INFORME DE CASO

SÍNDROME COLESTÁSICO SECUNDARIO

A PIELONEFRITIS AGUDA
Infectología, hepatología

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA CHOLESTASIC SYNDROME SECONDARY TO ACUTE PYELONEPHRITIS

ISSN 2618-4311
Buenos Aires Celso Velázquez González,1 Pablo Lovera González,2 Carlos Ríos González3
Velázquez González C, Lovera
González P, Ríos González C.
Síndrome colestásico secundario
a pielonefritis aguda. Rev Arg Med
2020;8(3):280-282
Resumen
Recibido: 31 de mayo de 2020. Introducción. La ictericia colestásica puede ser secundaria a una infección del tracto urinario. Aunque
Aceptado: 25 de junio de 2020. no es habitual que se presente en la edad adulta, se informaron algunos casos. Objetivo. Exponer un
caso de síndrome colestásico secundario a pielonefritis aguda. Presentación del caso. Una mujer
1
Residente, Hospital Regional de Ciudad
de 45 años con diabetes, hipertensión y asma fue internada por dolor abdominal, náuseas, vómi-
del Este, Ciudad del Este, Paraguay. tos e ictericia de una semana de evolución. Los estudios analíticos mostraron enzimas hepáticas
2
Jefe del servicio de Clínica Médica, conservadas con aumento de la bilirrubina, gamma-glutamil transpeptidasa alterada y neutrofilia
Hospital Regional de Ciudad del Este, importante con orina patológica. La imagen evidenció un edema en la región periportal con gran
Ciudad del Este. compromiso del músculo psoas; la remisión fue completa con tratamiento antibiótico y antiinfla-
3
Dirección de Investigación, Universidad
Nihon Gakko, Fernando de la Mora,
matorio. Conclusión. El caso clínico es una presentación no habitual del síndrome colestásico
Paraguay. secundario. El diagnóstico se realizó con base en la sospecha clínica y la utilización de métodos de
imagen, mientras que el tratamiento se hizo con el manejo de la causa que altera la vía biliar (en este
caso, con antibiótico y antiinflamatorio).
Palabras clave. Colestasis, ictericia, pielonefritis, edema periportal.

Abstract
Introduction. Cholestatic jaundice can occur following a urinary tract infection. Although it is not usual
to observe it in adults, some cases are reported. Objective. To present a case of cholestasic syndrome
secondary to acute pyelonephritis Case presentation. 45-year-old woman, diabetic, hypertensive
and asthmatic. She is admitted for abdominal pain, nausea, vomiting, and jaundice of a week of
evolution. Analytical studies show normal values of liver enzymes, increased bilirubin, altered gamma-
glutamyl transpeptidase and high values of neutrophilia with pathological urine. The image reveals
edema in the periportal region with great psoas muscle involvement. The remission is complete with
antibiotic and anti-inflammatory treatment. Conclusion. The clinical case is an unusual presentation
of secondary cholestasic syndrome; diagnosis was achieved through clinical suspicion and the use of
imaging methods, while the patient was treated managing the cause of bile duct alteration, in this case
with antibiotic and anti-inflammatory drugs.
Key words. Cholestasis, jaundice, pyelonephritis, periportal edema.

Los autores manifiestan no poseer

conflictos de intereses.

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA

Pablo Danielo Lovera Gonzalez. Teléfono:
(+595) 61-506-710. Correo electrónico:
padalogo73@gmail.com.
 SÍNDROME COLESTÁSICO SECUNDARIO A PIELONEFRITIS AGUDA x Velázquez González y col. 281

Introducción y abdomen doloroso a la palpación profunda en el hipocon-

drio y el flanco derecho.
La colestasis es una alteración del flujo biliar debido a una Los análisis de laboratorio evidenciaron: leucocitos, 6900/mm3;
obstrucción del tracto biliar o a la alteración de la absor- neutrófilos, 87,4%; hemoglobina, 9,8 g/dl; hematocrito,
ción, la conjugación o la excreción de ácidos biliares (1). Se 26,9%; plaquetas, 178.000/mm3; glucosa, 220 g/dl; urea,
clasifica como intrahepática o extrahepática. La colestasis 132 g/dl; creatinina, 2,24 mg/dl; transaminasa glutámico
intrahepática involucra principalmente los canalículos bilia- pirúvica (GPT, su sigla en inglés), 24 UI/l; transaminasa glu-
res y los conductos biliares intrahepáticos, mientras que la támico oxalacética (GOT, su sigla en inglés), 42 UI/l; gamma
extrahepática comprende los conductos extrahepáticos, el glutamil transpeptidasa (GGT), 105 UI/l; fosfatasa alcalina,
conducto hepático común o el conducto biliar común (2). 778 UI/l; bilirrubina total, 8,85 mg/dl; bilirrubina directa,
El diagnóstico de colestasis intrahepática se realiza una vez 7,5 mg/dl; bilirrubina indirecta, 1,35 mg/dl, sin alteraciones
que se descarta la obstrucción biliar extrahepática por me- electrolíticas ni de lipasa y amilasa; pH, 7,46 PO2 mm Hg,
dio de diversas modalidades de imagen, y, según la situa- 67 PCO2 mm Hg, 44 HCO3- 32,5 mmol/l; en la orina, leu-
ción clínica, puede confirmarse mediante una biopsia he- cocitos, más de 30 p/c; glucosa+++; cuerpos cetónicos+;
pática. Entre las causas más comunes de la enfermedad hemoglobina ++; esterasa leucocitaria positiva.
hepática colestásica están la cirrosis biliar primaria (CBP) y Se solicitó una ecografía que informó de una hepatomegalia
la colangitis esclerosante primaria (CEP) (3). asociada a esteatosis hepática moderada, vesícula biliar de
Aunque se conoce que la ictericia puede ser secundaria a paredes delgadas con múltiples litiasis en su interior y vías
una infección del tracto urinario en la infancia (4), su presen- biliares intra y extrahepáticas normales. No se pudo eva-
tación en la edad adulta es excepcional. Hay pocas publica- luar la vía biliar distal debido a la interposición de asas y
ciones al respecto (5), por lo que el objetivo de la presente los riñones aumentados a expensas del lado derecho. Una
es reportar el caso de una mujer de 45 años con ictericia tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen informó
colestásica. El reconocimiento de esta afección como parte de una litiasis vesicular múltiple; en la vía biliar no se ob-
del cuadro clínico de una infección del tracto urinario es in- servaron imágenes litiásicas y se evidenció líquido libre en
teresante no sólo para evitar retrasos en la instauración del el espacio de Morison, el subfrénico y el flanco derechos.
tratamiento antibiótico, sino, fundamentalmente, para evitar Se solicitó una colangiopancreatografía retrógrada endos-
procedimientos diagnósticos innecesarios. cópica (CPRE) para explorar la vía biliar principal, sin éxito
a causa de una estenosis (edema). Por eso se realizó una
colangiorresonancia, a partir de la cual se constató que el
Presentación del caso riñón derecho tenía dimensiones aumentadas asociadas a
una infiltración perirrenal, con signos de pielonefritis e infil-
Una mujer de 45 años con diagnóstico seis meses atrás de trado edematoso del músculo psoas.
diabetes mellitus y desde entonces bajo tratamiento regular La paciente recibió doble tratamiento antibiótico de forma
con metformina 850 mg/día y que dijo tener asma tratado empírica con ceftriaxona y metronidazol, con evolución es-
con salbutamol a demanda acudió al servicio de urgencia tacionaria y analgésicos antiinflamatorios, sin mejoría del
debido a un cuadro –de una semana de evolución– de dolor cuadro. Posteriormente, se movió el antibiótico al quinto día
abdominal en la región del epigastrio, de inicio insidioso y debido al retorno de un urocultivo que aisló cocos grampo-
de intensidad moderada, que se irradiaba a la fosa ilíaca sitivos (Enterococcus faecalis) y se completaron siete días
derecha y que empeoraba con el tiempo, acompañado en con regresión completa del cuadro.
varias oportunidades de náuseas y vómitos de moderada
cantidad y de contenido alimentario. Refirió, además, una
sensación febril desde el inicio del cuadro, sin predominio Discusión
de horario, que cedía parcialmente con antipiréticos co-
munes; un cambio de coloración en la piel y las mucosas, La enfermedad hepática colestásica consiste en una varie-
amarillentas, y coluria e hipocolia. No mencionó cuadros si- dad de trastornos. La CEP y la CBP son las enfermedades
milares anteriores. hepáticas colestásicas más comunes en la población adul-
Al ingreso, su estado era febril, con 38 grados, y sus signos ta, mientras que la atresia biliar y el síndrome de Alagille
vitales, estables, con presión arterial de 120/60 mm Hg y son reconocidos por lo general en la población pediátrica.
frecuencia cardíaca de 98 latidos por minuto. Se encontra- En los lactantes, las causas suelen ser congénitas o here-
ba ligeramente disneica, con una frecuencia respiratoria de ditarias. Aunque la ictericia es un sello distintivo de la co-
28 respiraciones por minuto y requerimiento de oxígeno su- lestasis, no siempre se observa en pacientes adultos con
plementario, pero lúcida y orientada. Se constató una mar- una enfermedad hepática crónica. Es posible tener una
cada ictericia de la piel y las mucosas. En la evaluación física enfermedad hepática colestásica progresiva, “silenciosa”
se auscultaron crepitantes en la base del campo pulmonar durante años, antes del desarrollo de síntomas como icte-
derecho y se halló puñopercusión positiva del lado derecho ricia y prurito (6).
282 REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x Vol. 8 x N° 3 x Septiembre 2020 x http://www.revistasam.com.ar

La región periportal contiene múltiples estructuras importan- de otras etiologías. El diagnóstico se realizó descartando
tes como nervios, vías biliares, vasos linfáticos y músculos una oclusión de la vía biliar de origen litiásico u otras causas
–principalmente, el músculo psoas–. La afectación de cual- y mediante la realización de una resonancia magnética (RM),
quiera de estas estructuras se manifiesta como un aumento en la que se observó un edema periportal que comprometía
de la densidad de esta región que es conocido como halo el músculo psoas del mismo lado.
periportal y puede comprometer la vía biliar (como la princi- Este caso indica que no existen dogmas en la presenta-
pal manifestación clínica en este caso) (7). Aunque la icte- ción clínica de las enfermedades. La individualidad de las
ricia colestásica secundaria a pielonefritis es más frecuente enfermedades hay que tenerla siempre presente. Existen
en niños, no se debe olvidar que existen casos publicados casos habituales de presentación de patologías atípicas y
sobre esta patología en adultos, por lo que se debe inves- se deben tener en cuenta los factores de riesgos para su
tigar en el momento oportuno (8,9). En las enfermedades diagnóstico. El tratamiento debe ser con el manejo de lo
inflamatorias, se cree que la aparición del edema periportal que causó la alteración de la vía biliar; en el caso de esta
refleja una alteración de la circulación linfática debida a la paciente, se trató la pielonefritis con antibiótico y antinflama-
variación de la reabsorción del sodio por la alteración renal y torio y se logró la remisión completa del cuadro a los diez
al incremento de la permeabilidad vascular (10). días de iniciado el tratamiento adecuado. RAM
El caso presentado es uno no habitual de colestasis extra-
hepática cuyas manifestaciones clínicas son similares a las

Referencias bibliográficas
1. Garcia JF, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in 7. Donaldson PT, Daly AK, Henderson J, et al. Human leucocyte antigen class II geno-
infancy. Pediatrics 2002;109(5):846-51 type in susceptibility and resistance to co-amoxiclav-induced liver injury. J Hepatol
2. Arthur AB, Wilson BD. Urinary infection presenting with jaundice. Br Med J 2010;53(6):1049-53
1967;1(5539):539-40 8. Lucena MI, Molokhia M, Shen Y, et al. Susceptibility to amoxicillin-clavulanate-indu-
3. Vollman R, Schaffler GJ, Spreizer C, et al. Clinical significance of periportal ced liver injury is influenced by multiple HLA class I and II alleles. Gastroenterology
tracking as an extrarenal manifestation of acute pyelonephritis. Abdom Imaging 2011;141(1):338-47
2011;36(5):557-60 9. Ghabril M, Fontana R, Rockey D, et al. Drug-induced liver injury caused by intrave-
4. Alonso Ordás N, Monreal Beortegui R, Rubio Marco I y col. Afectación hepática nously administered medications: the Drug-induced Liver Injury Network experience.
secundaria a pielonefritis. SERAU 2017. Disponible en: http://serau.org/2017/05/ J Clin Gastroenterol 2013;47(6):553-8
afectacin-heptica-secundaria-a-pielonefritis/ 10. Björnsson ES, Bergmann OM, Björnsson HK, et al. Incidence, presentation, and out-
5. Nguyen KD, Sundaram V, Ayoub WS. Atypical causes of cholestasis. World J Gastroenterol comes in patients with drug-induced liver injury in the general population of Iceland.
2014;20(28):9418-26 Gastroenterology 2013;144(7):1419-25
6. Bjornsson ES, Jonasson JG. Drug-induced cholestasis. Clin Liver Dis
2013;17(2):191-209