Guía de Práctica Clínica para El Diagnóstico Y Tratamiento de Los Errores Innatos Del Metabolismo

Instituto Nacional de Salud
del Niño – San Borja
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LOS ERRORES INNATOS DEL
METABOLISMO
UNIDAD DE SOPORTE AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SUB UNIDAD DE SOPORTE AL DIAGNÓSTICO - GENÉTICA
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
 Unidad de Soporte al Dra. Elizabeth Zulema

Sub Unidad de Soporte al Diagnóstico y Tratamiento Tomás Gonzáles de
Diagnóstico-Genética  Sub Unidad de Soporte al Palomino
Diagnóstico Directora General del
 Unidad de Gestión de la Instituto Nacional de Salud
Calidad del Niño San Borja
Firmado digitalmente por

MANASSERO MORALES Gioconda
Carmen Elena FAU 20552196725 soft Firmado digitalmente por PORTELLA
Motivo: Soy el autor del documento MENDOZA Julio Eduardo FAU
Fecha: 22.10.2020 08:56:56 -05:00 20552196725 soft
Firmado digitalmente por UGAS Motivo: Soy el autor del documento
CHARCAPE Carlos Federico FAU Fecha: 23.10.2020 18:43:01 -05:00
20552196725 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 23.10.2020 11:22:29 -05:00
Firmado digitalmente por VELIZ

SILVA Emma Victoria FAU
20552196725 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 03.11.2020 14:03:11 -05:00
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 1 de 52


TRATAMIENTO DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
Índice
I. Finalidad........................................................................................................................................................... 4
II. Objetivo ............................................................................................................................................................ 4
III. Ámbito de Aplicación .................................................................................................................................. 4
IV. Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo ..................................... 5
4.1 Nombre y Código ................................................................................................................................. 5
V. Consideraciones Generales ...................................................................................................................... 7
5.1. Definición ............................................................................................................................................... 7
5.2. Etiología .................................................................................................................................................. 8
5.3. Fisiopatología ....................................................................................................................................... 8
5.4. Aspectos Epidemiológicos ............................................................................................................ 12
5.5. Factores de Riesgo Asociado ....................................................................................................... 12
5.5.1. Medio Ambiente ...................................................................................................................... 12
5.5.2. Estilos de Vida .......................................................................................................................... 12
5.5.3. Factores Hereditarios ........................................................................................................... 13
VI. Consideraciones Específicas ................................................................................................................. 13
6.1. Cuadro Clínico: .................................................................................................................................. 13
6.1.1. Signos y síntomas ................................................................................................................... 14
6.1.2. Interacción Cronológica ....................................................................................................... 16
6.2. Diagnóstico ......................................................................................................................................... 17
6.2.1. Criterios de Diagnóstico ....................................................................................................... 17
6.2.2. Diagnóstico diferencial ......................................................................................................... 27
6.3. Exámenes Auxiliares ....................................................................................................................... 28
6.3.1. De Patología Clínica ............................................................................................................... 28
6.3.2. De imágenes .............................................................................................................................. 31
6.3.3. De exámenes especiales complementarios .................................................................. 31
6.4. Manejo según Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva........................................ 31
6.4.1. Medidas generales y preventivas ..................................................................................... 33
6.4.2. Terapéutica ............................................................................................................................... 36
6.4.3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento.......................................................... 41
6.4.4. Signos de alarma ..................................................................................................................... 41
6.4.5. Criterios de Alta ....................................................................................................................... 42

6.4.6. Pronóstico .................................................................................................................................. 42

6.5. Complicaciones ................................................................................................................................. 42
6.6. Criterios de Referencia y Contrarreferencia ......................................................................... 42
6.6.1. Criterios de Referencia: ........................................................................................................ 42
6.6.2. Criterios de Contrarreferencia: ......................................................................................... 43
6.7. Fluxograma:........................................................................................................................................ 44
VII. Anexos ............................................................................................................................................................ 48
VIII. Referencias Bibliográficas o Bibliografía ......................................................................................... 50


TRATAMIENTO DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
I. Finalidad
Contribuir con una herramienta clínica, práctica y breve que otorgue al pediatra,
orientación basada en la evidencia científica, para la identificación, diagnóstico y manejo
oportuno y adecuado de los errores innatos del metabolismo (EIM) en la atención de los
pacientes pediátricos del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.
Como fin mayor, al aplicar esta guía, se busca reducir la morbilidad, secuelas y
discapacidad que pueden producir los EIM que no son diagnosticados y tratados
oportunamente.
II. Objetivo
 Establecer los signos, síntomas y exámenes auxiliares que ayuden a la identificación y

diagnóstico de los errores innatos del metabolismo que se presentan en etapa neonatal
para el enfoque adecuado de esos pacientes.
 Definir el tratamiento de emergencia, durante las crisis metabólicas del paciente con
sospecha de error innato del metabolismo.
III. Ámbito de Aplicación
La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en la Unidad de Soporte al

Diagnóstico y Tratamiento, Sub Unidad de Soporte al Diagnóstico -Genética, del Instituto
Nacional de Salud del Niño San Borja, establecimiento de salud altamente especializado
del Ministerio de Salud, categoría III-2.
Adicionalmente puede aplicarse en establecimientos de salud de igual o menor

complejidad que brinden atención al paciente pediátrico y cuenten con los recursos
necesarios y la especialidad para la atención.
Está dirigida al personal médico especialista en Genética, Pediatras y otros profesionales

de la salud involucrados en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes pediátricos que,
presentan errores innatos del metabolismo, en situación de emergencia

La población objetivo la constituyen todos los pacientes en edad pediátrica con sospecha
clínica y diagnóstico de errores innatos del metabolismo y requieren tratamiento y
seguimiento, cuya atención es preferente según Ley N°29698 y su reglamento.
IV. Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo
4.1 Nombre y Código
Los errores innatos del metabolismo comprenden diversos trastornos metabólicos que se
encuentran codificados en el Código Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la siguiente
manera:(1)
E70 Trastornos del metabolismo de aminoácidos aromáticos
 E70.0 Fenilcetonuria clásica

 E70.1 Otros tipos de hiperfenilalaninemias
 E70.2 Trastornos del metabolismo de tirosina
 E70.20 Trastorno del metabolismo de la tirosina, no especificado
 E70.21 Tirosinemia
 E70.29 Otros trastornos del metabolismo de la tirosina
E71 Trastornos del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada y de ácidos grasos
 E71.0 Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

 E71.1 Otros trastornos del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada
 E71.11 Organicoacidurias de cadena ramificada
 E71.110 Acidemia isovalérica
 E71.111 Aciduria 3-metil-glutacónica
 E71.118 Otros tipos de aciduria orgánica de cadena
ramificada.
 E71.12 Trastornos del metabolismo del propionato
 E71.120 Acidemia metilmalónica
 E71.121 Acidemia propiónica
 E71.128 Otros trastornos del metabolismo del propionato
 E71.19 Otros tipos de trastornos del metabolismo de aminoácidos de
cadena ramificada.
 E71.2 Trastorno del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada, no
especificado
 E71.3 Trastornos del metabolismo de los ácidos grasos

 E71.30 Trastorno del metabolismo de los ácidos grasos, no

especificado.
 E71.31 Trastornos de la oxidación de los ácidos grasos
 E71.310 Carencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena larga
o muy larga.
 E71.311 Carencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena media
 E71.312 Carencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena corta
 E71.313 Glutárico-aciduria tipo II
 E71.314 Carencia de carnitina palmitoiltransferasa muscular
 E71.318 Otros trastornos de la oxidación de los ácidos grasos
 E71.32 Trastornos del metabolismo de la acetona
 E71.39 Otros trastornos del metabolismo de los ácidos grasos
 E71.4 Trastornos del metabolismo de la carnitina
 E71.40 Trastorno del metabolismo de la carnitina, no especificado
 E71.41 Carencia primaria de carnitina
 E71.42 Carencia de carnitina, debida a errores innatos del
metabolismo
 E71.5 Trastornos de los peroxisomas
 E71.50 Trastornos de los peroxisomas, no especificados
 E71.51 Trastornos de la biogénesis de peroxisomas
 E71.510 Síndrome de Zellweger
 E71.511 Adrenoleucodistrofia neonatal
 E71.518 Otros trastornos de biogénesis de peroxisomas
 E71.52 Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X
 E71.520 Adrenoleucodistrofia cerebral infantil ligada al
cromosoma X
 E71.521 Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X del
adolescente
 E71.528 Otros tipos de adrenoleucodistrofia ligada al
cromosoma X
 E71.529 Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, tipo no
especificado
 E71.53 Otros trastornos de los peroxisomas grupo 2
 E71.54 Otras enfermedades de los peroxisomas
 E71.540 Condrodisplasia punctata rizomélica
 E71.541 Síndrome similar a Zellweger
 E71.542 Otros trastornos de los peroxisomas de grupo 3
 E71.548 Otros tipos de enfermedades de los peroxisomas
 E72.2 Trastornos del metabolismo del ciclo de urea

 E72.20 Trastorno del metabolismo del ciclo de la urea, no especificado

 E72.21 Argininemia
 E72.22 Aciduria arginosuccínica
 E72.23 Citrulinemia
 E72.29 Otros trastornos del metabolismo del ciclo de la urea
 E72.5 Trastornos del metabolismo de glicina
 E72.50 Trastorno del metabolismo de la glicina, no especificado
 E72.51 Hiperglicinemia no cetósica
 E72.8 Otros trastornos especificados del metabolismo de aminoácidos
 E72.9 Trastorno del metabolismo de aminoácidos, no especificado
 E74 Otros trastornos del metabolismo de los carbohidratos

 E74.0 Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
 E74.00 Enfermedad por almacenamiento de glucógeno, no
especificada
 E74.01 Enfermedad de Von Gierke
 E74.02 Enfermedad de Pompe
 E74.03 Enfermedad de Cori
 E74.04 Enfermedad de McArdle
 E74.09 Otras enfermedades por almacenamiento de glucógeno
 E74.2 Trastornos del metabolismo de la galactosa
 E74.20Trastornos del metabolismo de la galactosa, no especificados
 E74.21 Galactosemia
 E74.29 Otros trastornos del metabolismo de la galactosa
 E74.4 Trastornos del metabolismo del piruvato y de la gluconeogénesis
 E74.8 Otros trastornos especificados del metabolismo de los carbohidratos
 E74.9 Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, no especificado
V. Consideraciones Generales
5.1. Definición
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) comprenden un grupo de desórdenes

bioquímicos heterogéneos de origen genético, causados por el defecto de un gen que
codifica una enzima o su cofactor, que están involucrados en alguna vía metabólica. El
defecto produce consecuencias a nivel sistémico en el paciente. (2)

5.2. Etiología
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son defectos monogénicos que, en su
mayoría, tienen herencia autosómica recesiva (AR) y un grupo muy pequeño tienen una
herencia recesiva ligada al cromosoma X. Esta situación, hace difícil advertir el
nacimiento de pacientes con esta patología pues la mayor parte de veces, nacen de
familias sanas, sin ningún antecedente de enfermedad metabólica.
En los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) de herencia autosómica recesiva, el
riesgo de repetición de la condición, en la misma familia, es de 25% o de 1/4 en cada
embarazo y en los de herencia recesiva ligada al X, el riesgo de repetición es de 50%
para los hijos varones.(3–5)
5.3. Fisiopatología
Los defectos que originan los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son defectos
moleculares, mutaciones en los genes que codifican enzimas, proteínas activadoras,
cofactores de enzimas, proteínas de transporte, sistemas portadores o marcadores de
reconocimiento metabólico. (2,6) Ver Figura1.
 Cuando estos defectos afectan una enzima, que cataboliza una reacción, producen un
bloqueo metabólico que dará lugar a:
- Acúmulo del sustrato no metabolizado debido al defecto, que puede afectar la

función orgánica.
- Disminución del producto, que deja de producirse debido a la alteración
enzimática.
- Aparición de sustancias tóxicas producidas al metabolizarse dicho sustrato por
vías alternativas.
- La combinación de los efectos mencionados anteriormente.
 Cuando la mutación génica, afecta una proteína que se encuentra en la membrana

celular, se alteran los mecanismos de membrana que llevan a:
- pérdidas renales
- pérdidas intestinales
- pérdidas por ambas vías
 Cuando el defecto genético, afecta la formación de una enzima que trabaja en

alguna de las organelas (lisosoma, peroxisoma) se produce:

- acumulación intracelular de metabolitos, que pueden no ser detectables en

líquidos orgánicos (plasma, orina) con los exámenes de laboratorio.
 Cuando el defecto ocurre en una coenzima (vía de activación de una vitamina), se

producen problemas metabólicos que pueden solucionarse con dosis altas de la
vitamina involucrada.
 Finalmente, si está afectada una proteína de membrana (receptor-transportador), se

producirán manifestaciones clínicas, de acuerdo al órgano o célula en que se
exprese la proteína comprometida. (7)
Figura 1
Figura 1. .E: enzima, C: cofactor, A: sustrato, B: producto, A1, A2, A3: subproductos por la vía
alternativa D: proteínas de membrana.
Fuente: Sanjurjo Crespo y Aldamiz-Echevarría Azuara, 2do Curso de Formación en Enfermedades
Raras Metabólicas

Clasificación (8)
Considerando el momento y modo de presentación, los Errores Innatos del

Metabolismo (EIM) pueden agruparse en dos grandes categorías clínicas:
Categoría 1, incluye desórdenes que comprometen un solo órgano o sistema

anatómico (como los intestinos, túbulos renales, eritrocitos, glándula suprarrenal o
tejido conectivo) o un único sistema funcional (como el sistema endocrino, el inmune o
los factores de coagulación) o afecta un único órgano o sistema anatómico (como los
intestinos, túbulos renales, eritrocitos o tejido conectivo). Los síntomas son uniformes
y el diagnóstico generalmente es fácil de sospechar. En este grupo están, por ejemplo, la
hiperplasia adrenal congénita, la acidosis tubular renal y las hemofilias.
Categoría 2, incluye enfermedades en las que el defecto bioquímico afecta patrones

metabólicos que ocurren en varios órganos y tienen repercusión sistémica. En esta
categoría, existe una gran diversidad de presentaciones clínicas que pueden ser
divididos en tres grupos fisiopatológicos:
 EIM por intoxicación: se acumulan productos anormales por el bloqueo en una vía
metabólica, que provocan efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central. Se
presentan clínicamente como una encefalopatía aguda sin una causa clara luego
de un período libre de síntomas y pueden ser sospechados por la clínica junto con
ciertos hallazgos bioquímicos. Dentro de estos se encuentran las
aminoacidopatías, las acidurias orgánicas, los defectos del ciclo de la urea y la
galactosemia(9–11)
 EIM por déficit de energía: en estos casos existe una deficiencia en la producción o
utilización de la energía. Se produce un bloqueo en etapas intermedias o finales de
la vía metabólica. Su presentación y evolución son muy variables con
manifestaciones clínicas que afectan varios sistemas del organismo, la más común,
es la hipotonía muscular, que generalmente aparece desde el nacimiento y puede
ser permanente o intermitente, con o sin intervalos libres de síntomas. Las
alteraciones bioquímicas son con frecuencia inespecíficas pero asociadas al
cuadro clínico pueden sugerir este tipo de enfermedad.(9,12)
 EIM por defectos en la síntesis o acumulación de moléculas complejas: afectan a la
síntesis o degradación de moléculas complejas por diferentes organelas celulares.
Los síntomas clínicos son permanentes, progresivos y sin relación con la ingesta
de alimentos. Son frecuentes las megalias, disfunción neurológica y los signos

dismórficos. Su diagnóstico precisa de investigaciones especializadas. Se incluyen

en este grupo las enfermedades peroxisomales, lisosomales, los déficits de
glicosilación de las proteínas (CDG) y los déficits del metabolismo de los
neurotransmisores. (8,13)
Tipos Clínicos (ver Figura N°2)
 Tipo Agudo Progresivo, como una enfermedad seria, crítica, son más frecuentes
desde la etapa neonatal
 Tipo Agudo Intermitente, con síntomas de comienzo tardío, con cuadros agudos e
intermitentes que ocurren como descompensaciones del estado basal
 Tipo Crónico progresivo, con síntomas específicos, permanentes y progresivos
que no se modifican.
El diagnóstico es realizado a diferentes edades:
 el 60% en la etapa neonatal, son los que generalmente debutan en forma aguda,
como una emergencia y son de difícil diagnóstico
 hacia el fin de la adolescencia, se ha diagnosticado el 90 %
 el 10% restante, se diagnostica durante la edad adulta
Figura N°2
Fuente: Sanjurjo Crespo y Aldamiz-Echevarría Azuara, 2do Curso de Formación en Enfermedades Raras
Metabólicas

5.4. Aspectos Epidemiológicos
Si consideramos cada Error Innatos del Metabolismo (EIM) en forma individual, la

mayoría son muy poco frecuentes y entran dentro de la definición de enfermedades
raras, pero si son considerados en forma colectiva, todos en conjunto, son numerosos.
Individualmente son desórdenes raros, teniendo una incidencia < 1/100,000 en
muchos de ellos pero cuando se evalúan en forma colectiva llegan a tener una
frecuencia de 1/500 - 1/1500 según la zona geográfica donde se evalúe.(7,14–17)
La mayor parte de los datos sobre la frecuencia de su presentación, provienen de
información generada por los sistemas de tamiz neonatal ampliado de los países
desarrollados. Estas frecuencias tienen importantes variaciones regionales y
poblacionales, que son la muestra de la enorme diversidad genética del ser humano.
En nuestro país, no se conoce la incidencia ni prevalencia de ellas pues no contamos
con programas de pesquisa universales. Actualmente existe un Programa Nacional de
Tamizaje que abarca cuatro enfermedades: Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia
adrenal congénita, Fenilcetonuria y Fibrosis quística, cuya cobertura aun no es la
óptima. Por otro lado, existe un sub-diagnóstico de los mismos debido a la carencia de
herramientas que nos ayuden en el diagnóstico.
5.5. Factores de Riesgo Asociado
5.5.1. Medio Ambiente
No existe asociación con su presentación
5.5.2. Estilos de Vida
Si tenemos en cuenta que el estilo de vida es un concepto sociológico, introducido en

1910 por Alfred Adler, quien lo definió como “el sistema de reglas de conducta
desarrollado por los individuos para lograr sus metas en la vida” o si lo vemos en su
concepto más amplio, como se usa hoy en día, entendiéndolo como hábito o forma de
vida o como el conjunto de actitudes y comportamientos que adoptamos las personas;
tendríamos que decir que el estilo de vida es un factor de riesgo.
La endogamia, según el Diccionario de Antropología de Barfield está definida como la
“Regla o preferencia que lleva a los individuos a desposarse sólo en el seno de su
grupo de parentesco particular, social u otra categoría definida (localidad, clase,
religión, etc.)”(18) Esta preferencia es un comportamiento habitual o un estilo de
vida en ciertos grupos poblacionales o sociedades y es un factor de riesgo para la
producción de estos EIM. Siendo estos problemas, en su mayoría, de herencia

autosómica recesiva, van a producirse con mucho mayor frecuencia en estas

poblaciones.(18,19)
5.5.3. Factores Hereditarios
Los factores hereditarios son muy determinantes para determinar la frecuencia de

estos problemas pues como ya se expresó anteriormente son generalmente de
herencia autosómica recesiva y en mucho menor cantidad, recesivos ligados al

cromosoma X.(2)
VI. Consideraciones Específicas
6.1. Cuadro Clínico:
El cuadro clínico es variable y depende, básicamente del tipo de alteración o mutación

y de la importancia de la proteína involucrada en el problema.(7).
En esta guía, llamaremos la atención, sobre los EIM que tienen un debut agudo, que
puede comprometer la vida del paciente y si se reconocen rápidamente, podemos
diagnosticar, tratar y prevenir la morbimortalidad que ocasionan estas condiciones .
Para llegar al diagnóstico, lo más importante es la sospecha clínica.
Debemos sospechar fuertemente un EIM cuando tenemos: (ver Tabla N° 1)
 Recién nacido normal, sin factores de riesgo, que luego de un período libre de
síntomas, presenta rechazo al alimento, algunas veces vómitos y dolor abdominal
seguidos un deterioro neurológico rápido y progresivo con compromiso de conciencia
que puede llegar al coma y presentar convulsiones tempranas y de difícil tratamiento.
El período asintomático generalmente es corto, puede durar de 3 a 8 días, tiempo en
que se acumulan los metabolitos tóxicos, previamente, depurados por la madre.
Pueden ocurrir casos más raros, que se descompensan desde el nacimiento(6,20–23).
• Pueden referir olor y/o color de la orina/pañal peculiar o extraño
• En algunos casos existe consanguinidad entre los padres
• Historia de muerte neonatal inexplicable
• Anormalidades estructurales/dismorfología
• En la analítica general se hallan resultados que a veces pudieran ser inesperados(24):

– Acidosis metabólica severa con Anion Gap alto
– Alcalosis respiratoria en un paciente sin ventilación mecánica
– Hiperamonemia
– Hipoglicemia
– Cetosis inadecuada
Ante esta historia clínica, el pediatra debe iniciar el estudio diagnóstico y el manejo del Error
Innato del Metabolismo (EIM), en simultáneo con el de las patologías más frecuentes.
Tabla N°1
Elaboración propia de Ana Cecilia Bonilla Suárez
6.1.1. Signos y síntomas
(Ver Tabla N°2)

Un número importante de pacientes afectados por un EIM se presentan por
emergencia con un cuadro clínico agudo de intoxicación. La mayoría de ellos se
presenta en la etapa neonatal, aunque pueden no haber sido diagnosticados.
Los recién nacidos tienen una respuesta limitada a la injuria por lo que sus síntomas y
signos son inespecíficos. La cascada sintomática se repite en forma casi invariable en
la mayor parte de las enfermedades del período neonatal, igual que en las más
frecuentes.(7,8)
La historia del embarazo y los antecedentes familiares son sumamente importantes y

deben alertarnos y hacernos sospechar de Errores Innatos del Metabolismo (EIM), sin
perder de vista las enfermedades comunes.
Entre los datos más relevantes se encuentran:(6,12,20,23,25)
- Recién Nacido de embarazo y parto normal, generalmente con un intervalo

libre de síntomas entre 2 y 7 días que sufre un deterioro clínico y

neurológico inexplicado y progresivo que persiste o empeora a pesar del

tratamiento convencional establecido. Esto mismo puede pasar en un paciente
mayor o uno, ya diagnosticado, durante una descompensación.
- Encefalopatía de causa no establecida, generalmente precedida de por
rechazo al alimento, vómitos, somnolencia, letargo pudiendo llegar al coma.
- Convulsiones de inicio temprano y/o de difícil control, sin causa
identificable.
- Entre las manifestaciones gastrointestinales podemos encontrar ictericia,
casi siempre a predominio de bilirrubina directa excepto en los EIM
relacionados con el metabolismo del eritrocito que llevan a anemias
hemolítica, otras veces disfunción hepática como en los Defectos del ciclo de
la urea, tirosinemia o galactosemia y visceromegalia, frecuente en las
enfermedades de depósito como las glucogenosis u otras de depósito
lisosomal.
- Alteraciones del patrón respiratorio que van desde apneas (de origen
neurológico secundaria a la encefalopatía metabólica), taquipnea, polipnea,
tirajes, respiración profunda, en respuesta a acidosis o alcalosis respiratoria
producida por los EIM.
- Cardiológicamente podemos encontrar, arritmias por el efecto tóxico de
algunos metabolitos anormales, miocardiopatía o cardiomegalia a secundaria
a déficit energético en las enfermedades mitocondriales o secundaria a
trastornos del metabolismo de los lípidos.
- Dermatológicamente pueden presentar alopecia, dermatitis, pelo
quebradizo, ictiosis, generalmente por deficiencias de vitaminas
- Oftalmológicamente, se encuentra opacidades en la córnea, queratitis,
retinitis, luxación del cristalino y cataratas. Algunas aisladas y otras en
combinación; por ejemplo podemos encontrar queratitis y opacidad corneal
en la tirosinemia o cataratas en galactosemia y opacidad corneal en varias
mucopolisacaridosis.
- Anormalidades estructurales/dismorfología como macrocefalia en
Aciduria Glutárica tipo 1
- Olor y/o Color de la orina/pañal peculiar o extraño
- Hallazgos inesperados en laboratorios de “rutina” del recién nacido
- Mala historia obstétrica con abortos recurrentes
- Hydrops y/o óbito fetal

- Historia familiar de muerte neonatal inexplicada o catalogada como

sepsis, sin datos claros que apoyen infección.
- Consanguinidad en los padres.
- Grupos étnicos determinados en los que se practica endogamia
En niños mayores generalmente existe:
- historia de falla en el crecimiento

- pobre ganancia ponderal
- involución o retardo del desarrollo psicomotor
- retardo mental sin causa sugestiva de la misma
- crisis convulsivas, muchas veces refractarias al tratamiento.
Tabla N°2
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
NEUROLÓGICOS GASTROINTESTINALES RESPIRATORIOS CARDIACOS OCULARES

Irritabilidad Rechazo al alimento Apnea Arritmias Cataratas
Letargo Vómitos Taquipnea Miocardiopatía Opacidad corneal
Coma Dolor abdominal Polipnea Cardiomegalia Ectopia lentis
Convulsiones Colestasis Hipoventilación Mancha rojo cereza
Alteraciones del tono Hepatomegalia Retinitis pigmentosa
Espasticidad Falla hepática Ptosis
TEA Insuficiencia pancreática
Paresias Esplenomegalia
RENALES ENDOCRINOLÓGICOS HEMATOLÓGICOS CUTÁNEOS OTROS

Tubulopatía Hipoglicemia Neutropenia Alopecia ALTE
Quistes renales Hiperglicemia Anemia Tricorrexis Mueste súbita
Síndrome nefrótico Ambigüedadsexual Trombosis Hipopigmentación Macrocefalia
Falla renal Hipogonadismo Esplenomegalia Hiperpigmentación Dismorfias faciales
Litiasis Trast.coagulación Dermatitis Pezón invertido
Mancha mongólica extensa Falla de medro
Mancha mongólica ectópica Deshidratación
Ictiosis RDSM, RM
ALTE: Evento de Aparente Amenaza de la Vida RDSM:retardo del desarrollo sicomotor RM:retardo mental TEA: trastornos del espectro autista
6.1.2. Interacción Cronológica
Existen debuts de Errores Innatos del Metabolismo (EIM) con cuadros agudos o
agudos intermitentes, en diferentes grupos etarios. De la misma forma, los
pacientes con Errores Innatos del Metabolismo (EIM) de moléculas complejas
pueden ser diagnosticados a cualquier edad.
Adicionalmente, los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) de inicio neonatal o en
la infancia temprana, ameritan seguimiento, con controles de diferentes

especialidades, dependiendo de los órganos y sistemas involucrados en la

patología específica.
La atención de estos desórdenes va dirigida a evitar o mitigar las consecuencias
inmediatas y a largo plazo que puedan producirse.
6.2. Diagnóstico
El diagnóstico en los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) es vital, más que en otras
enfermedades. Es frecuente que el diagnóstico pase desapercibido en los primeros
episodios y se pierda la oportunidad para tratar un paciente y salvarlo de la muerte o la
discapacidad permanente.
El diagnóstico temprano es difícil no sólo por lo complejo de la patología, si no por la
falta de sospecha clínica y la dificultad en acceder a los exámenes diagnósticos.
El diagnóstico, en la etapa neonatal, puede ser realizado en dos situaciones:
- En el recién nacido sano, el diagnóstico debe hacerse mediante el tamizaje

neonatal. Hay evidencia suficiente para decir que, el tamizaje neonatal por
espectrometría de masas en tándem o por otras metodologías(dependiendo del
desorden investigado), permite identificar Errores Innatos del Metabolismo
(EIM) en personas asintomáticas y reducir el impacto en la morbimortalidad
que producen estas condiciones (26)
- En el recién nacido enfermo, donde el diagnóstico, es un reto, pues los signos

clínicos se superponen a los de enfermedades más frecuentes y habitualmente
distraen la atención y llevan a errores en el diagnóstico.
Es necesario tener un alto índice de sospecha y estudiarlos al mismo tiempo
que las enfermedades más comunes para evitar el retraso en el diagnóstico y las
consecuencias de esto, para el paciente y la familia.(27)
6.2.1. Criterios de Diagnóstico
Criterios Clínicos para Sospechar EIM
Frente a un paciente crítico, es importantísimo pensar en Errores Innatos del

Metabolismo (EIM) y considerarlo para estudio en paralelo con las
enfermedades frecuentes a fin de evitar la morbimortalidad asociada.
El estudio debe hacerse siempre cuando(8) :

 El paciente tiene un deterioro neurológico súbito o descompensación brusca,

sin una causa que lo explique, precedido de rechazo al alimento, vómitos, dolor
abdominal y luego de un período libre de síntomas.
 EL cuadro clínico persiste o empeora a pesar del tratamiento habitual
 Las pruebas de rutina, para los trastornos más comunes, no nos llevan a una
conclusión; por el contrario, nos dan resultados inesperados
 Existe una mala historia obstétrica en la madre o historia de muerte neonatal
inexplicada.
 Los padres son consanguíneos o proceden de comunidades cerradas y
geográficamente cercanas
Importante:
 La mayoría son hijos de padres y familias sanas, por ser condiciones

autosómico-recesivas o recesivas ligadas al X
 Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) pueden presentarse a
cualquier edad
 Los signos o síntomas NO son una enfermedad ni un diagnóstico.
 Frente a un paciente con encefalopatía, solicite siempre una
determinación de amonio plasmático, aún antes de realizar una punción
lumbar
 Durante la emergencia, debe brindar atención al paciente, posteriormente
otorgue asesoría a la familia(8,28,29)
Criterios de Laboratorio para sospechar Errores Innatos del Metabolismo

Frente a un neonato o un niño en estado crítico, usualmente realizamos algunos
exámenes de laboratorio que nos pueden dirigir hacia el diagnóstico.
Si tenemos un paciente con una historia clínica sospechosa de una

descompensación metabólica, debemos, determinar lo siguiente(20–22,24,25):
 ¿Tiene acidosis metabólica?

Debemos solicitar lactato y gases en sangre, que puede ser arterial o venosa y
debe ser tomada sin ligadura porque esta, puede aumentar el valor del lactato
 ¿Cuál es su Anion Gap?
Para calcular el Anion Gap, es necesario tomar electrolitos en simultáneo con

los gases.

 ¿Tiene hipoglicemia?
Realizar una medición de glicemia capilar inmediatamente de llegado el

paciente y simultáneamente realizar una glicemia central, esto permitirá ir
ejecutando medidas terapéuticas.
 ¿Tiene cetosis?
Es importante determinar si un paciente está haciendo cetosis, en relación o

no, con una alteración de la glucosa o con el ayuno. Lo ideal sería realizar una
determinación cuantitativa de cetonas en sangre, pero si no se cuenta con eso
podemos evaluar la presencia de cetonas en un examen de orina. La
combinación de este resultado con los otros nos orientará hacia una
posibilidad diagnóstica.
 ¿Tiene hiperamonemia?
La determinación de amonio es indispensable en todo paciente con una

encefalopatía de causa desconocida, incluso antes de hacer una punción
lumbar
– ¿Está presente en las primeras 24 horas?

Si se presenta dentro de las primeras 24 horas de vida en un recién nacido
prematuro podríamos estar frente a una hiperamonemia transitoria
–¿Se presentó después de las primeras 24 horas?

Si se presenta después de las 24 horas, un error innato del metabolismo es
una posibilidad fuerte.
 Gases arteriales o venosos

Acidosis Metabólica
pH <7.35 HCO3- <21
La acidosis metabólica severa es la alteración más frecuente del medio

interno, en los recién nacidos y en la mayoría de paciente críticos.
Generalmente, es debida a una acidosis láctica secundaria a diferentes
etiologías.(21,22,24,27)

Es el resultado de un exceso en la producción de ácidos, por un problema

en la excreción de los mismos o por una pérdida renal o gastrointestinal de
bicarbonato(6,8,9,24,25).
Entonces, si tenemos un paciente con Acidosis metabólica refractaria al
tratamiento, que requiere un tratamiento prolongado, se debe sospechar
un Error Innato del Metabolismo (EIM).(21,23,24).
El lactato elevado indica una producción anormal de energía mitocondrial
pero no indica la causa; debe descartarse hipoperfusión, hipovolemia,
hipoxemia y cuando no encontramos la etiología, debemos sospechar una
Acidosis Láctica primaria(12,20).
CONCLUSIÓN:
Debe estudiarse para Errores Innatos del Metabolismo (EIM) en
todas las acidosis metabólicas sin causa evidente y de difícil
resolución.
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) relacionados con acidosis
metabólica son
•Acidemias orgánicas
•Trastornos de la cadena respiratoria
•Trastornos del metabolismo del piruvato
•Algunas enfermedades de depósito de glucógeno
Alcalosis Respiratoria
La alcalosis respiratoria se define como un proceso fisiopatológico anormal

en el cual, la ventilación alveolar es exagerada.
Es causada por una hiperventilación permanente o periódica, que lleva a
pH >7,45, pCO2 baja y bicarbonato normal o disminuido.
El hallazgo de una alcalosis respiratoria, en un paciente crítico que no se
encuentra en ventilación mecánica, debe llamar la atención. En un paciente
encefalopático, sin etiología definida, es indispensable realizar una
determinación de amonio plasmático.

La hiperamonemia produce edema cerebral y estimula el centro

respiratorio, llevando a hiperventilación y alcalosis.
CONCLUSIÓN:
Cuando hay encefalopatía más alcalosis respiratoria, debe
descartarse Hiperamonemia
 Electrolitos y Anion Gap o Brecha Aniónica(24)
En un paciente crítico es imperativo realizar una evaluación adecuada del

medio interno por lo que, el examen de electrolitos, es indispensable con el
fin de corregir cualquier desequilibrio hidroelectrolítico.
Estos electrolitos nos permiten hacer un cálculo del Anion Gap o brecha
aniónica, la que nos ayuda a determinar, el origen de la acidosis en un
paciente.
El comportamiento del pH no puede ser explicado únicamente por el
Bicarbonato y la PCO2, existen, además, aniones no medibles,
responsables, en muchas oportunidades de la disminución del pH. Por
razones prácticas, estos aniones no medibles, se calculan a partir de la
diferencia entre los aniones y cationes más abundantes en el líquido
extracelular, vale decir, es la diferencia entre la concentración sérica de
sodio y la suma de las concentraciones del cloro y bicarbonato;
generalmente se excluye el potasio.
El Anion Gap normal, en una acidosis metabólica, está asociado a una
pérdida gastrointestinal de bicarbonato o a trastornos de la función
tubular renal que impiden o dificultan la excreción de ácidos endógenos y
la reabsorción de bicarbonato. Generalmente, la acidosis es hiperclorémica.
El Anion Gap elevado, en una acidosis metabólica, indica una
sobreproducción de ácidos endógenos con o sin incremento de lactato. Si
no se identifica una causa evidente, se debe considerar la posibilidad de un
Error Innato del Metabolismo (EIM).

CONCLUSIONES:
• La Acidosis metabólica con Anion Gap Normal es debida a :
– Pérdida de bicarbonato o dificultad para la excreción de ácidos

(origen intestinal o renal)
• La Acidosis con Anion Gap Incrementado se produce por:
– Exceso de producción de ácidos endógenos
– Aumento de ácido láctico
– Investigación de Errores Innatos del Metabolismo (EIM)
 Glicemia(24,30)
El examen de glucosa sanguínea es una prueba que se realiza en todo

paciente crítico y su asociación con otros hallazgos, orienta el diagnóstico.
La hipoglicemia es una alteración frecuente y muchas veces severa en los
recién nacidos aunque menos en niños mayores; su presencia constituye
una emergencia que amenaza la vida del paciente.
Es causada por una producción de glucosa menor que su utilización; en
neonatos puede ser debido a un problema del almacenamiento de glucosa
o a su producción alterada. La utilización puede estar incrementada debido
a varias causas como hiperinsulinismo o condiciones que aumentan la
demanda metabólica.
En un recién nacido, si la hipoglicemia dura más allá de las 48 horas de
vida (duración del período adaptativo), sea persistente o intermitente,
amerita estudio para determinar la causa. Esta indicación es la misma para
niños mayores que tengan una hipoglicemia sintomática.(30–32)
Es importante buscar signos clínicos que ayuden al diagnóstico como
micropene, talla corta o paladar hendido (pueden indicarnos defectos de la
línea media como hipopituitarismo), la hiperpigmentación, signos de
deshidratación (insuficiencia adrenal), dismorfia, onfalocele, macroglosia
(síndrome de Beckwith Wiedemann) o hepatomegalia que nos puede
orientar a problemas del almacenamiento del glucógeno o
hepatopatías.(31).

La relación temporal de la hipoglicemia con alimentos o fármacos es

importante; por ejemplo, si se produce en ayuno, podría deberse a un
Defecto en la Beta oxidación de los ácidos grasos o a una Enfermedad de
depósito de Glucógeno y si ocurre posterior a la ingesta de alimentos
podría tratarse de una Intolerancia hereditaria a la fructosa. (24,30)
La “muestra crítica”, debe ser tomada en el momento del evento, una
muestra sin relación con el episodio de hipoglicemia puede resultar inútil.
En caso de no haberse realizado en el episodio inicial, el paciente debe
quedar con la indicación de tomar la muestra, si se produce una nueva
hipoglicemia.
La solicitud debe incluir la determinación de algunas hormonas y otros
exámenes metabólicos que nos acerquen al diagnóstico:
SANGRE: (GUARDAR TUBO CON SUERO CONGELADO)

- Gases en sangre más lactato
-Insulina y péptido C, Glucagón, Cortisol, Hormona de Crecimiento
-Ácidos grasos libres
-Carnitina libre y total.
-Perfil de acilcarnitinas
-β-hidroxibutirato, acetoacetato siempre que sea posible
ORINA: (EN PRIMERA ORINA POSTERIOR AL EPISODIO)

-Cetonas
-Sustancias reductoras, glucosuria
-Ácidos orgánicos
LCR:
-Glucosa, lactato y piruvato; simultáneo con glucosa en sangre, realizarse

en encefalopatías y en pacientes con glicemia normal, pero con
síntomas.
 Amonio plasmático(11,21,22,27–29)
Factor de conversión: µmol/L = µg/dL x 0.59

La Hiperamonemia es una EMERGENCIA MÉDICA, ocurre principalmente

en los Error Innato del Metabolismo (EIM) y raramente en otras
condiciones clínicas como las hepatopatías o en formas más leves, durante
el uso de algunos anticonvulsivantes como el ácido valproico. Es una
condición que amenaza la vida, requiere tratamiento urgente y enérgico
para disminuir la morbimortalidad y mejorar el pronóstico.
En los recién nacidos, se considera hiperamonemia con valores por encima

de 150 µmol/L y en niños mayores por encima de 80 µmol/L o 100 µmol/L
según la referencia que se use.(21,22)
Desde el punto de vista práctico podemos decir que, en etapa neonatal una
Hiperamonemia leve (100 a 200 µmol/L) puede verse en recién nacidos
enfermos con patología diversa, no metabólica; si los niveles de amonio en
plasma están entre 200 y 400µmol/L, estaremos frente a una
Hiperamonemia moderada y probablemente corresponda a algún Error
Innato del Metabolismo (EIM) tipo acidemia orgánica, defectos de la β
oxidación de los ácidos grasos o defectos en el transporte de algunos
aminoácidos pero cuando el amonio supera los 400 µmol/L tenemos una
hiperamonemia severa que provoca gran daño neurológico y lo más
probable es que se trate de un defecto del ciclo de la urea. En todos los
casos el tratamiento debe ser rápido y enérgico.(28,29,33)
En un paciente prematuro o uno de bajo peso, cuando la hiperamonemia se
presenta dentro de las primeras 24 horas de vida debe considerarse la
posibilidad de una Hiperamonemia transitoria, la cual, a pesar de ser
transitoria, puede ser seria y puede tener efectos neurológicos deletéreos

por lo que debe tener un manejo rápido y adecuado; una forma de

confirmar este diagnóstico es con la relación Glutamina μmol/amonio μmol
en plasma, que debe ser <1,6 (Gln/NH3 <1.6)(21) .
El amonio es un producto neurotóxico derivado del metabolismo proteico,
que produce una severa disrupción tóxica del SNC, por sí mismo o por el
exceso de glutamina que produce; por lo que el tratamiento debe iniciarse
aún sin tener el diagnóstico etiológico; el pronóstico dependerá del nivel
de amonio plasmático y de la duración del compromiso neurológico o
coma.(11,34)
En condiciones normales, existe una conversión muy eficiente, de amonio a
urea a razón de 6000/1 que mantiene la homeostasis; en algunas
condiciones clínicas anormales, ocurre un desbalance entre la producción
y la eliminación del amonio, que lleva a su elevación en el organismo hasta
niveles tóxicos; esto ocurre principalmente en diversos EIM. La
combinación de ciertos hallazgos, en combinación con la hiperamonemia,
ayuda en el algoritmo diagnóstico.
Las células sanguíneas sintetizan amonio, por esa razón se eleva
rápidamente en una muestra de sangre, siendo necesario ser muy
cuidadosos con el manejo de la misma, de lo contrario, podemos tener
resultados erróneos.
Consideraciones sobre la Muestra para la determinación de amonio:
(21,28)
- Debe ser tomada en una buena vena o arteria para evitar la hemólisis,
esta, eleva el amonio.
- Debe realizarse sin ligadura para evitar hipoxia en la zona
- Será tomada en tubo al vacío, con EDTA, para evitar contacto con el aire.
- Debe procesarse dentro de la primera hora post extracción o por lo
menos, debe separarse inmediatamente y el plasma, transportado en
hielo hasta el lugar de su procesamiento.
- La demora en el traslado o el mal manejo de la muestra puede llevar a
un resultado erróneo, con una falsa elevación del amonio.
 Cetonas(21,24)
Las cetonas son un combustible alternativo que usan las células cerebrales
y cardíacas principalmente cuando falta la glucosa, el combustible celular
por excelencia.

La oxidación de los ácidos grasos y el metabolismo de los aminoácidos

cetogénicos, producen los cuerpos cetónicos; el principal es el
acetoacetato que posteriormente es convertido a 3 hidroxibutirato,
mediante una reacción enzimática.
Los recién nacidos tienen capacidad de metabolizar rápidamente las grasas
y producir cetonas que son utilizados como combustible por el cerebro.
Los neonatos son capaces de producir buenas cantidades de 3-
hidroxibutirato pero muy poco acetoacetato. Las tiras reactivas para
medir cetonas en orina, solo detectan el acetoacetato por lo que, si este
examen, detecta cetonuria en un recién nacido, eso indica una severa
alteración metabólica y debe considerarse un Error Innato del
Metabolismo y manejarse como tal a menos que se demuestre lo contrario.
 Lactato (12,23–25,27)
Una fuente común de elevación del lactato es la hipoxia tisular, secundaria

a hipoperfusión, sepsis, cardiopatía cianótica o asfixia; estas elevaciones
pueden ser importantes, pudiendo llegar hasta 20 -30 mmol/L y se
prolonga, tanto cuanto dure la noxa que lo causa.
La elevación de lactato, indica una producción anormal de energía mitocondrial,

no identifica causa y cuando se detecta, siempre hay que evaluar si existe alguna
causa; si esto se descarta, podemos pensar en un desorden primario.
Clínicamente, los pacientes con hipoxia tisular lucen enfermos, en cambio, en

los trastornos del metabolismo del piruvato, los pacientes impresionan en buen
estado general, sólo se encuentran taquipnéicos a menos que estén
descompensados.

Muchos pacientes llegan deshidratados y pueden tener una significativa

elevación de lactato que hace difícil, la distinción entre una acidosis láctica
primaria (por un desorden mitocondrial o por un metabolismo anormal del
piruvato) y otro EIM de tipo acidemia orgánica; en estos casos, el Anion Gap
ajustado a Lactato puede ayudarnos a distinguir entre ambas entidades:
Anion Gap ajustado a lactato: Anion Gap – Lactato (mmol/L)
Elevaciones plasmáticas de lactato inferiores a 10 mmol/L, no siempre generan

una elevación del Anion Gap, sin embargo, podrían corresponder a un defecto
de la cadena respiratoria y deben investigarse con determinaciones de lactato,
piruvato y ácidos orgánicos en orina según corresponda.(24)
Las concentraciones de piruvato sólo deben solicitarse cuando el lactato se

encuentra persistentemente elevado y se sospecha una acidosis láctica
primaria. En caso de requerirse, debe realizarse teniendo mucho cuidado con el
manejo de la muestra porque los resultados son muy sensibles al manejo de la
misma y a su procesamiento.
La relación entre la concentración de lactato y piruvato refleja el potencial

redox dentro del citosol; generalmente es cercana a 20, cuando ambas
concentraciones se expresan en mmol/L.
Entonces si:
Lactato (mmol/L) / Piruvato (mmol/L) < 10 = Deficiencia de PDH
Lactato (mmol/L) / Piruvato (mmol/L) > 25 = Deficiencia de PC
6.2.2. Diagnóstico diferencial
Los Errores Innatos del Metabolismo son un conjunto de desórdenes bioquímicos,

de origen genético, que tienen repercusión sistémica y por lo tanto, de acuerdo al
compromiso de los sistemas, tiene los siguientes diagnósticos diferenciales:
 Sepsis
 Shock séptico
 Meningoencefalitis

 Encefalopatías de otra etiología

 Enfermedades que cursan con acidosis metabólica
 Síndrome convulsivo refractario a tratamiento
 Disfunción hepática de etiología de otro origen
 Desórdenes con cetoacidosis
 Hipoglicemia de otro origen
 Cardiopatías de otro origen
 Síndrome de Reye
6.3. Exámenes Auxiliares
6.3.1. De Patología Clínica
Pruebas de rutina, en el debut:
La analítica de rutina se realiza prácticamente de manera invariable en los

pacientes críticos, con compromiso sistémico, según corresponde a los
diagnósticos más frecuentes y al diagnóstico diferencial; adicionalmente se deben
solicitar exámenes que ayuden a diferenciar los diagnósticos. (Ver Tabla N°3)
Se debe guardar plasma o suero y orina congelada para la realización de los

exámenes confirmatorios que correspondan.
Tabla N°3
ANALÍTICA EN EMERGENCIA AL DEBUT

ORINA
SANGRE LCR
primera orina post evento
Hemograma Examen completo Citoquímico
Glicemia Color Bioquímico
Electrolitos, calcio Olor Gram
Gasometría Glucosa Cultivo
Urea y creatinina Cultivo
Perfil hepático
Cultivo
NO HABITUALES
Ácido úrico Cetonas *Lactato
Amonio Sustancias reductoras
Lactato
Piruvato*
Cuerpos cetónicos
*cuando sea necesario
Elaboración Propia de Ana Cecilia Bonilla Suárez

Pruebas específicas: Exámenes diagnósticos confirmatorios
Las pruebas se orientarán de acuerdo a los resultados obtenidos en los exámenes

de rutina y el cuadro clínico, dependiendo de la posibilidad diagnóstica
Tabla N°4
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CONFIRMATORIAS
SANGRE ORINA
Actividad enzimática específica en
leucocitos Perfil de ácidos orgánicos
Determinación cuantitativa de Determinación cuantitativa de un
aminoácidos en plasma o suero ácido orgánico específico*
Perfil de acilcarnitinas en plasma
Determinación de ácidos grasos de
cadena muy larga en suero
Homocisteína en suero
* según la enfermedad, ejm. Ácido orótico
Pruebas para el seguimiento de los pacientes:
Analítica de rutina
 Hemograma durante las emergencias, cuando sea necesario y

periódicamente, cada 3 meses en condiciones estables. Hay patologías que lo
requieren más seguido.
 Glicemia cada vez que sea necesario en las descompensaciones y cada 3
meses en la mayoría de desórdenes, en las Enfermedades de
almacenamiento del glucógeno y los Defectos de la Beta oxidación, deben
hacerse mucho más frecuentemente, con glucosa capilar, varias veces al día.
 Electrolitos cada 3 meses y en cada descompensación, las veces que sean
necesarias.
 Gases arteriales o venosos en cada crisis metabólica y trimestralmente.
 Amonio cada vez que ocurra enfermedad intercurrente, haya compromiso de
conciencia y antes y después de los cambios de dieta en los EIM que cursan
con cuadros de hiperamonemia.

 Ácido láctico o lactato, tomarse con frecuencia en las Enfermedades de

almacenamiento del glucógeno, Defectos de la beta oxidación de los ácidos
grasos y acidosis lácticas además durante las crisis en las acidemias
orgánicas.
 Ácido úrico, con frecuencia en los pacientes con Enfermedades de
almacenamiento del glucógeno y en los defectos de purinas y pirimidinas.
 Piruvato, debe realizarse cuando el lactato se encuentra elevado en forma
importante y persistentemente para evaluar defectos por déficit de energía.
 Calcio, fósforo y magnesio en sangre cada 3 meses, por las restricciones
dietéticas y en algunos casos también en orina, por la existencia de
tubulopatías dentro del cuadro clínico de algunos EIMs.
 Perfil hepático que incluya albúmina, cada 3 meses
 Perfil lipídico cada 3 a 6 meses, según sea la patología.
 Perfil de coagulación cada 3 meses en los pacientes que tengan un EIM que
cursa con compromiso hepático.
 Homocisteína cada 3 meses cuando corresponda.
 Cuerpos cetónicos o cetonuria, deben ser evaluados en cada intercurrencia o
descompensación de las acidemias orgánicas.
 Vitamina B12 cada 3 meses en pacientes con enfermedades en que esta
vitamina actúa como cofactor.
 Vitamina A, cada 6 meses
 Vitamina D, cada 6 meses
 Estudios de función renal periódicos, cada 3 meses, en los defectos que van
con problemas de función tubular renal
 Estudios de función hormonal, si son requeridos.
Analítica específica
 Determinación cuantitativa de aminoácidos en plasma o suero cada 3 meses.

 Perfil de acilcarnitinas en plasma cada 4 meses
 Perfil de ácidos orgánicos en orina 3 veces al año
 Determinación cuantitativa de un ácido orgánico específico, según patología
cada 4 meses, por ejemplo ácido orótico, propiónico, metilmalónico, etc.
 Determinación de galactosa y galactitol, cuando corresponda, si quiera cada
6 meses.

6.3.2. De imágenes
 Ecografía abdominal y renal periódica, cada 6 meses o cuando sea necesario

en los pacientes con compromiso renal o hepático.
 Elastografía hepática cuando sea necesario
 Edad ósea, cada 12 – 24 meses
 Ecocardiograma al inicio y durante el seguimiento, según desorden
metabólico.
 Tomografía axial computarizada con o sin contraste, de la zona requerida,
según el EIM
 Resonancia magnética nuclear con y sin contraste, en los casos y con la
frecuencia que se requiera según la condición del paciente
 PET Scan c<como ayuda diagnóstica, cuando sea necesario
6.3.3. De exámenes especiales complementarios
De Genética
 Estudio molecular del Gen involucrado: secuenciación y CNVs (siglas en
inglés de Variante en Número de Copias)
 Panel molecular, si existen varios genes comprometidos; debe incluir su
secuenciación y CNVs(Variante en el Número de Copias, siglas en inglés)
Otros
 Potenciales evocados auditivos y/o emisiones otoacústicas
 Potenciales evocados visuales
 Audiometría
 Fondo de ojos
 Potenciales evocados auditivos
 Densitometría ósea cada 12 meses
 Interconsultas y/o seguimiento con diferentes especialidades según
necesidad.
6.4. Manejo según Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva
Los pacientes con Errores Innatos del Metabolismo deben ser manejados y seguidos,
en una Institución con Alta Capacidad Resolutiva de Nivel III-2 que cuente con los
especialistas necesarios para atender en forma integral a los pacientes con estas
condiciones

- Equipo multidisciplinario
Equipo conformado por un grupo multidisciplinario de profesionales capacitados en

la atención de estos problemas, que atenderá integralmente al paciente,
recomendándose que estas atenciones sean realizadas el mismo día, cuando el
paciente acuda a su control. Idealmente, si es necesario, el paciente debe ser
atendido también el mismo día por los especialistas cuya interconsulta sea requerida.
La vida de los pacientes que padecen Errores Innatos del Metabolismo y la de sus
familias, sufren cambios radicales que afectan sustancialmente, su calidad de vida por
lo que debe brindársele una atención de calidad con la mayor solicitud y la menor
molestia posible.
Se recomienda brindar una atención integral, que limite las veces que el paciente
tenga que acudir al hospital, puesto que, al tratarse de una población sumamente
vulnerable, es recomendable evitar o disminuir los riesgos para su salud.
Por el compromiso orgánico que se encuentra en estos pacientes, el Equipo

multidisciplinario, debe estar conformado por las siguientes especialidades, que
deben tener entrenamiento para el diagnóstico y manejo de los errores innatos del
metabolismo:
 Pediatra con especialidad en Genética

 Pediatra con especialidad o capacitación en Nutrición Pediátrica
 Pediatra especialista en Gastroenterología Pediátrica
 Pediatra especialista en Nefrología Pediátrica
 Pediatra especialista en Neurología Pediátrica
 Pediatra especialista en Endocrinología Pediátrica
 Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
 Licenciada en Nutrición
 Licenciada en Enfermería para actuar como educadora
 Licenciada en Sicología
 Licenciada en Trabajo Social

Especialidades que pueden ser requeridas para Interconsulta
Cuando sea necesario, según el caso o la necesidad, los pacientes serán atendidos por
las siguientes especialidades, que se recomienda brinden una atención preferente a
los pacientes con Errores Innatos del Metabolismo
 Pediatra especialista en Cardiología

 Pediatra especialista en Neumología
 Oftalmólogo especialista o con entrenamiento en Oftalmología Pediátrica
 Siquiatra especialista en Siquiatría infantil
 Cirujano Dentista especialista en Odontopediatría
6.4.1. Medidas generales y preventivas
Los pacientes con EIM, cursan con algunas complicaciones y manifestaciones clínicas
agudas y crónicas, que pueden ser producto de la enfermedad, secundarias al
tratamiento o a la mala adherencia al mismo por parte del niño o de su familia.
Se recomienda que, por la complejidad de la enfermedad y los múltiples sistemas que

afecta, la consulta ambulatoria sea diferenciada y tenga una duración de 60 minutos
por cada especialidad requerida. La frecuencia de controles dependerá de la
patología, edad y condición del paciente.
Prevención Primaria
Asesoría Genética
En cuanto a prevención primaria, la única posibilidad de intervención es mediante la

asesoría genética, otorgando información respecto al riesgo de repetición del EIM en
cada embarazo de esa pareja familiar y del resto de la familia cercana. El
conocimiento adquirido puede ser evaluado por los padres, para tomar decisiones
reproductivas. De la misma manera, en el momento preciso y la edad adecuada, se
brindará asesoría genética al propio paciente o sus hermanas, si el problema que lo
aqueja fuera recesivo ligado al X. Ver Tabla N°5 con el resumen de las actividades
que deben realizarse

Tabla N°5. Intervenciones Sanitarias garantizadas para la atención integral de salud de las
personas con Errores Innatos del Metabolismo
PROBLEMAS
INTERVENCIONES PREVENTIVAS PRESTACIONES
FRECUENTES
Confirmación del 1. Evaluación por genetista. 1. Exámenes de bioquímica genética
diagnóstico 2. Estudio confirmatorio 2. Exámenes moleculares
1. Controles periódicos por todas
1. Realización de exámenes
las disciplinas involucradas,
específicos de control periódico:
que conforman el equipo.
aminoácidos cuantitativos en
2. Prescripción de alimento
plasma, ácidos orgánicos en
Seguimiento adecuado médico requerido.
orina, amonio, GAGs y todas las
3. Solicitud de analítica
pruebas de rutina
específica para control y
2. Adecuación de la dieta y el
seguimiento. Ej.
tratamiento médico de acuerdo a
determinación cuantitativa de
los resultados de los exámenes
aminoácidos, amonio
1. Manejo nutricional y 1. Provisión en Emergencia y UCI,
medicamentoso de medicamentos necesarios
2. Asesoría sobre el manejo de para las crisis metabólicas.
Crisis metabólicas las intercurrencias que Ver Listado de Medicamentos
desencadenan crisis para Emergencia Metabólica
3. Capacitación en el manejo, a
Pediatras Emergencistas,
Intensivistas, etc.
1. Indicación nutricional adecuada a
1. Evaluación por Genetista, edad y patología, por pediatra
especialista involucrado, nutrióloga de
pediatra nutriólogo, 2. Asesoramiento y confección de
endocrinóloga, nutricionista, dieta por nutricionista
enfermera educadora y 3. Colocación de sonda nasogástrica
Problemas trabajadora social o gastrostomía si es necesario
nutricionales 2. Controles periódicos de 4. Refuerzo y seguimiento por la
específicos: Hiporexia, laboratorio enfermera educadora y la
3. Evaluación por trabajadora social
gastroenterología y cirugía por 5. Suministro de alimentos
Hipovitaminosis,
posibilidad de gastrostomía médicos, suplementos especiales
anemia, defic. Zinc
4. Prescripción por el médico y vitaminas indispensables
desmineralización
tratante, genetista o pediatra prescritos por el médico
ósea
nutriólogo, de las fórmulas tratante
especiales y suplementos 6. Provisión de hierro, vitaminas y
Crecimiento y alimenticios indispensables, minerales indispensables para el
Desarrollo según patología tratamiento, según necesidad
5. Determinación bioquímica de 7. Provisión de, hierro, calcio, zinc y
vitamina A, B12, 25 OH vit. D, otros micronutrientes
hemoglobina y otros 8. Uso de inhibidores de la
6. Evaluación periódica del resorción ósea y otros cuando
desarrollo por Sicología sea necesario
7. Densitometría ósea

Prevención Secundaria
INTERVENCIONES PRESTACIONES
PROBLEMAS PREVENTIVAS
FRECUENTES
1. Indicación por pediatra

Problemas 1. Evaluación periódica del nutrióloga para alimentación
cardiovasculares paciente por cardiología, adecuada a edad y patología
crónicos y según condición. 2. Medicación para problema
progresivos cardiovascular
3. Realización de estudios
indicados por cardiología: EKG,
Ecocardiograma, Holter, mapa
1. Evaluación oftalmológica 1. Proveer tratamiento específico

inicial y periódica: según patología ocular y
Patología Córnea, cristalino, retina, posibilidad de tratamiento
oftalmológica conjuntivas
2. Potenciales evocados
visuales
1. Evaluación por
otorrinolaringólogo con
1. Tratamiento pertinente según
experiencia en pediatría
corresponda
Patología auditiva 2. Potenciales evocados
2. Si hay necesidad, enseñar
auditivos
lenguaje para sordos
3. Audiometría cuando es
posible
Patología
hematológica: 1. Indicación de tratamiento
1. Hemograma cada 3-4 meses
específico para enfermedad de
y según necesidad
fondo o intercurrencia,
anemia hemolítica, 2. Consulta con hematología
Ej.: dieta en favismo, filgastrim
neutropenia, etc. en neutropenia secundaria
Patología 1. Provisión de medicación
1. Pruebas de función hepática
Gastrointestinal: específica
2. Pruebas radiológicas y de
hepatopatías, 2. Evaluación por
imágenes: ecografía, TAC y
adenomas y Gastroenterología, Cirugía y
RMN
hepatocarcinomas Oncología según resultados
1. Indicación de
inmunizaciones por
pediatra,
1. Aplicación de vacunas de
2. Seguimiento por enfermera
Enfermedades acuerdo a esquema nacional
educadora y trabajadora
inmunoprevenibles e 2. Diagnóstico y tratamiento para
social para aplicación de
infecciosas infecciones, durante
vacunas
descompensaciones
3. Descarte de las infecciones
durante descompensaciones
metabólicas

6.4.2. Terapéutica
El tratamiento como en cualquier patología que produce cuadros críticos, debe seguir
algunas consideraciones generales:
– Asegurar ABC: permeabilidad de vía aérea, ventilación y circulación
– Realizar exámenes de laboratorio usuales
– Evaluar la posibilidad de EIM en paralelo con problemas más comunes
– Si hay encefalopatía inexplicada: determinar AMONIO incluso antes de

realizar una punción lumbar
– Iniciar terapia de soporte con hidratación enérgica y buena Velocidad de

Infusión de Glucosa (VIG, siglas convencionales usadas internacionalmente).
– En caso de alta sospecha de EIM, usar detoxificadores: megadosis de algunas

vitaminas, carnitina y quelantes de amonio si son necesarios
 Terapéutica durante la crisis metabólica en Emergencia(35–37)

a. Evitar la producción de metabolitos tóxicos
En pacientes graves, sin enfermedad conocida, colocar en nada por vía
durante por lo menos 24 horas con un máximo de 48 horas, según la
evolución. Suspender la ingesta de cualquier compuesto potencialmente
tóxico como proteínas y/o grasas de acuerdo a la sospecha.
b. Hidratar, disminuir el catabolismo endógeno y promover el anabolismo
• Iniciar Dextrosa 10% con electrolitos EV a 80-150 ml/kg/día o 1.5 veces el

requerimiento normal con un VIG (siglas convencionales usadas
internacionalmente) 10; la mayoría de las crisis metabólicas se acompañan de
cierto grado de deshidratación. Este volumen y concentración de dextrosa,
suministra aproximadamente 51 kcal/kg/día. Debe tratar de cubrirse siquiera
60-80 cal/kg/día
• Si la glicemia sobrepasa los 160-180 mg/dL, se debe usar insulina de 0.05 a

0.1 u/k, seguida de una infusión a razón de 0.1 u/k/hora, se debe usar las
concentraciones de Dextrosa para mantener la glicemia, el uso de insulina
promueve el anabolismo.

• Cuando no se sospechen Defectos de la β oxidación de los ácidos grasos,

agregar una infusión endovenosa de lípidos 3-5gm/k/día para incrementar el
aporte calórico.
• La suspensión de la alimentación enteral no debe durar más de 48 horas, debe

reiniciarse en cuanto sea posible, con restricción del nutriente que interviene en
vía metabólica afectada y de ser posible con una fórmula especial para el EIM
sospechado o diagnosticado.
• Controles de Gasometría y glicemia capilar con frecuencia.
c. Eliminación de metabolitos tóxicos(28,33)
• Hidratación enérgica, como se indica en líneas anteriores.
• Uso de medicación específica llamada detoxificadores, que activan vías

alternativas para mejorar la excreción de los metabolitos; por ejemplo, la
carnitina que aumenta la excreción urinaria de los ácidos orgánicos o el
benzoato de sodio que conjuga la glicina para formar hipurato, el cual es
eliminado por la orina y captura un mol de nitrógeno por cada mol de benzoato
administrado.
• En caso de hiperamonemia dar tratamiento con “barrenderos” o quelantes del

amonio. Este manejo se desarrolla por separado en líneas inferiores.
• Usar Hemodiálisis o Hemodiafiltración, cuando se encuentran valores de

amonio superiores a 500 µmol/L o que no disminuye con terapia médica en 4 -6
horas de tratamiento. Si bien es cierto la hemodiálisis es el tratamiento de
elección en estos casos, debemos mencionar que esta, reviste problemas
técnicos y de tolerancia hemodinámica en pacientes de menos de 5 kilos de
peso. La diálisis peritoneal, no se recomienda; es poco eficaz pues a pesar de
realizarse con altos volúmenes horarios y soluciones hipertónicas, sólo se
obtiene consigue un aclaramiento de amonio de 10 ml/min/m2, que resulta
muy pobre para el tratamiento de esta emergencia.
d. Administración de medicamentos adicionales(9,25,35,37,38)
• Administrar Bicarbonato de sodio sólo si el pH< 7.15 o el bicarbonato < 10

• Bolos de Dextrosa 10%, seguidos de incrementos en VIG, en caso de

hipoglicemia.
• Tratamiento con antibióticos de amplio espectro, si se sospecha un problema

infeccioso desencadenante de la descompensación metabólica
• Administración de dosis farmacológicas de co-factores apropiados en los casos

de deficiencia enzimática que responde a vitaminas; ejemplo uso de tiamina en
los pacientes con Enfermedad de la Orina con Olor a Jarabe de Arce (EOOJA). En
el debut, cuando aún no se conoce diagnóstico específico de EIM ni se tiene
orientación al respecto, se usa lo siguiente:
•L-Carnitina 100-300mg/kg/día evitar su uso si se sospecha defecto

de la β oxidación de los ácidos grasos
•Tiamina 150mg/día EV o PO
•Riboflavina 150 mg/día EV o PO
•Biotina 10-15mg/ día PO.
•Piridoxina 50mg EV stat y luego 100-500mg/ día PO.
•Ac. Folínico 3-5mg/kg/día EV
•Ac. Fólico 15mg/kg/día EV o PO
•Hidroxicobalamina 1gm / día EV o IM
e. Tratamiento de Hiperamonemia(28,33,37,38)
• Ideal administrar la mezcla de Benzoato de sodio con fenilacetato sódico

(Ammonuls que contiene 100mg/ml de cada uno), 250mg/kg de cada uno, EV
en bolo durante 90-120 minutos y luego la misma dosis en infusión durante 24
horas, diluirse al 10% en suero glucosado. Si el paciente pesa más de 20 kilos,
dar dosis de 5.5gm/m2.
• De no contarse con la mezcla, podría usarse benzoato de sodio 250 mg/kg

(preparado en una dilución de 1gm en 50ml de Dextrosa al 5 o 10% en frasco
protegido de la luz) por vía EV , como carga, administrado en 90 min.
Posteriormente continuar con una infusión de 250-500mg/k/día. No se pueden
usar soluciones más concentradas de benzoato de sodio por lo que se sugiere
diluir la arginina, para evitar el uso de muchos fluidos.

• Si el amonio se incrementa o se mantiene en las primeras horas de

tratamiento (2-4 horas), puede agregarse ácido carglúmico o N carbamil
glutamato administrado por vía nasogástrica, con dosis de carga 100 a 250
mg/kg. Después mantener a 100 a 200 mg/kg/ día dividido en 4 dosis
administradas cada 6 u 8 h. Esta droga es específica para la deficiencia de N-
acetilglutamato sintetasa (NAGS), pero también es muy útil para las
hiperamonemias debidas a acidemias orgánicas o defectos de la β oxidación de
los ácidos grasos, por lo que es ideal agregarla si el amonio no disminuye con las
medidas habituales.
• En nuestro país, es difícil acceder a quelantes de amonio por vía EV y en

muchas ocasiones, recurrimos a su uso por vía enteral a través de SNG, en dosis
de 250-350 mg/kilo como dosis de carga y luego repartida en dosis cada 6-8
horas. Esta es una medida heroica usada por la falta de la medicación indicada.
• Debe reiniciarse la alimentación una vez mejorado el cuadro (48-72 horas

como máximo) con CHO, lípidos y restricción proteica (iniciar con 0.5 gm/kg
con soluciones de aminoácidos, evaluando lentamente su tolerancia.
• Administrar L-Arginina a 350 mg/kg EV en 90 minutos y luego mantener una

infusión continua a razón de 600 mg/kg/día por 24 horas, posteriormente
disminuir a 200-300 mg/kg/día hasta definir el diagnóstico que causa la
hiperamonemia.
La L-Arginina es indispensable pues en defectos del ciclo de la urea se comporta

como un aminoácido esencial y sin este, el ciclo de la urea no funciona.
La preparación requiere 1 g en 50 ml de glucosa al 10% y se recomienda

mezclarlo en la misma solución que el benzoato para evitar la sobrecarga de
fluidos.
• Si la hiperamonemia no mejora o se encuentra en valores sobre los

400mmol/L, debe iniciarse el soporte dialítico sin demora.
 Terapéutica de Mantenimiento específica(9,11,13,22,27,38)
La terapia de mantenimiento específica, a largo plazo, depende del diagnóstico

específico de cada Error Innato del Metabolismo.

 Nutricional
La mayoría de los pacientes recibe tratamiento con restricción dietética de
los nutrientes que no pueden ser metabolizados como por ejemplo en el
caso de la Fenilcetonuria, Enfermedad de la orina con olor a jarabe de Arce,
Defectos del Ciclo de la Urea, defectos de la β oxidación de los ácidos
grasos, etc.
Algunos Errores Innatos del Metabolismo, requieren suplementación con
algunos aminoácidos específicos, tanto por la enfermedad, como en el caso
de la arginina o la citrulina, así como, por la restricción dietética, como
sucede con la isoleucina.
Otros pacientes con Errores Innatos del Metabolismo, necesitan recibir
dosis farmacológicas de vitaminas que actúan como cofactores.
 Detoxificadores Como benzoato de sodio, carnitina, etc.
 Terapias de Reemplazo enzimático Es específica para cada enfermedad.
 Terapias de Reducción de sustrato Existen algunos tratamientos

específicos
 Terapias con inhibidores enzimáticos como en el caso de la nitosinona

(NTBC)
 Trasplantes que pueden ser de médula ósea, de precursores

hematopoyéticos, hepático, según cual sea el EIM.
 Terapia Génica es específico, pero aún en etapas muy preliminares
 Recomendación Especial
Se recomienda que los profesionales de los diferentes niveles de atención, de
donde procedan los pacientes, formen parte del Equipo
multidisciplinario que manejará y hará seguimiento al paciente, permitiendo

la transferencia de conocimiento y experiencia para optimizar la atención que
recibe el paciente en su lugar de origen, debiendo realizarse consultas de
urgencia, cuando sean requeridas, mediante el sistema de TELESALUD,
recurso estratégico del que dispone nuestra Institución.

6.4.3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento
Los efectos adversos o colaterales del tratamiento de emergencia de la crisis

metabólica, radica básicamente en los efectos de la terapia con fluidos,
bicarbonato y quelantes del amonio.
La sobrehidratación es el problema que puede ocurrir con la hidratación enérgica

y hay que tener una vigilancia estrecha, aunque no es específicamente un efecto
adverso.
El uso de bicarbonato tiene riesgo de edema cerebral como efecto colateral, por
lo que debe vigilarse y usarlo únicamente, cuando es indispensable
El benzoato de sodio y otros quelantes del amonio pueden producir

hipoalbuminemia, hipopotasemia, trastornos del equilibrio ácido-base (acidosis o
alcalosis), mucositis, y conjugación deficiente de la glicina (en el caso del
benzoato), lo que puede incrementar la aparición de náuseas y vómitos.
Las drogas de terapia a largo plazo tienen efectos colaterales específicos y

dependerán de las drogas que se usen.
6.4.4. Signos de alarma
Los signos de alarma están relacionados básicamente con aquello que pueden
desencadenar crisis metabólicas, situaciones que puedan aumentar el
catabolismo, disminuir la ingesta, aumentar el consumo de energía y las que
alertan sobre una complicación inminente:(39)
 Infecciones intercurrentes
 Períodos de ayuno y rechazo al alimento
 Falta de adherencia o transgresión al tratamiento nutricional
 Presencia de signos carenciales como acrodermatitis
 Administración de medicamentos nuevos sin indicación
 Traumatismos o cirugías
 Incremento de la actividad física
 Suspensión de tratamiento farmacológico indicado
 Deterioro del estado de conciencia, irritabilidad, somnolencia.

6.4.5. Criterios de Alta
No corresponde. Patología crónica que requiere atención permanente en Institutos

especializados con alto nivel de complejidad ( nivel III-2).
6.4.6. Pronóstico
Dependiente de la proteína involucrada, la edad del diagnóstico, la severidad del

compromiso, la disponibilidad del tratamiento y su adherencia al mismo.
6.5. Complicaciones
 Falla de medro
 Talla corta
 Retardo y/o regresión del desarrollo
 Discapacidad intelectual y/o física
 Síndrome convulsivo refractario al tratamiento
 Insuficiencia renal
 Falla hepática
 Accidentes cerebrovasculares
 Fenómenos tromboembólicos
 Crisis metabólica
 Neoplasias
 Muerte
6.6. Criterios de Referencia y Contrarreferencia
6.6.1. Criterios de Referencia:
Deben ser referidos a Institutos especializados de alta complejidad, como el Instituto

Nacional de Salud del Niño San Borja. Si el niño/ niña presenta los siguientes criterios
de referencia:
 Sospecha diagnóstica de Errores Innatos del Metabolismo para confirmación del

diagnóstico.
 Diagnóstico confirmado de Error Innato del Metabolismo, para establecer e iniciar
su tratamiento y cronograma de seguimiento.
 Pacientes con diagnóstico de Error Innato del Metabolismo, para sus controles de
seguimiento con los especialistas involucrados por lo menos cada 4 meses, si
proceden de lugares alejados, al interior del país.

 Pacientes con Errores Innatos del Metabolismo, cuyo cuadro clínico es complejo y
a pesar de seguir las recomendaciones, tiene descompensaciones metabólicas
relativamente frecuentes, sin que existan disparadores de crisis metabólicas; en
cualquier momento
6.6.2. Criterios de Contrarreferencia:
Los pacientes con errores innatos del metabolismo son contrarreferidos a

establecimientos de menores niveles de atención, que cuenten con especialistas en
Pediatría o Genética, de acuerdo a los siguientes criterios:
 Se ha confirmado el diagnóstico y estabilizado metabólicamente.

 Se ha realizado el estudio de los órganos y sistemas que pueden afectarse
según el diagnóstico establecido.
 La familia y de ser posible, el paciente, han recibido educación y capacitación
en el manejo de la enfermedad.
 Se ha iniciado el tratamiento crónico, de mantenimiento a largo plazo.
 Tiene asegurado el tratamiento para 6 meses como mínimo.
 La familia y el paciente, si corresponde, han recibido asesoría genética.
 Se ha identificado un establecimiento de salud y un pediatra que pueda
controlarlo cerca o en su lugar de origen, con asistencia del servicio a través
de Telesalud, si es de ciudades al interior del país (regiones).
 Se ha establecido el cronograma de seguimiento en nuestro Instituto por la
Sub Unidad de Soporte al Diagnóstico - Genética y las otras especialidades
involucradas.
 La servidora social ha establecido contacto con una colega de la misma
disciplina que haga el seguimiento social en su lugar de origen para no perder
de vista al paciente y asegurar el manejo médico adecuado.

6.7. Fluxograma:
FLUXOGRAMA GENERAL EN CASO DE SOSPECHA CLÍNICA
Adaptado de Sanjurjo Crespo y Aldamiz-Echevarría Azuara, 2do Curso de Formación en Enfermedades Raras
Metabólicas

Adaptado de Weinstein DA, Steuerwald U, De Souza CFM, Derks TGJ. Inborn Errors of Metabolism with Hypoglycemia
Leiva Gea I, Ramos JM, Borrás Pérez V, López Siguero JP. Hipoglucemia. Protoc diagn ter pediatr. 2019;1:171-82

FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO A PARTIR DE ACIDOSIS METABÓLICA (6)
Lina Mora-Barreto, Fernando Suárez-Obando: Aproximación diagnóstica de los errores innatos del
Metabolismo en la unidad de cuidado intensivo neonatal:Acidosis metabólica, hiperamonemia e hipoglicemia

Lina Mora-Barreto, Fernando Suárez-Obando: Aproximación diagnóstica de los errores innatos del
Metabolismo en la unidad de cuidado intensivo neonatal:Acidosis metabólica, hiperamonemia e hipoglicemia

VII. Anexos
ANEXO 1: EIM según grupo afectado
Vitoria Miñana y col. Errores innatos del metabolismo intermediario. Propuesta de guía diagnóstica de urgencias en un
hospital comarcal
ANEXO 2: DIAGNÓSTICO PROBABLE SEGÚN EXÁMENES DE LABORATORIO
Elaboración Ana Cecilia Bonilla Suárez

ANEXO 3. ANORMALIDADES EN EXÁMENES DE LABORATORIO COMUNES Y EIM
Garganta and Smith, W. : Metabolic Evaluation of the Sick Neonate
ANEXO 4.

VIII. Referencias Bibliográficas o Bibliografía
1. España, Ministerio de Sanidad SS e I, Boletín Oficial del Estado (España). Clasificacion

Internacional de Enfermedades: 10a revisión : Modificación clinica : CIE.10.ES. Vol. 1, Vol.
1,. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad : Boletín Oficial del
Estado; 2018.
2. Scriver CR, Beaudet AL, Valle D, et al. The metabolic and molecularbasis of inherited
diseases. 8th edition. Vol. 4. New York: Mc Graw Hill; 2001.
3. Chaturvedi S, Singh AK, Keshari AK, Maity S, Sarkar S, Saha S. Human Metabolic Enzymes
Deficiency: A Genetic Mutation Based Approach. Scientifica. 2016;2016:1-14.
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metabolismo en la unidad de cuidado intensivo neonatal: acidosis metabólica,
hiperamonemia e hipoglicemia. Biosalud. 2 de noviembre de 2017;16:83.
7. Sanjurjo P, Baldellou A, Aldámiz-Echevarría K, Montejo M, García Jiménez MC. Los

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28. Grupo de Consenso reunido en Lisboa 2006 y Madrid 2007. Protocolo hispano-luso de
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29. Couce ML, Castiñeiras DE, Bóveda MD, Baña A, Cocho JA, Iglesias AJ, et al. Evaluation and
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33. Couce ML, Bustos G, García-Alix A, Lázaro A, Martínez-Pardo M, Molina A, et al. Guía
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(Barc). 1 de febrero de 2009;70(2):183-8.
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North America, E-Book. Elsevier Health Sciences; 2018. 249 p.
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38. Lilliu F. Treatment of organic acidurias and urea cycle disorders. The Journal of
Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. octubre de 2010;23(sup3):73-5.
39. González-Lamuño D. Signos de alarma en las enfermedades metabólicas hereditarias. Bol

pediatr. 2017;91-6.

Guía de Práctica Clínica para El Diagnóstico Y Tratamiento de Los Errores Innatos Del Metabolismo

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Instituto Nacional de Salud

del Niño – San Borja

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y

SUB UNIDAD DE SOPORTE AL DIAGNÓSTICO - GENÉTICA

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

 Unidad de Soporte al Dra. Elizabeth Zulema

Firmado digitalmente por

Firmado digitalmente por VELIZ

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 1 de 52

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 2 de 52

6.4.6. Pronóstico .................................................................................................................................. 42

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 3 de 52

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y

 Establecer los signos, síntomas y exámenes auxiliares que ayuden a la identificación y

III. Ámbito de Aplicación

La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en la Unidad de Soporte al

Adicionalmente puede aplicarse en establecimientos de salud de igual o menor

Está dirigida al personal médico especialista en Genética, Pediatras y otros profesionales

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 4 de 52

IV. Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo

4.1 Nombre y Código

E70 Trastornos del metabolismo de aminoácidos aromáticos

 E70.0 Fenilcetonuria clásica

E71 Trastornos del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada y de ácidos grasos

 E71.0 Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 5 de 52

 E71.30 Trastorno del metabolismo de los ácidos grasos, no

 E72.2 Trastornos del metabolismo del ciclo de urea

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 6 de 52

 E72.20 Trastorno del metabolismo del ciclo de la urea, no especificado

 E74 Otros trastornos del metabolismo de los carbohidratos

Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) comprenden un grupo de desórdenes

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 7 de 52

- Acúmulo del sustrato no metabolizado debido al defecto, que puede afectar la

 Cuando la mutación génica, afecta una proteína que se encuentra en la membrana

 Cuando el defecto genético, afecta la formación de una enzima que trabaja en

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 8 de 52

- acumulación intracelular de metabolitos, que pueden no ser detectables en

 Cuando el defecto ocurre en una coenzima (vía de activación de una vitamina), se

 Finalmente, si está afectada una proteína de membrana (receptor-transportador), se

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 9 de 52

Considerando el momento y modo de presentación, los Errores Innatos del

Categoría 1, incluye desórdenes que comprometen un solo órgano o sistema

Categoría 2, incluye enfermedades en las que el defecto bioquímico afecta patrones

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 10 de 52

dismórficos. Su diagnóstico precisa de investigaciones especializadas. Se incluyen

Tipos Clínicos (ver Figura N°2)

El diagnóstico es realizado a diferentes edades:

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5.4. Aspectos Epidemiológicos

Si consideramos cada Error Innatos del Metabolismo (EIM) en forma individual, la

5.5. Factores de Riesgo Asociado

5.5.1. Medio Ambiente

No existe asociación con su presentación

5.5.2. Estilos de Vida

Si tenemos en cuenta que el estilo de vida es un concepto sociológico, introducido en

Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 12 de 52

autosómica recesiva, van a producirse con mucho mayor frecuencia en estas