ANEXO 01

SOLICITUD DIRIGIDA AL COMITÉ EVALUADOR

Señores/as
Comité Evaluador
Presente.-
Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ……………….………….., con domicilio en
……………………………………………………………………………………………………………………………..….
mediante el presente remito mi Hoja de Vida documentada, en ……. Folios, así como los anexos ……………..
de las “Bases para la Contratación de Personal para la Unidad de Gestión Educativa Local de Canchis – UGEL
CANCHIS, bajo el régimen especial de Contratación Administrativa de Servicios – Decreto Legislativo N° 1057”,
debidamente suscritos.

Declaro que cumplo íntegramente con los requisitos mínimos establecidos para el puesto de
…………………..…………..………… y me someto personal y libremente a lo estipulado en las respectivas
bases.

Asimismo, en caso de resultar ganador/a declaro que cuento con disponibilidad inmediata para asumir dicho
puesto.

Atentamente,

Sicuani, ………., de …………………….., de 20………..

……………………………..…………
Firma
DNI:……………………………..

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 ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ……………….………….., con domicilio en
……………………………………………………………………………………………………………………………..….
BAJO JURAMENTO DECLARO:
(Marcar con una X)
SI NO Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia con
funcionario/a, directivo, personal de confianza y servidor/a de la Unidad de Gestión
Educativa Local de Canchis.

En caso de ser afirmativo indicar:

Nombre completo de la persona Grado de Parentesco Órgano de la UGEL Canchis en el

relacionada que presta servicios

(Hasta 4° grado de consanguinidad

o 2° de afinidad) o vínculo conyugal,
unión de hecho o convivencia

Declaro que he revisado la relación de todo el personal que presta servicios en la Unidad de Gestión Educativa
Local de Canchis y declaro someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales
que se pudieran derivar en caso de que alguno de los datos consignados sea falso, siendo pasible de cualquier
fiscalización posterior que la Institución considere pertinente.
Sicuani, ………., de …………………….., de 20………..

……………………………..…………
Firma
DNI:……………………………..

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 ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ……………….………….., con domicilio en
……………………………, distrito de, ……………………, provincia de ……………………. Región ………………,
Que, al amparo del articulo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, DECLARO BAJO JURAMENTO y
responsabilidad que:

1. No he sido inhabilitado/a administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para contratar con el Estado
o para desempeñar función pública.
2. No tengo impedimento para ser postor o contratista y/o para postular, acceder o ejercer el servicio, función o cargo
convocado por la entidad, ni estoy dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo
N° 019-2002-PCM.
3. No estoy incurso en la prohibición constitucional de percibir simultáneamente doble remuneración y/o pensión a cargo
del Estado, salvo por función docente o proveniente de dietas por participación en uno (1) de los Directorios de
entidades o empresas públicas.
4. No tengo vínculo de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de
matrimonio o por unión de hecho o convivencia, de conformidad con lo dispuesto por la Ley N° 26771, Ley N° 30294,
y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, con los funcionarios de dirección y/o personal
de confianza de la UGEL Canchis, que ejerzan la facultad de nombramiento y contratación de personal o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es
falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo 427 y el Artículo 438 del Código Penal, que
prevén pena privativa de libertad hasta cuatro (04) años, para los que hacen una falsa declaración, violando el
principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.
En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Sicuani, ………., de …………………….., de 20………..

……………………………..…………
Firma
DNI:……………………………..
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 ANEXO 05
DECLARACIÓN JURADA DENO ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIO
MOROSOS – REDAM
Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ……………….………….., con domicilio en
……………………………, distrito de, ……………………, provincia de ……………………. Región ………………,
En virtud a lo dispuesto en el Artículo 8 de la Ley N° 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios –
REDAM; y al amparo del Artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, y en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos.
DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que al momento de suscribir el presente documento (marcar con una
X).
SI NO Estoy registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM

Sicuani, ………., de …………………….., de 20………..

……………………………..…………
Firma
DNI:……………………………..

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 ANEXO 06
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES
Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ……………….………….., con domicilio en
……………………………, distrito de, ……………………, provincia de ……………………. Región ………………,
DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No registrar antecedentes penales ni policiales

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el Articulo 51 del Texto Único Ordenado de
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS, y asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier acción de verificación que
compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración jurada, así como la adulteración de los
documentos que presente posteriormente a requerimiento de la entidad.

Sicuani, ………., de …………………….., de 20………..

……………………………..…………
Firma
DNI:……………………………..

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 ANEXO 07
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGIA DEL DELITO DE
TERRORRISMO Y OTROS DELITOS
Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ……………….………….., con domicilio en
……………………………, distrito de, ……………………, provincia de ……………………. Región ………………,
DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No haber sido condenado por delito doloso.

2. No haber sido condenado en el delito de terrorismo, apología del terrorismo, delito contra la libertad sexual, delitos
de corrupción de funcionarios y/o delitos de tráfico de drogas; ni haber incurrido en actos de violencia que atenten
contra los derechos fundamentales de la persona y contra el patrimonio, así como haber impedido el normal
funcionamiento de los servicios públicos y en los alcances de la Ley N° 29988, y los literales c) y j) del artículo 49 de
la Ley de Reforma Magisterial, además de no encontrarse dentro de los alcances de la Ley N° 30794 y la Ley N°
30901.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 51del Texto Único Ordenado de
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General concordado con el artículo 34 de la citada
norma. Asimismo, declaro tener conocimiento que la falsa declaración en un procedimiento administrativo
constituye la comisión de un delito previsto en el artículo 411 del Código penal.

Sicuani, ………., de …………………….., de 20………..

……………………………..…………
Firma
DNI:……………………………..
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 ANEXO 08
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INSCRITA/O EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE
REPARACIONES CIVILES – REDERECI
Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ……………….………….., con domicilio en
……………………………, distrito de, ……………………, provincia de ……………………. Región ………………,
En virtud a lo dispuesto en el artículo 1° de la Ley N° 30353, que crea el Registro de Deudores de Reparaciones
Civiles (REDERECI), en el que debe inscribirse la información actualizada de las personas que incumplan con
cancelar el íntegro de las acreencias por concepto de reparaciones civiles a favor de personas y del Estado
establecidas en sentencias con calidad de cosa juzgada, concordante con el artículo 5° que establece: “Las
personas inscritas en el REDERECI están impedidas de ejercer función, cargo, empleo, contrato o comisión de
cargo público, así como postular y acceder a cargos públicos que procedan de elección popular. Estos
impedimentos subsisten hasta la cancelación integra de la reparación civil dispuesta”, y al amparo de los
artículos 41° y 42° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de
mis derechos ciudadanos:
DECLARO BAJO JURAMENTO que, al momento de suscribir la presente declaración No me encuentro
inscrita/o en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles.

Sicuani, ………., de …………………….., de 20………..

……………………………..…………
Firma
DNI:……………………………..
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 ANEXO 09
AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR NOTIFICACIONES POR CORREO ELECTRÓNICO DE LA UNIDAD DE
GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE CANCHIS
Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ……………….………….., con domicilio en
……………………………, distrito de, ……………………, provincia de ……………………. Región ………………,
Número telefónico fijo ………………………, Número telefónico celular ………..…………….. y correo electrónico
…………………………………………………………………………….., y conforme al artículo 20 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General”, aprobado por D.S. N° 004-2019-
JUS, AUTORIZO a la Comisión de Contrato CAS y a la Oficina de Personal de la Unidad de Gestión Educativa
Local de Canchis, para que realice las notificaciones correspondientes del proceso de Contrato Administrativo
de Servicios, Comunicados, Contratos, Adendas, Oficios, Memorandums y demás documentos emitidos por la
misma a mi CORREO ELECTRÓNICO, señalado en el presente documento.
Asimismo, me comprometo a efectuar la revisión continua del correo electrónico señalado, incluyendo la
bandeja de spam o el buzón de correo no deseado, y a realizar el acuse de recibo en un plazo máximo de
dos (2) días hábiles contados a partir del día siguiente de efectuado el acto de notificación vía correo
electrónico.
Suscribo la presente autorización en señal de conformidad.

Sicuani, ………., de …………………….., de 20………..

……………………………..…………
Firma
DNI:……………………………..

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 ANEXO 10
ACREDITACIÓN DE DOCUMENTOS A PRESENTAR
En la etapa de evaluación curricular, la acreditación de los requisitos mínimos del perfil del puesto, así como de
la experiencia específica adicional, según lo solicitado en el perfil del puesto, deberá acreditarse con copia
simple de los siguientes documentos:

FACTORES DE EVALUACIÓN DOCUMENTO DE ACREDITACIÓN

a) Formación académica

Para los puestos donde se requiere formación universitaria:

Diploma de Magister o Resolución
Magister que elabora la universidad
Egresado/a de maestría confiriendo
Certificado el gradodeacadémico
de egresado Maestría
Diploma de Título o Resolución que
Titulado/a Universitario elabora la universidad confiriendo
Diploma de Bachiller
el grado o Resolución que
académico
elabora la universidad confiriendo el
Bachiller Universitario
grado académico
Egresado Constancia de Egresado
Para los puestos donde se requiere formación técnica:

Título Técnico Diploma de Título Técnico

Egresado de educación técnica superior Constancia de Egresado
Egresado de educación técnica básica o Constancia de Egresado o
Certificado de Formación Técnica Certificado de Formación Técnica

Para los puestos donde no se requiere formación técnica y/o profesional:

Secundaria Completa Certificado de Secundaria Completa

b) Estudios complementarios
Programa de Especialización o Diplomado (No
Diploma Certificado
menos de 90 horas lectivas) Constancia
Curso (No menos de 12 horas lectivas)

c) Experiencia Laboral
Certificados y/o constancias de trabajo y/o
Experiencia General prácticas (en el marco del
Experiencia Especifica Decreto Legislativo N°1401), resoluciones
de encargatura de inicio
y de cese, constancia de prestación de
servicios (con su respectiva conformidad o la
que haga de sus veces), boletas de pago,
contratos (en este caso deberá presentar las
adendas respectivas).