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    German Hereira
    Este documento es una pre-autorización de servicios médicos expedida el 15 de febrero de 2023 para Luz Adriana Ahumedo Caballero, de 22 años de edad. Se autoriza una gastrectomía vertical por laparoscopia solicitada por la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.S. y ordenada por la doctora Adriana Corrales Florez. La pre-autorización es válida por 180 días y la afiliada cancela el 11.5% del valor de la atención como copago, hasta $304,583.

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    Página 1 de 1

    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

    Solicitada el: 15/02/2023 21:29:18 No. Solicitud: S


    Preautorizada el: 15/02/2023 21:50:06 No. Autorización: (POS-13241) P033-249379484
    Impresa el: 06/03/2023 12:34:26 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.1007754613 AHUMEDO CABALLERO LUZ ADRIANA


    Edad: 22 Fecha Nacimiento: 21/12/2000 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
    Dirección Afiliado: KR 49C N 82 70 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono afiliado: (5) - Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: luzadrianaahumedo2@gmail.com
    I.P.S. Primaria : UT BIENESTAR - OCGN UMA CARRERA 58

    Solicitado por : ORGANIZACION CLINICA BONNADONA PREVENIR S.A.S.


    Nit: 800194798 - 2 Código: 080010054401
    Dirección: CARRERA 49 C N° 82-70 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono: (5) - 3111043 - 3770055 - 3022520740 whatsapp

    Ordenado por: CORRALES FLOREZ ADRIANA


    Remitido a : ORGANIZACION CLINICA BONNADONA PREVENIR S.A.S.
    Nit: 800194798 - 2 Código: 080010054401
    Dirección: CARRERA 49 C N° 82-70 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono: (5) - 3111043 - 3770055 - 3022520740 whatsapp

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    438402 1 GASTRECTOMIA VERTICAL [MANGA GASTRICA] POR LAPAROSCOPIA 438402

    Afiliado cancela de Copago el 11.5% del valor de la atención, y hasta $304,583

    UNICA 1: 20230213271002070410

    Manejo integral segun guía: NO


    TUTELA 393219
    PRESCRIPCION NO PBS UNICA1 - 20230213271002070410
    CAPITACION IPS PRIMARIA

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: NATALIA ANDREA DELGADO MORENO
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
    3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.
    No valido para Facturar.
    VALIDO POR 180 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P033-249379484


    Registro impreso por: ARTURO DE JESUS PAREJA HERNANDEZ

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