ENDODONCIA

 27-­‐03-­‐18  
 
Consideraciones  que  debemos  tener  en  el  laboratorio:  
•   Siempre  debemos  usar  mascarilla,  guantes  y  lentes  de  protección.  
•   Cuando   estemos   trabajando   en   el   fantoma   los   codos   siempre   deben   estar   a   la  
altura  de  la  cabeza  del  paciente.    
•   Los  brazos  al  costado  del  cuerpo.  
•   Nuestra  espalda  siempre  debe  estar  recta  apoyada  en  el  respaldo  de  la  silla.    
•   Nuestros   pies   apoyados   en   el   piso   en   90º   y   nuestras   piernas   deben   estar  
separadas.  
•   Nuestra  cabeza  no  debe  estar  de  lado,  sino  que  alineada  con  nuestro  cuerpo  y  sin  
tensión.  
•   Nuestro  peso  debe  estar  distribuido  uniformemente  en  la  butaca.  
•   Nunca  debemos  trabajar  con  la  turbina  “en  el  aire”,  sino  que  siempre  debemos  tener  un  dedo  de  apoyo  en  un  reparo  
duro  como  un  diente  o  hueso,  no  en  un  pliegue  porque  si  el  paciente  se  mueve  nos  moverá  la  turbina.  
 
ACCESO  ENDODÓNTICO  
 
Etapas  del  tratamiento  endodóntico  
Todos  los  tratamientos  endodónticos  tanto  de  diente  vital  como  no  vital  tienen  3  etapas:  
 
1.   Apertura   y   acceso:   en   palabras   simples   consiste   en   hacer   el   agujero   o   cavidad   a   partir   de   la   cual   nos   introduciremos  
dentro  del  diente  para  mirar  la  cámara  y  los  conductos.  Dentro  de  esta  etapa  tenemos  la  exploración  del  conducto  y  
la  desbridación  (sacar  los  restos  necróticos  de  la  pulpa).      
 
2.   Preparación  biomecánica:  es  la  instrumentación  que  vamos  a  utilizar  en  los  conductos.  Ejemplo:  limas,  ensanchadores  
y  todo  el  resto  del  instrumental.  
 
3.   Obturación   radicular:   cuando   sellamos   el   conducto,   o   sea   lo   obturo   herméticamente   con   un   material   plástico   y  
biocompatible  el  cual  es  la  gutapercha.  
 
                                                                                               DEFINICIÓN  DE  ACCESO    
El  acceso  es  una  cavidad  que  es  expulsiva  o  de  paredes  divergentes  hacia  afuera  o  convergentes  
hacia   adentro   que   nos   va   a   permitir   tener   una   visualización   y   acceder   al   contenido   de   la   cámara   y  
de  los  conductos.  Dicho  con  otras  palabras,  es  una  preparación  cavitaria  expulsiva  proyectada  desde  
la   cámara   pulpar   hacia   el   exterior   que   permiten   la   limpieza,   la   preparación   y   la   obturación   del  
conducto  radicular.  
 
 
INSTRUMENTOS  PARA  APERTURA  Y  ACCESO  CAMERAL  
Lo  primero  que  vamos  a  ocupar  para  hacer  acceso  es  el  instrumental  para  aislamiento  absoluto  y  junto  a  ellos  vamos  a  
ocupar  fresas.  
 
Paciente  con  restauración  metálica:  
 
§   Fresa   transmetal:   tiene   un   vástago   dorado   o   plateado.   La   importancia   de   esta   fresa   es   que   tiene   una  
cabeza  pequeña,  cilíndrica,  con  múltiples  cuchillas,  tiene  mucha  fuerza  y  sirve  para  retirar  metales  como  oro,  
amalgama  y  otros  metales.  Esta  fresa  hay  que  ocuparla  con  refrigeración  y  con  presión  moderada  para  evitar  
que   se   caliente   porque   si   no   se   refrigera   bien   va   a   quemar   la   dentina,   se   va   a   quemar   también   la   fresa   y  
probablemente   se   nos   va   a   quebrar.   Sólo   se   ocupa   en   casos   donde   el   paciente   llega   con   una   restauración  
metálica  que  teníamos  que  eliminar.    
 
 
Paciente  sin  restauraciones  o  con  caries:  el  acceso  se  hace  por  capas  (esmalte,  dentina  y  entrada  del  conducto).  
 
Esmalte  
§   Fresas  de  diamante  o  puntas  diamantadas:  en  el  esmalte  debemos  ocupar  fresas  de  diamante  las  cuales  son  dos.    
 
à   Endo   Access:   tiene   una   cabeza   redonda   en   la   punta,   pero   tiene   un   cuello   largo   tronco   cónico  
similar  a  la  Endo  Z.  Esta  fresa  hace  apertura  y  en  seguida  va  dejando  las  paredes  divergentes,  pero  
gasta  mucho  más,  es  mucho  más  agresiva  que  la  redonda  diamantada.  Se  utiliza  cuando  tengo  piezas  
más  grandes  como  molares  y  premolares  o  centrales  grandes  ocupare  la  Endo  Access.  
 
à   Redonda  diamantada  de  alta  velocidad:  tiene  una  punta  redonda  pequeña.  Se  utiliza  cuando  son  
piezas   más   chiquititas   como   los   incisivos   inferiores   que   tienen   poca   corona   y   poco   espacio   para  
trabajar.    
 
Ø   Ambas  deben  usarse  con  una  buena  refrigeración,   ya  que  si  no  lo  hacemos  con  la  fricción  se  saldrán  los  cristales  
de  diamante  de  las  fresas  y  nos  quedará  una  fresa  como  de  acero  que  no  corta  y  no  sirve  de  nada.  

Dentina  
§   Fresas  Carbide  tallo  largo:  son  fresas  de  acero  inoxidable  (tamaño  pequeño,  mediano  y  
grande  Ò  se  usa  en  molares).  En  endodoncia  usamos  de  tallo  largo  que  son  5  mm  más  largas  
que   las   normales   y   la   razón   es   que   trabajaremos   en   cavidades   profundas   porque   nos  
entraremos  a  la  cámara  pulpar.  Por  lo  tanto,  si  tenemos  una  fresa  corta  el  contra  ángulo  choca  
en  el  borde  de  la  pieza  y  la  fresa  no  alcanza  a  llegar  abajo,  además,  como  es  una  fresa  larga  el  
contra  ángulo  queda  más  separado  y  nos  permite  ver  dónde  estamos  trabajando  cosa  que  no  sucede  con  las  de  tallo  
corto  puesto  que  sólo  permite  ver  la  cabeza  del  contra  ángulo  y  no  dónde  estamos  trabajando.
 
§   Fresas   Endo   Z:   tienen   un   vástago   dorado   o   plateado,   tienen   una   punta   redondeada   inactiva   que   evita   el   fresado  
cameral,  es  tronco  cónica  con  3  cuchillas  grandes  y  existen  de  alta  velocidad   y  de  baja  velocidad.   Se  utilizan  cuando  
hemos  hecho  una  cavidad  previa  con  la  de  Carbide,  por  lo  tanto,  cuando  tengamos  espacio  para  moverla  adentro  
vamos  a  extender  el  acceso  y  darle  divergencia  hacia  fuera  (no  se  puede  poner  en  una  cavidad  pequeña  porque  puede  
quedar  retenida  y  quebrarse).  Tiene  una  punta  redonda  inactiva  que  permite  desgastar  las  paredes  y  darnos  certeza  
de  que  no  se  va  a  desgastar  el  piso  de  la  cámara.    
 
à   Endo  Z  de  alta  velocidad  (vástago  liso):  son  muy  potentes,  ya  que  desgastan  esmalte  y  
dentina  con  facilidad.  
 
à   Endo   Z   de   baja   velocidad   (vástago   con   muesca):   funcionan   a   menos   revoluciones,   por  
ende,  sólo  son  capaces  de  desgastar  dentina.  
 
Ø   Debemos  primero  usar  la  Endo  Z  de  baja  velocidad  para  que  las  conozcamos  y  después  pasar  a  las  Endo  Z  de  alta  
velocidad  que  es  mucho  más  potente.  
 
Estas  fresas  son  solamente  para  acceso  cameral  con  ellas  no  nos  podemos  meter  dentro  del  
conducto,  sólo  acceso  en  la  corona  de  la  pieza,  ya  que  si  hacemos  una  carga  excesiva  se  pueden  
recalientar   o   quedarse   atascadas   dentro   de   la   cavidad   que   estamos   haciendo   y   se   pueden  
fracturar.  Sin  embargo,  igual  hay  personas  que  meten  esta  fresa  dentro  del  conducto  y  se  les  
fractura  dentro  del  conducto  tal  como  se  ve  en  la  imagen.    
 
§   Fresas  Gates-­‐Glidden:  son  fresas  que  tienen  una  cabeza  pequeña  de  1  mm  o  2  mm  con  forma  de  
“balón  de  fútbol  americano”  y  tienen  cuchillos,  además,  una  característica  principal  es  que  tienen  unos  
cuellos  largos  y  finos  que  las  hacen  ser  más  frágiles.  Estas  fresas  vienen  en  un  largo  de  28  mm  con  una  
porción  activa  de  15  mm  y  en  un  largo  de  32  mm  con  una  porción  activa  de  19  mm,  las  más  largas  son  
de   32   mm   éstas   se   dejan   para   piezas   anteriores   que   normalmente   son   piezas   más   largas   y   las   más  
 cortas  de  28  mm  se  dejan  para  los  molares  que  generalmente  son  más  cortos.  A  nosotros  se  nos  pidió  de  la  1  a  la  6  y  
para   saber   qué   número   es   cada   una   debemos   ver   cuántas   muescas   tiene   (el   número   va   dependiendo   de   cuántas  
muescas   tiene).   Como   estas   fresas   tienen   el   vástago   frágil   debemos   usarla   sólo   para   ampliar   la   entrada   de   los  
conductos  finos  como  los  de  los  incisivos  inferiores.  La  fresa  se  ocupa  en  el  contra  ángulo  y  nosotros  normalmente  
ocuparemos   la   1,   2   y   3.   En   cuanto   hayamos   ocupado   la   fresa   debemos   sacarla   del   contra   ángulo   y   guardarla  
inmediatamente  en  el  fresario  porque  si  la  dejamos  puesta  en  el  contra  ángulo  en  algún  momento  la  pasaremos  a  
llevar  y  como  el  vástago  es  tan  delgado  se  va  a  doblar  por  lo  que  cuando  la  queramos  usar  nuevamente  ya  no  va  a  
servir  porque  no  va  a  poder  entrar  nunca.  Para  evitar  que  se  fracture  este  cuello  tan  delgado  la  fresa  tiene  que  entrar  
al  conducto  en  movimiento  y  salir  del  conducto  en  movimiento  siempre,  no  podemos  poner  la  fresa  en  la  cavidad  sin  
movimiento,  ya  que  de  lo  contrario  se  nos  va  a  trabar  y  fracturar.  Entonces,  la  fresa  girando  tiene  que  entrar  y  girando  
tiene  que  salir.    
 
El   cuello   es   largo   también   como   medida   de   seguridad   ya   que   al   ser   largo   uno   las   puede   sacar   si   se  
llegan   a   fracturar.   Las   fresas   Gates   Glidden   son   sólo   para   la   entrada   del   conducto,   o   sea   la   zona  
cervical  del  diente,  no  debemos  ponerla  nunca  dentro  del  conducto.  
 
REQUISITOS  DEL  ACCESO    
 
Todo  acceso  debe  tener  ciertos  requisitos  que  debemos  seguir:  
 
ü   Acceso  en  línea  recta  hacia  los  conductos:  para  tener  una  buena  visibilidad  de  la  
cámara   pulpar   y   conductos   radiculares   el   acceso   debe   permitir   que   el   instrumento   entre  
sin   ninguna   interferencia   hasta   el   ápice.   Por   ejemplo,   un   acceso   como   el   de   la   imagen  
número  2  no  está  correcto  ya  que  el  instrumento  entra  doblado  y  si  el  instrumento  no  es  
flexible  corre  el  riesgo  de  que  la  lima  de  tanto  doblarse  se  quiebre  o  también  existe  el  
riesgo   de   que   el   instrumento   rompa   la   raíz   por   mucha   fuerza   aplicada   hacia   el   ápice,   por  
ende,   debemos   evitar   este   tipo   de   accesos   que   no   sean   en   línea   recta   hacia   el   ápice.  
Siempre  los  accesos  de  las  piezas  anteriores  van  a  ser  en  las  caras  palatinas,  nunca  por  mesial  ni  por  distal.  En  los  
conductos   curvos   también   se   debe   entrar   en   línea   recta,   pero   en   el   tercio   apical   el   instrumento   se   debe   doblar   para  
seguir   la   curvatura   del   ápice,   por   lo   tanto,   si   ya   tenemos   la   dificultad   de   que   en   apical   el   conducto   es   curvo   y   el  
instrumento  se  debe  doblar  en  la  curvatura,  con  mayor  razón  el  acceso  en  cervical  tiene  que  ser  en  línea  recta.    
 
 
ü   Conservación   de   la   estructura   dentaria:   no   debemos   hacer   un   acceso   gigante   cuando  
podríamos   haber   hecho   más   pequeñito,   debemos   desgastar   lo   mínimo   necesario   para   tener   una  
buena   visión   hacia   el   interior   de   los   conductos.   No   provocar   iatrogenia.   Si   con   un   acceso   con  
tamaño   como   de   la   imagen   tenemos   visión   del   conducto   no   es   necesario   que   tengamos   que  
desgastar   toda   la   cámara   tratando   de   buscar   el   conducto   y   romper   el   diente   demás,   ya   que   si  
rompemos   demás   el   diente   lo   dejamos   debilitado   y   va   a   ser   un   diente   que   va   a   necesitar   una  
restauración  más  intensa  o  que  a  la  larga  se  va  a  fracturar.    
 
 
ü   Debe  permitir  la  remoción  completa  del  contenido  de  la  cámara:  debo  hacer  un  
acceso  que  me  permita  ver  la  cámara  completa  y  sacar  los  restos  que  hay  en  ella  sobre  
todo   eliminar   los   cuernos   pulpares,   ya   que   si   los   dejamos   van   a   generar   un   cúmulo   de  
sangre   en   la   zona   y   se   va   a   generar   la   posterior   tinción   del   diente.   Siempre   que  
desgastemos  con  la  fresa  luego  debemos  pasar  la  sonda  recta  (la  curva  no  permite  hacer  
una  inspección  como  corresponde)  para  chequear  si  es  que  el  desgaste  dejó  liso  y  así  
nos  cercioramos  de  la  eliminación  de  los  cuernos  pulpares  y  de  que  no  queden  restos  
de  sangre  en  esa  zona  que  a  la  larga  generan  que  la  pieza  cambie  de  color.  
 
 
 
 ü              Debe  tener  4  paredes  en  todo  su  contorno  (mesial,  distal,  vestibular  
y  palatina  o  lingual):  si  no  tenemos  alguna  o  varias  de  estas  paredes  vamos  
a   tener   que   hacer   la   reconstrucción   temporal   de   esa   corona   para   poder  
trabajar  y  así  evitar  la  contaminación  por  la  filtración  de  saliva,  y  sobre  todo  
para  que  podamos  tener  la  cámara  inundada  con  la  solución  irrigante  que  
estemos  ocupando  y  no  salga  del  acceso.  Si  tenemos  piezas  que  vienen  en  
malas  condiciones  como,  por  ejemplo,  con  caries  profunda  que  daña  alguna  
pared  hay  que  eliminar  la  caries  y  debemos  hacer  un  tipo  de  restauración  
que  va  a  ser  provisoria.  No  tiene  que  ser  tan  definitiva  como  la  de  la  imagen,  puede  ser  una  restauración  incluso  con  
vidrio  ionómero  o  con  algo  que  nos  dé  un  sellado  de  la  pieza  para  poder  trabajar  en  ella.    
 
 
ü   Que   tenga   buena   visibilidad   de   la   cámara   y   de   los   conductos:   en   un  
acceso  terminado  yo  veo  perfectamente  la  entrada  de  los  2  conductos  y  el  piso  
de  la  cámara  pulpar  (el  piso  de  la  cámara  es  un  poco  más  oscuro  que  el  resto  de  
las  paredes).  
 
 
PROCEDIMIENTOS  PREVIOS  AL  ACCESO  
 
1.   Procedimientos  periodontales   (si  es  que  fueran  necesarios):  como  por  ejemplo   gingivectomías  (hay  que  recortar  un  
pedazo  de  encía  para  poder  aislar  esa  pieza)  y  alargamientos  coronarios  (cuando  no  podemos  poner  el  clamps  porque  
no  alcanza  en  la  corona  y  debemos  alargarla).  
 
•   Gingivectomía:   en   este   caso   había   una   caries   grande,   abierta   y  
extensa,   por   lo   que   la   encía   creció   y   se   ubicó   en   esta   parte.   En   general  
siempre   cuando   haya   cavidades   grandes   en   boca   que   ya   llevan   mucho  
tiempo  la  encía  crece  y  trata  de  meterse  en  esos  espacios,  por  lo  que  es  
necesario  hacer  una  gingivectomía  en  donde  se  corta  toda  esta  porción  de  
encía  y  se  deja  de  esta  manera.  
 
2.   Reconstituciones  coronarias:  si  la  corona  viene  rota  y  yo  necesito  un  acceso  que  tengas  las  4  paredes  tendré  que  hacer  
la  reconstrucción  de  la  corona  antes  de  hacer  la  endodoncia.  
 
Si   viene   un   paciente   con   indicación   de   endodoncia  de   este   diente   que   ha  
perdido   paredes   habrá   que   colocar   una   banda   metálica   y   reconstruir   la  
pared   que   falta   de   manera   que   podamos   aislar   esta   pieza   como  
corresponde  y  devolverle  las  4  paredes  que  debe  tener,  obviamente,  junto  
con   reconstruir   las   paredes   debemos   eliminar   primero   la   caries   y   luego  
reconstruimos  la  pared.  
 
3.   Aislamiento  absoluto  del  campo  operatorio:  siempre  aislamos  antes  de  empezar  un  tratamiento  de  endodoncia.  
 
El  aislamiento  ideal  es  el  unitario,  casos  excepcionales  podría  ser  un  aislamiento  
de  más  de  una  pieza  cuando  el  paciente  con  urgencia  necesita  que  le  hagan  dos  
endodoncias  en  la  misma  sesión.    
 
 
 
 
4.   Eliminación   de   caries   y   restauraciones   defectuosas:   si   hay   caries   o   restauraciones   defectuosas   se   deben   eliminar  
antes  de  comenzar  el  tratamiento  de  endodoncia.    
 Debemos   eliminar   las   caries   porque   son   focos   de   infección   y   también   eliminar  
las  restauraciones  defectuosas  si  es  que  tienen  caries  en  su  periferia  ya  que  de  
lo   contrario   van   a   mantener   la   infección   presente   y   no   se   asegurará   una  
endodoncia  exitosa,  porque  el  principal  problema  de  la  endodoncia  es  el  control  
de  la  infección  y  si  hay  infección  debajo  de  la  restauración  no  se  podrá  controlar  
la  infección.  Si  vemos  la  imagen  se  podría  pensar  que  podemos  hacer  el  acceso  
en  la  parte  central  de  la  pieza  y  mantener  el  resto  de  la  restauración,  pero  no  se  puede  mantener  debido  a  las  caries,  
por  lo  tanto,  esa  restauración  se  debe  sacar  completa.  Finalmente,  se  reconstruye  la  pieza  y  se  hace  la  endodoncia.  
 
ETAPAS  DEL  ACCESO  
 
1.        APERTURA  CORONARIA  (TREPANACIÓN)  
Es  el  primer  agujero  que  hacemos  en  el  techo  de  la  cámara  pulpar  y  este  agujero  se  llama  trepanación,  en  otras  palabras,  
trepanación  es  la  primero  perforación  o  desgaste  inicial  para  acceder  a  la  cámara  pulpar.  La  extensión  de  esta  perforación  
tiene  que  ser  suficiente  como  para  que  podamos  ver  qué  es  lo  que  está  sucediendo  dentro  del  conducto  o  para  saber  
dónde  está  ubicada  la  cámara,  por  lo  tanto,  si  trabajamos  con  una  fresa  pequeña  haremos  una  perforación  pequeña,  pero  
luego  nos  iremos  extendiendo  hacia  los  lados,  ya  que  en  piezas  vitales  esto  se  perfora  y  empieza  a  sangrar,  por  lo  que  
debemos   tener   una   extensión   de   acceso   suficiente   para   poder   limpiar   la   sangre   que   va   saliendo.   Este   acceso   no  
necesariamente  va  a  tener  la  forma  definitiva  de  la  perforación  inicial  (trepanación),  ya  que  la  trepanación  es  sólo  el  primer  
agujerito  del  techo  de  la  cámara  pulpar,  pero  cuando  hablamos  de  acceso  terminado  nos  referimos  a  la  cavidad  que  tiene  
sus  paredes  divergentes  hacia  afuera  y  que  ya  está  con  la  forma  correspondiente  a  la  pieza  dentaria  en  donde  se  realizó.  
 
                                                                                                           Trepanación                                                                                                                                      Acceso  
     
     
     
     
     
     
 
Para  hacer  la  trepanación  se  requiere:  
à   Tener  el  conocimiento  anatómico  de  las  piezas:  si  voy  a  tratar,  por  ejemplo,  cuántos  conductos  esperaría  encontrar  en  
un   molar   inferior   (dos   Ò  en   mesial   y   distal),   cuántos   conductos   esperaría   encontrar   en   un   molar   superior   (tres),   qué  
conducto  es  el  de  mayor  tamaño  en  un  molar  superior  (es  el  conducto  palatino).  
 
à   Estudio  de  la  radiografía:  debemos  siempre  analizar  las  radiografías,  ya  que  en  endodoncia  no  tenemos  visión  directa  
de  lo  que  está  pasando  dentro  de  los  conductos,  por  lo  tanto,  la  única  forma  de  saber  dónde  estamos  y  si  es  que  
estamos  bien  encaminados  es  a  través  de  la  radiografía,  por  eso  siempre  vamos  a  tener  la  radiografía  del  diente  en  el  
que  estamos  trabajando  en  nuestro  negatoscopio  para  estar  estudiándola  siempre.    
 
Antes  de  realizar  algún  procedimiento  endodóntico  vamos  a  mirar  la  radiografía  y  sacaremos  de  ella  toda  la  información  
que  podamos,  información  como:    
 
§   Tamaño  de  la  cámara  pulpar.
  
§   Determinar   la   presencia   de   alteraciones   patológicas   en   cámara   y   conductos   (reabsorciones   radiculares,  
calcificaciones).
  
§   Ubicación  de  los  cuernos  pulpares.
  
§   Ubicación  de  los  conductos.
  
§   Curvaturas  radiculares.
  
§   Tamaño  de  los  conductos.
  
§   Número  aparente  de  raíces.
  
§   Inclinación  de  las  raíces.  
  
 
Toda  la  información  que  nos  pueda  entregar  la  radiografía  nos  servirá  para  diseñar  el  acceso  y  cómo  vamos  a  hacer  la  
trepanación  de  esa  pieza,  por  lo  tanto,  antes  de  trepanar  cualquier  pieza  tenemos  que  ver  la  radiografía  y  establecer  qué  
características  tiene  el  diente.  
 
 
Esta   es   una   pieza   4.4   con   una   gran   destrucción   coronaria   y   un   conducto   que   más   o   menos   a   la   altura   de   la  
mitad  de  la  raíz  se  bifurca  en  3.  Si  no  miramos  la  radiografía  vamos  a  entrar  con  la  lima  y  cuando  lleguemos  
a  la  mitad  no  podremos  meter  la  lima  más  abajo  porque  no  nos  dimos  cuenta  que  se  bifurca  en  3.  
 
 
 
 
Esta   es   una   pieza   2.1   con   un   conducto   completamente   calcificado.   Si   yo   no   veo   la   radiografía   y   no   sé   que  
está  calcificado  puedo  terminar  rompiendo  el  diente  y  tampoco  puedo  avisarle  al  paciente  de  que  tiene  
esta   complicación   porque   tampoco   sabíamos   por   no   nos   fijamos   en   radiografía.   En   este   caso   debemos  
utilizar  la  microscopia  para  observar  si  hay  algún  resto  de  conducto  en  donde  nos  podamos  meter,  pero  si  
no  encontramos  algún  conducto  y  la  pieza  tiene  sintomatología  o  alguna  lesión  apical  hay  que  derivarlo  a  
cirugía  para  que  hagan  una  cirugía  apical.  En  estas  piezas  se  hace  endodoncia  porque  queda  resto  conducto  
que  produce  sintomatología,  pero  si  no  produce  sintomatología  la  endodoncia  no  es  necesaria.  
 
 
Esta   es   una   pieza   1.5   con   una   restauración   (incrustación   estética)   que   tiene   caries   recidivante.   Cuando  
vemos  esto  en  la  radiografía  sabemos  inmediatamente  que  no  podemos  hacer  el  acceso  a  través  de  esta  
restauración   porque   tiene   caries   lo   que   significa   que   debemos   sacarla   completa,   reconstruir   la   pieza   y  
finalmente  hacer  el  tratamiento  endodóntico.    
 
 
 
Esta  pieza  tiene  una  bifurcación  a  nivel  de  la  zona  media  en  dos  conductos  que  se  puede  observar  en  
su  vista  de  perfil.  Si  no  miro  la  radiografía  y  si  no  me  preocupo  de  ver  en  qué  diente  voy  a  trabajar  me  
voy  a  equivocar  en  el  tratamiento.  El  tratamiento  endodóntico  de  esta  pieza  es  mucho  más  difícil,  ya  
que  debemos  irnos  por  el  conducto  que  tenga  mayor  permeabilidad  y  se  comienza  a  ensanchar  hasta  
sacar  el  septum  que  divide  a  los  conductos  transformándose  en  uno  solo.    
 
 
§   PROCEDIMIENTO  DE  LA  APERTURA  CORONARIA  (TREPANACIÓN)  
ü   En  esmalte  vamos  a  partir  con  fresas  de  alta  velocidad  (redonda  y  tronco  cónico  de  diamante).  
ü   En  dentina  nos  vamos  a  cambiar  a  las  fresas  de  Carbide  de  tallo  largo  de  baja  velocidad.  

Cuando   vamos   haciendo   la   trepanación   el   primer   desgaste   es   en   esmalte,   luego   en   dentina.   A   medida   que   vayamos  
desgastando   la   dentina   llegaremos   a   una   cavidad   de   profundidad   mediana   o   profunda,   pero   que   todavía   no   se   ha  
perforado  (aún  no  se  ha  roto  el  techo  de  la  cámara  pulpar)  y  esa  cavidad  de  profundidad  mediana  o  profunda  en  dentina  
la  vamos  a  llamar  “precavidad”.  Una  vez  que  se  ha  hecho  la  precavidad  a  continuación  se  realiza  la  trepanación  que  es  la  
perforación  del  techo  de  la  cámara  pulpar  que  se  hace  profundizando  en  el  centro  de  la  precavidad  siguiendo  con  la  fresa  
de  Carbide  de  baja  velocidad  (siempre)  hacia  abajo  hasta  perforar.  

                                                                                                                     Precavidad                                                                                                                              Trepanación  

     
     
     
     
 
A  veces  pensamos  que  al  hacer  la  trepanación  encontramos  un  conducto  y  lo  único  que  hemos  hecho  es  un  agujero  en  el  
techo  de  la  cámara,  ya  que  los  conductos  están  más  abajo.  Para  ver  recién  la  entrada  de  los  conductos  debemos  sacar  
todo  el  techo  de  la  cámara  pulpar.  

Cuando  trepanamos  queda  un  agujero,  pero  toda  la  dentina  que  está  alrededor  (color  amarillo)  todavía  es  techo  de  la  
cámara  pulpar,  esto  también  debemos  eliminarlo  y  lo  eliminamos  con  la  misma  fresa  de  Carbide  de  baja  velocidad.  Lo  que  
debemos  hacer  es  ir  desgastando  y  abriendo  toda  la  zona  en  donde  aún  queda  dentina.  Una  vez  que  tenemos  un  agujero  
de  mayor  tamaño  en  donde  pudiéramos  colocar  la  fresa  Endo  Z  y  la  pudiéramos  mover  sin  que  quede  trancada,  ahí  recién  
colocamos  la  fresa  Endo  Z  y  le  damos  divergencia  a  las  paredes.    
 
U  Nunca  trepanar  con  alta  velocidad  para  que  no  nos  pasemos  de  largo  como  en  la  imagen.    
 
 
 
Antes  de  perforar,  siempre  que  vayamos  desgastando  debemos  pasar  la  sonda  de  caries  recta  para  escarbar,  examinar,  
ver  dónde  estamos,  si  es  que  hemos  perforado,  etc.  Debe  ser  sonda  de  caries  recta  para  que  nos  dé  la  posibilidad  de  bajar  
a  los  conductos  o  a  la  entrada  de  estos.      
 
Cuando   estemos   desgastando   dientes   con   cámara   amplia,   como   los   molares,   vamos   a   tener   la  
sensación  de  “caer  al  vacío”,  pero  si  la  cámara  es  estrecha  y  tiene  calcificaciones  como  en  la  imagen  
no   tendremos   esa   sensación,   por   lo   que   tendremos   que   tener   cuidado   (siempre   usar   baja   velocidad  
en   trepanación).   En   cámaras   pulpares   calcificadas   hay   que   guiarse   por   los   cambios   de   color   de   la  
dentina   como,   por   ejemplo,   tener   en   cuenta   que   el   piso   de   la   cámara   es   un   poco   más   oscuro   que   el  
techo   de   la   cámara   (el   techo   es   color   dentina   muy   amarillo   y   el   piso   se   ve   más   negrito   -­‐>   a   veces  
incluso  se  ven  líneas  que  van  hacia  los  conductos).  
 
Punto  de  perforación  (trepanación)  
¿Dónde  debemos  perforar  el  diente?  Debemos  buscar  un  punto  donde  vamos  a  perforar  y  ese  punto  está  en  relación  con  
la  zona  en  donde  hay  mayor  volumen  de  cámara  pulpar  y  eso  lo  sabemos  a  través  de  la  anatomía  de  las  piezas  en  las  que  
vamos  a  trabajar.  Entonces,  el  punto  de  perforación  es  la  zona  en  donde,  anatómicamente,  sabemos  que  deberíamos  
encontrar  mayor  volumen  de  cámara  pulpar.  
 
ü   En  piezas  unirradiculares  hay  mayor  porcentaje  de  cámara  justo  en  la  zona  del  eje  mayor  del  diente,  o  sea  en  el  centro  
de  la  pieza.    
 
ü   En   piezas   multiradiculares   debemos   trepanar   en   el   centro   de   la   cara   oclusal,   pero   tenemos   que   dirigimos   hacia   el  
conducto  que  tenga  mayor  volumen.  Por  ejemplo,  si  es  una  pieza  superior  nos  dirigiremos  hacia  el  conducto  palatina  
y  si  es  una  pieza  inferior  nos  dirigiremos  hacia  el  conducto  distal.    
 
•   Punto  de  perforación  en  piezas  anteriores  (incisivos  y  caninos):  siempre  la  perforación  la  haremos  
por  la  cara  palatina  o  lingual  y  la  ubicación  del  punto  de  perforación  (donde  vamos  a  romper  con  la  
fresa)  es  más  o  menos  1  mm  o  2  mm  por  debajo  del  cíngulo.  Una  forma  didáctica  para  establecer  dónde  
hacemos   el   punto   de   perforación   es   dibujar   un   (#)   en   la   pieza   y   la   dividimos   en   9   cuadrantes,  
enumerando   desde   cervical   hasta   incisal.   El   acceso   siempre   lo   haremos   en   el   cuadrante   5   si   es   que   la  
pieza  a  la  radiografía  tiene  una  cámara  más  o  menos  amplia  o  si  la  cámara  está  un  poco  más  retraída  
lo  haremos  en  la  unión  del  2  con  el  5.  
 
Cuando  comenzamos  a  hacer  el  acceso  lo  hacemos  con  una  fresa  de  diamante  porque  estamos  en  
esmalte  y  la  vamos  a  colocar  dirigida  hacia  el  ápice  del  diente  con  una  inclinación  de  45°  respecto  al  
eje  mayor  del  diente.  Luego,  pasamos  a  dentina  y  cambiamos  a  fresa  Carbide  de  baja  velocidad,  pero  
también  cambiamos  la  dirección  de  la  fresa,  o  sea  la  fresa  ya  no  va  a  ir  en  45°,  sino  que  la  vamos  a  
enderezar  y  poner  lo  más  paralela  posible  al  eje  mayor  del  diente  hasta  hacer  la  perforación.  
 
 •   Punto  de  perforación  en  piezas  posteriores  (premolares  y  molares):  siempre  la  perforación  
la   haremos   por   la   cara   oclusal.   Si   la   cara   oclusal   del   molar   o   premolar   no   tiene   composite,   pero  
sí  tiene  en  la  cara  mesial,  distal  u  otra  cara  y  esté  defectuoso  debemos  sacarlo  y  reconstruirlo  
igual,  aunque  nuestro  acceso  sea  por  la  cara  oclusal.  
 
 
Premolares:  el  punto  de  perforación  va  a  ser  en  el  centro  de  la  cara  oclusal  (fosita  central)  y  en  el  cuadrante  5  
también,  pero  levemente  desviado  a  mesial.  Cuando  comenzamos  a  hacer  el  acceso  la  fresa  de  diamante  en  el  
esmalte  va  a  ir  paralela  al  eje  mayor  del  diente.  Luego,  pasamos  a  dentina,  pero  en  este  caso  el  ángulo  de  la  
fresa  de  Carbide  no  cambia  de  angulación,  sigue  siendo  el  mismo  Ò  paralelo  al  eje  mayor  del  diente.    
 
La   única   excepción   a   la   regla   de   seguir   paralelo   al   eje   mayor   del   diente   en   dentina   es   en   los  
premolares  inferiores,  ya  que  tienen  una  cúspide  lingual  demasiado  pequeña  y  una  vestibular  más  
grande,  por  lo  tanto,  los  cuernos  pulpares  vestibulares  son  mucho  más  grandes  que  los  linguales,  
por  eso  debemos  ser  capaces  de  eliminar  los  cuernos  pulpares  vestibulares  porque  si  los  dejamos  
se  va  a  acumular  sangre  y  finalmente  se  va  a  teñir  la  pieza.  Lo  que  se  hace  en  premolares  inferiores  
es   poner   la   fresa   de   diamante   paralela   al   eje   mayor   del   diente   en   esmalte   al   igual   que   en   los  
premolares,   pero   cuando   llegamos   a   dentina   cambiamos   la   dirección   de   la   fresa   inclinando   el  
contra  ángulo  levemente  hacia  lingual  de  manera  que  la  fresa  se  vaya  a  vestibular  y  podamos  abarcar  el  cuerno  pulpar  
vestibular.    
 
Molares:  el  punto  de  perforación  también  será  en  el  centro  de  la  cara  oclusal  en  el  cuadrante  5,  pero  este  
centro   de   la   cara   oclusal   va   a   ser   el   limite   posterior   de   la   cavidad   o   acceso,   porque   el   acceso   completo   de   un  
molar  tanto  superior  como  inferior  se  hace  desde  ese  límite  (centro)  hacia  mesial,  o  sea  se  hace  sólo  ocupando  
la  porción  mesial  del  diente.  Nunca  vamos  a  romper  por  distal  porque  ahí  nunca  encontraremos  un  conducto,  
ya  que  anatómicamente  la  pulpa  siempre  está  más  hacia  mesial  en  los  molares.  
 
 
Limpieza  y  desinfección  
Una  vez  trepanada  la  pieza  ingresamos  a  la  circulación  del  paciente,  por  lo  tanto,  no  ocupamos  más  la  jeringa  triple  ni  para  
aire   ni   para   agua,   todo   lo   que   haya   que   lavar   y   desinfectar   desde   ahora   en   adelante   una   vez   trepanada   la   pieza   lo  
eliminaremos  con  la  irrigación  que  corresponda  ya  sea  suero  o  hipoclorito  en  jeringas  desechables  e  iremos  secando  el  
conducto  con  conos  de  papel  o  con  algodón  enrollado  en  los  instrumentos.    
 
Dejamos  de  usar  la  jeringa  triple  para  evitar  patologías  como  un  enfisema  que  es  un  aumento  de  volumen  
producido  por  la  penetración  de  aire  o  gas  en  los  tejidos  subcutáneos  o  submucosos.  Por  lo  tanto,  si  estamos  
soplando   con   la   jeringa   triple   con   mucha   intensidad   a   través   del   foramen   estará   pasando   aire   hacia   la  
circulación   general   del   paciente,   entonces,   no   debemos   usar   más   jeringa   triple   una   vez   que   la   pieza   esté  
trepanada.  
 
ü   Hecha  la  trepanación  ya  sabemos  cuál  es  el  punto  de  acceso,  por  lo  que  ahora  vamos  a  hacer  el  diseño  de  la  cavidad.  
 
2.        DISEÑO  DE  LA  CAVIDAD  
En  el  diseño  de  la  cavidad  le  daremos  la  forma  definitiva  al  acceso  que  va  en  relación  con  la  anatomía  que  tenga  la  cámara  
de  la  pieza  como,  por  ejemplo,  la  cámara  pulpar  de  un  central  no  va  a  ser  igual  a  la  de  un  molar,  o  sea  cada  pieza  va  a  
tener  un  diseño  en  base  a  la  forma  de  la  cámara.    
 
Si   ya   hemos   perforado   con   la   fresa  de   Carbide   y  vemos   que   aún   queda   un   cuerno   pulpar   por   eliminar   yo   debo   seguir  
desgastando  hasta  eliminar  el  cuerno  pulpar  que  queda  ahí  con  la  misma  fresa  de  Carbide  y  una  vez  que  tengo  una  cavidad  
un  poco  más  amplia  ocupo  una  fresa  Endo  Z  para  darle  divergencia  a  las  paredes  (debemos  recordar  que  la  Endo  Z  la  
ocupo  cuando  está  holgada  la  cavidad,  o  sea  cuando  no  se  me  va  a  trabar  ni  romper).  La  forma  que  va  a  tener  esta  cavidad  
va  a  tener  mucho  que  ver  con  la  fresa  Endo  Z  que  le  da  lo  expulsivo  a  las  cavidades  y  la  parte  final  del  diseño  de  la  cavidad  
también  se  hace  con  la  fresa  Endo  Z  (recordar  que  en  premolares  inferiores  también  vamos  a  tener  que  inclinar  la  Endo  Z  
para  lograr  la  forma  expulsiva  que  debe  tener  la  cavidad).  
 
Antes  de  hacer  algún  desgaste  es  importante  tener  en  consideración  la  información  que  nos  entrega  la  radiografía  previa,  
ya  que  si  en  la  radiografía  veo  que  hay  una  cámara  pulpar  muy  estrecha  o  retraída  no  tengo  para  que  gastar  toda  la  corona,  
por  lo  tanto,  hago  un  acceso  más  angostito  y  ovalado.  
 
Formas  definitivas  del  acceso  según  pieza  dental:  
 
MAXILAR  SUPERIOR  
 
Incisivos  superiores  (centrales  y  laterales):  el  acceso  va  a  ser  de  forma  triangular  porque  la  cámara  de  estas  
piezas  es  de  forma  triangular  y  de  bordes  redondeados.  
 
 
 
 
Caninos  superiores:  el  acceso  debe  ser  de  forma  ovalada.    
 
 
 
 
 
Premolares   superiores   (primeros   y   segundos):   el   acceso   debe   ser   ovalado.   Si   es   un   primer  
premolar  (imagen  1)  debe  ser  ovalado  con  acceso  a  dos  conductos  (esperamos  encontrar  dos  
conductos   de   acuerdo   a   la   anatomía   dentaria)   y   si   es   un   segundo   premolar   (imagen   2)   debe   ser  
ovalado  con  acceso  a  un  conducto  (normalmente  esperamos  encontrar  un  conducto).  
 
Molares  superiores:  anatómicamente  tienen  forma  cuadrada.  El  acceso  debe  
ocupar  la  porción  mesial  y  debe  ser  de  forma  triangular  de  base  vestibular  y  
vértice  palatino  con  acceso  a  dos  conductos  en  vestibular  (uno  en  la  raíz  mesio  
vestibular  y  uno  en  la  raíz  disto  vestibular)  y  un  conducto  en  palatino  (en  la  raíz  
palatina)  como  se  observa  en  la  imagen  (1).  Eventualmente,  en  los  primeros  
molares  podríamos  encontrar  cuatro  conductos  à  acceso  a  tres  conductos  en  
vestibular  (dos  en  la  raíz  mesio  vestibular  y  uno  en  la  raíz  disto  vestibular)  y  un  
conducto   en   palatino   (en   la   raíz   palatina)   como   se   observa   en   la   imagen   (2),   cuando   hay   dos   conductos   la   raíz   mesio  
vestibular  el  acceso  puede  ser  de  forma  romboidal.    
 
ü   Los   dos   conductos   de   la   raíz   mesio  vestibular  son  llamados  conducto  mesio  vestibular  mayor  o  MV1  y  conducto  
mesio  vestibular  menor  o  MV2.  
 
MAXILAR  INFERIOR  
 
Incisivos  inferiores  (centrales  y  laterales):  el  acceso  va  a  ser  de  forma  triangular  con  base  hacia  la  cara  incisal  y  
vértice  hacia  cervical  y  de  bordes  redondeados.  
 
 
 
 
Caninos  inferiores:  el  acceso  debe  ser  de  forma  ovalada.  
 
 
 
 Premolares  inferiores  (primeros  y  segundos):  el  acceso  debe  ser  de  forma  ovalada,  pero  siempre  levemente  
desplazado  hacia  mesial.  Debemos  recordar  que  el  premolar  inferior  es  el  que  tiene  “carita  feliz”  y  es  la  pieza  
en  donde  debemos  cambiar  de  angulación  cuando  hacemos  la  trepanación  en  dentina.  
 
 
 
Molares  inferiores:  anatómicamente  tienen  forma  rectangular.  El  acceso  debe  
ocupar  la  porción  mesial  y  debe  ser  de  forma  triangular  de  base  mesial  y  vértice  
distal   con   acceso   a   dos   conductos   en   mesial   (en   la   raíz   mesial)   y   uno   en   distal  
(en  la  raíz  distal).  Eventualmente,  podríamos  encontrar  4  conductos  à  acceso  
a  dos  conductos  en  distal  (en  la  raíz  distal)  y  dos  conductos  en  mesial  (en  la  raíz  
mesial),  por  lo  que  en  este  caso  la  forma  del  acceso  me  va  a  quedar  un  poco  
más  parecido  a  un  rectángulo  o  trapecio  donde  la  parte  más  ancha  y  grande  se  supone  que  va  a  ser  hacia  mesial.  
 
Una  vez  terminado  este  acceso  de  la  cámara  yo  tengo  que  ser  capaz  de  eliminar  el  contenido  que  hay  en  la  cámara.  Si  la  
pieza  está  vital  yo  tengo  que  sacar  la  pulpa  que  hay  en  la  cámara  para  poder  mirar  más  adentro  y  lograr  ver  los  conductos,  
ya  que  al  hacer  el  acceso  en  una  pieza  vital  sangra  demasiado,  entonces,  con  una  cuchareta  sacamos  la  pulpa  de  la  cámara  
(pulpotomía),  lavamos  y  secamos  la  cámara  para  así  poder  mirar  la  entrada  de  los  conductos.  Si  es  una  pieza  necrótica  
también  tengo  que  eliminar  los  restos  de  pulpa  necróticos  que  hay  en  la  cámara  para  poder  mirar  los  conductos.   Como  
ya  hicimos  acceso  y  limpiamos  la  cámara  ahora  tendremos  que  ingresar  a  los  conductos  para  hacer  la  endodoncia.    
 
Aquí  podemos  ver  claramente  que  el  piso  de  la  cámara  pulpar  es  más  oscuro  que  el  color  del  techo  
de  la  cámara.  
 
 
 
 
 
Hasta  aquí  tenemos  hecho  el  acceso,  pero  puede  que  el  acceso  que  realicé  no  me  permita  ver  bien  los  conductos,  por  lo  
tanto,  tendré  que  desgastar  un  poquito  más  para  tener  un  mejor  acceso.  A  esto  se  le  conoce  como  forma  de  conveniencia.  
 
3.        FORMA  DE  CONVENIENCIA  
La  forma  de  conveniencia  consiste  en  modificar  un  poco  el  diseño  que  ya  hice  de  la  cavidad  para  facilitar  la  instrumentación  
del  conducto,  no  siempre  la  vamos  a  hacer,  pero  si  es  necesario  la  tendremos  que  hacer  para  facilitar  el  trabajo.  
 
En  la  primera  imagen  las  piezas  eran  muy  gruesas  en  sentido  vestíbulo  palatino,  por  
lo  que  fue  necesario  hacer  un  desgaste  del  borde  incisal  para  que  el  instrumento  
pudiera   entrar   más   recto.   En   la   segunda   imagen   se   desgastaron   los   bordes   de   la  
periferia  de  esmalte  para  eliminar  el  esmalte  suelto.    
 
 
La  forma  de  conveniencia  que  hacemos  muy  frecuentemente  es  cuando  estamos  haciendo  
el  acceso  en  los  superiores  y  nos  queda  un  espolón  palatino,  o  sea  nos  queda  como  un  
techo  todavía  de  dentina  en  la  cara  palatina  que  interfiere  con  la  entrada  del  instrumento,  
por   lo   tanto,   hay   que   desgastar   ese   espolón   con   la   Endo   Z   para   que   el   instrumento   entre  
sin  ninguna  interferencia,  eso  es  un  desgaste  por  conveniencia  que  generalmente  lo  vamos  
a  hacer  en  las  piezas  anteriores.  
 
 
 
Desgaste  compensatorio  
Es  otra  forma  de  conveniencia  que  es  muy  frecuente  y  se  va  a  dar  en  los  molares.  Es  importante  desgastar  lo  mínimo  
suficiente  como  para  tener  acceso  recto  a  la  raíz.  
En  molares  superiores  
El  desgaste  compensatorio  está  pensando  para  la  raíz  mesio  vestibular  de  
los  molares  superiores  que  siempre  tiende  a  hacer  curva  y  para  evitar  que  
el   instrumento   entre   tan   doblado   nosotros   vamos   a   desgastar   las   zonas  
punteadas  en  las  imágenes  para  permitir  que  el  instrumento  entre  recto  
hacia  en  conducto.  
 
 
 
 
 
En  molares  inferiores  
El  desgaste  compensatorio  está  pensando  para  la  raíz  mesial  de  los  molares  inferiores.  Si  vemos  la  raíz  mesial  
de  la  imagen  la  lima  tendría  que  doblarse  con  mucha  dificultad,  por  lo  que  hacemos  un  desgaste  de  la  pared  
que  está  punteada  para  que  la  lima  entre  directo  hacia  el  conducto.    
 
 
 
 
ERRORES  EN  EL  ACCESO  
 
Hacer   una   falsa   vía:   debido   a   que   no   cambiamos   la   angulación   de   45º   con   la   que  
partimos  en  esmalte  a  paralela  al  eje  mayor  del  diente  en  dentina  como  sucede  en  la  
imagen   (2)   o   la   cambiamos   muy   poco  como   sucede   en   la   imagen   (1)   que   formó   un  
escalón  o  puede  pasar  que  se  corrió  de  la  línea  media  y  se  fue  hacia  distal  como  en  la  
imagen  (3).  En  estos  casos  no  nos  metemos  al  conducto,  sino  que  empezamos  a  hacer  
un  agujero  antes  del  conducto  y  si  esto  sigue  vamos  a  terminar  perforando  y  va  a  salir  
por  el  cuello  de  la  pieza  hasta  la  encía.  
 
 
 
 
Hacer  un  acceso  muy  pequeño:  en  una  pieza  en  que  puede  tener  dos  conductos  ese  acceso  pequeño  va  a  
permitir  entrar  sólo  en  uno  de  los  conductos  y  en  el  otro  no  se  va  poder  meter  el  instrumental  lo  que  va  a  ser  
un  fracaso  en  el  tratamiento.  
 
 
 
Desgastar  en  exceso:  cuando  desgastamos  demasiado  en  extensión  para  encontrar  la  entrada  de  los  conductos  
y  dejamos  como  “cáscara  de  huevo”  el  diente  de  tanto  desgastar  sin  haber  llegado  a  trepanar  el  conducto.  Al  
cometer  este  error  nos  perdimos  de  la  línea  media  de  la  pieza  y  al  final  nos  vamos  hacia  mesial  o  distal  hasta  
terminar  perforando  uno  de  estos  lados.  
 
 
 
 
Romper  la  furca  del  molar:  en  estos  casos  rompimos  el  techo  de  la  cámara  pulpar,  nos  pasamos  de  largo,  
rompimos   la   furca   y   el   molar   finalmente   se   partió   en   dos.   Estos   casos   suceden   generalmente   porque  
trepanamos  con  alta  velocidad.    
 
 No  eliminar  completamente  el  cuerno  pulpar:  en  la  imagen  (1)  como  no  se  
eliminó   el   cuerno   pulpar   el   instrumento   choca,   entra   medio   doblado   y   va  
deformando  el  ápice,  por  lo  que  el  ápice  ya  no  queda  redondito  como  debería  
quedar,  sino  que  queda  como  forma  de  gota  (con  una  prolongación)  y  eso  va  
a  dificultar  obturarlo  bien  herméticamente,  esto  puede  significar  el  fracaso  del  
tratamiento   porque   se   va   a   generar   filtración.   En   la   imagen   (2)   tampoco   se  
eliminó   el   cuerno   pulpar   y   quedaron   restos   de   sangre   y   de   pulpa,   generando  
la   tinción   del   diente.   En   la   imagen   (3)   como   no   se   eliminó   el   cuerno   pulpar   ni  
el  espolón  palatino  el  instrumento  entró  un  poco  forzado  y  como  no  era  muy  flexible  terminó  haciendo  una  falsa  vía  hasta  
romper  la  raíz.    
 
En  premolares  los  errores  que  puede  haber  es  que  hagamos  el  acceso  muy  pequeño.  Si  nos  fijamos  en  este  
acceso,   no   está   divergente   hacia   afuera,   sino   que   está   convergente,   además,   junto   con   hacerlo   muy  
pequeño  tendemos  a  pensar  que  encontramos  los  conductos  cuando  solamente  lo  que  vemos  es  la  rotura  
que  le  hemos  hecho  a  la  punta  de  los  cuernos  pulpares  tanto  vestibular  como  palatino.  
 
 
 
 
Estos  casos  suceden  en  pacientes  que  tienen  el  diente  torcido  y  no  quieren  hacerse  ortodoncia,  
sino  que  se  hacen  una  corona  solamente  para  corregir  la  posición  del  diente.  Si  no  miramos  la  
radiografía  previa  y  no  nos  damos  cuenta  que  las  raíces  van  en  otra  dirección  vamos  a  terminar  
perforando   por   un   lado   que   no   corresponde,   porque   la   corona   que   tiene   el   paciente   en   ese  
minuto  no  es  la  original,  si  hubiese  sido  su  corona  natural  las  raíces  deberían  haber  estado  hacia  
abajo  y  no  hacia  atrás.  Si  no  miro  la  radiografía  y  no  me  preocupo  de  ver  esto  voy  a  hacer  un  
acceso  recto  y  terminaré  perforando  la  raíz.

Perforaciones  radiculares  
 
Ø   Corresponden  a  una  comunicación  con  la  superficie  externa  del  diente.  
Ø   Esta  complicación  compromete  drásticamente  el  pronóstico  del  tratamiento.  
Ø   La  injuria  del  periodonto  genera  inflamación,  destrucción  de  fibras  periodontales,  reabsorción  ósea  y  la  formación  
de  un  saco  periodontal.  
Ø   Si  no  son  adecuadamente  tratadas  el  daño  del  periodonto  puede  llevar  a  la  pérdida  de  la  pieza  dentaria.  

Aquí  hay   perforación   en  la  parte   de   la   raíz   y   parte   del   piso.  Sucede   porque  
puede  ser  que  el  operador  hizo  un  acceso  muy  bonito,  pero  encontró  que  
le   faltó   desgastar   un   poco   y   siguió   desgastando   hasta   perforar,   la  
perforación   empieza   a   sangrar   y   lo   que   realmente   está   sangrando   es   el  
ligamento  periodontal.  Este  error  debe  tratar  de  sellarse  en  la  misma  sesión  
y   el   material   que   más   se   ocupa   para   esto   es   el   MTA   o   actualmente   se   está  
usando   Biodentine   (cloruro   de   calcio),   además,   la   lesión   debe   ser  
controlada  en  el  tiempo. Esta  perforación  del  ligamento  periodontal  duele  
mucho  y  el  paciente  puede  estar  súper  anestesiado,  pero  lo  va  a  sentir  igual.  
Esta   es   una   complicación   que   va   a   comprometer   seriamente   el   pronóstico  
de   la   pieza,   porque   se   va   a   producir   una   inflamación,   destrucción   del  
periodonto   y   a   la   larga   va   a   haber   reabsorción   del   hueso  formándose  un  
saco  periodontal.  Si  la  lesión  no  es  adecuadamente  tratada  va  a  significar  
finalmente  la  extracción  de  la  pieza.
 Acá  hay  una  perforación  sellada  con  un  cemento  que  puede  ser  un  MTA,  sin  embargo,  se  formó  un  saco  
periodontal  y  el  pronóstico  no  es  muy  bueno  porque  tampoco  se  trataron  los  conductos.  Esta  es  una  
pieza   en   la   que   se   hizo   una   endodoncia,   posteriormente   al   momento   de   restaurar   la   pieza   el  
rehabilitador   desgastó   para   meter   un   perno   en   la   raíz   palatina,   rompió   la   raíz   y   la   perforó.   El  
rehabilitador   vuelve   a   la   endodoncia   para   que   se   selle   el   error   con   MTA   y   finalmente   se   le   hizo   una  
incrustación  grande  estética  y  se  mantiene  en  control  para  ver  como  evoluciona.  El  caso  de  esta  paciente  
está  en  control,  lleva  un  año  y  medio  y  hasta  ahora  no  ha  tenido  sintomatología,  pero  se  debe  seguir  
controlando.  El  pronóstico  a  largo  plazo  no  es  muy  bueno.

Una  vez  que  tenemos   el  acceso  listo  (divergente,  que  se  pueda  ver  la  cámara  y  la  entrada  de  los  conductos)   vamos  a  
realizar  la  exploración  del  conducto  radicular.

EXPLORACIÓN  DEL  CONDUCTO  RADICULAR  

Para  explorar  el  conducto  vamos  a  tener  que  introducir  instrumentos  y  para  introducir  un  instrumento  en  un  conducto  
tenemos  que  saber  a  cuánta  longitud  podemos  introducir  el  instrumento.  
 
Longitud  aparente  (LAD):  lo  primero  que  tenemos  que  hacer  es  medir  y  establecer  la  longitud  aparente  
del  diente  (LAD),  esto  se  realiza  con  la  regla  Dentaurum.  Primero  debo  medir  en  la  radiografía  el  diente  
desde  la  punta  del  ápice  hasta  el  borde  incisal  o  si  es  una  pieza  que  tiene  cúspides  hasta  la  punta  de  la  
cúspide  más  alta,  de  esta  manera  yo  establezco  cuál  es  la  longitud  aparente  del  diente.  Es  aparente  
porque  puede  que  la  radiografía  tenga  alguna  distorsión  y  efectivamente  el  diente  sea  un  poquito  más  
largo  o  un  poquito  más  corto.    
 
 
 
Longitud  de  exploración  (LEx):  una  vez  que  establezco  la  longitud  aparente  del  diente,  ahora  debo  
establecer   la   longitud   de   exploración   que   es   la   longitud   a   la   cual   nos   introduciremos   dentro   del  
conducto.   Como   sabemos   que   la   longitud   aparente   podría   ser   un   poco   más   larga   o   más   corta  
debemos   tomar   un   margen   de   seguridad,   por   lo   que   a   la   longitud   aparente   que   medimos   en   la  
radiografía  debemos  restarle  2  mm  dando  como  resultado  la  longitud  de  exploración.  Por  ejemplo,  
si  la  longitud  aparente  del  diente  fue  22  mm,  ¿cuánto  es  la  longitud  de  exploración?  Es  20mm  y  a  
esa  longitud  de  exploración  nos  vamos  a  introducir  en  el  conducto.    
 
Cada  vez  que  medimos  longitudes  debemos  mover  el  tope  de  goma  de  los  instrumentos  a  la  medida  que  corresponda.  
Primero   debemos   medir   el   instrumento   en   el   Endoblock   y   cerciorarnos   de   que   esté   en   la   medida   de   la   longitud   de  
exploración   que   es   la   medida   con   la   que   voy   a   explorar   el   conducto,   luego   debemos   mover   el   tope   de   goma   para   que   el  
instrumento  no  llegue  más  allá  de  la  medida  establecida.  
 
La  exploración  del  conducto:  
-­‐   Nos  permite  conocer  el  conducto  (número,  dirección,  calibre,  viabilidad).  
  
-­‐   Se   debe   realizar   con   instrumentos   finos   (nº   10,   15   o   20)   los   cuales   se   introducen   en   el   conducto   a   LEx,   realizando  
pequeños  movimientos  de  rotación  en  sentido  horario  y  antihorario.  Pueden  utilizarse  ensanchadores  o  limas  K  flex.  
-­‐   Si  el  conducto  es  curvo,  o  cuesta  alcanzar  la  LEx  es  útil  curvar  ligeramente  la  punta  del  instrumento  y  rotarlo  levemente  
haciendo  suave  presión  apical.  
  
CONDUCTOS  INFECTADOS:  EXPLORACIÓN  Y  DESBRIDACIÓN  
Piezas  no  vitales:  cuando  tengo  una  pieza  no  vital/necrótica/con  conductos  infectado,  como  las  que  estamos  trabajando  
en   el   preclínico,   la   exploración   del   conducto   debe   realizarse   conjuntamente   con   la   desbridación   de   éste,   es   decir   su  
limpieza   debe   realizarse   mediante   el   uso   de   instrumentos   finos   e   irrigación   con   hipoclorito   de   sodio.   Esto   es   para  
neutralizar  el  contenido  del  conducto  y  evitar  impulsar  material  contaminado  a  los  tejidos  periapicales.  La  desbridación  
debe   realizarse   lentamente   bombeando   el   irrigante   dentro   del   conducto   para   dar   tiempo   a   la   acción   desinfectante   y  
disolvente  del  hipoclorito,  agitando  la  solución  y  renovándola.  

 
 CONDUCTOS  VITALES:  EXPLORACIÓN  Y  EXTIRPACIÓN  PULPAR  (BIOPULPECTOMÍA)  
 
Ø   Pulpotomía:  eliminación  de  la  pulpa  de  la  cámara.  Una  vez  que  hago  el  acceso  saco  sólo  la  pulpa  de  la  cámara  
para  poder  mirar  los  conductos.    
Ø   Pulpectomía:     es   cuando   saco   pulpa   de   cámara   y   de   conductos,   o   sea   toda   la   pulpa   (tratamiento   de   endodoncia  
completo  à  conducto  completo).  Como  es  en  un  diente  vital  se  llama  Biopulpectomía.    
Ø   Tratamiento   de   conducto   contaminado,   no   vital   o   desbridación   de   restos   necróticos:   cuando   es   una   pieza  
necrótica  no  hacemos  pulpotomía  ni  pulpectomía,  sino  que  hacemos  desbridación,  o  sea  sacar  restos  necróticos.  
 
Piezas   vitales:   debemos   irrigar   con   suero  fisiológico   y   no   con   hipoclorito   porque   cuando   se   junta   sangre   con   hipoclorito  
forman  un  compuesto  café  que  se  puede  retener  en  los  túbulos  dentinarios  y  puede  potenciar  o  permitir  que  la  pieza  se  
tiña  y  se  ponga  oscura.  Aquí  también  se  utilizan  instrumentos  finos  (limas  nº  10,  15  o  20),  pero  además  aquí  se  ocupan  los  
extractores  pulpares.    
 
Extractor   pulpar   (tira   nervios):   el   símbolo   del   extractor   pulpar   es   una   estrella.   Es   un  
instrumento   a   base   de   un   cilindro   metálico   al   cual   le   hicieron   unas   muescas  
(desgastes)   y   de   esa   manera   le   levantaron   púas.   El   extractor   se   introduce   en   el  
conducto,  se  gira  para  que  la  pulpa  se  enrolle  en  él,  después  se  tracciona  para  sacar  
la  pulpa,  se  desgarra  la  pulpa  y  sale  en  el  extractor  pulpar.  Estos  instrumentos  son  
frágiles,  por  lo  tanto,  se  ocupan  una   vez  y  se  eliminan  ya  que  no  resisten  una  esterilización,  además,  una  vez  usadas  las  
púas  se  doblan  y  ya  no  sirven  para  usarlas  una  segunda  vez  porque  no  van  a  agarrar  y  tienen  mucha  probabilidad  de  que  
se  fracturen  así  que  se  ocupan  una  vez  y  se  botan.  Son  muy  útiles  en  piezas  vitales  porque  al  sacar  la  pulpa  en  gran  cantidad  
de  una  sola  vez  disminuye  mucho  el  sangrado  posterior,  pero  sólo  se  emplean  cuando  quedan  restos  sueltos  de  pulpa  
dentro  del  conducto.  Nunca  hay  que  introducir  un  extractor  pulpar  u  otro  instrumento  a  presión  (así  como  enroscado)  
porque   no   lo   vamos   a   poder   sacar   (sacaremos   el  puro   mango).   En   conductos   muy   finos   donde   aceptan   una   lima   nº   10   o  
15  ajustada  no  está  indicado  ocuparlo,  sino  que  es  mejor  eliminar  la  pulpa  de  a  poco  usando  solamente  limas.  
 
Características:    
ü   Son  frágiles,  se  rompen  a  la  menor  flexión  DESECHABLES    
ü   Emplear  sólo  cuando  quedan  ligeramente  holgados.    
ü   En  conductos  de  calibres  muy  finos,  nº  10-­‐15,  es  preferible  usar  limas  para  no  correr  riesgo  de  fractura.    

 
Una  vez  que  ya  terminamos  de  hacer  el  acceso  y  la  desbridación  (en  el  caso  del  preclínico  à  piezas  contaminadas,  porque  
pulpectomía  es  en  el  caso  de  piezas  vitales)  probablemente  ya  no  alcancemos  a  hacer  nada  más  en  esa  sesión  y  tendremos  
que  enviar  al  paciente  para  la  casa,  pero  no  sin  antes  cerrar  la  cavidad  del  acceso.    
 
MATERIALES  PARA  RESTAURAR  PROVISORIAMENTE  LA  CAVIDAD  DE  ACCESO  
 
Hay   que   cerrar   el   agujero   de   acceso   porque   el   paciente   no   se   puede   ir   con   la   pieza   abierta   y   lo   mismo   sucede   en   el  
preclínico,  cuando  acabemos  las  sesiones  siempre  debemos  cerrar  nuestras  piezas.  
 
Para  hacer  la  obturación  siempre  tenemos  que  colocar  primero  una  mota  de  algodón  en  la  cámara  y  
sobre  esa  mota  de  algodón  vamos  a  colocar  Fermin  que  es  el  cemento  que  vamos  a  ocupar  en  el  
preclínico  y  que  es  un  cemento  provisorio  que  viene  listo,  se  saca  con  la  espátula,  se  pone  en  la  pieza  
y  se  condensa  (el  Fermin  se  endurece  con  el  calor  y  humedad  de  la  boca  del  paciente).  Es  importante  
dejar  la  mota  de  algodón  en  la  cámara  porque  va  a  permitir  que  en  la  próxima  sesión  saquemos  el  
cemento  fácilmente,  con  sólo  retirar  la  mota  de  algodón  está  todo  listo  para  seguir  trabajando  o  de  
lo  contrario  el  Fermin  se  iría  por  los  conductos.  
 
 
 
 
1.-­‐  REQUISITOS:    
 
§   Sellar   adecuadamente   la   cavidad   entre   sesiones:   para   evitar   la   contaminación   (comida,   saliva),   ya   que   si   se  
contamina  se  pierde  todo.  
 
§   Estética:  sin  estamos  tratando  una  pieza  anterior  con  cavidad  un  poco  grande  no  tenemos  que  colocar  un  cemento  
blanco  radiante.  
 
§   Proteger   la   corona   clínica   de   fracturas:   la   restauración   provisoria   debe   soportar   adecuada   resistencia   mecánica  
para  que  el  paciente  pueda  llegar  a  la  otra  sesión  sin  fractura  coronaria.

§   Fácil  manipulación:  como  ya  estamos  en  una  fase  final  debemos  despachar  al  paciente  y  la  idea  no  es  complicarse  
con  algo  muy  dificultoso  de  manipular.
 

2.-­‐  FACTORES  A  CONSIDERAR  EN  LA  SELECCIÓN:    

§   Tiempo   de   permanencia   de   la   restauración:   es   importante   tener   presente   cuánto   tiempo   voy   a   dejar   esa  
restauración  provisoria.  Si  veo  a  un  paciente  el  martes  y  viernes,  entonces  voy  a  poner  un  cemento  que  no  sea  
tan  resistente  porque  lo  voy  a  ver  pronto,  pero  si  el  paciente  se  va  de  viaje  y  no  lo  veré  en  dos  meses  más  tengo  
que  poner  algo  resistente  que  le  garantice  a  él  que  va  a  poder  comer  tranquilo  de  aquí  a  que  vuelva  del  viaje.  
 
§   Estructura  dental  remanente  (tamaño  de  la  cavidad):  hay  casos  en  donde  no  le  puedo  hacer  una  restauración  
provisoria  al  paciente  debido  al  tamaño  de  la  cavidad  (demasiado  grande)  y  tengo  que  hacerle  un  diente  de  acrílico  
provisorio  con  anclaje  a  conducto  inmediatamente.  
 
§   Posición  del  diente  en  la  arcada:  obviamente  no  va  a  ser  lo  mismo  hacer  un  provisorio  en  un  diente  anterior  que  
por  estética  es  lo  primero  que  va  a  mostrar  el  paciente  a  un  provisorio  en  una  pieza  posterior.  
 
§   Material   restaurador   definitivo:   tenemos   que   ver   con   qué   material   vamos   a   restaurar   esa   pieza.   Si   después   que  
termina  la  endodoncia  a  ese  paciente  después  le  van  a  hacer  una  restauración  con  un  composite,  idealmente  yo  
no   debo   dejarlo   con   una   restauración   provisoria   de   eugenol   porque   el   eugenol   inhibe   la   polimerización   de   la  
resina.  Por  lo  tanto,  debemos  seleccionar  algo  que  sea  compatible  con  lo  que  probablemente  le  van  a  colocar  
después  al  paciente.  
 

3.-­‐  TIPOS  DE  MATERIALES:    

§   Cementos  de  óxido  de  zinc  eugenol  (OZE,  IRM  à  más  antiguo).  
  
 
§   Cementos  de  vidrio  ionómero  (de  restauración  de  auto  y  fotocurado,  es  decir,  convencionales  y  de  fotocurado).  
 
§   Cementos  que  endurecen  por  humedad  (libres  de  eugenol:  Cavit,  Coltosol,  FermIn).