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    Consentimiento Informado 2

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    SOFIA BERUMEN
    Este documento de consentimiento informado describe el procedimiento de extensión de pestañas. El paciente debe proporcionar información sobre su historial médico y alergias, y confirmar que puede mantener los ojos cerrados durante 2 horas. El documento explica los riesgos y responsabilidades del paciente, y requiere la firma del paciente para dar su consentimiento para el procedimiento.

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    Este documento de consentimiento informado describe el procedimiento de extensión de pestañas. El paciente debe proporcionar información sobre su historial médico y alergias, y confirmar que puede mantener los ojos cerrados durante 2 horas. El documento explica los riesgos y responsabilidades del paciente, y requiere la firma del paciente para dar su consentimiento para el procedimiento.

    Título original

    consentimiento informado 2

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    Este documento de consentimiento informado describe el procedimiento de extensión de pestañas. El paciente debe proporcionar información sobre su historial médico y alergias, y confirmar que puede mantener los ojos cerrados durante 2 horas. El documento explica los riesgos y responsabilidades del paciente, y requiere la firma del paciente para dar su consentimiento para el procedimiento.

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    EXTENSIÓN DE PESTAÑAS

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    NOMBRE COMPLETO:____________________________________________________

    Nº DOCUMENTO:____________ EDAD:______ TELEFONO: ____________________


    DIRECCION: _____________________________________________________________

    PROFESIONAL: __________________ PROCEDIMIENTO: EXTENSION DE PESTAÑAS

    INSTRUCCIONES
    Este documento de consentimiento informado que ha sido preparado para ayudar al profesional a
    informarle sobre el ultrasonido los riesgos y los tratamientos alternativos, tal como establece la ley general de
    sanidad.
    Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor, ponga sus iniciales en
    cada página, indicando así que ha leído la página, y firme el consentimiento.

    INTRODUCCION

    ¿Es la primera vez que se realiza extensión de pestañas? SI NO


    ¿Ha experimentado alguna reacción alérgica antes a las extensiones de pestañas? SI NO
    Si respondió si, explique
    ¿Usa Ud. lentes de contacto? SI NO
    ¿Tiene o está siendo tratado de alguna alergia o lesión en los ojos? SI NO Por favor mencione
    cualquier medicamento o gotas que está usando para los ojos

    ¿Puede Ud. Cerrar los ojos y quedarse inmóvil durante 2 horas o más? SI NO

    Por favor marque con una “X” cualquiera de las siguientes situaciones que podrían aplicarse a usted:

    Cirugía Laser ojos Uso de isotetrinoina


    Hipersensibilidad a ciancrilato, Alergia en temporadas,
    formaidehido u otros agentes adhesivos Epilepsia
    Medicamentos que puedan causar la caída del cabello Estrés
    Maquillaje permanente de ojos Desequilibrio Hormonal
    Fiebre reciente Microdermoabrasión reciente
    Quimioterapia

    Entiendo que este procedimiento requiere pestañas individuales para ser pegado a mis propias
    pestañas naturales. Estoy de acuerdo con la aplicación de extensiones a mis pestañas naturales y/o
    removerlas y retocarlas. Al firmar este acuerdo. Doy mi consentimiento para la aplicación y retiro de
    las extensiones de pestañas por un profesional certificado en extensiones de pestañas.
    Entiendo que es mi responsabilidad mantener los ojos cerrados y permanecer tranquilo (a)
    durante todo el procedimiento, hasta que el profesional de pestañas se dirija a mí para abrir los ojos

    ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN


    SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL
    CONSENTIMIENTO

    Por el presente, YO _________________________________________________________


    con documento de identidad Nº ________________________________________CONSIENTO
    estar informado (a) y autorizo a _________________________________________________,
    a realizar el procedimiento anteriormente explicado y entiendo la naturaleza y consecuencias del
    mismo.
    Además informo que no tengo procedimientos de salud que puedan comprometer los
    trabajos a realizar.
    De conformidad con lo anterior

    Firma en: __________________ a los ____ días del mes de___________ del año 20____

    _____________________________ _____________________________
    NOMBRE Y FIRMA DE USUARIO LASHISTA

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