CLASE 1

INTRODUCCIÓN

OBSTETRICIA: Rama de la medicina relacionada a embarazo, parto,

puerperio. Desde su diagnóstico para observ ar un parto normal o patologias
en el embarazo por trimestres.
PUERPERIO: 40 días después del parto.

Duracion del embarazo: 37 a 42 semanas prom 40.

Fecha probable de parto puede ser tres semanas antes de esta o dos
semanas despues.

CLASIFICACIÓN
ABORTO: 0 A 20 semanas
EMBARAZO INMADURO: 21 A 27 semanas (NO VI ABLE)
EMBARAZO PRETERMINO: 28 A 36 semanas (VI ABLE)
EMBARAZO A TERMINO: 37 A 42 semanas (RECOMENDABLE ACERCARSE MAS
A LAS 37 SEMANA)
EMBARAZO POSTERMINO O POSTMADURO: >42 semanas

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: Cuando hay síntomas de parto a las 34-36

semanas, se hace posible para que llegue a las 37 semanas.
PACIENTE PRIMIGESTA: tiende a llegar a las 40 semanas, no como otra
paciente multípara que paren a las 37-38 semanas, porque las
contracciones hacen que haya menos rigidez, menor resistencia, mayor
elasticidad.

El útero aumenta 7 a 10 v eces su tamaño.

CONTROL DEL EMBARAZO:

A partir de que se entera del embarazo deben ir rápidamente a una
consulta, se manda exámenes y 15 días después de los exámenes de
laboratorio se rev isan para v er si hay alteración.

6 MESES: MENSUALES
7-8 MES: QUINCENALES
9 MES: SEMANALES

NUMERO DE CONTROLES DE EMBARAZO:

OPTIMO: 9 CONTROLES
ADECUADO: 7-9 CONTROLES
INSATISFACTORIO: 3 A 4 CONTROLES
INSUFICIENTE: 1 A 2 CONTROLES

EDAD PARA PRIMER EMBARAZO

19-27 ANOS EDAD IDEAL PARA EMBARAZARSE
28-35 ANOS PRIMIGESTA TARDIA
>35 PRIMIGESTA ANOSA
>40 RIESO DE ENFERMEDADES CROMOSOMICAS, SX DE DOWN
<18 PRIMIGESTA JUVENIL
<17 menor la edad el riesgo es mayor su cuerpo no está ni física ni
emocionalmente capaz para estar embarazada. Sx hipertensiv o en el
embarazo. Preemclampsia

Calidad de ov ocito v a disminuyendo con la edad, después de los 40 años

esta aumentado el riesgo.
Sx de Dow n. Mujeres jóv enes: 1/1000 Mujeres mayores: 3-4/1000

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA:

Documento médico legal que se realiza desde la primera consulta.
DATOS DE AFILIACIÓN
1 nombre
2 edad
3 sexo
4 estado civ il: es importante para saber anímicamente como se encuentra
la paciente si cuenta con el apoyo de su esposo o está sola
5 ocupación: para v er si a lo que se dedica tendría riesgo en el embarazo
como trabajar en industrias
6 procedencia: si v iene de una zona rural o urbana y tiene más acceso a
centros de salud donde podría hacerse controles

ANAMNESIS
APF: familiares con enfermedades cromosómicas, enfermedades
congénitas, hipertensión, diabetes
APP: diabetes. Hta, hipotiroidismo seguir tomando sus farmacos, epileptica
reducir los farmacos a uno solo, asma bronquial, lupus, insuficiencia renal
AQX: GENERALES: cirugías abdominales, implante cardiaco, cirugía neuro,
cirugía ginecológica
GINECOLOGICOS: útero u ov arios. Alguna otra cesárea, miomectomias
extraccion de miomas en el embarazo.
(histerectomia pero no en estos casos)
La cirugía ginecológica más frecuente es la histerectomía, cirugía obstétrica
más frecuente es la cesárea

AGO (ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS)

G GESTA: (EMBARAZOS) G4
P PARA: (PARTOS) P2
C CESA: (CESAREAS) C1
A ABO: (ABORTOS) espontaneo o prov ocado

PARTO EUTOCICO: parto que transcurre con normalidad

PARTO DISTÓCICO: parto con complicaciones que requieran interv ención
médica.

GESTA: primigesta (primer embarazo), secundigesta, multigesta (mayor a 3

embarazos), nuligesta (nunca se ha embarazado). I NCLUYE ABORTO

PARA: primípara, secundípara, multípara (3), granmultipara (mayor a 4),

nulípara.

FUM: Fecha de ultima menstruación, fecha que inicio la última

menstruación para calcular la edad gestacional.

FPP: Fecha probable de parto. FORMULA DE NAGELE

FUM + 7 DI AS – 3 MESES
10 MAYO + 7 DI AS – 3 MESES
17 DE MAYO – 3 MESES: 17 DE FEBRERO

29 AGOSTO = 7 DI AS: 36 DI AS (5 SEP) = 5 JUNI O

ENERO: 31
\
FEBRERO: 29
MARZO: 31
ABRIL: 30
MAYO: 31
JUNIO: 30
JULIO: 31
AGOSTO: 31
SEPTIEMBRE: 30
OCTUBRE: 31
NOVIEMBRE: 30
DICIEMBRE: 31

EPG/ EG : EDAD PROBABLE DE GESTACI ON, EDAD GESTACI ONAL

Estas 3 siglas fum, fpp, epg siempre irán en conjunto cuando iniciamos la
historia clínica del embarazo, para calcular edad gestacional y fecha
probable de parto es necesario la fum.

¿Cómo se calcula la edad gestacional?

Se la calcula desde la fecha de la última menstruación hasta el día de hoy,
se realiza el cálculo: semanas y días
FUM: 4 de Agosto
HOY: 29 de Octubre
Se hacen dos columnas: primera semana se pone las semanas y en la otra
se pone los días.
Tiene 12 semanas con 2 días de embarazo, y su fecha probable de parto es
el 11 de Mayo.

FUM: 5 de Mayo
HOY: 29 de octubre
Tiene 25 semanas y dos días de embarazo, fecha probable de parto 12 de
febrero cumple las 40 semanas. Se embarazo aproximadamente el 19 de
Mayo, nunca es algo fijo.

CLASE 2

Diagnóstico del embarazo

Diagnóstico de embarazo, se puede diagnosticar por 3 formas:

Dx clinico, dx por laboratorio e imágenes (ecografía)

Dx clínico: signos y síntomas sugestiv os de embarazo presuntiv o no certeza

de que está embarazada, pueden ser: síntomas sugestiv os generales o
especificos

SINTOMAS SUGESTIVOS GENERALES:

Amenorrea atraso menstrual de 1 o 2 semanas es general porque no puede
ser por embarazo. Ausencia menstrual.

SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS:
Mareo – Nauseas – Vómitos (triada porque van de la mano)
Sucede por la elev ación de las hormonas, en especial la Gonadotropina
Corionica (GCH) que existe en el organismo de todas las mujeres pero en
niv eles minimos, en la semana 12 se elev a para luego disminuir. Sucede en
el primer trimestre.
Hay pacientes que presentan síntomas lev es y también pacientes presentan
como sintomas grav es, incluso pueden ser internadas.
Variable de embarazo en embarazo

SINTOMAS NEUROSENSORIALES:
Deseo por determinado alimento o desagrado por un alimento. Alteraciones
de olfato, gusto.

ALTERACIONES MAMARIAS

 Aumento de tamaño y turgencia, hipersensibilidad de las mamas por

aumento de progesterona produce síntomas mamarios, progesterona
se impregna en la glándula mamaria.
 Progesterona hormona del embarazo, estrogeno de la mujer
 Similar a la menstruación cuando se elev an los niv eles de
progesterona pero solo de manera ligera.
 ESTOS SIGNOS NO AYUDAN A IDENTIFICAR
 Síntomas mas acentuados en el embarazo

SINTOMAS SUGESTIVOS ESPECIFICOS (no porque sean específicos ya es algo

certero)
 ALTA SOSPECHA DE EMBARAZO
 Cloasma gravídico (enrojecimiento a niv el facial, así como en el lupus,
eritemas en mariposa)
 Hiperpigmentacion que se produce en el embarazo, produce línea
alba o línea nigrans, en el embarazo, se produce en la region v ertical
del abdomen, pronunciada en mujeres de raza negra, mayor
producción de melanina
 Hiperpigmentacion en los pliegues axilares, inframamarios, inguinales
 La linea alba desaparece y todas las demas también de manera
espontánea después del embarazo, después de tres meses, la
despigmentación es lenta.
 Las estrias abdominales no desparecen porque la piel del abdomen
se estira, fibras de colageno se rompen. Se pueden borrar un poco
pero no cuando son estrías más av anzadas. Son secuelas del
embarazo.

SI GNOS VULVOVAGINALES
Reblandecimiento de los labios de la v ulv a, hay calor, de color v ioláceo por
efecto de hiperemia
CRECI MIENTO UTERI NO v a aumentando del tamaño lentamente.

EXISTEN MANIOBRAS SEMIOLOGICOS PARA DIAGNOSTICAR EL EMBARAZO,

PERO YA NO SE USAN
Signo de Piskacek: reblandecimiento y abombamiento en el sitio de
implantación, para realizar este signo hay que hacer un tacto v aginal, el
útero hace un ligero reliev e donde el huev o está implantado, se hace tacto
bimanual.
Signo de Hegar: Hacer un tacto bimanual mano derecha indice e izquierda
palpar delgado istmo. Adelgazamiento del istmo porque ya comienza a
crecer el útero.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Se refiere a los exámenes de laboratorio que v a a detectar la presencia de
una hormona en la sangre gonodotropina corionica
En la mujer siempre está presente pero en niv eles mínimos, se eleva
bruscamente cuando la mujer se embaraza. Se puede presentar tanto en
sangre como en orina
 Test de grav idex o grav index: Test de embarazo en orina en embarazo
 Deteccion de la hormona GCH positiv o o negativ o
 Casi abolido
 Pruebas rapidas en casa, prescolor, detector, presencia de hormona
en orina. Pruebas caseras si son efectiv as, tienen menos de 1% de error

Examen de sangre: Detecta la hormona en la sangre, determinación de la

elev ación de la hormona, subunidad beta, test de sangre tiene dos v ariantes
Se pide la subunidad beta porque es especifica del embarazo , la subunidad
alfa se elev a en otras situaciones como quiste de ov ario
 Tecnicas de radio inmuno ensayo
 GCH pero la subunidad beta (mas especifica)
 Se puede elav orar en la cuarta semana de embarazo (4ta semana
de amenorrea)
 Quinta semana ya es certero su resultado 99%
 Examen cualitativo: Positiv o o negativ o, sería suficiente. La que mas se
hace
 Examen cuantitativo: GCH informar niv el hormonal que presenta la
paciente. Es para observ ar si el niv el hormonal es correcto al numero
de semans que tiene. EJ: Patologías trofoblastos. Dirá el niv el de
hormona cuan elev ada esta, sirv e para saber cómo v a el embarazo,
para controlar si v a bien o mal, cuando disminuye el v alor es porque
esta abortando. No sirv e para cuantas semanas tiene

UNA SEMANA DE ATRASO AYUDA A QUE SALGA MAS CERTERO LA PRUEBA DE

EMBARAZO. EL EXAMEN DE SANGRE ES MEJOR QUE EL DE ORI NA.

DIAGNOTICO ECOGRAFICO: da certeza si las cosas van bien

Ecografia endovaginal o transvaginal: la v isualizacion del saco gestacional
mas precoz.
  Se basa en la detección del saco gestacional entre la semana 5 o 6
de la semana. Que contiene el embrión, saco gestacional se
conv ierte en la bolsa amniótica.
 Consiste en la v isualizacion de saco gestacional de manera
(redondeada, formas definidas)
 En la semana 5 a 6 ya se v isualiza el saco gestacional si v a antes no se
observ ará y puede estar embarazada
 Periodo de ventana: Aquel tiempo que transcurre desde que se
embarazo hasta que se puede v isualizar o diagnosticar.
 Despues de la semana 6 y media ya se tiene que v er el saco
gestacional si no se v e es que puede haber un embarazo ectopico.
 En el embarazo oniembrionario solo se v e saco no embrión, no puede
ser ectópico porque se v e el saco gestacional

SACO GESTACIONAL: 5-6 semanas

EMBRION: 6-7 semanas
SACO Y EMBRION: 8-9 semanas
LATIDO CARDIACO AUSCULTARLO: 6 y mas seguro 7
Embrión que recién se visualiza: BOTON EMBRI ONARIO

ESTATICA FETAL
Postura que adopta el feto en el embarazo. Determina si el embarazo será
cesárea o parto normal. Son 4: situación, posición, presentación y actitud

SI TUACI ON FETAL: Longitudinal-Transv ersa-Oblicua

Relacion que existe entre el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal
de la madre. La más frecuente es la longitudinal es paralelo al de la madre,
cuando el eje del feto esta perpendicular al de la madre es transv ersa (dorso
superior o dorso inferior). Oblicua forma ángulo de 45 grados. Transv ersa es
cesárea.

POSI CI ON FETAL: Relacion entre el dorso del feto y la pared anterior uterina.
I zquierda a derecho dorso izquierdo o derecho
Transv erso: dorso superior y dorso inferior. Posición más frecuente es el dorso
a la izquierda.

PRESENTACI ON: Cefalica – pelv iana o podalica, pelv iana compuesta

Parte fetal que se proyecta hacia el canal de parto hacia la region pelv ica
Cefalica: Mas comun, cuando la cabeza esta para abajo
Pelv iana: Las nalguitas hacia abajo
Pelv iana compuesta: Los bracitos o pies del bebe estan aparte de la
nalguita hacia abajo
Sirv en estos para la v aloración de paciente que ya se encuentra en sus
últimas semanas. Situación posición y presentación es lo que más se v a a
usar para v aloración, la actitud no.

ACTI TUD: NO SE USA MUCHO, SOLO SE LA DESCRI BE. Posición que adopta el
niño en relación a todas sus partes. Normal barbilla se proyecta a su pecho,
miembros superiores flexionados contra el pecho. Piernas pegadas a los
muslos y muslos pegados al tronco.

VALORACION Y EJECUCION DE LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD: Establecen la

estática fetal del feto
MANIOBRA 1: SI EMPRE AL LADO DERECHO OBSERVANDO A LA PACI ENTE DE
FRENTE. Colocar parte v entral de las manos en fondo uterino o en la altura
del abdomen donde termina los dedos de ambas manos juntas.
Útiles para ver situación y presentación.

MANIOBRA 2: Rodar las palmas de las manos a los lados del utero, puede ser
la mano izquierda fija y la derecha deslizando. Se v a a tratar el dorso si es
derecho o izquierdo
Útil para ver la posición del producto.

MANIOBRA 3 O DEL PELOTEO: SOLO SE HACE CON UNA MANO, La mano

derecha tratando de presionar la presencia fetal, dedo medio y pulgar.
Útil para ver la presentación del bebe, si ya está encajado o no
Cefalico: Redondo, resistente y regular
Pelv iano: irregular, ancho y amplio.
3 R: REDONDO, RESI STENTE Y REGULAR

MANIOBRA 4: De espaldas al paciente, de frente a los pies, poner las dos

manos sobre el estrecho superior de la pelv is.
Es útil para dar información sobre el descenso. Utilizado muy poco.

Frecuencia cardiaca: corneta de Pinnard ya está en desuso, eco doppler.

 Normal 120 a 160lpm, promedio 140 lpm
 Primer trimestre hasta 180lpm
 Debajo de 120plm bradicardia fetal
 Por arriba de 160lpm taquicardia fetal

EDAD GESTACIONAL: Maniobra de altura uterina se mide con:

Utero a la altura de la sinfisis del pubis: 12 SEMANAS
Utero a la altura a la mitad de la sinfesis del pubis y ombligo: 16 SEMANAS
Utero a la altura de la cicatriz umbilical u ombligo: 20 SEMANAS
Cuando se tiene cuatro trav eses de dedo por encima del ombligo cicatriz
umbilical y apófisis xifoide: 28 SEMANAS
Punto equidistante entre lo anterior y la apófisis xifoides: 38 SEMANAS
2 cm por debajo de la apofisis xifoiddes = 40 SEMANAS

CLASE 3

ECOGRAFÍA O ULTRASONIDO PARA EL CONTROL DEL EMBARAZO

ECOGRAFÍA Y ULTRASONIDO: es lo mismo, utiliza las ondas y las conv ierte en

imágenes.
Gran utilidad en:
o Dx (anomalías congénitas y defectos en el crecimiento fetal)
o Control del embarazo
o Viabilidad fetal y los parámetros de bienestar fetal conforme el
embarazo v a av anzando en su edad o edad gestacional.
Es útil en el embarazo desde su diagnóstico.

EDAD GESTACIONAL POR ECOGRAFIA

El diagnóstico por imagen del embarazo se hace por ecografía transv aginal.
En el embarazo inicial solo se v e el saco gestacional
Semana 5 y 6: se v e el saco gestacional (SG). Se mide el saco, bordes bien
definidos, regulares, que no exista sangre detrás del saco, para v er el saco
bien implantado. Así se saca la edad gestacional. Al inicio la edad
gestacional la da el saco.
Semana 6 y 7: ya se observ a el embrión, el embrión es el responsable de la
edad gestacional. Longitud craneorabadilla (LCR, longitud del feto), desde
el extremo cefálico hasta el extremo caudal, dará la edad gestacional. Aquí
ya no se mide el saco porque pierde v alidez, solo se mide el embrión.

Edad gestacional la da la FUM, la FUM es la que manda. La edad ecográfica

es un aproximado es +/- 1 semana. No puede haber una discordancia tan
grande entre la FUM y el control por ecografía. Solo puede v ariar +/- una
semana
Si no se acuerda la pcte de FUM, o no menstrua en el caso de la lactancia,
y al no menstruar quedan embarazadas, se saca la edad gestacional por
eco. Ej: si la FUM da 14 semanas y el eco 18 semanas, hay una total
discordancia, se toma de referencia el eco, queriendo decir que la pcte no
dijo la fecha correcta.

Semana 6 y media ya se puede auscultar el latido cardiaco, se puede

v isualizar, ya se mide longitud craneorabadilla.
Semana 7 hasta 11-12 se mide el saco gestacional, la longitud
craneorabadilla LCN O LCR (longitud embrionaria), latido cardiaco,
mov imiento fetal. Se v e buena dinamica del feto, buen mov imiento, la
implantación del saco.

 Primero se mide saco gestacional y segundo el LCR

Segundo trimestre
Semana 13-14 en adelante. Los parámetros de la div isión del feto cambian,
ya no se mide la longitud del embrión, ahora se mide las partes fetales. ya
se hace ecografía obstétrica (tansabdominal)
Comienza a medir las partes fetales, da:
 La edad gestacional
 Peso fetal
 Fecha probable de parto.
Se hace una curv a de crecimiento fetal según los percentiles del
crecimiento
Medidas fetales son básicamente 3:
Diámetro biparietal DBP (polo cefálico): si está bien el tamaño de los
v entrículos laterales, dx hidrocefalia.
Circunferencia abdominal (CA): para v er si está bien el cierre de pared
abdominal, si no hay hernias o ev entraciones, órganos abdominales bien
ubicados.
Longitud del fémur: se dice que, si el fémur está bien, el esqueleto también
está bien.
Cuarta medida es la circunferencia cefálica o perímetro cefálico, hay
algunos que hacen eso, pero no es necesario.

Son indispensables para el cálculo de la edad gestacional y peso del feto.

Medidas fetales adicionales o específicas: se hacen cuando se sospeche un

defecto del crecimiento fetal como longitud del humero, peroné que son
más exactas.
Curva de crecimiento fetal: sale al final de la ecografía, v a a indicar si el feto
v a creciendo de acuerdo a las semanas que tiene, se grafica como plano
cartesiano. Si el feto está en la curv a significa es que esta normal, si esta
debajo de la curv a es porque está bajo de peso.

Semana 12-14 también se observ a los órganos anexos, placenta, liquido

amniótico, cordón umbilical. Primero se observ a la posición de la placenta
si esta prev ia o no, no diseccion baja o si esta, si esta fundica. Que este bien
insertada. La cantidad del líquido amniótico este en un v olumen normal.
Cordón umbilical: que no exista compresión de este.
  Embrión se llama embrión hasta semana 12, a partir de esa semana
se llama feto.
 Peso fetal adecuado ecografía  peso fetal adecuado al nacer
desarrollo psicomotriz adecuado
 ASI SE MI DE HASTA EL FI NAL DEL EMBARAZO

En ecografía de segundo y tercer trimestre, hay que valorar:

 Bienestar fetal, v iabilidad fetal
 órganos anexos: placenta, líquido amniótico y cordón umbilical.

Los órganos se los v alora desde que se los v isualiza, durante todo el
embarazo, pero ganan importancia al final del embarazo. A partir del tercer
trimestre, aprox semana 34 en adelante.

Detección de enfermedades cromosómicas

Existen ciertos marcadores que nos detectan si hay alguna alteración en la
formación como alteración cromosómica.
Síndrome de Dow n es la más frecuente de enfermedades cromosómicas

CROMOSOPATIAS: son conjunto de enfermedades que son Aneuploidias,

alteración en números de los pares de los cromosomas, pueden ser trisomías
o monosomia
Trisomías: 21 síndrome de Dow n, 13 síndrome de patau, 18 síndrome de
Edw ards
Monosomia: síndrome Turner es la única compatible con la v ida. Monosomia
45x

Existen 2 tipos de exámenes para detección de enfermedades

cromosómicas o cromosopatias: son predictiv os o probabilísticos, no son de
certeza. Van a medir el riesgo o posibilidad, pero no son de certeza.
Se llaman marcadores porque v an a marcar el riesgo de posibilidad. Pueden
ser marcadores ecográficos o bioquímicos.

En ecografía rutinaria se mide la Translucencia nucal (TN) o signo del pliegue

nucal: medir un pliegue que se forma en la nuca del bebe, acumulo de
líquido en la región posterior del cuello. Se lo debe de media entre la
semana 11 y 14. Si mide menos de 3mm quiere decir que esta normal o
0,3cm. Pero si mide más de 3mm o 0.3cm significa que ese grosor del pliegue
nucal esta aumentado, indica un aumento de riesgo. Es signo predictiv o. Se
presenta en el síndrome de Dow n, se acumula el líquido y se v e pliegue
grueso.
  No es examen de certeza, y sale positiv o es porque hay riesgo
aumentado.

Marcadores bioquímicos
Son exámenes de sangre que se mide ciertas proteínas de sangre que miden
el riesgo, no son exámenes de certeza.

Doble test marcador bioquímico

Entre semana 11 y 13,6 v a a medir dos hormonas, proteínas plasmáticas a y
gonadotropina coriónica subunidad beta. Hace una relación entre las dos
hormonas y sale un riesgo, puede decir si hay altas o bajas posibilidades de
riesgo. Va a medir las tres trisomías: 21, 18 y 13. Mide el riesgo, pero no es
examen de certeza.

Triple test
Se hace entre semana 15 y 19. Mide las mismas proteínas del doble test,
también mide estriol libre, por eso se llama triple test, también detecta
trisomía 21, 18 y 13. Y se incluye los defectos del tubo neural. Casi ya no se
usa el triple test. Sigue siendo examen de probabilidad.
Estos dos son marcadores bioquímicos.

 Primero salió solo el triple test que el doble test. Doble test es más
específico para las trisomías. El triple test es como segunda opción.
Son inespecíficos. Se prefiere hacer doble test, y se hace el triple test
cuando el doble test sale elev ado y quieren confirmar el riesgo.

Marcadores ecográficos

Screening ecográfico del primer trimestre

Es un examen especial, que ahora se está haciendo se rutina, se lo pide
entre semana 11 y 14, pasada de esas semanas ya no se lo puede pedir.
Marcador ecográfico.
Se basa en la medición de 4 parámetros:
 Traslucencia nucal: menor de 0,3cm
 Hueso nasal: hueso nasal debe de estar presente, eso es lo normal.
Riesgo es cuando está ausente o hipoplasico.
 Ángulo maxilofacial: distancia entre el maxilar superior y el hueso
frontal, si la distancia esta aumentada es anormal. No hay medida
exacta porque la distancia del ángulo dependerá de la edad.
 Ductus v enoso: su presencia es normal.

Es más específico que los otros exámenes, porque se v e defectos

anatómicos. Si los 4 parámetros son normales la alteración cromosómica es
mínima. Son exámenes de probabilidad, no dé certeza.
Examen de certeza:
Cariotipo
Se analiza el cariotipo del bebe, se hace en la semana 17–18. Se extrae el
líquido amniótico mediante amniocentesis. Este si es un examen de certeza.
Amniocentesis se hace entre la semana 15 y 19. Se hace cuando hay doble
test alterado, screening ecográfico alterado

Estos exámenes v an quedando en desuso, ahora existe el estudio del ADN

fetal.
Estudio de ADN
Se hace con una muestra de sangre, no hay riesgo de amniocentesis ni
alteraciones en los resultados de los biomarcadores. Se puede hacer desde
la semana 10 y no tiene límites. Le v a a dar toda la información, Se mide
trisomías, defectos del tubo neural, alteración en estructura cromosómica,
sexo. Es un examen muy sencillo

Embarazo normal en el tercer trimestre

Bien entrado en el tercer trimestre, ósea la semana 32/33/34. Se sigue

midiendo los 3 parámetros del segundo trimestre.
Aquí es fundamental la valoración de órganos anexos: placenta, liquido
amniótico y cordón umbilical, esto se v a v alorando desde el segundo
trimestre.
La placenta
Este bien ubicada, aprehendida. Es fundamental para determinar si será
parto normal o cesárea, nos v a a indicar como v a en el embarazo, nos v a a
indicar si el feto v a aguantar hasta las 40 semanas.
Se analiza la madurez placentaria, se la mide en escalas, es como un reflejo
de la madurez pulmonar. Si la placenta está madura significa que los
pulmones están maduros y el feto ya está maduro. Grado 0 al 3. Todo el
embarazo la placenta está en el grado 0, al final comienza a madurar desde
la semana 33 34
34 35 semanas grado 1
36 37 semanas grado 2
38 39 semanas grado 3

Existen signos que nos indica la madurez de la placenta:

Refringencia: A mayor blancor, mayor brillo, refringencia termino ecográfico,
que significa mayor brillo o blancor, porque en todo el embarazo la placenta
se observ a gris, es la madurez de la placenta
Presencia de cotiledones: son div isiones de la placenta, placenta de grado
3, se da cuando v a madurando más la placenta.
Lagunas placentarias: se v en al final del embarazo, indica grado 3.
Hipermadurez placentaria: placenta muy madura para edad del bebe, por
ejemplo: 35 semanas y placenta grado 2
Envejecimiento placentario, puede haber hipoxia del bebe, es una
placenta muy env ejecida
Función de placenta: oxigenar él bebe

Líquido amniótico

Se comienza a producir desde el inicio. Volumen normal del líquido que va

aumentando hasta tercer trimestre, hasta que comienza a disminuir su
v olumen, porque ya hay menor producción de líquido y aumenta la
reabsorción.
Va disminuyendo desde la semana 33 en adelante, v a poco a poco y se
debe de controlar porque puede producir asfixia perinatal si hay
disminución de líquido. Siempre estar pendiente en el especial al final del
embarazo

Oligoamnios: perdida de líquido sin ruptura de la membrana, porque hay

disminución endógena de menor producción y mayor reabsorción. Puede
ser lev e o sev era. Se puede detectar mediante ciertas técnicas.

Índice de líquido amniótico (ILA): se mide el v olumen del líquido amniótico,

se lo mide en cualquier momento, a partir de la semana 20 en adelante. Se
div ide el abdomen en 4 cuadrantes imaginarios. En cada cuadrante se va
a medir la bolsa más amplia, grande del líquido amniótico. La suma total se
reporta en mmHg.
El líquido normal Va de 5 a 25mmHg, menos de 5 es oligoamnios y más de
25 es Polihidramnios.

Cordón umbilical
Hay que estar pendiente de que haya circular de cordón.
Circular de cordón simple: cuando hay una sola, no es indicación de
cesárea. Puede parir normal
Circular de cordón doble: Si es doble es difícil el encajamiento y descenso,
se justifica programar una cesárea.
Circular de cordón triple.

Ecografía doppler

Es especial, mide los flujos circulatorios del bebe, de la arteria cerebral media
y arteria umbilical, mide los flujos sanguíneos y grado de reserv a de oxígeno,
si la paciente tiene patología adicional como preemclampsia, diabetes,
lupus y para saber si no está afectando esta patología al bebe. Ya no es
necesario hacer amnios. Brinda datos mucho más exactos sin necesidad de
técnicas inv asivas.

Se realiza una medición de flujo Doppler que analiza la circulación materno

y fetal.
o Circulación fetal: arteria cerebral media y arteria umbilical del feto
o Circulación materna: arterias uterinas

Se v a a hacer una comparación de las v ertientes circulatorias y el Doppler

a trav és de una fórmula informa el índice de:

 Pulsatilidad y resistencia, sobre todo de las arterias fetales.

 Contractibilidad de las arterias.
 Í ndice es elev ado: sufrimiento fetal
 Í ndice bajo: normal. La reserva de oxigeno está adecuada.

Amniocentesis
Es un procedimiento que consiste en la extracción de líquido amniótico para
estudiarlo, procedimiento inv asiv o, prev ia asepsia, incisión con aguja larga
y se atrav iesa pared abdominal y pared uterina, mediante guía ecográfica,
donde no haya parte fetales y placenta.

Mayor indicación para la amniocentesis:

 Estudiar cariotipo por sospecha de marcadores bioquímicos altos o
ecográficos alto.
 Detección enfermedades genéticas y cromosómicas.
 I nmunización de RH.
 Curv a de liley (medición de bilirrubina en liquido amniótico)
 Sospecha de infección amniótica grav e.
 Pacientes con riesgo elev ados: antecedentes familiares, edad
materna av anzada mayor a 40 años, si son relaciones interfamiliares
(primos lejanos).

Primer uso para estudio de cariotipo y segundo uso principal para la curva
de liley.

Amnioscopia
Es un procedimiento que Se hace desde la semana 36 en adelante, se ve el
líquido amniótico a trav és de la membrana, se lo hace con ayuda del
amnioscopio. No se lo hace antes por el riesgo de parto prematuro.

Indicaciones:
Para saber el grado de madurez fetal, duda edad gestacional, madurez
placentaria.
Visualizar el v érnix.
Para v er si el líquido amniótico no está meconeal, el líquido es v erde.

Esta técnica ya no se utiliza tanto. Ya se v e el v érnix en el líquido amniótico.

Vérnix caseoso: son células epiteliales que se descaman de la piel del bebe,
son células lechosas que le da ese aspecto al líquido amniótico. Son como
puntitos nadantes que fluctúan en el líquido, este es otro signo de madurez
fetal.

CLASE 4

Técnicas para valorar la salud fetal

La ecografía sirv e para el control, seguimiento del embarazo, para detectar

alguna anomalía, en los órganos anexos. La ecografía forma parte del
control normal del embarazo. También nos ayuda detectar algún problema,
por ejemplo, hipoxia por falta de oxígeno por parte de la placenta o por
disminución por el líquido amniótico.
Hay exámenes para v alorar la salud fetal sobretodo en momentos que se
necesitan hacerlo. Estas técnicas se las pueden utilizar en momentos de
sospecha de patología obstétrica, complicación en el embarazo, pero
también se los puede usar como control sobretodo el monitoreo fetal, que
nos puede ayudar a controlar ya sea en el embarazo y también en el trabajo
de parto.

Monitoreo fetal, registro cardiotocografico, prueba sin estrés

Es una prueba que nos va ayudar diagnosticar el bienestar del feto, si tiene
reserva de oxigeno suficiente o necesaria para continuar con el embarazo.
Se puede pedir por:
 Sospecha de alteración
 Como control
 Paciente con embarazo estable, pero con alguna patología de fondo
como HTA, diabetes gestacional.
Se hace desde la semana 28 en adelante, antes no porque el bebe es muy
pequeño. 27 o 26 en cosas muy puntuales, pero de ahí en semana 28.
Consiste en colocar un transductor en el abdomen de la paciente, se
coloca dos transductores, pero el que hace el verdadero monitoreo fetal es
el superior, que se lo coloca en el fondo uterino.
El monitor fetal tiene dos transductores, porque con uno se pone en el fondo
uterino y el segundo se pone debajo del vientre, en el hipogastrio , el
segundo traductor sirve para medir la actividad uterina.
Con el aparato se hace dos cosas: se hace un registro tanto la frecuencia
cardiaca del feto y activ idad uterina. en la semana 28 o 30 NO debería existir
activ idad uterina, se presenta en las últimas semanas del embarazo.
El monitoreo fetal también se lo conoce como registro cardiotocografico
(RCTG), cardio porque registra la frecuencia cardiaca del feto , toco significa
contracción o actividad uterina. Es un trazado similar a los
electrocardiogramas, el papel es más ancho porque tiene dos trazados
superior e inferior. Trazado superior se registra la frecuencia cardiaca del feto
y en el trazado inferior se registra la activ idad uterina.
El registro cardiotocografico mínimo debe de durar 30 a 40 minutos. un
trazado de 30 minutos v iene en cuadraditos que duran 9 minutos cada
cuadradito. y por cada 10 minutos que son 3 columnas de 3, o sea 9.

Trazado superior
En la frecuencia cardiaca se va analizar 4 parámetros:
Línea basal: el promedio de la frecuencia cardiaca, promedio 140 latidos
por minuto. Entre 120 a 160, significa que está bien.
Aceleraciones: son normales, fisiológicas, deben de existir en un monitoreo
fetal, en el registro cardiotocografico. la aceleración es un pico, aumento
de 15 a 30 latidos respecto a la frecuencia basal. Se considera normal 3
aceleraciones en 10 minutos. Si deben de existir dentro de un trazado
normal.
Desaceleraciones: es una caída de frecuencia cardiaca, no son normales,
salv o las fisiológicas. Son fisiológicas cuando se presentan en el trabajo del
parto, antes no. Cuando se presenta 15 a 30 latidos en el trazado eso ya no
es normal. Lo normal es que no existan. ausentes. Se v e línea basal y un pico
bajo.
Variabilidad de la frecuencia cardiaca: tiene que estar siempre conserv ada.
No es una línea absolutamente recta, es un interv alo de cada minuto, da
aspecto oscilatorio mínimo, este aspecto oscilatorio es que dará el aspecto
de v ariabilidad. Oscilación de la frecuencia cardiaca entre latido y latido
Patrón reactivo si los 4 parámetros están bien y tiene buena reserva de
oxígeno.
Lo normal: así se lo describe en el registro cardiotocografico:
Línea basal (FC basal): 120 1 160, promedio 140 latidos por minutos
Aceleraciones: 3-4 en 10 minutos
Desaceleraciones: ausentes
Variabilidad: conserv ada
El registro cardiotocografico se lo interpreta como patrón reactiv o si los 4
parámetros está bien, tiene buena reserva de oxígeno. Si no está normal se
dice patrón no reactiv o, cuando la v ariabilidad esta plana, hay
desaceleraciones, no hay oscilaciones o hay falta de aceleraciones.

Trazado inferior
Es en el mismo papel, la activ idad uterina de la madre también se registra,
lo normal es que no exista activ idad uterina, el trazado tiene que ser normal
10 a 20mmhg. Cuando ya hay contracciones existen espigas, encima de
40mmhg ya son contracciones importantes, en un trabajo de parto llegan a
60 o 80mmhg, mientras más alto es el grafico o espiga, más alto es la
contracción, más potente. A las 28 30 semanas no debe de existir actividad
uterina. De 10 a 20mmhg son contracciones falsas. En el trabajo de parto es
muy útil porque podemos contemplar cómo v a la activ idad uterina, que no
haya sobreactiv idad o hipodinamia. Contracciones de trabajo de parto es
de 40 a 60mmhg.

Existen dos tipos de monitoreo fetal, o se puede hacer en dos tiempos

diferentes. Anteparto e intraparto
Se puede pedir monitoreo fetal anteparto e intraparto

Anteparto: 28 hasta 36 semanas, monitoreo fetal de control, trazado inferior

tiene que estar normal, lineal porque no debe de estar en trabajo de parto,
no debe de tener activ idad uterina, pero si interesa el monitoreo
cardiográfico para saber cómo está el bienestar del bebe.

Intraparto: se hace durante trabajo de parto, todo trabajo de parto sobre

todo si se empieza muy temprano tiene que ir acompañado de monitoreo
fetal cada cierto tiempo, para saber que el feto no se está
descompensando y no hay sufrimiento fetal agudo. Aquella paciente que
está en trabajo de parto, con dilatación de 5 o 6cm, para controlar el
bienestar del bebe.
Nos sirve para:
 Ver cuando se suba la presión en cada contracción
 Que no haya desaceleraciones muy marcadas
 Que no exista disminución marcada de la v ariabilidad
 Que la frecuencia cardiaca no se altere mucho

También cobra mayor importancia el registro uterino, hay que v er si

hiperactividad, hipodinamia, actividad muy fuerte o lo contrario cuando la
paciente no progresa, la actividad uterina está muy baja. La prueba con
estrés se administra oxitocina, de un facilitador de trabajo de parto, para
promov er el trabajo de parto.

Existe ciertas alteraciones en el monitoreo fetal que se puede presentar en

el trabajo de parto.
DIPS
Son caídas transitorias de la frecuencia cardiaca fetal, causadas por una
contracción, se v en en un monitoreo fetal intraparto, son respuestas de
contracciones uterinas. Pueden estar en un embarazo pretermino o a
término. Nos dan información relev ante, se clasifican en dips 1 2 y 3
DIPS 1: es el más frecuente, se llama dips temprano porque coincide con la
contracción, es cuando hay una desaceleración temprana, como
respuestas a la contracción uterina, es fisiológico. Se presenta imagen en
espejo porque cuando se registra una contracción en el monitoreo fetal, al
mismo tiempo se registra la desaceleración, porque la caída de la
frecuencia coincide con la contracción uterina. máximo puede pasar hasta
20sg después de la contracción, es una respuesta a la contracción. es
fisiológica, se debe de compresión cefálica,
DIPS 2: es todo lo contrario, se llama DI PS tardíos, se producen después de la
contracción uterina, después de 20 sg o más, hasta 30 40 60 sg, nunca son
normales. es signo de anormalidad
DIPS 3: se llaman v ariables porque no tienen ninguna relación con la
contracción, se produce en cualquier momento por compresión del cordón
umbilical, no tiene mayor significancia fisiológica porque están dadas por
compresión del cordón.
 DIP 1 Y 3: Se consideran más fisiológicos.
Prueba con estrés
 Es un monitoreo fetal, pero se administra infusión de oxitocina, se
administra oxitocina a la paciente para simular un trabajo de parto
porque v a a producir contracciones y de ahí se hace el registro
cardiotocografico. Cuando hay sospecha de que algo no anda bien.
 Si el registro cardiotocografico mantiene normales los 4 parámetros a
pesar de la infusión de oxitocina, significa que todo está bien, que está
reactiv o.
 Cuando se presenta alteración porque hay perdida de la reactiv idad,
significa que esta no reactiv o.
 En todo el tiempo que dura el registro tococardiografico los 30 a 40min
se v a administrando la infusión de oxitocina.
 Test anteparto y no esta reactivo es una probabilidad de sufrimiento
fetal, es indicación de la cesárea

Estimulador vibro acústico

 Aparato que se pone en el v ientre de la madre v a conectado al
monitor, eso v ibra y hace que el bebito reaccione.
 Se aumenta transitoria la frecuencia cardiaca, eso significa que el
bebito si reacciona bien.
 Si el bebe no reacciona puede ser caso de hipoxia, falta de
reactiv idad.
 No se puede tener un bebe que no responda.
 Para hablar de una aceleración es 15 latidos más durante 20sg.

Ecografía doppler
 Desde la semana 32/33/34
 Es otro elemento para valorar el bienestar fetal, nos v a a serv ir para
medir la reserva de oxígeno a nivel de la circulación fetal.
 Se hace medición del flujo de la arteria cerebral media y arteria
umbilical del feto, en relación con el flujo de la madre, las arterias
uterinas.
 Se realiza mediante fórmulas del ecógrafo, y si están los v alores
alterados significa que puede haber una hipoxia fetal, y podemos
ev itar un sufrimiento agudo.

Trabajo de parto o labor de parto

Existe dos fases de trabajo de parto, tiene tres periodos
Primer periodo (periodo de dilatación y borramiento) se inicia desde la
primera contracción uterina y termina con el borramiento del cuello uterino
Segundo periodo (expulsión) inicia cuando termina la dilatación y termina
con la salida total del producto
Tercero periodo (alumbramiento) se inicia cuando ha terminado expulsión
del feto y termina con la salida de la placenta y membranas.
Cuarto periodo comienza con la salida total de la placenta y termina con
las dos/tres primeras horas del posparto/puerperio.

 Trabajo de parto es anunciado con las contracciones uterinas, la

intensidad debe ser desde 60mmhg, se presentan al final del
embarazo.
 Las contracciones falsas o de Braxton hicks se presentan al inicio del
tercer trimestre, son lev es, cuando se llega al final del embarazo hay
que darse cuenta si las contracciones falsas se conv iertan en
v erdaderas.
 Se las llama falsas contracciones o de Braxton Hicks, porque no
cumplen su v erdadero objetiv o que es la dilatación.

Pródromos de trabajo de parto

Son señales de que indica que el trabajo de parto está cerca. Hay dolor leve
más las modificaciones cervicales, de ahí la dilatación del útero, dilatación
cerv ical.
Antes de la dilatación uterina hay modificaciones cervicales, si se hace un
tacto se puede detectar que aún no hay trabajo de parto, pero el cuello ya
está madurando, significa que ya está cerca de presentarse en trabajo de
parto.
Cuando el cuello está cerrado:
 Es puntiforme
 Los labios anterior y posterior del cuello están herméticamente
cerrados
 Cuello posterior y es duro.
Y cuando se hace tacto y se está madurando es porque ya hay cambios de
la consistencia y de la posición.
Antes de que la dilatación pase de 0 a 1, NO pasa bruscamente , primero se
da un periodo de cérvix entreabierto, que todav ía no está dilatado, pero ya
no esta tan sellado.
  Los labios anterior y posterior ya se han dilatado un poquito, se palpa
que no está juntos, se puede meter la llena del dedo, pero no todo el
dedo
 Cérvix centralizado porque normalmente esta atrás, ya cuando v a a
comenzar el trabajo de parto no es necesario irse hacia atrás, sino que
ya está en la parte central
 Esta reblandecido, ya no está duro.
Ahí se le indica a la paciente que en cualquier momento comienza su
trabajo de parto, también v a acompañado de las contracciones lev es, pero
ya se puede comenzar hacer más fuertes, es decir las v erdaderas, y se v a a
producir la dilatación que comienza en un 1cm.

Primer periodo (Periodo de dilatación y borramiento cervical)

 Las contracciones van a iniciar el trabajo de parto, v a a prov ocar la
dilatación cerv ical, esto también v a a indicar el inicio del trabajo de
parto.
 Lo que manda el trabajo de parto es el primer periodo de dilatación y
borramiento. Cuando alguien habla de trabajo de parto es este
primer periodo.
 Va a comandar la duración más amplia del trabajo de parto.
 Comienza desde que el cuello está cerrado y comienza abrirse
hasta que termina en 10cm de dilatación completa.
Este se va a dividir en dos fases:
Fase latente
 Las contracciones son menos fuertes, pero ya hay dilatación de 1 a
4cm.
 Dura mucho, periodo de duración impredecible hasta uno o dos días.
 Se recomienda que v ayan a caminar, pero cuando ya ha
comenzado la dilatación porque ayuda a acelerar el proceso de
dilatación hasta que llega la fase activ a
 Puede durar 1 día 2 días como lo más amplio, también puede durar
de 5 a 10 horas, es impredecible.
 La fase latente las membranas deben de estar integras, si se rompen
antes del trabajo de parto se llama ruptura prematura de membrana.

Dilatación cervical se mide en cm y se mide el borramiento que es el

engrosamiento del cuello, cuando se v a aumentando y el cuello se va
dilatando más, el cuello se v a adelgazando hasta que se borra por
completo.
Estos dos v an a la par, el borramiento cervical se mide el porcentaje. Se
cuenta 10 a 100%.
La primigesta primero borra y luego dilata como 60% y 4cm de dilatación.
La multípara va a la par como 8cm y 80%.

Fase activa
 Comienza con la dilatación 4 a 5cm hasta que llegan los 10cm de
dilatación
 4cm de dilatación, ya se la ingresa a la paciente a una sala de
preparto o área tocoquirúrgica. Se habla de 40%, salv o que sea
primigesta que puede tener 60% porque primero borra y luego dilata.
 Pero lo que manda para el ingreso es la dilatación.
 Fase activ a es más rápido todo, se calcula que en promedio 1cm de
dilatación por hora. Periodo más importante del trabajo de parto, el
obstetra debe de estar atento, monitoreo fetal constante, no haya
desaceleraciones marcadas, dips tipo 2, sufrimiento fetal.
 Se puede usar fármacos oxitócicos para facilitar el trabajo de parto,
nos v a ayudar a las contracciones uterinas.
 Hacemos una conducción, se da una ampolla de oxitocina a dosis
de goteo lento, 8 gotas por minuto, para ayudar a trabajo de parto
porque a v eces hay hipodinamia.
 Las membranas amnióticas deben de estar integras, ya a los 5cm de
dilatación o 6cm se puede hacer una amniorrexis.
 Uso de prostaglandina también se está usando ahora.
 Fase completa de dilatación 10cm y 100% de borramiento, de ahí ya
se pasa a la sala de parto
Amniorrexis se hace incisión en la bolsa amniótica para que salga el
líquido amniótico y la cabeza fetal se v a encajando mejor en la pelvis
materna, nos ayuda a comprobar el estado del líquido amniótico, lo normal
es que este lechoso porque ya está al final del embarazo, pero el objetivo
es que facilita el encajamiento de la cabeza fetal.

Segundo periodo (Fase expulsiva)

 Ya se pasa a la paciente a la zona de parto, la cabeza de feto
comienza a coronar en el periné de la madre.
  Ginecobstetra debe de tener una postura conserv adora, recibir el
feto, este periodo dura aprox 30 minutos.
Cuando sale la cabeza fetal se hace un giro para que el hombro anterior
desemboque y cuando sale, con nuestro dedo índice lo ponemos atrás del
brazo para facilitar la salida del brazo, v iramos al feto para que el hombro
que esta posterior quede anterior y con el dedo índice sacamos el segundo
brazo y ahí hacemos la tracción del resto del cuello que es más sencillo.

Tercer Periodo (Periodo de alumbramiento)

 Debe de ser lo más espontaneo posible, la salida de la placenta, no
traccionar la placenta, no forzar la salida de la placenta porque
puede producir que restos de la placenta se queden adheridos a la
pared del útero y se denomina alumbramiento incompleto.
 Debe de ser pasiv a la salida de la placenta que sea expulsada por
completo y de ahí hacer una ligera tracción del cordón.
 Cuando se hace la episiotomía que es una incisión en el periné para
que pueda salir mejor el feto, durante la espera de la salida de la
placenta se puede hacer la episiorrafia, se hará a la mayoría de las
primíparas y a v eces a la secundípara

Planos de Hodge
I mportantes en el trabajo de parto, son líneas imaginarias paralelas que
indican el descenso del feto, o de la presentación del feto. A qué niv el ya
v a encajando.
Primer plano: Es del borde superior de la sínfisis del pubis o entre el borde
superior de la sínfisis del pubis y el promontorio. Se dice que el polo cefálico
esta libre.
Segundo plano: Es desde el borde inferior o entre el borde inferior de la sínfisis
del pubis y segunda v ertebra sacra. El polo cefálico esta fijo.
Tercer plano: entre la espina ciática adelante y entre la 4 y 5 v ertebra sacra.
El polo cefálico esta encajado
Cuarto plano: es paralela al anterior, pero en el coxis. El polo cefálico está
profundamente encajado o esta v isible.

Los movimientos cardinales del trabajo de parto

Son 7, es la postura que v a tomando el feto en el canal del parto
1. Encajamiento: diámetro de la cabeza del feto o polo cefálico pasa a
trav és del estrecho superior de la pelv is
 2. Descenso
3. Flexión: flexión de la cabeza, el mentón este en contacto del tórax
4. Rotación interna
5. Extensión
6. Rotación externa
7. Expulsión: primero sale la cabeza, luego hombro anterior, hombro
posterior y el resto del cuerpo.

Sinclitismo: Es lo normal que la sutura sagital de la cabeza fetal está a la

misma distancia del pubis y el sacro
Asinclitismo:
Asinclitismo anterior: es cuando la sutura sagital está dirigida hacia atrás
dando la cara al sacro y por eso se asoma el parietal anterior.
Asinclitismo posterior: posterior la sutura sagital esta dirigida hacia el pubis y
se asoma el parietal posterior.
Lo que da el nombre al Asinclitismo es que parietal se muestra parietal
anterior en el Asinclitismo anterior y parietal posterior en el Asinclitismo
posterior.

Índice de Bishop
Es cuando nosotros queremos hacer inducción de trabajo de parto, cuando
una paciente quiere programar un trabajo de parto, o cuando necesitamos
interrumpir el embarazo.
El parto debe de terminar por parto v aginal, la cesárea es para indicaciones
exclusiv as.
Inducción de parto tiene requisitos
Para administrar oxitocina para iniciar trabajo de parto:
 El feto debe de estar maduro
 Placenta debe de estar en grado 3 que nos indica maduración
placentaria y maduración pulmonar.
 Debe de ser Semana de gestación 39 40
 Cuello apto para inducción, si no está apto el cuello habrá una
inducción fallida

Esto se comprueba con el índice de Bishop: cuello reblandecido no duro,

central no posterior y algo entreabierto, se v a haciendo un diagnóstico.
Índice de Bishop va a valorar:
Sirv e para v alorar la madurez, nos sirv e para saber si el cuello este maduro
para inducción. Son 5 cosas que se v a a v alorar
1. Posición del cuello uterino: Posterior, Medio o centralizado, Anterior
2. Consistencia del cuello uterino : Duro, medio, reblandecida
3. Borramiento %: 0 a 30%= 0, 40 a 50% es 1, 60% a 70% es 2, >70% es 3
4. Dilatación (cm): 0 cm es 0 puntos, 1 a 2cm es 1 punto, 3 a 4 cm es 2
puntos, 5 a 6cm son 3 puntos.
5. Plano de Hodge porque es importante si está encajando: si está muy
alto es 0 puntos, si está en primero y segundo plano es 1 punto, tercer
plano es 2 puntos y cuarto plano 3 puntos
Todo parámetro tiene una puntuación del 0 a 3
A final de suma y si esta mayor a 7 sumando los 5 parámetros es un cérvix
maduro, apto para inducción, se puede colocar infusión de oxitocina y si va
a responder
Si esta menos de 7 cérv ix es inmaduro y no v a a responder a la inducción.

Tacto vaginal en trabajo de parto

Maniobras de Leopold Producto longitudinal cefálico izquierdo
FC fetal 140l/min
Actividad uterina: 3 x 10 por 30sg
Tacto vaginal: dilatación 4cm borramiento 40%, membranas integras, plano de Hodge
alto, primero, pelvis útil
Tacto vaginal se va haciendo cada hora, partograma
CLASE 5

PELVIS OSEA

La medición de la pelv is se hace mediante: tacto v aginal, pelv imetria

interna, se palpa espina ciática, la excav ación, la sínfisis del pubis.
Antes se usaba la pelv imetria externa y radiológica.

La pelvis tiene 3 estrechos cada uno tiene su diámetro

 Superior: 3 diámetros, antero posterior 11 cm, transv ersal 13.5 cm,
oblicuo 12cm
 Medio: Anteroposterior 12cm intraespinoso 10cm
 I nferior: Anteroposterior 9.5 cm transv ersal 11cm
Los conjugados obstétricos o planos son 3: para v er si es apta o no para el
trabajo de parto
Tenemos como referencia de los conjugados el promontorio y sínfisis del
pubis.
 CONJUGADO Anatómico o verdadero: es una línea imaginaria que va
desde el promontorio hasta el borde superior la sínfisis del pubis mide
de 11,5 a 12 cm
 CONJUGADO Diagonal: v a desde el promontorio hasta el borde
inferior de la sínfisis del pubis y mide 12cm
 CONJUGADO Obstétrico: v a desde el promontorio hasta el punto más
próximo del pubis
¿COMO SE CALCULA EL CONJUGADO OBSTETRICO? Restando 1,5 al
conjugado diagonal. Conjugado obstétrico es igual al conjugado diagonal
menos el 1,5.

Tipos de pelvis
 Ginecoide: es la mejor pelv is con mejor pronóstico para parto normal
y la más frecuente. Se presenta en el 50% de los casos.
 Antropoide: 2da en frecuencia con un 30% si representa un buen
pronóstico para el parto v aginal pero no es el ideal, la ideal es la
ginecoide
 Androide: se presenta en un 15% representa mal pronóstico para parto
v aginal
 Platipeloide: menos frecuente con 5% pero mal pronóstico preferible
q sea programada para la cesárea.

La causa más frecuente para cesárea es la estreches pélv ica o

desproporción céfalo pélv ica (cuando la pelv is es estrecha para la salida
del producto, se hace con la pelv imetria interna).
  Estreches pélv ica se la puede medir al final del embrazo casi a término
semana 37 o 38 se la mide al final con un Tacto v aginal porque en el
momento q se mide se hace una correlación (cefalopelv ica) del
tamaño de la pelv is y el del feto.
 El tacto v aginal medimos la sínfisis del pubis la excav ación sacra y
ramas isquiáticas.
Al momento de tacto se v alora si existe:
 Arcada púbica alta o baja buena
 Buena excav ación sacra o sacro protruido
 Ramas isquiáticas conv ergentes, ramas laterales no muy cerradas
 Las espinas ciáticas a v eces pueden estar prominentes.

Una pelvis apta: Es una que tenga arcada púbica alta buena excav ación
sacra, ramas isquiáticas no conv ergentes o separadas y espinas ciática no
prominente.

 En una primigesta lo general, lo mas comun y recomendado es que

se necesite hacer una episiostomia, a difererencia de pacientes
multipara que es todo lo contrario.
 Porque la episiotomía lo que hara es distender o ampliar el perine, con
el objetiv o de ev itar los desgarros.
 Desagradable para un Ginecobstetra que se produzca un desgarro
perineal, en un momento del parto.
 Mil v eces preferible realizar una episorragia, que es la reparacion
normal de la episiotomia, que tener que reparar un desgarro. (Porque
eso son los riesgos de los partos cuando no se hace una episiotomía
puede desgarrar).
 En una secundípara probablemente se tenga que hacer como puede
que no, ahí se debe v alorar bien perine y cabeza fetal.
 De una multipara de 3 partos hacia arriba, lo mas comun es que ya
no se necesite realizar la episiotomia, si esa paciente ya ha tenido 2
partos anteriores, el perine esta lo suficientemente distendido, como
para ev itar episiotomia y poder hacer el periodo expulsiv o sin
necesidad de episiotomia.

NACIMIENTO

El primer periodo del trabajo de parto es la más larga, la más importante

donde se inicia el trabajo.

Oxitocina
Es un fármaco acción uteromimetica por eso debe de ser controlado con el
registro tococardiográfico, aquí es más importante el uso de su monitorio
porque se controla la activ idad uterina.
El riesgo es si hay una respuesta muy acentuada puede producir
contracciones intensas y puede haber una ruptura uterina.

Funciones de la Oxitocina:
 I nducción de trabajo de parto.
 Conducción de trabajo de parto.
 Alumbramiento.
 Posterior al alumbramiento porque nos v a a prev enir la hemorragia
posparto.
 Contraer el útero.
 Para ev itar la atonía uterina.
En parto normal se pierde máximo 500ml de sangre.
El uso mayor de la oxitocina es para conducción más que para inducción.

Conducción de trabajo de parto

Los agentes oxitócicos nos ayudan a producir contracciones cuando la
dilatación es lenta, poca activ idad uterina. Se utiliza cuando está en fase
activ a
Consiste en administración de oxitocina exógena administrada intrav enosa
(Pitocin) ampollas de 10u de oxitocina. Siempre se comienza con dosis
bajas, goteo lento en suero de 1000cc + una ampolla de oxitocina, 8 gotas
por minutos, y se va aumentando según dosis respuesta si es que no se ve
actividad, se aumenta más.
A medida que v a av anzando el trabajo de parto, si v emos que no da mucho
resultado, la dilatación sigue lenta, se puede aumentar a 12-16-20-24-32
gotas/ min. Según como v aya respondiendo.
Con la oxitocina se quiere lograr aumentar la intensidad de las
contracciones.
Si las contracciones más intensas y frecuentes, que es lo que v a a prov ocar
la oxitocina. Es un estimulador de la activ idad uterina. Logrando que el útero
se v aya dilatando más rápido.

Ej: paciente que llega con 4cm y 40%, pasa 1 hora, 1:30 y no progresa su
dilatación. Se administra la oxitocina para ayudarla a que su parto se
acelere.

Inducción de trabajo de parto.

Se puede utilizar la oxitocina para la inducción de trabajo de parto.
Mediante el índice de Bishop para v er si es apto el cuello para inducción de
parto. Se administra oxitocina con goteo lento de 8 gotas por min.
Posterior al alumbramiento.

Una v ez que haya salido la placenta se administra la oxitocina para que el

útero se contraiga con la finalidad de evitar que los vasos del Miometrio
continúen sangrando.
Los requerimientos de oxitocina son mayores, 3 ampollas de oxitocina en
solución salina 30 gotas por minuto.
Si hay sangrado mayor de lo normal se puede aumentar la dosis y el goteo
5 o 6 ampollas, para ev itar problemas de sangrado.

Tomar en cuenta la cantidad de oxitocina al inicio (1 ampolla de 10 UI , a un

goteo mínimo) y luego (3 ampollas a 30 unidades), porque ya es para
contraer el útero; aquí se necesita más oxitocina que en el trabajo de parto.

En el postparto se puede hacer una combinación de oxitocina +

Metilergonovina. Oxitocina I V 30 UI + 1 ampolla I M de Metilergonovina.

Metilergometrina/Metilergonovina (Methergin)
Es un fármaco con efectos uteromimeticos, se usa también para
contracción uterina pero no se utiliza para inducción ni conducción de
parto.
Se usa en el posparto puede ser im o iv . 3 ampollas de oxitocina IV 30UI + 1
ampolla de Methergin IM para ev itar la hemorragia.
Otro uso es en los casos de aborto, también se puede dar para que pare el
sangrado de postaborto o después de un legrado.
También v iene en tabletas

Misoprostol
Es una prostaglandina, v ienen en tabletas que se usan v ía v aginal o v ía oral.
Se puede usar cuarto de tableta o media tableta. Dosis pequeñas porque
tiene efectos potentes
Se utiliza en el trabajo de parto, siempre hay que monitorizar con el
transductor.
Combinación: Oxitoxina I V + Misoprostol intrav aginal (tableta)

En el aborto…
NO se utiliza oxitócico en aborto porque todavía no hay receptores de
oxitocina en el primer trimestre, ya que en este trimestre surgen los abortos,
los receptores de Metilergometrina se van formando desde el inicio del
embarazo.
Después le mandan receta de tabletas cada 8h o 12h durante 3 o 5 días
después de aborto espontaneo.
En el alumbramiento placentario
Debe de ser siempre lo más espontaneo posible, dejar que la placenta
salga, si se fuerza puede quedar restos de placenta, tiene que existir actitud
pasiv a.
Ya al final puede hacer ligera tracción mediante el cordón umbilical.
Tiene tiempo límite, se puede esperar hasta 30 minutos máximo 40 minutos,
Si hasta ese tiempo no se expulsa la placenta, se cambia una actitud activa.

Retención placentaria: cuando la placenta nunca se expulsa

Alumbramiento de Schulze: 80% de los casos, muy frecuente, es cuando la

placenta se desprende de la zona central, se forma un coagulo en la parte
central, el hematoma central prov oca que se desprenda la placenta y baje.
Lo primero que se v e es la cara fetal
Alumbramiento de Duncan: menos frecuente 20% de los casos, el
despegamiento se produce en la zona lateral, marginal, primero se v e el
borde placentario, el hematoma se produce en la zona marginal.

Episiotomía

 Es un corte/incisión en la cavidad perineal con el objetiv o de ampliar

la cav idad v aginal para facilitar la salida del producto por el
conducto.
 Es necesario porque nos ev ita complicaciones como desgarros.
 Es una maniobra o procedimiento que se ejecuta en el momento del
parto cuando la cabeza fetal esta coronando.
 En paciente primigesta se hace episiotomía siempre, el periné esta
rígido, no ha tenido la distensión prov ocada por partos anteriores, en
ese momento de expulsión se hace la episiotomía, se v a a distender
el periné y el producto puede descender con mayor facilidad.
 Si es gran multípara ya no se hace episiotomía.
 Es un corte que se v a a realizar desde la comisura posterior (ángulo
inferior) de la v ulva, esta se realiza un corte con una tijera.

Las que se conocen son 3

Media o mediana: aquella que se hace desde comisura posterior de la v ulva
hasta el ano, siguiendo la línea del rafe perineal. Está en la línea media.
Es la ideal porque es fisiológica anatómica y mas estética.
Tiene mayor riesgo de complicación sobre todo en desgarros, episiotomía se
puede prolongar y prov ocar desgarro de ano es difícil.
Lateral: Se dirige hacia la tuberosidad isquiática, aquí sangra mucho. Se va
al sitio donde se une los dos tercios superiores con el tercio inferior de la v ulva,
ahí comienza el corte justamente a niv el del labio mayor y siempre también
inclinado u oblicuamente.
Medio lateral: Parte igual que la media, en la comisura posterior de la v ulva,
pero se inclina lev emente 40 a 60grados, hacia la derecha de la paciente
en dirección diagonal hacia el periné. Es la que se realiza mayormente.

De las tres episiotomías la que se recomienda es el medio lateral, porque

sigue las fibras musculares de manera más fisiológica, mas recomendada y
menos riesgosa.

Prev io al corte en una episiotomía hay que infiltrar a la paciente con

Xilocaina, si no el corte le v a a doler. Aunque en el momento de lo expulsivo
ya se pierde la sensibilidad de ese niv el, pero es preferible aplicar
aproximadamente 10 cc llena y lo v amos a infiltrar en el sitio donde
pensamos hacer la incisión. Luego de la infiltración hacemos el corte para
que no le duela a la paciente de manera intensa si no infiltramos.

Complicaciones que se puedan producir

Desgarros perineales, son de diferentes grados según la profundidad son 4
grados
Primer grado: Cuando compromete solo la piel, se desgarra la piel del
perine.
Segundo grado: Ya abarca el musculo perineal
Tercer grado: Ya es un desgarro importante porque abarca el esfínter
externo del ano.
Cuarto grado: Más comprometido, cuando abarca la pared del recto.

Episiorrafia
Reparación de la episiotomía con Catuc cromado 2-0 3-0, con material
reabsorbible, no es necesario extracción de puntos.
Una v ez hecha la episiotomía sale el producto, tenemos que esperar que el
alumbramiento sea espontaneo. En ese momento se empieza a hacer la
episiorrafia.
 Se comienza con el plano más profundo muscular, luego mucosa,
luego piel.
Una v ez que se acaba la episiorrafia la placenta ya ha salido, ha bajado y
generalmente lo único que se necesita es una ligera tracción del cordón
para terminar el proceso de alumbramiento.
Esa manera se ha terminado el parto, con el alumbramiento y la episiorrafia.
Con esto se concluye toda la atención de la paciente.
CLASE 6

El Puerperio

La atención del embarazo incluye el puerperio que son los 40 días después
de que el bebe nazca sea por parto v aginal o por cesárea, puede aparecer
la preemclampsia.
Este puerperio se clasifica en tres etapas:
Inmediato: las primeras 24 horas después del parto, la parte más importante
del puerperio. Las primeras dos horas son las más importantes para el control
de una mujer recién parida.
Mediato: desde el primer día (cumplida las 24 horas) hasta el día 10
Tardío: después el día 10 hasta el día 40

Cuarto periodo del trabajo de parto: las dos o tres primeras horas de
postparto. Las de mayor importancia son las 2 o 3 primeras horas del
puerperio inmediato, donde se presentan las mayores nov edades.
Después se pasa a la sala de postparto que la paciente está dos horas en
promedio.
El principal riesgo de una paciente que recién da a luz es la hemorragia,
sangrado v aginal si fue trabajo de parto y se desgarro el cuello del útero o
desgarro perineal o de la rafia que la episiotomía se prolongó.

Es importante el control y monitoreo de la paciente: signos v itales, monitoreo

uterino.
¿Qué es lo que se controla en el postparto (las dos primeras horas)?
Se controla la altura uterina o tono uterino, regresa a la altura de la cicatriz
umbilical, a la mitad del tamaño que estaba, más o menos 20cm, para que
llegue a su tamaño normal tiene que pasar todo el puerperio. A v eces el
útero no se contrae puede ocurrir atonía y sigue la hemorragia.
Lo primero que se controla es la involución uterina y tener buen tono, si esta
flácido puede ser hipotonía, que no haya sangrado transv aginal, que los
loquios sean normales o escasos

Loquios: son los coágulos que se desprenden de la placenta, es fisiológico,

es la cara uterina de la placenta que se v a desprendiendo poco a poco.
Los v asos que estaban adheridos son los que sangran un poco.
Entuertos: cólico lev e que presenta la paciente, muy lev es, se producen
para que el útero elimine esos coágulos o loquios. Por liberación de
prolactina por efecto contráctil para bajar los coágulos.

 Perdida mayor a 500cc en parto normal o 1000cc en una cesárea, es

una hemorragia postparto
  El útero crece 1cm por semana, aumenta de 7 a 10 v eces su tamaño,
llega casi a la apófisis xifoide, es un órgano intrapelv ico
 Cuando la paciente está estable pasa a una habitación normal.
 Cuando la paciente es parto normal la paciente se v a en 24horas, si
es cesárea la paciente se v a en 48 horas.
 Se pide a la paciente que camine el mismo día, máximo el día
siguiente, hay restricción de comida en la cesárea
 Se da profilaxis antibiótica: cefalosporina de segunda generación.
 Después de que v a a la casa comienza el puerperio mediato hasta el
10 dia. Si es cesárea se cita a la paciente a los 8 dias.
 Anticoncepción se la manda a partir de los 40 días, hay propios para
la lactancia que son en base a progestágenos solos.

Dos actividades quedan restringidas: activ idad sexual y ejercicios físicos.

Ejercicios físicos después de los 40 días si se debería hacer ejercicio o
gimnasia para fortalecer el abdomen

Clasificación de puerperio por como dio a luz:

Puerperio fisiológico: parto normal
Puerperio quirúrgico: cesárea

Recomendaciones: activ idades normales, comer normal, cuidado de la

herida. Faja postparto recomendaciones

Control después de 40 días: rev isar estado general, que no se haya alterado
la presión arterial, que nunca haya habido edema postparto, rev isión de
herida, inv olución uterina con eco (tamaño normal de 7-9 cm)
Ya puede hacer ejercicio y sexo.
I ndicaciones: Métodos anticonceptiv os

Lactancia

Lactancia es el método nutricional más importante los primeros 6 meses son

obligatorios. Lo ideal es 1 año, no existe ningún alimento mejor que la leche
materna, la transferencia de anticuerpos es durante 6 meses, para que
forme buen sistema inmune, la succión es el estímulo para leche materna.
La lactancia se da gracias a la prolactina que se elev a en el embarazo y
periodo de lactancia, es una hormona que se secreta en la hipófisis
Metoclopramida, es un antiemético dos tabletas cada 8 horas por dos días
seguidos, tomar bastante líquido, colada, av ena cebada que puede
ayudar.

Es impredecible cuando v a a v olv er a menstruar, porque la lactancia inhibe

la menstruación, la prolactina actúa sobre el ov ario por inhibición le afecta.
puede menstruar en 3 o 4 meses, o menstruar recién al décimo mes. Toda
irregularidad o ausencia menstrual mientras esta lactando, es normal
porque es exclusiv o de la lactancia.

Embarazo ectópico

Patología que se presenta en cualquier instancia,

Lo normal
Los espermatozoides v an av anzando a trav és de la cav idad uterina,
atrav iesa la trompa de Falopio y en la cav idad pélv ica se v a a unir al ov ulo,
la unión del gameto masculino y gameto femenino se v a a denominar
concepción, esto se hará en la cav idad pélv ica, de ahí se forma el huev o o
cigoto que v a a v iajar desde la trompa de Falopio y se v a anidar en la
cav idad endometrial.

Embarazo ectópico o embarazo extrauterino: cuando el huev o se queda

fuera del útero, a v eces por ciertos factores el cigoto no av anza hasta la
cav idad uterina y el huev o se queda fuera de la cav idad uterina, ectopia
significa fuera del lugar.

Epidemiologia
 Gran incidencia 1 o 2% de los embarazos en general, v a aumentando
con el paso del tiempo.
 3% v a aumentando por múltiples factores, sobre todo las técnicas de
reproducción asistida que más se está dando
 Riesgo de muerte en embarazo ectópico es 10 v eces mayor que en
parto v aginal y 50% mayor que un aborto inducido.
 La posibilidad que de tener un embarazo con éxito después del
embarazo ectópico es significativ amente menor, se altera el aspecto
tisular de la trompa de Falopio
 El diagnóstico temprano del embarazo ectópico aumenta la
superv ivencia materna y conserv ación de la capacidad reproductiva
 Es la patología que produce la mayor cantidad de mortalidad
materna en primer trimestre de embarazo.

Factores mecánicos

 Salpingitis: enfermedades inflamatorias de las trompas, la más común

es por infecciones, infecciones silentes, paciente asintomática que no
presenta mayor molestia o molestia lev e, cuando hay inflamación de
la trompa, la mucosa hace que disminuya la luz tubarica, dificulta el
av ance del huev o y eso hace que se quede en algún segmento de
la trompa.
  Aumento cirugías pélv icas
 Promiscuidad sexual
 Uso de anticonceptiv os con base de progesterona
 Enfermedad pélv ica inflamatoria
 Embarazo ectópico prev io ese antecedente nos debe de poner en
alerta, porque puede haber probabilidad más alta de otro embarazo
ectópico
 Portadora de dispositiv o uterino está relacionado a un embarazo
ectópico
 Adherencia peritubaricas por procesos quirúrgicos anteriores o
procesos inflamatorios anteriores
 Esterilidad prev ia
 Abortos múltiples inducidos, aumenta el riesgo de un embarazo
ectópico
 Tumores que deforman las trompas
 Anormalidades embrionarias de las trompas

Factores funcionales
 Motilidad tubarica alterada cuando es usuaria de anticonceptivo
de progestágenos solos, que se usa en la lactancia (píldora de
progestágeno solo) aumenta la incidencia de embarazo ectópico
porque enlentece el moco y la mov ilidad del ov ulo a la trompa
 Diu, alteración de la motilidad tubarica
 Anticoncepción de emergencia por su compuesto de
progestágeno a alta dosis, debe de ser solamente utilizados en casos
de emergencia: cuando ha tenido activ idad sexual en edad fértil, eso
es pésimo porque puede alterar hormonas, la alteración de ciclo
aumento de incidencia de embarazo ectópico
 Tabaquismo tambien está relacionado porque la nicotina está
relacionada con alteración de motilidad tubarica, produce
disminución de mov imientos ciliares de la trompa de Falopio,
disminución de transporte de huev o fecundado
 Técnicas de reproducción asistida

Se clasifica según su localización

Por donde ha sido alojado el huevo fecundado
Tubarico: 98% de los casos, en la trompa de Falopio, aquí hay su clasificación
Según en qué segmento se quedó alojado el cigoto v a a dar el nombre
 Ampular: es el más frecuente, se queda alojado en la ampolla, ese es
el sitio de mayor frecuencia
 Í stmico: cuando se queda alojado en el istmo
  I ntersticio: cuando está en el cuerno, es el más difícil, donde nace la
trompa de Falopio
 I nfundíbulo: fimbria, cuando se aloja en las fimbrias
Abdominal: 0,03%
Ov árico: 0,5% de incidencia
Cerv ical: 0,1% de incidencia, más raro que el ov árico

Clasificación según su forma de presentación

Organizado
Accidentado(roto) es cuando la trompa se rompió porque el huev o crece
rápido y el diámetro de la trompa es corta

Casos raros: combinados:

Embarazo ectópico gemelar: ectópico Tubarico con ectópico ov árico
Embarazo heterotopico: 1/4mil a 12mil embarazo, es menos raro, cuando
existe embarazo intrauterino y extrauterino, un huev o se implanto en el útero,
y el otro en la trompa.

Cuadro clínico:
Son dos signos que deben de ponernos en alerta
Primero: es la amenorrea (ausencia o atraso menstrual)
Segundo: dolor abdominal pélv ico sobretodo agudo
 Perdida sangre v aginal o hemorragia, se v a a presentar cuando el
embarazo ectópico se está accidentando
 Cambios uterinos
 Dolor generalizando
 Masa pelv iana cuando se realiza examen físico, a niv el de los
anexos
 Hipotensión
 Hipov olemia
 Fiebre
 Lipotimia/ choque hipov olémico eso es cuadro clínico av anzado

Exploración ginecológica
Anexos engrosado y doloroso al tacto vaginal reacción inflamatoria que
genera el cuadro de embarazo ectópico por eso esta engrosado
Signo característico del embarazo ectópico dolor a la lateralización del
cérvix, que se hace mediante el taco v aginal con los dos dedos se lateraliza
el cérv ix y normalmente no produce dolor.
Dolor en el cuello o en el hombro es un signo característico por irritación
peritoneal por embarazo ectópico que se está comenzando a romper,
filtración de sangre por rotura de la trompa y produce irritación peritoneal.
Es un dato importantísimo para armar el diagnostico
Diagnostico
 Medición de B-HCG, en el suero, orina, liquido peritoneal
 Medición de progesterona
 Amenorrea
 Dolor agudo pélv ico
Gold standart es la ecografía transvaginal, cuando la paciente v a muy
rápido puede que no se observ e el embrazo ectópico, porque recién se
puede v er a las 5 semanas, con el saco gestacional es lo primero que se v e
Si no se v e saco gestacional después de las 6 semanas, es porque algo está
pasando y puede ser embarazo ectópico.

Signos sugestivos que pueden hacer pensar en embarazo ectópico, pero no

son confirmatorios
 Ausencia de saco gestacional en el fondo uterino
 Reacción decidual reacción que se produce el endometrio por
acción de la progesterona, porque se está preparado el endometrio
para recibir el saco, pero nunca llega
 Liquido en fondo de saco por la infiltración que hay
 Masa anexial porque puede ser por otra patología como masa
ov árica

Signo de certeza: actividad cardiaca embrionaria fuera del útero, esto es

rarísimo que se llegue encontrar al embrión con latido fuera del útero
1/3 o 33% de pacientes con embarazo ectópico confirmado no presentan
ecográficamente masa axial.

En el momento que se observa el saco, el nivel hormonal debe de ir a la par

 Si hay saco gestacional
dentro del útero y hay >2000
de hormona, está muy bien, es
embarazo normal. Ese v alor
esta entre la 5 y 6 semanas.

 Si hay v alor de 3mil

unidades ya debe de haber
saco y si el útero está v acío, ya
es sospechosos de embarazo
ectópico.

 Hormona 1000 o en 500 no

hay producción hormonal
suficiente, cuando el saco se observ a y la hormona esta disminuida
puede ser posible aborto
  Cuando los dos están negativ os: primero puede ser que no esté
embarazada y otro que está en periodo de v entana.
Periodo de ventana: tiempo que transcurre desde que la mujer se embaraza
y hasta que se v ea el embrión. Periodo de v entana puede concluir en
embarazo normal, en aborto o embarazo ectópico.

B HCG sérica positiva: a los 8 días después de la relación sexual, de la

activ idad sexual tiene que pasar 3 semanas para poder v er en el eco, o 5
semanas en amenorrea siguiendo la FUM.

Hay otras pruebas:

Culdocentesis: antes se usaba muchísimo, se realiza punción en el fondo de
saco de Douglas para aspirar sangre, porque ya la clínica es cuando se está
empezando a romper o se rompió. Se hace con una aguja larga, una
punción, y se agita la sangre.
Si la sangre no coagula: es compatible con embarazo ectópico, sangre
desfibrinada.
Si la sangre coagula: no es embarazo ectópico.
Se tracciona el cuello con la pinza de herina, para poder hacer punción en
el fondo de saco todo el contenido de sangre que hay.

Tratamiento
 Diagnóstico rápido de un embarazo puede salv ar la v ida de una
paciente.
 Siempre hay que tener presente en un cuadro de abdomen agudo
que puede ser embarazo ectópico.
 Cuanto más temprano se diagnostique el embarazo ectópico sin
romper ese, puede existir un embarazo a futuro.
 El objetiv o: salv ar la v ida a la paciente, mantener la fertilidad de la
paciente

Manejo quirúrgico
Laparoscopia o laparotomía
Laparoscopia: debe de ser paciente estable, embarazo ectópico
organizado, hemodinamicamente estable
Laparotomía: pctes hemodinamicamente inestable, paciente con choque
hipov olémico, el abordaje es más rápido
Hay literaturas que dice que se acepta en emergencia se atienda con
laparoscopia.
Las dos técnicas se realizan cuando es un embarazo ectópico ov árico o
abdominal. Abdominal riesgo más alto de trofoblasto persistente, preferible
hacer cirugía abierta
Técnicas
Salpingostomia se cierra por segunda intención
Salpingotomia se cierra con puntos: es lo mismo, es lineal, se extrae el
huev o o embrión, y se cierra la trompa de Falopio, se hace una incisión lineal
solo para sacar el huev o
Salpingectomia resección parcial se la trompa donde está alojado el
ectópico, se hace anastomosis de los segmentos de la trompa que queda.
Resección segmentaria más agresiv o, se hace resección de un segmento
importante de la trompa. Ya está en desuso
Legrado y Globo de Folley Embarazo cerv ical

Contraindicado: ev acuación por la fimbria; se exprime la trompa para que

salga el huev o, produce daño tisular, produce residuos de trofoblasto en la
mucosa tubarica por ordenamiento.

Trofoblasto persistente
Por embarazo ectópico, ese trofoblasto sigue produciendo hormona
gonadotropina coriónica, después de la cirugía se toma de nuev o BHCG si
sigue aumentando se debe realizar re exploración o metrotexato

Si se quiere evitar cirugía puede ser con tratamiento medico

Metrotexato, medicamento oncológico, es citostatico, v a a detener el
crecimiento celular ese es el objetiv o del embarazo ectópico.
Se debe de cumplir requisitos para tratar este embarazo con metrotexato,
si no se cumple hay que hacer cirugía.
 Embarazo menor de seis semanas, diagnosticado precozmente
 Masa tubarica ecográficamente no mayor a 3,5cm
 Embrión sin v ida, si hay latidos cardiacos no se puede dar metrotexato
 Paciente Hepática y renal normal
 Hemodinámica estable
 Hemograma normal

Falla de tratamiento: 10% casos

Falla de tto cirugía electiv a. Si hay rotura de trompa cirugía de
emergencia
Preferible hospitalización pctes que serán tratadas con metrotexato
Alerta ante signos de rotura tubarica, pasa a cx de emergencia
No alcohol, no ácido fólico y no activ idad sexual

Esquemas de tto
Hay dos opciones. Metotrexate solo, dosis largas, dosis 1mg por kilo de peso,
4 dosis en 8 días, saltando un día
  Metotrexate rescate folinico (leuov orina), para neutralizar el
metrotexato 50mg días 1 3 5 7, ácido folinico 1gr días 2 4 6 8, este es
el más seguro, más confiable
 Dosis única de metrotexato, 50mg por metro corporal

Diagnóstico diferencial

Cuerpo lúteo se rompe a mitad

del ciclo
Amenaza de aborto no hay dolor
tan sev ero
Torsión de quiste de ovariosimilar
el dolor del embarazo ectópico
Perforación de un DI U

Conducta en embarazo ectópico

Nada por vía oral

Sospechamos de embarazo ectópico: Ecografía transv aginal, si hay cuadro

clínico, masa o reacción decidual, y BHCG positiv a se piensa que es
embarazo ectópico
.
CLASE #7

Hiperémesis gravídica

Trastorno fisiológico de embarazo en el primer trimestre, consiste en la

presencia de una triada de síntoma: mareos, náuseas y mareos. Estos
síntomas se dan por elevación de la gonodotropina coriónica, sirv e para
sostener la concepción, un buen niv el hormonal será buen pronóstico del
embarazo, pero esta elev ación puede producir síntomas sistémicos, otros
síntomas menos frecuentes se pueden presentar como rechazo o repulsión
a olores, sabores, fragancias, o esos deseos impulsiv os de comer algo
(antojos).
La frecuencia de esta sintomatología es muy v ariable en cada mujer, el
organismo reacciona de diferente manera, hay pacientes que ameritan
hospitalización. Estado agudo, síntomas muy intensos, cuando la paciente
v omita mucho y no come nada.
Son síntomas atribuidos al primer trimestre, porque la curv a hormonal tiene
comportamiento bastante anormal, las hormonas suben súbitamente hasta
que llegan un pico como a las 12 semanas o 14 semanas y ahí van
descendiendo y se v an aliv iando los síntomas. Van a desaparecer de
manera espontánea sin tratamiento.
Si hay síntomas importantes se dan tratamiento, pero es tto sintomático, no
es que le v a a quitar las náuseas para siempre, es para controlar y ayudar,
no se puede desaparecer totalmente los síntomas.
Si la paciente tiene ya síntomas muy marcados amerita hospitalización.

Tratamiento
Vía oral
 Metoclopramida es de primera opción, 1 tableta cada 8 horas, es la
más usada
 Clorofenotiazinilscopina (6 copin) vienen en gotas, 20 gotas en medio
v aso de agua para que la paciente puede ingerir de mejor manera
 Ondasetrón (modifical) tableta cada 8, hay un nuev o comprimido
que se disuelv e en la punta de la lengua, se absorbe en 5 minutos.
 Piridoxina vitamina B6 (complejo B), relacionado con mejoría de las
nauseas
 Se puede mandar antiemético con complejo B

Tips caseros
 Galletitas saladas cada 4 horas, para disminuir las nauseas
 Masticar hielo

Hay pacientes que ameritan ingreso, hidratación, tratamiento sistemático.

Lo primero que se pone una v ía solución salina o lactato de ringer de
120ml/h – 180ml/h con bomba de infusión. 1000cc + 2 ampollas de
Metoclopramida +20cc de complejo B o dos ampollas.
Primer suero: 180ml/h
Segundo suero: 150ml/h
Tercer suero: 120ml/h
Cuarto suero: 90ml/h los últimos dos días
Se v a disminuyendo el goteo dependiendo de cómo v a av anzando la
paciente
Cada v ez se v a bajando el goteo
También se añade medicación como ondasetrón 1 ampolla cada 8h por vía
iv , protector gástrico ranitidina 50mg c/8h o se puede administrar omeprazol
20mg c/12 horas
Al ingreso diazepam 5mg im en la noche, la ampolla es de 10mg. Puede
ponerse 5mg de mañana y 5mg de noche

El ingreso no puede ser corto, porque hiperémesis grav ídica es un estado

producto de la gestación, tiene sintomatología sev era, mientras más tiempo
este hospitalizada menor tiempo será refractario
Tiene que estar lo más tranquila posible, sin v isitas, solo el acompañante

Indicaciones obligatorias
 NPO: La paciente no v a a comer, 1 o 2 días no va a comer nada, solo
el suero, eso le v a aliv iar mucho. Después se comienza con dieta
blanda puro líquido.
 Reposo absoluto
 Luz tenue
 Prohibidas las v isitas
 Así v a a estar 4 o 5 días, y habrá mejoría bastante notable.

Aborto

Interrupción de embarazo antes de la semana 20 de gestación, a v eces se

dice hasta semana 22, o sino si el feto pesa 500gr y eso pesa después de las
20 semanas.
Puede ser: Aborto espontaneo o aborto inducido o prov ocado

¿Cuándo se permite realizar un aborto?

 Cuando el embarazo pone en peligro la v ida de la madre
 Cuando el embarazo ha sido producto de v iolación a una paciente
con discapacidad mental, si no tiene discapacidad mental no justifica
el aborto
  En nuestro medio no está permitido el aborto, solo en estos dos casos
excepcionales.

La mayoría de los abortos se producen en el primer trimestre

Aborto precoz antes de la semana 7 8
Aborto temprano antes de la semana 12

Se va a presentar en diferentes fases, según la clínica

Amenaza de aborto: paciente que clínicamente está embarazada y
presente sangrado transv aginal lev e tipo manchado, dolor hipogástrico
lev e por contracción. No hay modificaciones cerv icales, el cuello está
cerrado, el embrión está v ivo. Esto se v a a comprobar con la ecografía. Iba
abortar, pero no pasó.

Aborto inminente o inevitable: clínicamente el dolor es intenso tipo cólico,

hemorragia más abundante, ya hay dilatación del cuello, el embrión puede
estar v ivo, pero ya no hay nada que hacer porque ya hay dilatación
cerv ical. Va abortar

Aborto en curso: ya hay perdida de líquido amniótico (hidrorrea) aparte del

sangrado porque ya se rompió las membranas, trozos del huev ito o restos
ov ulares. Esta abortando

Aborto incompleto: sangrado importante, dolor, ya abortó, pero no se ha

podido expulsar todo queda restos ov ulares o segmentos no han podido ser
expulsados totalmente, cuello dilatado. ya aborto, pero no todo

Aborto completo: huev o fue expulsado espontáneamente y completo,

dolor, hemorragia, si se hace ecografía el útero este v acío totalmente. Ya
abortó completamente

La paciente v a a pasar por estas 5 fases, pero el diagnostico será como llega
la paciente.

Aborto diferido o aborto retenido no entra en la otra clasificación, es

aquella paciente que aborto y no sabe  huev o muerto o retenido en el
útero, la mujer esta asintomática no hay modificaciones cerv icales. La
paciente está embarazada y piensa que todo está bien, se entera porque
v a a un control y no hay mov imientos fetales ni latidos. No hay dolor no hay
sangrado. Es más traumático y doloroso. A partir de la 7 semana

Aborto séptico aborto infectado, fiebre de mínimo de 38 grados, se

produce post aborto, se produce por legrado uterinos, más pasa por
legrados inducidos por los lugares clandestinos, como perforación uterina.
Es como una consecuencia.

Aborto recurrente o habitual 3 abortos espontáneos consecutivos, por

factor inmunológico, el sistema inmunológico produce anticuerpos contra él
bebe y se muere, se hace anticuerpos antifosfolipidicos: cardiolipinas IgG
I gM, en paciente con 3 abortos recurrentes se pide estos anticuerpos, así
tenga dos abortos ya se pide. Incompetencia cervical se refiere a que el
cuello es incompetente, es un defecto que el cuello este un poco dilatado
y se termina perdiendo el embarazo.

La mayoría de los abortos son genéticas, 90 95% son genéticas, hay defectos
genéticos que ya están desde el momento de la concepción y se va a
manifestar a las 7 8 9 semanas. No son causas repetitiv as, la paciente puede
tener otro embarazo y terminar con normalidad. De ahí puede ser
infecciones o patologías maternas, siempre descartar presencia de
infecciones v aginales porque puede aumentar riesgo de aborto

Si un aborto es temprano la paciente puede embarazarse pronto, así sea el

próximo ciclo menstrual, excepto si hay hubo interv ención quirúrgica.

Tratamiento
Amenaza de aborto: reposo absoluto es el tto básico, progesterona capsulas
geslutin cada 8 horas se puede usar por vía oral o vía vaginal. Si hay
sangrado se prefiere mandar por v ía oral porque la sangre no deja absorber
bien. Se manda dependiendo del grado de amenaza, puede ser 5, 7, 14
días. Tiene que hacer las dos cosas

Aborto inevitable/curso e incompleto: legrado uterino, hay que sacar los

restos porque puede producir aborto séptico, ahora existe medicina como
Misoprostol que ayuda a expulsar los restos y dilatar el cuello uterino.

Aborto completo: no se hace nada, solo el eco para v er que no hay nada

Aborto diferido: se hacía legrado pero el cuello está cerrado duro, primero
hay que dilatar el cuello con dilatadores de Hegar v ienen de 6 a 8, comienza
con el finito y de ahí se v a aumentando el grosor, cual es el riesgo de la
dilatación o hacer el legrado: perforación uterina por mucha fuerza, falta
práctica, por exceso de confianza.
Ahora se usa el Misoprostol (prostaglandinas) produce dilatación del cuello,
y de ahí se hacia el legrado, la paciente puede abortar, pero no expulsar
todo, si hay restos hay dolor y así habrá que hacer un legrado.
Legrado: indicado desde la semana 12 hasta antes de la semana 20,
cuando ya v iene sangrando la mujer, mujer peligro de muerte

Tratamiento en casos específicos:

Aborto séptico
Tratamiento antibiótico: grampositiv os gramnegativ os y anaerobios:
tradicional: ampigentameto: ampicilina (gram +) 1gr c/6h gentamicina
(gram -) 160mg c/24h, metronidazol (anaeróbicos) 500mg c/8h, todo es IV
tiempo según ev olución de la paciente.
Otro esquema: es más caro, gram – y gram + se da cefalosporina de
segunda generación o tercera generación ceftriaxona 1g I V c/12h,
cefaxolina 1 gr I V c/8h, si es más grav e ceftriaxona, anaeróbicos
clindamicina 600mg I V c 8h.

Aborto recurrente
Sx antifosfolipidicos positivo se hace tto con aspirina 100mg diarios por la
noche, para ev itar aborto en el nuev o embarazo, se comienza a tomar
aspirina 100mg todos los días hasta que se termine el embarazo.
Incompetencia cervical o insuficiencia cervical se utiliza técnica
quirúrgica cerclaje consiste en colocar puntos de sutura alrededor del
cuello con material no reabsorbible prolene, se queda el cuello cerrado
todo el embarazo, si v a a parir normal se corta los hilos, así mismo si es
cesárea igual se saca los hilos.

CLASE #8
EMBARAZO ANENBRIONARIO
 Es una forma de aborto, se asume como una v ariación aborto. Hay
perdida de concepción de producto que se consumió más rápido
 Se refiero un embarazo sin embrión, huev o huero (huev o v acío).
 Anembrionado: El proceso de div isión celular prosigue, hasta que se
detiene en algún momento muy rápido, es decir antes de que el
embrión alcance a ser v isualizado.
 Puede ser que el embrión si se llegó a formar, pero detuv o su
crecimiento de una manera muy precoz tanto así que dejo de crecer,
antes de llegar a un tamaño que nos permita ser v isualizado en el eco,
solo se v isualiza el saco.
 Todo igual que un aborto, pero un poco antes, forma que se presenta,
sintomatología, impacto emocional en la paciente y la forma de
resolv erlo.
 La mayoría de los abortos hasta la semana 12 son causas genéticas,
ya está predestinado el producto a ser abortado. Hay crecimiento
 celular, pero se detiene en la semana 5,6,7,8 y ahí v ienen los abortos
chiquitos.
 Paciente que v a con 6 semanas y media o 7 y no se v e el embrión, se
v e el saco v acío.
 Es un diagnostico delicado, tiene que tener seguridad para decirle
que es un embarazo anenbrionario. Aquí se espera una semana más
para hacer un eco transv aginal y confirmar que no hay embrión.
 Las causas son genéticas en la mayoría, cuando el ov ulo y el
espermatozoide se une, ya está establecido que se v a a formar mal
el crecimiento celular.
 Se v a a un control normal del embarazo, pero se v e solo el saco, pero
no el embrión, la paciente no presenta síntomas ni nada.
 Pero ya llega un momento que el saco v acío se debe de expulsar
porque son células inertes y el mismo organismo v a a tratar de
expulsarlo.

Diagnostico
 Diagnóstico de embarazo se hace por ecografía transvaginal en la
semana 5 y 6.
 El embrión se v e en la semana 6 y 7.
 Si la paciente v a a la semana 5 y no se v e embrión no se puede decir
que tiene huev o huero, porque es normal solo v er el saco
 Si la paciente se espera hasta 7, 8 semanas y algunos días y si no se
v isualiza el embrión ya es diagnóstico de embarazo anenbrionario.
 El embrión se debe de observar máximo hasta la semana 7.
 Antes de dar un diagnóstico, se le pide a la paciente que regrese
después de 4, 5 días porque puede aparecer latido cardiaco, un
embrioncito.

Sintomatología
Es la misma de un aborto espontaneo:
 Dolor/cólico, el sangrado que se presenta con el saco v acío.
A v eces se expulsa completamente, otro no es completo si es más
grandecito como 8, 9 semanas, y se complementa con legrado uterino o
tabletas Misoprostol oral.
Tratamiento
El primer tratamiento es el expectante, decirle a la paciente que en
cualquier momento le v a a bajar como menstruación, pero un poquito
fuerte, pero puede quedar residuos entonces se puede administrar
Misoprostol para completar el aborto.
Si quiere iniciar la ev acuación del huev o huero, se administra Misoprostol de
inicio.
Legrado es la última opción, pero igual se utiliza
Legrado (LUI)
 Se legra la cav idad uterina, se raspa la cav idad uterina con cureta
(cucharetas), se siente la cav idad uterina v acía.
 Útero tiene rugosidades en el endometrio.
 Grito de Douglas es el crujido que se siente cuando se hace el
legrado, esa sensación es la que da seguridad de que la cav idad esta
v acía.
 Al estar realizando el legrado uno puede perforar la cav idad uterina
porque hay curetas más finas y se puede perforar el útero. Uno al
hacer el legrado siente el útero v acío.

AMEU aspiración manual endouterina

 Se utiliza jeringas con v acío y se aspira, se puede usar en v ez de
legrado.
 Jeringa de karman más grande que la de guyon, se hace aspiración
mediante jeringa. Se usaba mucho en las épocas de legrado.
 Aunque la aspiración manual tiene menos riesgos que el legrado
como la perforación uterina, menos riesgo de complicación
postquirúrgica.
 Al final se pasa la cureta una vez para confirmar o certificar que no
hay restos en el útero, que la cav idad está v acía.
Aborto incompleto: porque ya hicieron el legrado, pero igual hay restos de
membranas adosadas en el fondo uterino y eso prov oca sangrado, así
mismo como el alumbramiento incompleto
Las opciones son: Misoprostol, legrado o AMEU

EMBARAZO MOLAR, ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

 Es una patología que puede dar enfermedad trofoblastica del
embarazo. La mola hidatiforme por degeneración de trofoblasto.
 La mola hidatiforme es la más frecuente y sencilla de estas patologías,
es una mola v esicular.
 Es una placenta patológica que se caracteriza por crecimiento de
trofoblasto, tiene aspecto edematoso.
 Esta placenta lo v a hacer a expensa de formación de vesículas, se
forman vesículas dentro de la placenta, proliferación de las
vellosidades placentarias.
 La mola puede ser completa o incompleta/parcial.
 Degeneración hidrópica de las v ellosidades con formación central de
las v esículas, las v esículas se llenan de líquido y hay hiperplasia de
trofoblasto.
Mola hidatiforme (completa o incompleta), mola invasora y coriocarcinoma
Mola completa: degeneración completa de las v ellosidades coriónicas que
se transforman en v esículas, es la más frecuente del tipo de mola.
Mola parcial: aparte de células trofoblastica hidrópicas degeneradas, hay
restos de embrión, como que se quiso formar el embrión, pero no se formó,
embrión se fue degenerando porque no es compatible con la v ida
embrionaria. El embrión se degenera por consecuencia de la degeneración
trofoblastica.
Mola invasora: cuando las células trofoblastica ya han inv adido el
endometrio, penetran el endometrio (paredes musculares del útero),
compromete v asos sanguíneos del endometrio
Coriocarcinoma
 Es un tumor epitelial maligno que procede del trofoblasto, placenta
que se maligniza, no es exclusiv idad de la mola.
 Una paciente puede tener un embarazo normal pero su placenta se
v uelve en coriocarcinoma, pero es rarísimo.
 Puede tener embarazo normal que abortó y esa placenta del aborto
de 14 a 18s, puede malignizarse.
 La incidencia será mayor en pctes que ya han tenido mola
hidatiforme.
 No necesariamente debe de ser consecuencia de mola hidatiforme,
puede estar en embarazo normal o aborto
 Una paciente con mola hidatiforme v a a tener mas probabilidades
que esa placenta se transforme en coriocarcinoma, que una
paciente con embarazo normal

Diagnóstico
Es sencillo, es ecográfico, se observa la típica imagen de copos de nieve, es
característica de mola hidatiforme, o imagen en racimos de uva que son las
degeneraciones hidrópicas
Signos clínicos: útero mas aumentado de tamaño de lo normal
Diagnóstico de laboratorio: gonadotrofina beta, la elev ación hormonal v a a
estar mucho más elev adas, sobrev aloración hormonal
Tratamiento
Es evacuar: se utiliza bastante la AMEU, porque la aspiración facilita mucho
y aspira bastante, el Miometrio estará más friable y puede ocasionar
perforación en cav idad uterina, con cureta hay más riesgo que lastime o
perfore. Pero igual se puede hacer legrado, pero será bastante largo,
tedioso.
 Control de gonadotrofina coriónica después de ev acuación de la
mola hidatiforme, se debe de normalizar en dos semanas, pero si
persiste hay que v olver investigar a la paciente.
  Realizar imagen de tórax (rm, rx) para v er si hay metástasis, porque las
células trofoblasticas tienen gran predilección del tejido pulmonar

CLASE #2
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO E INCOMPETENCIA CERVICAL
Embarazo a término es a partir de la semana 37, si los síntomas que se
presenta antes de la semana 37 se habla de la amenaza de parto
pretermino, tenemos que ev itar que esta amenaza se conv ierta en trabajo
de parto, hay mayor riesgo sobre todo en los fetos.
Amenaza de parto pretermino se habla desde la semana 20 hasta la 36, y si
es antes de la semana 28 se habla de trabajo de parto inmaduro pero el
pronóstico es menos satisfactorio.
Desde la semana 20 a la 27 se considera parto inmaduro, desde la semana
28 a la 36 se considera parto pretermino.
En la semana 28 se considera que el pronóstico fetal el superior, puede tener
probabilidad de superv iv encia bastante alta, hay cantidad suficiente de
surfactante que es una sustancia que ayuda a la maduración pulmonar.
Si se lo pudo controlar el embarazo es una amenaza de parto pretermino.
Manifestaciones clínicas
Principal signo de amenaza de parto pretermino, el que va a marcar como
amenaza de parto: ES ACTI VI DAD UTERI NA (CONTRACCI ONES UTERI NAS).
Contracciones de braxton hicks: contracciones falsas que normalmente se
puede presentar desde la semana 30 o puede ser antes. Son contracciones
lev es que no reúnen la fuerza ni la intensidad necesaria para producir
dilatación. No cumplen el v erdadero objetiv o de la contracción que es la
dilatación del cuello. Pero estas contracciones falsas en algún momento
pueden llegar a tener mayor importancia porque se hacen más intensas.
 El diagnóstico de la amenaza de parto pretermino es clínico.
Para tener una amenaza de parto pretermino debe de presentar la pcte:
 Contracciones que prov oque grado de dilatación. 3 o 4
contracciones en 10 minutos. I ntensidad de 30 a 60mmHg.
 Dilatación del cuello uterino hasta 2cm a 2,5cm. Si hay más cm ya
se v a a desencadenar el parto.
 Perdida de líquido amniótico, rotura prematura de membrana.

Causas de amenazas de parto pretermino:

 Rotura prematura de membranas es la causa más frecuente de
amenaza de parto pretermino. Puede ser en embarazo a término o
pretermino.
 I nfecciosas (generalmente)

ESTO ES LO QUE DIO EN EL CICLO PASADO Otras causas

  Traumáticas
 Antecedentes de tratamiento cerv ical
 Antecedentes de legrados uterinos
 Antecedentes de procedimiento cerv ical por patologías cerv icales.
 Antecedentes de haber tenido embarazos anteriores pretérminos.

Diagnostico
Presencia de activ idad uterina + examen ginecológico (para descartar
dilatación cerv ical).
NO SE RECOMI ENDA HACER TACTO VAGI NAL POR EL RI ESGO DE
I NFECCI ONES QUE PUEDE CONLLEVAR A UN PARTO PRETERMI NO.
Se puede realizar una especulotomia, pedir a la paciente que puje un poco
y observ ar el cuello
Medición de longitud cervical es un v alor predictiv o cuando ya hay
antecedentes de embarazo pretermino. Se hace ecografía transv aginal a
las 20 – 25 semanas.
 Si es menos de 2,5cm se puede indicar que hay aumento de riesgo de
embarazo pretermino
 Si esta más de 3cm no hay riesgo
 Si es menos de 1,8cm el riesgo de parto pretermino es muy alto

Marcadores (son predictivas)

Fibronectina NO HAY AQUÍ
 Proteína de tejido conjuntiv o, se encuentra en moco cerv ical y da
v iscosidad y adherencia al moco.
 Debe de estar alta entre la semana 20 y 22, de ahí baja, v uelve a subir
en la semana 37 al final del embarazo.
 Si esta aumentada entre la semana 22 hasta la 37 se dice que esta
aumentado el riesgo de parto pretermino.
Elastografia: NO HAY AQUI es una técnica que consiste en medir la
consistencia del cuello, es un examen que se hace mediante ecografía.
Ecografía transvaginal (medición del cuello uterino).
¿Qué conducta se va a tomar con una amenaza de parto pretermino?
 Va a depender de la intensidad de las contracciones, Edad
gestacional, sintomatología y el cuadro que este presentando la
paciente.
 Hay que ingresar a la paciente con amenaza de parto pretermino
bien instaurado, hay que detenerlo bajo hospitalización con
medicamentos I V.
 Reposo absoluto.

TRATAMIENTO
Para pacientes con contracciones, si son muy fuertes se la hospitaliza, si no
son tan fuertes puede ser tto ambulatorio, se da una tableta de Fenoterol
cada 8h en dos días la paciente se recupera, pero no hay en Ecuador, no
se usa salbutamol, se pasa Nifedipina.
Fármacos tocoliticos
Betadrenergicos (son de elección)
Fenoterol (aquí no hay, le quita las contracciones a la paciente de manera
inmediata.) Suero 1L SS o LR más una ampolla de Fenoterol 8-10 gotas x min,
goteo lento y se va aumentando. Puede producir taquicardia, disnea por
eso se controla en el hospital.
Salbutamol (no tiene tanta eficacia como es el Fenoterol, no se detienen las
contracciones de manera inmediata. efecto secundario= taquicardia) IV.
Bolo de 500cc de sol. Salina + 2 ampollas de salbutamol a goteo lento .
Bloqueantes de canales de calcio
Nifedipina, fármaco antihipertensiv o, produce relajación de las fibras
miometriales. No hay v ía parenteral. Se da vía oral 10mg cada 8 o 12h, hasta
20mg cada 6h.
Progesterona micronizada
Geslutin, Tiene acción relajante del útero, pero tiene menor potencia.
Capsulas se puede administrar vía oral y vaginal, 200mg cada 8h
intravaginal, o combinación de v ía oral y v aginal
 Si está hospitalizada puede combinar Nifedipina v ía oral y
progesterona micronizada (Geslutin) v ía v aginal cada 8 o 12h.
Antibioticoterapia
Porque se asumen que la causa de la amenaza es por infección
Ampicilina-sulbactam: 1 ampolla cada 8 o 12h I V
CorticoidesPara maduración pulmonar

Pcte de 30 semanas o 7 meses de embarazo algo de dolor activ idad

uterina lev e= se hace tratamiento de manera ambulatoria con los mismos
fármacos.

Tratamiento ambulatorio (leve o moderada) sin rotura de membrana

Se comienza con Nifedipina porque Fenoterol no hay en el mercado, y no
se puede administrar salbutamol
Nifedipina (fármaco de primera elección) se da según intensidad de dolor.
I ntensidad lev e 10mg cada 8h, si v a mejorando se da cada 12h.
I ntensidad aumentasi el dolor v a aumentando se puede dar 10mg cada
6h, si no mejora se da 20mg cada 8h, máximo cada 6h, el tiempo que sea
necesario.
INCOMPETENCIA CERVICAL
Es cuando el cérvix es muy corto tiene tendencia a la dilatación, cuando
tiene menos de 2,5cm se puede abrir fácilmente, por eso se llama
insuficiencia cerv ical.
La sospecha comienza cuando hay abortos a repetición.
Desde principio se realiza eco v aginal, 10-11 semanas se mide el cuello y se
deduce que hay incompetencia cerv ical y se realiza el cerclaje.
Cerclaje se hace desde la semana 12 -15, sellamiento del cérv ix para no
haya riesgo de aborto, se coloca puntos de sutura prolene no reabsorbible,
tiene dos agujas en cada extremo para coloca los puntos de sutura en el
cuello.
En el momento que se da a luz se corta los hilos de sutura si es parto normal
se corta antes, si es por cesárea se corta después de terminar la cirugía.

CLASE #3
PLACENTA PREVIA
 Placenta prev ia se puede hablar como localización o cuadro clínico
patológico y sangrante.
 Se refiere paciente embarazada que tiene la placenta antes del
bebe, entre el cuello uterino y las partes fetales.
 Hay placenta prev ia sangrante, pcte ingresa a emergencia porque
está sangrando.
 Esta placenta prev ia puede estar localizada desde un inicio del
embarazo desde la semana 12-14, pero hay migración placentaria.
 Migración placentaria la placenta se v a mov iendo al fondo de
útero porque es más grande para poder asentarse.
 Hay un trofotopismo hacia el fondo uterino, significa que la placenta
v a a migrar hacia la zona más v ascularizada que es al niv el del fondo
uterino
 A v eces la placenta no migra y queda en inserción baja o prev ia, si
ocluye el orificio cerv ical interno puede sangrar fácilmente cuando
hay relaciones sexuales, activ idad física intensa, mucho trajinar, etc.
 Normalmente debe de estar la placenta en el fondo del útero o hacia
el fondo.
 Hasta la semana 20 la placenta prev ia más allá de una ubicación no
representa mayor riesgo.

Clasificación de la placenta previa según SU LOCALIZACION

 Pp lateral: placenta insertada en el segmento inferior del útero, hacia
un lado del Orificio cerv ical interno.
 Pp marginal: es cuando el borde la placenta llega al borde del orificio
cerv ical interno
  Pp oclusiva (parcial o total)
 Pp oclusiva total: la placenta está cubriendo totalmente el orificio
cerv ical interno
 Pp oclusiva parcial: la placenta está cubriendo parcialmente el
orificio cerv ical interno.

Placenta previa oclusiva y no oclusiva

 Placenta previa oclusiva imposibilita el parto y es sangrante
 Placenta no oclusiva si permite el parto normal, con placenta
marginal o lateral se puede parir.
Para poder diagnosticar una placenta oclusiv a debe de haber algo de
dilatación.
Pronostico de una placenta previa está basado en: Posibilidad de
hemorragia y forma de terminar el embarazo.
Importancia de diagnosticar una placenta previa
Determinar el riesgo (principal riesgo hemorragia en tercer trimestre de
gestación)
Diferencia de sangrado de placenta previa y de desprendimiento de
placenta normo inserta
 Son hemorragias atribuidas al tercer trimestre de gestación.
 El sangrado de placenta prev ia, el sangrado es rojo rutilante no es
doloroso así sea masiv a profusa el sangrado
 Desprendimiento de placenta, el sangrado es rojo v inoso más oscuro
y se acompaña de dolor.
 El desprendimiento placentario es más peligroso que placenta prev ia.

Tratamiento
Tratamiento sangrado leve o moderada
No amerita interrupción de embarazo, se administra tocoliticos como
fenoterol, nifedipina, progesterona micronizada y reposo absoluto. Se pide
a la paciente reposo absoluto
 Si es pequeño (progesterona micronizada)
 Si es grande (Nifedipina)
Esquema de maduración pulmonar (en placenta prev ia oclusiv a total) sem
28-29 +monitorización
Pcte con Placenta previa sin sangrado
 Disminución de activ idad física
 No activ idad sexual.
 Se puede programar cesarea o intentar parto normal.

Pcte con placenta previa MUY sangrante

 I nterrupción de embarazo inmediato por cesarea sem 30-32-34sem
Placenta previa, no sangro, no hubo interrupción de embarazo, llego a
término de su embarazo ¿Cuál es su finalización del embarazo?
Depende de la localización de la placenta
 Pp oclusiv a total = CESAREA
 PP oclusiv a parcial= CESAREA
 PP marginal o lateral = se puede indicar parto NORMAL.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

(ABRUPTIO PLACENTAE)
Se presenta generalmente en el tercer trimestre de gestación entre la
semana 28 y 36, se parece al cuadro clínico como de la placenta prev ia.
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta no hay un
antecedente que nos pueda preparar de que v a a sangrar porque esta
normalmente insertada en el fondo uterino.
La placenta se debe desprender en el alumbramiento (tercer periodo del
trabajo de parto)
Desprendimiento placentario:
 Despegamiento de las membranas de la pared uterina de un
momento a otro sin causas aparentes
 I nfiltrado sanguíneo entre las membranas.
 Hematomas retroplacentario (detrás de la placenta, entre la pared
uterina). Este hematoma hace que se separe la membrana del
endometrio.
Hay desprendimiento placentario silente asintomático, hematoma
retroplacentario se puede v isualizar en el eco o después del parto se
observ a coágulos oscuros detrás de la placenta.
El feto y la madre corre peligro, tasa mortalidad alta sobretodo mortalidad
fetal.
Se conoce como apoplejía retroplacentaria, desprendimiento prematuro
de placenta, apoplejía uterina, abruptio placentae, desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta.
Factores de riesgo
 Presión arterial elev ada durante el embarazo.
 Útero distendido excesiv amente
 Traumatismos abdominales
 Rotura prematura de membranas
 Hipertonía uterina
 Enfermedades de la coagulación produce desprendimiento
prematuro de placenta.

¿Cuál es la diferencia entre una placenta previa y un desprendimiento

placentario? En la clínica
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO PLACENTA PREVIA
 Ambos hemorragia  Ambos hemorragia
 Sangrado rojo oscuro(vinoso)  Sangrado rojo rutilante
porque proviene de un  Sangrado no duele o leve.
hematoma  Mortalidad fetal baja
 Dolor importante  Sangrado abundante.
 Mortalidad fetal alta.
 Sangrado leve o escaso.

Cuando se desprende la placenta hay una especie de apoplejía uterina. El

miometrio: se contrae mucho.
UTERO DE COUVELAIRE es característico en el desprendimiento prematuro
placentario, hay un exceso de infiltración de los v asos placentarios en el
miometrio uterino debido a la formación del hematoma retroplacentario
detrás de la cara materna de la placenta, esto produce apoplejía prev ia.
Cuadro Clínico
El cuadro clínico en el desprendimiento placentario: más intenso, más
v iolento, más rápido. Hay que actuar URGENTEMENTE.
Las pacientes con desprendimiento prematuro de placenta v an más a
emergencia por mucho dolor.
 Va a depender del tamaño del coagulo, el coagulo v a creciendo
entonces se v a a desprender la placenta y por eso produce dolor .
Autor Lunan: según la sev eridad del tamaño del coagulo retroplacentario
se clasifica
Desprendimiento leve coagulo retroplacentario es menor a 30mmlitro
Desprendimiento moderado coagulo retroplacentario es menor 30 a
150mmlitro
Desprendimiento severo coagulo retroplacentario es mayor a 150mmlitro
Tratamiento
Hay que actuar inmediatamente.
 Cesárea.
 Se puede intentar parto normal cuando el feto ya ha perdido la v ida.
Cuando hay un desprendimiento placentario se acarrean problemas de los
factores de coagulación, puede haber un riesgo de coagulopatia.
Si el parto normal se prolonga más de 6 horas= se recomienda cesárea.
En desprendimiento prematuro placentario no se recomienda que el parto
dure más de 6 horas porque puede alterar las coagulopatia y alteraciones
en función normal.
ROTURA UTERINA
Es un accidente más catastrófico. Puede ser natural espontaneo o
traumático (perdida de integridad de la pared del útero).
Causas
 Mala inducción de parto con la administración de oxitócicos.
 Pacientes que han tenido cesáreas prev ias Durante el trabajo de
parto si la incisión de la cicatriz no se ha consolidado se puede
producir ruptura.
 Patologías que producen distensión uterina (tumoración,
polihidramnios, cuadros diabetes, macrosomía fetal, embarazo
gemelar.)
LA DEHISCENCIA se realiza previo a la ruptura, es cuando se abre una
herida a cualquier niv el del cuerpo. No es rotura irregular, sino que se abren
los bordes de la herida, cuando hubo cicatriz uterina donde se puede abrir
el sitio donde estaba la incisión, si no se ha dado cuenta de esta
deshincencia se puede producir ruptura parcial o total del útero.
ANILLO DE BANDL (Signo de reloj de arena) A nivel de segmento uterino
cuando se está contrayendo mucho (contracciones están muy
pronunciadas) se forma un anillo contráctil, ese anillo es más ev idente, es
retráctil, ahí nos damos cuenta de que esta próximo a una ruptura, si
estamos haciendo conducción de oxitocina se para inmediatamente. La
parte del centro (segmento) del útero se adelgaza mucho.
ROTURA DIRECTA paciente sin dehiscencia, se da por una sobre
estimulación con oxitocina. Se abre generalmente la pared anterior,
producto de las concentraciones muy acentuadas.
TRATAMIENTO
Reparación de la ruptura
Cesárea preventiva Cuando hay presencia de anillo de bandl , hipertonía
uterina, contracciones muy seguidas, aun no se produce ruptura.
Si hay ruptura laparotomía y de ahí la reparación de la rotura uterina.
Si hay dehiscencia se hace rafia de la dehiscencia.
Rotura irregular hay que reparar toda la zona del útero donde se produjo
la ruptura.
TRASTORNOS DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO
Es uno de los órganos anexos, tiene características especiales, al final del
tercer trimestre ya v a disminuyendo la producción del líquido amniótico.
El balance del líquido amniótico está dado por múltiples funciones
Equilibrio entre la reabsorción y la circulación.
Volumen del líquido amniótico
 Normal 2000ml en el embarazo
 Oligoamnios cuando está por debajo de 300-400ml hablamos de
líquido amniótico disminuido sin ruptura de membranas
  Polihidramnios cuando está por encima de 2L hablamos de líquido
amniótico aumentado
Índice del líquido amniótico consiste en una medición ecográfica. Se
realiza división imaginaria en el abdomen de la mujer en cuatro cuadrantes
con dos líneas perpendiculares, en cada cuadrante vamos a medir la bolsa
mayor del líquido amniótico o la más profunda, se hace con el ecógrafo.
Por ej, en el cuadrante superior derecho mide 6cc, superior izquierdo 5cc,
inferior derecho 4cc, inferior izquierdo 7cc, eso da el índice del líquido
amniótico, en este caso es 21mmHg es normal.
 Oligoamnios Menos de 5mmHg
 PolihidramniosMás de 25mmHg
Puede v ariar con la edad gestacional. Ya cuando está en 6 o 7mmHg ya
podemos hablar de oligoamnios lev e, o que está muy bajo y está cerca del
límite.
Causas
Oligoamnios
Mientras más temprano se presente es más preocupante, el pronóstico es
peor, si se presenta en las 25 semanas es peligroso se puede producir
malformaciones fetales sobre todo urogenitales. Retardo de crecimiento
intrauterino sobre todo cuando se presenta en el tercer trimestre , puede
haber hipoxia fetal crónica. Cuando el feto presenta malformaciones es
porque el oligoamnios v iene desde el segundo trimestre.
Agenesia renal fetal es rara pero se puede presentar sobre todo en
oligoamnios en fase precoz como en segundo trimestre.
Las posibilidades de las malformaciones son más altas en el segundo
trimestre. A v eces puede ser transitorio como de dos semanas no hay
problema, pero si dura más de 5 semanas si se v a a presentar problemas.
Oligoamnios en el segundo trimestre es de menor frecuencia, 18 a 27
semanas, relacionado a malformaciones congénitas, 20 al 50% son
malformaciones renales, son de mal pronóstico.
El feto como mecanismo de defensa con la finalidad de redistribuir el flujo
sanguíneo produce un estímulo simpático y causa v asoconstricción a nivel
glomerular y hay disminución de la orina del feto.
Oligoamnios en el tercer trimestre más frecuente, relacionados a
embarazos prolongado. I ndica sufrimiento fetal crónico (cuando el feto
comienza a presentar hipoxia), retardo de crecimiento uterino.
Tratamiento Conducta a seguir es etiológica, Tto v a dirigido a la
consecuencia del oligoamnios: Retardo de crecimiento, hipoxia fetal,
malformaciones fetal
Conducta adecuada para hipoxia fetal, sufrimiento fetal, retardo del
crecimiento se interrumpe el embarazo x el sufrimiento fetal en el tercer
trimestre.
Polihidramnios
Se detecta con mucho menos frecuencia, exceso de líquido amniótico es
mayor a lo normal, pero manteniendo siempre la eliminación constante , se
produce más líquido amniótico de lo normal, cuando el feto tiene poliuria
(orina mucho).
En casos de atresia de esófago el feto elimina normalmente su orina , pero
no hay una buen producción.
Polihidramnios tienes cursos
Crónico menos grav e, es el más frecuente, se detecta en el 3 trimestre.
Paciente se encuentra disneica, altura uterina más de lo normal, puede
haber malformaciones congénitas, es idiopático. Puede dar alteración de
la deglución fetal el 98% de los casos. El bebe no deglute bien puede haber
exceso en el líquido amniótico. Está relacionado con el sistema nervioso,
gástrico, respiratorio, paladar hendido.
Agudos Da al 2% de los casos, es el más importante, menos frecuente, es
súbito a finales de segundo trimestre, ev oluciona muy rápido, casi siempre
está asociado a malformación fetal, son incompatibles con la vida.
Polihidramnios crónicos causas maternas
 Diabetes (produce macrosomía fetal)
 I soinmunizacion RH
Tratamiento Si solo afecta a la mama (disnea). Fármacos Tocoliticos como
betamimeticos, Nifedipina y tratar de llegar con el embarazo a término.

CLASE #4
Ruptura prematura de membranas
RPM: ruptura prematura de membrana. Es una ruptura prematura de
membrana, se produce cuando la membrana amniótica se rompe antes de
que se inicie el trabajo de parto.
La incidencia es alta, 20 a 30% de los casos por causas espontanea, pcte
puede estar asintomática y de un momento a otro se produce ruptura de
membrana y se conv ierte en embarazo de alto riesgo. La ruptura prematura
de la membrana es el responsable de 30% de los partos pretermino.
Lo normal es que las membranas amnióticas se deben de romper durante el
trabajo de parto en la fase activ a.
Amniorrexis procedimiento que en el momento del parto si no se ha roto
la membrana, se puede hacer una incisión en las membranas amnióticas
para facilitar la salida del líquido amniótico y acelerar el parto porque ayuda
a encajar al feto en la cav idad.
Ejemplo: usted puede tener una pcte con 39 semanas de embarazo y
puede tener una ruptura prematura de membrana, porque aunque tenga
39 semanas y si ella todav ía no ha entrado a trabajo de parto, tiene cuello
cerrado, no hay pródromos de trabajo de parto, no hay activ idad uterina,
ella no ha iniciado el trabajo de parto.
Causas (No tienen causa aparente)
 I nfecciones bacterianas la causa más frecuente
 I ncompetencia cerv ical es otro factor de riesgo
 Exploraciones pélv icas repetitiv as no se debe hacer tacto v aginal,
solo cuando es extremadamente necesario, puede ser perjudicial
sobre todo en embarazo pretermino
 Coito normal
La ruptura prematura de la membrana suele ser seguidas de las
contracciones
Ruptura precoz de membrana es cuando las membranas se rompen
durante el trabajo de parto pero antes que se inicie la fase activ a, se rompe
en la fase latente. Se ha roto las membranas dentro del trabajo del parto
pero antes de los 5cm de dilatación.
Fistula amniótica cuando se produce adelgazamiento de la membrana o
un orificio por donde filtra el líquido amniótico, aun no hay ruptura de
membrana pero si está saliendo el líquido pero en poca cantidad. Se la
diagnostica con especulo o maniobra de v asalv a.
Diagnostico
Es de fácil diagnóstico, con la v isualización del líquido amniótico por la
cav idad v aginal. Podemos poner el especulo y se observ a el líquido
amniótico.
Se puede pedir maniobra v asalv a, entonces puja la paciente y aumenta la
presión intrabdominal y v a a salir el líquido amniótico a trav és del orificio
cerv ical externo.
Hay otras pruebas, pero no hay en Ecuador y no se utilizan porque el
diagnóstico es sencillo y es más clínico.
Prueba de nitrasina consiste en una tirillas parecidas al glucotest, que se lo
pasa en el fondo de la cav idad v aginal o en las paredes, tienen un color
amarillo pero el líquido amniótico hace que cambien a color azul, se puede
realizar maniobra de v asalv a y pasar las tirillas, si no tiene esa coloración
puede ser otra cosa. Se mide el pH del líquido amniótico que es alcalino
Prueba de arborización pasa una torunda por las paredes v aginales y se
coloca en laminilla portaobjeto y se agrega una gota para teñirlo, se coloca
en el microscopio y se v e forma de helechos que son producto de sales que
tiene el líquido amniótico
Fibronectina glicoproteína que está en el líquido amniótico, se toma
muestra de la secreción v aginal y se mide la cuantificación de Fibronectina,
si esta alta es liquido amniótico.
Ecografía Es secundario al diagnóstico de rpm, no hay que darle mucho
v alor porque puede existir falsos positiv os o falsos negativ os, es de ayuda
pero no es para diagnóstico. Falso positiv o si hay oligoamnios no se puede
pensar que todo oligoamnios es rpm, o falso negativ o si perdió liquido, pero
según la ecografía esta normal porque tenía bastante líquido amniótico.
Rpm tiene dos consecuencias en la paciente y feto
Corioamnionitis
 Riesgo más importante, infección intramniotica que se produce por la
rpm.
 Las membranas amnióticas son parte del componente de la
gestación, son estructuras muy selladas que brindan protección al feto
de la infección externa, un ambiente estéril.
 Cuando hay rotura de membrana se pierde esa protección y el feto
queda expuesto a las infecciones del medio ambiente, hay riesgo de
infección, se infecta todo, el líquido amniótico está caliente, las
membranas coriónicas se infectan.
 El riesgo de la Corioamnionitis está relacionado con la edad
gestacional, el riesgo será mayor cuando el embarazo es pequeño
por ej 28 semanas.
 Si no es bien manejada puede haber sepsis materna y neonatal.
Síntomas fiebre 38, taquicardia materna, taquicardia fetal, dolor uterino
lev e, olor fétido, leucocitosis en la madre.
Gérmenes más relacionados (bacterias) E. coli (mas común), Micoplasma
hominis, bacteroides, Gardnerella v aginalis, Streptococo beta, Enterococos.
Riesgo de sepsis neonatal
Mientras más precoz se presente la rpm, menos fav orable será el pronóstico.
A mayor peso menor riesgo de sepsis
 Un neonato que nació de 2500gr por Corioamnionitis 2% de sepsis
 Si el neonato pesa entre 2000-2500gr  5% de sepsis
 si el neonato pesa menos de 2000gr  20% de sepsis

Enfermedad de membrana hialina o sx de distress respiratorio

Principal amenaza para el feto antes del término.
I nmadurez pulmonar del feto, síndrome de distress respiratorio, el feto
comienza la maduración pulmonar a partir de la semana 28, se comienza a
producir una sustancia (surfactante) que comienza a producir madurez
pulmonar por expansión de los alv eolos.
Cuando hay rpm muy temprana es posible que el feto nazca con
enfermedad de membrana hialina, produce el 30% de las muertes
neonatales prematuros que nacen antes de las 36 semanas
Si se rompe las membranas en la semana 32-34 en adelante el SX de Distres
Respiratorio ya no hay.
Relación entre la edad gestacional y el sx de distres respiratorio y
coriamnionitis en pcts con rpm
  Línea horizontal la edad gestacional y la línea v ertical la incidencia en
porcentaje.
 Si hay pcte que rompe membranas a la semana 25, v a a tener riesgo
de Corioamnionitis 55%, pero más alto es el SDR 90%.
 El riesgo va decreciendo conforme va avanzando el embarazo , el
riesgo de Corioamnionitis v a bajando lentamente.
 Si hay pcte que rompe memebrana a la semana 32, aun hay riesgo
de Corioamnionitis 30% y riesgo de SDR disminuye casi el 15%
 SDR el riesgo es casi 0 a partir de la semana 33.
 Después de la semana 32 se invierte el riesgo, el riesgo de
Corioamnionitis será mayor que el SDR
Otros riesgo de rpm en fetos más pequeños depende muchísimo de la
edad gestacional
 Hipoplasia pulmonar rmp o embarazos en menores de 26 semanas.
 Malformaciones fetales cuando rpm es prolongada, si tiene mucho
tiempo
Las más sev eras, cuando la rpm se produce muy tempranamente por la
semana 20 de gestación
 Enterocolitis necrotizante 25-26 semanas
 Hemorragia intrav entricular
Tratamiento Está lleno de objetiv os
 El objetivo principal es prolongar el embarazo, siempre y cuando
sea posible
 Reducir morbimortalidad neonatal mediante monitorización de los
signos del feto y de la mama.
Hay 3 fármacos que se usan para rpm, depende del caso, de la edad
gestacional
Antibióticos como terapia de base así sea de profilaxis
Ampicilina 1gr I V cada 6h, eritronicina 500mg I V c 6h, clindamicina 600mg IV
c 8h, ampicilina + sulbactam 1,5gr I V cada 8h. el tiempo v a a depender de
lo que dure el tto.
Corticoides I nductores de la madurez pulmonar fetal, son dos
Solo se aplica cuando es necesario, cuando hay alto riesgo de un embarazo
pretermino. Paciente de 34 semanas no se coloca corticoides, se coloca si
se realiza una rpm a las 28 a 32 semanas, a veces las 33 semanas.
Betametasona (celestone) se administra 12mg I M cada 24h por dos días,
2 ampollas 1 hoy y una mañana.
Dexametasona 12mg, las ampollas v ienen de 6mg, se pone 1 ampolla
cada 12h por 48 horas.
Tocolisis se usa en pacientes cuando se rompe la membrana en la semana
26 a 30, se desea prolongar embarazo, se usa para ev itar las contracciones.
Porque cuando hay rpm se desencadena las contracciones en un per iodo
latente de 12 a 24h.
Fenoterol es el principal, Nifedipina, progesterona micronizada. Si está
hospitalizada el salbutamol.
No porque es un rpm ya hay que interrumpir el embarazo, hay que hacer
monitoreo fetal permanente cada 12 horas, hay que av anzar con
antibióticos, tocoliticos para ev itar contracciones, corticoides si esta entre la
semana 28 a 32 semanas. Si hay alerta de deterioro de la salud de la madre,
ahí si se interrumpe el embarazo, se programa el parto o cesárea.
Síntomas adversos que nos indica interrumpir el embarazo
Signos de Corioamnionitis fiebre, dolor o hipersensibilidad materna,
secreción v aginal purulenta, PCR muy elev ada por encima de 20ng/ml,
leucocitosis, taquicardia fetal y materna.
Condiciones obstétricas contracciones, hemorragia v aginal importante,
monitoreo fetal anormal
Manejo del rpm según edad gestacional
Rotura de membrana en fetos no viables o pre viables (menores 23
semanas) interrupción del embarazo por v ía v aginal, porque no tienen
mayor expectativ a de superv ivencia, 75% de secuelas importantes o muy
pocas posibilidades de superv ivencia si es que se desea prolongar el
embarazo. Se induce el parto o puede realizar microcesárea.
Rotura de membrana en fetos entre 23 y 31 semanas manejo es
conserv ador, monitorización fetal y materno, Antibioticoterapia,
corticoesteroides y tocoliticos, se sigue av anzando hasta donde más se
pueda, y a la semana 34 se interrumpe el embarazo porque ya hay
maduración fetal y ya no hay riesgo de enfermedad de membrana hialina.
Si a las 30 semanas la paciente se descompensa se puede interrumpir el
embarazo
Rotura de membrana en fetos entre semana 32 y 33 v erificamos si hay
madurez pulmonar, y si ya hay madurez pulmonar se interrumpe el
embarazo. ¿Cómo se sabe que ya hay madurez? Mediante la ecografía
escala. Si no hay datos de madurez se hace manejo de corticoides e
interrumpir en 48h
Rotura de membrana en fetos entre la semana 34 y 36 interrupción
inmediata del embarazo, ya no se consigue nada prolongando, más bien si
se sigue prolongando hay riesgo de Corioamnionitis.
La forma de interrupción del embarazo depende del estado de la paciente,
se puede inducir el parto o programar una cesárea.
CLASE #5
Embarazo gemelar
Embarazo gemelar es mucho más frecuente que embarazo múltiple, el
embarazo múltiple se produce por procedimiento de producción asistida.
Se v e poco.
Embarazo gemelar tiene frecuencia alta, se refiere a la presencia de dos
embriones. De punto de v ista médico no existe la palabra mellizos, el termino
medico es gemelar así sea idénticos o no.
Embarazo gemelar con gemelos idénticos y embarazo gemelar con
gemelos no idénticos.
Es la unión de dos gametos, se v an a unir y darán la formación de huevo
cigoto y se v a a implantar en la cav idad uterina.
Los embarazos gemelares pueden ser porque hubo dos óv ulos, la mujer
generalmente solo ov ula por una trompa cada mes
Cuando se detiene el crecimiento folicular, se detiene en los dos ov arios, en
los dos se realiza el proceso de atrofia, pero a v eces ambos ov arios tienen el
mismo proceso de crecimiento folicular y en cada ov ario de expulsa un
ov ulo o hay ocasión que salen dos óv ulos de un mismo ov ario
Bicigoticos(bibiterinos) aquellos embarazos que se produce por unión de
dos óv ulos con dos espermatozoides son gemelos no idénticos, son más
frecuentes, siempre v an a ser biamnioticos (dos cav idades amnióticas) y
bicoriales (dos placentas)
Monocigoticos (unibiterinos) 1 solo ov ulo fecundado por dos
espermatozoides, 1 solo ov ulo div idido en dos, v an a tener el mismo sexo,
mismo Rh, mismo grupo sanguíneo, serán iguales
 Se clasifican en biamnioticos bicoriales, monocoriales y
monoamniotico
Ejemplo: embarazo monocigotico (1 embarazo producto de un solo ov ulo
que se div ide en dos) bicoriales (hay dos placentas) y monoamniotico (una
cav idad amniotica)
Gemelo papiráceo o gemelo evanescente se refiere a que hay embarazo
que empieza como gemelar y después ya no, puede ser que un gemelo se
reabsorba. Se produce en el 4% de los embarazos gemelares, a v eces pasan
inadv ertidos
Embarazo gemelar discordante hay síndrome de transfusión citofetal, un
feto reabsorbe los nutrientes del otro feto, se habla cuando de esto cuando
hay un 25% de diferencia de peso de ambos a v eces es más marcada, lo
normal es que v ayan creciendo igual, insuficiencia placentaria, puede
presentarse malformaciones o anomalías cromosómicas, se forma
anastomosis placentaria, el bebe de mayor peso absorbe los nutrientes del
bebe de menor peso, hay menor riego sanguíneo, distribución irregular
placentario y conllev a a distribución irregular sanguíneo, esto se da más en
Monocigoticos biamnioticos
Se puede programar parto v aginal si los dos fetos están en posición cefálica,
pero de ahí generalmente se prefiere programar cesárea.
Embarazo gemelar de diferencia de edad, cuando ov ula y se embaraza de
su pareja, pero después de 15 días puede ov ular de nuev o, aunque es
rarísimo puede quedar embarazada, y tienen de diferencia un mes de edad
los fetos.
Isoinmunizacion RH
También conocido como eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica del
recién nacido (en caso de que esta isoinmunización Rh haya causado un
efecto sobre el feto)
El grupo sanguíneo tiene 2 componentes:
 El grupo sanguíneo A-B-O-AB
 El componente del antígeno RH puede o no puede estar
presente
Tipo de sangre
Proteína o antígeno A  es grupo sanguíneo A
Proteína o antígeno B  es grupo sanguíneo B
Puede ser que no tengamos ninguna  es el grupo sanguíneo “0” (cero)
pero se quedó con “O”, esto significa que no tiene ni antígeno A, ni antígeno
B
Puede ser que tengamos los dos  Por lo tanto, es el grupo sanguíneo AB

Factor RH
Rh es una proteína que se encuentra en la membrana del glóbulo rojo. Se
refiere a la presencia o ausencia de este, es positiv o o negativ o
Grupo sanguíneo A+ (positivo) Si se tiene antígeno A y se tiene el antígeno
Rh o Si tiene antígeno A, pero no tiene RH es A – (negativ o)
AB + (positivo)  SI TI ENE A, B y RH
O negativo si no tiene ningún antígeno (ni de grupo ni de RH)

 El tipo de sangre más frecuente es O positiv o

 El donante univ ersal es O negativ o
 El receptor univ ersal es AB positiv o

En cuanto al asunto de la I soinmunizacion Rh se refiere a que la paciente

sea Rh negativo, no tiene el antígeno Rh, porque si el padre es positivo viene
el riesgo de la Isoinmunizacion independientemente del grupo sanguíneo
que sea.
Para que haya riesgo es que la mujer sea Rh negativ o, si el papá es negativo
no importa, no existe riesgo.

 El problema es porque la mama no tiene este antígeno, si el papá es

positiv o, le v a a heredar al hijo en Rh positiv o, entonces para el cuerpo
de la madre resulta un agente extraño y se activ a el mecanismo de
defensa en contra del feto y se forma anticuerpos contra el feto y
puede existir consecuencias.
 En el primer embarazo, en los exámenes de primera consulta siempre
hay que incluir grupo sanguíneo.
 El primer embarazo no hay riesgo, pero actúa como formador de
anticuerpos que v a actuar en el siguiente embarazo, puede existir
riesgo, pero mínimo.
  Se debe averiguar el grupo sanguíneo del esposo (que generalmente
v a a ser positiv o) porque se sabe que el grupo sanguíneo negativ o es
de menor incidencia

Test de Coombs indirecto

Son pruebas seriadas que se piden a partir de la semana 20, cada 4 semanas
se va realizando (24, 28, 32), generalmente se pide hasta semana 32 porque
es difícil si ha salido todas negativ as después de la 32 semana salga positiv o.
Es una prueba de sangre que v a a medir la presencia de anticuerpos en
suero materno.
En la semana 28 hay que vacunar a la paciente con Test de Coombs
negativ o, la v acuna es para prev enir. Se administra una vacuna anti Rh para
prevenir la formación de anticuerpos anti Rh, esta inmunoglobulina o vacuna
anti D, a todas las pacientes que tienen Rh negativ o, de manera obligatoria,
se sigue con el embarazo y ya cuando tiene al bebe hay que aplicar una
nueva vacuna anti D al segundo o tercer día de postparto también es
obligatorio.
 La v acuna que se aplica en la semana 28 es pensando en el bebe
que se está formando, en cambio la v acuna que se aplica en el
postparto es pensando en el siguiente embarazo.

La segunda vacuna va a depender…

Del Rh del bebe, si él bebe nació Rh negativ o no se v uelv e a v acunar a la
mama, pero si nace Rh positiv o si se v acuna a la mamá.
Cuando nace el bebe, hay que hacer la prueba de Rh para v er si es positivo
(más probable porque es dominante) o negativ o (pocas posibilidades),
como no adquirió Rh positiv o como el papa nunca se generó anticuerpos
anti Rh, entonces no hay cambios en la mujer.

Es decir, cuando una mujer Rh negativ o se embaraza de un hombre Rh

positiv o, hay dos posibilidades para el bebe:
 La mayor posibilidad es que herede el RH positiv o del papá
(es lo más probable porque el Rh positiv o es un grupo
dominante, tiene un gen dominante)
 La menor posibilidad es que el feto no herede o no
adquiera el Rh positiv o del padre, sino que salga con Rh
negativ o como la madre.
¿Qué pasa cuando hay un aborto? Un aborto genera el mismo riesgo que
un embarazo normal porque como fue temprano no se tomó las
preocupaciones necesarias, si el embarazo terminó en aborto igual se formó
anticuerpos si el feto era Rh positiv o y la mamá Rh negativ o, hay que
v acunarse siempre después de un aborto si es una paciente Rh negativ o.
Segundo embarazo y el primero no fue controlado con la v acuna, el test de
Coombs me sale positiv o a la tercera v ez que se toma por ej a las 28
semanas.
Si sale positivo en el Test de Coombs… se pasa a otro tipo de conducta y
hay que hacer un estudio del líquido amniótico para realizar una
espectrofotometría, se hace amniocentesis para realizar la curva de Liley
que v a a medir la cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico debido a
la eritroblastosis o hemolisis, con anemia fetal.
Curva de Liley tiene 3 zonas, la lev e se puede hacer tratamiento
expectante, pero en la zona media y alta se recomienda una trasfusión fetal
intrauterina
Ya cuando nace el feto, hay cierto riesgo de presentar afectaciones por
incompatibilidad Rh
Ictericia importante niv eles más alto de bilirrubina, necesita fototerapia,
exsanguineo transfusión medida que se toma en casos extremos, cuando no
ha cedido con la fototerapia

CLASE #6
Diabetes Gestacional
Hay que tener en cuenta siempre durante el control del embarazo, toda
paciente embarazada puede tener riesgo de presentar diabetes
gestacional porque la glucosa se sube exclusiv amente en el estado
gestacional, la mujer pare y la glucosa se vuelve a normalizar, a v eces
puede quedar secuelas.
La paciente que experimenta diabetes gestacional puede tener tendencia
a una futura diabetes tipo 2, ya que se demuestra que hay una alteración
del metabolismo como retención de insulina.
Diabetes tipo 1 es insulinodependiente y es juv enil, mientras que la diabetes
tipo 2 no es insulinodependiente y se da en personas mayores o cualquier
edad.
Valor normal de la glucosa basal es hasta 100mg/dl, la mujer embarazada
su valor normal es hasta 95mg/dl por eso se le dice que tiene que tener una
dieta saludable.
Diagnóstico
 Primera consulta del embarazo se pide examen general glucosa en
ayuno

Test de O’Sullivan
Es un Screening que se lo hace como control a todas las pacientes
embarazadas, se lo sugiere hacer entre la semana 24 y 28, pero si hay una
paciente que presenta factor de riesgo (sobrepeso, desorden alimenticio,
antecedentes de glucosa alta), el test se puede adelantar al primer
trimestre.
Consiste en administración de solución glucosada, agua con 50gr de
glucosa, la paciente bebe esta solución y una hora después se hace la
prueba de glucosa, el valor normal después de una hora de consumo de
glucosa debe de ser hasta 140mg/dl.
Si sale positivo el test de Sullivan por encima de 140mg/dl aun no es
diagnóstico, de ahí se hace la prueba o curva de tolerancia de la glucosa
(CTG), consiste en administrar solución glucosada y se hace 4 tomas, la
primera se mide la glucosa basal (debajo de 95mg/dl),
Requisitos para hacer la prueba tolerancia de glucosa
 Prueba matutina, ayuno de 8 a 14 horas
 3 días antes, realizar dieta con máximo de 150gr de hidrato de
carbono
 Activ idad física normal

Resultados de la prueba de tolerancia de la glucosa

 Primera prueba basal máximo en 95mmg/dl

De ahí se da solución glucosada con 100mg de glucosa

 Después 1 hora Hasta 180mg/dl
 Después 2 horasHasta 155mg/dl
 Después 3 horasHasta 140mg/dl

Para dar un diagnóstico de diabetes gestacional, debe de estar alterado

dos v alores de cuatro v alores.
Efectos de la madre por diabetes gestacional
 Preemclampsia
 Polihidramnios
 Pielonefritis, falla renal después de dar a luz
 Aumentar número de cesáreas por posibilidad de macrosomía fetal

Efectos del feto por diabetes gestacional

  Macrosomía fetal 50%-60%
 Hiperbilirrubinemia
 Hipoglicemia temporal porque la madre aumenta los niv eles de
insulina para combatir esa hiperglicemia, entonces esa insulina
también aumenta en el feto y cuando nace ya actúa la insulina en el
organismo fetal disminuyendo la glucosa
 Hipocalcemia
 Ciertos casos de malformaciones, incidencia muy baja

Tratamiento
Las complicaciones se reducen con un buen control de la diabetes
gestacional
Tratamiento inicial dieta y ejercicio, el 80% de las pacientes con
diabetes gestacional responden con dieta y ejercicio físico.
Se lo deriv a a un médico nutricionista para describir un esquema
adecuado para la diabetes gestacional. Se recomienza ejercicios
aeróbicos de 30 a 45 min 3 v eces por semana.
20% que no respondieron a la dieta y ejercicio físico, glibenclamida no se
administra porque produce hipoglicemia sev era en el feto.
Si en dos o tres semanas v emos que no la paciente no disminuye su
glucosa con dieta y ejercicio, se pasa a esquema médico.
Esquema de insulina que es de primera elección se deriv a al
endocrinólogo, pero el hipoglucemiante oral que puede tomar es
Metformina
¿Parto o Cesárea?
Niños que sobrepasan los 4mil gr debe de ser cesárea porque son fetos
macrosomicos, si salen por parto natural puede causar lesión en plexo
braquial, se puede complicar el parto.

CLASE VI
Enfermedad Hipertensiva en embarazo
Patología donde hay elev ación de la presión arterial durante el embarazo,
Hay dos grupos de pacientes: Paciente que ya es hipertensa y paciente que
no es hipertensa
Hasta 140/90mmhg se considera normal una presión arterial en el embarazo.
(en el embarazo la presión arterial tiende a subir, sobre todo al final del
embarazo).
Estados hipertensivos
 Hipertensión inducida por el embarazoaquella que se produce
durante el embarazo. Se habla después de la semana 20 de
 embarazo, cuando presenta en la semana 12 – 15 se asume que ya
tenía hipertensión, pero no estaba diagnosticada.
 Hipertensión agrav ada por el embarazo Hipertensión crónica sin
proteinuria, solo tiene la presión elev ada

Preemclampsia
Para que exista preemclampsia debe de haber proteinuria, se refiere a la
asociación de dos situaciones importantes debe de existir Hipertension mas
proteinuria (proteínas en orina). Si la patología persiste o av anza se v a a
conv ertir una eclampsia, es lo mismo más conv ulsiones.
 Hipertensión >140/90, aumento de 30mmHg presión sistólica y
15mmHg en la presión diastólica antes de la presión tomada cuando
no había embarazo
 Proteinuria debe ser mayor 300mg/L en orina de 24h
 Edema es un signo indicativ o ayuda a confirmar la preemclampsia,
pero tampoco es fundamental para el diagnóstico, sobre todo si es
edema pre tibial, edema persiste en el descanso, presencia de fóvea
marcada
 Oliguriamientras más oligurica es más sev era la preemclampsia

Preemclampsia leve
 Presión sistólica debe de estar entre 140 a 165
 Presión diastólica 90 y 105
 Proteinuria más de 300mg/L
 Edema pre tibial

Preemclampsia severa
 Presión sistólica >165mmHg
 Presión diastólica >105
 Proteinuria >5gr/L
 Edema es generalizado

CUADRO COMPARATIVO (PAS Y PAD)

Normal 140/90
Preemclampsia leve Entre 140 y 165 – Entre 90 y 105
Preemclampsia grave Más de 165 - Más de 105
CUADRO COMPARATIVO PROTEINURIA
Normal Hasta 300 mg/L (miligramos por litro)
Preemclampsia leve Entre 300 y 500 mg/L (es decir más de
300 mg/L)
Preemclampsia grave Más de 500 mg/L

Síntomas de inminencia a eclampsia

  Cefaleas pero comúnmente occipital, muchas v eces de gran
intensidad
 Fotopsias v e puntitos como estrellas
 Acufenos paciente siente zumbidos en el oído
 Epiastralgias (dolor en el epigastrio) que se da pos distensión de la
capsula de Glisson hepática

Eclampsia
Cuando la paciente ya presenta convulsiones tónico clónicas, estas
pacientes pueden llegar al coma, por eso es importante que se
diagnostique a tiempo, es uno de los cuadros más grav es de las patologías
obstétricas consecuencia de hta mal controlada o imposible de controlar
Clasificación de Hipertensión en embarazo
Hipertensión inducida por el embarazo
 Hipertensión gestacional aquellos casos que se sube la presión
arterial sin modificación de otros factores (proteinuria)
 Preemclampsia lev e
 Preemclampsia grav e
 Eclampsia

Hipertensión agravada por el embarazo

 Hipertensión crónica sin proteinuria
 Hipertensión crónica con preemclapsia asociada (lev e o grav e)
 Emclapsia.

Diagnóstico
Es clínico, toma de presión arterial y diagnóstico de laboratorio con proteínas
de orina, proteínas en sangre. Función hepática y función renal/
Conducta y tratamiento
Son similares
Recomendaciones para prevenir la preemclapsia
Calcio obligatorio desde la semana 18 en adelante, ayuda a la
disminución en la incidencia a la preemclapsia
Ácido acetil salicílico es un fármaco que se administra en pctes con
antecedentes (aborto por preemclapsia, hta gestacional), se usa en dosis
de 100mg.
Antihipertensivos Hidralazina I V dosis de 10 a 20mg la primera dosis, cada
20 min si es sev era
Se da desde que se detecta la preemclampsia hasta el final del embarazo,
Uso de diuréticos es desechado porque produce hemoconcentración y
trastornos hemolíticos.
Preemclampsia leve
Tto ambulatorio. La mayoría de hipertensiv os esta contraindicados en el
embarazo
Reposo y llegar a la semana 37 porque ya es un embarazo a término, no
necesariamente tiene que ser cesárea, se puede inducir el embarazo. Dieta
pobre en sal o nula en sal
Antihipertensivos orales: alfametildopa tableta 250mg cada 6-8h +
Hidralazina (alpresoline) tableta 25mg c/12h NO HAY.
Otra opción es Nifedipina 10-20mg c/8h o c/6h, labetalol
Preemclampsia grave
Interrupción de embarazo de manera inmediata, independiente la edad
gestacional.
Primero se estabiliza bien a la paciente para realizar la cesárea, hasta que
se haga la cesárea se da Hidralazina IV dosis de 10 a 20mg, infusión cada
20min hasta disminuir la presión y poder realizar la cesárea
Si tiene menos de 32 semanas hay que madurar al feto, si hay
preemclampsia grav e que se debe interrumpir las 34 semanas no se hace
maduración fetal.
¿Pero en qué caso podríamos hacer una maduración pulmonar?
 Si el embarazo tiene menos de 32 semanas
 Si la PA se la logra estabilizar por lo menos los dos días hasta que
se v a a lograr la maduración
 Si no hay signos de sufrimiento fetal
 Si no hay oliguria materna
 si no hay signos o datos de HELLP

Crisis hipertensiva
Se maneja I V, para prev enir la conv ulsión, se la Hidralazina I V dosis de 10 a
20mg, infusión cada 20min hasta disminuir la presión
Inminencia de eclampsia Sulfato de magnesio
Eclampsia
Se maneja con anticonv ulsiv ante que es el sulfato de magnesio 4gr dosis de
impregnación (inicial) en 500cc, son 4 ampollas. Hay que saberlo manejar
porque puede producir parálisis respiratoria.
Se controla diuresis, reflejo rotuliano (abolición de este reflejo significa
toxicidad por magnesio), gluconato de calcio es el antídoto en intoxicación
de magnesio.
Sulfato de magnesio se puede administrar en preemclampsia grav e, para
ev itar las conv ulsiones
Diazepam y fenitoina, son fármacos secundarios que pueden ayudar
I nterrupción de embarazo de manera inmediata, independiente la edad
gestacional. Sulfato de magnesio se lo prolonga hasta 24h después del
parto, para ev itar repeticiones de las conv ulsiones
Síndrome de Hellp
Síndrome que es caracterizado por anemia hemolítica, elevación de
enzimas hepáticas y disminución de plaquetas (significado de sus siglas) en
paciente con preemclampsia severa o eclampsia. Es un síndrome muy
complicado. Se lo maneja en terapia intensiv a. Es de mal pronóstico, su
manejo es igual a la preemclampsia sev era. Ya se puede agregar otros
antihipertensiv os porque ya no está embarazada.
 Frotis periférico para diagnosticar anemia hemolítica frotis periférico
anormal sobre todo por la presencia de esquistocitos
 Parámetros de hematocrito  por debajo de 24%
 Bilirrubina indirecta encima 1,2mg por decilitros
 Elev ación de deshidrogenasa láctica (LDH) esta nos v a a dar los dos
primeros componentes de HELLP (hemolisis y alteración hepática)
 Elev ación de transaminasas
 Plaquetas bajas <100mil, plaquetas <40mil se necesita transfusión de
plaquetas
Lo que hay que hacer es ir controlando las distintas funciones, es decir que
no exista un deterior de la función renal, hepática y que no llegue a
conv ulsionar.
Después el manejo es similar con los mismos antihipertensiv os, con la
reposición de v olumen, sulfato de magnesio si se observ an signos de
preemclampsia grav e o más aún si hay signos de inminencia de eclampsia
Si las plaquetas están por debajo de 40.000 se debe hacer transfusión de
plaquetas
Y si el hematocrito está por debajo de 24, también se debe hacer transfusión
de glóbulos rojos concentrados.

Epilepsia
Se debe tener en cuenta que la paciente epiléptica cuando queda
embarazada, y acude a su primera consulta de embarazo es una pcte que
Ya está tomando medicación para su epilepsia.
Hay pacientes que usan combinaciones de medicina antiepilépticos o solo
tiene monoterapia, es importante establecer eso.
Hay pacientes que han dejado de tomar medicación porque su cuadro
epiléptico ya está controlado.
La epilepsia es una enfermedad crónica, que se la debe mantener
controlada, pero no se cura.
Las pacientes epilépticas tienen dos preocupaciones:
 Si la medicina puede afectar a su feto y hay que suspender
 Si la medicina puede afectar a su embarazo
Generalmente en nuestro medio las pacientes epilépticas son manejadas
con 3 drogas clásicas y que son de su uso en el embarazo, todos v an a tener
efectos teratogenico:
 Fenitoina (Epamin) es el fármaco que más se utiliza
 Carbamazepan
  Ácido Valproico tiene alta incidencia de efectos teratogenico,
contraindicado en el embarazo
 Fenobarbital en menor frecuencia, mas ha quedado para niños.
El neurólogo es el que elije que medicamento tiene que seguir durante el
embarazo
Se debe conocer que el problema de los fármacos antiepilépticos es que
están relacionados con efectos teratogenico en mayor o menor medida,
aunque la incidencia no es muy alta.
Los fármacos antiepilépticos, anticonv ulsiv antes que se pueden usar en el
embarazo debido a que su posibilidad de efectos es menor, igual hay que
tener bien controlado al feto con ultrasonidos.
Las pacientes epilépticas tienen la obligación de tomar solo un fármaco
antiepiléptico en todo el embarazo, si era politerapia hay que disminuir a un
solo fármaco
Crisis de ausencia: etosuximida (para casos más delicados)
hay un síndrome que está relacionado a la hidantoina (fenitoina) se llama
Sx mal formativo de la hidantoina está compuesto por:
 alteraciones craneofaciales
 alteraciones digitales
 retardo de crecimiento intrauterino
 microcefalia
 retardo mental
Este síndrome aumenta más si se toma más de un medicamento, con
fenitoina hay riesgo de 4 a 6%, se dice que con la carbamazepina y el
fenobarbital el riesgo de este sx malformativ o es similar por lo tanto no hay
mayor diferencia en el uso en la embarazada.
 Si una paciente está ya tomando carbamazepina que continúe con
la carbamazepina, está dentro de los fármacos que podemos utilizar
en el embarazo.
 Si una pacte está utilizando ac v alproico y queda embarazada esta
paciente si está obligada a cambiar de fármaco a uno de los otros
fármacos permitidos.
 También existen pacientes epilépticas que ya no están tomando
medicación porque sus neurólogos lo han suspendidos, ya están
estables esas pacientes continúan normalmente su embarazo. (eso es
lo ideal)

Tratamiento
Se usa mucho lamotrigina, es el fármaco más seguro, mejor indicado en el
embarazo, pero no es el fármaco de primera elección en la epilepsia, menos
efectos teratogenico tiene.
Crisis convulsiva: se maneja con diazepam 10mg iv. Se sigue con una dosis
de mantenimiento de fenitoina o fenobarbital hasta que la pcte pueda ser
dada de alta y controlar con tratamiento ambulatorio en casa. Esta pcte
debe de estar ingresada para controlar la crisis epiléptica y controlar que
no haya afectado la crisis el embarazo.
 En el recién nacido se le debe administrar Vitamina K y también a las
pacientes embarazadas en la semana 36.
 Los hijos de madre que recibieron fármacos anticonv ulsiv antes tienen
tendencia a sangrar, porque estos fármacos prov ocan trastornos al
niv el hepáticos y hacen que se reduzca los tiempos de coagulación,
para ev itar riesgos de sangrados.
 La epilepsia tampoco es una indicación de cesárea
 En una paciente epiléptica que ha sido bien tratada, manejada que
no ha tenido crisis en el embarazo puede tener la terminación del
embarazo por v ía v aginal.
 En una paciente con epilepsia en trabajo de parto y se presenta
conv ulsiones se debe pasar a cesárea.

HIV en el embarazo
El v irus de la inmunodeficiencia adquirida (HI V) es un microorganismo que
produce una infección con grav es consecuencias, como es llegar a
desarrollar un Sx de inmunodeficiencia adquirida.
La mayor incidencia en la infección: es la transmisión sexual.
El contagio por HI V generalmente es por transmisión sexual 70-80% de los
casos.
Otras vías de contagio
 Vía parenteral (en el caso de transfusiones sanguíneas o drogas
intrav enosas 8-15% de contagio)
 Vía vertical o perinatal (5-10% de contagio)

Actualmente la prevalencia de HIV:

 En pctes de África esta aprox en 2%
 América y Europa 1% o 0.6%
La seroconv ersión se produce entre 3-14 semanas después del contagio,
para que exista serología positiv a, promedio de 3 meses.
Es decir, cuando un hombre o una mujer han tenido una relación sexual
mediante la cual han adquirido la infección, el contagio del v irus
aproximadamente para que las pruebas serológicas resulten positiv as debe
de transcurrir de 3-14 semanas para que la prueba salga positiv a.
Sin embargo, esta positiv idad puede estar latente durante mucho tiempo
sin presencia de síntomas.
EL SI DA con todas sus características se puede presentar entre 7-10 años
después aprox en el 50% de los casos.
Forma de contagio vertical, vías de contagio fetal pueden ser de 3 maneras:
 Transplacentaria (más frecuente) durante el embarazo
 Canal del parto cuando la infección se produce exclusiv amente en
el parto (en el periodo dilatación y en el expulsiv o).
 Leche materna en el momento de postparto o puerperio.
Si es transplacentaria el contagio puede ser incluso desde el primer trimestre
(semana 8-11) cuando ya es detectable la proteína CD4 en el trofoblasto,
da pauta de infección fetal. Eso es demostración del que el feto ya está
infectado.
Es importante en la primera consulta en el embarazo solicitar HI V.
Diagnostico
Es mediante 4 pruebas
 Detención de anticuerpos anti VIH por método de LISA
(sensibilidad de 98%) si sale positiv o se debe confirmar con prueba
de w estern blot.
 Prueba de western Blot (sens y espec 99%) prueba confirmatoria,
mide anticuerpos
 Pruebas de inmunofluorescencia
 Identificación del virus mediante cultivo tisular.
Para tener un pcte con HIV confirmado, Seropositividad: debe tener 2 Elisas
positiv os+ y w estern Blot positiv o.
Presencia de anticuerpos en neonatos la IgA y la IgM ANTI HIV: confirma la
infección en neonatos. Se hace en el momento del parto.
El diagnostico también se puede confirmar por presencia de antígeno Core
p24 se hace mediante prueba de ELI SA. (sirv e como alternativ a adicional
para detección de HI V)
Tratamiento
El tratamiento v a dirigido a clasificar a la pcte si es de bajo riesgo /alto riesgo.
El riesgo de una infección por HIV en un embarazo v a a estar dado por dos
factores CD4 y la carga v iral.
Pacientes de bajo riesgo
 Linfocitos CD4 deben estar en v alores superiores a los 500/ml (linf altos)
 Carga v iral: inferior a 10.000 copias por/ml (baja)

Tratamiento combinado
Zidovudina 600mg diarios (se da 300 mg c/12hrs) + lamivudina 300mg/12hrs
a partir de la semana 14
El tratamiento se instaura a partir de semana 14 así sea zidovudina sola.
Paciente de alto riesgo
 Disminución de linfocitos CD4 ( -500 linfocitos CD4 X ML)
  Aumento de la carga v iral (más de 10.000 copias X ML)
Si se tiene una pcte de alto riesgo se tiene dos esquemas de tratamiento.
1. Tratamiento triple terapia
 Zidov udina dosis (300mg c/12h diarios)
 Lamiv udina dosis (300mg c/12h diarios)
 Nelfinav ir dosis (250mg C/12 hrs)

2. Trizivir
Pero también se puede dar una asociación de 3 fármacos en uno. Los tres
medicamentos están incluidos en un solo fármaco que se llama trizivir. El
trizivir se da cada 12 horas, contiene 300 mg de zidovudina, 150mg de
lamivudina, 300mg de abacavir
Término del embarazo
En cuanto a la terminación en el embarazo el HIV no es una indicación
especifica de cesárea, si se puede tener un parto v aginal si las condiciones
lo permiten.
En el trabajo de parto se debe administrar una dosis inicial de zidovudina
Intravenosa.
Zidovudina dosis inicial 2mg x kg peso y luego 1mg x kg peso C/ hora.
Hasta que finaliza el parto.
Cesárea programada se debe administrar mismo fármacos 5 horas antes
zidovudina intravenosa. zidov udina dosis inicial: 2mg x kg peso y luego 1mg
x kg peso c/ hora.
VI H no es indicativ o de cesárea, Se debe programar cesárea en los
siguientes casos:
 Si hay deterioro inmunológico
 Carga v iral muy alta
 En casos de que la pcte no ha recibido tto farmacológico.
 Pcte con RPM (aumenta el riesgo de infección)
 parto prolongado
 Causas obstétricas (pp sangrante, desprendimiento placenta etc)
LA LACTANCI A NO PERMI TI DA POR EL RI ESGO DE CONTAGI O DE HI V.
CLASE #8
RUBEOLA Y EMBARAZO
Como control de embarazo se debe hacer exámenes infecciosos, test de
Torch, VHI y sífilis. Test de Torch es indispensable solicitar en la primera
consulta
 TO toxoplasmosis
 R Rubeola
 C citomegalov irus
 H Herpes
Detección de anticuerpos: I gG significa infección pasada, I gM significa
infección presente
Si sale IgG significa que la paciente ya tuvo la infección, la rubeola es
enfermedad de infancia, si sale positiv o es una v entaja en la embarazada
porque la rubeola solo da una v ez, porque no le v a a dar Rubeola en el
embarazo, ya está protegida.
La infección por rubeola es la segunda infección congénita más frecuente,
la primera sigue siendo citomelagov irus.
La v acunación ha disminuido la frecuencia de la rubeola congénita, porque
ahora las mujeres normalmente se v acunan en edad fértil.
Actualmente solo el 3-5% de las gestantes o población fértil, pueden tener
el riesgo de contagio. Porque la mayoría ya presenta I gG positiv o.
Las pctes cuando pedimos el test de torch v an a traer I gG positiv a, significa
que ya están inmunizadas para rubeola, esto es de alta eficacia en la
prev ención.
Cuando se presenta rubeola en la embarazada la infección es de carácter
leve, no presenta mayor sintomatología en la embarazada, el riesgo es para
el feto. 0,5% puede tener rubeola congénita.
La rubeola como enfermedad ya es menos frecuente (incidencia actual
0,1%)
El periodo de incubación es de aprox 14-21 días, 2 o 3 semanas hasta que
v iene la fase sintomática. Los síntomas se presentan después de 14-21 días
de haber adquirido la infección.
La respuesta de I gM aparece al comienzo del exantema, cuando ya se
comienza a producir el exantema en la pcte. También al comienzo del
exantema se comienza a elev ar la I gG, es decir ambas inmunoglobulinas.
Diferencias
 La igG: dura para toda la v ida
 igM: desaparece en promedio a las 4 a 8semanas, puede durar 4 o 8
meses
Es importante cuando fue el contagio de Rubeola, el Riesgo de infección
fetal v a a depender del momento del contagio de la mujer embarazada.
Mientras menor edad gestacional tenga la pacte el riesgo de infección del
feto es mayor y el riesgo de complicaciones también es mayor.
Ejemplo:
 si la mama se contagia antes de la semana 11 el riesgo de que
embriones se infecten es 100%, y el riesgo de que tengan sx de rubeola
congénita 90%
 si la mujer embarazada se infecta entre la semana 11-16 el riesgo
de que el feto se infecte es del 45-65% y que presente sx de rubeola
congénita es 24-34%.
  Si la pcte embarazada se infecta después de la semana 22 riesgo
de infección fetal 25% y Riesgo de complicación en el feto es del 5%.
 Si yo tengo una pcte de apenas 8-9 semana de embarazo que se
infecta de rubeola el bebito seguro se v a a infectar.
Periodo de mayor contagiosidad hacia el feto es durante los 5-7 días
anteriores al exantema. I ncluso antes de que aparezca el exantema en la
madre.
Virus pasa a trav és de la placenta, no produce abortos ni muerte fetal, lo
que produce son defectos congénitos
El v irus de la rubeola tiene alto poder de teratogenesidad cuando el
embarazo es muy temprano, sin embargo, no produce aborto, tampoco
produce riesgo de muerte fetal.
El sx de rubeola congénita esta compuesto:
 Presencia de cataratas
 Cardiopatías
 Sordera
 Retraso mental
Las malformaciones fetales por rubeola son más grav es aun cuando el feto
se infecta entre la semana 4 y 8 de gestación.
Diagnostico
Se lo hace por la presencia de inmunoglobulina igG. I gG se elev a al
segundo día de la infección
Diagnóstico de primoinfección es I gM positivo.
No necesariamente una igM positiv a nos v a a confirmar que el feto este
contagiado. No necesariamente que si la I gM este alta la infección este
reciente.
Si tenemos una igM positiva y queremos tener la certeza del que el feto esta
contagiado se puede pedir una biopsia corial, amniocentesis o
cordocentesis.
 No hay tratamiento para rubeola en el embarazo.
 La gammaglobulina no disminuye el riesgo, no está comprobada su
efectiv idad en el embarazo.
 La vacuna para la rubeola está contraindicada en el embarazo
Medida preventiva: v acunarse antes del embarazo.
Consulta preconcepcional aquella pareja que desea programar su
embarazo con responsabilidad
TOXOPLASMOSIS
No es una enfermedad que presente un cuadro clínico clásico, a v eces se
presenta con fiebre, cefalea, y pasa como una simple infección, cuando la
paciente v a a la consulta ya sale con I gG positiv o porque ya ha tenido. En
ocasiones causa aumento del tamaño de ganglios a niv el cerv ical.
No es una enfermedad muy sintomática, pero en embarazo es peligroso
porque provoca abortos, perdida fetal.
Es muy común el contagio por los gatos, el toxoplasma cumple su ciclo
sexual en el gato. Carnes mal cocidas también produce su contagio, frutas
v egetales mal lav adas, leche no pasteurizada.
I mprescindible que las mujeres embarazadas no pueden manejar los
excrementos de las mascotas.
Cuando hay primoinfección se elev a la I gM y la I gG, I gM se elev a a los 5
días y pico máximo a los 30 días, luego disminuye, esta se elev a primero que
la I gG. La I gG se elev a una semana después, tiene pico a los 2-6 meses y
permanece alta toda la v ida.
Diagnostico por seroconv ersión, I gM positiv o y la I gG v a subiendo
progresiv amente.
La probabilidad de infección fetal aumenta a medida que av anza el
periodo de gestación, pero la grav edad es mayor si ocurre antes, sobre todo
en las primeras 12 semanas, probabilidades de abortar o embriopatías
grandes. Después de las 26 semanas las lesiones son mucho menos
significativ as.
Porque justamente si es adquirida en semana 8 o 9, las posibilidades de
aborto son muy altas y si no aborto y embarazo siguió adelante, hay
posibilidades que nazca con secuelas grav es, con embriopatías
El 75% de los fetos infectados nacen asintomáticos, porque la mayoría de
veces la infección ocurre en el tercer trimestre. El otro 25% nace con
secuelas lev es, moderadas o grav es
La frecuencia de toxoplasmosis congénita es mínima, menos de 1 por cada
mil recién nacidos.
Solamente la primoinfección es peligrosa en el embarazo, en etapa
temprana, las secuelas pueden ser mayores.
Riesgo de infección fetal
 Primer trimestres 15%
 Segundo trimestre 30%
 Tercer trimestre 60%
Hay dos tipos de casos
 Paciente totalmente negativ a I gM I gG, y hace positiv idad durante el
embarazo eso es primoinfección, I gG y la I gM se reactiv a en
embarazo Reactiv ación de toxoplasmosis
 Paciente seropositiv a que inicio con I gM alta y no se sabe si es de
ahora o puede ser de 2-3 meses antes del embarazo y esa I gM está
prolongándose

Seroconversión
1. I gG que al principio era negativ o y después se hizo positiv o, pero si
prev iamente era negativ o.
 2. I gM positiv a siempre v a a dx una infección reciente
3. Cuando se realiza un segundo título de I gG positiv o, pero 4 v eces más
que la primera prueba, significa que es reciente, porque sigue
aumentando rápidamente.

Medida complementaria – test de avidez para IgG para toxoplasmosis

 si hay av idez BAJA significa que es RECIENTE
 av idez ALTA---- infección es ANTIGUA

Diagnostico Fetal
Es más difícil, se maneja más con el control de la madre.
Ecografía pero no es especifica solo puede dar datos de tipos de
malformación que pueden existir
Amniocentesis se mide el PCR en el Líquido amniótico
Cordoncentesis consiste en extraer sangre fetal , se v a a identificar los
anticuerpos I gM sobre todo en sangre fetal a partir de la semana 20, el
problema es que solo el 15 % de los fetos infectados v an a dar este resultado
de I gM positiv o, entonces puede confirmar pero no descartar..
Conducta
Si la pcte es seronegativ a significa que tiene 0 inmunoglobulinas para
toxoplasma es una pcte sana, pero al ser una pcte sana significa que no
tiene I gG no está protegida, ella está en riesgo de contraer la toxoplasmosis
en el embarazo.
Con ella hay que tomar medidas prev entivas:
 Minuciosa higiene personal
 Consumir las carnes bien cocidas
 Lav ar bien frutas y v erduras
 Ev itar contactos con los gatos sobre todo no realizar la limpieza de
heces de los gatitos.
 Ev itar limpieza de jardinería.

Tratamiento
Cuando la I gM es positiv a o seroconv ersión el tratamiento es Espiromicina
3gr al día durante todo el embarazo, control ecográfico fetal para confirmar
si hay seroconv ersión en el feto v iendo si hay secuela, cordocentesis desde
la semana 20 para v er si hay presencia de I gM en el feto
Si se diagnostica infección fetal hay que dar pirimetamida 50mg por día +
sulfadiazina 3gr diarios.
Complicaciones Toxoplasmosis hidrocefalia, calcificaciones
periv entriculares, hepatomgalia, ascitis
Diagnostico recién nacido se puede aislar el parasito en la sangre del
cordón o de la placenta en el momento del nacimiento, I gM al recién
nacido, I gG continúan elev adas más allá de 12 a 18 meses significa que si
hay infección de toxoplasma, los bebes pueden tener I gG elev ada desde
que nacio hasta los 6 meses es normal porque prov ienen de la madre.

Sífilis en el embarazo
Sífilis congénita tiene muy baja prev alencia, apenas el 0,1 al 0,3% de las
embarazadas adquieren la infección.
La sífilis está dada por bacteria que es eltreponema palidum, es una
espiroqueta.
La población embarazada más expuesta a adquirir sífilis en el embarazo es:
 mujeres jóv enes drogadictas.
 Bajo niv el socioeconómico
 Mujeres con promiscuidad sexual aun en el emb

Sífilis primaria
Después de 10-90 días de la inoculación v iene una lesión dérmica que es
una pápula eritematosa que luego se ulcera y forma el famoso chancro
duro e indoloro en la v ulv a porque no duele.
Sífilis secundaria
Luego que el chancro duro desaparece luego de 3 4 a 12 semanas después
se presentan lesiones dermatológicas (manos, pie) etc.
Si no se da tratamiento pasa a fase latente, esta fase es de alta
contagiosidad, es un periodo largo indeterminado
Sífilis terciaria

Puede dar lugar a neuro sífilis o cardio sífilis (son excepcionales), lesiones
dermatológicas, óseas.

Diagnostico
Verificar anticuerpos VDRL pero no es especifico o RRP (regina rápida
plasmática acá no se utiliza)
Se confirma con test de FTA ABS o TPH (son más costosos)

 La transmisión hacia el feto se puede dar en sífilis primaria, secundaria,

latente y terciaria (se da mucho menos, pero se da).
 Un feto de menor de 4 meses difícilmente puede contagiarse,
aproximadamente tiene que transcurrir la semana 16 para contagiar
al feto.

Sífilis congénita
Son frecuente los partos prematuros y las muertes intrauterinas por la misma
sífilis.
Puede producir hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, hidropesía,
trombocitopenia, anemia.
Si ocurre en el 3er trimestre es menos riesgo.
Es más frecuente que exista la infección cuando la madre adquiere la
infección después del cuarto mes, pero si la infección ocurre desde la
semana 28 en adelante es menos grave.
En el recién nacido la sífilis congénita pueden existir lesiones
dermatológicas como lesiones papulares, neumonía, Hepatomegalia,
anemia, trombocitopenia, ascitis, hidropesía.

Tratamiento
1 ampolla de penicilina benzatínica 2 millones 400 (benzetacil) dosis única,
se recomienda una dosis mensual después para refuerzo (según otros
autores)
Eritromicina si no se puede utilizar penicilina porque la paciente es alérgica
pero no se v en los mismos resultados

Hemorragia postparto

Patología obstétrica, la atención del embarazo termina a los 40 días después

del parto.
Es una patología que puede conv ertirse en dramática. Es una perdida
significativ amente mayor de 500ml de sangre en parto v aginal y 1000ml de
sangre en Cesárea.
Modificación del 10% de su hematocrito, por ej. si la pcte entro con 36% de
hematocrito y después del parto tiene 26%. Necesidad de trasfusión de
glóbulos rojos.
Complicación de 4 a 6% de los partos vaginales y en cesárea 6 a 8%, tiene
frecuencia importante y hay que estar siempre preparados.
Es la causa más común de pérdida de sangre en el embarazo, y más común
de consumo de sangre.
35% de las mujeres que fallecen por la hemorragia en el embarazo se debe
a hemorragia postparto.

Causas
1. Atonía uterina más frecuente, falta de tono uterino, a v eces no se
recupera rápido el tono uterino o hipotonía produce hemorragia
importante. Más del 50% de casos de hemorragia postparto.
Manipulación excesiva del útero en la estimulación del trabajo de parto,
estimulación del cuello uterino mediante el tacto porque permite de
liberación de oxitocina endógena.
Distención uterina embarazo gemelar, macrosomía fetal, polihidramnios
Anestesia general por eso no se usa durante la cesárea.
Factores mecánicos como v aciamiento uterino rápido, retención de
coágulos, trabajos de parto prolongados, paciente con antecedentes de
multiparidad alta, útero de couv ullier.
Factores metabólicos como hipoxia, septicemia, hipercalcemia.
Medicamentos Sulfato de magnesio en preemclampsia para ev itar
conv ulsiones, entonox que es un gas. Betadrenergicos.
2. Laceraciones obstétricas 20% de los casos de hemorragia postparto,
pueden ser del útero o del tracto v aginal inferior.
Del útero ruptura uterina en trabajo de parto por cesárea prev ia, se
produce deshincencia de sutura, por uso desmedido de oxitocina
(siempre debe de ir en bomba de infusión)
Tracto genital interior (cuello, v agina, v ulv a y periné), puede darse por
parto precipitado, empleo de fórceps que puede lesionar el cérvix,
dilatación manual puede lacerar el cérv ix. Extensión de episiotomía o
desgarros.
3. Retención de tejidos placentarios 5 al 10% de los casos de
hemorragia postparto, cuando se queda fragmentos de placenta por
extracción de placenta manual, se queda adheridas a la pared
interna del útero. Acretismo placentario la cara uterina forma un solo
cuerpo con el miometrio, segmentos de placenta se infiltran dentro
de la pared del útero.
4. Anomalías de la coagulación inferiores al 5% en las hemorragias
postparto, alteración de la coagulación, enfermedad de Von
Willebrand, coagulación intrav ascular desminada, trombocitopenia.

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Parto vaginal si hay prolongación del tercer periodo del trabajo de parto,
episiotomía, preemclampsia, embarazo gemelar, detección de descenso,
laceración de tejidos blandos, uso de oxitocina, fórceps o v entosas,
coagulopatia, polihidramnios, macrosomía, parto v aginal post cesárea.
Cesárea anestesia general, Corioamnionitis, preemclampsia, fase activa
prolongada, prolongación del parto
Prevención
Determinar grupo sanguíneo, sangre reserv ada, canalizada con catéter IV,
precaución con uso de oxitocina, rápido pinzamiento cordón umbilical,
tracción controlada del cordón umbilical (no forzar la placenta con mucha
fuerza), alumbramiento manual de placenta solo en hemorragia excesiva,
o si excedió el periodo de alumbramiento, ev itar masajes uterinos
Medidas para controlar hemorragia
Exploración manual para v er si no hay laceraciones de la cav idad v aginal,
torniquetes que se ajuste al niv el del abdomen, presión uterina bimanual o
masaje bimanual de los cuernos uterinos para liberación de oxitocina y que
se contraiga el útero.
Legrado uterino siempre v a a detener hemorragia postparto sin importar la
causa aparente
Taponamiento uterino, prostaglandina, embolizacion de v asos pélv icos
(hacen radiólogos especializados).
Ligadura de arteria uterina si no responde ligadura de arteria hipogástrica
Última opción realizar histerectomía subtotal o histerectomía obstétrica
(histerectomía que se realiza durante la cesárea), se saca solo el cuerpo
porque es la parte que está sangrando, no es el cuello.
En mujeres que son jóv enes 22-23 años que recién tuv o su primer hijo y que
tiene hemorragia postparto importante, hay que trata de hacer lo posible
para poder salv arle el útero, pero si es una paciente mayor de 30 años con
más hijos y que tiene hemorragia postparto se le puede realizar
histerectomía.