“Año de la unidad, la paz y el

ANEXO 1
DECLARACIÓN JURADA PARA EL PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN
Yo, ........................................................................................Identificado (a) con D.N.I. Nº.........................,
con fecha de nacimiento ......./......./....... y domicilio actual en............................................................,
correo electrónico.....................................................................y teléfono.................................
DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar con una X según corresponda)
Cumplo con los requisitos de formación y específicos para la modalidad, nivel o ciclo y área curricular
NO SI o campo de conocimiento a la que postulo, los mismos que se acreditan ante el comité.
NO SI Tengo buena conducta.
NO SI Gozo de buena salud física y mental que permita ejercer la docencia.
NO SI Tengo menos de 65 años.
He sido sancionado administrativamente por falta muy grave, bajo cualquier marco normativo, en
NO SI los últimos cinco (5) años.
He sido sancionado administrativamente bajo cualquier marco normativo con cese temporal en el
NO SI cargo sin goce de remuneraciones desde treinta y un (31) días hasta doce (12) meses, en los últimos
dos (2) años, previos a la inscripción al procedimiento al que postula.
He sido sancionado administrativamente bajo cualquier marco normativo con suspensión en el
NO SI cargo hasta por treinta (30) días calendarios, en el último año, previo a la inscripción al
procedimiento al que postula.
He sido sancionado administrativamente bajo cualquier marco normativo con amonestación, en
NO SI los últimos seis (6) meses, previos a la inscripción al procedimiento al que postula.
NO SI Cuento únicamente con estudios de quinto de secundaria.
NO SI Estoy inhabilitado para el ejercicio profesional o el ejercicio de la función pública.
NO SI He sido condenado con sentencia firme por delito doloso.
He sido condenado por el delito de terrorismo, apología del terrorismo, delito contra la libertad
NO SI sexual, delitos de corrupción de funcionarios o delitos de tráfico de drogas.
NO SI He sido condenado en cualquiera de los delitos previstos en la Ley Nº 29988 y la Ley Nº 30794.
NO SI Estoy comprendido en los delitos detallados en el artículo 2 de la Ley Nº 30901.
NO SI Tengo medida de separación preventiva de una IE al momento de la postulación o adjudicación.
Cuento con una jornada laboral a tiempo completo en alguna otra institución pública o privada,
NO SI que afecte la jornada laboral de la plaza que adjudica.
NO SI La veracidad de la información y de la documentación que adjunto en copia simple.
Adicionalmente, solo para quien postula a IE ubicadas en zona de frontera
NO SI Soy peruano de nacimiento.

Doy a conocer y autorizo9 al Jefe de personal, al comité o al director/a de la IE, a ser notificado/a a
través del correo electrónico y teléfono señalado en la presente, del resultado de la evaluación o la
propuesta para acceder a una plaza de contrato docente.
Firmo la presente declaración de conformidad y en caso de resultar falsa la información que
proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el TUO de la LPAG, el Decreto Legislativo Nº
1367 y otras normas legales convexas, autorizando a efectuar la comprobación de la veracidad de la
información declarada en el presente documento. Dado en la ciudad de............................. a
los.........días del mes
de.............................del 2023.

(Firma)
DNI:……………………………………………
(Huella dactilar
índice derecho)
9
Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos, Título I articulo 5 Principio de consentimiento.
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ANEXO 2
DECLARACIÓN JURADA DE REGISTRO, (REDERECI), (REDAM), (RNSSC) y DELITO DOLOSO

Yo, ..............................................................………….................Identificado(a) con D.N.I. Nº..........................,

y domicilio actual en.......................................................................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Estoy inscrito/a en el registro de deudores de reparaciones civiles por delitos en agravio del
NO SI Estado (REDERECI)

NO SI Estar Inscrito/a en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM)

Cuento con inhabilitación o suspensión vigente, administrativa o judicial inscrita o

NO SI
no en el registro nacional de sanciones contra servidores civiles (RNSSC)

NO SI Tengo condena por delito doloso y/o con sentencia firme

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el TUO de la LPAG, y en caso de

resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el TUO de la
LPAG, el Decreto Legislativo Nº 1367 y otras normas legales convexas, autorizando a efectuar la
comprobación de la veracidad de la información declarada en el presente documento.

Dado en la ciudad de................... a los........días del mes de…………………………….del 20…….

(Firma)
DNI:……………………………………………
(Huella dactilar
índice derecho)
 “Año de la unidad, la paz y el

ANEXO 3
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO Y NEPOTÍSMO

Yo, ..............................................................………….................Identificado(a) con D.N.I. Nº..........................,

y domicilio actual en.......................................................................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo

NO SI conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la UGEL o
miembros del Comité.

En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.

Nombre completo de la persona con la
que es pariente o tiene vínculo de
afinidad, conyugal, de convivencia o
unión de hecho, en la entidad.

Cargo que ocupa

El grado de parentesco

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Dado en la ciudad de................... a los........días del mes de...............................del 2023.

(Firma)
DNI:……………………………………………
(Huella dactilar
índice derecho)
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ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCION EN EL ESTADO

Yo, ............................................................................................ identificado con DNI Nº ...............................

con dirección domiciliaria: ..........................................................................................................................
en el Distrito: ................................ Provincia: ................................... Departamento: ....................................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Tengo conocimiento que ningún funcionario o servidor público puede desempeñar más de
un empleo o cargo público remunerado, (*con excepción de uno más por función docente,
NO SI
de acuerdo a lo señalado en la segunda disposición complementaria final de la presente
norma).

NO SI Percibo otra remuneración a cargo del Estado.

En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.

Nombre de la Institución por la que
percibe o percibirá remuneración a
cargo del Estado:
Cargo que ocupa/rá:

Condición Laboral: ( ) Nombrado ( ) Contratado

Horario Laboral:

Dirección de la institución:

(NO) (SI) Tengo incompatibilidad de distancia y con el horario de trabajo de dicho vínculo laboral.

Dado en la ciudad de................... a los........días del mes de...............................del 2023

(Firma)
DNI:……………………………………………
(Huella dactilar
índice derecho)

*Art. 40º de la Constitución Política del Perú y artículo 3 de la Ley Nº 28175 Ley Marco del Empleo Público.
La información contenida en la presente declaración jurada será sujeto de control posterior a cargo de la UGEL, a fin de corroborar la
inexistencia de incompatibilidad horaria ni de distancia.
 “Año de la unidad, la paz y el

ANEXO

No estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:

( ) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

( ) Sistema Privado de Pensiones (AFP).

Dado en la ciudad de................... a los........días del mes de...............................del 2023

(Firma)
DNI:……………………………………………
(Huella dactilar
índice derecho)

Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la información que consigno en
el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me someteré a la
sanción que establece la Ley.

10
(Artículo RT. 16) del Decreto Supremo Nº, D.S 009-2008-TR y, Decreto Supremo N°, 063-2007-EF
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ANEXO 12
CARTA DEL DIRECTOR
DECLARACIÓN DE LA IE/CETPRO
JURADA SEÑALANDO
DE ELECCIÓN TURNO
DE SISTEMA Y HORA DE
DE PENSIONES INGRESO
– LEY Nº Y
SALIDA EN EL AÑO LECTIVO
(Solo en casos de la doble percepción de ingresos en el procedimiento de contrato docente)
Yo, ...................................................................................................................................................
identificado con DNI Nº ..................................
Señor
........................................................................................................................................
DECLARO
Profesor de BAJO
la IE
Condición: Nombrado ( ) Contratado ( )
(SI) me encuentro
Presente. – afiliado(a) al siguiente Sistema

En atención a su solicitud signado con el expediente Nº......................., a través del cual se me requiere
que certifique el turno, y horario de ingreso y salida, en el cual usted va a labora o laborara en el presente
año lectivo, en honor a la verdad señalo
lo siguiente:
Turno
Hora de ingreso
Hora de salida

Los datos descritos en el cuadro preceden referente a la hora de ingreso y salida se condicen con los
establecidos para su cargo y se encuentran aprobados en el reglamento interno aprobado mediante
Resolución Directoral Institucional Nº………………………………, así como dejo constancia que no sufrirán
modificación en el presente año lectivo.

Firmo la presente de conformidad con lo establecido en el TUO de la LPAG, y en caso de resultar falsa la
información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el TUO de la LPAG, el
Decreto Legislativo Nº 1367 y otras normas legales convexas, autorizando a efectuar la comprobación de
la veracidad de la información declarada en el presente documento.

Dado en la ciudad de...................... a los...........días del mes de...........................del 2023

………………………………………..
(Firma)
DNI………………….……..

………………………………………….
V° B°
Jefe del Área de Gestión Institucional de la UGEL o el que haga sus veces