control o placebo, pero la evidencia fue limitada.
meses)335 y 1 estudio comparativo337 (500 mg de vitamina C oral por
día durante 2 años) midieron el efecto de la suplementación con vitamina
C, en comparación con ya sea un placebo o un control, en los resultados Niveles/Deficiencia de vitamina C. Cuatro ECA296,331,333,335 y
duros, incluida la mortalidad por todas las causas, la CdV o los eventos 2 estudios comparativos336,337 examinaron el efecto de la
de hospitalización. suplementación con vitamina C en dosis que oscilan entre 360 y 3500
Singer335 no informó cambios en las subescalas de síntomas, mg/semana y una duración que oscila entre 3 meses y 2 años. En
cognitivas o de náuseas del formulario breve de calidad de vida de la resumen, la suplementación oral con vitamina C aumentó los niveles
enfermedad renal (KDQOL-SF) en los grupos que recibieron suplementos séricos de vitamina C en pacientes con MHD y disminuyó la proporción
de vitamina C o placebo en participantes con MHD/PD. La calidad de de participantes con deficiencia/insuficiencia de vitamina C (los puntos
vida fue el resultado primario de interés. de corte fueron 11,44 y 23,0 ÿmol/L). Sin embargo, en el análisis
Aproximadamente el 40% de los participantes tenían deficiencia de combinado de 3 ECA, el aumento de los niveles de vitamina C puede
vitamina C al inicio del estudio. En un estudio comparativo realizado por no ser clínicamente significativo. La calidad de la evidencia a este
Ono,337 no hubo diferencias en las tasas de mortalidad o eventos de respecto sigue siendo baja. Otras poblaciones de CKD, como CKD 1-5
hospitalización entre los períodos con y sin suplementos de vitamina C sin diálisis, PD y participantes postrasplante siguen estando poco
en los participantes de MHD. La mortalidad fue una medida de resultado estudiadas.
primaria. No se informó el estado inicial de vitamina C.
Estos estudios no analizaron los efectos de la suplementación con
En resumen, la suplementación con vitamina C no afectó la calidad vitamina C sobre la dosificación óptima o los umbrales de toxicidad. Se
de vida, la mortalidad ni las hospitalizaciones en pacientes con MHD, reconoció el potencial de toxicidad con rangos de dosificación mantenidos
pero la evidencia fue extremadamente limitada. No se pudieron en 200 a 250 mg diarios o 3 veces por semana en la mayoría de los
proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para el uso de estudios. El estudio de Ono337 que dosificó a pacientes con MHD con
vitamina C en esta población de pacientes para estos criterios de valoración.500 mg de vitamina C oral

diariamente durante 2 años informó un agravamiento de la hiperoxalemia. Monitoreo y evaluación

De Vriese et al336 administraron a los participantes una dosis de 360 mg/ Se ha demostrado que las dosis más altas de suplementos de vitamina C
semana durante 0 a 3 meses, seguida de una dosis de 1500 mg/semana (500 mg diarios) aumentan los niveles de oxalato sérico.
durante 3 a 6 meses y luego ningún suplemento durante 6 a 9 meses en La vitamina C es un potente antioxidante fisiológico. El metabolismo de
pacientes con MHD. Este estudio informó un aumento en los niveles de los lípidos puede verse afectado por la administración de suplementos de
malondialdehído en plasma.336 La suplementación con vitamina C vitamina C y los pacientes que reciben suplementos de vitamina C deben
aumentó los niveles bajos, pero existe un riesgo potencial de toxicidad controlar las fracciones de lípidos. La vitamina C también afecta la función
que requiere monitoreo. inmunológica y el metabolismo de la carnitina. Los pacientes con
malabsorción o enfermedades de naturaleza inflamatoria pueden ser más
propensos a tener niveles más bajos de vitamina C en plasma que la
Niveles de lípidos: TC, TG, LDL-C, HDL-C, relación LDL-C:HDL-C.
población general. Por lo tanto, la dosis de suplemento debe tener en
Los resultados de 3 ensayos331,334,336 demostraron que la
cuenta el historial médico, las condiciones comórbidas y los medicamentos
suplementación con vitamina C de 125 a 200 mg/d durante 3 meses
concomitantes. Se puede considerar la medición del oxalato sérico en
puede disminuir los niveles de TC y LDL-C, pero no hubo efecto sobre los
pacientes a los que se les recetó altas dosis de vitamina C y/o que son
niveles de TG o HDL-C. La suplementación con vitamina C de 125 a 200
susceptibles a la formación de cálculos de oxalato de calcio.
mg/d disminuyó la relación LDL-C:HDL-C o evitó el aumento observado
en el grupo placebo.
Hubo varias limitaciones para esta evidencia, incluido un pequeño
número de estudios, tamaños de muestra pequeños y baja calidad de la
evidencia. Es importante señalar que el estudio de Khajehdehi et al334 Identificar métodos para evaluar el estado de la vitamina C. Los
incluyó la suplementación de los pacientes con dosis potencialmente métodos actuales utilizan niveles séricos de vitamina C, pero la
fiabilidad no está clara.
tóxicas de ergocalciferol, 50.000 UI, diariamente durante 3 meses. No se
puede determinar el impacto de esta cantidad de vitamina D en los Determinar el estado óptimo de vitamina C de la población con ERC,
parámetros de resultado del estudio, si los hubiere. incluidas las etapas 1-5D de la ERC y aquellos con un trasplante de
riñón.
El tratamiento de la anemia con suplementos de vitamina C estaba Confirme la dosis diaria recomendada de vitamina C en varias
más allá del alcance de esta guía. poblaciones con ERC y la dosis suplementaria de vitamina C que
prevendrá la deficiencia de vitamina C sin aumentar el riesgo de
Discusiones especiales Se toxicidad.
Si es factible, evalúe el efecto de la suplementación con vitamina C
desconocen los requisitos nutricionales actuales o la Ingesta dietética
en los resultados duros, incluida la supervivencia, la hospitalización,
recomendada de vitamina C para personas con ERC en estadios 1-5D y
los eventos cardiovasculares y las medidas de CdV con ECA en
posteriores al trasplante y se basan en los de la población general. La
poblaciones con ERC.
prevalencia de la deficiencia de vitamina C puede variar según el estadio de
la ERC y la modalidad de diálisis. La toxicidad es una posible preocupación
por la suplementación excesiva de vitamina C. 5.3 Declaraciones sobre la vitamina D
Sin embargo, estos hallazgos no excluyen la importancia de evaluar Suplementación de vitamina D para la deficiencia e insuficiencia de
la administración de suplementos de vitamina C o cuándo interrumpir la vitamina D 5.3.1 En adultos con ERC 1-5D (2C) o postrasplante
administración de suplementos. Se requiere un seguimiento continuo de (OPINION), sugerimos prescribir suplementos de vitamina D en
la ingesta general de alimentos y el estado nutricional para evaluar la forma de colecalciferol o ergocalciferol para corregir la 25-
deficiencia de vitamina C. Un enfoque individualizado para la evaluación y hidroxivitamina D (25( OH)D) deficiencia/insuficiencia.
el control del estado de la vitamina C lo realiza idealmente un equipo de
atención multidisciplinario que incluye nefrólogo, enfermera practicante,
asistente médico y RDN. Suplementación de vitamina D con proteinuria
5.3.2 En adultos con ERC 1-5 con proteinuria en rango nefrótico, es
razonable considerar la suplementación con colecalciferol,
Consideraciones de implementación ergocalciferol u otros precursores de 25(OH)D seguros y efectivos
(OPINION).
El inicio y el cese de la suplementación con vitamina C, así como la
dosis de la suplementación, deben tener en cuenta el estado nutricional
del individuo, la ingesta dietética, las condiciones comórbidas y la
modalidad de diálisis. Justificación/Antecedentes La
vitamina D2 (ergocalciferol) y la vitamina D3 (colecalciferol) se reconocen
La ingesta sugerida de vitaminas debe basarse en las recomendaciones como prohormonas y comprenden un grupo de secosteroides liposolubles.
para la población general (p. ej., RDA), a menos que haya Un aspecto único de la vitamina D como nutriente es que puede ser
consideraciones específicas que requieran modificaciones. sintetizada por el cuerpo humano a través de la acción de la luz solar.
Estos duales

2
Las fuentes de vitamina D (dieta y luz solar) dificultan el hubo heterogeneidad moderada en los datos (I = 51,84; P =
desarrollo de valores dietéticos de referencia para la ingesta.339 0,08). Además, se agruparon los datos de 8 estudios para
Las acciones clásicas de la vitamina D son la regulación de la determinar la diferencia media en los niveles de vitamina D
homeostasis del calcio y el fósforo que contribuyen a la salud ósea. según la suplementación con vitamina D. Hubo un aumento
Más recientemente, ha habido un interés creciente en las medio de 21,06 (IC del 95 %, 17,46-24,66) ng/ml en los grupos
posibles acciones pleiotrópicas de la vitamina D en los sistemas que recibieron suplementos de vitamina D en comparación con
2
inmunitario, cardiovascular y neurológico y en la actividad los grupos de placebo, pero la heterogeneidad fue moderada = 67,3 %;
(I
antineoplásica porque los órganos extrarrenales poseen la P = 0,003), por lo que los resultados debe interpretarse con cautela.
capacidad enzimática de convertir la 25-hidroxivitamina D (cal
Niveles de calcio y fósforo. En adultos con ERC, 12 estudios
cidiol; 25[OH] D) a 1,25-dihidroxivitamina D (1,25 [OH]2D).340
examinaron el efecto de la ingesta de vitamina D en los niveles
Se ha encontrado que la insuficiencia/deficiencia de vitamina D,
de biomarcadores y/o los resultados de salud.267,350-352,354-
evaluada por la concentración sérica de 25(OH)D, es común 356,358-362
en la población general e incluso más prev alente en pacientes Evidencia de calidad moderada no demostró ningún
con ERC estadios 3-5D.300,341,342 Para la mayoría de los efecto de la suplementación con vitamina D en los niveles de
expertos, la insuficiencia de vitamina D se define como un nivel calcio o fósforo.
sérico de 25(OH)D entre 20 y 29 ng/mL, la deficiencia se En los participantes predominantemente con deficiencia de
considera como un nivel de 25(OH)D < 20 ng /mL, y suficiencia vitamina D, no hubo ningún efecto de la suplementación con
como nivel sérico de 25(OH)D ÿ 30 ng/mL.343 Un número de ergocalciferol sobre los niveles de calcio en dosis de 50 000 UI
por semana o por mes o en dosis individualizadas. sobre los
factores o condiciones están implicados en el estado subóptimo
niveles de calcio y 3 estudios que determinaron que la
de vitamina D en pacientes con CKD, incluyendo el
envejecimiento, diabetes mellitus, obesidad, exposición reducida suplementación aumentaba los niveles de calcio. En Massart et
al sol, pérdida de proteína fijadora de vitamina D urinaria/diálisis, al,360 un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con
placebo, el tratamiento semanal de 25.000 UI de colecalciferol
alteración de la reabsorción tubular de 25(OH) pción y
restricciones dietéticas.344-347 Teniendo en cuenta la alta aumentó significativamente el porcentaje de pacientes en HD
prevalencia de deficiencia/insuficiencia de vitamina D en CKD/ que alcanzaron los niveles objetivo de 25(OH)D ÿ 30 ng/ml a los
ESKD y los beneficios potenciales de restaurar el estado de 3 meses en comparación con el placebo tratamiento (61,5 %
vitamina D, las guías de práctica clínica K/DOQI348 (2003) y frente a 7,4 %; P < 0,0001). Los niveles de 1,25(OH)2D (22,5
KDIGO349 (2017) para La ERC-trastorno mineral y óseo (CKD [rango intercuartílico, 15-26] frente a 11 [rango intercuartílico,
MBD, por sus siglas en inglés) ha propuesto la suplementación 10-15] pg/mL; P < 0,001) también fueron más altos en el grupo
con ergocalciferol o colecalciferol. de tratamiento que en el de placebo. La proporción de pacientes
que lograron el nivel de calcio objetivo (76,9 % frente a 48,2 %;
P = 0,03) fue mayor en el grupo de tratamiento que en el grupo
Justificación detallada de placebo.
Niveles y deficiencia de vitamina D. A pesar de las La incidencia de hipercalcemia y los niveles de fosfato y PTH
diferencias en los regímenes de dosificación y el estado de la intacta fueron similares entre los grupos. En el análisis combinado
de 4 estudios en los que se pudieron combinar los datos, no
vitamina D al inicio, la suplementación fue eficaz para aumentar
las concentraciones séricas de 25(OH)D en 14 ECA, incluso en hubo ningún efecto de la suplementación con vitamina D en los
forma de ergocalciferol350,351 y colecalciferol.352-363 Este niveles de calcio (diferencia de medias, 0,07 [IC del 95 %, ÿ0,18
efecto se demostró en pacientes en HD (8 estudios), pacientes a 0,31] mg/ dl).267,351,356,362 La suplementación con vitamina
con HD y DP combinados (1 estudio), pacientes con ERC en D no tuvo efecto sobre los niveles de fósforo con suplementos
de ergocalciferol
estadios 1-4 (4 estudios) y en 1 estudio con cualquier participante con ERC. (2 estudios con dosis de 50.000 UI por semana
Cinco estudios informaron que el uso de dosis de ergocalciferol o por mes o en dosis individualizadas) o dosis de colecalciferol
de 50 000 UI/semana y dosis dependientes del estado350,351 y que van desde 50.0000 UI/d a 50.000 UI/mes (10 estudios). En
el colecalciferol en dosis que oscilan entre 25 000 y 50 000 UI/ el análisis combinado de 5 ECA, no hubo efecto de la
semana mejoraron el estado de vitamina D.352,353,356,360 Se suplementación con vitamina D en los niveles de fósforo
observaron efectos significativos después de 3 meses de (diferencia de medias, ÿ0,15 [IC del 95 %, ÿ0,44 a 0,15] mg/
suplementación. Sin embargo, no hubo diferencia en el estado dl).267,351,356,361,362
de deficiencia de vitamina D entre los grupos no dializados que
recibieron 2 regímenes de dosificación diferentes . en Discusiones especiales
comparación con el grupo de placebo), Delanaye et al,356 Debido a la naturaleza compleja de la vitamina D, la
Massart et al,360 y Alvarez et al.352 Los participantes que presente guía se centra en el efecto de la suplementación
recibieron suplementos de vitamina D tuvieron un OR de 9,31 con vitamina D, en forma de colecalciferol y ergocalciferol,
(IC del 95 %, 3,38-24,7; P < 0,001) de estar vitamina D suficiente sobre la insuficiencia/deficiencia de vitamina D en
(definida como >30 o 32 ng/mL), aunque hay pacientes con CKD y no en los resultados relacionados
con CKD MBD u otras alteraciones clínicas. En esta guía
no se incluyeron suplementos de prehormonas y formas
activadas de vitamina D, calcidiol y calcitriol.

Hay beneficios potenciales de la suplementación con vitamina D deben utilizar el formulario comercialmente disponible en el contexto
(colecalciferol o ergocalciferol) en la ERC. Una revisión sistemática de su práctica clínica.
con metanálisis de estudios observacionales y aleatorizados mostró El nivel máximo de ingesta tolerable propuesto por el IOM para la
una disminución significativa en los niveles de PTH con suplementos población general es de 4.000 UI/día.371 No existe una
de colecalciferol o ergocalciferol en pacientes que no están dializados, recomendación de una dosis segura de suplementos de colecalciferol
aquellos tratados con HD o DP y receptores de trasplante renal.364 Sin o ergocalciferol para prevenir la toxicidad o efectos adversos como
embargo, si tales mejoras traducirse en resultados clínicamente hipercalcemia o hiperfosfatemia en la ERC. Sin embargo, se debe
significativos aún no se ha determinado. considerar la medición periódica del calcio y el fósforo séricos,
especialmente para los pacientes que usan quelantes de fosfato
El análisis transversal de NHANES III mostró una prevalencia que contienen calcio y/o análogos activos de vitamina D.
progresivamente mayor de albuminuria con niveles decrecientes de
25(OH)D.365 En un estudio de cohorte prospectivo, la deficiencia de
vitamina D se asoció con una mayor incidencia de albuminuria.366 Hay
ensayos clínicos aleatorios limitados. investigando el efecto del
colecalciferol o calcifediol sobre la proteinuria en la ERC y los resultados
Se necesitan ensayos bien diseñados para determinar:
no son concluyentes.367,368
Definición de adecuación o insuficiencia/deficiencia de vitamina D
Suplementación de umbrales de 25(OH)D Dosis, momento de
administración y tipo de suplementos
para
de vitamina
iniciar 25(OH)D
D en la población
con ERC Riesgos y beneficios de la suplementación con vitamina D
La concentración sérica óptima de 25(OH)D para pacientes con en la población con ERC Objetivos a largo plazo de la vitamina D
ERC y la concentración a la que los pacientes con ERC se suplementación en la población con ERC.
consideran deficientes/insuficientes no están bien definidas, pero
generalmente se consideran iguales a las de la población general,
aunque no existe un consenso absoluto. sobre la definición de
suficiencia de vitamina D.
Para la mayoría de los expertos, la insuficiencia de vitamina D se
define como un nivel de 25(OH)D en suero entre 20 y 29 ng/mL, la
5.4 Declaración sobre las vitaminas A y E
deficiencia se considera como un nivel de 25(OH)D < 20 ng/mL y la
suficiencia como un nivel de 25(OH)D en suero. nivel ÿ 30 ng/ Suplementos de vitaminas A y E y toxicidad
mL.343 Tanto los expertos KDOQI como KDIGO recomiendan 5.4.1 En adultos con CKD 5D en MHD o CKD 5D en PD, es razonable
controlar y complementar los niveles séricos bajos de 25(OH)D en no complementar rutinariamente con vitamina A o E debido al
pacientes con ERC y pacientes en diálisis.349,369 En la actualización potencial de toxicidad de la vitamina.
más reciente de la guía KDIGO sobre MBD, se sugiere basado en Sin embargo, si se justifica la suplementación, se debe
evidencia de baja calidad de que a los pacientes con ERC en tener cuidado para evitar dosis excesivas, y los pacientes
estadios 1-5D se les miden los niveles de 25(OH)D, y las pruebas deben ser monitoreados por toxicidad (OPINIÓN).
repetidas deben individualizarse de acuerdo con los valores iniciales
y las intervenciones. Sin embargo, no hubo una sugerencia clara
sobre la frecuencia con la que se deben revisar los niveles de Justificación/Antecedentes La
25(OH) D.349 Con respecto a la administración de suplementos de vitamina E es un nutriente liposoluble reconocido por sus propiedades
vitamina D, las pautas actuales sugieren que los pacientes con ERC antioxidantes. Hay 8 formas naturales conocidas de vitamina E,339
en estadios 1-5D e insuficiencia/deficiencia de vitamina D deben pero el alfa-tocoferol es la única forma conocida de vitamina E que
recibir suplementos utilizando las mismas estrategias recomendadas cumple con los requisitos humanos y es la forma que se encuentra en
para la población general. Sin embargo, incluso para la población el plasma. Por lo tanto, la ingesta dietética de referencia para la
general, la dosis óptima de suplementos varía entre las principales vitamina E solo está disponible para el alfa tocoferol. La dosis diaria
pautas. Se ha recomendado de 1000 a 2000 UI/día de colecalciferol recomendada de vitamina E se determinó identificando los niveles
para la reposición de vitamina D en la población general. séricos de vitamina E que brindaban protección a la supervivencia de
los eritrocitos cuando se exponían al peróxido de hidrógeno.
Sin embargo, KDOQI reconoce que los pacientes con ERC pueden Aunque los suplementos de vitamina E generalmente se
requerir un plan terapéutico más agresivo.369 También existe un proporcionan como alfa-tocoferol, se han informado productos que
debate sobre qué forma de vitamina D debe usarse, ergocalciferol contienen otros tocoferoles y tocotrienoles.339 La potencia del alfa-
o colecalciferol. En la población general, parece haber alguna tocoferol sintético (RRR-alfa-tocoferol, etiquetado como D o d) no es
ventaja de usar colecalciferol sobre ergo calciferol.370 Debido a idéntica a la del natural. formulario. Esto se debe a que el alfa-tocoferol
que en la ERC no hay evidencia clara sobre la superioridad del sintético contiene 8 estereoisómeros, de los cuales solo 4 se encuentran
colecalciferol, los médicos
en tejidos y suero.
Alfa-tocoferol sintético: todos los rac-alfa-tocoferoles, etiquetados como

dl o DL, por lo tanto, es solo la mitad de activo que la forma natural, por causas cardiovasculares, angina inestable, hospitalizaciones por
lo que requiere un 50 % más de unidades internacionales para recibir una insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca, ataque isquémico transitorio
dosis equivalente a la fuente natural.339 La mayoría de los suplementos o combinación de IM, accidente cerebrovascular o muerte por causas
proporcionan vitamina E como alfa-tocoferol en dosis de 100 a 400 mg. cardiovasculares entre los grupos.
dosis. Boaz et al377 examinaron el efecto de la suplementación con
La vitamina E es una vitamina liposoluble. El riesgo potencial de vitamina E sobre los criterios de valoración de ECV (resultado principal)
toxicidad por vitamina E se relaciona principalmente con el uso de y la mortalidad por todas las causas. Los participantes de MHD con CVD
suplementos.339,372 Se ha informado que las dosis altas de suplementos preexistente recibieron suplementos orales diarios de 800 UI de vitamina
de vitamina E en forma de alfa-tocoferol causan sangrado y/o alteran la E oral durante una mediana de 519 días. El riesgo de mortalidad por todas
coagulación de la sangre in vivo, y hay algunos datos in vivo que sugieren las causas no fue significativamente diferente entre los grupos. El grupo
que el alfa tocoferol inhibe la agregación plaquetaria.372 La dosis diaria de vitamina E tuvo un riesgo significativamente menor de experimentar un
recomendada de vitamina E para hombres y mujeres adultos sanos es de criterio de valoración de ECV en comparación con el grupo de control,
15 mg por día (22,4 UI). La Junta de Alimentos y Nutrición ha definido un pero los RR para infarto de miocardio fatal y no fatal, accidente
nivel máximo de ingesta de vitamina E en forma de alfa tocoferol y cerebrovascular isquémico y enfermedad vascular periférica no fueron
estereoisómeros en suplementos de vitamina E sintética de 1500 UI y significativamente diferentes entre los grupos.
1100 UI/d, respectivamente. Aunque no son definitivos, estos niveles de Según estos datos limitados, la suplementación con vitamina E no
ingesta parecen ser el límite de seguridad con respecto al potencial de la afectó la mortalidad por todas las causas. Los resultados con respecto a
vitamina E para conferir riesgo de sangrado. los efectos de la suplementación con vitamina E en los resultados de ECV
fueron mixtos. Las diferencias pueden deberse a la población estudiada
oa la dosis de vitamina E. En el análisis agrupado realizado en la revisión
Varios estudios evaluaron los efectos de la vitamina E recubierta sistemática actual, no hubo ningún efecto de la administración de
membranas del dializador sobre la biocompatibilidad, la PA durante la suplementos de vitamina E sobre los resultados de ECV, aunque la
diálisis y el estrés oxidativo.373,374 Sin embargo, los resultados no fueron heterogeneidad de los resultados fue alta.
concluyentes. Los datos sobre el efecto de los dializadores recubiertos Medidas antropométricas. Dos ECA examinaron el efecto de la
con vitamina E sobre el nivel de hemoglobina, el perfil de lípidos y el suplementación con vitamina E en el estado nutricional de los participantes
estado nutricional no fueron concluyentes, y los diseños de estudio para con MHD.376,378 Los participantes recibieron tocotrienoles (90 mg) y
estos ensayos y metanálisis fueron de baja calidad.375 tocoferoles (20 mg) durante 16 semanas o 400 UI de vitamina E oral por
Faltan estudios que examinen los requerimientos diarios de vitamina día, 600 mg de ALA por día, o ambos por 2 meses. Aunque no hubo
A para personas con diversas etapas de la ERC. Los niveles séricos cambios en los niveles de albúmina entre los grupos en el estudio anterior
óptimos de vitamina E no están definidos para esta población. (Daud et al378), en Ahmadi et al376 , la puntuación SGA mejoró en los
La vitamina E diaria requerida para mantener la salud nutricional, revertir grupos de vitamina E, ALA y suplementos combinados en comparación
la deficiencia y evitar la toxicidad en las poblaciones con ERC no está con el placebo. La puntuación SGA fue el resultado primario de interés en
clara. La vitamina A se investigó inicialmente en la revisión sistemática, este estudio. El estado de deficiencia de vitamina E al inicio del estudio
pero no hubo ensayos dietéticos disponibles, solo ensayos en los que la no se describió en ninguno de los estudios.
vitamina A se administró por vía intravenosa, lo que se consideró fuera
del alcance de esta guía.
Tres ECA examinaron el efecto de la suplementación oral con

Justificación detallada vitamina E sobre las medidas antropométricas.376,378,382 Todos los
Los 8 estudios incluidos para esta revisión examinaron el efecto de la estudios no informaron ningún efecto de la suplementación con vitamina
suplementación oral con vitamina E en adultos con ERC sobre los índices E sobre el IMC o el peso corporal. Las medidas antropométricas no fueron
séricos y los resultados de salud.334,376-382 En 3 de estos estudios, la los resultados primarios de interés en ninguno de estos estudios.
suplementación con vitamina E se combinó con la suplementación con
ALA.376,379,382 Todos los estudios examinaron pacientes con MHD Marcadores inflamatorios: PCR e IL-6. Cinco estudios examinaron
como población diana excepto Ramos et al,382 que examinaron individuos el efecto de la suplementación con vitamina E sobre los biomarcadores
con estadios 3-5 de ERC. inflamatorios, en particular los niveles de CRP e IL- 6.376,378-380,382 En
A los participantes en Hodkova et al380 se les repuso la vitamina E, pero 3 de los estudios, estos marcadores inflamatorios fueron los principales
en ninguno de los otros estudios se informó el nivel inicial de vitamina E. resultados de interés.368,372,374 Himmelfarb et al379 y Ramos et al382
dieron suplementos de vitamina E en combinación conal376
ALA, yexaminaron
Ahmadi et
Mortalidad por todas las causas y resultados de ECV. Los los suplementos de vitamina E solos y en combinación con ALA. Todos
participantes con ERC (creatinina sérica ÿ 1,4 a 2,3 mg/dL) y alto riesgo los estudios evaluaron el efecto de la suplementación oral con vitamina E
de eventos cardiovasculares recibieron 400 UI diarias de vitamina E por en los niveles del marcador inflamatorio CRP en pacientes con CKD en
vía oral durante una mediana de 4,5 años.381 En comparación con el estadios 3-5 y participantes con MHD.
grupo de placebo, no hubo diferencia en la mortalidad total entre grupos.
Además, no hubo diferencia en el riesgo relativo de infarto de miocardio, Ninguno de ellos encontró ningún efecto de la suplementación con
accidente cerebrovascular, muerte por vitamina E que oscilara entre 400 y 800 UI de vitamina E oral por día.

(con o sin 600 mg de ALA) por períodos de 5 semanas a 6 meses en la suplementación tiene el potencial de aumentar el riesgo de accidente
los niveles de PCR. cerebrovascular hemorrágico y afectar la agregación plaquetaria.
Tres de los estudios también midieron la IL-6 y no encontraron La vitamina E interactúa con los medicamentos anticoagulantes y
relación entre la suplementación con vitamina E y los niveles de IL- antiplaquetarios y, por lo tanto, se recomienda precaución con los
6.378,379,382 Ramos et al382 (ERC en estadios 3-5) y Himmelfarb et suplementos de vitamina E para los pacientes con ERC que ya reciben
al379 (pacientes con MHD) ambos suplementados con 666 UI orales estos medicamentos.
diarias de tocoferoles mixtos (vitamina E) más ALA, 600 mg, durante 8 La vitamina A se investigó en esta revisión sistemática. Sin
semanas y 6 meses, respectivamente. embargo, no hubo ensayos que examinaran la ingesta dietética de
Ninguno encontró un efecto de la suplementación en los niveles vitamina A, y los ensayos de administración de suplementos incluyeron
séricos de IL-6. Sin embargo, Ahmadi et al376 encontraron que la vitamina A IV, que el grupo de trabajo determinó que calificaba como
vitamina E oral sola (400 UI/d) o en combinación con 600 mg de ALA un medicamento versus un suplemento nutricional. Sin embargo, las
por día reducía los niveles de citoquinas IL-6 en participantes con MHD. mismas preocupaciones con respecto a la toxicidad de la
En el análisis combinado de 2 ECA que usaron vitamina E sola o con suplementación con vitamina E se aplican a la suplementación con
ALA, no hubo efectos sobre los niveles de IL-6 en comparación con vitamina A.
los grupos de placebo. No se pueden hacer recomendaciones con respecto a la
suplementación con vitamina A o E en la población con ERC.
Niveles séricos de vitamina E. Dos ECA examinaron el efecto de
Se requiere un enfoque individualizado al considerar la necesidad de
la suplementación oral diaria con vitamina E sobre los niveles de
complementar las vitaminas A o E o terminar la suplementación en la
vitamina E.377,380 Ambos estudios incluyeron pacientes con MHD.
población adulta con ERC y también existe la necesidad de monitorear
Hod kova et al380 encontraron que los niveles séricos de vitamina E
la toxicidad con la suplementación.
aumentaron en el grupo suplementado con vitamina E (ÿ-tocoferol, 400
mg/888 UI) después de 5 semanas, pero no hubo cambios en el control.
No se informaron las diferencias entre los grupos. Boaz et al377 Consideraciones de implementación
encontraron que el grupo que recibió suplementos de vitamina E tenía
niveles significativamente más altos de vitamina E en comparación La implementación de la suplementación con vitamina E debe
con el grupo de placebo cuando los participantes con MHD con CVD considerar el estado nutricional del paciente individual, la ingesta
preexistente recibieron suplementos con 800 UI de vitamina E oral por dietética, los medicamentos concomitantes, las condiciones
día durante una mediana de 519 días, pero entre -No se informaron comórbidas, particularmente con respecto a la CVD inicial y los
las diferencias entre los grupos. En el análisis combinado de los 2 ECA niveles de lípidos.
No se recomiendan dosis orales ÿ 400 UI de vitamina E sin al
que examinaron la administración de suplementos de vitamina E sola,
no hubo un efecto significativo de la administración de suplementos en menos un control intermitente de los niveles séricos de vitamina E.
comparación con el grupo de control/placebo. Por lo tanto, la evidencia
disponible indica que la suplementación con vitamina E por sí sola no
afecta los niveles de vitamina E.
Debe controlarse el recuento de plaquetas, al igual que cualquier
Niveles de lípidos. La suplementación oral diaria de vitamina E de
cambio en el estado médico, los medicamentos y el estado nutricional.
110 mg durante 4 meses378 y 200 mg durante 3 meses (Khajehdehi
et al267) no modificó los niveles séricos de TG, TC o LDL-C, pero
demostró la eficacia de aumentar los niveles de HDL-C.
Identificar métodos para evaluar el estado de la vitamina E. Los
métodos actuales usan niveles séricos de vitamina E, pero la
Discusiones especiales sensibilidad y confiabilidad de este enfoque no están claras.
Como resultado del número limitado de estudios de alta calidad (consulte Determinar el estado óptimo de vitamina E de la población con
los criterios de selección de estudios) y la variabilidad en los resultados ERC, incluidas las etapas 1 a 5 de la ERC, los que reciben diálisis
informados en estos ensayos, no hay evidencia suficiente para hacer y los que han recibido un trasplante de riñón.
recomendaciones sobre la ingesta de vitamina E para pacientes con ERC.
Se desconocen los requisitos nutricionales o la ingesta dietética recomendada Aún no se ha definido el papel potencial de las membranas
de vitamina E para las personas con ERC en estadios 1 a 5, las que se dializadoras tratadas con vitamina E para prevenir la hipotensión
someten a diálisis de mantenimiento y las que se encuentran después del intradiálisis, mejorar el estado nutricional, disminuir/prevenir la
trasplante. No se dispone de estudios de dosis-respuesta que identifiquen inflamación intradiálisis y la resistencia a la anemia. Los estudios
la relación entre la ingesta de vitamina E y los niveles séricos de vitamina en curso en esta área están indicados para definir mejor el papel
E. La prevalencia de la deficiencia de vitamina E en la población con ERC de las membranas dializadoras tratadas con vitamina E.
no está clara. El potencial de toxicidad de la vitamina E con la suplementación
es una preocupación para esta vitamina liposoluble. Investigue la ingesta dietética recomendada de vitamina E que
prevendrá la deficiencia de vitamina E y la dosis suplementaria
Existe un potencial de toxicidad en pacientes que reciben recomendada de vitamina E que corregirá la deficiencia de vitamina
suplementos. Altas dosis de vitamina E E sin aumentar el riesgo de

toxicidad, incluida la investigación de los efectos de dosis mayores de secreciones biliares y pancreáticas y ocurre en el intestino delgado, donde
vitamina E oral (es decir, 800 UI/d). la vitamina K se incorpora en quilomicrones. El papel de las menaquinonas
Examinar los efectos de la administración de suplementos de vitamina E en los en la función de la vitamina K y las necesidades nutricionales aún no se
resultados duros, incluidas las enfermedades cardiovasculares, la morbilidad y la comprende por completo. Grandes dosis de vitamina E pueden inducir
mortalidad, mediante ECA. deficiencia de vitamina K.384
5.5 Declaración sobre la vitamina K

Justificación detallada y discusión especial El IOM de EE. UU.
Medicamentos anticoagulantes y suplementos de establece que la ingesta adecuada de vitamina K es de 120 y 90 ÿg/d para
vitamina K 5.5.1 En adultos con CKD 1-5D o después de un hombres y mujeres adultos, respectivamente.385,386 Estos valores se
trasplante, es razonable que los pacientes que reciben basan en la mediana de la ingesta de vitamina K informada en los datos
medicamentos anticoagulantes que se sabe que inhiben la de NHANES III. A nivel mundial, las recomendaciones dietéticas de
actividad de la vitamina K (p. ej., compuestos de warfarina) vitamina K suelen variar de 50 a 120 ÿg/día.387 Estas recomendaciones
no reciban suplementos de vitamina K (OPINIÓN). no diferencian la ingesta de filoquinona de la de menaquinona. En el
momento en que se establecieron las recomendaciones del IOM de EE.
UU., las bases de datos de composición de alimentos en las que se
hicieron estas recomendaciones contenían solo el contenido de filoquinona
Antecedentes de los alimentos.
La vitamina K es una vitamina liposoluble que actúa como cofactor de la Por lo tanto, estas recomendaciones actuales se basan en la filoquinona,
gamma-glutamil carboxilasa, que permite la carboxilación de proteínas que es la principal forma de vitamina K en las dietas occidentales.
dependientes de la vitamina K que producen factores de coagulación. Los
factores de coagulación II, VII, IX y X son las proteínas dependientes de El aumento de la edad, el recuento de plaquetas y los niveles séricos
la vitamina K más conocidas, y la deficiencia de estos factores puede de urea y creatinina y las concentraciones más bajas de albúmina sérica
provocar un deterioro de la coagulación sanguínea. La vitamina K también se asociaron con una elevación más grave del tiempo de protrombina en
permite que se produzcan procesos normales de calcificación en huesos pacientes que toman antibióticos.388,389 Los suplementos de vitamina K
y tejidos blandos. La proteína Matrix Gla (MGP) es una proteína pueden normalizar el tiempo de protrombina en dichos pacientes.389
dependiente de la vitamina K producida por las células del músculo liso Pacientes que reciben antibióticos que tienen una ingesta deficiente y
vascular que es un potente inhibidor de la calcificación vascular en medios tienen un mayor riesgo de sangrado (p. ej., pacientes quirúrgicos) pueden
de cultivo y de la calcificación de la placa aterosclerótica de la íntima. ser considerados para suplementos de vitamina K, particularmente si
Después de la carboxilación, la MGP se une a los cristales de calcio, lo tienen insuficiencia renal aguda o CKD.388 Sin embargo, las conclusiones
que inhibe el crecimiento de cristales. MGP se une a la proteína anteriores se basaron esencialmente en estudios observacionales de un
morfogenética ósea 2, bloqueando así la diferenciación de las células del número pequeño de pacientes
músculo liso vascular hacia células de tipo osteocondrogénico.

Un estudio de los datos de NHANES indicó que el 72,1 % de los
La vitamina K participa en la carboxilación enzimática de las proteínas adultos con ERC de leve a moderada (TFGe según la ecuación de CKD
que controlan el depósito de calcio en los huesos (p. ej., la osteocalcina) y Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]: 58 ml/min/1,73 m2 ) tenían una
juega un papel importante en la formación y estructura ósea normales. ingesta de vitamina K por debajo del nivel de ingesta adecuado
recomendado (promedio, 97,5; IC del 95 %, 89,7-105,3 ÿg/d).390 Estudios
Por lo tanto, la vitamina K, al facilitar la carboxilación de ciertas en Italia confirmaron que la ingesta diaria de vitamina K1 en pacientes con
proteínas, tiene efectos importantes sobre la coagulación de la sangre, MHD suele estar por debajo de los niveles recomendados.387 Varios
previene la calcificación de los tejidos blandos, incluida la calcificación estudios observacionales en ERC avanzada (estadios 3-5 ) o pacientes
vascular, y controla la formación de cristales de calcio en los huesos. con MHD indicaron que las concentraciones séricas de vitamina K1
Dos clases de compuestos de vitamina K son los principales (filoquinona) y vitamina K2 (menaquinona) eran frecuentemente bajas y
responsables de la actividad de la vitamina K: la filoquinona (vitamina K1) que los niveles séricos de otros compuestos no carboxilados, que cuando
y las menaquinonas (vitamina K2).383 La filoquinona se encuentra estaban elevados indicaban deficiencia de vitamina K, estaban
principalmente en los alimentos, especialmente en las verduras de hoja aumentados.391,392 La ingesta dietética recomendada de vitamina K para
verde (p. ej., espinaca, col rizada, repollo y brócoli), aceites de origen los pacientes con ERC 1-5, incluidos los que tienen síndrome nefrótico,
vegetal que se encuentran en muchos productos alimenticios y leche de los que están en MHD o DP, o los que están postrasplante, no fueron
vaca. Hay más de 10 menaquinonas que difieren en el número de definidos y se basaron en lo derivado para la población general. En los
unidades isoprenoides en su cadena lateral. La mayoría de las pacientes con MHD, la ingesta de vitamina K y los niveles séricos de
menaquinonas son producidas por bacterias. vitamina K son a menudo bajos o indetectables, y los niveles séricos de
La menaquinona 4 es diferente y parece producirse in vivo a partir de la osteocalcina no carboxilada y PIVKA-II (proteína inducida por la ausencia
filoquinona.383,384 Las menaquinonas se encuentran en productos de vitamina K/antagonista-II) suelen estar elevados.310,311
lácteos (yogur), carnes y alimentos fermentados y también se sintetizan
en el intestino por bacterias del colon. La absorción intestinal de vitamina
K requiere

Niveles de vitamina K. Solo se ha publicado 1 estudio controlado Investigación futura

aleatorizado a corto plazo que examinó los efectos de los suplementos
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de trastornos óseos y
de vitamina K en el estado de vitamina K en pacientes con MHD.392 No
enfermedad aterosclerótica y vascular arterial coronaria grave en
se han realizado estudios de este tipo en otras etapas de la ERC o en
pacientes con ERC y la relación de estos trastornos con el depósito
pacientes con EP o después de un trasplante. El estudio involucró a un
de calcio en estos tejidos, existe una gran necesidad de definir con
pequeño número de pacientes que recibieron, por asignación aleatoria,
mayor precisión los requisitos dietéticos de vitamina K y el papel , en
suplementos de 45, 135 o 360 ÿg/d de vitamina K2 (menaquinona-7)
su caso, para la suplementación rutinaria de vitamina K o el aumento
durante solo 6 semanas. En general, hubo un aumento dependiente de
de la ingesta de vitamina K a través de fuentes de alimentos en
la dosis en la vitamina K2 sérica y una disminución en la forma sérica
pacientes con diferentes tipos y estadios de ERC y con calcificación
desfosforilada no carboxilada de dpucMGP (MGP) no carboxilada,
vascular.
osteocalcina subcarboxilada y niveles de PIVKD-II. El nivel medio de
Examinar los efectos de confusión de diferentes condiciones
vitamina K2 en suero aumentó a los valores normales previamente
comórbidas sobre los requisitos dietéticos para la ingesta de vitamina
informados con la dosis de 45 ÿg/d y a valores moderadamente superiores
K y la necesidad de suplementos de vitamina K y la dosis de dichos
a los normales con las dosis de 135 y 360 ÿg/d. Los niveles séricos de la
suplementos en pacientes con enfermedad renal.
forma desfosforilada no carboxilada de MGP, ucosteocalcina y PIVKD-II
Examinar la fisiología y el metabolismo de la vitamina K en personas
disminuyeron más con la dosis de 360 ÿg/d, pero las concentraciones
con CKD, con especial atención a evaluar por qué la deficiencia de
aún tendían a estar por encima de lo normal con esta dosis.
vitamina K parece ser más común en personas con CKD avanzada,
incluidas las que se someten a diálisis de mantenimiento.
Evaluar los efectos clínicos a largo plazo, incluida la seguridad y los

Actualmente hay varios ensayos clínicos de suplementos de vitamina
riesgos potenciales, si los hubiera, de los suplementos de vitamina K.
K en pacientes con MHD, y más información sobre la suplementación
con vitamina K debería estar disponible en un futuro próximo297,393,394
Examinar si existen interacciones entre los suplementos de vitamina
(Clinical Trials Identifier: NCT01528800; NCT01742273; NCT2610933;
K y los anticoagulantes que no son compuestos del tipo warfarina.
NCT02870829; UMIN000011490; UMIN000017119). En un estudio de
2019 publicado desde la revisión sistemática que respalda esta guía,
Examinar si la ingesta dietética de vitamina K1 y vitamina K2 tiene
cuando los pacientes que recibían HD recibieron 10 mg diarios de rivar
efectos clínicamente importantes diferentes en las enfermedades
oxabán, los que recibieron 2000 mg de menaqui none-7 tres veces por
renales.
semana después de la diálisis no tuvieron diferencias en los resultados
de calcificación a los 18 meses. .
5.6 Declaración sobre minerales traza: selenio y zinc
Aunque eran resultados secundarios, los autores tampoco encontraron

diferencias en las tasas de muerte por cualquier causa, accidente Suplementos de selenio y zinc
cerebrovascular, eventos cardiovasculares o eventos adversos entre 5.6.1 En adultos con CKD 1-5D, sugerimos no suplementar
rutinariamente selenio o zinc ya que hay poca evidencia de que
grupos.395 Hay escasez de datos sobre la seguridad a largo plazo de
mejore el estado nutricional, inflamatorio o de micronutrientes
diferentes ingestas de vitamina K y especialmente de los suplementos
(2C).
de vitamina K y del valor, si lo hay, de tomar diferentes compuestos de
vitamina K. Las personas que reciben suplementos vitamínicos no deben
recibir medicamentos anticoagulantes que inhiban la actividad de la
vitamina K (p. ej., compuestos de warfarina).
Justificación/Antecedentes El
selenio es un oligoelemento que tiene propiedades antioxidantes
conocidas y juega un papel en las actividades enzimáticas dentro del
Los pacientes que reciben antibióticos que tienen una ingesta cuerpo. Actúa como cofactor para la reducción de importantes enzimas
deficiente y tienen un mayor riesgo de sangrado (p. ej., pacientes antioxidantes como la glutatión peroxidasa y, por lo tanto, protege contra
quirúrgicos) pueden ser considerados para suplementos de vitamina la oxidación. Varios estudios han sugerido que los pacientes con MHD
K, particularmente si tienen insuficiencia renal aguda o ERC.388 Sin tienen niveles bajos de selenio en comparación con los controles sanos,
embargo, las conclusiones anteriores se basaron esencialmente en y la deficiencia de este oligoelemento puede contribuir a aumentar el
observaciones. estudios de un pequeño número de pacientes. estrés oxidativo y la inflamación. 396-399 También hay algunas
sugerencias preliminares de que los niveles bajos de selenio pueden
El RDN puede proporcionar una evaluación/asesoramiento dietético estar asociados con mayor riesgo de muerte en pacientes con MHD,
relacionado con la ingesta dietética excesiva de vitamina K o la especialmente muerte debido a infecciones.398 El zinc es un
ingesta excesiva irregular de alimentos que contienen alto contenido micronutriente esencial y forma un componente de las biomembranas.
de vitamina K y brindar educación sobre las fuentes dietéticas de vitamina K.Funciona no sólo como un
vitamina K.

antioxidante, pero también tiene efectos antiinflamatorios y previene no hay pruebas suficientes para recomendar la administración de
las lesiones inducidas por los radicales libres durante la inflamación. suplementos de selenio para el síndrome de desnutrición-inflamación
Hay algunas sugerencias de que la ingesta marginal de zinc puede en pacientes con MHD.
estar asociada con un mayor riesgo de ECV en la población Niveles de selenio. Aunque 2 estudios controlados aleatorios
general400 y se ha demostrado que el zinc protege contra la pequeños a corto plazo proporcionaron alguna evidencia de que la
aterosclerosis al inhibir la oxidación de LDL-C en estudios con suplementación con selenio puede ser útil para aumentar los niveles
animales.81 Se ha demostrado que la deficiencia de zinc en de selenio en plasma y eritrocitos,411,414 no se sabe si la
aumentar el estrés oxidativo y el factor nuclear-ÿB (NF-ÿB) suplementación con selenio puede afectar los resultados clínicos
actividad de unión al ADN e induce la inflamación en modelos duros o relacionados con la salud de los pacientes. Solo un estudio
experimentales.401-403 El zinc también es esencial para la síntesis
aleatorizado a corto plazo realizado por Salehi et al413 examinó los
y liberación de insulina y la homeostasis de la glucosa,404 y se efectos de la suplementación oral con selenio en los niveles de
ha sugerido que la deficiencia de zinc altera la secreción de insulinalípidos. Los resultados no mostraron diferencias entre el grupo de
y disminuye los niveles de leptina.405 Los estudios han informado selenio y el grupo de control en ninguno de los parámetros de lípidos,
un alto prevalencia de deficiencia de zinc en pacientes en HD.406-408 incluidos los niveles de TG, TC, LDL-C y HDL-C.413
La dosis diaria recomendada actual de zinc es de 8 mg/d para
Zinc. Estados nutricionales. Tres ECA pequeños a corto plazo
mujeres y 11 mg/d para hombres en la población general, y de
selenio es de 55 ÿg/d para mujeres y hombres. Actualmente no se examinaron los efectos de la suplementación con zinc sobre el
sabe si se recomienda una cantidad similar de ingesta en varias estado nutricional en pacientes con MHD. La duración del estudio
etapas de la ERC y la población de diálisis de mantenimiento. varió de 8 semanas a 90 días. La dosis de suplementos de zinc
osciló entre una dosis diaria de 11 mg, 50 mg y 100 mg de zinc
elemental.415-417 En el estudio de Argani et al,415 los niveles de
albúmina sérica aumentaron en el grupo suplementado con zinc,
Justificación detallada pero no hubo cambio en el grupo placebo. Guo et al416 examinaron
Selenio. En adultos con ERC, 7 estudios han examinado el la administración de suplementos de zinc de 11 mg al día durante 8
efecto de la ingesta de selenio en los niveles de biomarcadores y semanas en una cohorte de 65 pacientes con MHD con niveles
otros resultados de salud sustitutos. La mayoría de los estudios basales bajos de zinc (<80 mg/dL). No se proporcionaron datos
utilizaron suplementos de selenio por vía oral y todos los estudios cuantitativos descriptivos, pero los autores concluyeron que los
se realizaron en pacientes con MHD. Koenig et al409 examinaron el niveles de PNA y albúmina aumentaron significativamente en el
efecto de la suplementación con selenio IV y Stockler-Pinto et al410 grupo suplementado con zinc, pero no en el grupo de control.416
examinaron el efecto de la suplementación con selenio en forma de Jern et al417 demostraron que la PCR aumentó con 50 mg de
nuez de Brasil. Las dosis de selenio generalmente oscilaron entre suplementos de zinc durante 90 días, pero no hubo cambios en el
175 y 1400 ÿg por semana. La dosis de selenio en Stockler-Pinto et grupo placebo. En estos estudios no se proporcionaron diferencias
al410 no está descrita (1 nuez de Brasil alladía),
dosisy en Koenig et
parenteral deal409 entre los grupos. Los datos de estos 3 ensayos pequeños de baja
selenio utilizada fue mucho mayor (400 mg 3 veces por semana) en calidad se consideraron no concluyentes y no suficientes para hacer
comparación con otros estudios. La duración del estudio varió de 14 una recomendación.
días a 6 meses. En Temple et al,411 el estado de selenio de los Perfil lipídico. Cuatro ECA a corto plazo examinaron el efecto
participantes al inicio del estudio era normal. En un estudio de de la suplementación oral con zinc en los niveles de lípidos.415,418-
420
Tonelli et al,412 el 28 % del grupo de tratamiento frente al 15 % del Los estudios de Argani et al415 y Rahimi-Ardabili et al419
grupo de placebo tenían niveles bajos de selenio después de la administraron 100 mg de zinc oral diariamente a pacientes con MHD
suplementación. Alrededor del 20 % de los participantes tenían durante 2 meses. Argani et al415 no mostraron cambios en los
deficiencia de selenio en Stockler-Pinto et al,410 y los estudios niveles de colesterol y TG con la suplementación con zinc.
restantes no informaron el estado de selenio al inicio del estudio. Rahimi-Ardabili et al419 demostraron que los niveles de colesterol
aumentaron significativamente en el grupo de placebo pero no hubo
Estados nutricionales. Solo 1 estudio aleatorizado controlado cambios en el grupo de tratamiento, y los niveles de CT no fueron
con placebo a muy corto plazo (12 semanas) examinó el efecto de diferentes entre los 2 grupos después de 2 meses de estudio. En los
la suplementación oral de selenio de 200 ÿg por día sobre el estado otros 2 estudios, Roozbeh et al420 y Chevalier et al418 suplementaron
nutricional en 80 pacientes con MHD.413 El estudio informó una a pacientes con MHD con 50 mg de zinc al día durante 6 semanas
reducción significativamente mayor en la puntuación SGA y MIS en y 90 días, respectivamente. Todos los pacientes en estos 2 estudios
el grupo de selenio en comparación con el grupo de placebo. Sin tenían deficiencia de zinc al inicio (<80 ÿg/dL). Ambos estudios
embargo, no se observaron diferencias significativas en las mostraron que los niveles séricos de TC, LDL-C, HDL-C y TG
concentraciones de albúmina sérica entre los 2 grupos.413 El mismo aumentaron en el grupo que recibió suplementos de zinc, pero no
estudio de Salehi et al413 no observó ninguna diferencia en los hubo cambios en el grupo de control. Las conclusiones de los
cambios medianos en los niveles de PCR entre los grupos de selenio autores en estos estudios sugirieron que este aumento en los
y placebo. Aunque se observó un aumento menor en los niveles de parámetros de lípidos era deseable.418,420 Pakfetrat et al421
IL-6 en el grupo de selenio en comparación con el grupo de examinaron el efecto de 50 mg de zinc oral por día durante 6
placebo,413 este es el único estudio que examinó la inflamación semanas en pacientes con MHD y encontraron que los niveles de
como resultado. Por lo tanto, hay homocisteína disminuyeron significativamente. en el suplemento de zinc

grupo en comparación con el grupo placebo. Dos estudios examinaron los los pacientes de diálisis de mantenimiento pueden mejorar varios
efectos de la suplementación con zinc sobre los parámetros inflamatorios, marcadores indirectos de inflamación y DPE, parámetros de lípidos,
pero los resultados no fueron concluyentes.422 Los datos sobre los efectos cicatrización de heridas, disgeusia y otros resultados de salud de una
de la suplementación con zinc sobre el peso corporal y el IMC fueron manera dependiente de la dosis. Los datos limitados sugieren que los
mixtos y limitados.415,423 Niveles de zinc. Seis ECA examinaron la ensayos aleatorios adicionales deberían reclutar específicamente a
suplementación con zinc en relación con los niveles séricos de zinc pacientes con deficiencia de selenio.
en MHD También debe determinarse la seguridad de prescribir zinc en pacientes
pacientes.412,415,416,418,420,424 Todos excepto el estudio de en diálisis sin deficiencia.
Tonelli et al412 describieron la deficiencia de zinc al inicio del estudio.
Las dosis de suplementos de zinc utilizadas oscilaron entre 11 y 110 mg.
La duración de los estudios varió de 5 semanas a 6 meses. En el estudio Directriz 6: Electrolitos
de Tonelli et al,412 los niveles de zinc en el grupo de dosis media (50 mg/ 6.1 Declaraciones sobre carga ácida
d) pero no en el de dosis baja (25 mg/d) fueron significativamente más
altos que en el grupo sin suplementos a los 90 y 180 días después de la Manejo dietético de la producción neta de ácido (NEAP)
suplementación. Un análisis combinado de estos 6 estudios mostró un 6.1.1 En adultos con CKD 1-4, sugerimos reducir la producción neta de
aumento medio de 30,97 (IC del 95 %, 17,45-44,59) ÿg/dl en los niveles ácido (NEAP) a través de una mayor ingesta dietética de frutas y
séricos de zinc después de la suplementación en comparación con el verduras (2C) para reducir la tasa de disminución de la función
grupo de control. renal residual.
Sin embargo, la heterogeneidad fue alta. Además, no se sabe si la ción
suplementación con zinc en pacientes con deficiencia puede afectar los
resultados relacionados con la salud o los resultados clínicos duros en Mantenimiento con
pacientes con ERC y pacientes en diálisis. Los efectos a largo plazo o bicarbonato 6.1.2 En adultos con CKD 3-5D, recomendamos reducir la
cualquier toxicidad de la suplementación con zinc tampoco están claros en producción neta de ácido (NEAP) mediante un aumento de
esta etapa. bicarbonato o una solución de suplementos de ácido cítrico/citrato
No se identificaron estudios que examinaran el efecto de la de sodio (1C) para reducir la tasa de disminución de la función
suplementación con zinc sobre la disgeusia en pacientes con ERC, aunque renal residual .
este tema se ha explorado en otras poblaciones.425 6.1.3 En adultos con ERC 3-5D, es razonable mantener los niveles de
bicarbonato sérico en 24-26 mmol/L (OPINIÓN).
La ingesta sugerida debe basarse en recomendaciones
para la población general (p. ej., RDA) a menos que haya
consideraciones específicas que requieran modificación. Justificación/Antecedentes
La homeostasis ácido-base se mantiene mediante la
Monitoreo y evaluación acidificación urinaria utilizando aniones titulables, como el
No existen pautas específicas para monitorear la deficiencia o la fosfato, para atrapar protones y atrapar amonio en una orina
suplementación de selenio y zinc. Sin embargo, aunque es poco probable, ácida. A medida que declina la función renal, aumenta el
los médicos deben conocer los signos y síntomas de deficiencia grave de requerimiento de acidificación neta por parte de las nefronas
selenio y zinc en pacientes con ERC en estadios 3-5D. residuales. Esto conduce a una mayor producción de amoníaco
por nefrona residual y requiere el suministro de glutamina a las
nefronas residuales como fuente del amoníaco administrado.
Recomendaciones de investigación futura
nefronas La retención de ácido también tendría el potencial de
Evaluar las pruebas bioquímicas y los umbrales para definir la promover el desgaste muscular como parte de los procesos
deficiencia de zinc y selenio y si los mismos umbrales en la población homeostáticos de normalización del estado ácido-base. La
general son aplicables a pacientes con enfermedades renales. acidosis metabólica aumenta la proteólisis del músculo
esquelético a través de una vía proteasómica de ubiquitina que
Llevar a cabo estudios de cohortes basados en la población para degrada la actina, lo que puede tener un impacto nutricional
determinar la prevalencia y la importancia de la deficiencia de selenio adverso en el paciente acompañado de un aumento de la PCR.
y zinc en diferentes etapas de pacientes con ERC y receptores de
trasplante de riñón, así como la modalidad de diálisis, y examinar si la
deficiencia de selenio o zinc puede estar relacionada con varios
sustitutos y resultados clínicos duros.
Llevar a cabo ensayos clínicos de potencia adecuada de duración Once estudios examinaron la asociación entre la carga de ácido dietético/
suficiente para evaluar si la administración de suplementos de selenio suplementos orales de bicarbonato sobre los resultados de salud en la
o zinc en pacientes con deficiencia de CKD y población con ERC. De los estudios incluidos,

hubo 4 ECA,212,213,426,427 1 NRCT,214 3 estudios no comparable entre los 2 grupos al inicio y al año de seguimiento (P
controlados,428-430 2 estudios de cohortes prospectivos,431,432 = 0,84 y P = 0,32, respectivamente). Este estudio no aísla los
y 1 estudio de cohortes retrospectivo.433 efectos de la alteración en la composición dietética y NEAP lo
suficiente como para establecer qué intervención está asociada
Progresión de la ERC; Efecto de la reducción de la con cualquier cambio biológico observado.
producción neta de ácido endógeno. Los estudios dirigidos a
evaluar el efecto de la reducción en la producción endógena neta El resultado de los estudios en pacientes con CKD estadios 1-2
de ácido (NEAP) han sido 2 veces; ya sea reduciendo es menos claro y los resultados no son tan definitivos. Esto puede
directamente la NEAP mediante la administración de bicarbonato deberse en parte a que se reduce el estrés por nefrona de mantener
de sodio o mediante la alteración de la dieta usando frutas y el equilibrio ácido-base, ya sea disminuyendo el riesgo renal de
verduras, que disminuyen la NEAP y alteran la composición y la acidificación por debajo de un umbral crítico o reduciendo la
cantidad de proteínas en la dieta, lo que confunde parcialmente potencia necesaria para medir un efecto.
el efecto de la reducción de la NEAP sola.
Además, los estudios que alteran la NEAP al cambiar la composición
En adultos con ERC, 4 ECA,212,213,426,427 1 NRCT,214 2
de la dieta se confunden con otras variables, como la carga y la
estudios no controlados,429,430 2 estudios de cohorte calidad de los aminoácidos. Una de las variables de resultado
prospectivos,431,432 y 1 estudio de cohorte retrospectivo433 medidas fue la excreción de albúmina urinaria.
examinaron los efectos de los suplementos dietéticos de frutas y La excreción neta de albúmina en orina no fue diferente entre
verduras o bicarbonato oral sobre la progresión de la ERC. En los 3 grupos en pacientes con ERC en estadio 1 (P > 0,05).
pacientes con ERC en estadios 2-4 (20-65 ml/min/1,73 m2 en los Sin embargo, en pacientes con ERC estadio 2, las frutas y
estudios disponibles), los cuartiles más altos de NEAP se asociaron verduras tuvieron una mayor disminución en la excreción neta de
con una mayor disminución de la TFG de I125iotalamato (tendencia albúmina en orina que el bicarbonato y el control (P < 0.05), y el
P = 0,02).432 En los estadios de ERC 3-5 no que reciben diálisis grupo de bicarbonato tuvo una mayor disminución en la excreción
(ÿ60 ml/min/1,73 m2 ), una NEAP más alta se asocia con la neta de albúmina en orina que el control. (P < 0,05).214 Cabe
progresión de la ERC (p < 0,05 para todos los grupos de señalar que un cambio en la dieta hacia una mayor ingesta de
cuartiles).433 En los estadios 3-4 de la ERC (ÿ15 o <60 ml/min/1,73 frutas y verduras es una intervención diferente y más compleja que
m2 ) en comparación con el tercil de carga ácida dietética más baja, el cambio en la NEAP porque se modifican la carga y la composición
la carga ácida dietética más alta tuvo un mayor riesgo relativo de ESKDde(Paminoácidos.
= 0.05).431 Esto puede afectar la pérdida de proteína urinaria
Los estudios que reducen la NEAP mediante la administración y tener un efecto sobre la progresión que es independiente de la
de bicarbonato de sodio por vía oral no se confunden con la
NEAP si la población de pacientes tiene una proteinuria significativa.
alteración de la composición proteica de la dieta y son más fáciles
de estudiar de forma prospectiva, aleatoria y controlada. En estudios
en los que participaron pacientes con ERC en estadios 4-5, el grupo Hospitalización. Los efectos de los suplementos orales de
de bicarbonato de sodio oral tuvo un aclaramiento de creatinina bicarbonato en la hospitalización de pacientes con ERC fueron
significativamente mayor después de 18 y 24 meses (P < 0,05). La mixtos, aunque la evidencia es limitada. En adultos con ERC, 2
progresión rápida de la ERC (pérdida del aclaramiento de creatina ECA426,427 examinaron los efectos de los suplementos orales de
> 3 ml/min/1,73 m2 por año) fue menor en el grupo de bicarbonato bicarbonato en la hospitalización. Entre los pacientes tratados con
de sodio oral (RR, 0,15; IC del 95 %, 0,06-0,40). El desarrollo de DP, en comparación con el grupo de placebo, el grupo de
ERC fue menor en el grupo de bicarbonato de sodio oral (RR, 0,13; intervención tuvo un ingreso hospitalario (tendencia) y una estancia
IC 95 %, 0,04-0,40).426 En otro estudio de ERC estadios 4-5, que hospitalaria más bajos (P = 0,07 y P = 0,02, respectivamente).427
no recibían diálisis, no hubo diferencias significativas en el En estadios 4-5 de ERC; prediálisis, no hubo diferencia significativa
aclaramiento de creatinina entre antes y después de en la hospitalización por insuficiencia cardíaca entre los 2 grupos
la intervención (P > 0,05).430 Un estudio reciente no incluido en la (P = NS).426
revisión sistemática tuvo resultados similares en cuanto a que los
participantes que recibieron bicarbonato de sodio (0,4 mEq/kg IBW Estados nutricionales. En pacientes con ERC en estadios 3 a
por día) durante 24 meses no tuvieron diferencias en el cambio de 5, incluidos los que reciben diálisis de mantenimiento, los
eGFR en comparación con los grupo placebo.434 En pacientes con suplementos orales de bicarbonato mejoraron el estado nutricional
función renal menos deteriorada al inicio (CKD etapa 3), hubo una (p. ej., puntajes SGA, nPCR y niveles de albúmina y prealbúmina)
en la mayoría de los estudios. Los complementos orales de
reducción en eGFR en todos los grupos. Sin embargo, a los 3 años,
se observó una reducción menor en la TFGe con el grupo de bicarbonato aumentaron las puntuaciones SGA generales (2,7 g/
bicarbonato o frutas y verduras que con el grupo de atención d)427 y redujeron el nPNA (nPCR) (de Brito-Ashurst et al,426 con
habitual . como la intervención, los niveles de creatinina en plasma 1800 mg/d). A excepción de Kooman et al,428 (bicarbonato de
fueron comparables entre los pacientes tratados con bicarbonato diálisis y bicarbonato de sodio oral, 1.500-3.000 mg, si el bicarbonato
o frutas y verduras al inicio y en el seguimiento de 1 año (P = 0,99 prediálisis no alcanza el nivel deseado), los otros 3 estudios
y P = 0,49, respectivamente), las TFGe fueron observaron efectos positivos de los suplementos de bicarbonato
oral sobre los niveles de albúmina o prealbúmina sérica (de Brito
-Ashurst et al,426 w 1.800 mg/d, Movilli et al,429 dosis media, 2,7
± 0,94 g/d, 1-4 g/d, Verove et al,430 dosis media, 4,5 ± 1,5 g/d.

Los suplementos orales de bicarbonato tampoco tuvieron efectos en función. Con la ERC avanzada, la carga neta de ácido tiene un mayor
las mediciones de TSF.428 de Brito-Ashurst et al426 (w1,800 mg/ d) potencial para contribuir a la pérdida de la función renal.
notaron aumentos significativos en las mediciones de MAMC con La intervención dietética es más compleja porque los efectos de
bicarbonato de sodio oral, mientras que Kooman et al428 no lo hicieron. aminoácidos específicos u otros componentes dietéticos sobre los
resultados renales y la fisiopatología vascular y ósea (calcio/fósforo)
Dos ECA426,427 y 3 estudios no controlados428-430 examinaron pueden desempeñar un papel independiente de su efecto sobre la
los efectos de los suplementos orales de bicarbonato sobre el estado fisiología acidobásica.
nutricional en adultos con ERC. En PD, el grupo de bicarbonato oral
tuvo puntajes SGA generales más altos a partir de las 24 semanas (P
< 0,0003).427 En los estadios 4-5 de CKD (no 5D), el grupo de Consideraciones de implementación
bicarbonato de sodio oral tuvo un nPNA (nPCR) significativamente más
La carga ácida es consecuencia de la carga proteica y está
bajo a los 12 y 24 meses. (P < 0,05) y el grupo de bicarbonato de sodio
inversamente relacionada con la ingesta de potasio. La estimación
oral tuvo niveles significativamente más altos de albúmina sérica a los
de la ingesta neta de ácido es (NEAP [mEq/d] = ÿ10,2 + 54,5
12 y 24 meses (P < 0,05).426 Por el contrario, en un grupo de pacientes
(proteína [g/d]/potasio [mEq/d]). La NEAP se puede reducir mediante
que recibieron MHD, no hubo diferencias significativas en los niveles
la administración de bicarbonato de sodio o sodio o potasio. citrato
séricos de albúmina entre (P > 0,05).428 En MHD, el bicarbonato
o mediante la reducción del contenido de ácido en la dieta
de sodio oral aumentó los niveles de albúmina sérica (P = 0,01).429
cambiando el patrón dietético para aumentar la ingesta de frutas y
Entre los pacientes con ERC en estadios 4-5 (no 5D), el bicarbonato
verduras. Esto último se puede lograr mediante la reducción de la
de sodio oral aumentó los niveles de albúmina sérica y prealbúmina
ingesta de proteínas en la dieta y cambiando la composición y el
entre antes y después de la intervención (P < 0.05).430 Entre los
patrón de la dieta. La baja ingesta de proteínas puede tener el
estadios 1 y 2 de la ERC en comparación con el control y el bicarbonato,
beneficio adicional de ralentizar el tasa de progresión de la
el grupo de frutas y verduras tuvo una disminución significativamente
enfermedad renal a través de otros mecanismos (ver Sección 3.1).
mayor en el peso corporal al final de la intervención para los individuos
con estadio 1 y 1 de la ERC. estadio 2 (P < 0,05 para ambos), sin
En el estudio MDRD, los pacientes asignados al azar a una ingesta
diferencias ce entre bicarbonato y control.214 Por lo tanto, no parece
baja de proteínas exhibieron un aumento significativo en los niveles
haber un efecto significativo de la reducción de NEAP en el estado de bicarbonato sérico,437 de modo que existe una interacción entre
nutricional en pacientes con ERC 1-2. En la ERC estadio 4 en
la ingesta de proteínas y el ácido neto.
comparación con el grupo de bicarbonato, el grupo de frutas y verduras
Separar el efecto de la reducción de la carga ácida y el efecto del
tuvo menor peso al año de seguimiento (P < 0,01); el peso inicial no
cambio en la cantidad de proteína dietética y el patrón dietético
difirió entre los 2 grupos (P = 0,24).212 En la etapa 3 de la ERC, las
sobre los resultados es un desafío.
frutas y verduras tuvieron una mayor pérdida de peso corporal neto que
Cuando aumente la ingesta de frutas y verduras para corregir la
el bicarbonato y el control (P < 0,05) y el grupo de control tuvo una
carga ácida, tenga cuidado y controle los niveles de potasio y
mayor pérdida de peso corporal neto que el grupo bicarbonato (P <
asegúrese de que la ingesta de energía y proteínas satisfaga las
0.05).213 necesidades nutricionales.
Los ensayos clínicos han demostrado la adherencia a los cambios
esperados en el estado ácido-base según lo evaluado mediante la
Discusiones especiales En medición del bicarbonato sérico.
pacientes con MHD en etapa 5, una mayor concentración de El consumo de frutas y verduras en la cantidad que podría reducir
bicarbonato en el baño de dializado se asocia con una mayor mortalidad el ácido dietético en un 50 % generalmente tuvo efectos positivos en
en estudios epidemiológicos.435 En un análisis de los datos de DOPPS, los biomarcadores ácido-base.212-214 Las frutas y verduras
se informó que los pacientes con MHD con bicarbonato muy bajo (ÿ17 aumentaron el CO2 total en plasma (aunque no fue significativo en 1
mmol/L ) o concentraciones muy altas de bicarbonato antes de la estudio)214 y redujeron el ácido renal potencial . carga y excreción
diálisis (>27 mmol/L) tienen el mayor riesgo de mortalidad.436 Los neta de ácido en 8 horas. A excepción de Goraya et al214 (0,5 mEq/kg
paradigmas que pueden aplicarse a los pacientes con función renal por día), los suplementos orales de bicarbonato también tuvieron
residual o a los que se someten a terapia continua, como DP, no se efectos positivos sobre los biomarcadores ácido-base al aumentar los
aplican directamente a los pacientes en HD que están experimentando niveles plasmáticos de bicarbonato o CO2 total y disminuir la carga
grandes cambios en el equilibrio ácido-base de forma rápida y/o renal potencial de ácido y la excreción neta de ácido en 8 horas en 6
discontinua. Las concentraciones más altas de bicarbonato en pacientes estudios. con diferentes combinaciones de suplementos y dosis.
con HD también pueden reflejar una menor ingesta de proteínas.
No se observaron eventos de hiperpotasemia en los estudios de
Goraya et al,212 quienes proporcionaron una dieta rica en frutas y
La investigación sobre este tema es complicada porque el efecto verduras a pacientes con ERC avanzada. Sin embargo, observamos
de la acidosis difiere con el nivel de riñón residual que los criterios de inclusión en aquellos estudios considerados

pacientes con bajo riesgo de hiperpotasemia que no consumen Justificación/Antecedentes El

inhibidores del sistema renina angiotensina. Aunque ningún estudio
calcio es un catión multivalente importante para muchas funciones
ha evaluado formalmente la contribución del potasio en la dieta al
biológicas y celulares. Aproximadamente el 99% del calcio corporal total
riesgo de hiperpotasemia en estos pacientes, recomendamos
se encuentra en el esqueleto y el resto está presente en los espacios
precaución si se recomienda una dieta rica en frutas y verduras para
extracelular e intracelular. Además de su papel en el mantenimiento de la
controlar la acidosis metabólica. Se recomienda una estrecha salud ósea, el calcio cumple un papel vital en la transmisión de impulsos
vigilancia de los niveles de potasio en suero/plasma, y se debe limitar
nerviosos, la contracción muscular, la coagulación de la sangre, la secreción
temporalmente el consumo de frutas/verduras si se considera que el
de hormonas y la adhesión intercelular.
paciente tiene riesgo de hiperpotasemia. El monitoreo del nivel de
potasio circulante se recomienda especialmente en pacientes con El balance de calcio está estrictamente regulado por la acción
ERC en estadio 4 o superior, incluidos los que reciben diálisis, porque concertada de la absorción de calcio en el intestino, la reabsorción
este es el rango de función renal en el que las incapacidades para en el riñón y el intercambio de los huesos, que están bajo el control
compensar el potasio dietético de las hormonas calciotrópicas desencadenadas por la demanda de
se produce el tasio. calcio.
La concentración sérica de calcio se mantiene en el rango normal
hasta muy tarde en la ERC, cuando disminuye ligeramente.438 Sin
Se necesita investigación para identificar la contribución de NEAP embargo, el balance de calcio en la ERC es poco conocido. La
a la de la ingesta de proteínas para la progresión de la enfermedad deficiencia de calcio debida a la disminución de la absorción intestinal
renal, así como para aumentar la excreción urinaria de proteínas. de calcio es un estímulo para el desarrollo de hiperparatiroidismo
Se desconoce si alguno de los efectos nocivos de la proteína es secundario y los trastornos óseos resultantes. Sin embargo, el exceso
contribuido por la carga ácida. de calcio puede promover la calcificación extraósea contribuyendo al
Se cree que el aumento de la ingesta de ácido en la dieta aumento del riesgo de ECV y mortalidad de estos pacientes439 . En
contribuye a la pérdida de la función renal y la sarcopenia. Es el trasplante renal, el balance de calcio es aún más complejo y
necesario comprender mejor el umbral óptimo para traducir estos depende de varios factores, como la función renal postrasplante, la
beneficios en morbilidad y mortalidad. persistencia del hiperparatiroidismo, el enfermedad ósea y terapia
Con respecto a los efectos de las frutas y verduras, es importante inmunosupresora.440
separar el efecto de otros aspectos de las diferencias en la
composición de la dieta, el contenido de aminoácidos y la
composición de carbohidratos de la dieta de control de los efectos Justificación detallada
de la carga ácida. Los niveles séricos de calcio no reflejan el equilibrio general de calcio
No se ha demostrado que el aumento del pH durante la HD corporal y pueden no ser muy informativos, excepto en casos
intermitente mejore los resultados clínicos, aunque la mayoría de extremos. El mantenimiento del nivel de calcio sérico en el rango
los estudios se basan en datos epidemiológicos. Es importante normal en la ERC depende de varios factores, como el recambio
establecer la concentración óptima de bicarbonato intradiálisis y óseo, las hormonas reguladoras de minerales, el grado de función
la administración de bicarbonato dialítico a los pacientes que renal, el uso de análogos de la vitamina D, la concentración de calcio
reciben MHD, así como comprender la contribución de la ingesta en el dializado y la ingesta de calcio, especialmente de los
reducida de proteínas a niveles más altos de bicarbonato sérico suplementos. Un historial médico y nutricional cuidadoso puede
en pacientes con HD. proporcionar una idea de la idoneidad de la ingesta de calcio.
Sin embargo, debido a las causas multifactoriales de la alteración
del metabolismo del calcio en la ERC, el establecimiento de
cantidades adecuadas de calcio en la dieta es un desafío y depende
de la investigación del equilibrio del calcio.
6.2 Declaraciones sobre el calcio
La revisión de la evidencia incluyó 3 pequeños ensayos clínicos
Ingesta total de a corto plazo en pacientes con ERC que no recibían diálisis que
calcio 6.2.1 En adultos con CKD 3-4 que no toman análogos activos investigaron el efecto de la ingesta de calcio en los alimentos o
suplementos sobre los biomarcadores óseos minerales y el equilibrio
de vitamina D, sugerimos una ingesta total de calcio
elemental de 800-1,000 mg/d (incluyendo calcio dietético, de calcio. No se investigaron otros resultados en estos estudios.
suplementos de calcio y quelantes de fosfato a base de
Balance de calcio y otras medidas de laboratorio. En un NRCT,
calcio) prescribir para mantener un equilibrio de calcio neutral
51 pacientes en la etapa temprana de la ERC (aclaramiento de
(2B).
creatinina, 66-82 ml/min) recibieron una dieta baja en proteínas (40
6.2.2 En adultos con ERC 5D, es razonable ajustar la ingesta de
g/d) y baja en fósforo (600 mg/d) complementada con o sin 0,5 g/d
calcio (calcio dietético, suplementos de calcio o quelantes a
de calcio elemental durante 10 días441. Se observó una disminución
base de calcio) teniendo en cuenta el uso simultáneo de
en el nivel de PTH intacta solo en el grupo que recibió suplementos
análogos de vitamina D y calcimiméticos para evitar
de calcio y no se encontraron cambios en los niveles séricos de
hipercalcemia o sobrecarga de calcio (OPINIÓN).
calcio, fósforo y calcitriol en los otros grupos.

En un estudio cruzado, 6 pacientes con ERC estadios 3 y 4 Consideraciones de implementación La

consumieron dietas controladas altas (2000 mg/d) y bajas en calcio (800 hipercalcemia es relativamente común en pacientes que reciben diálisis
mg/d) durante 9 días.442 El balance de calcio fue ligeramente negativo a de mantenimiento. Se ha acumulado evidencia que relaciona
neutral en ambos pacientes y controles sanos con dieta baja en calcio concentraciones más altas de calcio sérico con un aumento de eventos
(ÿ91 ± 113 y ÿ144 ± 174 mg/d, respectivamente; P > 0,05) y más positivos cardiovasculares no fatales448 y mortalidad.449-452 En caso de
en pacientes que en controles con dieta alta en calcio (759 ± 120 y 464 ± hipercalcemia, se recomiendan los siguientes ajustes348:
225 mg/d, respectivamente; P < 0,05). Las concentraciones séricas de
calcio y fosfato no cambiaron y los niveles intactos de PTH y 1,25(OH)2D
En pacientes que toman quelantes de fosfato a base de calcio, se
disminuyeron en la dieta alta en calcio.
debe reducir la dosis o cambiar el tratamiento a un quelante de fosfato
que no sea de calcio.
En pacientes que toman análogos activos de la vitamina D, se debe
En un estudio aleatorizado cruzado de balance de 3 semanas, 8
reducir la dosis o interrumpir el tratamiento hasta que las
pacientes con ERC en estadios 3 y 4 fueron asignados aleatoriamente a
concentraciones séricas de calcio vuelvan a la normalidad.
una ingesta controlada de calcio de 2457 mg/d (1500 mg de calcio
Si persiste la hipercalcemia, considere usar una concentración baja de
elemental de carbonato de calcio utilizado como quelante de fósforo + 957
calcio en el dializado (1.5-2.0 mEq/L). Esto debe hacerse con
mg/d de calcio dietético) versus placebo (957 mg/d de calcio dietético).443
precaución porque los estudios observacionales han relacionado este
El balance de calcio fue neutral en el grupo placebo y positivo en el grupo
enfoque con un mayor riesgo de arritmia e insuficiencia cardíaca.453,454
de carbonato de calcio (508 vs 61 mg/d, respectivamente; P = 0.002). Las
concentraciones séricas de calcio, fosfato y PTH intacta no cambiaron en
ambos grupos.
El manejo dietético adecuado del calcio puede contribuir al control de

A pesar del pequeño número de pacientes investigados, estos estudios
las complicaciones relacionadas con los minerales y los huesos en la
de equilibrio bien realizados mostraron que la ingesta de calcio en la dieta
ERC. Sin embargo, existe una necesidad urgente de investigación
de aproximadamente 800 a 1000 mg/d puede ser adecuada para mantener
adicional para cubrir la brecha existente en esta área.
el equilibrio de calcio en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 que no
Se necesitan estudios de balance de calcio para proporcionar datos
reciben vitamina D activa análogos, al menos a corto plazo. Estos valores para recomendar un umbral de ingesta de calcio seguro para pacientes
están cerca del requerimiento promedio estimado actual (800-1,000 mg/d)
con ERC en las diferentes etapas de la enfermedad, incluida la diálisis
y la RDA (1,000-1,200 mg/d) para individuos sanos propuesta por el
de mantenimiento (MHD y PD) y el trasplante de riñón.
IOM.371
Debe estudiarse el efecto de diferentes fuentes de calcio (alimentos

Discusiones especiales En lácteos, alimentos fortificados y suplementos de calcio) sobre las
concentraciones séricas de calcio.
los pacientes de diálisis de mantenimiento, el equilibrio del calcio es más
Definir los umbrales de calcio sérico aceptables para las diferentes
complejo. Además de la carga de calcio en la dieta y el uso de análogos
etapas de la ERC.
de vitamina D, la concentración de calcio en el dializado y el modo de
diálisis también determinan el balance de masa de calcio. Los estudios
que utilizan modelos matemáticos han demostrado un balance de masa 6.3 Declaraciones sobre el fósforo
de calcio positivo en pacientes que reciben MHD.444,445 De acuerdo con
Cantidad de fósforo en la
las estimaciones y suposiciones realizadas, los niveles de calcio en el
dieta 6.3.1 En adultos con ERC 3-5D, recomendamos ajustar la ingesta
líquido extracelular aumentaron con una ingesta diaria de calcio elemental
de fósforo en la dieta para mantener los niveles séricos de fosfato
> 1,5 g y fueron numéricamente más positivos cuando los pacientes
en el rango normal (1B).
recibieron vitamina D activa. análogos.444 El exceso de calcio extracelular
se deposita en sitios óseos o extraóseos. La calcificación extensa de los
Fuente dietética de fósforo
tejidos blandos, altamente prevalente en pacientes con MHD, sugiere que
los sitios extraóseos parecen ser el depósito de este calcio.446 Aunque 6.3.2 En adultos con ERC 1-5D o postrasplante, es razonable al tomar
decisiones sobre el tratamiento de restricción de fósforo
los estudios de balance de calcio son exigentes, son esenciales para
considerar la biodisponibilidad de las fuentes de fósforo (p. ej.,
proporcionar datos para hacer una recomendación concluyente sobre la
ingesta de calcio a través de la dieta o los suplementos. para pacientes animales, vegetales, aditivos) (OPINIÓN).
que reciben diálisis de mantenimiento.
Ingesta de fósforo con hipofosfatemia

6.3.3 Para adultos con ERC postrasplante con hipofosfatemia,
Cabe destacar que en KDIGO (CKD-MBD) 2009 y 2017, no hay
es razonable considerar prescribir una ingesta alta de
recomendaciones para la ingesta de calcio para pacientes que reciben
fósforo (dieta o suplementos) para reponer el fosfato
diálisis de mantenimiento o con un trasplante de riñón.349,447
sérico (OPINIÓN).

Justificación/Antecedentes Recomendado para prevenir/tratar complicaciones relacionadas

La ingesta de fósforo es necesaria para el crecimiento y la con la alta carga de fósforo en pacientes con ERC estadios 3-5 y
mineralización de los huesos, así como para la regulación de la diálisis de mantenimiento. Esto se puede lograr mediante estrategias
homeostasis ácido-base. El fósforo es un nutriente esencial que se educativas intensificadas para el paciente o planes dietéticos
encuentra en la mayoría de los alimentos como componente natural individualizados.464 Esta revisión de evidencia incluyó 5 ensayos
y como ingrediente aprobado que se agrega durante el procesamiento clínicos a corto plazo que evaluaron el efecto de la reducción de
de los alimentos. Debido a las dificultades de las personas con ERC fósforo en la dieta sobre la ingesta de fósforo, los niveles de fosfato
para eliminar el exceso de fósforo, se necesitan medios adicionales y la excreción urinaria de fósforo, como se analiza a continuación. .
de control del fosfato sérico para evitar la hiperfosfatemia, que podría
conducir a trastornos del metabolismo óseo y mineral de la ERC. Regímenes de restricción de fosfato en la ERC sin diálisis.
Hay adaptaciones fisiológicas en las primeras etapas de la ERC Dos ECA157,441 examinaron los efectos de la reducción de fósforo
que evitan la retención excesiva de fósforo, por lo que la incapacidad en la dieta en pacientes con ERC que no se someten a diálisis.
para aumentar la excreción de fósforo para evitar la acumulación Estos estudios evaluaron el efecto de una dieta baja en fósforo sola
de fósforo y la hiperfosfatemia generalmente se observan cuando o en combinación con una LPD y observaron reducciones
la TFGe disminuye a <45 ml/min,455 siendo menos común en la significativas en los niveles de fosfato sérico y la excreción urinaria
ERC temprana. etapas En el contexto de la anuria en pacientes de fósforo después de la intervención.
que reciben diálisis de mantenimiento, los riesgos de hiperfosfatemia Reducción del fósforo al limitar la ingesta de proteínas en la
son especialmente elevados,456 con una prevalencia de hasta el
ERC sin diálisis. Cinco ECA en pacientes con ERC que no estaban
50 %.457
en estadios de diálisis 4-5146,147,154,167,177 evaluaron el efecto
de un LPD o VLPD suplementado con KA sobre los niveles de
fosfato sérico. Los 5 estudios informaron reducciones
No se ha establecido bien la cantidad de fósforo/fosfato de la dieta
estadísticamente significativas147,154,167,177 o significativas en
que se debe restringir en pacientes adultos con ERC.
el límite146 en los niveles de fosfato sérico al final de la intervención.
Tradicionalmente, las recomendaciones específicas para la ERC El lector interesado puede encontrar más información sobre este
sugieren mantener la ingesta de fósforo entre 800 y 1000 mg/d en
tema en el análisis de la evidencia de la restricción de proteínas en
pacientes con ERC en estadios 3-5 y aquellos que reciben diálisis
la dieta en estas guías.
de mantenimiento para mantener los niveles de fosfato sérico en el
Regímenes de restricción de fosfatos en diálisis de
rango normal.67,160,348,349,458,459 Sin embargo, el grupo de
mantenimiento. Dos ECA136,465 examinaron los efectos de limitar
trabajo señala que no se ha establecido la eficacia de esta
recomendación. Además, dicho rango de ingesta dietética de el fósforo en la dieta en pacientes con ERC sometidos a MHD. Lou
et al136 probaron el efecto de un asesoramiento dietético intensivo
fósforo es más alto que la ingesta dietética actual recomendada de
de 3 meses para alcanzar 800 a 900 mg/d de fósforo en la dieta y
fósforo en la población general adulta (700 mg/día) .460 la absorción
observaron una mayor disminución en las concentraciones de
(es decir, el intercambio con los huesos y la excreción por los
fosfato sérico en comparación con la atención estándar. Sullivan et
riñones en pacientes con función renal residual) pueden ser los
al465 probaron el efecto de la educación del paciente en la
principales determinantes de los niveles de fosfato sérico. Por lo
identificación de alimentos con aditivos de fósforo y observaron, en
tanto, el grupo de trabajo prefiere no sugerir rangos específicos de
comparación con la atención estándar, una reducción significativa
fosfato en la dieta, sino enfatizar la necesidad de individualizar los
en los niveles de fosfato sérico después de 3 meses. No se
tratamientos según las necesidades del paciente y el juicio clínico,
identificaron estudios que incluyeran pacientes con EP.
teniendo en cuenta las fuentes naturales de fósforo orgánico
Si bien la restricción de fósforo en la dieta puede ser una
(fósforo dietético basado en proteínas animales versus vegetales).
estrategia independiente válida en pacientes con ERC en estadios
y el uso de aditivos de fósforo en alimentos procesados.461-463
3-4, el grupo de trabajo señala que, en conjunto, las reducciones
de fosfato sérico logradas únicamente al limitar la ingesta dietética
son modestas (especialmente para los pacientes en diálisis) y
recomiendan esta estrategia como única en el arsenal de
intervenciones para mantener los niveles de fosfato sérico en el
Con el objetivo de comprender mejor el efecto del control del
rango normal. Para conocer otras estrategias de manejo del fósforo
fosfato en la dieta, el grupo de trabajo decidió en este análisis de
no dietético, el lector interesado puede consultar las pautas recientes
evidencia centrarse en los informes que abordaran la ingesta/
sobre el manejo del MBD de la ERC . niveles de fosfato (es decir,
producción/equilibrio de fósforo en la dieta. Esto dio lugar a la
tendencias en lugar de un único valor de laboratorio) y después de
exclusión de los estudios que informaban únicamente sobre los
niveles de fosfato sérico. considerar los niveles concomitantes de calcio y PTH.
Control de fósforo. Limitar la ingesta de fósforo en la

dieta (per se o en combinación con la restricción de proteínas
en la dieta, la principal fuente de fósforo en la dieta) puede ser

Consecuencias clínicas del control del fósforo en la dieta. probablemente apuntando a una asociación nula. Tres estudios
Mientras que muchos estudios han explorado las asociaciones de evaluaron la asociación transversal entre las medidas de fósforo
resultados con los niveles de fosfato sérico en todo el espectro de la en la dieta y la mortalidad en personas con ERC sin
ERC, las consecuencias clínicas de restringir el fósforo en la dieta no diálisis.466,470,471 Murtaugh et al470 evaluaron la asociación
están bien estudiadas. entre la estimación de la ingesta de fósforo en el recuerdo de la
Progresión de la ERC. Tres estudios observacionales evaluaron dieta de 24 horas en participantes con eGFR < 60 ml/ min/1,73
los efectos de la restricción de fosfato en la dieta sobre la progresión m2 del NHANES III de EE. UU. con base en la comunidad y no
de la ERC. Los resultados fueron mixtos y la evidencia fue limitada. observó ninguna asociación entre la ingesta de fósforo en la dieta
Williams et al157 estudiaron el impacto de una restricción de y la mortalidad. Palomino et al471 examinaron a pacientes con IM
fósforo en la dieta (sola o en combinación con restricción de del Heart and Soul Study, la mayoría de los cuales tenían una
proteínas) sobre la depuración de creatinina en 90 pacientes con función renal normal, y no observaron asociación entre una mayor
ERC de causa no informada o estadio de ERC durante una excreción urinaria de fósforo y la mortalidad, pero notaron una
mediana de tiempo de intervención de 19 meses. En comparación asociación con la mortalidad relacionada con ECV (tendencia P
con la atención habitual, la restricción dietética de proteínas y en terciles = 0,02). Selamet et al466 incluyeron pacientes con
fosfato o la restricción de fosfato solamente no mostraron ninguna ERC derivados por nefrología del estudio MDRD y no lograron
diferencia significativa en la tasa media de disminución del observar una asociación entre la excreción de fósforo en orina de
aclaramiento de creatinina. En un análisis observacional del 24 horas y la mortalidad.
estudio MDRD, una mayor excreción de fosfato en la orina de 24
horas (tomada en este estudio como una estimación de la ingesta Un estudio en pacientes con MHD examinó la asociación entre
de fósforo en la dieta) no se asoció con un riesgo futuro de el fosfato en la dieta (estimado a partir de recordatorios de
ERT.466 Observamos que en este estudio, los niveles de fosfato alimentos de 3 días) y la mortalidad.472 Los pacientes con una
iniciales fueron bien controlado y normal en promedio, lo que mayor ingesta de fósforo en la dieta se asociaron con un mayor
puede no ser el caso de la configuración del mundo real. Un riesgo de mortalidad a los 5 años (tendencia P en los terciles =
pequeño análisis observacional retrospectivo de Japón que 0,04). Lynch et al473 exploraron la asociación entre la restricción
incluyó a pacientes con ERC en estadios 2-5 observó que una de fósforo en la dieta prescrita y la mortalidad en un análisis post
mayor excreción de fósforo por depuración de creatinina se hoc del estudio de hemodiálisis (HEMO), que incluyó a 1751
asoció con un mayor riesgo de progresión de la ERC a los 3 años pacientes con MHD. La exposición del estudio se determinó
(definido como la combinación de ERC o una reducción del 50 % en la TFGe). los
mediante 467objetivos de fosfato sérico que los dietistas de los
Se ha propuesto que la hiperfosfatemia en estadios 2-5 de centros clínicos de diálisis establecían anualmente para prescribir
pacientes sin diálisis puede reducir el efecto antiproteinúrico de sus recomendaciones dietéticas. Una ingesta de fosfato en la
la inhibición de la ECA468 o de observacional
las VLPD469. post
En un
hocanálisis
del ensayo dieta prescrita más restrictiva se asoció con índices más pobres
Ramipril Efficacy in Ne phropathy (REIN), Zoccali et al468 del estado nutricional en los análisis de referencia y una necesidad
evaluaron la relaciones entre la concentración de fosfato sérico persistentemente mayor de suplementos nutricionales, pero no
al inicio del estudio, la progresión de la enfermedad y la respuesta con cambios longitudinales en la ingesta de calorías o proteínas.
a la inhibición de la ECA entre 331 pacientes con nefropatías Hubo una tendencia escalonada hacia una mayor supervivencia
proteinúricas. con una prescripción más liberal de fosfato, que alcanzó
Independientemente del tratamiento, los pacientes con niveles significación estadística entre los participantes a los que se les
más altos de fosfato progresaron significativamente más rápido a recetó de 1001 a 2000 mg/d y aquellos sin restricción específica
ESKD o a un punto final compuesto de duplicación del nivel de de fosfato: HR de 0,73 (IC del 95 %, 0,54-0,97) y 0,71 ( IC 95%,
creatinina sérica o ESKD en comparación con pacientes con 0,55-0,92), respectivamente.
niveles de fosfato por debajo de la mediana, y el efecto
renoprotector de ram ipril disminuyó a medida que el nivel de Discusiones especiales
fosfato sérico aumentó (P ÿ 0.008 para la interacción). En otro Hipofosfatemia en pacientes con trasplante renal: La
estudio post hoc de un estudio no aleatorizado en el que 99 hipofosfatemia es una complicación relativamente común
pacientes proteinúricos con ERC que se sometieron después del trasplante renal, especialmente durante los
secuencialmente a un LPD (0,6 g/kg por día) y un VLPD (0,3 g/kg primeros meses, y que posiblemente conduce a osteomalacia y osteodistro
por día) suplementados con KA, cada uno por períodos de más Su patogenia se ha atribuido a una mayor excreción renal de
de 1 año, Di Iorio et al469 observaron que la proteinuria de 24 fosfato por niveles elevados de hormonas fosfatúricas, efecto de
horas se reducía modestamente en pacientes que mantenían glucocorticoides, niveles de PTH elevados persistentes,
niveles de fosfato sérico relativamente altos o que la fosfaturia recuperación subóptima de la activación de vitamina D y
relativamente alta era máxima en aquellos que alcanzaban el desequilibrio en FGF-23474-476. Se ha propuesto que la
nivel más bajo de fósforo sérico y urinario. intensificación de la dieta de fósforo puede solucionar esta
Mortalidad. En estudios observacionales que involucran a complicación; 1 ECA pequeño examinó los efectos de una
pacientes con ERC, las asociaciones de la ingesta de fósforo en la suplementación de fósforo en la dieta de 12 semanas por medio
dieta con la mortalidad son mixtas, afectadas por factores de confusión residuales
de unaysal de fosfato neutro

(fosfato disódico) en pacientes con hipofosfatemia postrasplante por ejemplo, en productos de panadería, carnes mejoradas y
temprana.477 Los autores observaron que, en comparación con quesos procesados.483 Aconseje elegir alimentos naturales
el cloruro de sodio, la suplementación con fósforo mejoraba la que tengan una baja cantidad de fósforo orgánico versus una
hipofosfatemia, así como el trifosfato de adenosina en los músculos alta cantidad de proteína.
y la capacidad de excreción de ácido del riñón. No se observaron El contenido de fósforo orgánico por 1 g de proteína varía
efectos adversos sobre las concentraciones séricas de calcio y ampliamente entre los alimentos. Las tablas de composición
PTH durante la intervención. de nutrientes que informan sobre el contenido de la proporción
de fósforo a proteína se pueden usar para recomendar
Sin embargo, el nivel de fosfato sérico al que se debe sustituciones de alimentos que pueden reducir considerablemente
considerar la suplementación en estos pacientes o la dosis de la ingesta diaria de fósforo orgánico al tiempo que garantizan
reemplazo a administrar no está bien estudiado y debe decidirse una ingesta adecuada de proteínas en la dieta.481,484-486
en función de las necesidades del paciente y el juicio clínico. hirviendo (y desechar el agua). Estos métodos pueden eliminar
aproximadamente el 50 % del contenido de fósforo de los
alimentos.487,488 Se ha demostrado que cortar la carne en
Consideraciones de implementación rodajas antes de hervirla y usar una olla a presión son más
efectivos en términos de contenido de proteína a fósforo.487
Las recomendaciones para reducir la ingesta de fósforo en la dieta
Al mismo tiempo, estos métodos los métodos pueden eliminar
de los pacientes con ERC han suscitado inquietudes, a menudo
otros minerales (p. ej., potasio) que preocupan a los pacientes
relacionadas con el riesgo de limitar la ingesta de otros nutrientes,
con ERC.489 Sin embargo, tales prácticas dan como resultado
en particular de proteínas, que es la principal fuente de fósforo en
una menor palatabilidad y textura de los alimentos.
la dieta.473,478,479 Estas preocupaciones son particularmente
relevante para los pacientes tratados con diálisis debido a las
pérdidas de proteínas en el dializado y al mayor catabolismo de
proteínas debido al estrés metabólico. cocinar alimentos ricos en El grupo de trabajo hace hincapié en individualizar las
fosfato puede lograr la ingesta de fósforo sin comprometer la recomendaciones tras una evaluación adecuada de la ingesta
calidad de la dieta o el estado proteico.480 diaria del paciente. Requiere experiencia en nutrición
(preferiblemente consultar con un dietista renal) y debe tener en
cuenta las sustituciones de alimentos culturalmente apropiadas.
Las sesiones de asesoramiento nutricional deben evolucionar
desde el concepto simple de restricción de fosfato a oportunidades
Aconseje elegir alimentos naturales que sean bajos en fósforo
de educar al paciente sobre la diferenciación entre fuentes
biodisponible. Los alimentos de origen animal y vegetal
orgánicas e inorgánicas de fosfato y evitar los aditivos de
contienen la forma orgánica de fosfato. Aunque el fosfato de
fosfato.137 Los programas educativos simples sobre cómo leer
origen animal se absorbe en el tracto gastrointestinal en un 40
las etiquetas de los alimentos y buscar aditivos de fosfato
% a 60 %, la absorción del fósforo de origen vegetal es menor
demostraron tener éxito en ayudar a los pacientes de diálisis a
(20 %-50 %).481 De acuerdo con esto, un pequeño ensayo
reducir sus niveles séricos de fosfato.464,465 Un metanálisis
cruzado que incluyó pacientes con ERC la etapa 4 encontró
sugirió que el asesoramiento nutricional basado en un cambio de
que una dieta vegetariana de 7 días condujo a niveles más
comportamiento estructurado en general tiene éxito en el control
bajos de fosfato sérico y niveles reducidos de FGF-23 que una
de la hiperfosfatemia en estos pacientes.137 Sin embargo, en este
dieta basada en carne de 7 días . en comparación con los
metanálisis, solo alrededor de la mitad los estudios fueron
alimentos procesados que contienen aditivos de fosfato, que
intervenciones controladas aleatorias con una duración corta que
tienden a tener un valor nutricional más bajo y, a menudo, se
osciló entre uno y seis meses, lo que exige la necesidad de
combinan con aditivos de sodio y potasio.482 Aconseje elegir
estudios de intervención a largo plazo más dedicados sobre este tema.
alimentos comerciales preparados sin aditivos alimentarios que
contengan fósforo. Los aditivos de fósforo se agregan cada vez
más a las comidas rápidas y procesadas para preservar la
humedad o el color, emulsionar los ingredientes y realzar el El manejo dietético del fósforo es una estrategia importante para
sabor, y estabilizar los alimentos. Sin embargo, los aditivos de el control del fósforo sérico en la ERC. Sin embargo, en
fósforo contienen fósforo inorgánico con una absorción intestinal comparación con los muchos estudios que exploran el manejo
cercana al 100 %.480,481 Los productos cárnicos y avícolas farmacológico de este trastorno electrolítico (p. ej., uso de
que reportan el uso de aditivos tienen una proporción promedio quelantes de fosfato), la cantidad de evidencia sobre la efectividad
de fosfato a proteína mucho más alta que los productos sin del control dietético es baja. El grupo de trabajo recomienda
estudios futuros para definir mejor el efecto de esta estrategia
aditivos.462,463 Los productos más comúnmente utilizados
Los aditivos de fósforo en la industria alimentaria se pueden simple y rentable. Ejemplos de preguntas aún sin respuesta son:
encontrar, por
Estudiar si la restricción de fósforo en la dieta es capaz de
normalizar los niveles de fosfato sérico en pacientes con EP.

Investigue si un nivel más alto de ingesta de fósforo en la dieta Se desconocen las consecuencias de la ingesta dietética de
se asocia con peores resultados clínicos, como eventos potasio en pacientes con ERC. No se identificaron ensayos clínicos
cardiovasculares, progresión de la enfermedad renal o mortalidad que examinaran directamente la relación entre el consumo de
y resultados centrados en el paciente. potasio en la dieta y los niveles séricos o los resultados clínicos.
Estudiar los beneficios y los posibles efectos nutricionales y Sin embargo, varios estudios utilizaron la excreción urinaria de
metabólicos adversos de restringir el fósforo en la dieta y/o potasio u otros sustitutos de la ingesta dietética para evaluar los
limitar la ingesta de aditivos de fosfato en pacientes con ERC en siguientes resultados. Aunque reconocemos que la excreción
estadios 3-5 sin diálisis y diálisis de mantenimiento. urinaria de potasio puede no representar necesariamente el potasio
Estudiar los efectos del asesoramiento nutricional con un dietético en estos pacientes, los estudios mostraron los siguientes
enfoque en las fuentes de fósforo orgánico versus inorgánico en resultados.
la calidad de la dieta y el equilibrio metabólico de los pacientes
Mortalidad. Los datos sobre la asociación entre la excreción
de diálisis de mantenimiento más allá del control del fosfato sérico.
de potasio en la dieta y la orina y la mortalidad en adultos con ERC
6.4 Declaraciones sobre el potasio fueron mixtos. Un estudio en pacientes que recibieron MHD encontró
que, en comparación con el cuartil más bajo de la ingesta de potasio
Cantidad de potasio en en la dieta (879 mg o 22,5 mEq/24 h) medido con el Cuestionario
la dieta 6.4.1 En adultos con CKD 3-5D o después de un de frecuencia de alimentos en bloque, los cuartiles más altos de
trasplante, es razonable ajustar la ingesta de potasio en ingesta se asociaron con un aumento gradual en 5- riesgo de
la dieta para mantener el potasio sérico dentro del rango mortalidad anual (p-tendencia = 0,03).490 Otro estudio en pacientes
normal (OPINIÓN). con ERC en estadios 2-4 no encontró una asociación significativa
entre los cuartiles de excreción urinaria de potasio y la mortalidad
Ingesta dietética y suplementaria de potasio para hiperpotasemia por todas las causas.491 En comparación con el cuartil más alto de
o hipopotasemia 6.4.2 En adultos con CKD 3-5D (2D) o excreción urinaria de potasio ( media, 3600 mg o 92,1 mEq/24 h),
postrasplante (OPINION) con hiperpotasemia o hipopotasemia, las personas en los 3 cuartiles más bajos tenían una mayor
sugerimos que la ingesta dietética o suplementaria de mortalidad por todas las causas (HR de 1,53 [IC del 95 %, 1,15-2,02],
potasio se base en las necesidades individuales del paciente 1,7 [IC del 95 %, 1,25-2,31] y 1,71 [IC 95 %, 1,23-2,38] para los
y juicio clínico. cuartiles 3, 2 y 1, respectivamente). Los resultados se mantuvieron
similares incluso después de usar la excreción urinaria de potasio
promedio actualizada.492
Justificación/Antecedentes Progresión de la ERC. Los datos de la asociación entre la

Como el principal catión intracelular, el potasio juega un papel importante excreción urinaria de potasio y la progresión de la ERC en adultos
en la mediación de la electrofisiología celular, la función vascular, la PA con ERC fueron mixtos. En pacientes con ERC en estadios 2-4, la
y la función neuromuscular. Los niveles altos o bajos de potasio sérico excreción urinaria de potasio en el cuartil más alto (ÿ67,1 mmol o
se han asociado con debilidad muscular, hipertensión, arritmias 2617 mg/24 h) se asoció significativamente con la progresión de la
ventriculares y muerte. La influencia del consumo de potasio en la dieta ERC (definida como ERT incidente o reducción a la mitad de la
sobre el contenido sérico de potasio es, por lo tanto, de gran relevancia TFGe desde el inicio; HR, 1,59 [95 % IC, 1,25-2,03]) en comparación
clínica. Debido a que los mecanismos involucrados en la homeostasis y con los niveles en el cuartil más bajo (<39,4 mmol o 1541 mg/24
excreción de potasio (es decir, el sistema adrenérgico, la insulina, la h).491 En otro estudio en pacientes con estadios 2-4, la excreción
aldosterona y la depuración urinaria) suelen estar alterados en pacientes urinaria de potasio basal no se asoció significativamente con
con CKD y ESKD, la hiperpotasemia es una preocupación especialmente insuficiencia renal (definido como terapia de diálisis o trasplante)
importante. El potasio dietético es el foco de estas recomendaciones (los incluso cuando se usa la excreción urinaria promedio de potasio
quelantes de potasio estaban fuera del alcance de la guía actual). actualizada en el tiempo.492
Función nerviosa. Un estudio aleatorizado examinó los efectos

de la restricción de potasio en la dieta sobre la progresión de la
Justificación detallada neuropatía periférica. En 42 pacientes con ERC en estadios 3-4
Hay escasez de estudios sobre este tema y no encontramos asignados al azar a la restricción de potasio en la dieta versus la
ensayos clínicos sobre cómo la modificación de la dieta puede influir dieta habitual (cambio en el potasio en la dieta, ÿ854 mg frente a
en los niveles séricos de potasio en pacientes con ERC. El grupo ÿ343 mg; P = 0,35), la restricción de potasio se asoció con la
de trabajo enfatiza que otros factores además de la ingesta dietética estabilización de una puntuación de neuropatía ( diferencia, 0,4 ±
influyen en los niveles séricos de potasio. Estos incluyen 2,2; P < 0,01) y varias otras puntuaciones de salud general o
medicamentos, función renal, estado de hidratación, estado ácido- relacionadas con los nervios durante 24 meses.493
base, control glucémico, función suprarrenal, estado catabólico o
problemas gastrointestinales como vómitos, diarrea, estreñimiento Discusiones especiales La
y sangrado. Todos estos factores deben tenerse en cuenta al investigación sobre este tema es complicada porque el manejo del
formular una estrategia para mantener los niveles de potasio sérico potasio por parte del riñón variará según el estado de la enfermedad y la
dentro del rango normal. etapa de la ERC. En pacientes con ERC prediálisis, la fase aguda y prolongada

los efectos a largo plazo de la carga de potasio en la dieta no se Es necesario investigar cómo se pueden integrar los quelantes
reflejan consistentemente en los niveles séricos de potasio debido a de potasio en una dieta para optimizar el potasio y la ingesta
los mecanismos compensatorios que se activan para mantener la nutricional general.
homeostasis.494-496 La investigación y la evidencia en esta área En pacientes que reciben MHD, el efecto de la concentración del
también son limitadas debido a las dificultades para obtener datos baño de potasio sobre el riesgo cardiovascular, la mortalidad y
confiables sobre la ingesta y absorción de potasio en la dieta . otros resultados necesita mayor aclaración.
Los quelantes de potasio se unen al potasio en el intestino y
previenen la hiperpotasemia. En teoría, estos medicamentos podrían
6.5 Declaraciones sobre el sodio
conducir a una dieta rica en potasio más liberalizada (es decir, frutas
y verduras). Sin embargo, ninguno de los ensayos fundamentales Ingesta de sodio y presión
que examinaron los quelantes de potasio evaluaron la ingesta arterial 6.5.1 En adultos con ERC 3-5 (1B), ERC 5D (1C) o
dietética de potasio, y ningún estudio investigó cómo se debe postrasplante (1C), recomendamos limitar la ingesta de
modificar la ingesta de potasio en presencia del uso de quelantes de sodio a menos de 100 mmol/d (o <2,3 g/d ) para reducir la
potasio. Debido a que el enfoque de esta guía fue la ingesta dietética presión arterial y mejorar el control del volumen.
en lugar de la terapia farmacológica, los quelantes de potasio
quedaron fuera del alcance de esta guía.
Ingesta de sodio y proteinuria
Consideraciones de implementación 6.5.2 En adultos con ERC 3-5 sugerimos limitar la ingesta de sodio
en la dieta a menos de 100 mmol/d (o <2,3 g/d) para reducir
El potasio se distribuye ampliamente en los alimentos, desde
la proteinuria de forma sinérgica con las intervenciones
frutas, verduras, legumbres y nueces, hasta productos lácteos y
farmacológicas disponibles (2A).
cárnicos. En particular, el contenido de potasio está disponible
en las etiquetas de los alimentos en muchos países y los
Ingesta de sodio y peso corporal
consumidores y profesionales podrían tener una mejor idea de
seco 6.5.3 En adultos con ERC 3-5D, sugerimos una reducción de
su contenido, especialmente en los alimentos procesados. Debido
a que estos alimentos son fuentes ricas en vitaminas y minerales la ingesta de sodio en la dieta como estrategia complementaria
de modificación del estilo de vida para lograr un mejor control
y algunos proporcionan fibra dietética adicional, es esencial que
del volumen y un peso corporal más deseable (2B).
las restricciones dietéticas de potasio también consideren la dieta
general y los objetivos de salud para el paciente individual.
Al tratar la hiperpotasemia, se recomienda a los médicos que
primero intenten identificar los factores contribuyentes que pueden
corregirse, como un estado hipoinsulinémico o ciertos Justificación/Antecedentes El
medicamentos. Esto es cierto a la luz de los beneficios fisiológicos sodio es un catión extracelular responsable de la homeostasis de
que puede conferir una ingesta elevada de potasio, como los líquidos en el cuerpo.501 La normovolemia se mantiene mediante la
supuestos efectos antihipertensivos.497 Si la hiperpotasemia no acción del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema
se puede revertir, el siguiente paso es identificar las fuentes actúa para ajustar la cantidad de sodio excretado por el organismo
dietéticas más importantes de potasio entrevistando al paciente y, por lo tanto, el volumen del líquido extracelular y la PA arterial. El
y utilizando recordatorios dietéticos. . Los médicos, preferiblemente consumo excesivo de sodio se excreta en la orina y los niveles
asistidos por un dietista renal, deben recomendar frutas, verduras séricos están estrictamente controlados, lo que requiere una función
y otros alimentos con bajo contenido de potasio que aún normal de los vasos sanguíneos y los riñones.502 Sin embargo, este
contengan niveles más altos de fibra y otros micronutrientes. Las sistema puede verse comprometido con un consumo excesivo de
tablas de composición de alimentos publicadas pueden ser útiles sodio y/o una excreción inadecuada, lo que puede ocurrir con la ERC.
en este sentido.498 Además, las tablas de verduras hirviendo El consumo elevado de sodio a largo plazo puede afectar una
pueden reducir el contenido de potasio en las verduras. Cualquier serie de funciones fisiológicas relacionadas con la vasculatura, el
reducción en el sabor y la palatabilidad de los alimentos asociada corazón, los riñones y el sistema nervioso simpático.503 Se cree que
con esta estrategia puede mejorarse parcialmente con el uso de el consumo excesivo de sodio ejerce efectos tóxicos sobre los vasos
hierbas aromáticas.499,500 sanguíneos a través de factores mediadores como el estrés oxidativo,
la inflamación, la y disfunción endotelial.504 De partic
El interés general en la ERC es el papel de la reducción de sodio en
la mejora del efecto farmacológico de la medicación antihipertensiva,
Será necesario abordar las poblaciones de prediálisis y diálisis por
controlando así la hipertensión.
separado a la luz de las grandes diferencias en el manejo del potasio.
En la población general, los estudios de intervención a corto
plazo muestran reducciones significativas de la PA (subgrupo de
Es necesario estudiar qué constituye una ingesta dietética óptima hipertensos, reducciones de 5,8 mm Hg de PAS y de 2,82 mm Hg
de potasio según las diferentes etapas de la ERC y cómo la de PAD) con una reducción de 100 mmol/d en la ingesta de sodio.505
ingesta dietética de potasio influye en el contenido de potasio en Indicaciones de un pequeño número de estudios a largo plazo (>6
sangre y los resultados clínicos. meses) sugieren un beneficio para la morbilidad cardiovascular y

mortalidad, aunque los estudios no tuvieron el poder estadístico suficiente entre los grupos de ingesta alta y baja (100 mmol/d o 2,3 g de diferencia
para examinar adecuadamente estos resultados.506 A continuación se de sodio).
explorará la evidencia dentro de la ERC. Se realizó un ECA en pacientes después de un trasplante de riñón.518
Este fue un ECA paralelo de una intervención de 12 semanas que incluyó
Justificación detallada el asesoramiento de un dietista para una ingesta objetivo de 80 a 100 mmol/
En general, la evidencia para reducir la ingesta de sodio proviene de ECA d en comparación con la atención habitual. Este ensayo demostró una
de corta duración y, por lo general, de tamaño de muestra pequeño. Como reducción significativa en la ingesta de sodio en el grupo de intervención
resultado, hay un enfoque en los marcadores clínicos como la presión (de 190 ± 75 a 106 ± 48 mmol/d) mediante asesoramiento dietético, sin
arterial, la inflamación, el peso corporal, los líquidos y la proteinuria. cambios significativos en el grupo de atención habitual (191 ± 117 a 237 ±
Existe una evaluación limitada de los resultados duros, que por lo tanto se 113 mmol/d). D).
basan en la evidencia observacional. Además, la certeza de la evidencia
para la reducción de sodio está limitada por la imprecisión y el riesgo de En la gran mayoría de los ensayos, la restricción de sodio objetivo fue
sesgo, en particular el sesgo de selección, atribución y realización. de 80 a 100 mmol/d (o 2-2,3 g/d). Sin embargo, hubo una falta de consenso
en cuanto a lo que constituye una ingesta alta de sodio, que se basó en la
Cinco ECA, 1 paralelo,507 y 4 estudios cruzados508-511 examinaron ingesta habitual o en el suministro de sodio suplementario para garantizar
los efectos de la reducción de la ingesta de sodio en la dieta en la ERC una ingesta alta de sodio constante, alrededor de 200 mmol o 4 g de sodio
(etapas 2-5, sin diálisis). Los estudios cruzados usaron suplementos de por día.
sodio509-511 o proporcionaron comidas508
baja enen el contexto
sodio de una
para generar dieta
una
ingesta constante en el grupo alto (180 mmol a 200 mmol/d, con alrededor
de 100-120 mmol/d suplementados) versus bajo en sodio. grupo de ingesta Mortalidad, progresión de la ERC y eventos cardiovasculares. No hay
de sodio (placebo, total de 50 a 0 mmol de sodio por día). El ECA paralelo evidencia suficiente para hacer una declaración sobre la reducción de la
fue el estudio de mayor duración (6 meses) realizado en una muestra de ingesta de sodio y la progresión de la enfermedad renal, la mortalidad y los
inmigrantes de Bangladesh en el Reino Unido (n = 48).507 Los participantes eventos cardiovasculares. La evidencia de los puntos finales clínicos se
fueron asignados aleatoriamente a una intervención personalizada que deriva de estudios observacionales porque no hubo ECA sobre la reducción
incluía clases de cocina que modificaban recetas culturales tradicionales de sodio en la ERC que informaran sobre la progresión de la ERC, los
junto con llamadas telefónicas regulares. llamadas con un dietista. A partir eventos cardiovasculares y los resultados de mortalidad. Esto es atribuible
de una ingesta de sodio inicial de aproximadamente 260 mmol, el grupo de a los tamaños de muestra pequeños y a la mayor duración del ensayo de
intervención alcanzó 138 mmol/d (una reducción de >120 mmol), mientras solo 6 meses.507 El análisis post hoc de 2 estudios de observación de
que la atención habitual se mantuvo estable en gran medida (a 247 mmol/ cohortes mostró resultados contradictorios que investigaron la
d). asociación entre la ingesta de sodio (medida mediante el recuerdo de la
dieta) y la mortalidad posterior en MHD511 y Pacientes con EP.520 El
estudio de cohorte retrospectivo en 303 pacientes con EP en Japón indicó
Dos estudios más recientes se basan en esta base de evidencia
que la ingesta baja de sodio se asoció significativamente con una mayor
e incluyen un ensayo paralelo512 y uno cruzado.513 Meuleman et al512 mortalidad global y cardiovascular.
=
realizaron un ECA abierto de 3 meses, n 138 adultos con ERC,
hipertensión y excreción urinaria alta de sodio (ÿ120 mmol/d). La Sin embargo, este estudio estuvo abierto al sesgo de indicación porque la
intervención se centró en el asesoramiento de autocuidado para reducir el ingesta de sodio también se asoció con una LBM más alta, una edad más
sodio (objetivo, <100 mmol/d) y el control de la PA o la atención habitual. joven y un IMC más alto. Por el contrario, en un análisis post hoc de una
En el ensayo cruzado más reciente, Saran et al513 evaluaron el efecto de cohorte prospectiva de 1770 pacientes con MHD, Mc Causland et al519
la restricción de sodio de <2 g/d frente a la dieta habitual durante 4 semanas encontraron una mayor ingesta de sodio en la dieta asociada con una
(con un lavado de 2 semanas en el medio) en los estadios 3 y 4 de la ERC. mayor mortalidad.
Este estudio mejoró los ensayos cruzados anteriores porque utilizó Se demostraron resultados más consistentes a partir de una gran
asesoramiento dietético, en lugar de suplementos de sodio, para lograr la cohorte prospectiva de alta calidad (estudio de cohorte de insuficiencia
diferencia entre la ingesta habitual y la restringida de sodio. renal crónica [CRIC]) de pacientes con CKD que no reciben diálisis con
estadios 2-4, utilizando la excreción urinaria de sodio.
En He et al,491 la excreción de sodio en orina de 24 horas se asoció con
Se realizaron cuatro ensayos en la población de diálisis de una mayor mortalidad por todas las causas y progresión de la ERC (definida
mantenimiento: 1 RCT en DP,514 2 RCT en MHD,515,516 y 1 ensayo no como ERT incidente o reducción a la mitad de la TFGe desde el inicio). La
aleatorizado tanto en DP como en MHD.517 En el estudio MHD, no hubo
excreción de sodio también se asoció con ECV compuesta (insuficiencia
una reducción significativa en la PA.516 La diferencia con este estudio, en cardíaca, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).521
comparación con todos los demás en diálisis, es que se utilizó la
prescripción dietética (en lugar de suplementos de sodio) para lograr una Presión arterial. En general, la reducción de sodio
modesta reducción de la ingesta (objetivo, 34 mmol/d menos que la ingesta probablemente reduce la PA en la enfermedad renal (evidencia
habitual). Esto se compara con las otras intervenciones en la diálisis de de certeza moderada). Esta revisión de evidencia incluyó 9
mantenimiento utilizando suplementos de sodio, que lograron un gradiente ensayos clínicos aleatorios pequeños (n = 20 a n = 52) (6 fueron
mucho mayor de diferencia en la ingesta de sodio. ensayos cruzados) de corta duración (1 semana a 6 meses) que
evaluaron el efecto de reducir la ingesta de sodio (típicamente a un nivel de <2

90 mmol/d) en PA. Reducir significativamente la ingesta de sodio 1-5 población sin diálisis (evidencia de certeza baja). En
disminución de la PAS en todos excepto en 1 estudio,516 que redujo el único ECA paralelo de más de 6 meses de restricción de sodio, de Brito-
ingesta de solo 34 mmol/d en comparación con >90 mmol/ Ashurst et al507 , no encontró diferencias en la TFGe.
d de los otros ensayos. Sin embargo, la certeza de la evidencia La inconsistencia en los resultados puede deberse al corto plazo
estaba limitado por el riesgo de sesgo, particularmente el riesgo de selección, ensayos cruzados que demuestran hiperfiltración aguda
atribución y sesgo de ejecución. Al evaluar la respuesta a la ingesta baja en sodio en comparación con el ensayo paralelo
evidencia a través de las etapas de la ERC, la gran cantidad de evidencia a más largo plazo que refleja una mayor estabilidad clínica
existe en la ERC prediálisis; sin embargo, los beneficios de BP fueron circunstancia.
también evidente en ensayos en diálisis514,516,517,522 y poblaciones de La restricción de la ingesta de sodio puede reducir la proteinuria, ya que
trasplantes.518 demostrado en 3 ensayos aleatorios cruzados.509-511,525
Aunque esta revisión no pudo derivar un resumen Esta evidencia está respaldada por ECA paralelos adicionales y
estimación, una revisión Cochrane sobre este tema publicada en estudios observacionales. Meuleman et al512 demostraron una
2015 mostró que la reducción del sodio en la dieta (diferencia de medias, reducción de la proteinuria durante 3 meses de intervención de autocuidado
ÿ105,9 [IC del 95 %, ÿ119,2 a ÿ92,5] mmol/d) utilizando una ingesta de sodio < 100 mmol/d que
dio lugar a una reducción significativa de la PAS (diferencia de medias, revirtió a la proteinuria basal después de la cesación de la restricción
ÿ8,76 [IC 95 %, ÿ11,35 a ÿ3,80] mm Hg). Estos estudios a corto plazo dietética de sodio. Además, los análisis post hoc de
mostraron reducciones clínicamente significativas de la PA ensayos clínicos (REIN I y II) en pacientes proteinúricos con
que van desde 2 a 12 mm Hg PAS y 1 a 8 mm Hg PAD ERC establecida han demostrado que consumir un
en ensayos de 1 semana a 6 meses de duración.523 dieta más alta en sodio se asoció con un mayor riesgo de
progresando a ESKD en comparación con una dieta baja en sodio <
Marcadores inflamatorios. La reducción de sodio puede hacer 100 mmol/d.526
poca o ninguna diferencia con la inflamación (evidencia de certeza baja).
Dos ECA, un ECA paralelo en MHD516 y un
crossover en las etapas 3 y 4,509 investigó el impacto de Consideraciones de implementación
restricción de sodio en la inflamación, medida por los niveles de CRP, IL 6 Se recomienda lograr una ingesta reducida de sodio en la ERC, pero
y TNF-ÿ. En el estudio de Rodrigues Telini et al516 , puede ser particularmente difícil de lograr.527 Esto es el resultado de
hubo una reducción significativa en los niveles de todos los marcadores la necesidad de navegar por un
inflamatorios dentro del grupo de intervención; sin embargo, interacción compleja entre la elección individual de alimentos y
no se informaron diferencias entre los grupos (y no suministro de alimentos, junto con una variedad de otros
diferencia dentro del grupo de control). El cruce único recomendaciones que vienen con la ERC. porque el sodio
el estudio en las etapas 3-4 no mostró diferencias en la inflamación se consume principalmente a partir de alimentos procesados, la OMS
comparar la ingesta alta y baja de sodio.509 tiene iniciativas para reducir el contenido de sodio en los alimentos
manufacturados entre las principales prioridades para combatir
Peso Corporal y Líquido. La restricción de sodio puede
enfermedades no transmisibles.528 Consumir una dieta baja en sodio
reducir ligeramente el peso corporal y el líquido corporal total en la ERC
generalmente requiere educación y desarrollo de habilidades (cocina y
sin diálisis (evidencia de certeza baja). Sin embargo, no está claro si la
lectura de etiquetas) y una elección explícita
restricción de sodio reduce el peso corporal.
para consumir una dieta baja en sodio. Por lo tanto, una concertación
y agua corporal en diálisis. La evidencia de la no diálisis
y se requiere una estrategia de intervención multifacética para
CKD proviene de 2 ensayos aleatorios cruzados, 1 que usa
apoyar el logro de esta ingesta en la práctica clínica. Esta
suplementos de sodio para comparar la ingesta de 60 a 80
incluye enfocarse en el cambio de comportamiento individual para las
mmol/d con 180 a 200 mmol/d durante 2 semanas509 juntos
elecciones dietéticas, junto con una salud pública más amplia
con una investigación más reciente de Saran et al513 que evaluó el efecto
estrategia para reducir la disponibilidad de sodio en los alimentos
de la restricción de sodio < 2 g/d versus la restricción habitual
suministro.528
dieta durante 4 semanas (con un lavado de 2 semanas en el medio).
Las intervenciones realizadas en los ensayos clínicos de sodio
Ambos ensayos demostraron una reducción en el volumen extracelular.
reducción tienen una aplicabilidad limitada al traducir
Además, en diálisis de mantenimiento, 2 ECA
en practica. Muchos ensayos hasta la fecha han usado sodio
no demostró diferencias significativas en el peso corporal
con restricción de sal en PD515 o HD y PD.524 en 1 suplementos o alimentos proporcionados para mejorar la adherencia
en estudios de efectividad a corto plazo.528 Las investigaciones de
estudio no aleatorizado en HD, el grupo aconsejó restringir
eficacia e intervenciones conductuales para
Ingesta demostrada de sodio (<3 g/d) y líquido (<1 L/d)
adoptar ingestas bajas en sodio en entornos de la vida real son
una disminución dentro del grupo en la ganancia de líquido interdiálisis, pero
limitada en la literatura. De las que existen, la evidencia
no hubo cambios en el grupo de control, y la diferencia entre los grupos no
es a corto plazo (<6 meses) o demuestra que
fue significativa.515
lograr una ingesta reducida de sodio solo es aparente mientras
Función renal (incluyendo proteinuria). Restricción recibiendo intervención activa.512 El desafío para el
de la ingesta de sodio puede reducir ligeramente la función renal El futuro es desarrollar una base de evidencia para informar estrategias
marcadores de aclaramiento de creatinina508,510,511,522 y eGFR525 exitosas para apoyar la adherencia a largo plazo a
demostrado en ensayos cruzados a corto plazo en la etapa Reducción de sodio en la dieta.

Los problemas con la evaluación de la ingesta de sodio incluyen que la proporción de potasio puede ser más eficaz para reducir la PA que
medir la ingesta de sodio y, por lo tanto, evaluar con precisión el reducir el sodio o aumentar el potasio como intervenciones únicas.531
cumplimiento de las recomendaciones es extremadamente difícil en Sin embargo, se desconocen los aspectos de seguridad en la ERC,
la práctica. La ingesta de sodio se puede medir de forma objetiva particularmente con el riesgo de hiperpotasemia. Investigar el beneficio
(recolección de orina durante 24 horas o muestra puntual) y relativo de la reducción de sodio en comparación con la ingesta de
autoinforme (recordatorio de la dieta) o una combinación de métodos. potasio está más allá del alcance de las pautas actuales, pero amerita
La excreción urinaria de sodio como medida sustituta de la ingesta más investigación. La evidencia para las recomendaciones de potasio
asume: 1) una ingesta estable reflejada en una sola recolección de se aborda dentro de estas pautas.
24 horas, y 2) la excreción de sodio es un reflejo directo de la ingesta.
Es esta última suposición la que ha sido cuestionada recientemente Actualmente hay demasiada incertidumbre en la evidencia para
por Titze,529 quien identificó un depósito de sodio en la piel y una aconsejar sobre la efectividad de la restricción de sodio basada en
gran disparidad entre la ingesta y la excreción de sodio día a día. umbrales específicos de proteinuria. Sin embargo, esta intervención
Aumentar el número de recolecciones de orina de 24 horas puede parece ser eficaz en un amplio rango de proteinuria.
mejorar la precisión para superar parcialmente estas preocupaciones;
sin embargo, no es práctico en la práctica clínica. Los métodos de
evaluación dietética autoinformados son propensos al sesgo de
informe, pueden llevar mucho tiempo recopilarlos y requieren
experiencia técnica en el análisis. Por lo tanto, se recomienda un Ensayos clínicos para investigar intervenciones conductuales mediante
panel de métodos porque ningún método es ideal para enfoques centrados en el paciente y que apoyen la adopción de
estrategias a largo plazo para reducir la ingesta de sodio. En el diseño
de intervenciones conductuales que incorporen alimentos menos
procesados, incluidas las habilidades culinarias, la lectura de etiquetas,
evaluar adecuadamente la adherencia.528 evitar comer fuera de casa y la provisión de intervenciones que se
Para la ingesta de sodio en relación con la ingesta de potasio, la adapten a una variedad de niveles de alfabetización.
evidencia observacional reciente sugiere que la relación entre la
ingesta de sodio y potasio puede ser tan importante, si no más, que Ensayos clínicos que investigan la seguridad y la eficacia del bajo
la ingesta más baja de sodio sola en la ERC.491 Esta es la premisa contenido de sodio en relación con el aumento de la ingesta de
de la DASH-Sodium y ha demostrado beneficios en la población potasio en los resultados de CVD y CKD.
general, con la reducción de sodio proporcionando un beneficio Ensayos clínicos para evaluar la eficacia a largo plazo de la ingesta
adicional en la reducción de la PA a la dieta DASH.530 En adultos reducida de sodio en resultados difíciles.
hipertensos, el análisis post hoc de los ensayos clínicos indica que el Mejorar los marcadores objetivos de ingesta y/o mejorar las opciones
sodio de autoinforme con el avance tecnológico.

Información biográfica y de divulgación
INFORMACIÓN BIOGRÁFICA Y DIVULGACIÓN
Jerrilynn D. Burrowes, PhD, RD, CDN, FNKF La Dra. Divulgación financiera: el Dr. Byham-Gray no tiene intereses
Burrowes es Profesora de Nutrición en el Departamento de Ciencias financieros relevantes para divulgar.
Biomédicas, de la Salud y de la Nutrición en Long Island University
Post en Brookville, NY. La Dra. Burrowes tiene numerosas
publicaciones en revistas arbitradas y ha sido oradora invitada en
Katrina L. Campbell, PhD, RD La Dra.
varias reuniones y conferencias profesionales sobre nutrición en la
enfermedad renal. Es coeditora de la 1.ª y 2.ª ediciones del libro Campbell es profesora adjunta en la Universidad de Griffith,
de texto titulado Nutrition in Kidney Disease, y actualmente es la Brisbane, Australia, y dirige una cartera de investigación de
editora sénior de la 3.ª edición, que Springer publicará a principios servicios de salud en el servicio de salud más grande de Australia
de 2020. La Dra. Burrowes ha ocupado muchos puestos de (Metro North Hospital and Health Service). Como dietista con una
liderazgo y funciones de asesoramiento en organizaciones y carrera que abarca la práctica clínica, la docencia y la investigación,
sociedades profesionales, y ha formado parte de numerosos la Dra. Campbell se ha dedicado a promover la base de evidencia
comités de asociaciones. Actualmente es Miembro del Consejo de para el manejo de la nutrición en la enfermedad renal. Su
investigación reciente incluye funciones como investigadora clínica
la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal
(ISRNM) para el período 2018-2020. Durante los últimos 8 años, el en el Comité Científico de la Red de Ensayos Renales de
Dr. Burrowes se desempeñó como editor en jefe del Journal of Australasia, Investigadora Asociada en un gran programa de
Renal Nutrition. También fue miembro del grupo de trabajo que investigación "BEAT CKD" y la única dietista en el estudio histórico
desarrolló las Directrices de práctica clínica para la nutrición en la DIET-HD, que reclutó a más de 10,000 participantes en todo el
insuficiencia renal crónica de la Iniciativa de calidad de los mundo. Su trabajo incluye intervenciones en el estilo de vida en la
resultados de la enfermedad renal (KDOQI). El Dr. Burrowes recibió enfermedad renal crónica (ERC), investigando el papel de los
el Premio al Dietista Renal Reconocido y el Premio Joel D. Kopple patrones dietéticos en la trayectoria de la ERC y la evaluación del
de la Fundación Nacional del Riñón (NKF) estado nutricional y problemas de la fuerza laboral, publicados en
más de 120 artículos revisados por pares. Para traducir la
Consejo de Nutrición Renal y el Premio al Servicio Sobresaliente evidencia a la práctica, el Dr. Campbell ha liderado iniciativas de
del Grupo de Práctica Renal de la Academia de Nutrición y desarrollo de capacidades de la fuerza laboral, ha sido autor de
Dietética. La Dra. Burrowes obtuvo su licenciatura en biología/ numerosas guías clínicas y revisiones sistemáticas, y ha evaluado
premedicina de la Universidad Fisk en Nashville, TN; su maestría el impacto de la traducción de investigaciones que cambian los
en alimentos, nutrición y dietética de la Universidad de Nueva York; modelos de atención, incluido el codiseño y la evaluación para la
y su doctorado en nutrición de la Universidad de Nueva York. entrega de intervenciones de estilo de vida utilizando tecnología.
Divulgación financiera: Dr. Campbell informa que no tiene ningún conflicto

de interés económico pertinente.
Divulgación financiera: el Dr. Burrowes informa que no tiene ningún conflicto
Juan-Jesus Carrero, Pharm, PhD (Presidente de la Sección

de Electrolitos)
Laura D. Byham-Gray, PhD, RDN, FNKF La Dra.
El Dr. Carrero es profesor de epidemiología renal en el
Byham-Gray es profesora y vicepresidenta de investigación en el
Departamento de Epidemiología Médica y Bioestadística del
Departamento de Ciencias de la Nutrición Clínica y Preventiva de Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia. El Dr. Carrero es
la Facultad de Profesiones de la Salud de la Universidad de
actualmente codirector del programa de divulgación educativa en
Rutgers. Ha recibido varias becas de investigación extramuros de
ISRNM y presidente del grupo de trabajo sobre nutrición renal
las agencias federales para investigar el gasto de energía y el
europea en la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante de la
desperdicio de proteína y energía (PEW) en pacientes con terapias
Asociación Renal Europea (ERA EDTA). En 2014 recibió el Premio
de reemplazo renal. La Dra. Byham-Gray ha ocupado numerosos
Joel Kopple de la NKF por su trabajo en Investigación en Nutrición
cargos electos y designados a nivel nacional, estatal y local de la Renal. Es autor de más de 400 publicaciones revisadas por pares
NKF, la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral
y 30 capítulos de libros. Sus intereses de investigación incluyen
y la Academia de Nutrición y Dietética. También se desempeñó
las epidemias de ERC, la farmacoseguridad y la PEW en la ERC,
como editora asociada de la publicación de la NKF, Journal of
con especial énfasis en la composición corporal, la calidad de la
Renal Nutrition. La Dra. Byham-Gray fue editora en jefe de 2 libros:
dieta y los trastornos endocrinos procatabólicos. Forma parte de la
Nutrition in Kidney Disease (Springer Publications, 2014) y A junta directiva del Centro de Medicina de Género del Karolinska
Clinical Guide to Nutrition Care in Kidney Disease (Academy of Institutet, se desempeña como editor asociado de Nefrología,
Nutrition and Dietetics, 2013) y tiene más de 100 libros revisados
Diálisis y Trasplantes y Journal of Renal Nutrition, y es miembro
por pares. artículos y presentaciones en su haber. del consejo editorial de Journal of Nephrology.

Divulgaciones: el Dr. Carrero informa sobre la financiación en forma de artículos de revistas, libros y capítulos de libros. Se
del Instituto Karolinska para investigación de AstraZeneca, Vifor ha desempeñado como miembro del consejo editorial de Journal
pharma, Novartis Astellas y MSD para temas no relacionados con of Renal Nutrition. Se presentó en varias conferencias nacionales
esta guía. Ha realizado consultoría para laboratorios Fresenius, e internacionales como oradora invitada.
Rubio, Astellas y Baxter y participado como ponente en eventos
organizados por Abbott, Nutricia y Dr Sch€ar. Divulgación financiera: Dr. Cuppari informa que no tiene ningún conflicto
Winnie Chan, PhD, RD, FNKF La Dra.

Chan es investigadora posdoctoral en la Universidad de Denis Fouque, MD, PhD El Dr.
Birmingham. Tiene más de 10 años de experiencia como dietista Fouque es Profesor de Nefrología en la Universidad Claude
clínica especializada en nutrición renal. Fue nombrada líder de Bernard de Lyon y Jefe de la División de Nefrología en el Hospital
investigación dietética y educación de posgrado, y representante Lyon Sud en Lyon, Francia. Es el ex vicepresidente de investigación
de dietistas del grupo de investigación académica clínica no (asuntos de salud) de la Universit e Claude Bernard Lyon, la
médica en el Hospital Queen Elizabeth de Birmingham. La Dra. escuela de medicina más grande de Francia. El Dr. Fouque ha
Chan recibió su Licenciatura en Nutrición y un Diploma de publicado 360 artículos, incluidas revisiones, metanálisis y 21
Posgrado en Dietética del King's College de la Universidad de capítulos de libros, entre los que se encuentran 2 capítulos en
Londres. Obtuvo su doctorado en la Universidad de Birmingham, The Kidney, Brenner and Rector, 2012 y 2015. Su factor h actual
cofinanciado por una beca de capacitación en investigación de es 64 y sus citas son 18 500. Sus áreas de investigación son
doctorado de la Autoridad de Salud Estratégica de West Midlands nutrición y metabolismo en ERC y diálisis. El Dr. Fouque también
del Servicio Nacional de Salud y una subvención de investigación se capacitó en Medicina basada en la evidencia al fundar el Grupo
de la Sociedad Renal Británica. Ha fomentado la investigación Renal de la Colaboración Cochrane. El Dr. Fouque fue presidente
entusiasta y los intereses clínicos en el trasplante de riñón. Su de ISRNM, coeditor en jefe de Journal of Renal Nutrition,
trabajo de investigación se centra en investigar el papel de la presidente de ERA-EDTA Nutrition Guideline y vicepresidente del
nutrición, la composición corporal y la fuerza física en los grupo europeo de mejores prácticas renales de ERA EDTA hasta
resultados clínicos y la calidad de vida en los receptores de 2017. Es el expresidente del grupo de trabajo europeo sobre
trasplante renal. Es una investigadora galardonada con múltiples nutrición de la ERA-EDTA y actual redactor jefe de la revista
premios, ha realizado numerosas presentaciones y conferencias Nephrology, Dialysis, and Transplantation.
invitadas en sus áreas de experiencia académica y clínica en
conferencias nacionales e internacionales. Además de
publicaciones constantes en revistas muy respetadas, el Dr. Chan
es autor de capítulos de libros y de la Vía de conocimientos sobre Divulgación financiera: el Dr. Fouque recibió honorarios, apoyo
nutrición basada en la práctica en el campo de la nutrición renal. para viajes y pagos por conferencias de Sanofi, Lilly, Vifor y
Es miembro del consejo editorial de Journal of Renal Nutrition. Es Fresenius Kabi.
miembro activo del panel de revisión de subvenciones de
investigación para Kidney Research UK y la Sociedad Renal
Británica. Hasta la fecha, continúa con su papel fundamental
Dr. Allon
como asesora experta del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud N. Friedman
y Atención (NICE)
Centro de Directrices en Enfermedad Renal. El Dr. Friedman es Profesor Asociado de Medicina en la Facultad
de Medicina de la Universidad de Indiana en Indianápolis y
Divulgación financiera: el Dr. Chan informa que no tiene ningún conflicto director médico de una unidad de diálisis afiliada. El Dr. Friedman
de interés económico pertinente. se formó en la Universidad de Tufts y en el Centro de Investigación
de Nutrición Humana del Departamento de Agricultura de EE. UU.
en Boston antes de unirse a la Universidad de Indiana. El Dr.
Lilian Cuppari, PhD (Presidenta) Friedman ha publicado docenas de artículos, editoriales y capítulos
La Dra. Cuppari es una dietista que completó una maestría en de libros sobre temas relacionados con la superposición entre la
nutrición y un doctorado en la Universidad Federal de S~ao Paulo, nutrición y la enfermedad renal y ha recibido subvenciones de los
Brasil. Actualmente es profesora asociada en el Departamento de Institutos Nacionales de Salud, NKF y otras instituciones. Forma
Medicina/División de Nefrología de la Universidad Federal de parte del consejo editorial de Journal of Renal Nutrition y Frontiers
S~ao Paulo, y supervisora de nutrición en la unidad renal de la in Nephrology y ha desempeñado un papel de liderazgo en la
Fundación Oswaldo Ramos-Hospital del Riñón en S~ao Paulo, Sociedad Estadounidense de Nefrología y la Asociación
sirviendo como líder de el grupo de investigación y práctica clínica Estadounidense de Pacientes Renales. Actualmente es miembro
en nutrición y enfermedad renal. Es asesora del Programa de del consejo de la ISRNM.
Graduación en Nutrición y Nefrología de la Universidad Federal
de S~ao Paulo. Ha publicado extensamente en el campo de la Divulgación financiera: el Dr. Friedman es miembro del
nutrición y la ERC en consejo asesor científico de GI Dynamics.

Sana Ghaddar, PhD, RDN, RN La Dra. número de estudios en curso dirigidos a mejorar los resultados
Ghaddar se unió recientemente a Landmark Health Care como y la calidad de vida en poblaciones de pacientes que van desde
supervisora de enfermería clínica. Anteriormente trabajó como enfermedad renal temprana, pacientes que reciben diálisis de
dietista renal y gerente de clínica en DaVita Health Care. Tiene mantenimiento y pacientes con lesión renal aguda. Actualmente
más de 22 años de experiencia en el campo de la dietética clínica es editor asociado de Kidney International, y fue presidente
anterior de ISRNM de 2010 a 2012 y de NKF de Middle TN de
y renal. El Dr. Ghaddar enseñó en 2 universidades privadas
durante más de 15 años y fue mentor de varios estudiantes de 2002 a 2004, editor asociado de Journal of American Society of
doctorado en sus estudios de investigación. Ha servido en el Nephrology de 2006 a 2012, director de la Maestría en Ciencias
comité de Directrices Anemia KDOQI. Tiene varias publicaciones en el Programa de Investigación Clínica en VUSM de 2005 a
2017, y miembro y presidente del Comité de Redacción de
en revistas revisadas por pares, se ha desempeñado como
miembro del consejo editorial y es revisora de varias revistas Pruebas de Nefrología de la Junta Estadounidense de Medicina
revisadas por pares, incluidas Journal of Renal Nutrition y Interna de 2008 a 2018. Recibió el Premio NKF Joel Kopple, el
Archives of Clinical Nephrology. El Dr. Ghaddar es autor de un Premio ISRNM Thomas Addis y VUSM Excellence in Mentoring
capítulo del libro de texto titulado Nutrition in Kidney Disease, 3rd Translational. Premio Científico. Ha publicado más de 250
ed (actualmente en revisión final). Ha sido ponente invitada en artículos originales, 50 reseñas editoriales y 20 capítulos de
numerosos encuentros y congresos profesionales nacionales e libros. Es coeditor de Handbook of Nutrition in Kidney Disease,
internacionales. El Dr. Ghaddar tiene un interés especial en la 7th ed, and Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation,
nutrición y el metabolismo en la ERC y en el asesoramiento 4th ed.
cognitivo conductual para mejorar los resultados de los pacientes.
Divulgación financiera: el Dr. Ikizler es consultor y recibió
Divulgación financiera: Dr. Ghaddar informa que no tiene ningún conflicto honorarios por su trabajo de consultoría de Abbott Renal Care,
Fresenius Kabi, Nestlé y Reata. Es editor asociado de Kidney
International y recibió honorarios por su trabajo.
D. Jordi Goldstein-Fuchs, DSc, APRN, NP-C, RD La Dra.

Goldstein-Fuchs es enfermera especializada en nefrología y
George A. Kaysen, MD, PhD El Dr.
especialista en nutrición renal en la División de Nefrología
Pediátrica del Lucile Packard Hospital Stanford. Ha trabajado con Kaysen es profesor emérito de Medicina y Bioquímica y Medicina
adultos en todas las etapas de la enfermedad renal y, más Molecular en la Facultad de Medicina Davis de la Universidad de
recientemente, ha ampliado su experiencia al ámbito de la California (UC). Fue Jefe de la División de Nefrología durante 23
nefrología pediátrica. La Dra. Goldstein-Fuchs se ha dedicado años en UC Davis y Presidente Interino de Bioquímica y Medicina
tanto a la investigación básica como a la clínica y tiene un registro Molecular durante 6 años. También se desempeñó como Jefe de
activo de publicaciones relacionadas con la nutrición y el Nefrología del centro médico afiliado al Departamento de Asuntos
metabolismo en la enfermedad renal. Es editora emérita del de Veteranos, así como Jefe Asociado de Personal para
Journal of Renal Nutrition y se desempeñó como coeditora en Investigación en esa institución. Se desempeñó como presidente
jefe durante 15 años. Ha servido en los comités de Directrices de la ISRNM. Todavía participa activamente en la investigación y
KDOQI Cardiovascular y Diabetes y es miembro de la NKF. la atención hospitalaria. Sus intereses de investigación se centran
en las relaciones entre la inflamación y la nutrición y los resultados
Divulgación financiera: la Dra. Goldstein-Fuchs informa que no tiene ningún
cardiovasculares e infecciosos y la regulación de la estructura y
conflicto de interés económico pertinente. función de las lipoproteínas tanto en pacientes como en animales
de experimentación con ERC y/o proteinuria, así como la
regulación del metabolismo de la albúmina y la transcripción y
regulación de genes. de la concentración sérica de otras proteínas
T. Alp Ikizler, MD, FASN (Presidente) de fase aguda tanto positivas como negativas tanto en pacientes
El Dr. Ikizler es el Director de la División de Nefrología e con ERC como con proteinuria en rango nefrótico. Recibió su MD
Hipertensión y Profesor de Medicina en la Facultad de Medicina y PhD en el Colegio de Medicina Albert Einstein en el Bronx, NY.
de la Universidad de Vanderbilt (VUSM) en Nashville, Tennessee.
También ocupa la Cátedra Catherine McLaughlin Hakim en
Biología Vascular. Es miembro de la Sociedad Estadounidense Divulgación financiera: el Dr. Kaysen no tiene conflictos de
de Investigación Clínica, la Asociación de Médicos intereses relevantes ni nada que revelar.
Estadounidenses y la Junta Directiva de la Federación de
Sociedades Estadounidenses de Biología Experimental. Tiene
un importante interés clínico y de investigación en los aspectos
nutricionales y metabólicos de los estados de enfermedades Joel D. Kopple, MD El Dr.
agudas y crónicas. Como investigador clínico centrado en los Kopple es Profesor Emérito de Medicina y Salud Pública en la
Facultad es
mecanismos de la enfermedad y los resultados relacionados con el paciente, de el
Medicina y
investigador principal de un

Escuela Fielding de Salud Pública de la UCLA. Se desempeñó Diálisis (ISPD) 2006 y premio de conferenciante itinerante de la
desde 1982 hasta 2007 como Jefe de la División de Nefrología e Federación de Bioquímica Clínica de Asia Pacífico 2012. Es la
Hipertensión en el Centro Médico Harbor-UCLA. La investigación actual presidenta de la ISRNM y miembro del consejo de la ISPD.
del Dr. Kopple se ha centrado en el metabolismo de aminoácidos También es miembro de la Junta Regional de Asia del Norte y del
y proteínas y en los trastornos nutricionales y metabólicos y su Este de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN), miembro
tratamiento, en particular en la enfermedad renal y la insuficiencia del Comité del Grupo Central de Ensayos Clínicos Avanzados de
renal. Es autor o coautor de muchos cientos de manuscritos ISN y miembro del Comité Ejecutivo de la Iniciativa de Resultados
revisados por pares, artículos invitados y capítulos. Es editor de Estandarizados en Nefrología (SONG), miembro directivo del
muchas actas y simposios y editor del libro de texto titulado SONG-Diálisis Peritoneal y SONG-Hemodiálisis Enfermedades
Nutritional Management of Renal Disease. Participó en la Cardiovasculares. Fue miembro del Comité Ejecutivo de Kidney
fundación de la ISRNM, la Federación Internacional de Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO; 2015-2017). Es
Fundaciones del Riñón y el Día Mundial del Riñón y se desempeñó miembro del grupo de trabajo de las Directrices de práctica clínica
como presidente de la NKF, la Sociedad Estadounidense de para la nutrición en la enfermedad renal crónica de la NKF
Nutrición Parenteral y Enteral y otras sociedades profesionales y (2015-2019) y las Recomendaciones prácticas de prescripción de
científicas. diálisis peritoneal dirigida a objetivos de alta calidad de ISPD
El Dr. Kopple es miembro del Colegio Estadounidense de (2017-2019). Presidió las Directrices cardiovasculares y
Médicos, la Sociedad Estadounidense de Nutrición Clínica, la metabólicas para adultos de ISPD (2012-2015) y es presidenta
Sociedad Estadounidense de Nefrología y la NKF. Ha recibido del subcomité del Estudio de patrones de práctica y resultados de
muchos premios. diálisis peritoneal (PDOPPS) de ISPD. Fue miembro central de
las primeras pautas KDIGO-Enfermedad renal crónica-Enfermedad
Divulgación financiera: En los últimos años, el Dr. Kopple ha mineral ósea (CKD-MBD) (2007-2009) y copresidió la primera
sido consultor de Nephroceuticals y Dr. Schar Company y ha cumbre de implementación de pautas KDIGO CKD-MBD en Asia
recibido subvenciones de Shire Pharmaceu ticals y Affix Health. en 2018.
Actualmente es miembro de los consejos editoriales de Journal

Daniel Teta, MD, PhD El Dr. of the American Society of Nephrology, Kidney International,
Teta es Profesor de Nefrología en la Universidad de Lausana y Clinical Journal of the American Society of Nephrology, Nephrology,
Jefe del Servicio de Nefrología multisitio en el Ho pital du Valais, Dialysis, and Transplantation (Editora de la Sección Cardiovascular),
Sion, Suiza.revisiones
El Dr. Teta es autor de
e informes de 116 artículos,
casos, incluidas
y 4 capítulos de libros. American Journal of Nephrology, Nephron Clinical Practice ( Editor
asociado), European Medical Journal-Nephrology (Editor en jefe),
Sus campos de investigación incluyen adipocitocinas en
enfermedades renales, nutrición y metabolismo en enfermedades Terapia de reemplazo renal (Editor asociado), Journal of Renal
renales. Ha impartido más de 150 conferencias en reuniones/ Nutrition, Journal of Diabetes, Blood Purification and Kidney
Medicine, etc. Anteriormente fue editora asociada de American
congresos nacionales e internacionales. El Dr. Teta es codirector
Journal de Enfermedades Renales y Editor Internacional de
del curso “Terapia de Nutrición Total (TNT) Renal”, un curso
internacional especializado para especialistas renales dedicados Clinical Journal of the American Society of Nephrology. Ha
a la nutrición en este entorno. Forma parte del comité educativo publicado más de 150 artículos originales y 10 capítulos de libros
y ha dado más de 100 conferencias invitadas en reuniones
de la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal
(ISRNM). Otros compromisos destacados del Dr. Teta incluyen un internacionales y regionales. Sus principales intereses de
investigación son las complicaciones cardiovasculares, metabólicas
papel de editor temático de nutrición en la revista "Nephrology
Dialysis Transplantation" y un papel de vicepresidente del "Grupo y nutricionales en la ERC y la diálisis.
Europeo de Nutrición" de la Asociación Renal Europea.
Divulgación financiera: el Dr. Wang ha recibido honorarios
como orador de Sanofi Renal y Fresenius Kabi. Ha recibido becas
de investigación de Sanofi Renal y Baxter Healthcare Corporation.
Divulgaciones: el Dr. Teta no informa divulgaciones financieras
relevantes.
Equipo de revisión de evidencia
Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD, FRCP La Dra. Mary Rozga, PhD, RDN
Wang se graduó de la Universidad de Nueva Gales del Sur, La Dra. Rozga es investigadora de nutrición del Centro de
Sydney, Australia, y es profesora asociada honoraria, consultora análisis de evidencia de la Academia de nutrición y dietética.
asociada de la Universidad de Hong Kong, Hospital Queen Mary, En esta función, trabaja como metodóloga de revisión sistemática
Hong Kong. Recibió el premio NKF Joel D. Kopple Award 2018, y de directrices y trabaja con médicos expertos, investigadores y
John F. defensores de pacientes en una amplia variedad de temas de
Premio Maher de la Sociedad Internacional de Peritoneal nutrición para crear información basada en evidencia para

dietistas Antes de este puesto, la Dra. Rozga trabajó en el entorno académico Biblioteca (EAL). Tiene experiencia metodológica en la realización de revisiones
con un enfoque en la investigación de la lactancia materna, incluida la prestación sistemáticas y análisis cuantitativos en el campo de la nutrición. En su cargo en
de apoyo a la lactancia por parte de pares para mujeres de bajos ingresos en el la Academia de Nutrición y Dietética, ha liderado el desarrollo de una serie de
entorno comunitario. Se ha desempeñado como Profesora Asistente en la revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica y ha realizado investigaciones
Universidad Estatal de Bowling Green, donde creó un curso de maestría en para mejorar los métodos basados en evidencia para el EAL. El Dr. Handu se
Nutrición Ambiental. El Dr. Rozga ha publicado investigaciones primarias y desempeñó anteriormente como director de prácticas dietéticas en Edward
secundarias en revistas revisadas por pares, como The Journal of the Academy Hines Jr. VA Hospital, director del programa de Maestría en Ciencias en
of Nutrition and Dietetics, Public Health Nutrition y Maternal & Child Health Nutrición y Bienestar en Benedictine University y profesor clínico asistente en
Journal. La Dra. Rozga obtuvo una licenciatura en dietética de la Universidad Loyola University. Los intereses de investigación del Dr. Handu se encuentran
Central de Michigan, una maestría en investigación nutricional de la Universidad en las áreas de métodos/metodología de investigación basados en evidencia,
Bastyr y un doctorado en nutrición humana de la Universidad Estatal de nutrición de salud pública, prevalencia de sobrepeso en jóvenes y riesgo de
Michigan, donde también completó su pasantía dietética. obesidad, y diabetes. Su trabajo ha sido publicado en revistas arbitradas, ha
publicado un libro sobre Metodología de la Investigación y ha realizado

numerosas presentaciones profesionales a nivel local, estatal y nacional. La
Dra. Handu obtuvo su doctorado en Nutrición Humana de la Universidad Estatal
de Michigan.
Divulgación financiera: Dr. Rozga informa que no tiene ningún conflicto de
interés económico pertinente.
Dra. Deepa Handu

El Dr. Handu se desempeña como director científico sénior de la Divulgación financiera: el Dr. Handu informa que no tiene ningún conflicto
Análisis de evidencia de la Academia de Nutrición y Dietética de interés económico pertinente.

Material suplementario
MATERIAL SUPLEMENTARIO
Archivo complementario 1 (PDF)

Tablas de resumen de evidencia
Directriz 1: Tabla de
evaluación S1. Dispositivos Técnicos y Medidas Antropométricas para Medir la Composición Corporal
Tabla S2. Mediciones de laboratorio de la composición corporal Tabla S3. Tabla de Fuerza de Prensión
S4. Métodos para evaluar los requisitos de energía Tabla S5. Índices nutricionales compuestos para
medir el estado nutricional en pacientes con ERC Tabla S6. Herramientas/métodos utilizados para evaluar
la ingesta de proteínas y calorías Pauta 2: Terapia de nutrición médica Tabla S7. Terapia de Nutrición
Médica Pauta 3: Ingesta Dietética de Proteínas y Energía Tabla S8. Restricción de proteínas (restricción
de proteínas + KAA; solo restricción de proteínas)
Tabla S9. Tipo de proteína en la

ERC Tabla S10. Patrones Dietéticos (Frutas y Verduras; Dieta Mediterránea)
Directriz 4: Tabla de Suplementación Nutricional
S11. Suplementación nutricional: nutrición oral, enteral y parental Tabla S12.
Suplementación Nutricional - Dializado Tabla S13. Ácidos grasos poliinsaturados omega-3
de cadena larga
Tabla S14. Ácido fólico (con y sin vitaminas B)
Tabla S15. Tiamina con vitamina B6
Tabla S16. Vitamina B12
Cuadro S17. Vitamina C
Cuadro S18. Vitamina D
Cuadro S19. vitamina e
Tabla S20. Vitamina K
Tabla S21. Tabla de
selenio S22. Zinc
Directriz 5: Electrolitos Tabla
S23. Tabla ácido-base S24.
Tabla de calcio S25. Mesa
Magnesio S26. Fósforo Tabla
S27. Potasio Tabla S28.
Sodio

Referencias
REFERENCIAS
1. Comité del Instituto de Medicina (EE. UU.) sobre estándares para 17. Nakao T, Kanazawa Y, Nagaoka Y, et al. El índice de proteína corporal
desarrollar pautas de práctica clínica confiables, Graham R, Mancher M, Miller basado en el análisis de impedancia bioeléctrica es un nuevo marcador útil para
Wolman D, et al, eds. Pautas de práctica clínica en las que podemos confiar. evaluar el estado nutricional: aplicaciones a pacientes con insuficiencia renal
Washington (DC): Prensa de las Academias Nacionales (EE. UU.); 2011:4. https:// crónica en diálisis de mantenimiento. Contrib Nephrol. 2007; 155: 18-28.
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK209546/ . Consultado el 24 de mayo de 2020.
18. Avesani CM, Draibe SA, Kamimura MA, et al. Evaluación de la composición
2. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et al. Pautas de GRADO: 11. corporal por absorciometría de rayos X de energía dual, espesor de pliegues
Hacer una calificación general de la confianza en las estimaciones del efecto cutáneos y cinética de la creatinina en pacientes con enfermedad renal crónica.
para un solo resultado y para todos los resultados. J Clin Epidemiol. Trasplante de Nephrol Dial. 2004;19(9):2289-2295.
2013;66(2):151-157 . 19. Bross R, Chandramohan G, Kovesdy CP, et al. Comparación de las
3. Grupo de Trabajo GRADO; Schunemann H, Brozek J, Guyatt G, Oxman A, pruebas de evaluación de la composición corporal en pacientes en hemodiálisis
eds. Manual GRADE para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las a largo plazo . Am J enfermedad renal. 2010;55(5):885-896.
recomendaciones. 2013. https://gradepro.org/4 04.html. Consultado el 24 de 20. Kamimura MA, Avesani CM, Cendoroglo M, Canziani ME, Draibe SA,
mayo de 2020. Cuppari L. Comparación de espesores de pliegues cutáneos y análisis de
4. Carrero JJ, Avesani CM. Pros y contras del índice de masa corporal como impedancia bioeléctrica con absorciometría de rayos X de energía dual para la
herramienta de evaluación nutricional y de riesgo en pacientes en diálisis. Semin evaluación de la grasa corporal en pacientes en hemodiálisis a largo plazo
Dial. 2015;28(1):48-58. terapia. Trasplante de Nephrol Dial. 2003;18(1):101-105 .
5. Chumlea WC, Dwyer JT, Han H, Kelly MP. Evaluación nutricional en la
enfermedad renal crónica. En: Byham-Gray LD, Chertow GM, Burrowes JD, eds. 21. Woodrow G, Oldroyd B, Smith MA, Turney JH. Medición de la composición
Nutrición en la Enfermedad Renal. Totowa, Nueva Jersey: Humana Press; corporal en la insuficiencia renal crónica: comparación de la antropometría de
2008:49-118. pliegues cutáneos y la impedancia bioeléctrica con la absorciometría de rayos X
6. Donadio C, Halim AB, Caprio F, Grassi G, Khedr B, Mazzantini M. Análisis de energía dual . Eur J Clin Nutr. 1996;50(5):295-301.
de impedancia bioeléctrica de frecuencia única y multifrecuencia para analizar la 22. Araujo IC, Kamimura MA, Draibe SA, et al. Parámetros nutricionales y
composición corporal en pacientes con hemodiálisis de mantenimiento: mortalidad en pacientes incidentes en hemodiálisis. J Ren Nutr. 2006;16(1):27-35.
comparación con la absorciometría de rayos X de energía dual. Medición
fisiológica 2008;29(6 suplemento 43):S517-S524. 23. Aatif T, Hassani K, Alayoud A, et al. Parámetros para evaluar el estado
7. Furstenberg A, Davenport A. Comparación de análisis de impedancia nutricional en una cohorte marroquí de hemodiálisis. Trasplante árabe J Nephrol .
bioeléctrica multifrecuencia y evaluaciones de absorciometría de rayos X de 2013;6(2):89-97.
energía dual en pacientes de hemodiálisis ambulatorios. Am J enfermedad renal . 24. Kalantar-Zadeh K, Kleiner M, Dunne E, Lee GH, Luft FC.
2011;57(1):123-129. Una evaluación global subjetiva cuantitativa modificada de la nutrición para
8. Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, et al. Influencia del estado de líquidos pacientes en diálisis. Trasplante de Nephrol Dial. 1999;14(7):1732-1738.
en las técnicas utilizadas para evaluar la composición corporal en pacientes en 25. Kamimura MA, Jose Dos Santos NS, Avesani CM, Fernandes Canziani
diálisis peritoneal. Perit Dial Int. 2003;23(2):184-190. ME, Draibe SA, Cuppari L. Comparación de tres métodos para la determinación
9. Rigalleau V, Lasseur C, Chauveau P, et al. Composición corporal en sujetos de la grasa corporal en pacientes en terapia de hemodiálisis a largo plazo.
diabéticos con enfermedad renal crónica: interés del análisis de bioimpedancia y Asociación de Dieta J Am. 2003;103(2):195-199.
antropometría. Ann Nutr Metab. 2004;48(6):409-413. 26. Oe B, de Fijter CW, Oe PL, Stevens P, de Vries PM. Antropometría de
pliegues cutáneos (FSA) de cuatro sitios versus análisis de impedancia corporal
10. Abad S, Sotomayor G, Vega A, et al. El ángulo de fase de la impedancia (BIA) para evaluar el estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis de
eléctrica es un predictor de supervivencia a largo plazo en pacientes en diálisis. mantenimiento : ¿qué método se prefiere en la atención de rutina del paciente?
Nefrología. 2011;31(6):670-676. Clin Nephrol. 1998;49(3):180-185.
11. Las puntuaciones de Fiedler R, Jehle PM, Osten B, Dorligschaw O, Girndt 27. Stall SH, Ginsberg NS, DeVita MV, et al. Comparación de cinco métodos de
M. Clin Nutr son superiores para el pronóstico de los pacientes de hemodiálisis en composición corporal en pacientes en diálisis peritoneal. Soy J Clin Nutr.
comparación con los marcadores de laboratorio y la impedancia bioeléctrica. 1996;64(2):125-130.
Trasplante de Nephrol Dial . 2009;24(12):3812-3817. 28. Kushner RF, Schoeller DA, Fjeld CR, Danford L. ¿Es significativo el índice
12. Rosenberger J, Kissova V, Majernikova M, Straussova Z, Boldizsar J. El de impedancia (ht2/R) para predecir el agua corporal total?
monitor de composición corporal que evalúa la desnutrición en la población de Soy J Clin Nutr. 1992;56(5):835-838.
hemodiálisis predice de forma independiente la mortalidad. J Ren Nutr. 29. Segal KR, Van Loan M, Fitzgerald PI, Hodgdon JA, Van Itallie TB. Estimación
2014;24(3):172-176. de la masa corporal magra mediante análisis de impedancia bioeléctrica : un
13. Cheng CH, Chen MY, Lee YJ, et al. Evaluación del estado nutricional en estudio de validación cruzada de cuatro sitios. Soy J Clin Nutr. 1988; 47(1):7-14.
pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua: una comparación de la
impedancia bioeléctrica y los métodos convencionales. 30. Lukaski HC, Bolonchuk WW, Hall CB, Siders WA. Validación del método de
Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipéi). 2000;63(10):758-764. impedancia bioeléctrica tetrapolar para evaluar la composición del cuerpo humano.
14. Mancini A, Grandaliano G, Magarelli P, Allegretti A. Estado nutricional en J Appl Fisiol. 1986;60(4):1327-1332.
pacientes en hemodiálisis y análisis de vectores de bioimpedancia. 31. Steinkamp RC, Cohen NL, Siri WE, Sargent TW, Walsh HE.
J Ren Nutr. 2003;13(3):199-204. Medidas de grasa corporal y factores relacionados en adultos normales. I.
15. Ohashi Y, Otani T, Tai R, Tanaka Y, Sakai K, Aikawa A. Introducción y metodología. Enfermedad crónica J. 1965; 18:1279-1291.
Evaluación de la composición corporal mediante el índice de masa seca y la 32. Durnin JV, Womersley J. Grasa corporal evaluada a partir de la densidad
relación entre el agua corporal total y el volumen estimado según el análisis de corporal total y su estimación a partir del grosor del pliegue cutáneo: mediciones
impedancia bioeléctrica en pacientes con enfermedad renal crónica. J Ren Nutr. en 481 hombres y mujeres de 16 a 72 años. Br J Nutr. 1974; 32: 77-97.
2013;23(1):28-36.
16. Rodrigues NC, Sala PC, Horie LM, et al. Análisis de impedancia bioeléctrica 33. Kaizu Y, Ohkawa S, Kumagai H. Índice de masa muscular en pacientes
y suma de espesor de pliegues cutáneos en la evaluación de la masa grasa con hemodiálisis: una comparación de índices obtenidos mediante exámenes
corporal de pacientes con diálisis renal. J Ren Nutr. 2012;22(4):409-415. clínicos de rutina. Trasplante de Nephrol Dial. 2002;17(3):442-448.

Referencias
34. de Roij van Zuijdewijn CL, ter Wee PM, Chapdelaine I, et al. Una pacientes: un estudio longitudinal multicéntrico. Ren falla. 2015;37(1):66-72 .
comparación de 8 pruebas relacionadas con la nutrición para predecir la
mortalidad en pacientes en hemodiálisis. J Ren Nutr. 2015;25(5):412-419 . 52. McDonald SP, Collins JF, Johnson DW. La obesidad se asocia con
peores resultados de diálisis peritoneal en las poblaciones de pacientes de
35. Walther CP, Carter CW, Low CL, et al. Cambio de creatinina interdiálisis Australia y Nueva Zelanda. J Am Soc Nephrol. 2003;14(11):2894-2901 .
versus creatinina prediálisis como indicadores del estado nutricional en
hemodiálisis de mantenimiento. Trasplante de Nephrol Dial. 2012;27(2):771-776. 53. Molnar MZ, Streja E, Kovesdy CP, et al. Asociaciones del índice de masa
corporal y la pérdida de peso con la mortalidad en pacientes de hemodiálisis de
36. Borovnicar DJ, Wong KC, Kerr PG, et al. Estado de proteína corporal mantenimiento en lista de espera para trasplante. Soy J Trasplante. 2011;11(4):
total evaluado por diferentes estimaciones de masa libre de grasa en pacientes 725-736.
adultos con diálisis peritoneal. Eur J Clin Nutr. 1996;50(9):607-616. 54. Wiesholzer M, Harm F, Schuster K, et al. Los índices de masa corporal
37. Szeto CC, Kong J, Wu AK, Wong TY, Wang AY, Li PK. El papel de la iniciales tienen efectos contrarios sobre el cambio en el peso corporal y la
masa corporal magra como índice nutricional en pacientes chinos en diálisis mortalidad de los pacientes en tratamiento de hemodiálisis de mantenimiento. J
peritoneal: comparación del método de cinética de creatinina y el método Ren Nutr. 2003;13(3):174-185.
antropométrico. Perit Dial Int. 2000;20(6):708-714. 55. Yen TH, Lin JL, Lin-Tan DT, Hsu CW. Asociación entre masa corporal y
38. Adecuación de la diálisis y la nutrición en diálisis peritoneal continua: mortalidad en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento. Ther Apher Dial.
asociación con resultados clínicos. Canadá-EE.UU. (CAN EE.UU.) Grupo de 2010;14(4):400-408.
Estudio de Diálisis Peritoneal. J Am Soc Nephrol. 1996;7(2):198-207. 56. Beberashvili I, Sinuani I, Azar A, et al. Estado nutricional e inflamatorio
de pacientes en hemodiálisis en relación con su índice de masa corporal. J Ren
39. Bazanelli AP, Kamimura MA, Manfredi SR, Draibe SA, Cuppari L. Utilidad Nutr. 2009;19(3):238-247.
de la circunferencia de la cintura como marcador de adiposidad abdominal en 57. Kadiri Mel M, Nechba RB, Oualim Z. Factores que predicen la desnutrición
diálisis peritoneal: un análisis transversal y prospectivo. Trasplante de Nephrol en pacientes en hemodiálisis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2011;22(4):695-704.
Dial. 2012;27(2):790-795.
40. Cordeiro AC, Qureshi AR, Stenvinkel P, et al. El depósito de grasa 58. Kahraman S, Yilmaz R, Akinci D, et al. Asociación en forma de U del
abdominal se asocia con un aumento de la inflamación, pérdida de proteína y índice de masa corporal con la inflamación y la aterosclerosis en pacientes con
energía y peores resultados en pacientes sometidos a hemodiálisis. hemodiálisis. J Ren Nutr. 2005;15(4):377-386.
Trasplante de Nephrol Dial. 2010;25(2):562-568. 59. Steiber A, Leon JB, Secker D, et al. Estudio multicéntrico de la validez y
41. Badve SV, Paul SK, Klein K, et al. La asociación entre el índice de masa fiabilidad de la evaluación global subjetiva en la población de hemodiálisis. J
corporal y la mortalidad en pacientes incidentes en diálisis. PLoS Uno. Ren Nutr. 2007;17(5):336-342.
2014;9(12):e114897. 60. Visser R, Dekker FW, Boeschoten EW, Stevens P, Krediet RT.
42. Chazot C, Gassia JP, Di Benedetto A, Cesare S, Ponce P, Marcelli D. Fiabilidad de la escala de evaluación global subjetiva de 7 puntos en la
¿Existe alguna ventaja de supervivencia de la obesidad en pacientes en evaluación del estado nutricional de los pacientes en diálisis. Adv Perit Dial.
hemodiálisis del sur de Europa? Trasplante de Nephrol Dial. 2009;24(9):2871-2876.1999; 15:222-225.
61. Doshi M, Streja E, Rhee CM, et al. Examen de la solidez de la paradoja
43. Hanks LJ, Tanner RM, Muntner P, et al. Subtipos metabólicos y riesgo de la obesidad en pacientes de hemodiálisis de mantenimiento: un análisis de
de mortalidad en normopeso, sobrepeso y obesos con ERC. Clin J Am Soc modelo estructural marginal. Trasplante de Nephrol Dial. 2016;31(8):1310-1319.
Nephrol. 2013;8(12):2064-
2071. 62. Ricks J, Molnar MZ, Kovesdy CP, et al. Diferencias raciales y étnicas en
44. Hoogeveen EK, Halbesma N, Rothman KJ, et al. Obesidad y riesgo de la asociación del índice de masa corporal y la supervivencia en pacientes en
mortalidad entre los pacientes de diálisis más jóvenes. Clin J Am Soc Nephrol. hemodiálisis de mantenimiento. Am J enfermedad renal. 2011;58(4): 574-582.
2012;7(2):280-288.
45. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Kilpatrick RD, et al. Asociación de la 63. Ahmadi SF, Zahmatkesh G, Streja E, et al. Asociación del índice de masa
obesidad mórbida y el cambio de peso a lo largo del tiempo con la supervivencia corporal con la mortalidad en pacientes en diálisis peritoneal: una revisión
cardiovascular en la población de hemodiálisis. Am J enfermedad renal. sistemática y metanálisis. Perit Dial Int. 2016;36(3):315-325 .
2005;46(3): 489-500.
46. Kim YK, Kim SH, Kim HW, et al. La asociación entre el índice de masa 64. Ahmadi SF, Zahmatkesh G, Ahmadi E, et al. Asociación del índice de
corporal y la mortalidad en diálisis peritoneal: un estudio de cohorte prospectivo. masa corporal con los resultados clínicos en la enfermedad renal crónica no
Perit Dial Int. 2014;34(4):383-389. dependiente de diálisis: una revisión sistemática y un metanálisis.
47. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Med cardiorrenal. 2015;6(1):37-49.
Índice de masa corporal y mortalidad en pacientes en hemodiálisis "más sanos" 65. Ahmadi SF, Zahmatkesh G, Streja E, et al. Índice de masa corporal y
en comparación con los "más enfermos": resultados del Estudio de patrones mortalidad en receptores de trasplante renal: una revisión sistemática y
de práctica y resultados de diálisis (DOPPS). Planta Nephrol Dial Trans . metanálisis. Soy J Nephrol. 2014;40(4):315-324.
2001;16(12):2386-2394. 66. Hamwi G. Cambiando los conceptos dietéticos en la diabetes mellitus.
48. Leinig C, Pecoits-Filho R, Nascimento MM, Goncalves S, Riella MC, En: Danowski T, ed. Diabetes Mellitus: Diagnóstico y Tratamiento.
Martins C. Asociación entre el índice de masa corporal y la grasa corporal en Vol 1. Nueva York, NY: Asociación Estadounidense de Diabetes; 1964: 73-78.
pacientes con enfermedad renal crónica estadios 3 a 5, hemodiálisis y diálisis
peritoneal. J Ren Nutr. 2008;18(5):424-429. 67. Grupo de Trabajo KDOQI. Guías de práctica clínica de nutrición en
49. Lievense H, Kalantar-Zadeh K, Lukowsky LR, et al. Relación del tamaño insuficiencia renal crónica. K/DOQI, Fundación Nacional del Riñón. Am J
corporal y la modalidad de diálisis inicial en el trasplante posterior , la enfermedad renal. 2000;35(6 suplementos 2):S1-S140.
mortalidad y el aumento de peso de los pacientes con ESRD. Trasplante de 68. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Las relaciones entre el peso
Nephrol Dial . 2012;27(9):3631-3638. corporal y la altura predicen la mortalidad en pacientes en hemodiálisis de
50. Madero M, Sarnak MJ, Wang X, et al. índice de masa corporal y mantenimiento. Riñón Int. 1999;56(3):1136-1148.
mortalidad en la ERC. Am J enfermedad renal. 2007;50(3):404-411. 69. Karkeck J. Peso corporal ajustado para la obesidad. En: Boletín del
51. Mathew S, Abraham G, Vijayan M, et al. Monitorización de la composición Grupo de Práctica Renal de la Asociación Dietética Estadounidense. 1984:3(6).
corporal y nutrición en hemodiálisis de mantenimiento y CAPD

Referencias
70. McCann L., ed. Guía de bolsillo para la valoración nutricional del pacientes con enfermedad renal crónica no dependientes de diálisis. J Ren
paciente con enfermedad renal crónica. 5ª ed. Nueva York, NY: Consejo de Nutr. 2013;23(4):283-287.
Nutrición Renal de la Fundación Nacional del Riñón; 2015. 90. Hasheminejad N, Namdari M, Mahmoodi MR, Bahrampour A,
Azmandian J. Asociación de la fuerza de agarre con la puntuación de
71. Byham-Gray L, Stover J, Wiesen K, eds. Una guía clínica para el inflamación de la desnutrición como evaluación del estado nutricional en hemo
cuidado nutricional de la enfermedad renal. 2ª ed. Chicago, IL: Academia de pacientes de diálisis. Irán J Riñón Dis. 2016;10(1):30-35.
Nutrición y Dietética; 2013. 91. Silva LF, Matos CM, Lopes GB, et al. La fuerza de prensión manual
72. Campbell KL, MacLaughlin HL. La pérdida de peso involuntaria es un como indicador simple de posible desnutrición e inflamación en hombres y
predictor independiente de mortalidad en una población de hemodiálisis. mujeres en hemodiálisis de mantenimiento. J Ren Nutr. 2011;21(3):235-
J Ren Nutr. 2010;20(6):414-418. 245.
73. Jones CH, Akbani H, Croft DC, Worth DP. La relación entre la albúmina 92. Gundmi S, Maiya AG, Bhat AK, Ravishankar N, Hande MH, Rajagopal
sérica y el estado de hidratación en pacientes en hemodiálisis . J Ren Nutr. KV. Disfunción de la mano en la diabetes mellitus tipo 2: revisión sistemática
2002;12(4):209-212. con metanálisis. Ann Phys Rehabil Med. 2018;61(2):99-104.
74. Malgorzewicz S, Debska-Slizien A, Rutkowski B, Lysiak Szydlowska
W. Concentración sérica de aminoácidos versus estado nutricional en 93. Byham-Gray L, Parrott JS, Ho WY, Sundell MB, Ikizler TA.
pacientes con hemodiálisis. J Ren Nutr. 2008;18(2): 239-247. Desarrollo de una ecuación de energía predictiva para el mantenimiento de
pacientes en modiálisis: un estudio piloto. J Ren Nutr. 2014;24(1):32-41.
75. Molfino A, Heymsfield SB, Zhu F, et al. La prealbúmina se asocia con 94. Dias Rodrigues JC, Lamarca F, Lacroix de Oliveira C, Cuppari L,
la masa grasa visceral en pacientes que reciben hemodiálisis. Lourenço RA, Avesani CM. Concordancia entre ecuaciones de predicción y
J Ren Nutr. 2013;23(6):406-410. calorimetría indirecta para estimar el gasto energético en reposo en pacientes
76. Yelken BM, Gorgulu N, Caliskan Y, et al. Comparación del estado adultos mayores en hemodiálisis. e-SPEN J. 2014;9(2):e91-e96.
nutricional en pacientes en hemodiálisis con y sin aloinjertos renales fallidos.
Trasplante Clin. 2010;24(4):481-487. 95. Kamimura MA, Avesani CM, Bazanelli AP, Baria F, Draibe SA, Cuppari
77. Gurreebun F, Hartley GH, Brown AL, Ward MC, Goodship TH. Cribado L. ¿Son fiables las ecuaciones de predicción para estimar el gasto energético
nutricional en pacientes en hemodiálisis: ¿es la valoración global subjetiva en reposo en pacientes con enfermedad renal crónica? Trasplante de Nephrol
una herramienta adecuada? J Ren Nutr. 2007;17(2):114-117. Dial . 2011;26(2):544-550.
96. Lee SW, Kim HJ, Kwon HK, Son SM, Song JH, Kim MJ.
78. Leinig CE, Moraes T, Ribeiro S, et al. Valor predictivo de los marcadores Concordancias entre la calorimetría indirecta y las ecuaciones de predicción
de desnutrición para la mortalidad en pacientes en diálisis peritoneal. del gasto energético en reposo en pacientes con enfermedad renal terminal
J Ren Nutr. 2011;21(2):176-183. en diálisis peritoneal ambulatoria continua. Yonsei Med J. 2008;49(2):255-264.
79. de Mutsert R, Grootendorst DC, Boeschoten EW, et al.
La evaluación global subjetiva del estado nutricional está fuertemente 97. Neyra R, Chen KY, Sun M, Shyr Y, Hakim RM, Ikizler TA.
asociada con la mortalidad en pacientes en diálisis crónica. Soy J Clin Nutr. Aumento del gasto energético en reposo en pacientes con enfermedad renal
2009;89(3):787-793. terminal. JPEN J Parenter Nutrición enteral. 2003;27(1): 36-42.
80. Vannini FD, Antunes AA, Caramori JC, Martin LC, Barretti P.
Asociaciones entre marcadores nutricionales e inflamación en pacientes en 98. Vilar E, Machado A, Garrett A, Kozarski R, Wellsted D, Farrington K.
hemodiálisis. Int Urol Nephrol. 81 81. DiSilvestro RA, Blostein-Fujii A. La Fórmulas predictivas específicas de enfermedad para el gasto de energía en
deficiencia moderada de zinc en ratas aumenta la oxidación de lipoproteínas la población en diálisis. J Ren Nutr. 2014;24(4):243-251 .
in vitro. Radic Libre Biol Med. 1997;22(4):739-742.
99. Beberashvili I, Azar A, Sinuani I, et al. Análisis de comparación de
82. de Araujo Antunes A, Vannini FD, Martin LC, et al. Inflamación y puntajes nutricionales para el seguimiento seriado del estado nutricional en
sobrepeso en diálisis peritoneal: ¿existe asociación? pacientes en hemodiálisis. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(3):443-451.
Ren falla. 2009;31(7):549-554. 100. Yamada M, Arai H, Nishiguchi S, et al. La enfermedad renal crónica
83. Isoyama N, Qureshi AR, Avesani CM, et al. Asociaciones comparativas (ERC) es un factor de riesgo independiente para la certificación de necesidad
de masa muscular y fuerza muscular con mortalidad en pacientes en diálisis. de seguro de atención a largo plazo (LTCI) entre los adultos mayores
Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(10): 1720-1728. japoneses: un estudio de cohorte prospectivo de dos años. Arco Gerontol
Geriatr. 2013;57(3): 328-332.
84. Molnar MZ, Keszei A, Czira ME, et al. Evaluación del puntaje de 101. Lawson CS, Campbell KL, Dimakopoulos I, Dockrell ME.
desnutrición-inflamación en receptores de trasplante renal. Am J enfermedad Evaluación de la validez y confiabilidad de las herramientas de detección
renal. 2010;56(1):102-111. nutricional MUST y MST en pacientes renales hospitalizados. J Ren Nutr. 2012;22(5):
85. Cigarran S, Pousa M, Castro MJ, et al. Testosterona endógena , fuerza 499-506.
muscular y masa libre de grasa en hombres con enfermedad renal crónica. J 102. Afsar B, Sezer S, Arat Z, Tutal E, Ozdemir FN, Haberal M.
Ren Nutr. 2013;23(5):e89-e95. Fiabilidad de la minievaluación nutricional en hemodiálisis en comparación con
86. Wing MR, Yang W, Teal V, et al. La raza modifica la asociación entre la evaluación global subjetiva. J Ren Nutr. 2006;16(3):277-282 .
adiposidad e inflamación en pacientes con enfermedad renal crónica :
hallazgos del Estudio de Cohorte de Insuficiencia Renal Crónica. 103. Santin FG, Bigogno FG, Dias Rodrigues JC, Cuppari L, Avesani CM.
Obesidad (Silver Spring). 2014;22(5):1359-1366. Validez concurrente y predictiva de métodos compuestos para evaluar el
87. Harty JC, Boulton H, Curwell J, et al. La tasa catabólica de proteínas estado nutricional en adultos mayores en hemodiálisis.
normalizada es un marcador defectuoso de nutrición en pacientes con CAPD. J Ren Nutr. 2016;26(1):18-25.
Riñón Int. 1994;45(1):103-109. 104. Erdogan E, Tutal E, Uyar ME, et al. Confiabilidad del análisis de
88. Enia G, Sicuso C, Alati G, Zoccali C. Evaluación global subjetiva de la impedancia bioeléctrica en la evaluación del estado nutricional de pacientes
nutrición en pacientes en diálisis. Trasplante de Nephrol Dial. en hemodiálisis - una comparación con Mini Nutritional Assessment.
1993;8(10):1094-1098. Proceso de trasplante 2013;45(10):3485-3488.
89. Amparo FC, Cordeiro AC, Carrero JJ, et al. La puntuación de 105. Campbell KL, Bauer JD, Ikehiro A, Johnson DW. Papel de los
inflamación por desnutrición se asocia con la fuerza de prensión manual en síntomas de impacto de la nutrición en la predicción del estado nutricional y

Referencias
resultado en pacientes de hemodiálisis: una herramienta potencial de detección. J 124. Shapiro BB, Bross R, Morrison G, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Los registros
Ren Nutr. 2013;23(4):302-307. de dieta asistida por entrevistas autoinformadas subestiman la ingesta de energía en
106. Bennett PN, Breugelmans L, Meade A, Parkhurst D. pacientes de hemodiálisis de mantenimiento. J Ren Nutr. 2015;25(4):357-363.
Una herramienta simple de evaluación nutricional para enfermeras de hemodiálisis. J
Ren Nutr. 2006;16(1):59-62. 125. Delgado C, Ward P, Chertow GM, et al. Calibración del cuestionario breve
107. Xia YA, Healy A, Kruger R. Desarrollo y validación de una herramienta de de frecuencia alimentaria en pacientes en diálisis. J Ren Nutr. 2014;24(3):151-156.e151.
evaluación de la nutrición renal para identificar eficazmente el riesgo de desnutrición
entre los pacientes renales hospitalizados. J Ren Nutr. 2016;26(5):299-307. 126. Lorenzo V, de Bonis E, Rufino M, et al. La deficiencia calórica más que
108. Moreau-Gaudry X, Jean G, Genet L, et al. Una simple puntuación de pérdida proteica predomina en pacientes en hemodiálisis crónica estable. Trasplante de
de energía proteica predice la supervivencia en pacientes de hemodiálisis de Nephrol Dial. 1995;10(10): 1885-1889.
mantenimiento. J Ren Nutr. 2014;24(6):395-400.
109. Jones CH, Wolfenden RC, Wells LM. ¿Es la valoración global subjetiva una 127. Virga G, Viglino G, Gandolfo C, Aloi E, Cavalli PL.
medida fiable del estado nutricional en hemodiálisis? Normalización del equivalente proteico de la aparición de nitrógeno y la adecuación
J Ren Nutr. 2004;14(1):26-30. dialítica en CAPD. Perit Dial Int. 1996;16(suplemento 1):S185- S189.
110. Perez Vogt B, Costa Teixeira Caramori J. ¿Están asociados los sistemas de
puntuación de compuestos nutricionales y la puntuación de pérdida de proteína y 128. Asociación Americana de Diabetes. Elija sus alimentos: Alimentos
energía con la mortalidad en pacientes con hemodiálisis de mantenimiento? Listas para Control de Peso. 1ra ed. Chicago, IL: Academia de Nutrición y Dietética;
J Ren Nutr. 2016;26(3):183-189. 2014.
111. Tapiawala S, Vora H, Patel Z, Badve S, Shah B. Evaluación global subjetiva 129. Campbell KL, Ash S, Davies PS, Bauer JD. Ensayo controlado aleatorizado
del estado nutricional de pacientes con insuficiencia renal crónica y enfermedad renal de asesoramiento nutricional sobre la composición corporal y la ingesta dietética en
terminal en diálisis. J Assoc Phy sicians India. 2006;54:923-926. la ERC grave. Am J enfermedad renal. 2008;51(5):748-758 .
112. Garagarza C, Joao-Matias P, Sousa-Guerreiro C, et al. 130. Howden EJ, Leano R, Petchey W, Coombes JS, Isbel NM, Marwick TH.
Estado nutricional y sobrehidratación: ¿pueden ser útiles los espectros de Efectos del ejercicio y la intervención en el estilo de vida sobre la función
bioimpedancia en pacientes en hemodiálisis? Nefrología. 2013;33(5): 667-674. cardiovascular en la ERC. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(9): 1494-1501.
113. Passadakis P, Sud K, Dutta A, et al. Análisis de bioimpedancia eléctrica en 131. Flesher M, Woo P, Chiu A, Charlebois A, Warburton DE, Leslie B. Autogestión
la evaluación del estado nutricional de pacientes en diálisis peritoneal continua y resultados biomédicos de un programa de cocina y ejercicio para pacientes con
ambulatoria. Adv Perit Dial. 1999;15:147-152 . enfermedad renal crónica. J Ren Nutr. 2011;21(2):188-195.
114. Hou Y, Li X, Hong D, et al. Comparación de diferentes evaluaciones para 132. Paes-Barreto JG, Silva MI, Qureshi AR, et al. ¿Puede la educación en
evaluar la desnutrición en pacientes chinos con enfermedad renal en etapa terminal nutrición renal mejorar la adherencia a una dieta baja en proteínas en pacientes con
con hemodiálisis de mantenimiento. Nutr Res. 2012;32(4):266-271. enfermedad renal crónica en estadios 3 a 5? J Ren Nutr. 2013;23(3):164-171.
115. Chen KH, Wu CH, Hsu CW, et al. Índice de nutrición proteica en función de 133. Leon JB, Majerle AD, Soinski JA, Kushner I, Ohri Vachaspati P, Sehgal AR.
la tasa de supervivencia del paciente en diálisis peritoneal. Res de la presión de ¿Puede una intervención nutricional mejorar los niveles de albúmina en pacientes
sangre del riñón . 2010;33(3):174-180. en hemodiálisis? Un estudio piloto. J Ren Nutr. 2001;11(1):9-15.
116. Blumberg Benyamini S, Katzir Z, Biro A, et al. Evaluación nutricional y
predicción de riesgo en pacientes en diálisis: una nueva puntuación integradora . J 134. Orazio LK, Isabel NM, Armstrong KA, et al. Evaluación del consejo dietético
Ren Nutr. 2014;24(6):401-410. para la modificación del riesgo de enfermedad cardiovascular
117. Silva DA, Petroski EL, Peres MA. Precisión y medidas de asociación de factores en los receptores de trasplante renal. J Ren Nutr. 2011;21(6):462-
índices antropométricos de obesidad para identificar la presencia de hipertensión en 471.
adultos: un estudio de base poblacional en el sur de Brasil. Eur J Nutr. 135. Ashurst Ide B, Dobbie H. Un ensayo controlado aleatorio de una intervención
2013;52(1):237-246. educativa para mejorar los niveles de fosfato en pacientes en hemodiálisis. J Ren
118. Avesani CM, Kamimura MA, Draibe SA, Cuppari L. ¿Se subestima la ingesta Nutr. 2003;13(4):267-274.
de energía en pacientes con enfermedad renal crónica no dializados ? J Ren Nutr. 136. Lou LM, Caverni A, Gimeno JA, et al. Intervención dietética centrada en la
2005;15(1):159-165. ingesta de fósforo en pacientes en hemodiálisis con hiperfosforemia . Clin Nephrol.
119. Bazanelli AP, Kamimura MA, Vasselai P, Draibe SA, Cuppari L. 2012;77(6):476-483.
Subnotificación de la ingesta de energía en pacientes con diálisis peritoneal. J Ren 137. Karavetian M, de Vries N, Rizk R, Elzein H. Intervenciones educativas
Nutr. 2010;20(4):263-269. dietéticas para el manejo de la hiperfosfatemia en pacientes con hemodiálisis: una
120. Griffiths A, Russell L, Breslin M, Russell G, Davies S. revisión sistemática y metanálisis. Nutr Rev. 2014;72(7):471-482.
Una comparación de dos métodos de evaluación dietética en pacientes con
diálisis peritoneal. J Ren Nutr. 1999;9(1):26-31. 138. Morey B, Walker R, Davenport A. ¿Más tiempo dietético, mejor resultado?
121. Kai H, Doi M, Okada M, et al. Evaluación de la validez de una nueva lista de Un estudio prospectivo aleatorizado que investiga el efecto de más tiempo dietético
verificación de evaluación de la ERC utilizada en la Frontera de Renal en el control de fosfato en pacientes de hemodiálisis con insuficiencia renal en etapa
Modificaciones de resultados en el estudio de Japón. J Ren Nutr. 2016;26(5): terminal . Nephron Clin Práctica. 2008;109(3):c173- c180.
334-340.
122. Kloppenburg WD, Stegeman CA, de Jong PE, Huisman RM. Las ecuaciones 139. Hernández Morante JJ, Sánchez-Villazala A, Cutillas RC, Fuentes MC.
basadas en la antropometría sobrestiman el volumen de distribución de urea en Efectividad de un programa de educación nutricional para la prevención y tratamiento
pacientes en hemodiálisis. Riñón Int. 2001;59(3):1165-1174. de la desnutrición en la enfermedad renal terminal.
J Ren Nutr. 2014;24(1):42-49.
123. Laxton JC, Harrison SP, Shaw AB. Evaluación de la ingesta de proteínas en 140. Reese PP, Mgbako O, Mussell A, et al. Un ensayo piloto aleatorizado de
la enfermedad renal progresiva temprana. Trasplante de Nephrol Dial. 1991;6(1):17-20. incentivos financieros o entrenamiento para reducir el fósforo sérico en pacientes en
diálisis. J Ren Nutr. 2015;25(6):510-517.

Referencias
141. Sutton D, Higgins B, Stevens JM. Los pacientes de diálisis peritoneal 160. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, et al. Guía EBPG sobre nutrición.
ambulatoria continua no pueden aumentar la ingesta dietética a los niveles Trasplante de Nephrol Dial. 2007;22(suplemento 2): ii45-ii87.
recomendados. J Ren Nutr. 2007;17(5):329-335.
142. Karavetian M, Ghaddar S. Educación nutricional para el tratamiento 161. Cianciaruso B, Pota A, Bellizzi V, et al. Efecto de una dieta baja
de la osteodistrofia (NEMO) en pacientes con hemodiálisis: un ensayo versus moderada en proteínas sobre la progresión de la ERC: seguimiento de
controlado aleatorizado. Cuidado J Ren. 2013;39(1):19-30. un ensayo controlado aleatorio. Am J enfermedad renal. 2009;54(6):1052-1061 .
143. Academia de Nutrición y Dietética. Biblioteca de análisis de evidencia.
Revisión sistemática de la eficacia de la terapia de nutrición médica (MNT) 162. Cianciaruso B, Pota A, Pisani A, et al. Efectos metabólicos de dos
(2013-2015). 2015. https://www.andeal.org/topic.cfm? menú=5284. Consultado dietas bajas en proteínas en la etapa 4-5 de la enfermedad renal crónica: un
el 24 de mayo de 2020. ensayo controlado aleatorio. Trasplante de Nephrol Dial. 2008;23(2):636-644 .
144. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Manejo nutricional de la enfermedad
renal crónica. N Engl J Med. 2017;377(18):1765-1776. 163. D'Amico G, Gentile MG, Fellin G, Manna G, Cofano F. Efecto de la
145. Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L, et al. La dieta muy baja en proteínas restricción de proteínas en la dieta sobre la progresión de la insuficiencia renal:
complementada con cetoanálogos mejora el control de la presión arterial en la un ensayo prospectivo aleatorizado. Trasplante de Nephrol Dial. 1994;9(11):
enfermedad renal crónica. Riñón Int. 2007;71(3):245-251. 1590-1594.
146. Feiten SF, Draibe SA, Watanabe R, et al. Efectos a corto plazo de una 164. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Efecto de la
dieta muy baja en proteínas suplementada con cetoácidos en pacientes con restricción de proteínas en la dieta sobre el pronóstico en pacientes con
enfermedad renal crónica no dializados. Eur J Clin Nutr. 2005;59(1):129-136. nefropatía diabética. Riñón Int. 2002;62(1):220-228.
165. Jesudason DR, Pedersen E, Clifton PM. Dietas para bajar de peso en
147. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal: un ensayo controlado
Dieta vegetariana muy baja en proteínas suplementada con análogos aleatorio del efecto de diferentes cantidades de proteínas en la dieta. Soy J
cetogénicos y progresión de la ERC. J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2164-2176. Clin Nutr. 2013;98(2):494-501.
148. Herselman MG, Albertse EC, Lombard CJ, Swanepoel CR, Hough FS. 166. Locatelli F. Estudio controlado de dieta restringida en proteínas en
Dietas hipoproteicas suplementadas, ¿son superiores en la insuficiencia renal falla renal cronica. Contrib Nephrol. 1989;75:141-146.
crónica? S Afr Med J. 1995;85(5):361-365. 167. Rosman JB, Langer K, Brandl M, et al. Dietas restringidas en proteínas
149. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hovinga TK, et al. Efecto de prescribir en la insuficiencia renal crónica: un seguimiento de cuatro años muestra
una dieta rica en proteínas y aumentar la dosis de diálisis sobre la nutrición en indicaciones limitadas. Riñón Int Supl. 1989;27:S96-S102.
pacientes estables en hemodiálisis crónica: un ensayo aleatorizado y 168. Rosman JB, ter Wee PM, Piers-Becht GP, et al. Restricción temprana
controlado. Trasplante de Nephrol Dial. 2004;19(5):1212-1223. de proteínas en la insuficiencia renal crónica. Proc Eur Dial Transplant Assoc
150. Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. Efecto de la restricción de Eur Ren Assoc. 1985;21:567-573.
proteínas en la dieta sobre el estado nutricional en el estudio Modification of 169. Rosman JB, ter Wee PM. Relación entre proteinuria y respuesta a
Diet in Renal Disease. Riñón Int. 1997;52(3):778-791. dietas hipoproteicas de forma precoz en insuficiencia renal crónica. Sangre
151. Kuhlmann MK, Schmidt F, Kohler H. Régimen nutricional alto en Purif. 1989;7(1):52-57.
proteína/energía versus proteína/energía estándar en el tratamiento de 170. Meloni C, Morosetti M, Suraci C, et al. Restricción severa de proteínas
pacientes con hemodiálisis desnutridos. Miner Electrolyte Metab. en la dieta en la nefropatía diabética manifiesta: ¿beneficios o riesgos? J Ren
1999;25(4-6):306-310. Nutr. 2002;12(2):96-101.
152. Li H, Long Q, Shao C, et al. Efecto de la dieta baja en proteínas a 171. Coggins CH, Dwyer JT, Greene T, Petot G, Snetselaar LG, Van Lente
corto plazo suplementada con cetoácidos sobre la hiperfosfatemia en pacientes F. Cambios en los lípidos séricos asociados con dietas proteicas modificadas :
en hemodiálisis de mantenimiento. Sangre Purif. 2011;31(1-3):33-40. resultados de la fase de viabilidad de la modificación de la dieta en el estudio
153. Locatelli F, Alberti D, Graziani G, Buccianti G, Redaelli B, Giangrande de enfermedad renal. Am J enfermedad renal. 1994;23(4):514-523.
A. Ensayo prospectivo, aleatorizado y multicéntrico del efecto de la restricción 172. Koppe L, Cassani de Oliveira M, Fouque D. Suplementos de análogos
proteica en la progresión de la insuficiencia renal crónica. de cetoácidos en la enfermedad renal crónica y perspectivas futuras.
Grupo de Estudio Cooperativo del Norte de Italia. Lanceta. Nutrientes. 2019;11(9):2071.
1991;337(8753):1299-1304. 173. Jiang N, Qian J, Sun W, et al. Mejor preservación de la función renal
154. Mircescu G, Garneata L, Stancu SH, Capusa C. Efectos de una dieta residual en pacientes con diálisis peritoneal tratados con una dieta baja en
hipoproteica suplementada en la enfermedad renal crónica. J Ren Nutr. proteínas suplementada con cetoácidos: un ensayo prospectivo y aleatorizado .
2007;17(3):179-188. Trasplante de Nephrol Dial. 2009;24(8):2551-2558.
155. Prakash S, Pande DP, Sharma S, Sharma D, Bal CS, Kulkarni H. 174. Jungers P, Chauveau P, Ployard F, Lebkiri B, Ciancioni C, Man NK.
Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la Comparación de cetoácidos y dieta baja en proteínas en la progresión de la
eficacia de la dieta cetogénica en la insuficiencia renal crónica prediálisis. J insuficiencia renal crónica avanzada. Riñón Int Supl. 1987;22:S67- S71.
Ren Nutr. 2004;14(2):89-96.
156. Sánchez C, Aranda P, Planells E, et al. Influencia del consumo de 175. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Los efectos de la restricción de
alimentos dietéticos hipoproteicos sobre la calidad de vida y los niveles de proteínas en la dieta y el control de la presión arterial en la progresión de la
vitamina B y homocisteína en pacientes con insuficiencia renal crónica. enfermedad renal crónica. Modificación de la Dieta en el Grupo de Estudio de
Nutr Hosp. 2010;25(2):238-244. Enfermedades Renales . N Engl J Med. 1994;330(13):877-884.
157. Williams PS, Stevens ME, Fass G, Irons L, Bone JM. Fracaso de la 176. Levey AS, Adler S, Caggiula AW, et al. Efectos de la restricción de
restricción de proteínas y fosfatos en la dieta para retardar la tasa de progresión proteínas en la dieta sobre la progresión de la enfermedad renal avanzada en
de la insuficiencia renal crónica: un ensayo prospectivo, aleatorizado y el Estudio de modificación de la dieta en la enfermedad renal. Am J enfermedad
controlado. QJ Med. 1991;81(294):837-855. renal. 1996;27(5):652-663.
158. Kopple JD, Shinaberger JH, Coburn JW, Sorensen MK, Rubini ME. 177. Malvy D, Maingourd C, Pengloan J, Bagros P, Nivet H. Efectos de la
Tratamiento óptimo de proteínas en la dieta durante la hemodiálisis crónica . restricción proteica severa con cetoanálogos en insuficiencia renal avanzada.
Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1969; 15:302-308. J Am Coll Nutr. 1999;18(5):481-486.
159. Slomowitz LA, Monteon FJ, Grosvenor M, Laidlaw SA, Kopple JD. 178. Menon V, Wang X, Greene T, et al. Homocisteína en la enfermedad
Efecto de la ingesta calórica sobre el estado nutricional en pacientes en renal crónica: efecto de la dieta baja en proteínas y reposición con vitaminas
hemodiálisis de mantenimiento. Riñón Int. 1989;35(2):704-711. B. Riñón Int. 2005;67(4):1539-1546.

Referencias
179. Jiang Z, Tang Y, Yang L, Mi X, Qin W. Efecto de la dieta restringida en 197. Frigolet ME, Torres N, Tovar AR. La proteína de soja atenúa anomalías
proteínas complementada con análogos de ceto en la enfermedad renal en etapa del sistema renina-angiotensina en tejido adiposo de ratas obesas. Br J Nutr.
terminal: una revisión sistemática y metanálisis. Int Urol Nephrol. 2018;50(4):687-694. 2012;107(1):36-44.
198. Iwasaki K, Gleiser CA, Masoro EJ, McMahan CA, Seo EJ, Yu BP. La
180. Grupo de trabajo KDOQI. Guías de práctica clínica KDOQI y influencia de la fuente de proteína dietética en la longevidad y los procesos de
recomendaciones de práctica clínica para la diabetes y la enfermedad renal enfermedad relacionados con la edad de las ratas Fischer. J Gerontol. 1988;43(1):
crónica. Am J enfermedad renal. 2007;49(2 suplemento 2):S12- S154. B5-B12.
199. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA, et al. Vegetariano en comparación
181. Grupo de trabajo KDIGO. Guía de práctica clínica KDIGO 2012 para la con la fuente de proteína dietética de carne y la homeostasis del fósforo en la
evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica. enfermedad renal crónica. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):257-264.
Riñón Int Supl. 2013;3(1):1-150.
182. Dullaart RP, Beusekamp BJ, Meijer S, van Doormaal JJ, Sluiter WJ. 200. Soroka N, Silverberg DS, Greemland M, et al. Comparación de una dieta
Efectos a largo plazo de la dieta restringida en proteínas sobre la albuminuria y la baja en proteínas basada en vegetales (soja) y una basada en animales en
función renal en pacientes con IDDM sin nefropatía clínica e hipertensión. Cuidado pacientes con insuficiencia renal crónica en prediálisis. Nefrona. 1998;79(2):173-180 .
de la diabetes. 1993;16(2):483-492.
183. Dussol B, Iovanna C, Raccah D, et al. Un ensayo aleatorizado de dieta 201. Fanti P, Asmis R, Stephenson TJ, Sawaya BP, Franke AA.
baja en proteínas en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 con nefropatía Efecto positivo de la soja dietética en pacientes con ESRD con inflamación
incipiente y manifiesta. J Ren Nutr. 2005;15(4):398-406 . sistémica: correlación entre los niveles sanguíneos de isoflavonas de soja y los
reactivos de fase aguda. Trasplante de Nephrol Dial. 2006;21(8):2239-2246.
184. Pijls LT, de Vries H, van Eijk JT, Donker AJ. Restricción de proteínas,
tasa de filtración glomerular y albuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 202. Tabibi H, Imani H, Hedayati M, Atabak S, Rahmani L. Efectos del consumo
2: un ensayo aleatorizado. Eur J Clin Nutr. 2002;56(12): 1200-1207. de soya sobre los lípidos séricos y las apoproteínas en pacientes con diálisis
peritoneal : un ensayo controlado aleatorizado. Perit Dial Int. 2010;30(6):611-618.
185. Raal FJ, Kalk WJ, Lawson M, et al. Efecto de la restricción moderada de
proteínas en la dieta sobre la progresión de la nefropatía diabética manifiesta: un 203. Chen W, Liu Y, Yang Q, et al. El efecto del reemplazo de comidas
estudio prospectivo de 6 meses. Soy J Clin Nutr. 1994;60(4):579-585. enriquecido con proteínas en la reducción de la circunferencia de la cintura entre
186. Walker JD, Bending JJ, Dodds RA, et al. Restricción de proteínas en la los chinos con sobrepeso y obesos con hiperlipidemia. J Am Coll Nutr.
dieta y progresión de la insuficiencia renal en la nefropatía diabética. 2016;35(3):236-244.
Lanceta. 1989;2(8677):1411-1415. 204. Leech RM, Worsley A, Timperio A, McNaughton SA. Entendiendo los
187. Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, Raskin P, Jacobson HR. patrones de comidas: definiciones, metodología e impacto en la ingesta de
Efecto de la restricción de proteínas en la dieta sobre la progresión de la nutrientes y la calidad de la dieta. Nutr Res Rev. 2015;28(1):1-21.
insuficiencia renal en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente. N Engl 205. Hu FB. Análisis de patrones dietéticos: una nueva dirección en
J Med. 1991;324(2):78-84. epidemiología nutricional. Curr Opin Lipidol. 2002;13(1):3-9.
188. Nezu U, Kamiyama H, Kondo Y, Sakuma M, Morimoto T, Ueda S. Efecto 206. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al. Prevención primaria de la
de la dieta baja en proteínas sobre la función renal en la nefropatía diabética: enfermedad cardiovascular con dieta mediterránea. N Engl J Med.
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Abierto BMJ . 2013;3(5):e002934. 2013;368(14):1279-1290.
207. Salehi-Abargouei A, Maghsoudi Z, Shirani F, Azadbakht L.
189. Robertson L, Waugh N, Robertson A. Restricción de proteínas para la Efectos de la dieta al estilo de los enfoques dietéticos para detener la hipertensión
enfermedad renal diabética. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2007;4: CD002181. (DASH) sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares mortales o no
mortales: una revisión sistemática y un metanálisis de estudios prospectivos
190. Kalantar-Zadeh K, Supasyndh O, Lehn RS, McAllister CJ, Kopple JD. La observacionales. Nutrición. 2013;29(4):611-618.
aparición normalizada de nitrógeno proteico se correlaciona con la hospitalización 208. Sofi F, Macchi C, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Dieta mediterránea y
y la mortalidad en pacientes en hemodiálisis con Kt/V superior a 1,20. J Ren Nutr. estado de salud: un metanálisis actualizado y una propuesta para una puntuación
2003;13(1):15-25. de adherencia basada en la literatura. Salud Pública Nutr. 2014;17(12):2769-2782.
191. Ravel VA, Molnar MZ, Streja E, et al. La aparición de bajo contenido de
nitrógeno proteico como sustituto de una baja ingesta de proteínas en la dieta se 209. Mekki K, Bouzidi-bekada N, Kaddous A, Bouchenak M.
asocia con una mayor mortalidad por todas las causas en pacientes en hemodiálisis La dieta mediterránea mejora la dislipidemia y los biomarcadores en pacientes con
de mantenimiento. J Nutr. 2013;143(7):1084-1092. insuficiencia renal crónica. Función de alimentos. 2010;1(1):110-115.
192. Ko GJ, Kalantar-Zadeh K, Goldstein-Fuchs J, Rhee CM. 210. Di Daniele N, Di Renzo L, Noce A, et al. Efectos de la dieta orgánica
Enfoques dietéticos en el manejo de pacientes diabéticos con enfermedad renal. mediterránea italiana frente a la dieta baja en proteínas en pacientes nefropáticos
Nutrientes. 2017;9(8):824. según los genotipos de MTHFR. J Nephrol. 2014;27(5):529-536 .
193. Chauveau P, Barthe N, Rigalleau V, et al. Resultado del estado nutricional
y composición corporal de pacientes urémicos con una dieta muy baja en 211. Stachowska E, Wesolowska T, Olszewska M, et al. Los elementos de la
proteínas. Am J enfermedad renal. 1999;34(3):500-507. dieta mediterránea mejoran el estado oxidativo en la sangre de los receptores de
194. Neumann D, Lamprecht J, Robinski M, Mau W, Girndt M. injertos renales. Br J Nutr. 2005;93(3):345-352.
Relaciones sociales y su impacto en los resultados relacionados con la salud en 212. Goraya N, Simoni J, Jo CH, Wesson DE. Una comparación del tratamiento
pacientes con hemodiálisis peritoneal versus: un estudio de cohorte prospectivo. de la acidosis metabólica en la enfermedad renal hipertensiva en estadio 4 de la
Trasplante de Nephrol Dial. 2018;33(7):1235-1244. ERC con frutas y verduras o bicarbonato de sodio. Clin J Am Soc Nephrol.
195. Wada K, Nakamura K, Tamai Y, et al. Ingesta de isoflavonas de soja y 2013;8(3):371-381.
riesgo de cáncer de mama en Japón: del estudio de Takayama. Int J Cáncer. 213. Goraya N, Simoni J, Jo CH, Wesson DE. El tratamiento de la acidosis
2013;133(4):952-960. metabólica en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 3 con frutas y
196. Jing Z, Wei-Jie Y. Efectos de la proteína de soya que contiene isoflavonas verduras o bicarbonato oral reduce el angiotensinógeno urinario y preserva la tasa
en pacientes con enfermedad renal crónica: una revisión sistemática y metanálisis. de filtración glomerular. Riñón Int. 2014;86(5):1031-1038.
Clin Nutr. 2016;35(1):117-124.

Referencias
214. Goraya N, Simoni J, Jo C, Wesson DE. La reducción del ácido dietético con 232. Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, et al. Asociación entre la suplementación
frutas y verduras o bicarbonato atenúa la lesión renal en pacientes con una tasa de nutricional oral y los resultados clínicos entre pacientes con ESRD. Clin J Am Soc
filtración glomerular moderadamente reducida debido a nefropatía hipertensiva. Riñón Nephrol. 2013;8(1):100-107 .
Int. 2012;81(1):86-93.
233. Scott MK, Shah NA, Vilay AM, Thomas 3rd J, Kraus MA, Mueller BA. Efectos
215. Kelly JT, Palmer SC, Wai SN, et al. Patrones dietéticos saludables y riesgo de los suplementos orales peridialíticos sobre el estado nutricional y la calidad de
de mortalidad y ESRD en CKD: un metanálisis de estudios de cohortes. Clin J Am vida en pacientes en hemodiálisis crónica. J Ren Nutr. 2009;19(2):145-152.
Soc Nephrol. 2017;12(2):272-279.
216. Palmer SC, Maggo JK, Campbell KL, et al. Intervenciones dietéticas para 234. Sezer S, Bal Z, Tutal E, Uyar ME, Acar NO. La suplementación nutricional
adultos con enfermedad renal crónica. Base de datos Cochrane Syst Rev. oral a largo plazo mejora los resultados en pacientes desnutridos con enfermedad
2017;4:CD011998. renal crónica en hemodiálisis. JPEN J Parenter Nutrición enteral. 2014;38(8):960-965.
217. Joshi S, Shah S, Kalantar-Zadeh K. Adecuación de las proteínas de origen
vegetal en la enfermedad renal crónica. J Ren Nutr. 2019;29(2):112-117. 235. Hiroshige K, Iwamoto M, Kabashima N, Mutoh Y, Yuu K, Ohtani A. Uso
218. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, et al. Prevención y tratamiento de la pérdida prolongado de nutrición parenteral intradiálisis en pacientes ancianos con hemodiálisis
de energía proteica en pacientes con enfermedad renal crónica: una declaración de crónica desnutridos. Planta Nephrol Dial Trans . 1998;13(8):2081-2087.
consenso de la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal. Riñón Int.
2013;84(6):1096-1107. 236. Hiroshige K, Sonta T, Suda T, Kanegae K, Ohtani A. La suplementación oral
219. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, et al. Etiología del síndrome de pérdida de aminoácidos de cadena ramificada mejora el estado nutricional en pacientes de
de energía y proteínas en la enfermedad renal crónica: una declaración de consenso edad avanzada en hemodiálisis crónica. Trasplante de Nephrol Dial .
de la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM). J Ren Nutr. 2001;16(9):1856-1862.
2013;23(2): 77-90. 237. Cano NJ, Fouque D, Roth H, et al. La nutrición parenteral intradiálisis no
mejora la supervivencia en pacientes en hemodiálisis desnutridos: un estudio
220. Rocco MV, Paranandi L, Burrowes JD, et al. Estado nutricional en la cohorte aleatorizado, prospectivo, multicéntrico de 2 años. J Am Soc Nephrol.
del estudio HEMO al inicio del estudio. Hemodiálisis. Am J enfermedad renal. 2007;18(9):2583-2591.
2002;39(2):245-256. 238. Toigo G, Situlin R, Tamaro G, et al. Efecto de la suplementación intravenosa
221. Allman MA, Stewart PM, Tiller DJ, Horvath JS, Duggin GG, Truswell AS. La de una nueva formulación de aminoácidos esenciales en pacientes en hemodiálisis.
suplementación energética y el estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis. Riñón Int Supl. 1989;27:S278-S281.
Soy J Clin Nutr. 1990;51(4):558-562. 239. Marsen TA, Beer J, Mann H. Nutrición parenteral intradialítica en
222. Bolasco P, Caria S, Cupisti A, Secci R, Saverio Dioguardi F. pacientes de hemodiálisis de mantenimiento que sufren de pérdida de proteína
Una nueva suplementación oral de aminoácidos en pacientes en hemodiálisis: un y energía. Resultados de un ensayo multicéntrico, abierto, prospectivo y
estudio piloto. Ren falla. 2011;33(1):1-5. aleatorizado . Clin Nutr. 2017;36(1):107-117.
223. Calegari A, Barros EG, Veronese FV, Thome FS. Pacientes desnutridos en 240. Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA. Déjelos comer durante la diálisis: una
hemodiálisis mejoran tras recibir una intervención nutricional. J Bras Nefrol. oportunidad que se pasa por alto para mejorar los resultados en el mantenimiento
2011;33(4):394-401. de los pacientes en diálisis. J Ren Nutr. 2013;23(3):157-163.
224. Fouque D, McKenzie J, de Mutsert R, et al. El uso de un suplemento oral 241. Akpele L, Bailey JL. El asesoramiento nutricional afecta los niveles de
específico renal por parte de pacientes en hemodiálisis con bajo consumo de albúmina sérica. J Ren Nutr. 2004;14(3):143-148.
proteínas no aumenta la necesidad de quelantes de fosfato y puede prevenir una 242. Park MS, Choi SR, Song YS, Yoon SY, Lee SY, Han DS.
disminución del estado nutricional y la calidad de vida. Trasplante de Nephrol Dial. Nuevo conocimiento de las soluciones de diálisis basadas en aminoácidos. Riñón Int.
2008;23(9):2902-2910. 2006;70:S110-S114.
225. González-Espinoza L, Gutiérrez-Chávez J, del Campo FM, et al. Ensayo 243. Tjiong HL, Swart R, Van den Berg JW, Fieren MW. El líquido de diálisis
clínico aleatorizado, abierto y controlado de la administración oral de un suplemento como alimento como opción para la diálisis peritoneal automatizada. NDT Plus.
proteico a base de albúmina de huevo a pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria 2008;1(suplemento 4):iv36-iv40.
continua. Perit Dial Int. 2005;25(2): 173-180. 244. Kopple JD, Bernard D, Messana J, et al. Tratamiento de pacientes con CAPD
desnutridos con un dializado a base de aminoácidos.
226. Colgado SC, Tarng DC. Adiposidad y resistencia a la insulina en pacientes Riñón Int. 1995;47(4):1148-1157.
en hemodiálisis no diabéticos: efectos de la suplementación de alta energía . Soy J 245. Jones M, Hagen T, Boyle CA, et al. Tratamiento de la desnutrición con
Clin Nutr. 2009;90(1):64-69. 1,1% solución de diálisis peritoneal de aminoácidos: resultados de un estudio
227. Moretti HD, Johnson AM, Keeling-Hathaway TJ. Efectos de la suplementación ambulatorio multicéntrico. Am J enfermedad renal. 1998;32(5):761-769.
con proteínas en hemodiálisis crónica y pacientes en diálisis peritoneal . J Ren Nutr. 246. Li FK, Chan LY, Woo JC, et al. Un estudio prospectivo, aleatorizado y
2009;19(4):298-303. controlado de 3 años sobre el dializado de aminoácidos en pacientes con CAPD. Am
228. Teixido-Planas J, Ortiz A, Coronel F, et al. Suplementos proteicos J enfermedad renal. 2003;42(1):173-183.
energéticos orales en diálisis peritoneal: un estudio multicéntrico. 247. Misra M, Reaveley DA, Ashworth J, Muller B, Seed M, Brown EA.
Perit Dial Int. 2005;25(2):163-172. Estudio cruzado prospectivo de seis meses para determinar los efectos del 1,1
229. Tomayko EJ, Kistler BM, Fitschen PJ, Wilund KR. La suplementación % dializado de aminoácidos en el metabolismo de los lípidos en pacientes en
con proteínas intradiálisis reduce la inflamación y mejora la función física en diálisis peritoneal ambulatoria continua. Perit Dial Int. 1997;17(3):279-286.
pacientes de hemodiálisis de mantenimiento. J Ren Nutr. 2015;25(3):276-283.
248. Friedman AN, Yu Z, Tabbey R, et al. Niveles sanguíneos bajos de ácidos
230. Wilson B, Fernandez-Madrid A, Hayes A, Hermann K, Smith J, Wassell A. grasos poliinsaturados n-3 de cadena larga en pacientes de hemodiálisis de EE. UU.:
Comparación de los efectos de dos estrategias de intervención temprana en los implicaciones clínicas. Soy J Nephrol. 2012;36(5):451-458.
resultados de salud de pacientes con hemodiálisis desnutridos . J Ren Nutr. 249. Lemos JR, Alencastro MG, Konrath AV, Cargnin M, Manfro RC. La
2001;11(3):166-171. suplementación con aceite de linaza disminuye los niveles de proteína C reactiva en
231. Wu HL, Sung JM, Kao MD, Wang MC, Tseng CC, Chen ST. pacientes en hemodiálisis crónica. Nutr Res. 2012;32(12):921-927.
El suplemento calórico no proteico mejora la adherencia a la dieta baja en
proteínas y ejerce respuestas beneficiosas sobre la función renal en la 250. Khalatbari Soltani S, Jamaluddin R, Tabibi H, et al. Efectos del consumo de
enfermedad renal crónica. J Ren Nutr. 2013;23(4):271-276. semillas de lino sobre la inflamación sistémica y los lípidos séricos

Referencias
perfil en pacientes en hemodiálisis con anomalías lipídicas. Hemodial Int. 267. Khajehdehi P. Efecto de las vitaminas en el perfil de lípidos de los
2013;17(2):275-281. pacientes en hemodiálisis regulares. Scand J Urol Nephrol. 2000;34(1): 62-66.
251. Svensson M, Schmidt EB, Jorgensen KA, Christensen JH.
Ácidos grasos N-3 como prevención secundaria contra eventos cardiovasculares 268. Kooshki A, Taleban FA, Tabibi H, Hedayati M. Efectos de los ácidos
en pacientes que se someten a hemodiálisis crónica: un ensayo de intervención grasos omega-3 sobre los lípidos séricos, la lipoproteína (a) y los factores
aleatorizado y controlado con placebo. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(4):780-786. hematológicos en pacientes en hemodiálisis. Ren falla. 2011;33(9):892-898.
269. Poulia KA, Panagiotakos DB, Tourlede E, et al. La suplementación con
252. Berthoux FC, Guerin C, Burgard G, Berthoux P, Alamartine E. Ensayo ácidos grasos omega-3 no afecta los lípidos séricos en pacientes en hemodiálisis
controlado aleatorizado de un año con aceite de pescado y ácidos grasos omega-3 crónica. J Ren Nutr. 2011;21(6):479-484.
en el trasplante renal clínico. Proceso de trasplante 1992;24(6):2578-2582. 270. Saifullah A, Watkins BA, Saha C, Li Y, Moe SM, Friedman AN. La
suplementación oral con aceite de pescado aumenta los niveles de omega 3 en
253. Maachi K, Berthoux P, Burgard G, Alamartine E, Berthoux F. la sangre y reduce la proteína C reactiva en pacientes en hemodiálisis: un estudio
Resultados de un ensayo controlado aleatorizado de 1 año con aceite de pescado piloto. Trasplante de Nephrol Dial. 2007;22(12):3561-
con ácidos grasos omega-3 en trasplante renal bajo terapia inmunosupresora 3567.
triple. Proceso de trasplante 1995;27(1):846-849. 271. Sorensen GV, Svensson M, Strandhave C, Schmidt EB, Jorgensen KA,
254. Lok CE, Moist L, Hemmelgarn BR, et al. Efecto de la suplementación con Christensen JH. El efecto de los ácidos grasos n-3 en las lipoproteínas de baja
aceite de pescado sobre la permeabilidad del injerto y los eventos cardiovasculares densidad pequeñas y densas en pacientes con enfermedad renal en etapa
entre pacientes con nuevos injertos de hemodiálisis arteriovenosos sintéticos: un terminal : un estudio de intervención aleatorizado y controlado con placebo. J Ren
ensayo controlado aleatorio. JAMA. 2012;307(17):1809-1816. Nutr. 2015;25(4):376-380.
255. Bowden RG, Jitomir J, Wilson RL, Gentile M. Efectos de la suplementación 272. Tayebi-Khosroshahi H, Dehgan R, Habibi Asl B, et al. Efecto de la
con ácidos grasos omega-3 sobre los niveles de lípidos en pacientes con suplementación con omega-3 sobre el nivel sérico de homocisteína en pacientes
enfermedad renal en etapa terminal. J Ren Nutr. 2009;19(4):259-266. en hemodiálisis. Irán J Riñón Dis. 2013;7(6):479-484.
256. Schmitz PG, McCloud LK, Reikes ST, Leonard CL, Gellens ME. Profilaxis 273. Taziki O, Lessan-Pezeshki M, Akha O, Vasheghani F. El efecto de las
de la trombosis del injerto de hemodiálisis con aceite de pescado: ensayo dosis bajas de omega-3 en los lípidos plasmáticos en pacientes en hemodiálisis .
prospectivo, aleatorizado, doble ciego. J Am Soc Nephrol. 2002;13(1):184-190. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2007;18(4):571-576.
274. Ramezani M, Nazemian F, Shamsara J, Koohrokhi R, Mohammadpour
257. Irish AB, Viecelli AK, Hawley CM, et al. Efecto de la suplementación con AH. Efecto de los ácidos grasos omega-3 sobre el nivel plasmático de 8-
aceite de pescado y el uso de aspirina en la falla de la fístula arteriovenosa en isoprostano en pacientes con trasplante renal. J Ren Nutr. 2011;21(2): 196-199.
pacientes que requieren hemodiálisis: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Intern
Med. 2017;177(2):184-193. 275. Madsen T, Schmidt EB, Christensen JH. El efecto de los ácidos grasos
258. Bennett WM, Carpenter CB, Shapiro ME, et al. Suplementos de ácidos n-3 sobre los niveles de proteína C reactiva en pacientes con insuficiencia renal
grasos omega-3 retardados en trasplante renal. Un estudio doble ciego controlado crónica . J Ren Nutr. 2007;17(4):258-263.
con placebo. Trasplante. 1995;59(3):352-356 . 276. Gharekhani A, Khatami MR, Dashti-Khavidaki S, et al. Efectos de la
suplementación oral con ácidos grasos omega-3 sobre el estado nutricional y los
259. Bouzidi N, Mekki K, Boukaddoum A, Dida N, Kaddous A, Bouchenak M. marcadores inflamatorios en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento . J Ren
Efectos de la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados omega-3 sobre Nutr. 2014;24(3):177-185.
el estado redox en pacientes con insuficiencia renal crónica y dislipidemia. J Ren 277. Harving F, Svensson M, Flyvbjerg A, et al. Ácidos grasos poliinsaturados
Nutr. 2010;20(5):321-328. n-3 y adiponectina en pacientes con enfermedad renal terminal. Clin Nephrol.
260. Guebre-Egziabher F, Debard C, Drai J, et al. Efecto de la dosis diferencial 2015;83(5):279-285.
del aceite de pescado sobre la inflamación y la expresión génica del tejido adiposo 278. Hung AM, Booker C, Ellis CD, et al. Los ácidos grasos omega-3 inhiben
en pacientes con enfermedad renal crónica. Nutrición. 2013;29(5): 730-736. la regulación positiva de las quimiocinas endoteliales en pacientes de hemodiálisis
de mantenimiento. Trasplante de Nephrol Dial. 2015;30(2):266-274 .
261. Mori TA, Burke V, Puddey I, et al. Los efectos de los ácidos grasos
[omega] 3 y la coenzima Q10 sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca en 279. Deike E, Bowden RG, Moreillon JJ, et al. Los efectos de la suplementación
la enfermedad renal crónica: un ensayo controlado aleatorio. J hipertensos. con aceite de pescado en los marcadores de inflamación en pacientes con
2009;27(9):1863-1872. enfermedad renal crónica. J Ren Nutr. 2012;22(6):572-577.
262. Svensson M, Christensen JH, Solling J, Schmidt EB. El efecto de los 280. Himmelfarb J, Phinney S, Ikizler TA, Kane J, McMonagle E, Miller G. El
ácidos grasos n-3 sobre los lípidos y lipoproteínas plasmáticos y la presión arterial gamma-tocoferol y el ácido docosahexaenoico reducen la inflamación en pacientes
en pacientes con IRC. Am J enfermedad renal. 2004;44(1):77-83. en diálisis. J Ren Nutr. 2007;17(5):296-304.
281. Mozaffarian D, Rimm EB. Ingesta de pescado, contaminantes y salud
263. Khajehdehi P. Efecto hipolipemiante de grasas poliinsaturadas humana: evaluando los riesgos y los beneficios. JAMA. 2006;296(15):1885-1899.
ácidos en pacientes en hemodiálisis. J Ren Nutr. 2000;10(4):191-195.
264. Guebre-Egziabher F, Bernhard J, Geelen G, Malvoisin E, Hadj-Aissa A, 282. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Comité de Nutrición de la
Fouque D. Leptina, adiponectina y desregulación de la grelina en la enfermedad Asociación Americana del Corazón . Consumo de pescado, aceite de pescado,
renal crónica. J Ren Nutr. 2005;15(1):116-120. ácidos grasos omega 3 y enfermedades cardiovasculares. Circulación.
265. Daud ZA, Tubie B, Adams J, et al. Efectos de la suplementación con 2002;106(21):2747-2757.
proteínas y omega-3, proporcionada durante las sesiones regulares de diálisis, 283. Strobel C, Jahreis G, Kuhnt K. Estudio de ácidos grasos poliinsaturados
sobre los índices nutricionales e inflamatorios en pacientes en hemodiálisis. n-3 y n-6 en pescado y productos pesqueros. Lípidos Salud Dis. 2012;11:144.
Gestión de Riesgos Sanitarios Vasc . 2012;8:187-195.
266. Ewers B, Riserus U, Marckmann P. Efectos de los suplementos dietéticos 284. Kleiner AC, Cladis DP, Santerre CR. Una comparación de las cantidades
de grasas no saturadas en los lípidos sanguíneos y en los marcadores de de EPA y DHA reales versus las indicadas en la etiqueta en los suplementos
desnutrición e inflamación en pacientes en hemodiálisis. J Ren Nutr. dietéticos comerciales de omega 3 en los Estados Unidos. J Sci Food Agric.
2009;19(5):401-411. 2015;95(6):1260-1267.

Referencias
285. Ácidos grasos omega-3: hoja informativa para profesionales de la salud. Ensayo de Reducción en Trasplante. Circulación. 2011;123(16):1763-1770 .
Institutos Nacionales de Salud; 2018. https://ods.od.nih.gov/factsheets/
Omega3FattyAcids-HealthProfessional/ . Consultado el 24 de mayo de 2020. 305. Heinz J, Kropf S, Domrose U, et al. Las vitaminas B y el riesgo de
286. Lok CE. Estudio de Protección contra la Incidencia de Eventos mortalidad total y enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal en etapa
Cardiovasculares Graves (PISCES). 2013. http://www.isrctn.com/ terminal : resultados de un ensayo controlado aleatorio. Circulación.
ISRCTN00691795. Consultado el 20 de mayo de 2020. 2010;121(12):1432-1438.
287. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Reducción del riesgo cardiovascular 306. Jamison RL, Hartigan P, Kaufman JS, et al. Efecto de la reducción de
con etilo de icosapento para la hipertrigliceridemia. N Engl J Med. la homocisteína sobre la mortalidad y la enfermedad vascular en la enfermedad
2019;380(1):11-22. renal crónica avanzada y la enfermedad renal en etapa terminal: un ensayo
288. Frank T, Czeche K, Bitsch R, Stein G. Evaluación del estado de la controlado aleatorio. JAMA. 2007;298(10):1163-1170.
tiamina en pacientes con insuficiencia renal crónica, receptores de trasplantes y 307. Mann JF, Sheridan P, McQueen MJ, et al. Reducción de la homocisteína
pacientes en hemodiálisis que reciben suplementos multivitamínicos. con ácido fólico y vitaminas B en personas con enfermedad renal crónica :
Int J Vitam Nutr Res. 2000;70(4):159-166. resultados del estudio renal Hope-2. Trasplante de Nephrol Dial.
289. Hung SC, Hung SH, Tarng DC, Yang WC, Chen TW, Huang TP. 2008;23(2):645-653.
Deficiencia de tiamina y encefalopatía inexplicable en pacientes en hemodiálisis 308. Thambyrajah J, Landray MJ, McGlynn FJ, Jones HJ, Wheeler DC,
y diálisis peritoneal. Am J enfermedad renal. 2001;38(5):941-947. Townend JN. ¿El ácido fólico disminuye la homocisteína plasmática y mejora la
función endotelial en pacientes con insuficiencia renal prediálisis? Circulación.
290. Ihara M, Ito T, Yanagihara C, Nishimura Y. Encefalopatía de Wernicke 2000;102(8):871-875.
asociada con hemodiálisis: reporte de dos casos y revisión de la literatura. Clin 309. van Guldener C, Janssen MJ, Lambert J, et al. Ningún cambio en la
Neurol Neurocirugía. 1999;101(2):118-121 . función endotelial deteriorada después de la terapia a largo plazo con ácido
fólico de la hiperhomocisteinemia en pacientes en hemodiálisis. Trasplante de
291. Porrini M, Simonetti P, Ciappellano S, et al. Estado de tiamina, Nephrol Dial . 1998;13(1):106-112.
riboflavina y piridoxina en la insuficiencia renal crónica. Int J Vitam Nutr Res. 310. Righetti M, Ferrario GM, Milani S, et al. Efectos del tratamiento con
1989;59(3):304-308. ácido fólico sobre los niveles de homocisteína y la enfermedad vascular en
292. Corken M, Porter J. ¿Es la deficiencia de vitamina B(6) un riesgo bajo pacientes en hemodiálisis. Med Sci Monit. 2003;9(4):PI19-PI24.
reconocido en pacientes que reciben hemodiálisis? Una revisión sistemática : 311. Vianna AC, Mocelin AJ, Matsuo T, et al. Hiperhomocisteinemia urémica :
2000-2010. Nefrología (Carlton). 2011;16(7):619-625. un ensayo aleatorizado de tratamiento con folato para la prevención de eventos
293. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Oligoelementos y vitaminas en pacientes cardiovasculares. Hemodial Int. 2007;11(2):210-216 .
en diálisis de mantenimiento. Adv Ren Reemplazar Ther. 2003;10(3):170-182.
312. Wrone EM, Hornberger JM, Zehnder JL, McCann LM, Coplon NS,
294. Kopple JD, Mercurio K, Blumenkrantz MJ, et al. Requerimiento diario de Fortmann SP. Ensayo aleatorizado de ácido fólico para la prevención de eventos
suplementos de piridoxina en insuficiencia renal crónica. cardiovasculares en la enfermedad renal en etapa terminal. J Am Soc Nephrol.
Riñón Int. 1981;19(5):694-704. 2004;15(2):420-426.
295. Singer R, Rhodes HC, Chin G, Kulkarni H, Ferrari P. Alta prevalencia 313. Zoungas S, McGrath BP, Branley P, et al. Morbilidad y mortalidad
de deficiencia de ascorbato en una población de diálisis peritoneal australiana . cardiovascular en el ensayo de suplementos de aterosclerosis y ácido fólico
Nefrología (Carlton). 2008;13(1):17-22. (ASFAST) en la insuficiencia renal crónica: un ensayo multicéntrico, aleatorizado
296. Zhang K, Li Y, Cheng X, et al. Estudio cruzado de la influencia de la y controlado. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1108-
suplementación oral con vitamina C sobre el estado inflamatorio en pacientes 1116.
en hemodiálisis de mantenimiento. BMC Nephrol. 2013;14:252. 314. Chang TY, Chou KJ, Tseng CF, et al. Efectos del ácido fólico y el
297. Caluwe R, Vandecasteele S, Van Vlem B, Vermeer C, De Vriese AS. complejo vitamínico B sobre los niveles de albúmina y proteína C reactiva en
Suplementación con vitamina K2 en pacientes en hemodiálisis: un estudio suero en pacientes estables en hemodiálisis. Curr Med Res Opinión.
aleatorizado de búsqueda de dosis. Trasplante de Nephrol Dial. 2007;23(8):1879-1886 .
2014;29(7):1385-1390. 315. Tungkasereerak P, Ong-ajyooth L, Chaiyasoot W, et al. Efecto de la
298. Holden RM, Morton AR, Garland JS, Pavlov A, Day AG, Booth SL. suplementación a corto plazo con folato y vitamina B sobre el nivel de
Estado de las vitaminas K y D en los estadios 3-5 de la enfermedad renal homocisteína en sangre y el grosor de la pared de la arteria carótida en
crónica . Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(4):590-597. pacientes con hemodiálisis crónica. J Med Assoc tailandés. 2006;89(8):1187-1193.
299. Schlieper G, Westenfeld R, Kruger T, et al. La proteína Gla de la matriz 316. Xu X, Qin X, Li Y, et al. Eficacia de la terapia con ácido fólico en la
carboxilada no fosforilada circulante predice la supervivencia en la ESRD. J Am progresión de la enfermedad renal crónica: el subestudio renal del Ensayo de
Soc Nephrol. 2011;22(2):387-395. prevención primaria del accidente cerebrovascular de China. JAMA Intern Med.
300. Wolf M, Shah A, Gutiérrez O, et al. Niveles de vitamina D y mortalidad 2016;176(10):1443-1450.
temprana entre pacientes incidentes en hemodiálisis. Riñón Int. 317. Alvares Delfino VD, de Andrade Vianna AC, Mocelin AJ, Barbosa DS,
2007;72(8):1004-1013. Mise RA, Matsuo T. La terapia con ácido fólico reduce los niveles de
301. Tucker BM, Safadi S, Friedman AN. ¿Son necesarios los suplementos homocisteína en plasma y mejora la capacidad antioxidante del plasma en
multivitamínicos de rutina en los pacientes adultos en hemodiálisis crónica de pacientes en hemodiálisis. Nutrición. 2007;23(3):242-247.
EE . UU.? Una revisión sistemática. J Ren Nutr. 2015;25(3): 257-264. 318. Bernasconi AR, Lista A, Del Pino N, Rosa Diez GJ, Heguilen RM. El
ácido fólico, 5 o 15 mg/día, reduce de manera similar la homocisteína plasmática
302. Jankowska M, Rutkowski B, Debska-Slizien A. Vitaminas y en pacientes con insuficiencia renal crónica moderada a avanzada . Nefrología
biodisponibilidad de microelementos en diferentes etapas de la enfermedad (Carlton). 2006;11(2):137-141.
renal crónica . Nutrientes. 2017;9(3):282. 319. De Vecchi AF, Patrosso C, Novembrino C, et al. Suplementos de folato
303. Kosmadakis G, Da Costa Correia E, Carceles O, Somda F, Aguilera D. en pacientes con diálisis peritoneal con folato eritrocitario normal: efecto sobre
Vitaminas en diálisis: ¿quién, cuándo y cuánto? Ren falla. 2014;36(4):638-650. la homocisteína plasmática. Nefrona. 2001;89(3):
297-302.
304. Bostom AG, Carpenter MA, Kusek JW, et al. Reducción de la 320. McGregor D, Shand B, Lynn K. Un ensayo controlado del efecto de los
homocisteína y resultados de enfermedades cardiovasculares en receptores de suplementos de folato sobre la homocisteína, los lípidos y la hemorreología en
trasplantes de riñón: resultados primarios del Folic Acid for Vascular Outcome la enfermedad renal en etapa terminal. Nefrona. 2000;85(3):215-220.

Referencias
321. Nafar M, Khatami F, Kardavani B, et al. Papel del ácido fólico en la 337. De Vriese AS, Borrey D, Mahieu E, et al. La administración oral de
aterosclerosis después del trasplante de riñón: un ensayo clínico doble ciego, vitamina C aumenta la peroxidación lipídica en pacientes en hemodiálisis.
aleatorizado y controlado con placebo. Trasplante Exp Clin. 2009;7(1):33-39 . Nephron Clin Práctica. 2008;108(1):c28-c34.
338. Ono K. El efecto de la suplementación con vitamina C y con retiro en
322. Ossareh S, Shayan-Moghaddam H, Salimi A, Asgari M, Farrokhi F. la mortalidad y morbilidad de los pacientes de hemodiálisis regulares . Clin
Diferentes dosis de ácido fólico oral para la terapia de reducción de la Nephrol. 1989;31(1):31-34.
homocisteína en pacientes en hemodiálisis: un ensayo controlado aleatorio. 339. OIM. Consejo de Alimentación y Nutrición. Ingestas Dietéticas de
Irán J Riñón Dis. 2009;3(4):227-233. Referencia: Vitamina C, Vitamina E, Selenio y Carotenoides. Washington,
323. Sunder-Plassmann G, Fodinger M, Buchmayer H, et al. Efecto de la DC: Prensa de la Academia Nacional; 2000.
terapia con ácido fólico en dosis altas sobre la hiperhomocisteinemia en 340. Holick MF. Deficiencia de vitamina D. N Engl J Med.
pacientes en hemodiálisis: resultados del estudio multicéntrico de Viena. J 2007;357(3):266-281.
Am Soc Nephrol. 2000;11(6):1106-1116. 341. LaClair RE, Hellman RN, Karp SL, et al. Prevalencia de la deficiencia
324. Azadibakhsh N, Hosseini RS, Atabak S, Nateghiyan N, Golestan B, de cal cidiol en la ERC: un estudio transversal en latitudes de los Estados
Rad AH. Eficacia del folato y la vitamina B12 para reducir las concentraciones Unidos. Am J enfermedad renal. 2005;45(6):1026-1033.
de homocisteína en pacientes en hemodiálisis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 342. Taskapan H, Ersoy FF, Passadakis PS, et al. Deficiencia severa de
2009;20(5):779-788. vitamina D en pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal.
325. Bostom AG, Shemin D, Nadeau MR, et al. La terapia con betaína a Clin Nephrol. 2006;66(4):247-255.
corto plazo no logra reducir las concentraciones elevadas de homocisteína 343. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluación,
plasmática total en ayunas en pacientes en hemodiálisis mantenidos con tratamiento y prevención de la deficiencia de vitamina D: una guía de práctica
suplementos crónicos de ácido fólico. Aterosclerosis. 1995; 113(1): 129-132. clínica de la Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930.
326. Chiu YW, Chang JM, Hwang SJ, Tsai JC, Chen HC. La dosis 344. Barreto Silva MI, Cavalieri VV, Lemos CC, Klein MR, Bregman R.
farmacológica de vitamina B12 es tan eficaz como el ácido folínico en dosis Predictores de adiposidad corporal del estado de vitamina D en pacientes no
bajas para corregir la hiperhomocisteinemia de los pacientes en hemodiálisis. dializados con enfermedad renal crónica: un análisis transversal en una
Ren falla. 2009;31(4):278-283. ciudad de clima tropical. Nutrición. 2017;33:240-247.
327. Gonin JM, Nguyen H, Gonin R, et al. Ensayos controlados de dosis 345. Caravaca-Fontan F, Gonzales-Candia B, Luna E, Caravaca F.
muy altas de ácido fólico, vitaminas B12 y B6, ácido folínico intravenoso y Importancia relativa de los determinantes de los niveles séricos de 25-hidroxi
serina para el tratamiento de la hiperhomocisteinemia en la ESRD. vitamina D en pacientes con enfermedad renal crónica.
J Nephrol. 2003;16(4):522-534. Nefrología. 2016;36(5):510-516.
328. Nakhoul F, Abassi Z, Plawner M, et al. Estudio comparativo de la 346. Cuppari L, Carvalho AB, Draibe SA. Estado de vitamina D de pacientes
respuesta al tratamiento con dosis suprafisiológicas de vitaminas del grupo B con enfermedad renal crónica que viven en un país soleado. J Ren Nutr.
en pacientes hiperhomocisteinémicos en hemodiálisis. Isr Med Assoc J. 2008;18(5):408-414.
2004;6(4):213-217. 347. Takemoto F, Shinki T, Yokoyama K, et al. Expresión génica de
329. Tamadon MR, Jamshidi L, Soliemani A, Ghorbani R, Malek F, Malek vitamina D hidroxilasa y megalina en el riñón remanente de ratas neph
M. Efecto de diferentes dosis de ácido fólico en el nivel de homocisteína rectomizadas. Riñón Int. 2003;64(2):414-420.
sérica en pacientes en hemodiálisis. Irán J Riñón Dis. 2011;5(2): 93-96. 348. Grupo de trabajo KDIGO. Actualización de la guía de práctica clínica
KDIGO 2017 para el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la
330. Trimarchi H, Schiel A, Freixas E, Diaz M. Ensayo aleatorizado de los enfermedad renal crónica , trastorno mineral y óseo (CKD-MBD).
efectos de la metilcobalamina y el folato sobre la homocisteína en pacientes Riñón Int Supl. 2017;7:1-59.
en hemodiálisis. Nefrona. 2002;91(1):58-63. 349. KDOQI. Guías de práctica clínica K/DOQI para el metabolismo óseo
331. Abdollahzad H, Eghtesadi S, Nourmohammadi I, Khadem Ansari M, y la enfermedad en la enfermedad renal crónica. Am J enfermedad renal.
Nejad-Gashti H, Esmaillzadeh A. Efecto de la suplementación con vitamina 2003;42(4 suplementos 3):S1-S201.
C sobre el estrés oxidativo y los perfiles de lípidos en pacientes en 350. Bhan I, Dobens D, Tamez H, et al. Suplementos nutricionales de
hemodiálisis. Int J Vitam Nutr Res. 2009;79(5-6):281-287. vitamina D en diálisis: un ensayo aleatorizado. Clin J Am Soc Nephrol.
332. Biniaz V, Tayebi A, Ebadi A, Sadeghi Shermeh M, Einollahi B. 2015;10(4):611-619.
Efecto de la suplementación con vitamina C sobre el ácido úrico sérico en 351. Miskulin DC, Majchrzak K, Tighiouart H, et al. Suplementación con
pacientes sometidos a hemodiálisis: un ensayo controlado aleatorio. Irán J ergocalciferol en pacientes en hemodiálisis con deficiencia de vitamina d: un
Kid ney Dis. 2014;8(5):401-407. ensayo clínico aleatorizado. J Am Soc Nephrol. 2016;27(6):1801-1810.
333. Fumeron C, Nguyen-Khoa T, Saltiel C, et al. Efectos de la 352. Álvarez JA, Law J, Coakley KE, et al. El ciferol colecal en dosis altas
suplementación oral con vitamina C sobre el estrés oxidativo y el estado de reduce la hormona paratiroidea en pacientes con enfermedad renal crónica
inflamación en pacientes en hemodiálisis. Trasplante de Nephrol Dial. temprana: un ensayo piloto, aleatorizado, doble ciego, controlado con
2005;20(9):1874-1879. placebo . Soy J Clin Nutr. 2012;96(3):672-679.
334. Khajehdehi P, Mojerlou M, Behzadi S, Rais-Jalali GA. 353. Álvarez JA, Zughaier SM, Law J, et al. Efectos del colecalciferol en
Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de suplementos dosis altas sobre los marcadores séricos de inflamación e inmunidad en
de vitaminas E, C y su combinación para el tratamiento de los calambres de pacientes con enfermedad renal crónica temprana. Eur J Clin Nutr.
hemodiálisis. Trasplante de Nephrol Dial. 2001;16(7):1448-1451. 2013;67(3):264-269.
335. Cantante RF. Suplementación con vitamina C en insuficiencia renal: 354. Armas LA, Andukuri R, Barger-Lux J, Heaney RP, Lund R.
efecto sobre los síntomas urémicos. Trasplante de Nephrol Dial. 2011;26(2): Respuesta de 25-hidroxivitamina D a la suplementación con colecalciferol en
614-620. hemodiálisis. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(9):1428-1434.
336. Canavese C, Petrarulo M, Massarenti P, et al. La vitamina C 355. Chandra P, Binongo JN, Ziegler TR, et al. Terapia con colecalciferol
intravenosa a dosis bajas a largo plazo conduce a la sobresaturación de (vitamina D3) e insuficiencia de vitamina D en pacientes con enfermedad
oxalato de calcio en plasma en pacientes en hemodiálisis. Am J enfermedad renal crónica: un estudio piloto controlado aleatorio. Práctica Endoc .
renal. 2005;45(3):540-549. 2008;14(1):10-17.

Referencias
356. Delanaye P, Weekers L, Warling X, et al. Colecalciferol en pacientes 372. Miller 3rd ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ,
en hemodiálisis: un estudio aleatorizado, doble ciego, de prueba de concepto Guallar E. Metanálisis: la suplementación con dosis altas de vitamina E puede
y de seguridad. Trasplante de Nephrol Dial. 2013;28(7): 1779-1786. aumentar la mortalidad por todas las causas. Ann Intern Med. 2005;142(1):37-46.
357. Hewitt NA, O'Connor AA, O'Shaughnessy DV, élder GJ. 373. Takouli L, Hadjiyannakos D, Metaxaki P, et al. Membrana de diálisis
Efectos del colecalciferol sobre los resultados funcionales, bioquímicos, de acetato de celulosa recubierta de vitamina E : efecto a largo plazo sobre
vasculares y de calidad de vida en pacientes en hemodiálisis. Clin J Am Soc la inflamación y el estrés oxidativo. Ren falla. 2010;32(3):287-293.
Nephrol. 2013;8(7):1143-1149. 374. Yang SK, Xiao L, Xu B, Xu XX, Liu FY, Sun L. Efectos del dializador
358. Mager DR, Jackson ST, Hoffmann MR, Jindal K, Senior PA. recubierto de vitamina E sobre el estrés oxidativo y el estado de inflamación
Suplementos de vitamina D3, salud ósea y calidad de vida en adultos con en pacientes en hemodiálisis: revisión sistemática y metanálisis. Ren falla.
diabetes y enfermedad renal crónica: resultados de un ensayo clínico 2014;36(5):722-731.
aleatorizado de etiqueta abierta. Clin Nutr. 2017;36(3):686-696. 375. Huang J, Yi B, Li AM, Zhang H. Efectos de las membranas de diálisis
359. Marckmann P, Agerskov H, Thineshkumar S, et al. Ensayo controlado recubiertas de vitamina E sobre la anemia, la nutrición y el estado de
aleatorio de suplementos de colecalciferol en pacientes con enfermedad renal dislipidemia en pacientes en hemodiálisis: un metanálisis. Ren falla.
crónica con hipovitaminosis D. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(9):3523-3531. 2015;37(3):398-407 .
376. Ahmadi A, Mazooji N, Roozbeh J, et al. Efecto de la suplementación
360. Massart A, Debelle FD, Racape J, et al. Parámetros bioquímicos con ácido alfa lipoico y vitamina E sobre el estrés oxidativo, la inflamación y
después de la reposición de colecalciferol en hemodiálisis: resultados del la desnutrición en pacientes en hemodiálisis. Irán J Riñón Dis.
ensayo aleatorizado VitaDial. Am J enfermedad renal. 2014;64(5): 696-705. 2013;7(6):461-467.
377. Boaz M, Smetana S, Weinstein T, et al. Prevención secundaria con
361. Meireles MS, Kamimura MA, Dalboni MA, Giffoni de Carvalho JT, antioxidantes de la enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal en
Aoike DT, Cuppari L. Efecto del colecalciferol sobre las proteínas reguladoras etapa terminal (SPACE): ensayo aleatorizado controlado con placebo.
de la vitamina D en monocitos y sobre los marcadores inflamatorios en Lanceta. 2000;356(9237):1213-1218.
pacientes en diálisis: un ensayo controlado aleatorizado. Clin Nutr. 378. Daud ZA, Tubie B, Sheyman M, et al. La suplementación con vitamina
2016;35(6):1251-1258. E tocotrienol mejora los perfiles lipídicos en pacientes en hemodiálisis
362. Seibert E, Lehmann U, Riedel A, et al. La suplementación con crónica . Gestión de Riesgos Sanitarios Vasc. 2013;9:747-761.
vitamina D3 no modifica el perfil de riesgo cardiovascular de adultos con 379. Himmelfarb J, Ikizler TA, Ellis C, et al. Provisión de terapia antioxidante
niveles inadecuados de vitamina D. Eur J Nutr. 2017;56(2):621-634. en hemodiálisis (PATH): un ensayo clínico aleatorizado. J Am Soc Nephrol.
363. Tokmak F, Quack I, Schieren G, et al. Altas dosis de ciferol colecal 2014;25(3):623-633.
para corregir la deficiencia de vitamina D en pacientes en hemodiálisis. 380. Hodkova M, Dusilova-Sulkova S, Kalousova M, et al. Influencia de la
Trasplante de Nephrol Dial. 2008;23(12):4016-4020. terapia con vitamina E oral en marcadores de microinflamación y enfermedad
364. Kandula P, Dobre M, Schold JD, Schreiber Jr MJ, Mehrotra R, cardiovascular en pacientes en hemodiálisis crónica. Ren falla.
Navaneethan SD. Suplementos de vitamina D en la enfermedad renal crónica: 2006;28(5):395-399.
una revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales y ensayos 381. Mann JF, Lonn EM, Yi Q, et al. Efectos de la vitamina E sobre los
controlados aleatorios. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(1):50-62. 365. de Boer resultados cardiovasculares en personas con insuficiencia renal de leve
IH, Ioannou GN, Kestenbaum B, Brunzell JD, Weiss NS. Niveles de 25- a moderada : resultados del estudio HOPE. Riñón Int. 2004;65(4):1375-1380 .
hidroxivitamina D y albuminuria en la Tercera Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (NHANES III). Am J enfermedad renal. 382. Ramos LF, Kane J, McMonagle E, et al. Efectos de la combinación
2007;50(1):69-77. de tocoferoles y terapia con ácido alfa lipoico sobre el estrés oxidativo y
los biomarcadores inflamatorios en la enfermedad renal crónica. J Ren
366. Damasiewicz MJ, Magliano DJ, Daly RM, et al. Deficiencia sérica Nutr. 2011;21(3):211-218.
de 25 -hidroxivitamina D y la incidencia de ERC a los 5 años. Am J 383. Harshman SG, Saltzman E, Booth SL. Vitamina K: ingesta dietética
enfermedad renal. 2013;62(1):58-66. y requerimientos en diferentes condiciones clínicas. Curr Opin Clin Nutr
367. Levin A, Tang M, Perry T, et al. Ensayo controlado aleatorizado Metab Care. 2014;17(6):531-538.
sobre el efecto de la suplementación con vitamina D sobre la rigidez 384. Tarjeta DJ, Gorska R, Cutler J, Harrington DJ. Metabolismo de la
vascular en la ERC. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(9):1447-1460. vitamina K : conocimiento actual e investigación futura. Mol Nutr Alimento
368. Susantitaphong P, Nakwan S, Peerapornratana S, et al. Res. 2014;58(8):1590-1600.
Un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de calcitriol 385. Panel del Instituto de Medicina (IOM) sobre Micronutrientes.
y ergocalciferol combinados versus ergocalciferol solo en la enfermedad Ingestas dietéticas de referencia de vitamina A, vitamina K, arsénico, boro,
renal crónica con proteinuria. BMC Nephrol. 2017;18(1):19. cromo , cobre, yodo, hierro, manganeso, molibdeno, níquel, silicio ,
369. Fundación Nacional del Riñón. Evaluación y Tratamiento de la vanadio y zinc. Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales
Enfermedad Renal Crónica-Trastorno Mineral y Óseo (CKD-MBD). Nueva (EE. UU.); 2001.
York, NY: Fundación Nacional del Riñón; 2010. https://www.kidney.org/sites/ 386. Shearer MJ, Newman P. Tendencias recientes en el metabolismo
default/files/02-10-390B_LBA_KDOQI_ BoneGuide.pdf. Consultado el 18 de y la biología celular de la vitamina K con especial referencia al ciclo de la
mayo de 2020. vitamina K y la biosíntesis de MK-4. Res. de lípidos J. 2014;55(3): 345-362.
370. Tripkovic L, Lambert H, Hart K, et al. Comparación de la
suplementación con vitamina D2 y vitamina D3 para elevar el estado sérico 387. Fusaro M, D'Alessandro C, Noale M, et al. Vitamina K1 baja
de 25-hidroxivitamina D: una revisión sistemática y un metanálisis. ingesta en pacientes en hemodiálisis. Clin Nutr. 2017;36(2):601-607.
Soy J Clin Nutr. 2012;95(6):1357-1364. 388. Pineo GF, Gallus AS, Hirsh J. Deficiencia inesperada de vitamina
371. Comité del Instituto de Medicina (EE. UU.) para revisar las ingestas K en pacientes hospitalizados. Can Med Assoc J. 1973;109(9):880-883 .
dietéticas de referencia de vitamina D y calcio, Ross CA, Taylor CL,
Yaktine AL, Del Valle HB, eds. Ingestas dietéticas de referencia de calcio 389. Williams KJ, Bax RP, Brown H, Machin SJ. Tratamiento antibiótico
y vitamina D. Washington, DC: National Academies Press; y tiempo de protrombina prolongado asociado. J. Clin Pathol.
2011. 1991;44(9):738-741.

Referencias
390. Cheung CL, Sahni S, Cheung BM, et al. Ingesta de vitamina K y 408. Kiziltas H, Ekin S, Erkoc R. Estado de elementos traza de pacientes
mortalidad en personas con enfermedad renal crónica de NHANES III. Clin Nutr. renales crónicos sometidos a hemodiálisis. Biol Trace Elem Res.
2015;34(2):235-240. 2008;124(2):103-109.
391. Thamratnopkoon S, Susantitaphong P, Tumkosit M, et al. 409. Koenig JS, Fischer M, Bulant E, Tiran B, Elmadfa I, Druml W.
Correlaciones de la proteína Gla de matriz no carboxilada desfosforilada en Estado antioxidante en pacientes en terapia de hemodiálisis crónica: impacto
plasma con calcificación vascular y rigidez vascular en la enfermedad renal de la suplementación con selenio parenteral. Viena Klin Wochenschr.
crónica. Nefrona. 2017;135(3):167-172. 1997;109(1):13-19.
392. Westenfeld R, Krueger T, Schlieper G, et al. Efecto de la suplementación 410. Stockler-Pinto MB, Lobo J, Moraes C, et al. Efecto de la suplementación
con vitamina K2 sobre la deficiencia funcional de vitamina K en pacientes con con nueces de Brasil sobre los niveles plasmáticos de selenio en pacientes en
hemodiálisis: un ensayo aleatorizado. Am J enfermedad renal. 2012;59(2):186-195 . hemodiálisis: 12 meses de seguimiento. J Ren Nutr. 2012;22(4):434-439.
411. Templo KA, Smith AM, Cockram DB. La fórmula nutricional
393. Holden RM, Booth SL, Day AG, et al. Ensayo de inhibición de la suplementada con selenato aumenta el selenio plasmático en pacientes con
progresión de la calcificación arterial con vitamina K en pacientes en hemodiálisis. J Ren Nutr. 2000;10(1):16-23.
hemodiálisis (iPACK-HD): justificación y diseño del estudio para un ensayo 412. Tonelli M, Wiebe N, Thompson S, et al. Suplementación con
aleatorizado de vitamina K en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. oligoelementos en pacientes en hemodiálisis: un ensayo controlado aleatorizado.
Can J Kidney Health Dis. 2015; 2:17. BMC Nephrol. 2015;16:52.
394. Krueger T, Schlieper G, Schurgers L, et al. Vitamina K1 para retardar la 413. Salehi M, Sohrabi Z, Ekramzadeh M, et al. La suplementación con
calcificación vascular en pacientes en hemodiálisis (ensayo VitaVasK): selenio mejora el estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis : un
justificación y protocolo de estudio. Trasplante de Nephrol Dial. 2014;29(9): ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Trasplante de Nephrol
1633-1638. Dial. 2013;28(3):716-723.
395. De Vriese AS, Caluwe R, Pyfferoen L, et al. Ensayo controlado 414. Adamowicz A, Trafikowska U, Trafikowska A, Zachara B, Manitius J.
aleatorizado multicéntrico de sustitución de antagonistas de la vitamina K por Efecto de la terapia con eritropoyetina y suplementos de selenio en parámetros
rivaroxabán con o sin vitamina K2 en pacientes en hemodiálisis con fibrilación antioxidantes seleccionados en la sangre de pacientes urémicos en hemodiálisis
auricular: el estudio Valkyrie. J Am Soc Nephrol. 2020;31(1): a largo plazo. Med Sci Monit. 2002;8(3): CR202-CR205.
186-196.
396. Chen B, Lamberts LV, Behets GJ, et al. Niveles de selenio, plomo y 415. Argani H, Mahdavi R, Ghorbani-haghjo A, Razzaghi R, Nikniaz L,
cadmio en pacientes con insuficiencia renal en China. Biol Trace Elem Res. Gaemmaghami SJ. Efectos de la suplementación con zinc sobre los niveles
2009;131(1):1-12. séricos de zinc y leptina, IMC y composición corporal en pacientes en
397. Chen J, Peng H, Zhang K, et al. La ingesta insuficiente de micronutrientes hemodiálisis. J Trace Elem Med Biol. 2014;28(1):35-38.
en la dieta asociada con el puntaje de desnutrición-inflamación en la población 416. Guo CH, Chen PC, Hsu GS, Wang CL. La suplementación con zinc
de hemodiálisis. Más uno. 2013;8(6):e66841. altera el estado de aluminio y selenio en plasma de pacientes sometidos a
398. Fujishima Y, Ohsawa M, Itai K, et al. Los niveles de selenio en suero diálisis: un estudio piloto. Nutrientes. 2013;5(4):1456-1470.
están inversamente asociados con el riesgo de muerte entre los pacientes en 417. Jern NA, VanBeber AD, Gorman MA, Weber CG, Liepa GU, Cochran
hemodiálisis . Trasplante de Nephrol Dial. 2011;26(10):3331-3338. CC. Los efectos de la suplementación con zinc sobre la concentración sérica
399. Marti del Moral L, Agil A, Navarro-Alarcon M, Lopez-Ga de la Serrana de zinc y la tasa catabólica de proteínas en pacientes en hemodiálisis.
H, Palomares-Bayo M, Oliveras-Lopez MJ. Los niveles séricos alterados de J Ren Nutr. 2000;10(3):148-153.
selenio y ácido úrico y la dislipidemia en pacientes en hemodiálisis podrían estar 418. Chevalier CA, Liepa G, Murphy MD, et al. Los efectos de la
asociados con un mayor riesgo cardiovascular. Biol Trace Elem Res. suplementación con zinc en las concentraciones séricas de zinc y colesterol en
2011;144(1-3):496-503. pacientes en hemodiálisis. J Ren Nutr. 2002;12(3):183-189.
400. Prasad AS. Clínica, inmunológica, antiinflamatoria y 419. Rahimi-Ardabili B, Argani H, Ghorbanihaghjo A, et al. La actividad de la enzima
Función antioxidante del zinc. Exp. Gerontol. 2008;43(5):370-377. paraoxonasa se ve reforzada por la suplementación con zinc en pacientes en
401. Foster M, Samman S. Zinc y regulación de citoquinas inflamatorias : implicaciones hemodiálisis . Ren falla. 2012;34(9):1123-1128.
para la enfermedad cardiometabólica. Nutrientes. 2012;4(7):676-694. 420. Roozbeh J, Hedayati P, Sagheb MM, et al. Efecto de la suplementación con zinc
sobre los niveles de triglicéridos, colesterol, LDL y HDL en pacientes en hemodiálisis
402. Prasad AS. El zinc es un antioxidante y antiinflamatorio. con deficiencia de zinc. Ren falla. 2009;31(9):798-801.
agente: su papel en la salud humana. Nutrición delantera 2014;1:14. 421. Pakfetrat M, Malekmakan L, Hasheminasab M. Disminución de los niveles de
403. Shen H, Oesterling E, Stromberg A, Toborek M, MacDonald R, Hennig B. La selenio en pacientes con hemodiálisis y diálisis peritoneal ambulatoria continua. Biol
deficiencia de zinc induce parámetros proinflamatorios vasculares asociados con la Trace Elem Res. 2010;137(3):335-339.
señalización de NF-kappaB y PPAR . J Am Coll Nutr. 2008;27(5):577-587. 422. Guo CH, Wang CL. Efectos de la suplementación con zinc en las proporciones
plasmáticas de cobre/zinc, estrés oxidativo y estado inmunológico en pacientes en
404. Cooper-Capetini V, de Vasconcelos DAA, Martins AR, et al. hemodiálisis. Int J Med Sci. 2013;10(1):79-89.
La suplementación con zinc mejora la homeostasis de la glucosa en ratones alimentados 423. Mazani M, Argani H, Rashtchizadeh N, et al. Efectos de la suplementación con
con alto contenido de grasa al mejorar la función de las células beta pancreáticas. zinc sobre el estado antioxidante y la peroxidación lipídica en pacientes con hemodiálisis.
Nutrientes. 2017;9(10):1150. J Ren Nutr. 2013;23(3):180-184.
405. Ott ES, Shay NF. La deficiencia de zinc reduce la expresión del gen de la leptina 424. Zachara BA, Adamowicz A, Trafikowska U, Trafikowska A, Manitius J, Nartowicz
y la secreción de leptina en adipocitos de rata. Exp Biol Med (Maywood). E. Niveles de selenio y glutatión, y actividades de glutatión peroxidasa en componentes
2001;226(9):841-846. sanguíneos de pacientes urémicos en hemodiálisis suplementados con selenio y tratados
406. Bozalioglu S, Ozkan Y, Turan M, Simsek B. Prevalencia de deficiencia con eritropoyetina. J Trace Elem Med Biol. 2001;15(4):201-208 .
de zinc y respuesta inmune en hemodiálisis a corto plazo.
J Trace Elem Med Biol. 2005;18(3):243-249.
407. Hsieh YY, Shen WS, Lee LY, Wu TL, Ning HC, Sun CF. 425. Nagraj SK, Naresh S, Srinivas K, et al. Intervenciones para el tratamiento
Cambios a largo plazo en oligoelementos en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica. de las alteraciones del gusto. Sistema de base de datos Cochrane Rev.
Biol Trace Elem Res. 2006;109(2):115-121. 2014;11:CD010470.

Referencias
426. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. 443. Hill KM, Martin BR, Wastney ME, et al. El carbonato de calcio oral afecta el
La suplementación con bicarbonato retarda la progresión de la ERC y mejora el equilibrio del calcio pero no del fósforo en la enfermedad renal crónica en etapa 3-4.
estado nutricional. J Am Soc Nephrol. 2009;20(9):2075-2084 . Riñón Int. 2013;83(5):959-966.
444. Bushinski DA. Contribución del intestino, hueso, riñón y diálisis al contenido
427. Szeto CC, Wong TY, Chow KM, Leung CB, Li PK. Bicarbonato de sodio oral de calcio del líquido extracelular. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(suplemento 1):S12-
para el tratamiento de la acidosis metabólica en pacientes con diálisis peritoneal: un S22.
ensayo aleatorizado con control de placebo. J Am Soc Nephrol. 2003;14(8):2119-2126. 445. Gotch F, Levin NW, Kotanko P. El equilibrio de calcio en la diálisis se maneja
mejor ajustando el calcio del dializado guiado por modelos cinéticos de la interrelación
428. Kooman JP, Deutz NE, Zijlmans P, et al. La influencia de la suplementación entre la ingesta de calcio, la dosis de análogos de vitamina D y la concentración de
con bicarbonato en los niveles plasmáticos de aminoácidos de cadena ramificada en calcio en el dializado. Sangre Purif. 2010;29(2):163-176.
pacientes en hemodiálisis con acidosis metabólica.
Trasplante de Nephrol Dial. 1997;12(11):2397-2401. 446. London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier B, Adda H.
429. Movilli E, Zani R, Carli O, et al. La corrección de la acidosis metabólica Calcificación de la media arterial en la enfermedad renal en etapa terminal: impacto
aumenta las concentraciones de albúmina sérica y disminuye en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Trasplante de Nephrol Dial .
Ingesta de proteínas evaluada cinéticamente en pacientes en hemodiálisis: un 2003;18(9):1731-1740.
estudio prospectivo. Trasplante de Nephrol Dial. 1998;13(7):1719-1722. 447. Grupo de trabajo KDIGO. Guía de práctica clínica KDIGO para el diagnóstico,
430. Verove C, Maisonneuve N, El Azouzi A, Boldron A, Azar R. evaluación, prevención y tratamiento de la enfermedad renal crónica , trastorno
Efecto de la corrección de la acidosis metabólica sobre el estado nutricional en mineral y óseo (CKD-MBD). Riñón Int Supl. 2009;113:S1-S130.
Pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal crónica. J Ren Nutr. 2002;12(4):
224-228. 448. Gallieni M, Caputo F, Filippini A, et al. Prevalencia y progresión de las
431. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, et al. La alta carga de ácido en la dieta calcificaciones cardiovasculares en pacientes en diálisis peritoneal : un estudio
predice ESRD entre adultos con CKD. J Am Soc Nephrol. 2015;26(7):1693-1700. prospectivo. Hueso. 2012;51(3):332-337.
449. Coen G, Pierantozzi A, Spizzichino D, et al. Factores de riesgo de incremento
432. Scialla JJ, Appel LJ, Astor BC, et al. La producción neta de ácido endógeno de un año de calcificaciones coronarias y supervivencia en pacientes en hemodiálisis.
se asocia con una disminución más rápida de la TFG en los afroamericanos . Riñón BMC Nephrol. 2010;11:10.
Int. 2012;82(1):106-112. 450. Floege J, Kim J, Ireland E, et al. iPTH sérica, calcio y fosfato, y el riesgo de
433. Kanda E, Ai M, Kuriyama R, Yoshida M, Shiigai T. Consumo de ácido mortalidad en una población europea de hemodiálisis. Trasplante de Nephrol Dial.
dietético y progresión de la enfermedad renal en ancianos. Soy J Nephrol. 2011;26(6):1948-1955.
2014;39(2):145-152. 451. Fukagawa M, Kido R, Komaba H, et al. Metabolismo mineral anormal y
434. Melamed ML, Horwitz EJ, Dobre MA, et al. Efectos del bicarbonato de sodio mortalidad en pacientes de hemodiálisis con hiperparatiroidismo secundario :
en las etapas 3 y 4 de la ERC: un ensayo clínico multicéntrico , aleatorizado, evidencia de modelos estructurales marginales utilizados para ajustar la confusión
controlado con placebo . Am J enfermedad renal. 2020;75(2): 225-234. dependiente del tiempo. Am J enfermedad renal. 2014;63(6):979-987.
435. Yamamoto T, Shoji S, Yamakawa T, et al. pH y bicarbonato prediálisis y 452. Markaki A, Kyriazis J, Stylianou K, et al. El papel del magnesio y el calcio
posdiálisis y riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas en pacientes séricos en la asociación entre los niveles de adiponectina y la mortalidad por todas
en hemodiálisis a largo plazo. Am J enfermedad renal . 2015;66(3):469-478. las causas en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal.
Más uno. 2012;7(12):e52350.
436. Bommer J, Locatelli F, Satayathum S, et al. Asociación de niveles de 453. Brunelli SM, Sibbel S, Do TP, Cooper K, Bradbury BD.
bicarbonato sérico prediálisis con riesgo de mortalidad y hospitalización en el Estudio Prácticas de calcio en el dializado de las instalaciones y resultados clínicos entre los
de Patrones de Práctica y Resultados de Diálisis (DOPPS). Am J enfermedad renal. pacientes que reciben hemodiálisis: un estudio observacional retrospectivo.
2004;44(4):661-671. Am J enfermedad renal. 2015;66(4):655-665.
437. Gennari FJ, Hood VL, Greene T, Wang X, Levey AS. Efecto de la ingesta de 454. Juego de palabras PH, Horton JR, Middleton JP. Concentración de calcio
proteínas en la dieta sobre la concentración sérica de CO2 total en la enfermedad en el dializado y el riesgo de paro cardíaco repentino en pacientes en hemodiálisis.
renal crónica: modificación de la dieta en los hallazgos del estudio de enfermedad renal. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(5):797-803.
Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(1):52-57. 455. Moranne O, Froissart M, Rossert J, et al. Momento de aparición de las
438. Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Prevalencia de vitamina D sérica complicaciones metabólicas relacionadas con la ERC. J Am Soc Nephrol.
anormal, PTH, calcio y fósforo en pacientes con enfermedad renal crónica: resultados 2009;20(1):164-171.
del estudio para evaluar la enfermedad renal temprana. Riñón Int. 2007;71(1):31-38. 456. Bloque GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Asociación del fósforo
sérico y el producto calcio x fosfato con el riesgo de mortalidad en pacientes en
439. Sigrist MK, Taal MW, Bungay P, McIntyre CW. La calcificación vascular hemodiálisis crónica: un estudio nacional. Am J enfermedad renal. 1998;31(4):607-617.
progresiva durante 2 años se asocia con rigidez arterial y aumento de la mortalidad
en pacientes con enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5 . Clin J Am Soc Nephrol. 457. Blayney MJ, Tentori F. Tendencias y consecuencias del trastorno mineral
2007;2(6):1241-1248. óseo en pacientes en hemodiálisis: lecciones del Estudio de patrones de práctica y
440. Hirukawa T, Kakuta T, Nakamura M, Fukagawa M. Trastornos minerales y resultados de diálisis (DOPPS). Cuidado J Ren. 2009;35(suplemento 1):7-13.
óseos en receptores de trasplante de riñón: anormalidades reversibles, irreversibles
y de novo. Clin Exp Nephrol. 2015;19(4): 543-555. 458. Isakova T, Nickolas TL, Denburg M, et al. Comentario de KDOQI EE. UU .
sobre la actualización de la guía de práctica clínica KDIGO de 2017 para el
441. Martinez I, Saracho R, Montenegro J, Llach F. La importancia del calcio y el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la enfermedad renal crónica,
fósforo de la dieta en el hiperparatiroidismo secundario de pacientes con insuficiencia trastorno mineral y óseo (CKD-MBD). Am J Kid ney Dis. 2017;70(6):737-751.
renal temprana. Am J enfermedad renal. 1997;29(4):496-502.
459. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Resumen ejecutivo de la
442. Spiegel DM, Brady K. Balance de calcio en individuos normales y en actualización de la guía KDIGO 2017 sobre enfermedades renales crónicas y
pacientes con enfermedad renal crónica con dietas bajas y altas en calcio. Riñón Int. trastornos óseos y minerales (CKD-MBD): qué ha cambiado y por qué es importante.
2012;81(11):1116-1122. Riñón Int. 2017;92(1):26-36.

Referencias
460. Comité Permanente del Instituto de Medicina (IOM) sobre la evaluación contenido muscular de fosfato, metabolismo mineral y homeostasis ácido/base.
científica de las ingestas dietéticas de referencia. Ingestas dietéticas de referencia Am J enfermedad renal. 1999;34(5):875-883.
de calcio, fósforo, magnesio, vitamina D y fluoruro. Washington, DC: Prensa de 478. Rufino M, de Bonis E, Martín M, et al. ¿Es posible controlar la
las Academias Nacionales; 1997. hiperfosfatemia con dieta, sin inducir desnutrición proteica ? Trasplante de
461. Benini O, D'Alessandro C, Gianfaldoni D, Cupisti A. Carga adicional de Nephrol Dial. 1998;13(suplemento 3):65-67.
fosfato de los aditivos alimentarios en los alimentos que se comen comúnmente: 479. Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. ¿El control del fósforo
un peligro real e insidioso para los pacientes renales. J Ren Nutr. disminuyendo la ingesta de proteínas en la dieta es beneficioso o perjudicial en
2011;21(4):303-308 . personas con enfermedad renal crónica? Soy J Clin Nutr. 2008;88(6):1511-1518.
462. Parpia AS, L'Abbe M, Goldstein M, Arcand J, Magnuson B, Darling P. El
impacto de los aditivos en el contenido de fósforo, potasio y sodio de los 480. St-Jules DE, Woolf K, Pompeii ML, Kalantar-Zadeh K, Sevick MA.
productos cárnicos, avícolas y pesqueros de consumo común entre pacientes Reexaminación del dilema fósforo-proteína: ¿ la restricción de fósforo compromete
con enfermedad renal crónica enfermedad. J Ren Nutr. 2018;28(2):83-90. el estado de las proteínas? J Ren Nutr. 2016;26(3):136-140.
463. Sherman RA, Mehta O. Contenido de fósforo y potasio de productos 481. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R, et al. Comprender las
cárnicos y avícolas mejorados: implicaciones para los pacientes que reciben fuentes de fósforo dietético en el tratamiento de pacientes con enfermedad renal
diálisis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(8):1370-1373. crónica. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3): 519-530.
464. Caldeira D, Amaral T, David C, Sampaio C. Estrategias educativas para
reducir el fósforo sérico en pacientes hiperfosfatémicos con enfermedad renal 482. Gutiérrez OM. Aditivos alimentarios a base de sodio y fósforo :
crónica: revisión sistemática con metanálisis . J Ren Nutr. 2011;21(4):285-294. obstáculos persistentes pero superables en el manejo de la nutrición en la
enfermedad renal crónica. Adv Enfermedad renal crónica. 2013;20(2):150-156.
465. Sullivan C, Sayre SS, Leon JB, et al. Efecto de los aditivos alimentarios
sobre la hiperfosfatemia entre pacientes con enfermedad renal en etapa terminal : 483. Karalis M, Murphy-Gutekunst L. Educación del paciente.
un ensayo controlado aleatorio. JAMA. 2009;301(6):629-635. Alimentos mejorados: fósforo y sodio ocultos en los alimentos que se comen
466. Selamet U, Tighiouart H, Sarnak MJ, et al. Relación de la ingesta de habitualmente. J Ren Nutr. 2006;16(1):79-81.
fosfato en la dieta con el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal y 484. Barril-Cuadrado G, Puchulu MB, Sanchez-Tomero JA.
mortalidad en la enfermedad renal crónica en etapas 3-5: la modificación de la Tabla que muestra la relación fósforo/proteína de la dieta de la población
dieta en el estudio de enfermedad renal. Riñón Int. 2016;89(1):176-184. española. Utilidad en la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2013;33(3):362-371.
467. Kawasaki T, Maeda Y, Matsuki H, Matsumoto Y, Akazawa M, Kuyama
T. La excreción urinaria de fósforo por aclaramiento de creatinina como marcador 485. Cupisti A, Kalantar-Zadeh K. Manejo de la carga de fósforo dietético
pronóstico para la progresión de la enfermedad renal crónica: un estudio de natural y agregado en la enfermedad renal. Semin Nephrol. 2013;33(2):180-190.
cohorte retrospectivo. BMC Nephrol. 2015;16:116.
468. Zoccali C, Ruggenenti P, Perna A, et al. El fosfato puede promover la 486. Cupisti A, Morelli E, D'Alessandro C, Lupetti S, Barsotti G.
progresión de la ERC y atenuar el efecto renoprotector de la inhibición de la Control de fosfatos en la uremia crónica: no olvidar la dieta. J Nephrol.
ECA. J Am Soc Nephrol. 2011;22(10):1923-1930. 2003;16(1):29-33.
469. Di Iorio BR, Bellizzi V, Bellasi A, et al. El fosfato atenúa el efecto 487. Ando S, Sakuma M, Morimoto Y, Arai H. El efecto de varias condiciones
antiproteinúrico de la dieta muy baja en proteínas en pacientes con ERC. de ebullición en la reducción de fósforo y proteína en la carne. J Ren Nutr.
Trasplante de Nephrol Dial. 2013;28(3):632-640. 2015;25(6):504-509.
470. Murtaugh MA, Filipowicz R, Baird BC, Wei G, Greene T, Beddhu S. 488. Cupisti A, Comar F, Benini O, et al. Efecto de la ebullición en la ingesta
Ingesta dietética de fósforo y mortalidad en la enfermedad renal crónica dietética de fosfato y nitrógeno. J Ren Nutr. 2006;16(1):36-40.
moderada: NHANES III. Trasplante de Nephrol Dial. 2012;27(3):990-996. 489. Bethke PC, Jansky SH. Los efectos de la ebullición y la lixiviación sobre
el contenido de potasio y otros minerales en las papas. J ciencia de los alimentos.
471. Palomino HL, Rifkin DE, Anderson C, Criqui MH, Whooley MA, Ix JH. 2008;73(5):H80-H85.
Excreción de fósforo en orina de 24 horas y mortalidad y eventos cardiovasculares. 490. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, et al. Ingesta dietética de
Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(7): 1202-1210. potasio y mortalidad en pacientes en hemodiálisis a largo plazo. Am J enfermedad
renal. 2010;56(2):338-347.
472. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, Bross R, Benner D, Kopple JD. 491. Él J, Mills KT, Appel LJ, et al. Excreción urinaria de sodio y potasio y
Asociación de la ingesta de fósforo en la dieta y la proporción de fósforo a progresión de la ERC. J Am Soc Nephrol. 2016;27(4): 1202-1212.
proteína con la mortalidad en pacientes en hemodiálisis. Clin J Am Soc Nephrol.
2010;5(4):683-692. 492. Leonberg-Yoo AK, Tighiouart H, Levey AS, Beck GJ, Sarnak MJ.
473. Lynch KE, Lynch R, Curhan GC, Brunelli SM. Restricción de fosfato en Excreción de potasio en orina, insuficiencia renal y mortalidad en la ERC. Am J
la dieta prescrita y supervivencia entre pacientes en hemodiálisis . Clin J Am Soc enfermedad renal. 2017;69(3):341-349.
Nephrol. 2011;6(3):620-629. 493. Arnold R, Pianta TJ, Pussell BA, et al. Ensayo controlado aleatorizado
474. Sakhaee K. Hipofosfatemia posterior al trasplante renal. del efecto de la restricción de potasio en la dieta sobre la función nerviosa en la
Pediatr Nephrol. 2010;25(2):213-220. ERC. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(10):1569-
475. Tomida K, Hamano T, Ichimaru N, et al. La época de diálisis y el nivel de 1577.
hormona paratiroidea, no el factor de crecimiento de fibroblastos-23, determinan 494. Alvestrand A, Wahren J, Smith D, DeFronzo RA. La captación de potasio
la pérdida de fosfato en fase crónica después del trasplante renal . Hueso. mediada por insulina es normal en sujetos urémicos y sanos.
2012;51(4):729-736. Soy J Physiol. 1984;246(2, parte 1):E174-E180.
476. Trombetti A, Richert L, Hadaya K, et al. La hipofosfatemia postrasplante 495. Hayes Jr CP, McLeod ME, Robinson RR. Un mecanismo extravenal para
temprana se asocia con niveles elevados de FGF-23. Eur J Endocrinol. el mantenimiento del equilibrio de potasio en la insuficiencia renal crónica grave.
2011;164(5):839-847. Trans Assoc Am Médicos. 1967;80:207-216.
477. Ambuhl PM, Meier D, Wolf B, Dydak U, Boesiger P, Binswanger U. 496. Sterns RH, Feig PU, Pring M, Guzzo J, Singer I. Disposición de potasio
Aspectos metabólicos de la terapia de reemplazo de fosfato para la hipofosfatemia intravenoso en el hombre anúrico: un análisis cinético. Riñón Int.
después del trasplante renal: impacto en 1979;15(6):651-660.

Referencias
497. Adrogué HJ, Madias NE. Exceso de sodio y déficit de potasio: claves 515. Liang X, Wang W, Li H. Restricción de agua y sodio en enfermedades
de la patogenia de la hipertensión. J Am Soc Hypertens. 2014;8(3):203-213. cardiovasculares en pacientes jóvenes con hemodiálisis crónica. Chin Med J
(inglés). 2013;126(9):1667-1672.
498. Cupisti A, Kovesdy CP, D'Alessandro C, Kalantar-Zadeh K. 516. Rodrigues Telini LS, de Carvalho Beduschi G, Caramori JC, Castro JH,
Enfoque dietético para la hiperpotasemia recurrente o crónica en pacientes con Martin LC, Barretti P. Efecto de la restricción de sodio en la dieta sobre el agua
función renal disminuida. Nutrientes. 2018;10(3):261. corporal, la presión arterial y la inflamación en pacientes en hemodiálisis: un
499. Burrowes JD, Ramer NJ. Eliminación de potasio de tubérculos estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Int Urol Nephrol. 2014;46(1):91-97.
tuberosos por lixiviación. J Ren Nutr. 2006;16(4):304-311 .
517. Magden K, Hur E, Yildiz G, et al. Los efectos del control estricto de la
500. Burrowes JD, Ramer NJ. Cambios en el contenido de potasio de sal en la presión arterial y la condición cardíaca en la enfermedad renal en
diferentes variedades de papa después de la cocción. J Ren Nutr. 2008;18(6):530- etapa terminal: estudio prospectivo. Ren falla. 2013;35(10):1344-1347.
534. 518. Keven K, Yalcin S, Canbakan B, et al. El impacto de la ingesta diaria
501. Geerling JC, Loewy AD. Regulación central de sodio de sodio en la hipertensión postrasplante en receptores de aloinjertos renales.
apetito. Exp fisiol. 2008;93(2):177-209. Proceso de trasplante 2006;38(5):1323-1326.
502. Schweda F. Salt comentarios sobre la renina-angiotensina 519. Mc Causland FR, Waikar SS, Brunelli SM. El aumento de sodio en la
sistema de aldosterona. Arco de Pflugers. 2015;467(3):565-576. dieta se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad entre los
503. Kotchen TA, Cowley Jr AW, Frohlich ED. La sal en la salud y la pacientes de hemodiálisis prevalentes. Riñón Int. 2012;82(2):204-211 .
enfermedad: un delicado equilibrio. N Engl J Med. 2013;368(13):1229-1237 .
520. Dong J, Li Y, Yang Z, Luo J. La baja ingesta de sodio en la dieta
504. Dinh QN, Drummond GR, Sobey CG, Chrissobolis S. Funciones de la aumenta el riesgo de muerte en la diálisis peritoneal. Clin J Am Soc Nephrol.
inflamación, el estrés oxidativo y la disfunción vascular en la hipertensión . 2010;5(2):240-247.
Biomed Res Int. 2014;2014:406960. 521. Mills KT, Chen J, Yang W, et al. La excreción de sodio y el riesgo de
505. He FJ, Li J, Macgregor GA. Efecto de la reducción modesta de sal a enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica . JAMA.
largo plazo sobre la presión arterial. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4: 2016;315(20):2200-2210.
CD004937. 522. Koomans HA, Roos JC, Dorhout Mees EJ, Delawi IM. Balance de
506. Adler AJ, Taylor F, Martin N, Gottlieb S, Taylor RS, Ebrahim S. sodio en la insuficiencia renal. Una comparación de pacientes con sujetos
Reducción de la sal en la dieta para la prevención de enfermedades normales bajo extremos de ingesta de sodio. Hipertensión. 1985;7(5): 714-721.
cardiovasculares. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2014;12:CD009217.
507. de Brito-Ashurst I, Perry L, Sanders TA, et al. El papel de la ingesta de 523. McMahon EJ, Campbell KL, Bauer JD, Mudge DW. Ingesta de sal
sal y la sensibilidad a la sal en el tratamiento de la hipertensión en personas dietética alterada para personas con enfermedad renal crónica. Sistema de
del sur de Asia con enfermedad renal crónica: un ensayo controlado aleatorio. base de datos Cochrane Rev. 2015;2:CD010070.
Corazón. 2013;99(17):1256-1260. 524. Sevick MA, Piraino BM, St-Jules DE, et al. No se observaron diferencias
508. Konishi Y, Okada N, Okamura M, et al. Sensibilidad al sodio de la en el aumento de peso interdiálisis promedio en un ensayo aleatorizado con
presión arterial que aparece antes de la hipertensión y se relaciona con el daño una intervención conductual respaldada por tecnología para reducir la ingesta
histológico en la nefropatía por inmunoglobulinas. Hipertensión. 2001;38(1):81-85. de sodio en la dieta en adultos sometidos a hemodiálisis de mantenimiento en
los Estados Unidos: resultados primarios del estudio BalanceWise. J Ren Nutr.
509. McMahon EJ, Bauer JD, Hawley CM, et al. Un ensayo aleatorizado de 2016;26(3):149-158.
restricción de sodio en la dieta en la ERC. J Am Soc Nephrol. 525. Campbell KL, Johnson DW, Bauer JD, et al. Un ensayo aleatorizado
2013;24(12):2096-2103. de restricción de sodio en la función renal, el volumen de líquido y las
510. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, et al. Restricción moderada adipoquinas en pacientes con ERC. BMC Nephrol. 2014;15:57.
de sodio en la dieta agregada a la inhibición de la enzima convertidora de 526. Vegter S, Perna A, Postma MJ, Navis G, Remuzzi G, Ruggenenti P.
angiotensina en comparación con el bloqueo dual para reducir la proteinuria y Ingesta de sodio, inhibición de la ECA y progresión a ESRD. J Am Soc Nephrol.
la presión arterial: ensayo controlado aleatorio. BMJ. 2011;343: d4366. 2012;23(1):165-173.
527. Meuleman Y, Hoekstra T, Dekker FW, van der Boog PJM, van Dijk S.
511. Vogt L, Waanders F, Boomsma F, de Zeeuw D, Navis G. Barreras de reducción de sodio percibidas entre pacientes con enfermedad
Efectos del sodio dietético y la hidroclorotiazida sobre la eficacia antiproteinúrica renal crónica: ¿qué barreras son importantes y qué pacientes experimentan
de losartán. J Am Soc Nephrol. 2008;19(5):999-1007 . barreras? Int J Behav Med. 2018;25(1): 93-102.
512. Meuleman Y, Hoekstra T, Dekker FW, et al. Restricción de sodio en 528. McMahon EJ, Campbell KL, Mudge DW, Bauer JD.
pacientes con ERC: un ensayo controlado aleatorio de apoyo para el Lograr la restricción de sal en la enfermedad renal crónica. Int J
autocontrol. Am J enfermedad renal. 2017;69(5):576-586 . Nephrol. 2012;2012:720429.
529. Titze J. El equilibrio de sodio no es solo un asunto renal. Opinión actual
513. Saran R, Padilla RL, Gillespie BW, et al. Un ensayo cruzado aleatorizado Hipertensos Nephrol. 2014;23(2):101-105.
de restricción de sodio en la dieta en la etapa 3-4 CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 530. Juraschek SP, Miller 3.er ER, Weaver CM, Appel LJ. Efectos
2017;12(3):399-407. de la reducción de sodio y la dieta DASH en relación con la sangre basal
514. Fine A, Fontaine B, Ma M. La ingesta de sal comúnmente recetada en presión. J Am Coll Cardiol. 2017;70(23):2841-2848.
pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua es demasiado restrictiva : 531. Aaron KJ, Sanders PW. Papel de la ingesta dietética de sal y potasio
resultados de un estudio cruzado doble ciego. J Am Soc Nephrol. en la salud y la enfermedad cardiovascular: una revisión de la evidencia.
1997;8(8):1311-1314. Mayo Clin Proc. 2013;88(9):987-995.

Guias Kdoqin

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guias Kdoqin

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guias Kdoqin

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA KDOQI PARA LA NUTRICIÓN EN

ERC: ACTUALIZACIÓN 2020

AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S1

SECCIÓN I: USO DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

SECCIÓN II: DIVULGACIÓN

*La revisión de evidencia encargada incluyó artículos publicados hasta abril

S2 AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020

Membresía del grupo de trabajo

Copresidentes de grupos de trabajo

T. Alp Ikizler, MD Centro Dra. Lilian Cuppari

Winnie Chan, PhD, RD Denis Fouque, MD, PhD

Allon N. Friedman, MD Facultad Sana Ghaddar, doctorado, RDN, RN

Indianápolis, IN, EE. UU. San Francisco, CA, EE. UU.

Joel D. Kopple, MD Daniel Teta, MD, PhD

Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD, FRCP

Equipo de revisión de evidencia

Deepa Handu, doctorado, RD, LDN María Rozga, PhD, RDN

AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S3

Personal de desarrollo de pautas de KDOQI y Academy

Kerry Willis, PhD Jéssica Joseph, MBA

Laura Breretón, MSc Debra Taylor, MPH

Tom Manley, RN, BSN Alison Steiber, PhD, RDN

María Rozga, PhD, RDN Deepa Handu, doctorado, RDN, LDN

S4 AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020

Academia de Nutrición y Dietética KDOQI

Alison Steiber, PhD, RDN Dr. Michael Rocco, MSCE

Dra. Holly Kramer

Presidente, Fundación Nacional del Riñón

Bernard Jaar, MD, MPH

Dr. Michael J. Choi

Un agradecimiento especial a la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM) que

Panel de revisión de la guía ISRNM

Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD (Presidente) Csaba P. Kovesdy, MD

AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S5

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA KDOQI PARA LA NUTRICIÓN EN LA ERC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S24

S6 AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020

AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S7

FFM Masa libre de grasa

hsCRP Proteína C reactiva de alta sensibilidad

S8 AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020

MHD Hemodiálisis de mantenimiento

PCR Tasa catabólica de proteínas

TRR Terapia de reemplazo renal

SMD Diferencia de medias estandarizada

AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S9

© 2020 National Kidney Foundation, Inc. y la Academia de Nutrición y Dietética.

S10 AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020

AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S11

1. Seleccione el grupo de trabajo o panel de expertos con el que trabaja

S12 AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020

Tabla 1. Preguntas clave para la revisión de la evidencia

AJKD Vol 76 | Número 3 | Suplemento 1 | septiembre 2020 S13

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de la revisión de evidencia

Preguntas de investigación de evaluación

Ajuste Clínico o ambulatorio Aparte de clínica o ambulatorio

Relacionado con la nutrición ERC Ninguna

- Confiabilidad (p. ej., entre o intraevaluador)

rango de años 1985 a diciembre de 2016 Publicado antes de 1985