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    Anexo 3 Formato: Declaración Jurada de Prohibiciones e Incompatibilidades Declaración Jurada

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    Reynaldo Rodas Guizado
    Este documento contiene 4 anexos relacionados con el proceso de selección de personal en una municipalidad en Perú. El Anexo 3 es una declaración jurada en la que el candidato declara no tener antecedentes penales ni estar inhabilitado para ejercer un cargo público. El Anexo 4 es otra declaración jurada en la que el candidato declara no tener parientes que trabajen en la municipalidad. El último anexo es una portada para presentar los documentos ante la comisión de selección de personal.

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    Reynaldo Rodas Guizado
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    Este documento contiene 4 anexos relacionados con el proceso de selección de personal en una municipalidad en Perú. El Anexo 3 es una declaración jurada en la que el candidato declara no tener antecedentes penales ni estar inhabilitado para ejercer un cargo público. El Anexo 4 es otra declaración jurada en la que el candidato declara no tener parientes que trabajen en la municipalidad. El último anexo es una portada para presentar los documentos ante la comisión de selección de personal.

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    Reynaldo Rodas Guizado
    Este documento contiene 4 anexos relacionados con el proceso de selección de personal en una municipalidad en Perú. El Anexo 3 es una declaración jurada en la que el candidato declara no tener antecedentes penales ni estar inhabilitado para ejercer un cargo público. El Anexo 4 es otra declaración jurada en la que el candidato declara no tener parientes que trabajen en la municipalidad. El último anexo es una portada para presentar los documentos ante la comisión de selección de personal.

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    “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

    Anexo 3
    Formato: Declaración Jurada de Prohibiciones e Incompatibilidades
    DECLARACIÓN JURADA
    Yo,…………………………………………………………………………………………………
    identificado (a) con DNI Nº……………………………..……. y con domicilio ubicado en
    ………………………………………………….….…; mediante la presente DECLARO
    BAJO JURAMENTO lo siguiente:
     Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.
     No tener condena por delito doloso1
     No estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la
    profesión para contratar con el estado o para desempeñar función pública.
     Cumplir con todos los requisitos señalados en el perfil de la presente
    convocatoria.
     No tener antecedentes penales, policiales y judiciales.
     No percibir doble remuneración o ingresos por parte del estado conforme a los
    alcances de la Ley Nº 28175, Ley Marco del Empleo Público
     Gozar de buena salud física y mental. (incluye covid-19)
     No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea por obligaciones
    alimentarías establecidas en sentencias, ejecutorias o acuerdos conciliatorios
    con calidad de cosa juzgada, asimismo, no tener adeudos por pensiones
    alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución
    de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado
    la inscripción del (la) suscrito (a) en el registro de deudores alimentarios
    morosos – REDAM, creado por la Ley Nº 28970.
     No tener deudas por obligaciones judiciales en el Registro de Deudores
    Judiciales Morosos - REDJUM

    Asimismo, manifiesto de que en el supuesto de que resultase falsa la información


    declarada, autorizo a la Municipalidad Provincial de Andahuaylas a efectuar la
    comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada, sujetándome a las
    acciones legales conforme al artículo 411 del Código Penal por el Delito contra la Fe
    Pública, al TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, así
    como proceda con las acciones disciplinarias y de separación de la entidad que
    correspondan.
    Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el TUO de la Ley
    Nº 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General.

    Ciudad de……………… del día…………………del mes de……………. Del año 20….

    Firma: ……………………………………

    DNI:……………………………………....

    Impresión dactilar

    Página 1|3
    “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

    Anexo 4
    Formato: Declaración Jurada de Nepotismo
    DECLARACIÓN JURADA

    Yo,…………………………………………………………………………………………………
    identificado (a) con DNI Nº……………………………..……. y con domicilio ubicado en
    ………………………………………………….….…; mediante la presente DECLARO
    BAJO JURAMENTO lo siguiente:
    Tener conocimiento de que en la Municipalidad Provincial de Andahuaylas no se
    encuentran laborando mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad,
    segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia que
    gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia
    directa o indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.
    Por lo cual, declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771,
    modificado por Ley Nº 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-
    2000-PCM y sus modificatorias Decreto Supremo Nº 017-2002-PCM y Decreto
    Supremo Nº 034-2005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna
    acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las
    normas sobre la materia.

    Declaro que:

     NO ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Municipalidad.


     SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Municipalidad,
    cuyos datos señalo a continuación:

    Grado o relación de Área de Trabajo Apellidos Nombres


    parentesco o
    vínculo conyugal

    Ciudad de……………… del día…………………del mes de……………. Del año 20….

    Firma: ……………………………………

    DNI:…………………………………………..

    Impresión Dactilar

    Página 2|3
    “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

    ROTULADO DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS.

    SEÑOR
    PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE
    PERSONAL
    CÓDIGO DE PLAZA…………………………………………………………
    APELLIDOS Y NOMBRES:
    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………….
    RUC N° (PERSONA NATURA) ………………………………………………
    NÚMERO DE FOLIOS: ………………………………………………………

    Página 3|3

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