BIOMECÁNICA DEL TRAUMA

Dr..Gustavo Grecco
Asistente del Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de
Clínicas
Trabajo presentado en Reunión de Lectura de Revistas de la Cátedra
de Medicina Intensiva el día 10 de mayo de 2001

I) INTRODUCCION
El paciente politraumatizado grave se ha transformado en un severo problema sanitario en Uruguay por
su prevalencia en permanente ascenso, su alta morbimortalidad, sus altos costos sociales- asistenciales,
aun sin solución, y por afectar principalmente al segmento mas productivo de la sociedad.

Se estima que en Uruguay ocurren casi 50.000 accidentes de transito vehicular por año que arrojan 8.000
lesionados y 700 muertes. En nuestro país y en el mundo ocupa la tercera causa de muerte, con una
incidencia de 4,6% de todas las defunciones, solo superada por las enfermedades cardiovasculares y
neoplásicas.

En la población menor de 35 años es la primera causa de muerte.

En España, las muertes por accidente de automóvil suponen el 50%, 17% son víctimas de accidentes con
ciclomotores y 18% de los fallecidos son peatones embestidos.

Contribuyen a la siniestralidad una deficiente educación vial, una conducta de excesivo riesgo por parte
de los conductores, la falta de respeto a las señales de tránsito, la subutilización del casco por parte de
los motociclistas y cinturón de seguridad por los automovilistas, una deficiente red vial, el consumo de
alcohol y en los últimos años la telefonía móvil.

El tratamiento de estos pacientes depende de la identificación precoz de las lesiones producidas, por
tanto, de la habilidad en la evaluación inicial adecuada, ya que muchas de ellas pueden pasar
desapercibidas si el índice de sospecha no es lo suficientemente alto.

Estos objetivos se logran en forma ideal en centros de referencia de Trauma, hacia los cuales son
derivados estos pacientes. La estructura sanitaria de nuestro país, con superposición, subutilización y
descentralización de recursos, en muchas ocasiones deriva en una atención subóptima de este tipo de
pacientes.

II) CONCEPTOS TEORICOS

El trauma es una herida o lesión caracterizada por una alteración estructural o un desequilibrio fisiológico
causado por la exposición aguda a energía mecánica, térmica, eléctrica o química; o por la ausencia de
elementos esenciales como calor u oxigeno.
Esta definición abarca una amplia variedad de lesiones, muchas de las cuales requieren diagnostico y
tratamiento de urgencia.

El estudio del trauma, cinemática o biomecánica, intenta describir de una manera racional que ocurre
cuando dos objetos tratan de ocupar el mismo sitio en el espacio al mismo tiempo, y uno de estos
objetos es el cuerpo humano. El intercambio de energía resultante produce la lesión del cuerpo humano
y también del otro objeto.

La biomecánica o cinemática del trauma surge de la integración de distintas disciplinas, como la

epidemiología, física, ingeniería, así como la sicología y sociología, de cuya interacción se intenta
explicar los fenómenos previos, el momento del accidente y sus consecuencias inmediatas y diferidas.1

a) ASPECTOS HISTORICOS

Las primeras referencias se remontan al año 400 A.C., en el que Hipócrates señalaba que la caída de un
soldado desde una almena sobre terreno blando producía lesiones menos graves que cuando caía sobre
terreno de piedra.

En 1942, Hugh de Haven, piloto holandés de la Primera Guerra Mundial, luego de años de estudios y
experimentación, publica sus conclusiones sobre los fenómenos de tolerancia humana al choque.

Sir Hugh Cairns describe durante la Segunda Guerra Mundial que los motoristas del Ejército Británico
que utilizaban casco sufrían lesiones craneoencefálicas menos graves que los que no los usaban, lo que
determinó la normativa de utilización obligatoria del casco en los motoristas militares británicos.

Aldman, en 1960, trabajando para Volvo, describe la utilidad del cinturón de seguridad como mecanismo
de seguridad pasiva en automovilistas.

En 1966 se dicta en EEUU la normativa de seguridad para automovilistas basada en estos estudios.

En la actualidad son numerosos los grupos de estudio que continúan investigando los dispositivos de
seguridad para automovilistas y motociclistas. Son de notoriedad la franca reducción de accidentes
fatales en las carreras de automóviles a pesar de desarrollar velocidades muy superiores a las de décadas
anteriores.2

b) FISICA DEL INTERCAMBIO DE ENERGIA

El intercambio de energía depende de varias leyes de la física. Los conceptos que la definen son los
siguientes:

• Primera ley de Newton del movimiento, o inercia: Un objeto en reposo o un objeto en

movimiento tiende a permanecer en ese estado hasta que actúe sobre él alguna fuerza
exterior que se oponga a su estado actual.

• Segunda ley de Newton del movimiento: La energía cinética es igual al producto de la

masa por la aceleración al cuadrado.

• Tercera ley de Newton: a toda acción se opone una reacción igual y de sentido
contrario.

• Ley de la conservación de la energía de Newton: la energía no se crea ni se destruye,

sólo se transforma.
Se requiere una fuerza para poner en movimiento un objeto. Una vez que este se encuentra en
movimiento, continuara moviéndose en la misma dirección y con la misma fuerza hasta que una fuerza
igual y opuesta a la inicial actúe sobre este objeto absorbiendo la energía y lo detenga. La absorción de
la energía en los tejidos del cuerpo produce la lesión. Estos principios se rigen por las siguientes
ecuaciones:
masa x aceleración = fuerza = masa x desaceleración

energía cinética = masa x velocidad 2

2
Por tanto, la energía cinética de un objeto en movimiento depende del peso del objeto, en forma lineal, y
de la velocidad en forma logarítmica, lo que significa que la duplicación de la velocidad cuadruplica la
energía cinética, constituyendo un factor clave a considerar en la gravedad del accidente.

c) MECANISMOS DE LESIÓN

De acuerdo a estas leyes, en el trauma existen dos tipos de fuerza implicadas que explican las lesiones
viscerales y óseas: la compresión y el desgarro.

Compresión: Es la lesión o rotura de los tejidos por aplicación de una fuerza, que se produce cuando se
supera la capacidad de los tejidos de absorber energía sin producir alteraciones estructurales
significativas. El espectro de lesiones puede ir desde la deformación sin secuelas hasta el estallido
visceral.

Sobre-presión o compresión extrema: cuando la magnitud de la energía y su superficie de aplicación

produce una ecualización de las presiones de las paredes de una cavidad, sin un aumento
correspondiente en las cavidades adyacentes, se produce una ruptura de la pared de la cavidad en su
punto mas débil. El ejemplo clásico es la rotura diafragmática por compresión abdominal excesiva.

Desgarro: Se producen dos fuerzas de desgarro cuando dos órganos o partes de un órgano se aceleran o
desaceleran al mismo tiempo pero a diferente velocidad. La aceleración - desaceleración, entendida como
la velocidad a la que un cuerpo en movimiento incrementa o disminuye su movimiento, desempeña un rol
fundamental en el desarrollo de múltiples lesiones.3

d) FASES DEL TRAUMA

Un incidente traumático esta constituido por tres fases, que requieren analizarse para comprender la
etiología completa de las lesiones y eventualmente de la muerte: prechoque, cheque y poschoque.

Fase de Prechoque: se refiere a los eventos que conducen al incidente traumático, tales como situación
sico-social previa, consumo de sustancias que alteran las funciones neurológicas normales, la velocidad
del choque, estado de la carretera, los mecanismos de protección, los trastornos médicos preexistentes.

Fase de choque: se refiere a las alteraciones que se producen en el momento del incidente, como afectan
al cuerpo humano en general la cantidad y dirección de energía intercambiada. Analiza particularmente
como las distintas variantes de este intercambio de energía determinan los correspondientes patrones de
lesión en un gran porcentaje de los casos.

Fase de poschoque: se estudia la situación clínica del paciente en el lugar del accidente, descrita por el
personal medico o paramédico que lo asiste inicialmente, el detalle de la asistencia proporcionada (o la
ausencia de los mismos si es trasladado por particulares), las condiciones y tiempo de traslado en
cualquier caso, la prevención de lesiones secundarias, los tiempos en iniciar medidas de resucitación, el
tipo de hospital al que fue trasladado y los cuidados que allí recibió previo al ingreso a un centro de
trauma.
Si bien cada paciente politraumatizado grave puede presentar un conjunto sindromático particular y
variable para cada individualidad ante un mismo mecanismo lesional, dependiendo esto de múltiples
factores, la correcta semiología de las tres fases del choque descritas permiten predecir en un 95% de los
casos al equipo asistencial las lesiones ostensibles u ocultas que condicionan el riesgo de vida
inminente inicial.

Es fundamental entonces la comprensión de la cinemática del trauma, porque nos ayuda a determinar los
patrones lesionales reconocidos y orientar rápidamente la búsqueda de lesiones no evidentes
clínicamente.4

e) IMPORTANCIA DE LA EDAD

Aunque las personas de edad avanzada tienen una exposición mucho menor a los tipos de trauma que
matan a los jóvenes, hace mucho tiempo se ha reconocido que la tasa de mortalidad por lesiones es
mucho mas alta en el anciano. Numerosos reportes describen que el numero de muertes entre los
pacientes lesionados de 70 años de edad o mas fue cinco veces mayor que en personas mas jóvenes con
una cuantificación similar de la gravedad de la lesión.

Morris y col. documentaron datos similares en víctimas masculinas politraumatizados con índices de
gravedad similar: en su estudio, la tasa de mortalidad de las víctimas de 70 a 79 años fue 10 veces mayor
que la de sujetos lesionados de 20 a 24 años de edad.5

En el estudio de De Maria, las tasas de mortalidad de los pacientes de 80 años o mas fue 4,6 veces mas
alta que las de aquellos individuos de 65 a 79 años, a pesar de que la gravedad de la lesión era similar.6

En las víctimas de 65 a 74 años de edad el numero de muertes no intencionales por 100.000 habitantes es
mayor que el numero de fallecimientos de todos los grupos de edad mas jóvenes.

Las razones del incremento de la mortalidad por traumas en ancianos son las mismas que afectan en
forma adversa, por ejemplo, el curso posoperatorio después de cirugía electiva en pacientes de edad
avanzada: comorbilidad, múltiples diagnósticos, reservas funcionales limitadas, alteraciones anatómicas,
etc.

Por tanto, en todo paciente politraumatizado añoso se debe estar alerta, no solo por las lesiones propias
del trauma sino por la descompensación de patologías previas.7 8 9 10

f) IMPORTANCIA DEL CONSUMO DE ALCOHOL

El consumo de alcohol ha sido identificado como uno de los factores mayores asociado con los
accidentes fatales. Se estima que el 40% de los conductores involucrados en accidentes fatales
consumieron están alcoholizados, determinado esto por pruebas en sangre. Está ampliamente estudiada
su vinculación a las alteraciones mentales y disminución de reflejos determinantes en el accidente, así
como sus consecuencias posteriores (disminución de la respuesta adrenérgica, alteraciones de la
coagulación, vómito y aspiración de contenido digestivo en vía aérea, etc.)

Su importancia en la biomecánica radica en que, si bien por sí no determina necesariamente que un

paciente traumatizado se encuentre mas grave por estar alcoholizado, el conductor alcoholizado es mas
imprudente al conducir, conduce a mayor velocidad, no usa medidas de protección. Predomina el sexo
masculino en relación 3:1 y en general son pacientes más jóvenes. Hay una importante variación
estacional con predominio de los meses de verano.11 12 13 14
III) TIPOS DE COLISIÓN

Analizaremos los posibles escenarios de trauma de acuerdo al medio de transporte utilizado:

• Colisión en vehículos cerrados o semicerrados (autos)

• Colisión en vehiculos abiertos (moto o bicicleta)

• Peatón embestido.

• Otros (menos frecuentes, choque múltiples, colisiones de autobuses, ferrocarril, etc.)

A) COLISIÓN EN VEHÍCULOS CERRADOS O SEMICERRADOS

En la fase de choque de una colisión de automóvil se pueden distinguir tres componentes:

* Una primera colisión, denominada colisión vehicular, se produce entre el automóvil y el objeto
impactado.

* Una segunda, denominada colisión del cuerpo, entre el cuerpo del paciente y alguna parte del interior
del vehículo, o mecanismo de defensa, o la expulsión, o todas ellas.

* Una tercera, denominada colisión de órganos, esta dada por la interacción de los órganos entre si, o
de los órganos y las paredes de las cavidades corporales, en que se producen las lesiones por golpe y
contragolpe.

Para diagnosticar y tratar correctamente las lesiones producidas en un accidente de automóvil, previo al
examen físico propiamente dicho, deben considerarse una serie de variables, que permiten comprender
con mayor exactitud las lesiones presentes, así como las ocultas y aquellas que pueden aparecer en
diferido.

Esto significa considerar, de acuerdo a lo ya expuesto, lo siguiente:

1) edad del paciente.

2) ingesta de tóxicos, particularmente alcohol.

3) situación de las otras víctimas del accidente.

4) tipo de vehículo.

5) posición del paciente en el vehículo.

6) medidas de seguridad empleadas

7) dirección y velocidad del impacto y sus variables.

Ya fue analizada la importancia de la edad del paciente y su incidencia en la mortalidad, así como de la
presencia del alcohol.
 La muerte o gravedad de las lesiones del acompañante siempre debe alertar, aún si el paciente que
asistimos no parece tener lesiones severas, pues traduce un violento mecanismo lesional, situación que
favorece la presencia de lesiones inadvertidas en una primera evaluación.

En cuanto al tipo de vehículo, importan las características del mismo, tamaño, la solidez del material con
que esta construido; los dispositivos de seguridad con que cuenta (barras laterales, air bag,
apoyacabezas, cinturones de seguridad y sus características, construcción de los asientos, etc.).

Debe considerarse la velocidad y el daño al vehículo para tener una idea de la energía intercambiada en
el impacto. Se estima, en general, que por cada 1,6 km./hora (1 milla/hora) se produce una deformación de
aproximadamente 2,5 cm. (1 pulgada) en el vehículo impactado.

Otro importante factor es el ocupante “con suerte”, es decir, aquel con lesiones mínimas en un accidente
en que los otros ocupantes tuvieron lesiones severas o murieron. Dado que se encontraba en el mismo
vehículo, el intercambio de energía fue similar al de los otros ocupante, por lo que deben sospecharse
lesiones potencialmente severas de acuerdo a los pattern traumáticos que describiremos

Se describen cinco tipos de choque vehicular, cada uno con patrones característicos y relativamente
predecibles de lesión. En EEUU, se describen las siguientes frecuencias:

a) choque frontal (32%)

b) choque lateral (15%)

c) choque posterior (9%)

d) choque rotatorio (38%)

e) vuelco (6%)

a) colisiones por impacto frontal

El vehículo (vehículo bala) y sus ocupantes se desplazan a través del tiempo y el espacio a la misma
velocidad. Al chocar contra otro vehículo u objeto (vehículo blanco u objeto inanimado) que se esta
desplazando a una velocidad mas lenta en dirección opuesta, o no se mueve en absoluto (árbol, columna
o pared, etc.). El vehículo bala se desacelera rápidamente conforme el metal, plástico y otras partes del
automóvil absorben la energía del impacto, lo que lo lleva a reducir significativamente su velocidad y
detenerse. Los ocupantes de ambos vehiculos continúan desplazándose en la misma dirección y a la
misma velocidad que tenia el vehículo en el momento previo al impacto, conforme a la primera ley de
Newton. A menos que los ocupantes estén sujetos de alguna forma dentro del vehículo, su movimiento
no se reduce hasta que chocan contra el volante, el tablero, el parabrisas o el asiento delantero,
dependiendo de la posición que ocupaban en el coche. En estas circunstancia se describen dos patrones
distintos de producción de lesiones, con frecuencia superpuestos:

Vía hacia arriba y por encima:

La cabeza se convierte en el punto central del proyectil humano al desplazarse el ocupante dentro del
vehículo que se ha detenido. Si el paciente era conductor o acompañante, golpea el parabrisas o las
distintas estructuras de soporte de acero. Esto provoca lesiones en cuero cabelludo, cráneo y a nivel
encefálico, HED, hematomas intraparenquimatosos, contusiones y LAD y swelling. Por inercia, el
encéfalo continua desplazándose dentro del cráneo, impactando sobre la superficie rugosa frontal y
temporal, determinando contusiones; la región occipital se separa de las estructuras de amarre,
provocando disrupción celular con hematomas, contusiones y HSDA (lesiones por contragolpe).
La columna cervical también sometida a fuerzas de aceleración - desaceleración (síndrome del latigazo)
puede sufrir lesiones variable por compresión, hiperextensión o hiperflexión.

Cuando éste es el vector de fuerza que predomina en el choque, la víctima puede ser totalmente
despedida a través del parabrisas si no contaba con medidas de sujeción, o parcialmente en caso
contrario.

Vía hacia abajo y por debajo:

El ocupante también continua moviéndose hacia adelante en un movimiento hacia abajo y por debajo,
hasta que las piernas chocan con el tablero. Debido a que casi todos los ocupantes llevan sus rodillas
flexionadas, es allí donde se absorbe la mayor parte de la energía del impacto. Si el impacto se produce
en la tibia, el fémur continua desplazándose por encima, luxando la rodilla y produciendo una
articulación inestable con lesión de vasos poplíteos. Si el fémur es el punto central del impacto, la fuerza
continua posterior del torso lo fractura en algún sitio a lo largo de la diáfisis; o la pelvis pasa por encima
de la cabeza del fémur produciendo una luxación anterior o fractura del acetábulo. El tronco continua su
movimiento hasta que choca contra el volante o el tablero, con una zona de impacto torácica o abdominal
superior.

La pared abdominal, así como la cara anterior del tórax y esternón, se detienen primero. La pared
posterior tóraco abdominal continua su movimiento hacia adelante.

• En el abdomen, las órganos son atrapados en este movimiento, sufriendo varios

fenómenos que determinan numerosas lesiones:

- compresión directa por el desplazamiento (contusiones de vísceras macizas)

- lesiones por aceleración - desaceleración con desgarro, que puede ser de elementos vasculares como
ocurre con el bazo, riñones o intestino (mesos) o estructurales, como el ligamento redondo.

El incremento de la presión intraabdominal puede determinar:

- en vísceras huecas, y con fenómeno de valvulación, estallido, aun leves aumentos de presión

- grandes aumentos de presión, con gran desplazamiento, incluso contacto de ambas paredes: estallido
de vísceras macizas.

• En el tórax, el desplazamiento de la caja torácica es inicialmente detenido por el volante,

absorbiendo inicialmente las costillas el intercambio de energía. Estas tienen grado variable
de elasticidad dependiendo de la edad. Cuando se excede la fuerza de tensión de las
mismas se producen fracturas o volet costal. Debemos recordar que el sangrado de las
arterias intercostales en la cavidad pleural puede llegar a ser de 50 cc. por minuto, llevando
rápidamente al shock hipovolémico sin evidencia de sangrado externo.

Cuando la pared anterior se detiene, la pared posterior continúa su desplazamiento hacia delante. En ese
momento se ejercen fuerzas de compresión sobre pulmones y corazón, con las consiguientes
contusiones. A nivel pulmonar, el mecanismo lesional se denomina "bolsa de papel", por la similitud de
la rotura de una bolsa de papel cuando se comprime a gran presión.

La desaceleración de los tejidos mas laxos ocurre mas lentamente, generando fuerzas de cizallamiento,
que es el mecanismo mas frecuente de rotura aórtica traumática, en un 80% de los casos a nivel del
istmo.15
 b) colisiones por impacto lateral

Son características de las intersecciones de calles, con o sin semáforos. En ellas, el vehículo bala choca de
frente contra el vehículo blanco, y las lesiones de sus ocupantes son esencialmente similares a las
descritas para el choque frontal. En cambio, el vehículo blanco es golpeado de lado y acelerado
rápidamente a 90 grados de su dirección previa al desplazamiento, cambiando su dirección en una
combinación de movimiento hacia adelante y lateral dependiente de la magnitud de la energía cinética
propia y fundamentalmente de la del vehículo bala

Los momentos clave en este tipo de impacto son: la penetración y deformación del vehículo blanco por el
vehículo bala, y las lesiones de los ocupantes por las deformaciones del vehículo. Obviamente el
ocupante del lado del impacto sufre las lesiones mas graves.

Al momento del impacto, se produce un desplazamiento del ocupante en dirección a la del impacto, con
una importante aceleración-desaceleración que es mayor si se usaba en ese momento cinturón de
seguridad.

Se describen lesiones en: MMSS, tórax, abdomen, pelvis, MMII y columna cervical.

• En MMSS: el impacto puede determinar fracturas de huesos largos. En el hombro,

luxación. El desplazamiento del mismo puede tener como consecuencia fractura de
clavícula, que se desplaza hacia adelante a la piel suprayacente.

• En tórax, el espectro de lesiones comprende: fracturas costales, trauma de tórax cerrado

con contusión pulmonar y hemoneumotórax. Cuando hay lesiones de la 1º a la 3º costilla,
zonas muy protegidas, indica lesiones de alta energía con gran riesgo potencial. Las
fracturas costales medias se asocian con contusión pulmonar y miocárdica; mientras que
las fracturas de las últimas costillas pueden producir lesiones hepáticas a derecha,
esplénicas a izquierda y ocasionalmente diafragmáticas. La aceleración-desaceleración
determina lesiones por cizallamiento de la aorta descendente. 25% de las lesiones aórticas
se producen en impactos laterales.

• En abdomen, lesiones de vísceras macizas por compresión: bazo en el conductor, hígado

en el acompañante. También lesiones renales y esplénicas por aceleración-desaceleración.

• En la pelvis, el golpe que recibe el fémur dirige la cabeza del mismo hacia el acetábulo, con
fracturas pélvicas de grado variable por compresión lateral.

• Las lesiones de la columna cervical son diferentes a las del impacto frontal. El centro de
gravedad de la cabeza, anterior y superior al del tronco, permanece en su sitio en los
instantes iniciales del impacto y mientras se produce el desplazamiento del tronco, para
girar hacia el sitio del impacto y luego en su dirección, llevando a la luxación vertebral,
fundamentalmente de las primeras vértebras cervicales.16

c) colisiones por impacto posterior o alcance

A diferencia del impacto frontal, en el que las fuerzas son aditivas, en el impacto posterior, dado que los
vehículos circulan en la misma dirección, las fuerzas se restan, provocando lesiones en general de menor
entidad dado que los ocupantes del vehículo blanco son protegidos por la carrocería del mismo.
 Las lesiones mas frecuentes son las de columna cervical. El cuerpo es impulsado bruscamente hacia
delante, mientras la cabeza y el cuello, siguiendo la ley de la inercia, tienden a mantenerse en reposo o se
desplazan mas lentamente. Esto determina la hiperextensión del cuello, con el consiguiente estiramiento
y rotura de los ligamentos anteriores. Luego el cuerpo tracciona hacia delante cabeza y cuello,
agregando al mecanismo lesional la aceleración-desaceleración. Esto se conoce con el nombre de
"síndrome del latigazo".

Estas lesiones son minimizada con la protección adecuada, esto es, la correcta posición del
apoyacabezas y cinturón de seguridad..

d) colisiones giratorias o fuera del centro

Se producen cuando el vehículo bala golpea a una velocidad significativamente menor al vehículo
blanco, en un punto de impacto lateral y fuera del centro. Este impacto determina que la zona de colisión
actúe como palanca, dado que la parte opuesta del vehículo continúa su movimiento hacia adelante de
acuerdo a la Primera Ley de Newton del movimiento. girando el vehículo alrededor del punto del impacto.

e) vuelcos

Determinan severas alteraciones del habitáculo, con múltiples patrones de lesión de difícil
sistematización, que comprenden impactos desde diferentes ángulos, con compresión y lesiones por
cizallamiento, en general graves cuya entidad disminuye en forma notable cuando hay medidas de
sujeción.

Puede acompañarse de la expulsión de la víctima del vehículo, situación de extrema gravedad pues se ha
observado que este hecho triplica la mortalidad respecto a las víctimas que permanecen en el vehículo.

MEDIDAS DE PROTECCION

Hay dos componentes que proporcionan protección a los ocupantes:

* la construcción vehicular, que previene la penetración al compartimento, y
* los dispositivos que evitan la expulsión del ocupante y previenen o reducen las fuerzas de contacto en
el interior del compartimento.

Si bien estos mecanismos se han perfeccionado en los últimos 30 años reduciendo significativamente las
probabilidades de lesión, cuando el intercambio de energía es de gran magnitud ninguno de ellos es
efectivo. Por tanto, su eficacia está limitada. La industria del automóvil y el mercado han llegado a un
punto de equilibrio entre costo y beneficio, y cada automóvil estándar posee dispositivos de seguridad
que reducen las probabilidades de lesión en caso de accidente. Como es de suponer, estos dispositivos
mejoran tanto mas como aumenta el precio del automóvil.

Protección externa

Constituído por medidas de reforzamiento de la estructura que reducen la posibilidad de penetración del
compartimiento del ocupante. Estas medidas comprenden:
- Reforzamiento del frente, que reduce la penetración del motor en caso de choque frontal.
- Reforzamiento de las puertas
- Reforzamiento del techo para prevenir el colapso durante los vuelcos
- Reforzamiento en la parte posterior, protección del tanque de combustible

Otras medidas, menos habituales:

Estructuras diseñadas de manera que el motor no penetre al compartimento y los pasajeros pasen por
arriba del mismo en caso de choque frontal, barra de dirección colapsante, parabrisas con capa de
plástico intermedia, etc.

Sistemas de sujeción

Se estima que la probabilidad de sufrir lesiones fatales, en un accidente de tránsito, se incrementan en un

300% cuando la víctima es despedida del vehículo. Las probabilidades de sufrir lesiones de columna
cervical se incrementan en un 1300%.

Es abundante la información científica que avala el uso de cinturones de seguridad y bolsas de aire
como medidas de protección, con significativa reducción de las lesiones y número de muertes en las
últimas décadas. Citamos algunos trabajos al respecto:

Osberg y Di Scala: 413 niños accidentados, 4,5% fallece sin medidas de sujeción contra 2,4% con
medidas de sujeción.

Huelke y col: reducción de 26% de lesiones abdominales con cinturón de seguridad.

Orsay y col: menor incidencia de lesiones encefálicas, faciales, toracoabdominales y de MM; contra
mayor incidencia de lesiones cervicales con cinturón de seguridad.

Stantes y col: reducción de 11,9% de ingresos hospitalarios por trauma luego de entrada en vigencia de
la ley que obliga al uso de los cinturones de seguridad.

Sin embargo, estas medidas de seguridad por sí pueden causar lesiones, pero estas ocurren
fundamentalmente cuando se usan en forma incorrecta.

• Cinturón de seguridad

La forma ideal de utilización es aquella que proporciona sujeción por cinco o seis puntos (automóviles
de competición), aunque para los automóviles estándar se ha llegado a un acuerdo de utilización de tres
puntos balanceando comodidad y beneficio

Cuando la parte del cinturón que está sobre el regazo no está lo suficientemente tensa o malposicionada,
las vísceras se comprimen entre la pared abdominal posterior y la anterior sujeta por el cinturón. Esto
provoca lesiones cutáneas, y, en un 30 a 60% de los casos, rotura de intestino delgado, desgarro
mesentérico, lesiones vasculares y lesiones de columna lumbar.

Respecto a la porción diagonal del cinturón, las lesiones mas frecuentes son la fractura clavicular,
esternal y costal, lesiones de columna cervical y lesiones de la íntima del tronco arterial braquiocefálico,
subclavias, carótidas y vertebrales; lesiones cutáneas torácicas y pared abdominal superior.

• Bolsa de aire

Contienen 96% de N, 3% de CO2 y 1% de otros gases. Se inflan en 50 ms., a una velocidad de 300 km./h,
y se desinflan en 2 seg. para evitar interferir con la visión en casos de despliegue accidental. Pueden
estar ubicadas en la parte frontal y/o lateral del coche. Su finalidad es evitar el contacto del torso con el
tablero, absorbiendo parte de la energía cinética. Actúan en conjunto con el cinturón de seguridad, y
cuando se despliegan sin éstos en funcionamiento pueden provocar severas lesiones.

Se ha demostrado que aumentan entre un 7 y un 17% las posibilidades de supervivencia de la víctima del
accidente, siempre y cuando sean utilizadas con el cinturón de seguridad, pues es una medida
complementaria al mismo.
Ocurren lesiones dérmicas y abrasiones por contacto. También lesiones tóraco abdominales por
despliegue accidental y no accidental. Estas lesiones son mas graves en la población pediátrica, que es
violentamente impulsada hacia el asiento, con severas lesiones craneoencefálicas, cervicales y tóraco
abdominales.

B) COLISIONES EN VEHÍCULOS ABIERTOS

Se describen colisiones frontales, angulares y por eyección

Frontal: El centro de gravedad de la motocicleta está por encima y por detrás del eje frontal o manubrio
del vehículo, que actúa como pivote. Los vehículos se inclinan hacia delante, y el conductor choca
contra con el manubrio continuando su movimiento por encima de éste. En consecuencia, pueden ocurrir
lesiones sobre todo craneoencefálicas, pudiendo comprometer también tórax, abdomen o pelvis.. Si los
pies permanecen fijos en los pedales, puede sufrir fractura de tercio medio de fémur.

Angular: ocurre cuando el ciclomotor es colisionado en forma lateral y tangencial por otro vehículo en
marcha, produciéndose un movimiento en tijera, quedando el conductor del ciclomotor atrapado entre
ambos, con lesiones sobre todo en MMII y laterales similar a la colisión en automóvil. Durante este tipo
de accidente se produce una maniobra refleja por parte del conductor que consiste en dejar caer la
motocicleta actuando como pivot la pierna contralateral al sitio de impacto, el vehículo continúa y el
conductor cae. Se producen lesiones cutáneas por derrapamiento

Eyección: En choques de gran violencia, el conductor es expulsando junto con el ciclomotor,

produciéndose lesiones múltiples con gran absorción de energía, con un potencial de lesión muy alto.

Medidas de protección:

La botas y ropas de cuero producen un mínimo de protección, sobre todo de lesiones cutáneas y
cuando en intercambio de energía no es importante.

El casco proporciona una adecuada protección para las lesiones craneoencefálicas, y si bien no protege
la columna cervical no agrega morbilidad a la misma.17 Según Evans, reduce en un 29% la posibilidad de
sufrir lesiones severas craneoencefálicas.

Es de destacar que la comparando estados que no cuentan con ley de uso obligatorio del casco con
estados que sí la tienen, registran 300% mas de lesiones craneoencefálicas en colisiones de
motocicletas.

C) PEATON EMBESTIDO

La colisión de un vehículo contra un peatón siempre supone para, en la gran mayoría de los casos, una
situación grave con grandes posibilidades de sufrir múltiples lesiones. El aspecto fundamental a tener en
cuenta es que la gran cantidad de energía intercambiada es absorbida totalmente por el cuerpo del
peatón, quien no cuenta con medidas de protección ni estructuras vehiculares que lo protejan. En estos
accidentes es capital la prevención, dado que son los de mayor mortalidad.

Dicho intercambio de energía está determinado fundamentalmente por la velocidad del vehículo. El
impacto, en mas del 90% de los casos , es lateral.

Se describen dos patrones de lesión dependiendo de la edad de la víctima: adulto o niño. El adulto
puede tener algún tipo de reacción refleja para intentar evitar la colisión, por lo que el gope en general es
lateral o póstero-lateral, mientras que el niño se sorprende y tiende a permanecer estático, predominando
el impacto frontal.

También hay diferencias que dependen de la relación entre la estatura de la víctima, su contextura física,
y el tamaño del vehículo que produce el accidente, los autos golpean inicialmente en los MMII,
dependiendo de la altura de la defensa, mientras que los camiones u ómnibus producen un golpe plano
en todo el cuerpo.

Hay cuatro momentos en este tipo de colisión, cada uno de los cjueles determina claramente un patrón
de lesión:

1) El impacto inicial en los MMII o pelvis, que produce fracturas de tibia y peroné. Si existe frenada
previa desciende algunos centímetros el punto de impacto.

2) El golpe del tronco de la víctima sobre el capó del automóvil, con lesiones toraco-abdominales, de
columna vertebral dorso-lumbar.

3) La caída de la víctima sobre el asfalto, en que el impacto inicial es craneoencefálicas con o sin lesiones
cervicales asociadas.

4) Si cae por delante del vehículo puede ser arrastrado o arrollado por el mismo, situación frecuente en
los niños. Es frecuente observar un tatuaje de los neumáticos sobre la piel, aplastamiento de diversas
regiones corporales, erosiones y quemaduras de piel por fricción contra el asfalto.18 19

IV) MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO. LESIONES INADVERTIDAS.

Para evaluar la calidad de la atención hospitalaria al paciente PTG, es necesario conocer los errores y
lesiones inadvertidas en las fases iniciales del tratamiento. Estos datos son básicos para disminuir la
mortalidad prevenible.

El retraso en el diagnóstico de lesiones inadvertidas en general está relacionado con la esencia misma de
la enfermedad traumática. Pero los errores organizativos, la inexperiencia o la incompetencia pueden
potenciar esta condición, con consecuencias fatales para el paciente.20 21

Numerosos estudios retrospectivos han determinado que la mortalidad prevenible del politraumatizado,
esto es, aquél que, evaluada su historia clínica se consideró que tenía mas de 75% de posibilidades de
sobrevida (muerte prevenible) o entre 25 y 75% (muerte potencialmente prevenible) es muy elevada:
EEUU, 19% (1986); Alemania, 33% (1988); Dinamarca, 25% (1989) y Australia 52% (1996).

Janjua y col. realizan un estudio prospectivo mediante la realización de reconocimiento terciario

exhaustivo a las 24 hs. del ingreso, que incluye examen físico y revisión de toda la radiología y analítica
del paciente. En 266 casos, encuentran 134 lesiones ocultas, 2,3 lesiones por paciente. Detecta 56% de
errores o retrasos en el diagnóstico, siendo éstos mas frecuentes durante la noche, con mayores ISS.
Aunque muchas lesiones son menores y afectan a partes blandas, también detectan lesiones
raquimedulares cervicales, de víscera hueca y diafragma, el 10% de ellas graves.22

La falta de organización, la ausencia de un equipo de trauma, la descentralización de infraestructura

mínima necesaria, una decisión quirúrgica tardía o apresurada, la solicitud de paraclínica incorrecta, la
incorrecta interpretación de datos, se han señalado como elementos capitales en un estudio de Mc
Dermott en Victoria en una serie de 137 pacientes politraumatizados cuya causa de muerte fue definida
como prevenible. Estas causas fueron:
* retraso en el traslado prehospitalario

* traslado al hospital inadecuado

* retraso en la activación y disposición del equipo de trauma

* retraso en la cirugía

* retraso en el diagnóstico

* error en el diagnóstico

* error en la técnica

* error en la valoración

* error en la sospecha disgnóstica.23

Rizoli observó que un 18% de los pacientes PTG ingresados a CTI tenían lesiones ocultas, con edad y
mecanismo lesional similares, pero con GSC menor e ISS mayor.24

Hay circunstancias que favorecen la presencia de lesiones inadvertidas, como son:

** el paciente exanguinado que requiere cirugía inmediata,

** bajo nivel de conciencia,

** lesiones espectaculares, mecanismo lesional poco frecuente,

** víctimas múltiples

** pacientes referidos de otros centros

** ISS elevado

**Traslado al hospital inadecuado, ausencia de equipo de trauma.

Debemos tener en cuenta que las lesiones desapercibidas pueden aparecer en horas o días. Este sentido,
Enderson, en 1990, sugiere un reconocimiento terciario, global, cuando el paciente se encuentra
evolucionado en CTI, en circunstancias en que el equipo médico cree haber sorteado todas las etapas
diagnósticas.25

En un paciente inestable, en coma, son de la mayor importancia las lesiones que dependen de para su
diagnóstico de una adecuada radiología y su interpretación. Se ha correlacionado el error y el retardo en
la solicitud, una técnica inadecuada y una incorrecta interpretación con una mayor morbimortalidad.

Houshian y col, en Odense, Canadá, encuentran que en el 8,1% de los pacientes politraumatizados hay
lesiones inadvertidas, 10% de ellas clínicamente significativas, las cuales pueden ser diagnosticadas en
cualquier momento de la evolución, incluso luego del alta a domicilio.26

Buduhan y col, en Toronto, Canadá, encuentran un porcentaje similar (8,1%) de pacientes con lesiones
inadvertidas, 15,1% de ellas clínicamente significativas, con un promedio en su diagnóstico de 14,6 días.
Estos paciente tienen una estadía hospitalaria, morbimortalidad y costos asistenciales significativamente
mayores que el resto, a pesar se tratarse de traumatismos de similar magnitud evaluados por índice ISS.27
Las regiones anatómicas asiento de lesiones inadvertidas en este estudio fueron: miembros 33,3%,
cabeza 30,2%, tórax 19,1%, pelvis 7,9%, raquis 7,9% y abdomen 1,9%.
Las lesiones identificados fueron músculo esqueléticas 54,4%, nervios periféricos14,3%, SNC 9,5%,
órganos torácicos 6,3%, órganos pélvicos 6,3%, vasculares 3,2%, órganos abdominales 1,6%, otros
4,8%.

Las lesiones clínicamente significativas identificadas fueron fractura de escápula, clavícula, falanges,
lesiones articulares, lesiones de plexos nerviosos, que se correlacionan con impotencia funcional o
alteraciones anatómicas severas; así como las lesiones vasculares como la disección carotídea que
determinan la muerte en algunos casos

V) IMPORTANCIA DE LA AUTOPSIA
La autopsia continúa siendo el gold estándar contra el cual se confirman o refutan los diagnósticos
planteados durante la asistencia del paciente. Es incuestionable su valor en el aprendizaje, puesto que
provee invalorable información para evitar la sistematización de errores. La dinámica de la atención al
paciente politraumatizado se ve enriquecida por las enseñanzas de los estudios de autopsia.

Albrekten y Thomsen objetivaron en autopsias un 43% de lesiones desapercibidas, siendo la causa de

muerte en el 5% de los casos y pudiendo contribuír a la misma en 23% de los casos.28

Stothert y col. encuentran en estudios de autopsias de pacientes PTG un 30% de lesiones inadvertidas,
con un 5,1% de lesiones cuyo diagnóstico y resolución pudieran haber incidido en la supervivencia de
los pacientes.29

VI) BIBLIOGAFÍA

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