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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO BOLIVARIANO DE TECNOLOGÍA

TEMA: TUBERCULOSIS PULMONAR

ASIGNATURA: ENFERMERÍA CRÍTICA

DOCENTE: LCDA. ANA GUZÑAY RUIZ.

CURSO: MEPN02

INTEGRANTES:
GABRIELA SANTANA LÓPEZ.
ARELYS SORIANO MANTILLA.
VERÓNICA SANTANA CASTAÑEDA.

INDICE
1. INTRODUCCION………………………………………………….PAG 3
2. OBJETIVOS……………………………………………………….PAG 4
2.1. OBJETIVO GENERAL……………………………………PAG 4
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………….PAG 4

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 3. MARCO TEORICO………………………………………………..PAG 5
3.1. CONCEPTO………………………………………………..PAG 5
3.2. TIPOS DE TUBERCULOSIS…………………………….PAG 5
3.3. MECANISMO DE TRANSMISION………………………PAG 7
3.4. SIGNOS Y SINTOMAS……………………………………PAG 8
3.5. MEDIOS DE DIAGNOSTICO…………………………….PAG 9
3.6. TRATAMIENTO……………………………………………PAG 10
3.7. PREVENCION……………………………………………..PAG 11
4. VALORACION DE ENFERMERIA………………………………PAG 13
4.1. DATOS GENERALES…………………………………….PAG 13
5. MOTIVO DE INGRESO…………………………………...……...PAG 13
6. EXPLORACION FISICA………………………………………….PAG 14
7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS…………….………………..PAG 14
8. TRATAMIENTO……………………………………………………PAG 15
9. CUIDADOS DE ENFERMERIA………………………………….PAG 15
10. VALORACION SEGÚN EL MODELO DE
VIRGINIA HENDERSON…………………………………………PAG 17
11. PAUTAS DEL T.S.E………………………………………PAG 19
12. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………….PAG 22
13. ANEXOS……………………………………………………PAG 23
13.1. HOJA DE SIGNOS VITALES……………………………PAG 23
13.2. HOJA DE KARDEX……………………………………….PAG 24
13.3. HOJA DE REPORTE DE ENFERMERIA………………PAG 25

1. Introducción

Un total de 1,5 millones de personas murieron de tuberculosis en 2020 (entre ellas

214 000 personas con VIH). En todo el mundo, la tuberculosis es la decimotercera causa de
muerte y la enfermedad infecciosa más mortífera por detrás de la COVID-19 (por encima
del VIH/Sida).

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 Se estima que en 2020 enfermaron de tuberculosis 9,9 millones de personas en todo
el mundo: 5,5 millones de hombres, 3,3 millones de mujeres y 1,1 millones de niños. La
tuberculosis está presente en todos los países y grupos de edad. Es curable y prevenible.
En 2020, los 30 países con una carga elevada de tuberculosis representaron el 86% de los
nuevos casos de la enfermedad. Ocho países acaparan los dos tercios del total; encabeza
esta lista la India, seguida de China, Indonesia, Filipinas, el Pakistán, Nigeria, Bangladesh y
Sudáfrica.
En Ecuador en el año 2018 se notificaron 6094 casos de Tuberculosis sensible con
una tasa de incidencia de 34.53 por cada 100.000 habitantes.
A nivel mundial, la incidencia de la tuberculosis está disminuyendo en aproximadamente el
2% anual, y entre 2015 y 2020 la reducción acumulada fue del 11%. Esto supone más de la
mitad del camino para lograr el objetivo intermedio de la Estrategia Fin a la Tuberculosis,
consistente en alcanzar una reducción del 20% entre 2015 y 2020.
Se estima que entre 2000 y 2020 se salvaron 66 millones de vidas gracias al diagnóstico y
el tratamiento de la tuberculosis.

2. Objetivos

2.1. Objetivo General

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Analizar la evolución del paciente con datos disponibles y no disponibles mediante una
recolección sistemática.

2.2. Objetivos Específicos

 Identificar los factores de riesgo por la cual la paciente presento esta
enfermedad.
 Describir los puntos críticos, en relación a la evolución de la enfermedad y
determinante de salud.
 Proponer una alternativa de solución al problema.

2.3. Marco Teórico

2.4. Concepto
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa producida por una
bacteria que se conoce con el nombre de Bacilo de Koch que suele afectar a los pulmones.

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Se transmite de una persona a otra a través de gotitas de aerosol suspendidas en el aire
expulsadas por personas con enfermedad pulmonar activa.

2.5. Tipos De Tuberculosis

La tuberculosis puede ser pulmonar y extra-pulmonar, siendo la tuberculosis

pulmonar la más frecuente.
La tuberculosis pulmonar: es la forma más frecuente, observándose en más del 69% de
los casos. Es la única forma de tuberculosis que puede ser contagiosa.
La tuberculosis puede afectar cualquier parte del cuerpo.

La tuberculosis extrapulmonar: Esta afecta otros órganos fuera de los pulmones, entre
ellos: riñones, ganglios linfáticos, columna vertebral, articulaciones, huesos, cerebro y
otros.
La tuberculosis es infecciosa porque la bacteria que la causa afecta los órganos en los que
se aloja.
La tuberculosis pulmonar es contagiosa porque se transmite con mucha facilidad de una
persona a otra a través de las
aspiraciones de gotitas de saliva.

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 El agente infeccioso es una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis o Bacilo
de Koch, el cual únicamente puede observarse a través del microscopio.
Este bacilo habitualmente ingresa al organismo a través de las vías respiratorias, llegando a
los pulmones y a otras partes del cuerpo.
La tuberculosis se desarrolla en el organismo humano en dos etapas.

La primera etapa ocurre cuando una persona que está expuesta a contagio, es
infectada; la segunda etapa ocurre cuando la persona infectada desarrolla la enfermedad.
El desarrollo de la tuberculosis después de una infección por bacilos tuberculosos, es en
ocasiones prevenida por las reacciones del sistema inmunológico; cuando el sistema
inmunológico se encuentra disminuido por efectos del VIH, u otras enfermedades, los
bacilos tuberculosos durmientes en el organismo de la persona infectada comienzan a
multiplicarse y desarrollan la tuberculosis.
El que las personas desarrollen o no la enfermedad, está condicionada por algunos factores,
entre ellos:
• Desnutrición
• Hacinamiento
• Personas inmuno – deprimidas

2.6. MECANISMO DE TRANSMISION

Cuando una persona enferma de tuberculosis, sin tratamiento, tose, ríe, estornuda o
canta, expulsa los bacilos al aire en pequeñas gotas microscópicas de saliva.

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Estas gotitas se secan rápidamente, convirtiéndose en gotitas secas que contienen los
bacilos, estas pueden permanecer suspendidas en el aire aproximadamente 72 horas.

Las gotitas secas pueden ser inhaladas por una persona sana; si estas gotitas logran
implantarse en los pulmones de la persona, comienzan a multiplicarse y se produce la
infección.
El contagio es mayor entre las personas que habitan en la misma casa con una
persona enferma de tuberculosis. Los casos extrapulmonares muy raramente son
contagiosos.
Ingresa al organismo por la inhalación a través de los pulmones. La tuberculosis se
desarrolla en el organismo humano en dos etapas:

Primera etapa: cuando una persona sana ha estado en contacto con una persona enferma de
tuberculosis y es infectada.

Segunda etapa: cuando la persona infectada desarrolla la enfermedad.

2.7. Signos Y Síntomas

Los síntomas más frecuentes de tuberculosis pulmonar son:
• Tos con expectoración por 15 días o más

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 • Calentura y sudoración por las noches
• Pérdida del apetito
• Pérdida de peso
• Cansancio y decaimiento
• Puede haber dificultad para respirar o dolores de pecho
Una persona con cualquiera de estos síntomas que está o ha estado en contacto con una
persona enferma de tuberculosis, tiene muchas probabilidades de presentar la enfermedad.
Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar dependen del órgano afectado. Ejemplo:

• Dolor toráxico (del pecho) en las personas con derrame pleural tuberculoso
• Ganglios linfáticos aumentados de volumen
• Deformación de la columna vertebral
• Otros

Estos son los signos observados con mayor frecuencia en la tuberculosis extrapulmonar.

2.8. Medios De Diagnostico

La forma de saber si
una persona padece de tuberculosis pulmonar es a través del examen de esputo o flema,
el cual se realiza por medio de microscopio; a este examen se le llama baciloscopía. Si
al realizar la baciloscopía se detectan bacilos en la muestra
de flema, se concluye que la persona presenta una tuberculosis.

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 Cuando se sospecha tuberculosis es necesario recolectar tres muestras de flema
para el examen bacteriológico; para obtener una buena muestra y garantizar la calidad
de los resultados, es necesario seguir las indicaciones siguientes:
1. La primera muestra se toma el día que la persona es identificada como sintomática
respiratoria, en el establecimiento de salud o en la comunidad. Dar indicaciones de
cómo obtener una buena muestra
2. La segunda muestra el paciente debe recolectarla inmediatamente al levantarse y
antes de ingerir alimentos, ya recolectada la muestra llevarla a la unidad de salud o
entregarla al agente comunitario.
Recordar los pasos a seguir para obtener una buena muestra.

3. La tercera muestra se toma cuando el paciente entrega la segunda muestra. Siempre

recordar los pasos a seguir para obtener una buena muestra.
Si la primera muestra recolectada es positiva y la persona no acude a entregar la
segunda muestra, debe buscársele inmediatamente para recolectar las otras muestras y
confirmar el diagnóstico. Así se evita que empeore su estado de salud y disemine los
bacilos entre su familia y comunidad.

En caso de niños menores

de 10 años, el diagnóstico de tuberculosis se vuelve más difícil, ya sea por la falta de una
muestra de esputo o por las características que presenta la enfermedad; por lo que se hace
necesario la utilización de criterios diagnóstico como:
a) Clínicos
b) Radiológicos
c) Epidemiológicos (contacto)

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d) Tuberculínicos (PPD)
e) Anatomopatológicos
f) Bacteriológicos

2.9. Tratamiento
Tomando el tratamiento estrictamente supervisado.
Los pacientes toman sus medicamentos bajo la observación de un trabajador de salud o de
un agente comunitario capacitado.
El tratamiento para la tuberculosis tiene dos fases:
1ra. Fase o fase intensiva, tiene una duración de dos meses, el paciente recibe 4
medicamentos en una sola toma, de lunes a sábado, los medicamentos que tomará son:
 Isoniacida
 Rifampicina
 Pirazinamida
 Etambutol
2da. Fase o fase de sostén, tiene una duración de cuatro meses, el paciente recibe 2
medicamentos en una sola toma, los días lunes, miércoles y viernes, los medicamentos que
tomará son:

 Isoniacida
 Rifampicina
El tratamiento en mujeres embarazadas o en puerperio es el mismo.
En niños la duración del tratamiento es igual, con la única diferencia que no se les da
etambutol.
Para que el paciente se cure totalmente debe cumplir con todo el tratamiento y
estrictamente supervisado.

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 2.10. Prevención

Las personas que padecen de tuberculosis, deben colaborar en la prevención de la

enfermedad siguiendo estas recomendaciones:
1. Asistiendo todos los días a la unidad de salud a tomarse el medicamento
estrictamente supervisado o permitiendo que el agente comunitario se lo supervise.
2. No abandonar por ningún motivo el tratamiento.

3. Notificando quienes son las personas que han estado expuestas al contagio para que
se les examine oportunamente.
4. Cubriéndose la boca al toser o estornudar y no escupir en el suelo.
5. Participando activamente en las actividades de información, educación y
comunicación para el control de la tuberculosis.
6. Vacunando a los recién nacidos con la BCG para evitar las formas graves de
tuberculosis.
7. Proporcionando tratamiento preventivo con isoniacida a niños menores de 10 años y
a personas con VIH, contactos de
pacientes con tuberculosis BK (+).

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 Proceso enfermero desde el modelo enfermero de Virginia Henderson.
Caso clínico en cuidados a paciente con tuberculosis pulmonar (tb)

3. Valoración de enfermería

. 4.1. Datos generales

Nombre: Jennifer M.V.
Sexo: mujer
Edad: 34 años.
Peso: 46 kg
Personas de referencia: Padre y hermanos.
Unidad: medicina interna
Profesión actual: agricultora.
Alergias: no alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes patológicos de interés: no presenta antecedentes patológicos.
Diagnósticos médicos al ingreso:
Neumonía adquirida en comunidad (NAC)
Tuberculosis pulmonar (TB)

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 4. Motivo de ingreso
Desde hace unos 15 días aproximadamente inicia de forma brusca con astenia
generalizada, hace una semana presenta un alza térmica de 38°C precedida de escalofrío,
expectoración amarilla, cefalea de leve intensidad, más pérdida de peso hace 1 mes, por lo
que es llevada al área de medicina interna.

Paciente al momento presenta dolor en el pecho al respirar o toser, disnea por lo que
se procese a la colocación de una cánula nasal, pérdida de peso inexplicable de 10kg
aproximadamente en 3 semanas por lo que se decide su ingreso a al servicio de urgencias.

5. Exploración física

- Constantes vitales: Tensión arterial: 145/85 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 120
latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR) 30 respiraciones por minuto.
Temperatura: 38 °C. Saturación de oxígeno (O2) 92%.
- Inspección: Pupilas isocóricas normo reactivas, fosas nasales permeables, mucosas
hidratadas, Húmedas y normocoloreadas.
- Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos no soplos.
- Auscultación pulmonar: Se auscultan estertores crepitantes en ambas bases
pulmonares, murmullo vesicular disminuido en tercio superior del hemotórax
derecho.
- Palpación y percusión: Abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación y
extremidades simétricas no edematosas.

6. Pruebas complementarias

Biometría Hemática: hematocrito 41.5 %, hemoglobina 13.2 g/dl, plaquetas 478 10

´3/uL, leucocitos 5.72 10´3/uL.

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 Analítica: glucosa 135ug/dl, urea 15 ug/dl, creatinina 0.6 ug/dl, bilirrubina total 0,29
mg/dl, ácido úrico2.0 mg/dl,
TGP 14 u/l TGO 26u/L.
Tiempo de coagulación: TP 12 segundos –TTP 34 segundos.
Electrolitos: Na 150, K 4.2, Cl 107.
Enzimas cardiacas: Troponina T US (8.48 pg/ml, CKMB (0.95), sin novedad.
Exámenes EMO: densidad 1020, pH 6, leucocitos ++, de características amarillo
turbio, piocitos por campo 18 -20 eritrocitos por campo 4 -6, células altas 25 -30,
bacterias + cultivo y antibiograma de esputo
Radiografía de tórax: Consolidación del espacio aéreo con broncograma aéreo del
lóbulo superior derecho, infiltrado alveolar de aspecto nodular confluente en campo
medio e inferior derecho, impresiona existir cavitaciones en las lesiones del lóbulo
superior derecho.

7. Tratamiento
 Solución Salina 0.9% 1000cc Intravenosa En 24horas.
 Ampicilina Más Sulbactam 1.5 Gr Intravenosa Cada 6 Horas.
 N – Acetilcisteina 300mg Intravenosa Cada 8 Horas.
 Nebulizaciones 0.5 cc de bromuro de Ipratropio + 2cc de solución salinas al 0.9%
cada 8 horas.
 Isoniacida 5 mg/kg dosis diaria.
 Rifampicina 10 mg/kg dosis diaria.
 Pirazinamida 15- 30 mg/kg dosis diaria.
 Etambutol 15- 25 mg/kg dosis diaria.
 Estreptomicina 15-20 mg/kg dosis diaria.

8. Cuidados de enfermería

Estado ventilatorio:

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  Mantener a la paciente en una posición que alivie la disnea.
 Colocar a la paciente en posición semifowler de manera que se optimice su
respiración y se deberá cambiar cada 2 horas.
 Auscultar sonidos respiratorios, tomando mayor énfasis en las zonas de sonidos
extraños, especialmente en bases pulmonares o ausencia de ventilación.
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
 Administrar medicación, bajo prescripción médica si fuese el caso.

Fisioterapia Respiratoria
 Administrar medicamentos, que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas
e intercambio de gases.
 Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputo.
 Observar la tolerancia del paciente por medio de la saturación, ritmo y
frecuencia respiratoria.
Alimentación
 Combinar alimentos de los distintos grupos básicos: cereales, legumbres, frutas,
verduras, lácteos, carnes, aceites y azucares en su justa proporción.
 Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito
 Proporcionar las comidas a la temperatura más apetecible posible.
 Evitar distraerse durante la deglución.
 Realizar la alimentación sin prisa, lentamente

Ayudar a ganar peso

Observar si hay nausea y vómitos después de la administración de la medicación.
 Fomentar la ingesta de calorías
 Ayudar o alimentar a la paciente
 Enseñar a la paciente y a la familia a planificar comidas.
 Reconocer que la pérdida de peso puede formar parte del progreso natural de una
enfermedad.

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 Enseñar a la paciente, así como a los miembros de la familia los resultados esperados
respecto a la enfermedad y a la posibilidad de ganar peso.
 Registrar el progreso de la ganancia de peso diario.

Manejo de temperatura

 Observar el color de la piel y la temperatura.

 Tomar la temperatura lo más frecuente posible de 4 a 6 horas.
 Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.
 Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de conciencia.
 Controlar ingresos y egresos.
 Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos.
 Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre.
 Administrar un baño tibio.
 Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales.
 Si es necesario administrar líquidos intravenosos.
 Cubrir a la paciente con una sábana.

9. Valoración según el modelo de Virginia

Henderson

1.- NECESIDAD DE RESPIRAR ADECUADAMENTE

Paciente presenta dificultad respiratoria (disnea), en el examen físico presenta

frecuencia respiratoria de 30 reparaciones por minuto.

2.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Actualmente la paciente presenta inapetencia y bajo peso.

3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

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eliminación urinaria y fecal normal adecuada.

4.- NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN Y POSTURA

Presenta disminución de movilidad, a veces requiere ayuda para moverse, le es difícil

optar algunas posturas como pararse, echarse y agacharse, dificultad para realizar las
actividades diarias.

5.- NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO

Presenta dificultad para conciliar el sueño, al despertarse se siente cansado,

somnoliento.

6.- NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

le resulta cómodo su vestuario y calzado, no requiere ayuda para vestirse, quitarse la

ropa y calzado.

7.- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y

modificando el ambiente.

8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

Paciente presenta higiene corporal adecuada.

9.- Evitar los peligros del entorno

Mantener el ambiente despejado, para evitar caídas provocada por la astenia que
presenta.

10.-Necesidad de comunicación

Paciente se Comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno, su situación

actual no ha alterado sus relaciones familiares y sociales.

11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores

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Paciente creyente católico, sus creencias no interfieren su alimentación y situación
actual.

12.- Necesidad de trabajar

Presenta cambios en sus ocupaciones por su enfermedad, como realizar los deberes en
casa y actividad física.

13.- Necesidad de ocio

El paciente se aburre cuando no realiza sus actividades diarias, suele escuchar música
para distraerse.

14.- Necesidad de aprendizaje

Paciente sabe escribir y leer, no presenta dificultad para aprender, cuando desea

haber sobre su salud recurre al médico, tiene interés en saber sobre las consecuencias a
futuro que puede traer su enfermedad.

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 10. PAUTAS DEL T.S.E.

PROBLEMA NECESIDAD
CAUSA ACTIVIDADES DEL T.S. E EVALUACIÒN
DE SALUD ALTERADA
Tuberculosis
pulmonar  Mantener a la paciente en una posición que
alivie la disnea.
 Colocar a la paciente en posición semifowler de
manera que se optimice su respiración y se deberá
El paciente presenta mejoría
cambiar cada 2 horas.
tras la administración de
1.- Necesidad de  Auscultar sonidos respiratorios, tomando mayor
medicamentos y con control de
Disnea respirar énfasis en las zonas de sonidos extraños,
la frecuencia respiratoria cada
adecuadamente. especialmente en bases pulmonares o ausencia de
dos horas.
ventilación.
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
 Administrar medicación, bajo prescripción médica
si fuese el caso.

Astenia 12.- Necesidad  Ajustar la actividad diaria a la energía del Paciente al momento puede
de ocio paciente. realizar actividades diarias,
 Aumentar el tiempo de descanso. evitando acciones forzosas.
 Realizar actividades físicas según la
tolerancia.
 Incentivartivar al paciente a realizar
actividades.
 Incentivar a la ingesta de alimentos de los
distintos grupos básicos

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Hipertensión  Administración de oxígeno.
 Control de FC cada tres horas.
Paciente al momento se
9.-Evitar peligros  Observar el nivel de conciencia.
encuentra con una frecuencia
del entorno  Control de signos vitales.
cardiaca estable.
 Mantener el área despejada para evitar
posibles accidentes.
Hipertermia  Observar el color de la piel y la temperatura.
 Tomar la temperatura lo más frecuente
posible de 4 a 6 horas.
 Administrar un baño tibio.
 Fomentar el aumento de la toma de líquidos
7.- Necesidad de orales Luego de las actividades
termorregulació  Controlar ingresos y egresos. realizadas el paciente queda con
n
una temperatura normal.

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Tos  Mantener un ambiente ventilado. Paciente queda con tos
improductiva  Mantener la garganta húmeda con pastillas improductiva leve.
antisépticas.
 Incentivar a la ingesta de líquidos.
5.- necesidad de  Mantener posición semifowler.
reposo y sueño

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 11. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES

Es una enfermedad contagiosa que alcanzó su máximo apogeo en el siglo

pasado durante la Revolución Industrial, debido al desplazamiento de la gente a las
ciudades, en las cuales había muy malas condiciones higiénicas.
Afecta principalmente a los pulmones, pero puede atacar otras partes del
cuerpo, llegando a ser muy grave. Lo causa una bacteria conocida como “Bacilo de
koch” la cual se contagia por el aire. Si no se trata puede causar daño permanente en
los pulmones.
El tratamiento de la TBC en la mayor parte de los casos debe ser ambulatorio,
pero existen situaciones en las que es necesaria la internación. Cuando esto ocurre
es necesario disponer de las medidas de bioseguridad hospitalarias adecuadas. Éstos
incluyen:
 Aislamiento de lugares de trabajo, escuelas, universidad y áreas.
 Revestimiento de boca y nariz mientras que tose o estornuda.
 Eliminación adecuada y cuidadosa de tejidos. Generalmente la quema o la
eliminación en bolsas de plástico tapadas.
 Distribución de bases y de cuartos con las personas no infectadas mientras que el
dormir cerca de un portador de TBC debe ser evitado.
 Comentarlo al personal sanitario en caso de duda.
Otro método de prevención, es la vacunación: El Bacilo de Calmette-Guérin
(BCG) puede proteger contra la tuberculosis. Esta vacuna se prepara a partir de
extracto atenuado de Mycobacterium bovis, el cual ha perdido su virulencia en
cultivos artificiales, manteniendo su poder antigénico Esta vacuna se da a todos los
niños en países donde está frecuente la enfermedad.
La OMS recomienda integrar los servicios de tratamiento preventivo de la
TB en las actividades actuales de detección de casos de TB activa. Se
recomienda que todos los contactos domésticos de los pacientes con TB y las
personas con VIH se sometan a pruebas de detección de la TB activa. Si se descarta
la TB activa, se debe iniciar el tratamiento preventivo de la TB.

23
 13.ANEXOS

1. 13.1. HOJA DE SIGNOS VITALES

13.2. HOJA DE KARDEX

24
13.3. Hoja de reporte de enfermería

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