VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

UNIDAD SERVICIO No. DE CAMA FECHA HORA

NOMBRE RFC EDAD SEXO Mujer Hombre
MOTIVO DE CONSULTA /INGRESO: NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
EN CASO DE URGENCIAS AVISAR A: PARENTESCO TELÉFONO
CUENTA CON PULSERA DE IDENTIFICACIÓN SI NO

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE SALUD

Hábitos Higiénicos: personales, vestido, vivienda
0 = Independiente 1 = Dispositivo de ayuda 2 = Ayuda de personas
3 = Ayuda de personas y aparatos 4 = Dependencia total de otros
0 1 2 3 4
Higiene personal (Baño)
Higiene Vestido/ Arreglo
Higiene uso de sanitario
Higiene de la boca
Higiene / Seguridad de la vivienda

Vacunas Niñas y Niños 0 -9 años BCG Hepatitis B Pentavalente DPT

Rotavirus Neumológica Influenza SRP SABIN SR
Otras Vacunas
Esquema de vacunación Completo Incompleto
Adolescentes 10 a 19 años Hepatitis B Td Tdpa Influenza Estacional SR
VPH Otras Vacunas
Esquema de vacunación Completo Incompleto
Mujer: 20 a 59 años SR Td Tdpa Influenza Estacional
Otras Vacunas
Esquema de vacunación Completo Incompleto
Hombre: 20 a 59 años SR Td Influenza Estacional
Otras Vacunas
Esquema de vacunación Completo Incompleto
Adulto mayor: 60 y más años Neumocócica Td Influenza Estacional
Otras Vacunas
Esquema de vacunación Completo Incompleto

Alergias carne / pescado frutas latex fármacos químicos otros

especificar
reacciones que manifiesta

Factores de Riesgo: Antecedentes familiares

Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión Obesidad Cardiopatía I.R.C.
Otras:
Factores de Riesgo: Antecedentes de Salud
Enfermedades padecidas:
Intervenciones quirúrgicas:
Traumatismos
Problema Actual de Salud: Padece actualmente
Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión Obesidad Cardiopatía I.R.C. Infecciones Virales
Quemaduras Fracturas Invovilización Traumatismos
Otras:
Programado para:
Procedimiento invasivo sí no especifique procedimiento y sitio:
Procedimiento quirúrgico sí no especifique procedimiento y sitio:

Esta marcado el área preoperatoria

sí no

Mujer Hombre
Percepción de Salud
¿Cómo diría usted que es su salud? Muy mala Mala Regular buena Muy buena
¿Acepta su problema de salud. - bienesta? sí no
Conducta de Salud: Apego a tratamietno farmacológico sí no
Apego a indicaciones terapéuticas sí no
Adherencia a Indicaciones
Alimentación sí no Ejercicio sí no
Higiene sí no
Otras Idicaciones sí no Especificar
Apego al plan terapéutico Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado
Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

Conocimiento del manejo de su problema de salud: Ningún Conocimiento Conocimiento escaso

Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso

Hábitos Tóxicos: Exposición o ingesta a: Tabaco Alcohol Drogas Medicamentos Café Otros
Especificar

Accidentes laborales, tráfico y domésticos

Riesgo o exposición a agentes: Químicos Físicos Radiaciones Biológicos otros
Accidentes de trabajo Accidentes de tráfico Accidentes domésticos
Especificar
Ingresos hosptitalarios sí no Número de Ingresos
Causa:

Se ha caído en los últimos 6 meses sí no ¿Cuántas veces? Lugar de la caída

Causa de la caída Medicamentos Déficits sensoriales Estado mental
Deambulación Uso de dispositivos de ayuda

PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

Peso Kgr. Talla cm IMC Temperatura
Comidas al día Lugar comidas Horario fijo sí no
Alimentos que le gustan
Alimentos que no le gustan
Alimentos que le causan daño (intolerancia, alergías)
Patrón de alimentación en 24 hrs.
Líquidos /día (ml.) Calorías/día Dietas terapéuticas
Apetito: Normal Aumentado Disminuido Inapetencia
Disminución del sentido del gusto Ageusia
Problemas digestivos Náuseas Vómitos Pirosis

Estado nutricional : Equilibrio nutricional Riesgo de sobrepeso Sobrepeso Obesidad

Educación dietética previa sí no Apego a plan dietético sí no
Problemas en su ingesta
Dificultad en la masticación sí no Dificultad para deglutir (Disfagiasí no
Regurgitación de contenido gastrico sí no
Dispositivo de ayuda (Sonda NG) sí no
Dentadura Completa sí no Incompleta sí no
Presencia de caries sí no Especificar
Prótesis Dental Fija (superior) completa incompleta Prótesis Dental Movil (superior) completa incompleta
Prótesis Dental Fija (inferior) completa incompleta Prótesis Dental Movil (inferior) completa incompleta
Estomatitis sí no Úlceras bucales sí no

Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Temperatura de la piel: Normal Fría Caliente
Alt. Integridad sí no Textura Fina Aspera Engrosada
Lesiones cutaneas sí no Localización/ Características
Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitaciones
Percepción Sesorial limitada limitada

Color Palidez Rubicundez Cianosis Inctericia

Turgencia Conservada Disminuida Aumentada
Elasticidad Conservada Disminuida Aumentada
Humedad Normal Seca Sudoración
Úlceras o escaras por presión Grado I Grado II Grado III Gradro IV
Localización/Características
Prurito sí no Localización/Características
Edema sí no Localización/Características
Llenado capilar seg.
Eritema Hematoma Hemangioma Petequias
 Localización/Características
Estado de la boca
Labios Íntegros - Húmedos Secos - Agrietados Ulcerados
Lengua Húmeda Seca - Saburral Lesiones
Encías Integras - Hidratadas Inflamadas Ulceradas
Paladar Integro - Hidratado Inflamado Ulcerado
Residuos No residuos Secreciones Localizadas Secreciones Generalizadas
Saliva Acuosa Espesa Poca

Presencia de dependencia
0 = Independiente 1 = Dispositivo de ayuda 2 = Ayuda de personas
3 = Ayuda de personas y aparatos 4 = Dependencia total de otros
0 1 2 3 4
Comida/ bebida
Mantenimiento del hogar
Prepara sus alimentos
Mantenimiento del Hogar

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
INTESTINAL
Deposiciones semanal
Características de las heces
Pedazos duros y separados, parecen semillas (difíciles de defecar)
Con forma de salchicha y gruosa
Con forma de salchicha con grietas
Como una culebra, suave y blanda
Trozos suaves con bordes bien definidos (faciles de evacuar)
Trozos blandos y esponjosos con bordes irregulares
Aguada, sin trozos sólidos, totalmente líquida
Color de las heces Café Verde Amarilla Negra Blanquecina Rojo o con sangre
Problemas en la eliminación sí no
Dolor al defecar Incontinencia Ruidos Intestinales
Dolor del abdomen Urgencia de defecar
Distención abdominal Hemorroides
Flatulencia Fisuras
Sistema de ayuda: sí no
Laxantes Supositorios Enemas
Ostomías: Ileostomía Colostomía Cecostomía

URINARIA
Micciones / día
Características de la Orina
Color: Incoloro Pajizo Amarillo claro Ámbar o Miel Marrón oscuro
Rojizo Naranja Azúl/ verde
Aspecto Transparente Turbia Lechosa Espuma
Problemas de Micción sí no
Incontinencia Escozor Retenciones Globo Vesical Goteo
 Disuria Poliuria Polaquiuria Oliguria Nicturia
Sistemas de Ayuda sí no
de la herida Colector Sonda Vesical Urostomía

CUTÁNEA
Problemas en la eliminación cutánea sí no
Sudor copioso Olor corporal
Heridas sí no
Color del exudado de la herida: Claro/ambarino Turbio/lechoso/cremoso
Rosado/rojizo Verdoso Amarillento/marron
Gris/azulado
Consistencia del exudado: Alta viscosidad (pegajoso) Baja viscosidad (líquido)
Olor del exudado desagradable sí no
Localización/Características (extensión/profundidad)
Drenajes sí no Localización/características

PATRÓN 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Estado Cardiovascular F.C. X'
Frecuencia del Puso X' Localización
Ritmo Normal Taquicardia Bradicardia Arritmia
Volumen Normal Débil/filiforme Lleno/saltón
T/A Brazo izquierdo / T/A Brazo derecho /
Posición Pie Sentado Acostado
Estado Respiratorio
Frecuencia Respiratoria X' Espontanéa sí no
Vía aérea: Nasal bucal Traqueostomía Tubo endotraqueal
Frecuencia: Normal Bradipnea Taquipnea Apnea
Volumen: Hiperventilación Hipoventilación
Facilidad o esfuerzo Disnea Ortopnea Cianosis
Ruidos respiratorios: Estridor Estertor Sibilancia Burbujeante
Tos: Dolorosa Seca Depresión del reflejo tusígeno Reflejo tusígeno ausente
Tos productiva Tos no productiva
Secreciones/Color Amarillo Blanco Verdoso Rojizo Transparente
Secreciones / Cantidad Escasa Moderada Abundante
Apoyo ventilatorio: Puntas nasales Cánula Mascarilla Casco cefálico Ventilador
Actividad física (Durante los últimos 7 días)
Actividad Física vigorosa Días por semana Ninguna actividad físcia intensa
¿Cuánto tiempo en total dedicó? (registre hora y minutos)
Actividad Física moderada Días por semana Ninguna actividad físcia intensa
¿Cuánto tiempo en total dedicó? (registre hora y minutos)
Actividad Física caminar (10 minutos seguidos) Días por semana Ninguna actividad físcia intensa
¿Cuánto tiempo dedicó a caminar en uno de esos días? horas por día minutos por día
No sabe/no está seguro
¿Cuánto tiempo pasó sentado durante un día hábitual? horas por día minutos por día
No sabe/no está seguro
Se manifiesta: En reposo Estable Fatigado Débil Cansancio excesivo
En actividad Estable Fatigado Débil Cansancio excesivo
Pulsos periféricos disminuidos Sí No Especificar:

Equilibrio Normal Adaptado Anormal Marcha Normal Anormal

Equilibrio Sentado Inicio de la marcha
Levantarse de la silla Longitud y altura del paso
Equilibrio tras levantarse Simetría del paso
Equilibrio de pie Continuidad
Equilibrio tras giro de 360º Estabilidad del tronco
Resistencia a un empuje esternal Claudicación intermitente

Capacidad para subir escalones

Independiente para bajar y subir escaleras Necesita ayuda física o supervisión Dependiente
Dispositovos de ayuda Sí No
Muletas Andadera Bastón Silla de ruedas Órtesis y Prótesis
Dispositivos restrictivos: Sí No
Vendaje Yeso Férula Tracción

Función motora: Tono Muscular

Normal Espasticiad
Resistencia mínima al final del arco articular Resistencia a la elongación en arco articular
Es difícil la movilización pasiva de la extremidad Hipertonia de las extremidades en frexión o extensión
Habilidad para cambio de posición corporales con o sin dispositivo de ayuda: Sí No
Supino a sentado Sentado a supino Sentado a ponerse de pie De pie a sentado
Decúbito lateral a otro costado Decúbito prono a supino Decúbito supino a prono

Activiad Laboral: No horas/día trabajo

Estudiante Trabajador Ama de casa Desempleado
Incapacitado Jubilado
Conductas de riesgo accidentes tráfico Sí No
Actividades de Ocio Sí No Aburrimiento Sí No
Desinterés Ocio Sí No
Incapacidad para realizar actividades de Ocio habitual Incapacidad para realizar actividade habituales

PATRÓN 5: SUEÑO Y DESCANSO

Horas sueño/día Lugar Horario de sueño regular De: A:
Siestas Sí No Ronca Sí No
Problemas con el sueño
Apnea del sueño Sí No Movimientos de las piernas Sí No
Pesadillas Sí No Conciliar el sueño Sí No
Permanecer dormido Sí No Lograr un sueño reparador Sí No
Despertar a la hora habitual Sí No Despertar precoz Sí No
Inversión día/Noche Sí No Insomnio Sí No
Interrupciones del sueño Sí No
Descanso
Al despertar se nota cansado Sí No
Disminuye su funcionamiento social-laboral Sí No
Excesiva Somnolencia Sí No Confusión Sí No
Alteración del descanso y la relajación
 Utiliza auxiliares para conciliar el sueño
Medicamentos Sí No Infusiones Sí No
Aparatos Sí No
Alteraciones en el patrón del sueño
Signos de cansancio Sí No Alteración de la conducta Sí No

PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nivel de consciencia Alerta Obnubilación Estuporoso Comatoso
Orientado Tiempo Sí No Espacio Sí No
Memoria inmediata Sí No Memoria diferida Sí No
Sigue instrucciones Sí No Atención y Cálculo Sí No
Sabe leer Sí No Sabe escribir Sí No
Comprensión del idioma Sí No
Alteraciones Cognitivas
Problemas, expresar Ideas Sí No Problemas, concentración Sí No
Dificultad, toma de decisiones Sí No Manifiesta fobias, miedos Sí No
Dificultad, aprender Sí No
Alteración. Sensación/ Percepción
Vista Sí No Dispositivo de ayuda
Audición Sí No Dispositivo de ayuda
Olfato Sí No Especificar.
Gusto Sí No Especificar.
Sensitivo/táctil Sí No Especificar.
Tapón de Cera Sí No Vértigo Sí No Especificar
Dolor. Sí No Tipo. Agudo Crónico
Escala. Dolor
0 2 4 6 8 10

Sin Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor

dolor leve moderado intenso muy intenso insoportable
Localización del dolor
Se agrava el dolor con
Con que mitiga el dolor
Sensación. Dolor
Musculatura facial Relajada Muecas de dolor Ceño fruncido/ dientes apretados
Tranquilidad Relajado Movimientos de inquietud Movimientos frecuentes
Respuesta verbal Calmado Lamento Llanto
Dolor afecta actividades de la vida diaria Sí No
Conocimientos
Interés por el aprendizaje Sí No
Solicita información para su cuidado Sí No Tema de interés

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Expresa estar satisfecho con su vida Sí No
Problemas Consigo mismo Sí No Problemas con su imagen corporal Sí No
Verbalizaciones autonegativas Sí No Le preocupan los cambios Sí No
Expresiones de desesperanza Sí No Miedo al rechazo de otros Sí No
Expresiones de inutilidad Sí No Sentimiento Negativo de su cuerpo Sí No
Evitación del propio cuerpo Sí No

Problemas Conductuales Otros Problemas

Conducta indecisa Sí No Fracasos, rechazos Sí No
Confusión Sí No Ambiente familiar desfavorable Sí No
Deterioro de la atención Sí No Carencias afectivas Sí No
Irritabilidad Sí No Autoestima Sí No
Agitación Sí No Dif. Concentracción Sí No
Angustia Sí No Ansiedad, depresión Sí No
Pasividad Sí No Apatía Sí No Resignación Sí No

Cambios recientes Sí No Especificar

Son un problema para las AVD Sí No En que influyen

PATRÓN 8: ROL-RELACIONES
Viven con Pareja Hijos Padres Solo Otros No personas del grupo familiar
Convive con. Familia Laboral Vecinos Recreativos Religioso Autoayuda
Cuida de alguien Sí No Depende de aguien Sí No
¿Se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familia? Sí No
Ser cuidador, afecta de manera negativa su relación con amigos y familia Sí No
¿Necesita de apoyo familiar para el cuidado? Sí No
El cuidador expresa Satisfacción de los cuidados Cuidados numerosos Cuidados complejos
Funcionalidad de la familia
Satisface la ayuda familiar en caso de problemas Sí No
Satisface como mi familia acepta y apoya mis desiciones Sí No
Satisface la Red de apoyo familiar
¿Cuál es su Rol Familiar? Madre Padre Hija Hermana Otro
Situación familiar Vive con familia sin dependencia Sí No
Problemas en su relación familiar Sí No
Relaciones Sociales Familia Vecinos Amigos Hace visitas
Problemas en relaciones Laborales Sí No
Situación Vivienda
Adecuada a necesidades Sí No Barreras arquitectónicas Sí No
Con falta de servicios Sí No Vivienda insalubre Sí No
Situación económica
Adecuada a necesidades Sí No Especificar
Pérdida seres queridos Sí No Especificar
Comportamiento en el pasado (momentos en que el fallecido murió)
Conducta inefectivas Sí No
Prob. relacionarse con personas Sí No Expresión de irritabilidad Sí No
Problemas. Cumplir AVD Sí No
Sentimientos actuales
Duelo funcional Sí No Especificar
Duelo disfuncional Sí No
Tristeza prolongada Sí No Negación pérdida Sí No
Expresión de culpa Sí No Llanto al pensar en él/ella Sí No
Pertenece a grupos de ayuda Sí No

PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Ciclo Menstrual
Edad de menarca
Alteración en ciclo menstrual Sí No
Alteración en cantidad Sí No Alteración en duración Sí No
Alteración en frecuencia Sí No Dismenorrea Sí No
Menopausia Sí No Edad
Sequedad vaginal Bochornos Sudoración nocturna Insomnio
Inestabilidad emocional Disminución del apetito sexual
Acciones Preventivas
Revisión Ginecológica Sí No Fecha (mes/año)
Revisión MAMA Sí No Fecha (mes/año)
Revisión Urologíca Sí No Fecha (mes/año)
Relaciones Sexuales Sí No
Deseo Sexual Muy bajo Moderadamente bajo Levemente bajo Deseo sexual adecuado
Problemas con su actividad sexual Sí No
Se sientió sastisfecho durante la actividad sexual Sí No
Busqueda de confimración de la aceptación de su identidad sexual Sí No
Método de Planificación Familiar: Sí No
Oral Inyectable Ritmo Implante Subdérmico Quirúrgico Otro
Problema. Contagio de Riesgo Sí No Problemas. Enfermedad de Trasmisión Sexual Sí No
Fertilidad:
Actualmente esta embarazada Sí No Semanas de Gestación
Gestas Abortos Partos Cesaréas
Nacidos vivos Muertos Especificar

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

Actualmente tiene cambios/problemas importantes en su vida Sí No Especificar
Cúal es su método habitual de enfrentar el problema:
Minimiza consecuencias y el impacto de la situación Intenta encontrar significado al suceso Se ocupa del problema
Cómo es su método habitual de solucionar los problemas
Conducta de negación Intenta confrontar la realidad y manejar las Confronta la realidad, acepta la
(Religión, pasear, leer, usar consecuencias (trabaja en exceso, estudiar, responsabilidad y consecuencias del problema
sustancias) mirar la televisión)

Cómo son sus emociones ante el problemas

Sentimientos negativos Intenta regular las emociones Regula y controla las emociones
Cuento con apoyo familiar en la solución de problemas Sí No
Comuncación limitada Sí No Ayuda poco satisfactoria Sí No
Estrés: Sensación actual
Actualmente manifiesta estrés Sabe el motivo
Me siento tenso Me siento nervioso Me pongo triste No puedo trabajar
Cuenta con sistema de apoyo Sí No
Ayudas para relajación Sí No
Técnicas de relajación Sí No Medicamentos/drogas Sí No
PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS
Planes de futuro importantes Sí No Suele conseguir lo que quier Sí No
¿Qué le importa en la vida? ¿Está contento con su vida? Sí No
Terapias para su salud Sí No
Presenta conflicto con sus creencias Sí No Especificar
Practica alguna religión Sí No
Es importante para su familia Sí No Problema para sus prácticas Sí No
Le ayuda en sus problemas Sí No Conflicto/oposición familiar Sí No
Restricción religiosa en relación con el tratamiento Sí No
Solicita apoyo espiritual Sí No
Valoración Familiar
Tradiciones familiares
Tradiciones culturales
Otros aspectos
Conflicto/preocupación Vida-muerte Sí No Actitud
Conflicto/preocupación sufrimiento-dolor Sí No Actitud
Conflicto/preocupación enfermedad Sí No Actitud
¿Desea información? Sí No Tema
Donante de organos Sí No