PROCEDIMIENTO DE EXPOSICION

Tema 7
Los procedimientos de exposición son transversales en terapia, con independencia a que se dedique el psicólogo (educacional,
clínico, etc.) todos son modificadores de conducta con independencia del contexto. Si un psicólogo sabe aplicar procedimientos de
exposición ya tiene mucho ganado. Lo importante no es que el paciente sienta o no ansiedad, sino que el de una interpretación
correcta.

1. ANTECEDENTES HISTORICOS

Wolpe: fue la primera persona que sistematizó la técnica de exposición en la

historia, en concreto la técnica de desensibilización sistemática. Es una técnica
de contracondicionamiento: técnica que pretende sustituir una respuesta por otra
respuesta condicionada. Si hay ansiedad, sustituir ansiedad por relajación.

Wolpe, cuando creó la técnica de contracondicionamiento, utilizó el término de

inhibición recíproca para explicar que una reacción se sustituye por otra. Es un
término biológico, no psicológico. Este término, aunque no es del todo cierto para
explicar el contracondicionamiento, sí es claro para explicar algunos conceptos
de técnicas de exposición. Por ejemplo: cuando vamos a hacer un examen y
estamos esperando para entrar a la clase, solemos preguntar a nuestros
compañeros si están nerviosos. Si un compañero responde diciendo que está solo
un poco nervioso, debemos entender como que está un poco nervioso, pero al
mismo tiempo también está un poco tranquilo. Hay determinadas respuestas que no pueden estar ocurriendo al mismo tiempo, es
decir, o hay malestar o hay relajación, pero no puede estar relajado y sentir malestar a la vez.

Wolpe estuvo investigando mucho sobre qué tipos de respuestas incompatibles con el malestar podía utilizar con los humanos. La
que más le gustó fue la relajación muscular. Jacobson en la década de los 20 había desarrollado una técnica (la técnica de Jacobson
o técnica de relajación progresiva) que es la técnica que veremos en la parte de prácticas. Esta es la técnica reina y más importante
de relajación que se emplea en el tratamiento psicológico hoy en día (no se ha inventado otra técnica mejor de relajación progresiva).
Wolpe utilizó esta técnica para emplear ese mismo procedimiento que se usaba en gatos, pero en humanos.

A partir de su trabajo con los gatos pensó que podría utilizar la misma técnica con los humanos para resolver fobias específicas. Sin
embargo, se dio cuenta de que la conducta de comer no era la más adecuada para manejar miedos en humanos. Por ello, intentó
buscar otras respuestas incompatibles verdaderas y encontró el método de relajación de Jacobson (relajación progresiva)

El principio de inhibición recíproca tiene que ver con que, si una respuesta está presente, hay otra que no puede estar, es decir,
determinadas respuestas no pueden estar en el individuo al mismo tiempo, se inhiben mutuamente. Por ejemplo, si estás relajado no
puede haber ansiedad, porque no puedes estar relajado y nervioso al mismo tiempo.

Además de utilizar la relajación, utilizó la imaginación. Por ejemplo, que un paciente se imagine que está en un ascensor mientras
realiza una relajación por lo tanto no experimentara ansiedad. Por tanto, el procedimiento de Wolpe consistía esencialmente en esto,
en imaginar y relajar.

Desensibilización sistemática utiliza la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad. Es un método de exposición que
emplea la imaginación, la graduación y la relajación → PREGUNTA DE EXAMEN, ES VERDADERA

2. PRINCIPALES VARIANTES DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EXPOSICION

El procedimiento de Wolpe, la desensibilización sistemática (DS), utiliza los siguientes componentes facilitadores:

• Imaginación (con o sin imaginación)

• Relajación (con o sin relajación)
• Graduación (con o sin graduación)

“Los procedimientos que más se utilizan en la actualidad son: técnicas en vivo (sin imaginación), sin relajación y sin graduación.”→
PREGUNTA EXAMEN

1. Con o sin imaginación (componente facilitador).

Un procedimiento se puede aplicar con o sin imaginación, por ello hablamos de componente facilitador.

El procedimiento de Wolpe era imaginado. Con el tiempo, las evidencias han demostrado que la imaginación era un proceso poco
implicativo porque cuando le pides a un individuo que imagine, el individuo piensa en otras cosas. Los procedimientos in vivo (que
es lo contrario a la imaginación) son mucho más potentes que los de imaginación y consisten en sumergir a los individuos en la
situación de ansiedad de verdad. Siempre que podamos hay que intentar hacerlo en vivo. Los procedimientos en imaginación están
en desuso y se utilizan cuando los estímulos son difícilmente reproducibles en la realidad. Por ejemplo; alguien con miedo a hablar
en público no puedes reunir a 2000 personas en un auditorio, pero puedes imaginarlo

Wolpe lo que hacía era sentar a los individuos, los relajaba y les hacía recrear en su mente situaciones que les producen ansiedad.
Hoy en día se usan más los procedimientos de exposición sin relajación porque exponer sin relajación es más eficaz y rápido de
resolver.

La imaginación solo se utiliza cuando la situación es difícilmente reproducible → PREGUNTA EXAMEN, VERDADERA

También existe la exposición de tipo mixto: primero imaginación y luego en vivo. Para tratar miedo al avión.

PREGUNTA EXAMEN: “El primer procedimiento de exposición es un procedimiento imaginativo.”

2. Con o sin relajación (componente facilitador).

La Desensibilización Sistemática es imaginar y relajar (proceso imaginativo y de relajación) (esto es una pregunta de examen). Si
no emplean relajación, es más eficaz. Es más eficaz no aplicar relajación en el procedimiento de exposición. Si son malestares muy
altos, se emplea técnica de relajación. Si es una urgencia, no empleamos relajación porque no es necesario, aunque si alivia el
proceso, lo hace más llevadero el procedimiento de exposición. Procedimiento sin imaginación es más rápido y efectivo. Siempre
que se pueda, mejor no aplicar relajación (entra en el examen). Cuando podemos utilizar relajación: cuando son exposiciones
cortas, de pocos minutos o segundos es mejor introducir relajación previamente, porque la persona no desarrolla resiliencia o
afrontamiento natural que controle ansiedad de forma natural porque no tiene tiempo. Persona con miedo a las alturas, le exponemos
ante un precipicio, durante 15 segundos, no va a afrontarlo porque no le da tiempo (entra en el examen). Cuando las exposiciones
son largas, la persona va poco a poco controlando el malestar, se va reduciendo ansiedad de manera natural.

En este sentido, la relajación no esta en desuso pero se utiliza poco, solamente cuando la exposición es corta en el tiempo como se
explicó anteriormente, ya que en las exposiciones largas se ha demostrado que la ansiedad tiende por si sola a disiparse, a bajar
más que irse. Si la exposición es más prolongada el individuo se va a ir calmando poco a poco porque la actividad emocional se va
regulando solo.

PREGUNTA EXAMEN: “Cuando en un procedimiento de exposición no empleamos relajación, el problema psicológico que se
está tratando se resuelve más rápido y mejor. Emplear relajación es bueno porque alivia el proceso (la persona lleva mejor el
procedimiento), pero en ningún caso está relacionado con una mejor eficacia y con unos acortamientos del procedimiento. Es decir,
es más eficaz no aplicar relajación durante la exposición. Por lo tanto, siempre que se pueda, es mejor no aplicar relajación.”

PREGUNTA EXAMEN: “El procedimiento DS (Desensibilización Sistemática) es un procedimiento imaginativo y con relajación.”

3. Con o sin graduación (componente facilitador).

Graduación: hacerlo poco a poco, ordenando situaciones de tal manera que al principio las pones en una situación que no le crea
tanto malestar, y van incrementando la situación más difícil y se creará más malestar. La Desensibilización Sistemática utiliza
imaginación, relajación y graduación (pregunta de examen).

Los problemas se solucionan antes si se hacen procedimientos no graduados. Aunque muchas veces el fin no justifica los medios,
no siempre está indicado hacerlo así. Tienes que valorar si el individuo esta preparado. Si podemos hacer no graduado con una
determinada persona sabemos que vamos a ser mas eficaces y solucionar el problema antes, pero no siempre vamos a poder hacerlo
así.

Un procedimiento gradual se emplea cuando la ansiedad es muy alta ante todos los eventos, ante todos los elementos fóbicos. Por
tanto, en individuos que no pueden manejar bien su ansiedad a lo mejor deberíamos plantear procedimientos graduados. Un
procedimiento graduado va de 7 a 10; y uno no graduado de 9 a 10 (dimensión de ansiedad de 0 a 10)

PREGUNTA EXAMEN: “Un procedimiento no graduado utiliza niveles de ansiedad muy altos desde el principio, no se gradúa.
Un procedimiento graduado sí gradúa los niveles de ansiedad a los que se va a exponer la persona.”

PREGUNTA EXAMEN: “¿En qué situaciones entre el nivel del 0 al 10 comenzaríamos las sesiones? A partir del nivel 7 (es un
nivel notable, son representativas del problema).”

PREGUNTA EXAMEN ¿Qué es más eficaz? La evidencia empírica indica de manera inexorable que el procedimiento sin
graduación es más eficaz y más rápido

Puede combinarse estos 3 elementos: relajación, imaginación y graduación. Donde salen diferentes técnicas. La más utilizada
es en vivo, sin relajación y sin graduación. Sin graduación: utiliza niveles de ansiedad o malestar (niveles 9 o 10: niveles
sobresalientes, muy altos, no se gradúa) desde el principio se expone a situaciones de ansiedad muy altos. Procedimiento graduado:
si gradúa niveles de ansiedad a los que se va a exponer a la persona.

Wolpe usaba desde 0 a 10, e iba graduando la exposición. Hoy en día, se utilizan situaciones menos graduadas, ya que se alarga el
proceso terapéutico. Graduado: no empleamos situaciones de poca ansiedad. La exposición graduada empieza de niveles notables
de ansiedad (más de 7), ya que no son necesarios para abreviar el procedimiento, utilizando aquellas situaciones que son
representativas (pregunta de examen).

PREGUNTA EXAMEN La técnica de Wolpe (la desensibilización sistemática) es la primera técnica en exposición que como
características tenía que era un procedimiento en imaginación, con relajación y con graduación.

PRINCIPALES VARIANTES

Con Graduación (Avero et. al. 1998).

Procedimiento graduado tiene 3 fases:

1. Identificación de parámetros
2. Construcción de los ítems
3. Ordenación de los ítems

Se utiliza para tratar fobias específicas: amaxofobia: fobia o miedo intenso a conducir vehículos de tracción mecánica (coches,
camiones). Los procedimientos de exposición no solo se emplean para fobias, sino que son transversales y se emplean en otros
trastornos.

Ordenación de los procedimientos de exposición:

Identificación de parámetros: son variables que nos permiten

graduar el miedo→ pregunta de examen. Identificar variables que
nos permiten graduar el malestar, la ansiedad. Ejemplo: Si tenemos
un continuo de menos a más malestar: 5 variables parametrizadas
que me van a posibilitar a una persona que estoy evaluando. Por
ejemplo: tiempo de conducción (3 parámetros: menos de 5 minutos,
de 5 a 10 minutos y más de 10 minutos), trafico (3 parámetros:
tráfico denso, tráfico no denso, sin trafico), tipo de carretera (3
parámetros: urbano, carretera comarcal, autopista), momento del día
(2 parámetros: diurno y nocturno) y una variable dicotómica (2
parámetros: en solitario y acompañado).

Construcción de los ítems: construir y puntuar los estímulos o situaciones (de forma cardinal). De 0 a 10. Para rechazarlos hay que
identificarlos. Escala de malestar: se hace combinando los parámetros que hemos identificado previamente, se puede construir una
situación de bajo malestar. Por ejemplo: menos de 5 minutos, acompañado, sin tráfico, urbano, diurno. Esta no le produce malestar.
Vamos aumentando los parámetros. Primero se identifican parámetros y luego se construyen situaciones para después pasársela al
paciente, es importante recordar que la puntuacion la debe poner el paciente → Pregunta de examen.

Hay que combinar los parámetros que hemos identificado previamente. Así hay que construir situaciones que generan malestar. Por
ejemplo, en el caso de este paciente, la situación de conducir menos de 5 minutos, acompañado, sin tráfico, en zona urbana y de día
es la situación que menor malestar le generaría.

Otro ejemplo de una situación que le generaría algo más de malestar (combinar variables que le generan mucho malestar o variables
que le generan poco malestar): conducir más de 10 minutos, acompañado, sin tráfico, por carretera comarcal y de día. Esta situación
genera malestar moderado (a un nivel medio, nivel 5-6).

Las dos situaciones anteriores no se usan en terapia porque no generan un nivel de malestar notable (nivel mínimo de 7). Como
comentamos anteriormente, las situaciones tienen que generan un malestar clínicamente significativo. Es decir, mínimo malestar
a un nivel 7.

Otro ejemplo de situación que sí generaría más malestar sería: conducir entre 5 y 10 minutos, en solitario, tráfico no denso, por
autopista y de día. Esta situación ya se aproxima más al nivel 7 de malestar (esto se consigue combinando los parámetros propuestos
en la primera fase). Hay dos de nivel intermedio (tiempo de conducción y tráfico no denso), dos de nivel alto y solo uno de nivel
bajo (diurno).

Por último, la situación que más malestar y ansiedad le generaría al paciente sería: conducir más de 10 minutos, en solitario, con
tráfico denso, por la autopista y de noche (variables que más malestar le producen). Este sería el nivel 10, una situación sobresaliente.
Todos los parámetros se encuentran en el nivel máximo de malestar.

Hay que generar todas las combinaciones posibles, pero solo se usan en terapia las que producen un nivel de ansiedad de mínimo
nivel 7 (notable). La evidencia empírica indica que hay que construir entre 2 situaciones por cada nivel de ansiedad. Es decir, 2
del nivel 7, 2-del nivel 8, 2 del nivel 9 y 2 situaciones del nivel 10. Hay que construir 2 situaciones por cada nivel a partir del nivel
notable.
 Comparar los estímulos o situaciones (de manera ordinal): te permite combinar 2 o 3 situaciones de ansiedad y entre ellas serán
parecidas.

Hay que producir 2 situaciones diferentes por cada nivel a partir del notable. Estas situaciones son ordinales. Es decir, cuando ya se
tiene por cada nivel de ansiedad dos situaciones, para pasárselas a la persona con un procedimiento graduado, hay que empezar por
las que generan menos ansiedad hasta las que generan más. Pero, dentro
de un mismo nivel que genera el mismo nivel de ansiedad, ¿en qué orden
les pasamos las situaciones?

Se pasan las situaciones a unas cartulinas, las escribimos y las barajamos

todas las situaciones. Se le entrega al paciente todas las tarjetas de
cartulina y éste las ordena (en la cartulina no hay ninguna indicación del
nivel de ansiedad que cada situación produce).

Dentro de las del mismo nivel, la ordenación de las situaciones es

arbitraria (hecha por el paciente). Pero las situaciones de los distintos niveles sí tienen que estar jerarquizadas.

PREGUNTA EXAMEN: los procedimientos de exposición tienen 3 fases: identificación de parámetros, construcción de los ítems
y ordenación de los ítems.

Sin graduación (Avero et. al. 1998):

Desde el principio pasamos niveles sobresalientes: 9 y 10. Dos términos que no son lo mismo y que se refieren a procedimientos no
graduados, entendiendo por no graduación pasar desde el principio niveles de ansiedad sobresalientes (niveles 9 o 10). Estos dos
términos son:

1. Implosión (Stampfl y Levis, 1967, 1969, 1976). Procedimiento no graduado y son simbólicos. Se usa mucho la imaginación.
Los elementos para exponer no son reales. Ejemplo: serpiente se mete por la boca. procedimiento no graduado de carácter
simbólico. Son simbólicos porque los elementos para exponer que utilizan no son reales, sino que tienen un carácter simbólico.
“Imagínate que tu serpiente te está entrando por la boca, te está produciendo heridas en el paladar, baja por tu garganta haciendo
que te asfixies …” Esto tiene un carácter simbólico (difícilmente se ve en la realidad). Hay que extremar la exposición. El
término implosión es un término afín a la terapia psicodinámica. Teoría psicoanalítica, carácter simbólico.
2. Inundación (Baum, 1966). El procedimiento hay que hacerlo realista, no simbólico. Se hace desde la perspectiva cognitivo-
conductual. La inundación tiene carácter simbólico cuando hacemos muy extremo, es decir, cuando es casi irreal. Por ejemplo,
nunca nos sentaríamos en un váter lleno de mierda. concepto más cercano a los procedimientos de exposición de carácter
empírico, cognitivo-conductuales (no psicodinámicos). Aquí se basan en la evidencia empírica, hay un carácter más científico.
Aquí el procedimiento hay que hacerlo realista (no simbólico). Te puedes pasar con la inundación y convertirla en simbólica
(esto se produce cuando la exposición en real la extremas tanto que la haces simbólica).

PREGUNTA EXAMEN: “Cuando hablamos de los términos de implosión e inundación, nos referimos a procedimientos no
graduados.”

PRINCIPALES VARIANTES

1. Con o sin imaginación (Componente Facilitador)

2. Con o sin relajación (Componente Facilitador)
3. Con o sin graduación (Componente Facilitador)
4. Con o sin estrategias de afrontamiento (Multicomponencial)

Con o sin estrategias de afrontamiento (multicomponencial)

La mayoría de las veces se van a utilizar en problemas psicológicos que no solo requieren que se exponga a una persona a una
determina situación, sino que también aprenda habilidades mientras está expuesto a esa situación. Por esta razón se utiliza la palabra
multicomponencial, ya que se usan un paquete de terapias, ya que a veces las técnicas de exposición por si solas no solucionan el
problema.

Por ejemplo: no se puede resolver el miedo a hablar en público de una persona sin que aprenda habilidades para hablar en público.
En este caso habría que enseñarle estrategias de comunicación.

A veces no solo la exposición conduce a la resolución del problema, sino que hace falta algo más (ese algo más es el aprendizaje de
habilidades de afrontamiento). Por lo tanto, el procedimiento de exposición casi siempre es multicomponencial.

3. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROCESO (Avero et al. 1998; Capafons, Avero y Sosa, 1997)

Ahora veremos cómo se hace el procedimiento de exposición por dentro, ya que hay una serie de fases a seguir:

1. Compromiso. Cuando se empieza un procedimiento de exposición se tiene que acabar, no se puede dejar a medias. Si no lo
acabas, puede empeorar en vez de mejorar, porque los procedimientos de exposición son muy delicados. Debemos decirle al
 paciente, que no acabar la exposición, puede empeorar. Debemos explicarle las consecuencias de abandonar la terapia. Por lo
tanto, tenemos el compromiso deontológico de llevar el procedimiento de exposición hasta el final y convencer al paciente de
esto (si no puede acabar peor que cuando empezó terapia).

Cuando vamos a hacer un procedimiento de exposición, lo primero que hay que hacer es establecer con el cliente un compromiso
con ellos. Este compromiso es que cuando se empieza un procedimiento de exposición, se tiene que acabar (no se puede dejar a
medias). Si este procedimiento no se acaba, el paciente puede empeorar (en vez de mejorar). Los procedimientos de exposición son
muy delicados. Esto no se puede dejar a medias, ya que el cliente podría empeorar (en vez de mejorar). Esta es una norma
deontológica. Puede producir efectos iatrogénicos (efectos no deseados en terapia) si el paciente no termina el proceso. Por lo tanto,
tenemos el compromiso deontológico de llevar el procedimiento de exposición hasta el final y convencer al paciente de esto (si no
puede acabar peor que cuando empezó terapia).

2. Exposición repetida (único componente esencial). lo que no se puede dejar de hacer cuando hacemos exposición es hacer la
exposición. Hay que exponer a los pacientes a lo que le genera malestar. La exposición repetida tiene 4 fases (pregunta de
examen):
- Preparación. Fase previa a la exposición. Fase de información. Decirle que va a ocurrir al paciente, a que se va a exponer.
Es informativa. No podemos sorprender a los pacientes cuando le hacemos exposición. Cuando exponemos tenemos que
preparar, no sorprender.
- Confrontación. El individuo es capaz de ver el estímulo al que se va a exponer, pero todavía no está inmerso en la situación.
Vamos a confrontar cunado le enseñamos el estímulo, pero el cliente no está dentro del estímulo.
- Afrontamiento. Esta dentro del estímulo, está soportando la situación. No tiene que haber sufrimiento, sino que está en la
situación.
- Reforzamiento del éxito. Cuando acaba todo. Reforzarse por haberlo hecho.

Ejemplo: caso 1: Varón de 16 años con miedo a la oscuridad. Aplicamos en programa de exposición ¿Cómo lo hacemos?

• Preparación. Le decimos a que se va a exponer, utilizando las 4 variables. se le dice al individuo a qué se va a exponer
exactamente. Empezamos por una situación donde la habitación es grande, el grado de oscuridad no es mucho y estaremos solo
3 minutos. Hay que informarle de todo esto, de lo que va a ocurrir.
- Jerarquización. Solo o acompañado, tamaño del cubículo, grado de oscuridad, tiempo de exposición. Estas son variables
importantes para poder generar parámetros, para jerarquizar el miedo.
• Confrontación. Contempla el estímulo, pero todavía no lo está soportando. el individuo no está dentro de la sala oscura, pero sí
está delante, contemplando el estímulo. Está fuera de la sala, con la puerta abierta, viendo como es la sala oscura. Pero aún no
está dentro de la sala, no está inmerso en la situación.
- Jerarquización. Solo o acompañado, tamaño del cubículo, grado de oscuridad, tiempo de exposición.
• Afrontamiento. Ya está dentro del cuarto oscuro. Con las características paramétricas.
• Reforzamiento del éxito. Cuando se termina exposición. Ha estado en el cuarto. esto sucede cuando se termina la exposición.
En este caso, cuando el individuo ya sale de la saca oscura. El reforzamiento del éxito tiene que ver cuando estamos seguros de
que hemos hecho algo bien. Cuando utilizamos el refuerzo, hay que hacerlo mediante activación emocional.

Ejemplo: caso 2: Mujer bulímica de 18 años. Sostenemos la hipótesis de que sus atracones están reforzados por la inducción
posterior del vómito. ¿Cómo lo hacemos?

• Preparación. Exposición con prevención de respuesta. Le vamos a dar algo a comer, sabiendo que los bulímicos comen mucho
porque saben que la van a vomitar. Le exponemos la comida, pero no le dejamos vomitar, que sería la conducta de escape. Le
preparo para que sepa que no va a poder vomitar.
- Jerarquización. Tipo de comida, Cantidad de comida, Hora del día. Parámetros para jerarquizar este tipo de exposiciones con
este tipo de problema.
• Confrontación. Mientras la persona está comiendo. La posibilidad de vomito no está presente. Donde la vamos a hacer inmersa
es cuando vomita, que es cuando termina de comer. Sabe que puede vomitar después de comer, pero todavía no está soportando
la posibilidad de vomitar.
• Afrontamiento. Cuando termina de comer y transcurre hasta que el tiempo promedio indica que ha superado el tiempo promedio
en vomitar. Depende del tiempo promedio que varía según las variables. Estudio de análisis funcional para saber en cada
situación cuanto tiempo de éxito. Ejemplo: tarda 3 minutos en vomitar después de comer, todo lo que sobrepase de ese tiempo,
son éxitos. Cada situación de exposición es diferente en cuanto al tiempo de afrontamiento.
• Reforzamiento del éxito. Activación emocional que tiene la persona por superar la situación. Se puede entrenar por modelado
esa activación emocional. en este caso, hay éxito cuando, una vez sabemos el tiempo promedio que la persona bulímica tarda
entre la última ingesta y el vómito, vemos que con este procedimiento de exposición es mayor. Por ejemplo: si esta mujer
normalmente tarda 3 minutos en ir a vomitar, si vemos que tarda más de 3 minutos cuando le sometemos a este procedimiento
sería un éxito. La activación emocional de que la persona se crea que efectivamente lo ha hecho bien, ya que ha superado la
situación de manera convincente.
La forma de explicar el éxito es distinta en función de lo que decidas “qué es éxito” de acuerdo con el paciente. Eso es muy
importante porque hay distintas modalidades de afrontar el éxito:

- Reducción total de la ansiedad. Según Wolpe, solo se va a interpretar que un individuo ha soportado una exposición con éxito
cuando informe que se ha reducido totalmente la ansiedad. Esto es muy difícil que ocurra. Por lo tanto, según Wolpe hay éxito
cuando el individuo informa de ansiedad próxima a 0.

En el 99,9% de las veces, es muy difícil que un individuo informe que tras repetidas exposiciones ya no siente ningún tipo de
ansiedad. El terapeuta no puede esperar que el paciente después de la terapia se encuentre súper feliz cuando se enfrenta al estímulo
fóbico, simplemente que sea capaz de manejarlo correctamente y sea adaptativo. Wolpe sin embargo decía lo contrario, él decía que
la terapia había sido efectiva cuando el nivel de ansiedad era 0. Según Wolpe, solo se va a interpretar que un individuo ha soportado
una exposición con éxito cuando informe que se ha reducido totalmente la ansiedad. Esto es muy difícil que ocurra. Por lo tanto,
según Wolpe hay éxito cuando el individuo informa de ansiedad próxima a 0.

- Aprox. 50% de la ansiedad, malestar o dificultad. Luego del pensamiento de Wolpe, se pensó que, si el individuo informa
de que se la ha reducido a la mitad la ansiedad de lo que sentía al principio, ya se puede dar por éxito el procedimiento de
exposición. Sin embargo, esto también dio problemas porque es difícil para el paciente saber cuándo su ansiedad ahora es la
mitad de lo que era antes.
- Percepción de la activación sin manejo de la misma. Ya en la década de los 90 el planteamiento es totalmente diferente a los
anteriores y es el más manejable en las situaciones de exposición. Si la reducción total de ansiedad no vale (ya que es muy
difícil conseguir esto) y conseguir el 50% es difícil que el individuo sea capaz de identificarlo … Por lo tanto, se ha llegado a
la conclusión de que no hay que hacer nada. Los parámetros de éxito vienen definidos por ellos mismos. Cuando tú le dices a
un individuo que esté 3 minutos en un cuarto oscuro, ya eso es éxito terapéutico (por mucho que lo esté pasando fatal durante
ese tiempo en la sala, pero ha conseguido estar expuesto e inmerso a la situación durante esos 3 minutos). Los individuos tienen
que entender que las percepciones subjetivas de lo somático y de lo preocupativo no conducen al desastre ni al sufrimiento. En
realidad, lo que nos ocurre no es constitutivo de nosotros, sino que lo observamos, son factores y estímulos externos. Hay que
entrenar a los sujetos para que observen sus pensamientos y sus somatizaciones. Cuando la persona esté en el cuarto oscuro,
concéntrese en sus pensamientos y sus somatizaciones, no las evite. Si las evita y se centra en los externos, estos pensamientos
se van extinguiendo. Si te centras en lo negativo, esto deja de tener poder y acaba de tener significado. La intención es que
afronten y se acostumbren a la somatización que les produce el miedo. El sufrimiento no tiene que ser conceptualizado como
negativo. Aquí es de uso la Atención Consciente (Mindfulness).

3. Aumentar progresivamente hasta el máximo. Es un procedimiento jerárquico. Conducir a las personas a situaciones que
cada vez le producen mayor ansiedad/malestar.
4. El modelado, la información y el reforzamiento facilitan el proceso. Modelado: técnica auxiliar de los procedimientos de
exposición, tener modelos que hagan lo que tu temes. SI observo cómo otra persona similar a mí se mete en la habitación
oscura y no le pasa nada, facilitará que yo me meta en la habitación.

4. FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE EFICACIA

TEORIA DE LA HABITUACIÓN (Lader y Wing, 1966)

El proceso de habituación es citado como mecanismo de acción de la exposición. Aplicada a los trastornos de ansiedad, la
habituación se concibe en términos psicofisiológicos (disminución de la reactividad autonómica) y también, en algunos casos, en
términos subjetivos (disminución de la respuesta subjetiva de ansiedad.

Tiene que ver con la familiarización del estímulo fóbico, de tal forma que cada vez se responde menos al estímulo al que se está
expuesto. Explica muy bien por qué nos dejamos de orientar y de tener respuestas psicofisiológicas a los estímulos cuando nos
acostumbramos a ellos. Por ejemplo: cuando ponemos un reloj nuevo en casa con el pajarito: “cucú”. Como estamos expuestos
continuamente al estímulo se producirá una familiarización, la primera noche cuando te despierta la hora como no estás
familiarizado, te orientas hacia él porque lo percibes, a medida que pasa el tiempo, no te levantas y no respondes de manera orientada
(a veces ni lo escuchas) ya te has habituado al estímulo.

• Respuestas a corto plazo (respuestas de orientación hacia el estímulo). Disminución de la ansiedad de las respuestas
psicofisiológicas.
• Respuestas Psicofisiológicas (Mocovitch, Antony y Swinson, 2009). Aumento de la activación psicofisiológica. Son las
respuestas que más se activan ante la habituación.

Dos críticas a la teoría de la habituación:

• Implica Exposición Prolongada, pero no reducción del malestar en todas las personas. No todas las personas se habitúan
al reloj, si la teoría de la habituación fuese cierta al 100% se explicaría para todas las personas.
• No se produce reinstalación del malestar en el 100% de los casos cuando las exposiciones se espacian durante mucho
tiempo, es decir, es cuando se pierde el contacto con el estímulo que causa el malestar. Nos podemos deshabituar al
estímulo. Por ejemplo: si nos vamos de viaje y volvemos a casa deberíamos de orientarnos hacia el estímulo porque nos hemos
deshabituado al estímulo y respondemos con respuestas a corto plazo y psicofisiológicas, pero esto no ocurre, hay gente que
llega después de vacaciones y sigue sin escuchar al reloj (sigue habituado). Si esta teoría fuese cierta al completo, cuando no se
tiene contacto con el estímulo nos deshabituaríamos y esto no ocurre con el 100% de las personas.

Habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estímulo temido es transitoria y que la habituación se reinstalará
rápidamente volviendo a la presentación repetida del estímulo temido.

Habituarse al estímulo es dejar de responder al estímulo por familiarizarse con este. La habituación no es la única teoría que explica
por qué los procedimientos de exposición son eficaces. Esto implica exposición prolongada, pero no en todas las personas hay
reducción del malestar.

Esta teoría no va a funcionar para explicar la eficacia de los procedimientos de exposición en algunas personas.

Si la respuesta de habituación fuera cierta, si dejáramos de tener contacto con el estímulo al que nos estamos exponiendo nos
deshabituaríamos y volveríamos a tener respuestas de orientación hacia el estímulo. Pero esto no ocurre en el 100% de las personas.
Por lo tanto, la teoría de habituación no sirve como teoría explicativa al 100% (que explique en su totalidad) de por qué los
procedimientos de exposición son eficaces,

TEORIA DE LA EXTINCIÓN (Rescorla, 2001; Bouton y colb., 2006)

Esta teoría tiene que ver con el condicionamiento. Cuando el estímulo condicionado deja de estar asociado con el estímulo
incondicionado, la respuesta condicionada pierde valor. Por ejemplo: si una mordida es un estímulo condicionado que nos produce
miedo y un perro nos muerde, el estímulo condicionado (perro) pasa a tener respuestas condicionadas relativas a la amenaza. Si uno
se expone al perro continuamente y ve que no hay respuesta incondicionada (no hay amenaza ni peligro), la asociación entre el
estímulo condicionado (perro) y las respuestas condicionadas se van extinguiendo. Esto sería una extinción, un
descondicionamiento.

Hoy en día sabemos que las respuestas de los individuos no solo tienen que ver con una asociación mera entre estímulos y con un
condicionamiento de respuestas, sino que la mente de las personas es mucho más compleja, no solo se responde a mecanismos
automáticos de enlace entre estímulos, sino que es mucho más complicado que eso.

¿Por qué funciona la extinción? Evidencias empíricas:

• Aprendizaje de seguridad (Otto, Smits y Reets, 2005): el equipo de investigación de Otto ha hallado evidencias empíricas que
demuestran que lo que se produce en las personas es una competición de condicionamientos, de igual manera ninguna de atrás
se extingue, sino que hay algunos nuevos que se producen y compiten con los anteriores.

Esta teoría es más plausible porque le da al individuo la libre oportunidad de decidir con qué quiere quedarse, y ahí está el
funcionamiento de la mente (que no tiene un carácter automático). Es decir, nada del aprendizaje pasado de un individuo desaparece
en la mente del individuo, pero sí hay otras cosas que se añaden y que pueden competir con los condicionamientos anteriores. Esta
teoría nos da la posibilidad de situarnos detrás de los condicionamientos automáticos para explicar la conducta humana (que no solo
se basa en la mera asociación de estímulos).

• Mecanismos de extinción:
- Procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1986). Postularon que la exposición proporciona una información que resulta
inconsciente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requiere: 1- la
activación de la memoria de medio y 2- la codificación de la nueva información en la red de información del miedo preexistente.
El mejor indicador de que dicha codificación se está produciendo es la reducción de miedo que se va produciendo con la
exposición prolongada. Dicha reducción es identificada a través de las dimensiones experimentadas en la activación
psicofisiológica y la experiencia subjetiva de miedo.

Los seres humanos, cuando tenemos ansiedad, malestar, miedo… ante determinados estímulos y nos exponemos a ellos para tratar
de superar estos problemas, vamos añadiendo cosas a nuestra forma de pensar que poco a poco van modificando los esquemas de
reacción emocional que tenemos ante esos estímulos. Cuando nosotros aprendemos un esquema de miedo basado en una experiencia
anterior, ese esquema no es fijo ni inmutable, sino que ese esquema se va readaptando (sin desaparecer) para adecuarse a esas nuevas
experiencias. Es un cambio en el procesamiento emocional. Por ejemplo: ir a una feria con una persona que tiene temor a la noria.
Al ponernos delante de la noria junto a esa persona para comprar la entrada, empezamos a insistirle para que se suba y esa persona
se niega todo el rato. El hecho de insistirle provoca que esa persona active el esquema de temor sin haberse subido a la noria. Por lo
tanto, esa persona tiene activado un esquema emocional ansioso anticipativo (sin haberse montado a la noria). Sin embargo, si al
final convencemos a la persona de que se suba a la noria, podemos ver que le puede acabar gustando. ¿Por qué ahora ya no muestra
miedo? Porque hay una readaptación del esquema. La experiencia de exposición le ha supuesto un reprocesamiento emocional de
la situación (una readaptación del esquema). A medida que nos exponemos lo que hacemos es añadir cosas a los esquemas mentales
que posibilita que la persona se fortalezca ante la exposición, que pueda resistir experiencias que antes eran negativas.
- Cambios cognitivos (Vansteenwegen y colb., 2006). parecido al procesamiento emocional, pero que sólo tiene que ver con los
cambios cognitivos. Lo que dice la evidencia empírica sobre esta teoría es que, cuando tú te expones a las situaciones, te vuelves
más autoeficaz. Por ejemplo: hacer una exposición en clase. Una vez que expone, se da cuenta de que lo hace bien, aunque
pensara que le podía salir peor. La autoevaluación que hace de la exposición le hace cambiar sus cogniciones. Más que
cambiarlas, le vienen cogniciones nuevas (“soy capaz de exponer en clase y hacerlo bien”). Esta teoría dice que los cambios
cognitivos se producen ante la exposición. Es decir, hay pensamientos nuevos de autoeficacia (la persona se ve con más fortaleza
para exponerse a las situaciones).

La intervención de factores cognitivos en el procesamiento de la información amenazante está siendo actualmente unos de los
ámbitos de investigación más fructíferos a la hora de explicar las diferencias en cuanto a los resultados de la exposición. Factores
como autoeficacia, expectativas de resultados, predictibilidad de la exposición, control percibido… se han identificado como
variables relevantes del proceso de eficacia. La presentación del estímulo condicionado suscitaría la expectativa de la aparición
estimulo incondicionado y sus consecuencias, expectativa que es frustrada en cada ensayo de exposición.

TEORIA DEL IMPACTO FISIOLÓGICO (Gray, 1985):

Es una teoría de carácter correlativo. Es decir, es una teoría que explica que se producen cambios a nivel cerebral (cambios en los
neurotransmisores, concretamente en la noradrenalina que es la relacionada con procesos de amenaza y miedo). Se ha visto que,
durante los procesos de exposición, a través de las investigaciones con neuroimagen, se ha observado que la neuroquímica del
cerebro cambia (la noradrenalina tiende a reducirse ante los procedimientos de exposición). Es una teoría de carácter correlativo
porque es causal, es decir, no se puede decir que la reducción de la noradrenalina sea necesariamente lo que explique el por qué la
exposición es eficaz. Son procedimientos de endurecimiento fisiológico. Es correlativo (se ha observado que se produce).

En conclusión: las tres teorías (habituación, extinción e impacto fisiológico) por sí solas no explican la eficacia de los
procedimientos de exposición, pero esas tres en conjunto sí dan una idea plausible de por qué son eficaces. Las tres teorías tienen
razón, pero ninguna en particular la tiene de manera exclusiva.

FACTORES MODULADORES DE LA EFICACIA

• Tipo de exposición (imaginación versus en vivo).

• Gradiente de la exposición (Radomsky, Rachman y Hammond, 2002): la evidencia empírica ha dicho que niveles
sobresalientes de ansiedad es más eficaz y más rápido. A pesar de que se sabe que los procedimientos no graduados son más
eficaces porque resuelven el problema antes y mejor, no se utilizan (o se utilizan poco). No se aconsejan, ya que el fin no
justifica los medios. Es importante que el paciente no lo pase mal durante el proceso, hay que aliviar esa fatiga durante el
proceso. Por eso siempre se tienden a hacer procedimiento graduados.

Es el hecho de que la presentación de los estímulos temidos se haga de forma gradual o se comience por la situación más ansiogena
(inundación), no parece afectar a la eficacia de la técnica, se aconseja, siempre que sea posible, decantarse por una exposición
gradual que conlleve un menor malestar para el paciente. Se incrementa la motivación, disminuye la probabilidad de abandono de
la situación de exposición y de la terapia.

• Exposición Indirecta Modelada (Öst, Ferebee y Furmark, 1997): antes de que lo hagas tú lo haga otra persona por la que tú
sientes respeto y admiración. Si esa persona lo hace antes que tú o lo hace contigo, no mejora la eficacia.

El modelado de una conducta no temerosa ante el estímulo temido por parte del terapeuta se considera una aprte importante de la
exposición guiada por el terapuetia en fobias espeififcas. El aprendizaje observacional no parece por si solo un elemento suficiente
para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos, aunque pueda ser elemento que potencie determinadas formas de
exposición en vivo como la inundación.

• Duración intrasesiones y Espaciamiento intersesiones (Antony y Barlow, 2004; Carske y Mystkowski, 2006; Rowe y Craske,
1998). Esto entra en el examen
- Prolongadas-Cortas: ¿qué es más eficaz, una exposición prolongada o una exposición corta? La evidencia está clara, una
exposición prolongada es más eficaz que una exposición corta (la evidencia científica es abrumadora). Alargar la exposición
hace que se produzca una mayor eficacia en el proceso.
- Masivas-Espaciadas: ¿cuándo exponemos al paciente a procedimientos de exposición, es mejor exposiciones masivas (3 a la
semana) o espaciadas (1 a la semana)? La evidencia científica es muy clara e indica que las sesiones masivas son más eficaces
que las espaciadas. Es decir, mejor 3 a la semana que 1 a la semana. Lo más masivo siempre es más eficaz.
• Apoyo durante la exposición. Autoexposición versus Apoyo terapéutico. ¿Es mejor cuando hay un coterapeuta que hace la
exposición junto al paciente (hay alguien que lo hace con el paciente)? Esto no mejora la eficacia de la exposición. Es posible
que mejore el proceso de exposición (el paciente lo pasa mejor), pero NO mejora la eficacia del tratamiento. Se puede emplear
esta variable, pero el apoyo durante la exposición no mejora la eficacia de la exposición.
• Interferencias de las conductas de seguridad. Por ejemplo: llevar objetos que le den suerte al paciente, amuletos, ansiolíticos
en un viaje de avión, etc. No hay que permitirle al paciente que lleve amuletos ni que utilicen conductas que le den seguridad,
ya que esto no aumenta la eficacia del tratamiento. Puede hacerlo pasarlo mejor, pero no hace más eficaz el tratamiento. Esto
no mejora la eficacia de la exposición.
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante
la exposición. Interfieren con el progreso de tratamiento de exposición. Tienen la función de comprobar si están teniendo un efecto
facilitador o interferente con los objetivos planteados.

• Grado de activación del malestar. Para que la exposición sea efectiva, el nivel de ansiedad tiene que ser clínicamente
significativo (por eso se empieza con el nivel 7, un nivel notable de malestar y de ansiedad). Tiene que provocar un grado de
activación clínicamente relevante para que sean eficaces, ya que si provoca un grado de activación muy bajo las exposiciones
no van a ser eficaces. Por lo tanto, el grado de malestar se relaciona con la eficacia de la exposición.
• Informe positivo del paciente de la reducción del malestar. ¿Esta variable es importante? Depende. Si introduces el criterio
de que el paciente informe del grado de malestar, sí sería relevante esta variable (porque estamos avisando al paciente de que
nos informe de su grado de malestar). Las preocupaciones pesan menos si se llevan encima y pesan encima si te las tratas de
quitar. Lo que va a indicar si esta variable es o no relevante es de lo que nosotros como terapeutas le informemos al paciente.
Es decir, si lo importante es que el individuo cumpla con el objetivo, entonces el informe positivo del paciente reduce su
malestar. El individuo aprende que tiene que conseguir los objetivos. Hay que enseñarle al paciente que no importa si siente
malestar durante la exposición, lo importante es la capacidad de resistirlo.

5. LA COMBINACIÓN DE EXPOSICIÓN Y PSICOFÁRMACOS:

Hoy en día hay muchísimo debate sobre esto. El fármaco estaba inventado antes que el problema. Se usaba el fármaco para reducir
síntomas cuando se ha conceptualizado los problemas. No se creó el fármaco para tratar ciertos problemas, sino que en psicología
se creó primero el fármaco. Por lo tanto, a los problemas psicológicos se les atribuía fármacos ya existentes que mejor se adecuaran
al problema. Esto es artefactual. En todo caso, hay que hacer dos acepciones muy claras:

- El papel de los ansiolíticos: hay que eliminar los ansiolíticos. Las benzodiacepinas son contraproducentes con los
procedimientos de exposición. Antes de empezar el procedimiento de exposición hay que retirar los ansiolíticos. El individuo
se evade y no se da realmente cuenta de lo que ocurre durante la exposición y, para que la exposición sea efectiva, el paciente
tiene que estar inmerso en la situación, tiene que haber implicación. Con ansiolíticos la reducción de la eficacia es muy
importante. Nosotros como psicólogos no podemos quitarle las benzodiacepinas, pero nos ponemos en contacto con su médico
para que este sea el que le vaya quitando los ansiolíticos de manera gradual.
- El papel de los antidepresivos: los antidepresivos son muy eficaces para tratar la reducción sintomatológica, pero la terapia
psicológica gana por goleada a la terapia psicofarmacológica en estudios de eficacia comparada. Sin embargo, sí puede resultar
útil utilizar antidepresivos junto con procedimientos de exposición. Los antidepresivos pueden activar al paciente. Por ejemplo,
la depresión endógena. Al principio de la terapia de exposición, es mejor usar la terapia con antidepresivos para activar al
paciente y, a medida que introduces terapia de exposición, vas retirando el tratamiento farmacológico paulatinamente (es una
combinación útil).

6. APLICACIONES

En este apartado veremos ejemplos que normalmente no entran en el examen.

Procedimiento Trasversal en los Tratamientos Psicológicos. Los procedimientos de exposición son transversales, se usan muchas
veces en muchos paquetes de terapia, son de gran utilidad. Ejemplos de aplicación transversal en otro tipo de problemas:

Exposición interoceptiva Trastorno de pánico:

- Mareos → hacerle girar sobre sí mismo y girar la cabeza.

− Taquicardia → hacerle dar saltos o hacerle bajar y subir unas escaleras. Se pretende que el individuo perciba somáticamente
la exposición y se habitúe a ella.

Ejemplo de exposición inicial TOC:

− Estímulo elicitante → Dar la mano. Esto para una persona con un TOC de limpieza. Esta persona va a pensar que se va a
contagiar al tener contacto con alguien. Unión compulsiva con la obsesión. Esta persona, después de arle la mano a alguien,
iría rápidamente a lavársela
− Conducta de evitación (30 seg. después) → Lavado de manos (40 segundos)
− Tiempo de exposición (doblar el tiempo de C.E.) → 1 minuto. En vez de hacerle que se lave las manos a los 30 segundos,
hacerle que se las lave 1 minuto después del contacto.
− Tiempo de conducta de Evitación (mitad del tiempo del ritual) → 20 segundos. En vez de que se lave las manos durante 40
segundos como hace normalmente, decirle que se las lave durante la mitad de tiempo, es decir, durante 20 segundos solo.
RESUMEN:

• Los procedimientos de exposición cuentan con una gran tradición en investigación y aplicación clínica para tratar trastornos de
ansiedad en cuya base se encuentra el miedo y la evitación a estímulos aversivos.
• Los modelos teóricos más avalados sobre los mecanismos de acción de la exposición explican su capacidad para disminuir y
extinguir las respuestas de miedo y evitación, mediante la generación de nuevos aprendizajes y el acceso a un reprocesamiento
emocional de miedo
• Las conductas de Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para
reducir la ansiedad durante la exposición. Interfieren con el progreso de tratamiento de exposición.
• Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas en la exposición es proveer al individuo
de una lógica de tratamiento sólida que le anime a implicarse
• En general parece que las sesiones largas son más eficaces que las cortas. El tiempo entre sesiones no debe ser muy largo
• Los procedimientos de autoexposicion son más potentes que los dirigidos por el terapeuta pues permiten un incremento de la
autoeficacia del paciente al atribuir el éxito a su propio esfuerzo
• Aunque el gradiente de exposición no parece afectar a la eficacia de la exposición, se aconseja descantarse por una exposición
gradual que conlleve un menor malestar para el paciente
• La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estimulo temido y ha mostrado ser hasta el momento
actual la opción terapéutica más eficaz y efectiva para el abordaje de las fobias especificas
• Desde hace varias décadas, las terapias de exposición son consideradas como algunas de las intervenciones psicológicas más
útiles, eficaces y efectivas en el ámbito de la salud mental