Historia Clinica PDF

IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
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Paciente: PADILLA PESTANA JORGE ENRIQUE Documento: 72265865

Fecha Nacimiento: 10/10/1981 Género: M
10/10/2022 15:11:27 FOCA Evento Nº3347246 CONSULTA PRIORITARIA MILENA BARANDICA

Edad: 41 años
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Motivo que origina la atención: Accidente de Trabajo
Evento adverso: NO
Motivo de consulta: PRIORITARIA
Enfermedad actual: PACIENTE QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 3 HORAS CARACTERIZADO POR TRAUMA CONTUNDENTE CON
VARILLA DE HIERRO , POSTERIOR PRESENTA DOLOR Y VISION BORROSA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
Examen Ocular
Método : Aplanación
Externo OD: MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA
Conjuntiva/Esclera OD: HIPEREMIA CONJUNTIVAL ++++ , INYECCION CILIAR 360°
Córnea OD: HERIDA CORNEAL DE APROXIMADAMENTE 9 MM QUE SE EXTIENDE DE HORA 3 A HORA 8, COMPROMETE
APROXIMADAMENTE 2/3 DE ESPESOR ESTROMAL, TINCION POSITIVA, NO SEYDEL
Cámara anterior OD: FORMADA , NO CELULAS , SEIDEL NEGATIVO ,
Iris OD: PUPILA REDONDA MIDRIASIA MEDIA ARREFLECTICA
Cristalino OD: TRASNPARENTE
Retina/Vitreo OD: LENTE 78 D VITREO CLARO , RETINA ADHERIDA
Nervio óptico OD: EXC 0.2 , EMERGECNIA CENTRALD E VASOS MACULA DE ASPECTO SANO
Análisis y plan: AGUDEZA VISUAL CONSULTORIO 2METROS DE DISTANCIA

ODSC : 20/20
OISC:20/20
IDX: LACERACION CORNEAL OJO DERECHO
PLAN :
- LENTE DE CONTACTO BLANDO
- MOXIFLOXACINO 1 GOTA CADA 4 HORAS POR 10 DIAS OJO DERECHO
- CORTIOFTAL 1 GOTA CADA 6 HORAS POR 5 DIAS , 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 5 DIAS , LUEGO 1 GOTA CADA 12 HORAS
POR 5 DIAS ,LUEGO 1 GOTA CADA 24 HORAS POR 5 DIAS OJO DERECHO Y SUSPENDER
PACIENTE COMENTADO CON DRA CECILIA PRETELT
Orden de medicamentos
MOXIFLOXACINA - 5.00ML 1 GOTA 4 vez/veces al día 10 DIAS OD 1 FRASCO1 GOTA CADA 4 HORAS POR 10 DIAS
OJO DERECHO
PREDNISOLONA - 5.00ML 1 GOTA 6 vez/veces al día 20 DIAS OD 1 FRASCO1 GOTA CADA 6 HORAS POR 5 DIAS , 1
GOTA CADA 8 HORAS POR 5 DIAS , LUEGO 1 GOTA CADA 12 HORAS POR 5 DIAS ,LUEGO 1 GOTA CADA 24 HORAS POR 5
DIAS OJO DERECHO Y SUSPENDER
Impresión diagnóstica
CIE-10 S059 TRAUMATISMO DEL OJO Y DE LA ORBITA, NO ESPECIFICADO OD Médico: CPM principal
Análisis y plan
Análisis y plan: AGUDEZA VISUAL CONSULTORIO 2METROS DE DISTANCIA
ODSC : 20/20
OISC:20/20
IDX: LACERACION CORNEAL OJO DERECHO
PLAN :
- LENTE DE CONTACTO BLANDO
- MOXIFLOXACINO 1 GOTA CADA 4 HORAS POR 10 DIAS OJO DERECHO
- CORTIOFTAL 1 GOTA CADA 6 HORAS POR 5 DIAS , 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 5 DIAS , LUEGO 1 GOTA CADA 12 HORAS
POR 5 DIAS ,LUEGO 1 GOTA CADA 24 HORAS POR 5 DIAS OJO DERECHO Y SUSPENDER
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PACIENTE COMENTADO CON DRA CECILIA PRETELT
10/10/2022 19:24:39 FOCA Evento Nº3348083 DR ESCAF/VALDEMARIN-CONTINGENCIA Edad: 41 años

Notas de enfermería. Ingreso.
Signos vitales FC: FR: SO2: TA: TAM: G: Venopunción permeable NO Observaciones de ingreso a área
quirúrgica: INGRESA PACIENTE A AL SERVICO DE CIRUGIA POR SUS PROPIOS MEDIOS MAYOR DE EDAD ACOMPAÑADO DE SU
FAMILIAR, TEMPERATURA DE 35.2°C, CONSCIENTE ORIENTADO, EN SUS TRES ESFERAS TIEMPO, ESPACIO, LUGAR. SE
EXPLICAN PROECEDIMIENTO SE CANALIZA MIEMBRO SUPERIOR DERECHO SE COLOCA ESCARAPELA . AUX: OLGA M , SE
SUSPENDE PACIENTE POR CRITERIO MEDICO EL DR COLOCA LENTE DE CONTACTO, ENVIA CONTROL PARA MAÑANA SALE CON
FORMULA MEDICA
Notas de enfermería. Acto quirúrgico.

Se verifica disponibilidad de dispositivo especial y se confronta con historia clínica: NA
Notas de enfermería. Recuperación y egreso.

Se reportan eventos inesperados: NO El paciente y su acompañante reciben por escrito: Correcta
identificación y gestión de las muestras biológicas: NA
11/10/2022 08:03:30 FOCA Evento Nº3348426 LUZ MELO POP PRIMER DIA-CONTINGENCIA
Edad: 41 años
Motivo que origina la atención: Enfermedad General
Motivo de consulta: CONTROL
Enfermedad actual: PACIENTE QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 3 HORAS CARACTERIZADO POR TRAUMA CONTUNDENTE CON
VARILLA DE HIERRO , EL DIA DE AYER SE LE COLOCÓ LENTE DE CONTACTO
Examen Ocular
P/P/L OD: Dentro de limites normales
Conjuntiva/Esclera OD: HIPEREMIA CONJUNTIVAL

QUEMOSIS 1+
Córnea OD: HERIDA CORNEAL DE APROXIMADAMENTE 9 MM QUE SE EXTIENDE DE HORA 3 A HORA 8, COMPROMETE
APROXIMADAMENTE 2/3 DE ESPESOR ESTROMAL, NO SEIDEL
Cámara anterior OD: FORMADA , NO CELULAS SEIDEL NEGATIVO
Iris OD: PUPILA REDONDA Y CENTRAL
Cristalino OD: Cristalino trasparente.
Retina/Vitreo OD: RETINA APLICADA, MACULA SANA, SINERESIS VITREA
Nervio óptico OD: RCD 0.3
Análisis y plan: EN TTO CON : PROXTEN PLUS C/4H, SOPHIXIN C/4H
AV EN CONSULTA SC OD 20/40
- CITA CONTROL EN 1 SEMANA

- INCAPACIDAD POR 10 DIAS
Análisis y plan
Análisis y plan: EN TTO CON : PROXTEN PLUS C/4H, SOPHIXIN C/4H
AV EN CONSULTA SC OD 20/40
- CITA CONTROL EN 1 SEMANA

- INCAPACIDAD POR 10 DIAS
18/10/2022 15:47:56 FOCA Evento Nº3365436 LUZ MELO CONTROLES 8 A 30 DIAS-CONTINGEN

Edad: 41 años
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Motivo que origina la atención: Enfermedad General
Motivo de consulta: CONTROL DE LACERACION CORNEAL EN OD
AV S/C: 20/40
Enfermedad actual: PACIENTE CON TRAUMA CORNEAL + LACERACION EL CUAL SE ENCUENTRA EN TTO. CIPROFLOXACINA +
PREDNISOLONA CADA 4 HORAS DESDE HACE 10 DIAS
Examen Ocular
P/P/L OD: Dentro de limites normales
Conjuntiva/Esclera OD: Normocrómica
Córnea OD: HERIDA CORNEAL EN PROCESO DE CICATRIZACION QUE SE EXTIENDE DE HORA 3 A HORA 8, INFERIOR, NO
SEIDEL, LENTE DE CONTACTO TERAPEUTICA
Cámara anterior OD: FORMADA , NO CELULAS SEIDEL NEGATIVO
Iris OD: PUPILA REDONDA Y CENTRAL
Cristalino OD: Cristalino trasparente.
Retina/Vitreo OD: RETINA APLICADA, MACULA SANA, SINERESIS VITREA
Nervio óptico OD: RCD 0.3
Análisis y plan: DX:

LACERACION COREAL OD
PACIENTE QUE ES COMENTADO CON EL DR. B. VALDEMARIN QUIEN ORDENA CONTINUAR TTO. ATB + CORTICOIDE Y CONTROL EN
48HORAS C. EXTERNA.
PLAN:
CONTINUAR TTO. CIPROFLOXACINA 1GTA CADA 4 HORAS + PREDNISOLONA 1GTA CDAA 4 HORAS
DOY PAUTAS DE ALARMAS Y RECOMENDACIONES

RGUILLEN
CIE-10 H189 TRASTORNO DE LA CORNEA, NO ESPECIFICADO OD Médico: LMC principal
Análisis y plan
Análisis y plan: DX:
LACERACION COREAL OD
PACIENTE QUE ES COMENTADO CON EL DR. B. VALDEMARIN QUIEN ORDENA CONTINUAR TTO. ATB + CORTICOIDE Y CONTROL EN
48HORAS C. EXTERNA.
PLAN:
CONTINUAR TTO. CIPROFLOXACINA 1GTA CADA 4 HORAS + PREDNISOLONA 1GTA CDAA 4 HORAS
DOY PAUTAS DE ALARMAS Y RECOMENDACIONES

RGUILLEN
23/10/2022 09:32:19 FOCA Evento Nº3377599 CONSULTA PRIORITARIA-FELIPE F - PATIÑO

Edad: 41 años
Motivo de consulta: "CONTROL"
Enfermedad actual: PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE ACCIDENTE LABORAL EL 10/10/22
LACERACION CORNEAL OD, REFIERE SALIDA DE SECRECION, LAGRIMEO PERSISTENTE EN OJO DERECHO ADEMAS REFIERE QUE
HACE 3 DIAS SE LE TERMINARON CIPROFLOXACINO Y PREDNISOLONA COLIRIO MOTIVO POR EL CUAL DECIDIO CONSULTAR
PROCEDENCIA: BARRANQUILLA
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PROFESIÓN: HERRERIA
PATOLÓGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
OCULARES: LACERACION CORNEAL OD
QUIRÚRGICOS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
Examen Ocular
PIO OD: PIO OI: 14 Método : Aplanación

Externo OI: MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA
P/P/L OD: DESCAMACION EN BORDES PALPEBRALES

P/P/L OI: DESCAMACION EN BORDES PALPEBRALES
Conjuntiva/Esclera OD: INYECCION CILIAR +/+++, MELANOSIS CONJUNTIVAL, PINGUECUELA NASAL Y TEMPORAL
Conjuntiva/Esclera OI: PINGUECULA NASAL, MELANOSIS CONJUNTIVAL
SEIDEL, LENTE DE CONTACTO TERAPEUTICO
Córnea OI: TRANSPARENTE
Cámara anterior OD: FORMADA

NO CELULAS
NO HIPOPION
Cámara anterior OI: FORMADA
NO CELULAS
NO HIPOPION
Iris OD: PUPILA MIDRIASIS MEDIA CON REACTIVIDAD SIMINUIDA

Iris OI: Dentro de limites normales, reactivo
Cristalino OD: FACOESCLEROSIS

Cristalino OI: CRISTALINO OK
Retina/Vitreo OD: LENTE DE 90D,RETINA APLICADA, MACULA SANA, VITREO CLARO

Retina/Vitreo OI: LENTE DE 90D,RETINA APLICADA, MACULA SANA, VITREO CLARO
Nervio óptico OD: EXC 0.3

Nervio óptico OI: EXC 0.3
Análisis y plan: PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD CON IDX DE LACERACION CORNEAL OD EN PROCESO DE
CICATRIZACION, SE INDICAR CONTINUAR CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO Y ANTIINFLAMATORIO, SE DAN
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMAS CLAROS PARA RECONSULTAR, SE DA ORDEN DE CITA PRIORITARIA POR EL
DEPARTAMENTE DE SEGMENTO ANTERIOR, SE EXPLICA CONDUCTA AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
AGUDEZA VISUAL TOMADA A 3 METROS EN EL CONSULTORIO
A/V SC OD 20/100 PH 20/70 OI 20/20
PLAN:
-CIPROFLOXACINO COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL

-PREDNISOLONA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL
-CARBOXIMETILCELULOSA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 6 HORAS OD POR 1 MES
-VALORACION PRIORITARIA POR EL DEPARATAMENTO DE SEGMENTO ANTERIOR (DEBE CONTINUAR CONTROLES CON MEDICO
TRATANTE R.GUILLEN)
-INCAPACIDAD MEDICA POR 3 DIAS APARTIR DE LA FECHA
- SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMAS CLAROS PARA RECONSULTAR
F.F/ K.L
CARMELUB® TEARSGEL - 15.00ML 1 APLICACIÓN 6 vez/veces al día 1 MESES OD 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 6
HORAS OD POR 1 MES
CIPROFLOXACINA - 5.00ML 1 APLICACIÓN 4 vez/veces al día 1 MESES OD 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS
OD HASTA NUEVO CONTROL
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PREDNISOLONA - 5.00ML 1 APLICACIÓN 4 vez/veces al día 1 MESES OD 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD
HASTA NUEVO CONTROL
CIE-10 H189 TRASTORNO DE LA CORNEA, NO ESPECIFICADO OD Médico: CPF principal
Análisis y plan
CICATRIZACION, SE INDICAR CONTINUAR CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO Y ANTIINFLAMATORIO, SE DAN
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMAS CLAROS PARA RECONSULTAR, SE DA ORDEN DE CITA PRIORITARIA POR EL
DEPARTAMENTE DE SEGMENTO ANTERIOR, SE EXPLICA CONDUCTA AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
AGUDEZA VISUAL TOMADA A 3 METROS EN EL CONSULTORIO
A/V SC OD 20/100 PH 20/70 OI 20/20
PLAN:
-CIPROFLOXACINO COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL

-PREDNISOLONA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL
-CARBOXIMETILCELULOSA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 6 HORAS OD POR 1 MES
-VALORACION PRIORITARIA POR EL DEPARATAMENTO DE SEGMENTO ANTERIOR (DEBE CONTINUAR CONTROLES CON MEDICO
TRATANTE R.GUILLEN)
-INCAPACIDAD MEDICA POR 3 DIAS APARTIR DE LA FECHA
- SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMAS CLAROS PARA RECONSULTAR
F.F/ K.L
27/10/2022 17:06:05 FOCA Evento Nº3391677 CONSULTA PRIORITARIA - LOURDES RODADO

Edad: 41 años
Motivo de consulta: ATENCION DURANTE PANDEMIA COVID -19
PRIORITARIA
" EL OJO ME ESTA DOLIENDO BASTANTE COMO CHUPONES, SINETO Q LO RAYARAN COMO CON UN ALFILER "
Enfermedad actual: EDAD 41 AÑOS

ARL AXA COLPATRIA --- >EPS NUEVA
REFIERE PACIENTE DOLOR TIPO PUNZADA OJO DERECHO, ESTA SUANDO FLOBACT, PREDNISOLONA CADA 4 HORAS, FREEGEN
OCUPACION HERRERIA
VIENE CON MASCARILLA QUIRURGICA
Antecedentes
Antecedentes generales: NIEGA NIEGA
NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes oculares: NIEGA NUNCA HA USADO GAFAS
Antecedentes familiares: NIEGA CEGUERA FAMILIAR Y GLAUCOMA

MMADRE ASMA
Examen Ocular
PIO OD: 15 PIO OI: 14 Método : Aplanación


Conjuntiva/Esclera OD: HIPEREMIA +, SIN INYECCION CILIAR, MELANOSIS CONJUNTIVAL, PINGUECUELA NASAL Y
TEMPORAL
Córnea OD: HERIDA CORNEAL CICATRIZADA SIN DATOS DE TINCION SIN SEIDEL
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NO CELULAS
NO HIPOPION
NO CELULAS
NO HIPOPION
Iris OD: PUPILA MIDRIASIS 3,5 CON REACTIVIDAD SIMINUIDA




Análisis y plan: AGUDEZA VISUAL TOMADA A 3 METROS EN EL CONSULTORIO
A/V SC OD 20/50 PH 20/20 OI 20/20
A. PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD CON LACERACION CORNEAL OJO DERECHO, CICATRIZADA, RETIRO HOY LENTE
DE CONTACTO, CONTINUAR CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO Y ANTIINFLAMATORIO, Y CONTROL 48 HORAS.
PLAN:
1- CONTINUAR CIPROFLOXACINO COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL
2. CONTINUAR -PREDNISOLONA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL
3. -CARBOXIMETILCELULOSA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 6 HORAS OD POR 1 MES
4. SEGUIMIENTO PRIORITARIA SABADO 29 OCT DE 2022
EVALUAR DESCENSO ESTEROIDE Y EVOLUCION SIN LCB
5. INCAPACIDAD POR 3 TRES DÍAS DESDE 27 OCTUBRE DE 2022 HASTA 29 OCTUBRE DE 2022
6. EXPLICÓ CONDICIÓN VISUAL A PACIENTE, ENTIENDE Y ACEPTA
7. RECOMENDACIONES- SIGNOS DE ALARMA
8.---ATENCIÓN DE PACIENTE CON TODAS LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN GUANTES, GAFAS, BATA, MASCARILLA ,
DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES.
NIEGA CONTACTO CON COVID O SÍNTOMAS DE RIESGO
DRA LOURDES RODADO
CARMELUB® TEARSGEL - 15.00ML 1 APLICACIÓN 6 vez/veces al día 1 MESES OD 1 FRASCOUNA GOTA CADA 6 HORAS
OJO DERECHO POR 1 MES
CIE-10 H189 TRASTORNO DE LA CORNEA, NO ESPECIFICADO OD Médico: CP principal
Análisis y plan
Análisis y plan: AGUDEZA VISUAL TOMADA A 3 METROS EN EL CONSULTORIO
A/V SC OD 20/50 PH 20/20 OI 20/20
A. PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD CON LACERACION CORNEAL OJO DERECHO, CICATRIZADA, RETIRO HOY LENTE
DE CONTACTO, CONTINUAR CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO Y ANTIINFLAMATORIO, Y CONTROL 48 HORAS.
PLAN:
2. CONTINUAR -PREDNISOLONA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL
3. -CARBOXIMETILCELULOSA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 6 HORAS OD POR 1 MES
4. SEGUIMIENTO PRIORITARIA SABADO 29 OCT DE 2022
EVALUAR DESCENSO ESTEROIDE Y EVOLUCION SIN LCB
5. INCAPACIDAD POR 3 TRES DÍAS DESDE 27 OCTUBRE DE 2022 HASTA 29 OCTUBRE DE 2022
7. RECOMENDACIONES- SIGNOS DE ALARMA
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8.---ATENCIÓN DE PACIENTE CON TODAS LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN GUANTES, GAFAS, BATA, MASCARILLA ,
DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES.
NIEGA CONTACTO CON COVID O SÍNTOMAS DE RIESGO
DRA LOURDES RODADO
03/11/2022 09:25:05 FOCA Evento Nº3407301 CONSULTA PRIORITARIA - JOSE CARPIO-PATIÑ

Edad: 41 años
Motivo de consulta: "CONTROL"
Enfermedad actual: PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE ACCIDENTE LABORAL EL 10/10/22
LACERACION CORNEAL OD, REFIERE ARDOR Y LAGRIMEO EN OJO DERECHO, ADEMAS REFIERE NO ACUDIR A CONTROL DEL
29/10/2022 POR MOTIVOS PERSONALES, POR LO QUE ACUDE HOY.
PROCEDENCIA: BARRANQUILLA
PROFESIÓN: HERRERIA
PATOLÓGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
OCULARES: LACERACION CORNEAL OD
QUIRÚRGICOS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
Examen Ocular


Conjuntiva/Esclera OD: INYECCION CILIAR +/+++, MELANOSIS CONJUNTIVAL, PINGUECUELA NASAL Y TEMPORAL
SEIDEL, TIÑE CON FLUORESCEINA

NO CELULAS
NO HIPOPION
NO CELULAS
NO HIPOPION
Iris OD: PUPILA MIDRIASIS MEDIA CON REACTIVIDAD SIMINUIDA




CICATRIZACION, SE DECIDE DISMINUIR DOSIS DE COORTICOIDES Y ANTIBIOTICO.
AGUDEZA VISUAL A 3 METROS EN CONSULTORIO:

AVSC OD: 20/70 PH: 20/50
AVSC OI: 20/20
PLAN:
2. CONTINUAR PREDNISOLONA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 8 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL
3. CARBOXIMETILCELULOSA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 6 HORAS OD POR 1 MES
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4. SEGUIMIENTO PRIORITARIA EN 6 DIAS (EVALUAR DESCENSO CORTICOIDES Y EVOLUCION SIN LCB)

5. INCAPACIDAD POR 6 DÍAS A PARTIR DE HOY 03/11/2022
7. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA Y SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
DR. JOSE ENRIQUE CARPIO
CARMELUB® TEARSGEL - 15.00ML 1 APLICACIÓN 6 vez/veces al día 1 MESES OD 6 FRASCOUNA GOTA OJO DERECHO
CIE-10 H189 TRASTORNO DE LA CORNEA, NO ESPECIFICADO OD Médico: CPJ principal
Análisis y plan
CICATRIZACION, SE DECIDE DISMINUIR DOSIS DE COORTICOIDES Y ANTIBIOTICO.

AVSC OD: 20/70 PH: 20/50
AVSC OI: 20/20
PLAN:
2. CONTINUAR PREDNISOLONA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 8 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL
4. SEGUIMIENTO PRIORITARIA EN 6 DIAS (EVALUAR DESCENSO CORTICOIDES Y EVOLUCION SIN LCB)
5. INCAPACIDAD POR 6 DÍAS A PARTIR DE HOY 03/11/2022
7. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA Y SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
DR. JOSE ENRIQUE CARPIO
09/11/2022 07:32:10 FOCA Evento Nº3418563 CONSULTA PRIORITARIA - MARTA TORRESEdad: 41 años
Motivo de consulta: CONTROL POR ACCIDENTE LABORAL
Enfermedad actual: PACIENTE QUIEN HACE 1 MES PRESENTÓ ACCIDENTE LABORAL (SE GOLPEÓ EL OJO DERECHO CON UNA
VARILLA), POR LO CUAL HA VENIDO SIENTO MANEJADO CON TRATAMIENTO TOPICO.
HOY ASISTE A CONTROL Y REFIERE DOLOR TIPO PUNZADA, CEFALEA, VISION BORROSA.
Examen Ocular
Externo OD: Dentro de limites normales

Externo OI: Dentro de limites normales
P/P/L OD: DESCAMACION LEVE EN BORDES PALPEBRALES

P/P/L OI: DESCAMACION LEVE EN BORDES PALPEBRALES
Conjuntiva/Esclera OD: HIPEREMIA CONJUNTIVAL - INYECCION CILIAR +/+++, MELANOSIS CONJUNTIVAL, PINGUECUELA
NASAL Y TEMPORAL
Córnea OD: HERIDA CORNEAL EN PROCESO DE CICATRIZACION QUE SE EXTIENDE EN FORMA DIAGONAL DESDE LAS 3 HASTA
LAS 8 HORARIO, NO SEIDEL, NO TIÑE CON FLUORESCEINA

NO CELULAS
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NO HIPOPION
NO CELULAS
NO HIPOPION
Iris OD: PUPILA MIDRIASIS MEDIA CON REACTIVIDAD DISMINUIDA


Retina/Vitreo OD: LENTE DE 90D, MEDIOS CLAROS, POLO POSTERIOR ASPECTO SANO.
Retina/Vitreo OI: LENTE DE 90D, MEDIOS CLAROS, POLO POSTERIOR ASPECTO SANO.

CICATRIZACION, AUMENTO NUEVAMENTE DOSIS DE CORTICOIDE POR PROCESO INFLAMATORIO PRESENTE

AVSC OD: 20/70
AVSC OI: 20/20
PLAN:
1- SUSPENDER CIPROFLOXACINO
2. CONTINUAR PREDNISOLONA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OJO DERECHO POR 5 DIAS, LUEGO 1 GOTA CADA 6
HORAS HASTA NUEVO CONTROL
4. INCAPACIDAD POR 10 DÍAS A PARTIR DE HOY 09/11/2022 - HASTA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA
5. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR POR URGENCIAS
CARBOXIMETILCELULOSA - 15.00ML 1 GOTA 6 vez/veces al día 1 MESES AO 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS
OD POR 1 MES
PREDNISOLONA - 5.00ML 1 GOTA 4 vez/veces al día 15 DIAS OD 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OJO
DERECHO POR 5 DIAS, LUEGO 1 GOTA CADA 6 HORAS HASTA NUEVO CONTROL
DIRECCIÓN: SUPER TIENDAS OLIMPICAS
CIE-10 H188 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LA CORNEA OI Médico: CPM principal
CIE-10 S059 TRAUMATISMO DEL OJO Y DE LA ORBITA, NO ESPECIFICADO OD Médico: CPM principal
Análisis y plan
CICATRIZACION, AUMENTO NUEVAMENTE DOSIS DE CORTICOIDE POR PROCESO INFLAMATORIO PRESENTE

AVSC OD: 20/70
AVSC OI: 20/20
PLAN:
1- SUSPENDER CIPROFLOXACINO
2. CONTINUAR PREDNISOLONA COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OJO DERECHO POR 5 DIAS, LUEGO 1 GOTA CADA 6
HORAS HASTA NUEVO CONTROL
4. INCAPACIDAD POR 10 DÍAS A PARTIR DE HOY 09/11/2022 - HASTA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA
5. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR POR URGENCIAS

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29/11/2022 09:46:06 FOCA Evento Nº3470600 ERICK ALVAREZ - CONTINGENCIA Edad: 41 años
Motivo de consulta: CONTROL

HERRERO
Enfermedad actual: CONTROL POR ANTECEDENTE DE LACERACION CORNEAL EN OD SECUNDARIA A TRAUMA OCULAR CON UNA
VARILLA.
REFIERE VISION BORROSA POR OJO DERECHO.
Examen Ocular


Conjuntiva/Esclera OD: PINGUECULA NASAL, MELANOSIS CONJUNTIVAL

Córnea OD: LEUCOMA CORNEAL DIAGONAL DESDE LAS 3 HASTA LAS 8 HORARIO, NO SEIDEL, NO TIÑE CON FLUORESCEINA

NO CELULAS
NO HIPOPION
NO CELULAS
NO HIPOPION



Análisis y plan: PLAN

OPTOMETRIA
CARBOXIMETILCELULOSA 1 GOTA CADA 6 HORAS EN OD POR 3 MESES
PREDINOSOLONA 1 GOTA CADA 8 HORAS EN OD POR 1 SEMANA, LUEGO CADA 12 HORAS POR 1 SEMANA Y LUEGO 1 VEZ AL DIA
POR 1 SEMANA Y SUSPENDER.
CONTROL CON RESULTADOS EN 10 DIAS
INCAPACIDAD POR 10 DIAS A PARTIR DE HOY
CARMELUB® TEARSGEL - 15.00ML 1 APLICACIÓN 6 vez/veces al día 3 MESES AO 3 FRASCO1 GOTA CADA 6 HORAS EN
OD POR 3 MESES
PREDNISOLONA - 5.00ML 1 APLICACIÓN 8 vez/veces al día 21 DIAS OD 1 FRASCO1 GOTA CADA 8 HORAS EN OD POR
1 SEMANA, LUEGO CADA 12 HORAS POR 1 SEMANA Y LUEGO 1 VEZ AL DIA POR 1 SEMANA Y SUSPENDER.
CIE-10 H179 CICATRIZ U OPACIDAD DE LA CORNEA, NO ESPECIFICADA OD Médico: EAC principal
CIE-10 T904 SECUELAS DE TRAUMATISMO DEL OJO Y DE LA ORBITA OD Médico: EAC principal
Análisis y plan
Análisis y plan: PLAN
OPTOMETRIA
CARBOXIMETILCELULOSA 1 GOTA CADA 6 HORAS EN OD POR 3 MESES
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PREDINOSOLONA 1 GOTA CADA 8 HORAS EN OD POR 1 SEMANA, LUEGO CADA 12 HORAS POR 1 SEMANA Y LUEGO 1 VEZ AL DIA
POR 1 SEMANA Y SUSPENDER.
CONTROL CON RESULTADOS EN 10 DIAS
INCAPACIDAD POR 10 DIAS A PARTIR DE HOY
16/01/2023 11:29:51 FOCA Evento Nº3575257 CONSULTA PRIORITARIA-JEANELLE GUTIERREZ

Edad: 41 años
Motivo de consulta: "ME CAYO UN SUCIO"
Enfermedad actual: PACIENTE REFIERE QUE LE DIA DE HOY A LAS 9 AM DURANTE JORNADA LABORAL, SE ENCONTRABA
MANIPULANDO ESTRUCTURA DE HIERRO Y SINTIO QUE LE CAYO CUERPO EXTRAÑO EN OD, DESDE ENTONCES PRESENTA OJO ROJO
Y SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO.
Examen Ocular


Conjuntiva/Esclera OD: HIPEREMIA DIFUSA +

PINGUECULA NASAL - MELANOSIS
CUERPO EXTRAÑO EN CONJUNTIVA TARSAL SUPERIOR
Córnea OD: LEUCOMA CORNEAL DIAGONAL DESDE LAS 3 HASTA LAS 8 HORARIO, NO SEIDEL, NO TIÑE CON FLUORESCEINA

NO CELULAS
NO HIPOPION
NO CELULAS
NO HIPOPION



Análisis y plan: SE RETIRA CUERPO EXTRAÑO DE CONJUNTIVA TARSAL SUPERIOR OD

SE EXPLICA CONDICION CLINICA
PLAN
1 SUSPENDER PREDNISOLONA
2 HIALURONATO DE SODIO 1 GOTA CADA 4 HORAS EN OD POR 2 MESES
3 TOBRAMICINA + DEXAMETASONA 1 GOTA CADA 6 HORAS EN OD POR 7 DIAS Y SUSPENDER
4 OPTOMETRIA
5 CONTROL CONSULTA EXTERNA 1 MES
HYABAK - 10.00ML 1 APLICACIÓN 4 vez/veces al día 2 MESES OD 2 FRASCOUNA GOTA CADA 4 HORAS EN OD POR 2
MESES
TOBRAMICINA - 8.00ml 1 APLICACIÓN 6 vez/veces al día 1 MESES OD 1 FRASCOUNA GOTA CADA 6 HORAS EN OD
POR 7 DIAS Y SUSPENDER
Página 12/12

CIE-10 T151 CUERPO EXTRA¥O EN EL SACO CONJUNTIVAL OD Médico: CPJ principal
Análisis y plan
Análisis y plan: SE RETIRA CUERPO EXTRAÑO DE CONJUNTIVA TARSAL SUPERIOR OD
SE EXPLICA CONDICION CLINICA
PLAN
1 SUSPENDER PREDNISOLONA
2 HIALURONATO DE SODIO 1 GOTA CADA 4 HORAS EN OD POR 2 MESES
3 TOBRAMICINA + DEXAMETASONA 1 GOTA CADA 6 HORAS EN OD POR 7 DIAS Y SUSPENDER
4 OPTOMETRIA
5 CONTROL CONSULTA EXTERNA 1 MES

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IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DIGITAL

Paciente: PADILLA PESTANA JORGE ENRIQUE Documento: 72265865

10/10/2022 15:11:27 FOCA Evento Nº3347246 CONSULTA PRIORITARIA MILENA BARANDICA

Motivo de consulta: PRIORITARIA

Externo OD: MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA

Conjuntiva/Esclera OD: HIPEREMIA CONJUNTIVAL ++++ , INYECCION CILIAR 360°

Cámara anterior OD: FORMADA , NO CELULAS , SEIDEL NEGATIVO ,

Iris OD: PUPILA REDONDA MIDRIASIA MEDIA ARREFLECTICA

Cristalino OD: TRASNPARENTE

Retina/Vitreo OD: LENTE 78 D VITREO CLARO , RETINA ADHERIDA

Análisis y plan: AGUDEZA VISUAL CONSULTORIO 2METROS DE DISTANCIA

IDX: LACERACION CORNEAL OJO DERECHO

PACIENTE COMENTADO CON DRA CECILIA PRETELT

IDX: LACERACION CORNEAL OJO DERECHO

Paciente: PADILLA PESTANA JORGE ENRIQUE Documento: 72265865

PACIENTE COMENTADO CON DRA CECILIA PRETELT

10/10/2022 19:24:39 FOCA Evento Nº3348083 DR ESCAF/VALDEMARIN-CONTINGENCIA Edad: 41 años

Notas de enfermería. Acto quirúrgico.

Notas de enfermería. Recuperación y egreso.

Motivo de consulta: CONTROL

Externo OD: MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA

P/P/L OD: Dentro de limites normales

Conjuntiva/Esclera OD: HIPEREMIA CONJUNTIVAL

Cámara anterior OD: FORMADA , NO CELULAS SEIDEL NEGATIVO

Iris OD: PUPILA REDONDA Y CENTRAL

Cristalino OD: Cristalino trasparente.

Retina/Vitreo OD: RETINA APLICADA, MACULA SANA, SINERESIS VITREA

Nervio óptico OD: RCD 0.3

Análisis y plan: EN TTO CON : PROXTEN PLUS C/4H, SOPHIXIN C/4H

- CITA CONTROL EN 1 SEMANA

- CITA CONTROL EN 1 SEMANA

18/10/2022 15:47:56 FOCA Evento Nº3365436 LUZ MELO CONTROLES 8 A 30 DIAS-CONTINGEN

Paciente: PADILLA PESTANA JORGE ENRIQUE Documento: 72265865

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Motivo de consulta: CONTROL DE LACERACION CORNEAL EN OD

Externo OD: MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA

P/P/L OD: Dentro de limites normales

Conjuntiva/Esclera OD: Normocrómica

Cámara anterior OD: FORMADA , NO CELULAS SEIDEL NEGATIVO

Iris OD: PUPILA REDONDA Y CENTRAL

Cristalino OD: Cristalino trasparente.

Retina/Vitreo OD: RETINA APLICADA, MACULA SANA, SINERESIS VITREA

Nervio óptico OD: RCD 0.3

Análisis y plan: DX:

DOY PAUTAS DE ALARMAS Y RECOMENDACIONES

DOY PAUTAS DE ALARMAS Y RECOMENDACIONES

23/10/2022 09:32:19 FOCA Evento Nº3377599 CONSULTA PRIORITARIA-FELIPE F - PATIÑO

Motivo de consulta: "CONTROL"

Paciente: PADILLA PESTANA JORGE ENRIQUE Documento: 72265865

Externo OD: MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA

P/P/L OD: DESCAMACION EN BORDES PALPEBRALES

Cámara anterior OD: FORMADA

Iris OD: PUPILA MIDRIASIS MEDIA CON REACTIVIDAD SIMINUIDA

Cristalino OD: FACOESCLEROSIS

Retina/Vitreo OD: LENTE DE 90D,RETINA APLICADA, MACULA SANA, VITREO CLARO

Nervio óptico OD: EXC 0.3

AGUDEZA VISUAL TOMADA A 3 METROS EN EL CONSULTORIO

A/V SC OD 20/100 PH 20/70 OI 20/20

-CIPROFLOXACINO COLIRIO APLICAR 1 GOTA CADA 4 HORAS OD HASTA NUEVO CONTROL