Médica Sur

Volumen Número Julio-Septiembre

Volume 9 Number 3 July-September 2002

Artículo:

Epilepsia refractaria al tratamiento

Derechos reservados, Copyright © 2002:

Asociación Médica del American British Cowdray Hospital, AC

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 Foro académico del residente
Revisiones breves
Epilepsia refractaria al tratamiento
Dra. Gabriela Morales González,* Dr. Javier Lizardi Cervera**

Resumen Abstract

La epilepsia de difícil control ha sido un reto para los médicos en la Intractable epilepsy has been a challenge for physicians. There are
actualidad. Se han desarrollado medicamentos relativamente nue- new antiepileptic drugs, which are used frequently with good results.
vos, los cuales se han utilizado con frecuencia en ocasiones obte- In cases of refractory epilepsy to medications, the ketogenic diet,
niendo buenos resultados. Sin embargo, en caso de fracaso se pue- the vagus nerve stimulation or the epilepsy surgery can be used.
de utilizar la dieta cetogénica, la estimulación del nervio vago o la
cirugía de epilepsia.

Palabras clave: Epilepsia, dieta cetogénica, estimulación del ner- Key words: Epilepsy, ketogenic diet, vagus nerve stimulation, epi-
vio vago, cirugía de epilepsia. lepsy surgery.

Paciente de sexo masculino de 37 años de edad ori- pulmonar sin compromiso. Abdomen sin alteraciones.
ginario y residente de Ecuador sin antecedentes rele- Neurológicamente íntegro.
vantes para el padecimiento actual. El paciente es zur-
do, fue prematuro y en su parto se utilizaron fórceps. Diagnóstico
Él refiere que posterior a un TCE simple a los 2
años tuvo sus primeras crisis convulsivas por lo que Epilepsia refractaria a tratamiento
inició tratamiento con fenitoína y fenobarbital, sin
que hayan recurrido las crisis. Suspendió los medica- Comentario
mentos a los 12 años de edad. A los 20 años recidiva-
ron las crisis posterior a la ingesta de bebidas alcohó- La epilepsia es un desorden neurológico común. Su
licas, reiniciando el tratamiento con carbamacepina prevalencia es más alta en personas menores de 20
y fenobarbital. Con el paso del tiempo las crisis se años de edad y la incidencia se aumenta en pacientes
han agudizado por lo que se ha cambiado el esquema mayores de 70 años de edad. Menos de la mitad de los
de anticonvulsivantes. Actualmente refiere que sus pacientes con epilepsia tienen una causa identificable.
crisis son precedidas de aura con olores y posterior- Las causas de epilepsia en los otros casos son malfor-
mente son tónico-clónicas con pérdida del estado de maciones cerebrales congénitas, errores innatos del
alerta. Ha sido multitratado sin mejoría. Actualmen- metabolismo, fiebres elevadas, traumatismo craneoen-
te toma gabapentina, oxicarbacepina y levetiracetam, cefálico, tumores cerebrales, enfermedades cerebrales
sin especificar dosis. Refiere que a pesar de los me- vasculares, infecciones intracraneales, estados de abs-
dicamentos presenta entre 5 y 10 crisis convulsivas tinencia y medicamentos.3
al mes. Cuenta con electroencefalograma en el que Es muy importante investigar acerca de las crisis
se encontró foco epileptógeno del lóbulo temporal convulsivas debido a que eso ayuda a determinar las
izquierdo. pruebas diagnósticas y los anticonvulsivantes que se
La exploración física se encontró paciente con sig- utilizarán. Es importante saber cuáles son los factores
nos vitales estables, consciente, tranquilo y orientado precipitantes. Éstos pueden ser emociones fuertes, ejer-
en 3 esferas. Cabeza y cuello sin alteraciones. Cardio- cicio intenso, luces intermitentes y música fuerte ade-
más de fiebre, menstruación, ausencia de sueño, estrés.3
Otro punto relevante es identificar los síntomas que
ocurren antes, durante y después de la convulsión. Se
* Departamento de Medicina Interna. debe preguntar por auras, el cual en este paciente se
** Subdirección Académica. manifiesta por medio de la percepción de olores. En
Fundación Clínica Médica Sur. México, D.F.
este caso, el paciente se presenta con unas crisis par-

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 Epilepsia refractaria al tratamiento

ciales complejas con generalización secundaria debido con gabapentina, oxicarbacepina y levetiracetam. Se ha
a que hay pérdida de la conciencia, las cuales son las notado que con estos nuevos medicamentos las crisis
más frecuentes en el adulto.3 Generalmente las crisis convulsivas se reducen en al menos 50% en alrededor
convulsivas duran menos de 3 minutos y son precedi- del 30-50% de los pacientes, sin que éste sea el caso.1 En
das por auras. Éstas se consideran que son crisis par- el cuadro I se muestra una comparación entre los dife-
ciales simples. Sus crisis la mayoría de las veces son rentes medicamentos anticonvulsivantes.
tónico-clónicas, sin embargo en ocasiones son tónicas. Hay ventajas en la monoterapia sobre la politerapia
El EEG es esencial al estudiar a un paciente con epi- considerando que hay una ventana más amplia, buen
lepsia aunque en el 50% de los pacientes se encuentra control de las crisis, menos reacciones idiosincráticas,
normal.1 Aunque también pueden presentarse anorma- disminución en los efectos teratogénicos, menos inte-
lidades en pacientes sin epilepsia. Si el EEG inicial no racciones potenciales, mejor apego al tratamiento y por
reporta alteraciones, se repite deprivando al paciente su costo-efectividad.2 Sin embargo, en la mayoría de
de dormir. Los estudios de imagen son importantes para los pacientes la monoterapia no provee un adecuado
excluir masas, hemorragias o EVC. En el 50% de los control por lo que se utiliza la politerapia. Esto se debe
casos se encuentran lesiones estructurales. En niños lo a una incorrecta clasificación de las crisis convulsivas,
más común son las anormalidades congénitas, como los exposición continua a los factores precipitantes y no
desórdenes de migración neuronal o malformaciones apego al tratamiento. En caso de que se hayan tratado
arteriovenosas. En los pacientes jóvenes es común la 2 medicamentos diferentes para la monoterapia, la
esclerosis mesial, las secuelas de TCE, anormalidades posibilidad de tener control con otro medicamento es
congénitas, tumores cerebrales y lesiones vasculares. menor al 15%.3 No hay ninguna combinación estable-
En ancianos los estudios de imagen generalmente se cida y se debe tratar en base a los resultados obtenidos
encuentran EVC, degeneración cerebral o neoplasias.3 con el paciente en particular. En aproximadamente 20%
En este paciente es importante realizar una nueva de los casos no hay mejoría con el tratamiento médico.
resonancia magnética de alta resolución para excluir Este paciente es uno de esos casos con epilepsia re-
atrofia del hipocampo y displasia cortical focal, aun- fractaria al tratamiento.
que la resonancia inicial se haya reportado normal. Actualmente, la primera línea de tratamiento para
Este paciente se presenta con una epilepsia prima- la epilepsia sigue siendo los medicamentos anticonvul-
ria, sin que se integre a ningún síndrome y ha sido sivantes.2 Aún está en debate exactamente cuántos
multitratado sin obtener resultados. Actualmente los medicamentos deben ser empleados, qué combinación
pacientes con epilepsias de difícil control pueden ser y por cuánto tiempo antes de que se determine que se
tratados con medicamentos nuevos que son: felbamato trata de una epilepsia refractaria al tratamiento. Se ha
(1993), gabapentina (1993), lamotrigina (1994), topira- demostrado que cuando el primer régimen de medica-
mato (1996), tiagabina (1997), levetiracetam (1999), mentos falla, las posibilidades de que otros tratamien-
oxicarbacepina (2000), y zonisamida (2000). Este pa- tos funcionen baja enormemente ya que sólo un 11% de
ciente ha utilizado la mayoría y actualmente se trata los pacientes estarán libres de convulsiones.2 Se estima

Cuadro I. Comparación de las características importantes de los agentes antiepilépticos.1

Medicamento Efecto secundario único Reacción idiosincrática Dosis inicial/dosis promedio Titration/Administración

Felbamato Cefalea, insomnio Anemia aplásica, hepatitis 600-1200 mg/2,400-3600 mg Cada semana/2-3 veces por día
Gabapentina Aumento de peso 300 mg/1800-3600 mg Cada día/3 veces por semana
Lamotrigina Rash 25-50 mg/300 a 500 mg 1-2 veces por semana/2 veces diarias
Topiramato

Tiagabina
Nefrolitiasis, parestesias,
pérdida de peso edigraphic.com25-50 mg/200-400 mg

4 mg/32-64 mg
1-2 veces por semana/2 veces diarias

Cada 4 semanas/2-4 veces diarias

Oxcarbacepina Hiponatremia 300-600 mg/600-2400 mg Cada semana/2 veces diarias
Levatiracetam 1000 mg/1000-3000 mg Efectiva a su dosis inicial
/2 veces diarias
Zonisamida Nefrolitiasis, 100-200 mg/400-600 mg 1-2 veces por semana
pérdida de peso /1-2 veces diarias

Médica Sur, México 139

 Gabriela Morales González y col.

Intractable epilepsy

(1) Localization-related (2) Generalized

(1a) Mesial (1b) Non (2a) Idiopathic (”B) Symptomatic

temporal misiotemporal Genetic or cryptogenic
(MTS) (neocortical) “Primary” “Secondary”

(1b1) (1b2) VNS Ketogenic

Resection VNS
Lesional Non-lesional diet

Lesionectomy Corpus
Failure Success Invasive EEG Lateralization
callosotomy
Resection

VNS Failure Success (1a2a) yes (1b2b) no

Invasive EEG VNS

Resection No resection

Failure Success

Figura 1. Algoritmo para el manejo de epilepsia refractaria al tratamiento.2

que aproximadamente un 20% de las epilepsias son re- co y las crisis convulsivas continúan. Generalmente se
fractarias al tratamiento.1 En estos casos hay otras po- debe realizar a los 9 meses de falla al tratamiento con
sibilidades de tratamiento no farmacológico que inclu- un neurólogo, aunque no hay tiempo establecido. Este
ye la cirugía de epilepsia, la estimulación del nervio vago estudio permite la confirmación del diagnóstico de epi-
y la dieta cetogénica.2 Es importante mencionar que la lepsia, la determinación de que se trate de una epilep-
falla con el tratamiento médico se debe definir como la sia localizada o generalizada, para distinguir entre las
persistencia de crisis convulsivas o control de las crisis epilepsias generalizadas y para diferenciar entre los
obtenidas a expensas de efectos adversos inaceptables tipos de epilepsia localizada.
(no tener convulsiones más no poder caminar, pensar o La dieta cetogénica se inicia con ayuno hasta que
ver por los efectos adversos). Tanto la severidad como haya cetonas en orina, y debe de realizarse en el hos-
la frecuencia de las crisis, así como su morbilidad psico- pital debido al riesgo de desarrollar hipoglicemia. La
social son indicaciones importantes para el tratamien- dieta consiste en grandes cantidades de grasa, 1 gra-
to no farmacológico incluyendo la cirugía.2 En este pa- mo por kg de peso por día de proteínas y mínima can-
ciente, esto es relevante ya que él no puede manejar o tidad de carbohidratos. La típica proporción es de 4:1
llevar una vida completamente normal debido a que sus ó 3:1 de grasa: carbohidrato. Una modificación recien-
crisis son muy frecuentes. te incluye el utilizar triglicéridos de cadena mediana.
Está indicado la realización de un video electroen- Esta dieta se indica principalmente para niños con sín-
cefalograma cuando falla el tratamiento farmacológi- tomas intratables con epilepsia generalizada como el

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 Epilepsia refractaria al tratamiento

síndrome de Lennox-Gastaut. Aproximadamente el 30- La incidencia de complicaciones es del 1-2%3. La eva-

50% de los niños responden favorablemente y puede luación quirúrgica incluye una exhaustiva historia clí-
mantenerse en este régimen por 2 años. También hay nica de las convulsiones y de los tratamientos anti-
evidencia de que funciona en adultos.1 convulsivantes previos, monitorización sofisticada para
La estimulación del nervio vago es una nueva mo- localizar el número de convulsiones, RM y cuando hay
dalidad que se introdujo en 1997.3 Tiene una ventaja imagen funcional así como estudios neuropsicológicas
sobre la estimulación eléctrica ya que no requiere cra- para identificar los déficits cognoscitivos probables.
neotomía. El mecanismo de acción no está claro pero Hay mayor éxito cuando: el EEG muestra inicio de
está mediado por las conexiones aferentes del nervio convulsiones consistentes y repetidas en la misma por-
vago. Este tratamiento tiene 2 componentes: 1 elec- ción del lóbulo temporal o frontal, otras investigacio-
trodo unido al nervio vago izquierdo a través de una nes son consistentes con esta localización y se puede
incisión en el cuello y un generador, similar a un mar- remover el lóbulo identificado de manera segura sin
capasos, que se implanta quirúrgicamente en el tórax. causar déficits cognitivo, sensorial o motor. Cuando
Se ha observado que reduce la frecuencia de crisis con- todo esto se cumple las posibilidades de éxito son ma-
vulsivas en un 25-35% y una convulsión en 40% de los yores al 90%.1
pacientes. Comparado con los medicamentos no pro- En la figura 1 se muestra un algoritmo para el tra-
duce toxicidad. El único efecto adverso conocido es la tamiento de las crisis convulsivas refractarias al tra-
disfonía o tos leve por la estimulación.1 Se hace una tamiento.
programación y el generador libera una estimulación
intermitente. La duración de la batería es de 4 años.3 Referencias
La cirugía de epilepsia se debe considerar en pa-
cientes con crisis convulsivas refractarias al tratamien- 1. Benbadis, Selim et al. Advances in the Treatment of Epilepsy.
Am Fam Physician 2001; 64(1): 91-8.
to médico, especialmente cuando las crisis interfieren
2. Benbadis, Selim, et al. When drugs don´t work: An Algorithmic
de manera significativa con su vida como en el caso de Approach to Medically Intractable Epilepsy. Neurology 2000;
este paciente. La cirugía más común es la lobectomía. 55(12): 1780-4.
El éxito es alto cuando los pacientes han sido bien es- 3. Schachter, Steven. Neurologic Treatment: Epilepsy. Neurologic
Clinics 2001; 19(1):
tudiados y los mejores resultados se obtienen cuando
se determina la región epileptógena en el lóbulo tem-
poral anterior y la RM es compatible con esclerosis Correspondencia:
mesial temporal. En estos casos hay una reducción Dra. Gabriela Morales González.
Subdirección Académica. Tercer Piso de
importante de las crisis hasta en un 70-80% de los ca- Hospitalización. Puente de Piedra No. 150
sos cuando es una lobectomía temporal y cuando es Col. Toriello Guerra. Tlalpan 14050.
frontal hay una reducción en 30-40% de los pacientes. México, Distrito Federal.

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