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Registro de Entrega de Equipos de Proteccion Personal: Fecha: 10/02/18

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TOR-FS-05

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Version: 02


Fecha: 10/02/18
DATOS DEL EMPLEADOR
1. RAZON SOCIAL O 2. RUC 3. DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, 4. ACTIVIDAD ECONOMICA 5. NRO. DE TRABAJADORES EN EL
DENOMINACION SOCIAL DEPARTAMENTO, PROVINCIA) CENTRO LABORAL

TRANSOREAL SAC 20520775839 AV. ALAMEDA SUR CDRA 5 MZ.SLT6 TRANSPORTE TERRESTRE 19

DATOS DEL TRABAJADOR


6.NOMBRES Y APELLIDOS 7. DNI 8. PUESTO 9. AREA

10. NOMBRE DE LOS EPP`S

Lentes de Lentes de Careta de


Nº Tipo de Overol Casco de Barbiquejo Tapones Orejeras Guantes Respirador Filtro Zapatos de Zapatos Mandil de Escarpines Otros Fecha de Entrega Firma
Seguridad seguridad Soldar /
Cambio C. Entero Seguridad Auditivos (detallar) 3M 7502 (Detallar) Seguridad Dielectricos cuero Detallar
Claros Oscuros Careta Facial

10

OBSERVACIONES:
TIPO DE CAMBIO COMPROMISO DEL TRABAJADOR FIRMA

Por el presente documento, declaro tener conocimiento del uso Obligatorio de los EPPs entregados para mi protección personal en el ejercicio de mis funciones,
PE - Perdida y/o extravio comprometiéndome a cuidarlos, manteniendo el buen uso y limpieza de los mismos. Conforme al D.S. Nº 005-2012-TR, T. Asi mismo en caso no cumpla con tal
DT - Deterioro en el Trabajo compromiso; me comprometo a asumir las sanciones correspondientes como establece el Reglamento Interno de Seguridad, Salud, Calidad y Medio Ambiente de
NU - Nuevo JSIMEC SAC

RESPONSABLE DEL REGISTRO


NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA

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