Alfonso Duque González - 1004679010

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA 1

Datos de filiación
● Nombre: LKAD
● Número de identificación: 1006025868
● Edad: 26 años
● Sexo: Femenino
● Fecha de nacimiento: 07/marzo/1996
● Lugar de nacimiento:
● Tipo de sangre: O+
● Procedencia: Pereira
● Residencia: Barrio el Rosal, pereira
● Estado civil: Unión libre
● Escolaridad: Bachiller
● Ocupación:
● EPS: Asmet salud
● Fecha de ingreso: 23/02/2023
● Institución: HUSJ
● Cama: 6B - UCI obstetrica - 4B (actual)

Motivo de consulta:
Redireccionada de control prenatal por cifras tensionales elevadas

Enfermedad actual:
Paciente de 26 años de edad, en su tercera gestación, de 24.2 semanas al
momento del ingreso por ecografía de semana 16.12.2022 (14.3),al dia de hoy
24+6; Quien acude redireccionada de consulta externa con ginecoobstetricia por
hallazgo de cifras tensionales elevadas (130/90 mmHg). En el momento paciente
asintomática, niega cefalea, fosfenos o tinnitus, refiere adecuada percepción de
movimientos fetales, niega alzas térmicas, niega sangrado o pérdidas vaginales,
niega edemas.

Antecedentes personales:
● Patológicos: niega
● Quirúrgicos: apendicectomía
● Farmacológicos: niega
● Alérgicos: niega
● Transfusionales: niega
● Tóxicos: niega
● Gineco-obstétricos:
○ Fórmula obstétrica: G3A2P0
○ Menarca: 18 años
○ FUM: 05/09/2022
○ Ciclos: regulares, infrecuentes
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○ IVS: 18
○ # de parejas: 2
○ ITS: no
○ Planificación previa: niega
○ Citologías: julio 2021 normal, ultima semana pasada
○ Mamografías: No
● Embarazos previos:
○ G1: Hace más de un año, aborto anembrionado, manejo legrado
aborto
○ G2: Julio 2022, aborto anembrionado, manejo misoprostol

● Embarazo actual
○ Planeado, deseado, 5 controles prenatales
○ Fecha probable de parto:
○ Controles prenatales:

# Fecha EG Peso TA AU P FCF MF

(semanas) (KG) (mmHg) (cm)

1 21/11/22 8 58 120/80 7 - - -

5 23/02/23 24.2 68 130/68 24 cefálico 140 +

EG: edad gestacional, AU: altura uterina, P: presentación, FCF: frecuencia cardiaca fetal, MF: movimientos fetales.

○ Vacunación: completo para la edad gestacional

○ Valoración por psicología: no
○ Valoración por nutrición: no
○ Valoración por odontología: si

● Paraclínicos del embarazo actual:

○ 16/09/22:
Rubéola IGG, e IGM negativos, toxo IGG negativo
Hemograma Hb 11.92, HTO 39.4, leucos 11.86, plaquetas 382.000
VIH negativo, Ags VHB negativo, treponémica negativo
Glicemia 79

○ 23/1/2023
Hb 11.9 HTO 39.4 plaquetas 382.000 leucos 11860
Gluc 79
VIH neg, Ags VHB negativo, treponémica negativo, urocultivo negativo,
toxo IGG negativo

○ Ecografías:
**16/12/2022 emb de 14 semanas 3 días ILA normal.
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**21/02/2023 emb de 22 semanas por biometría cefálico longitudinal

derecho placenta posterior ILA 12.7, PFE 543 gr P 7% feto pequeño
edad gestacional, anatomía normal

Antecedentes familiares:
Madre con historia de Ca uterino, sin historia familiar de preeclampsia u otros
diagnósticos ginecobstetricos.

Revisión por sistemas:

● General: sin alteraciones
● Cabeza y cuello: sin alteraciones
● Cardio Respiratorio: sin alteraciones
● Digestivo: sin alteraciones
● Genitourinario: sin alteraciones
● Neurológico: sin alteraciones
● Piel y faneras: sin alteraciones

Examen físico:
● Signos vitales:
Ingreso entrevista

FC 77 99

FR 20 21

TA 130/90 114/78

T° -

● Medidas antropométricas:
○ Talla: 1.51 mts
○ Peso:
■ pregestacional: 45 Kg
■ actual: 68 Kg
○ IMC:
■ pregestacional: 19.7
■ actual: 29,82

● Por sistemas:
○ Cuello: Simétrico, móvil, sin masas ni adenopatías, sin ingurgitación
yugular.
○ CV: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares de buena intensidad sin
sobreagregados
○ Respiratorio: Tráquea centrada, tórax simétrico, MV limpio sin
sobreagregados
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○ Neurológico: Sin déficit motor o sensitivo, ROT ++/++++ 4

extremidades
○ Piel y anexos: Sin alteraciones
○ Abdomen: depresible, no doloroso, útero grávido, altura uterina de 24
cm, sin dinámica uterina
■ Maniobras de Leopold:
● situación: longitudinal
● Presentación: cefálico, dorso izquierdo
■ FCF: -
○ Urinario: Puño percusión negativa
○ Ginecológico:
■ Mama: simétricas, no dolorosas, sin masas, retracciones, o
secreción
■ Genitales externos: Normoconfigurado
■ Tacto vaginal: Diferido

Análisis del ingreso:

Paciente de 26 años de edad, con gestación de 24.2 semanas, quien ingresa bajo el
contexto de cifras tensionales elevadas en control prenatal. En el momento paciente
asintomática, en buenas condiciones generales pero con persistencia de cifras
tensionales elevadas en rango hipertensivo estadio I, por lo que se ingresa paciente
a hospitalización para toma de perfil de daño endotelial y monitoreo de presión
arterial cada 2 horas a descartar trastorno hipertensivo.

Evoluciones:
● Fecha: 24/02/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años de edad, G3A2P0 con Dx: 1. Embarazo de
24 semanas 3 días por ecografía del 16/12 para 14.3 semanas 2. trastorno
hipertensivo a estudio. Refiere sentirse bien, niega dinámica uterina, no
pérdidas vaginales movimientos fetales positivos, no síntomas de
vasoespasmo

Objetivo: Signos vitales: TA 104/74 mmhg, TAM 86, FC 101 lpm, FR 20 rpm,
sat 96% aire ambiente, T° 36°c, paciente en aparentes buenas condiciones
generales, alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril; normocéfala,
cuello móvil. tórax simétrico, abdomen: grávido, feto único vivo con FCF 145
lpm, movimientos fetales presentes, no dinámica uterina no hipersensibilidad,
adecuado tono uterino, genitales externo normoconfigurados TV: diferido por
no indicación al momento, extremidades simétricas, móviles, rot ++/++++,
pulsos periféricos presentes, perfusión < 2 segundos.

PARACLÍNICOS 23/02: Uroanálisis: no patológico, treponema neg, VIH neg.

BT: 0.30, LDH 168, (TGP): 17, (TGO): 24, Cr: 0.40, leucos 11.53. plaquetas:
368, Hb 11.2, HTO: 34.4 %
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Análisis: En el momento paciente estable, normotensa, sin premonitorios,

con perfil de lesión endotelial de ingreso negativo, sin signos de respuesta
inflamatoria sistémica y uroanálisis no patológico, está en vigilancia de cifras
tensionales hasta el momento normales, presenta bienestar fetal dado por
patrón de FCF de y movimientos presentes referidos por la madre. Se
aguarda resultado de proteinuria en 24 horas, se aguarda resultados para
definir conducta.

● Fecha: 25/02/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años de edad, G3A2P0 con Dx: 1. Embarazo de
24 semanas 4 días por ecografía del 16/12 para 14.3 semanas 2. trastorno
hipertensivo a estudio. Paciente refiere sentirse en buenas condiciones
generales, niega síntomas de vasoespasmo, niega pérdidas vaginales, refiere
movimientos fetales presentes, tolera vía oral, diuresis y deposiciones
normales, niega otra sintomatología asociada

Objetivo: Signos vitales: FC: 93 lpm, FR: 19 rpm, TA: 110/76 mmhg, T°:
36.0°c, sato2: 96 % sin oxígeno complementario, mucosas húmedas,
rosadas, escleras anictéricas, cuello móvil, sin adenopatías, tórax simétrico,
normoexpansible, murmullo vesicular conservado en todos los campos, sin
sobreagregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen con útero
grávido, feto único vivo, FCF: 152 lpm, movimientos fetales presentes,
genitales externos normales, tacto vaginal diferido por no pertinencia clínica
en el momento, sin pérdidas vaginales, extremidades simétricas, móviles,
eutróficas, rot ++/++++.
PARACLÍNICOS: 24/02: Proteínas en orina 24h: 540 mg
25/02: LDH 135 TGP 14 TGO 20 Cr 0.4 BT 0.3 // Leucos 10.3 plaquetas 334,
Hb 11.1 HTO 34%

Análisis: Paciente clínicamente estable, hidratada, afebril, normotensa,

asintomática, bienestar fetal dado por patrón de movimientos fetales y FCF:
152 lpm. Se observa proteínas en 24 horas positivas (540) pero en el
momento con modulación de cifras tensionales, por lo que se considera
continuar en vigilancia en piso con seguimiento estrecho de cifras tensionales
y síntomas de vasoespasmo para definir diagnostico de trastorno hipertensivo
del embarazo

● Fecha: 26/02/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años, con Dx: 1. embarazo de 24 semanas + 5
días por ecografía del 16/12/2022. 2. proteinuria aislada (prot 25/02: 540) //
refiere sentirse bien, niega dinámica uterina, no pérdidas vaginales,
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movimientos fetales positivos, no síntomas de vasoespasmo, niega síntomas

urinarios irritativos, niega fiebre.

Objetivo: Signos vitales: TA 100/66 mmHg, TAM 77, FC 100 lpm, FR 21 rpm,
sat 94% aire ambiente, T°36°c; paciente en aparentes buenas condiciones
generales, alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril; normocéfala,
cuello móvil. tórax simétrico, abdomen: grávido, feto único vivo con FCF 146
lpm, movimientos fetales presentes, no dinámica uterina no hipersensibilidad,
adecuado tono uterino, genitales externo normoconfigurados tv: diferido por
no indicación al momento extremidades simétricas, móviles
espontáneamente, rot ++/++++, pulsos periféricos presentes, perfusión < 2
segundos
PARACLÍNICOS 25/02
Curva de tolerancia a la glucosa:
- Basal: 95 mg/dl
- 1h post: 134 mg/dl
- 2h post: 95 mg/dl

Análisis: Diagnósticos: 1. embarazo de 24 semanas + 5 días. 2. Proteinuria

aislada (prot 25/02: 540) 3. diabetes gestacional (ptog con primer valor
alterado). Se indica continuar vigilancia intrahospitalaria de las cifras
tensionales cada 2 horas pues hasta el momento se han mantenido en
rangos de normalidad, se indica control glucómetrico y se solicita valoración
por nutrición. Continuar vigilancia de signos vitales fetales.

● Fecha: 27/02/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años, con Dx: 1. embarazo de 24 semanas + 6
días por ecografía del 16/12/2022. 2. Preeclampsia sin criterios de severidad
(cifras tensionales elevadas en control prenatal) + (prot 25/02: 540) 3. Feto
pequeño para la edad gestacional (ECO 21/02/2023: PFE 543 GR P 7%) 4.
DMG (PTOG primer valor alterado) // refiere sentirse bien, niega dinámica
uterina, no pérdidas vaginales, movimientos fetales positivos, el día de hoy
cefalea 2-3/10 ESD, niega síntomas urinarios irritativos, niega fiebre.

Objetivo: Signos vitales: TA 104/73 mmHg, TAM 77, FC 113 lpm, FR 21 rpm,
sat 95% aire ambiente, T°36°c; paciente en aparentes buenas condiciones
generales, alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril; normocéfala,
cuello móvil. tórax simétrico, abdomen: grávido, feto único vivo con FCF 146
lpm, movimientos fetales presentes, no dinámica uterina no hipersensibilidad,
adecuado tono uterino, genitales externo normoconfigurados tv: diferido por
no indicación al momento extremidades simétricas, móviles
espontáneamente, rot ++/++++, pulsos periféricos presentes, perfusión < 2
segundos
Alfonso Duque González - 1004679010

Análisis: Paciente clínicamente estable, afebril, sin requerimiento de

antihipertensivos en el momento, con perfil de daño endotelial negativo; se
encuentra en control glucometría, a la espera de valoración por nutrición;
como hallazgo al examen fisico se encuentra a la paciente taquicardica sin
otros parametros alterados, por lo que se indica estudio con Holter y
Ecocardiograma. En el servicio se le da diagnostico de preeclampsia sin
criterios de severidad, sin embargo el diagnostico no es muy claro debido a la
ausencia de cifras tensionales elevadas durante la hospitalizacion, deberían
considerarse otras posibles causas de proteinuria en el embarazo, ya sea
como una alteracion de larga data, asociada a la diabetes gestacional u otra
patologia subyacente. Este dia se decide trasladar a la paciente a unida de
cuidados intensivos obstetricia para vigilancia invasiva de la presion arterial y
definir un diagnostico; sin embargo no se cuenta con transductor para linea
arterial por lo que no se ha realizado,

___________________________________________________________________
● Fecha: 28/02/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años, con Dx: 1. embarazo de 25 semanas por
ecografía del 16/12/2022. 2. Hipertension gestacional con proteinuria
asociada a diabetes gestacional 3. Feto pequeño para la edad gestacional
(ECO 21/02/2023: PFE 543 GR P 7%) 4. DMG (PTOG primer valor alterado)
// refiere sentirse bien, niega dinámica uterina, no pérdidas vaginales,
movimientos fetales positivos, niega palpitaciones u otros sintomas.

Objetivo: Signos vitales: TA 116/84 mmHg, TAM 89, FC 120 lpm, FR 21 rpm,
sat 95% aire ambiente, T°36°c; paciente en aparentes buenas condiciones
generales, alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril; normocéfala,
cuello móvil. tórax simétrico, abdomen: grávido, feto único vivo con FCF 145
lpm, movimientos fetales presentes, no dinámica uterina. Nueva toma de
paraclinicos con todos los rangos dentro de normalidad en cuanto a perfil de
daño endotelial y gases arteriales.

Análisis: Paciente clínicamente estable, con perfil de daño endotelial

negativo; permanece sin requerimiento de linea arterial, sin embargo la
taquicardia persiste, aun está pendiente el estudio con Holter; sumado a esto
se realiza valoracion por parte de endocrinologia quien en conjunto con
ginecoobstetricia determina inicio de insulina detemir 10 unidades en la
noche.

● Fecha: 01/03/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años, con Dx: 1. embarazo de 25 semanas + 1
diapor ecografía del 16/12/2022. 2. Hipertension gestacional con proteinuria
asociada a diabetes gestacional vs Preeclampsia 3. Feto pequeño para la
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edad gestacional (ECO 21/02/2023: PFE 543 GR P 7%) 4. DMG (PTOG

primer valor alterado) // refiere sentirse bien, niega dinámica uterina, no
pérdidas vaginales, movimientos fetales positivos, niega palpitaciones u otros
sintomas.

Objetivo: Signos vitales: TA 100/71 mmHg, TAM 75, FC 100 lpm, FR 16 rpm,
sat 95% aire ambiente, T°36°c; paciente en aparentes buenas condiciones
generales, alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril;
GLUCOMETRIAS: 3 AM 99 mg /dL, ayunas 83 mg /dL, posrprandial 109 mg
/dL

Análisis: Paciente clínicamente estable, con perfil de daño endotelial

negativo; permanece sin requerimiento de linea arterial, aun está pendiente el
estudio con Holter pues persiste con taquicardia sinusal.

● Fecha: 02/03/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años, con Dx: 1. embarazo de 25 semanas + 2
dias por ecografía del 16/12/2022. 2. Hipertension gestacional con proteinuria
asociada a diabetes gestacional vs Preeclampsia 3. Feto pequeño para la
edad gestacional (ECO 21/02/2023: PFE 543 GR P 7%) 4. DMG (PTOG
primer valor alterado) 5. Taquiarritmia a estudio // refiere sentirse bien, niega
dinámica uterina, no pérdidas vaginales, movimientos fetales positivos, niega
palpitaciones u otros sintomas.

Objetivo: Signos vitales: TA 116/84 mmHg, TAM 90, FC 88 lpm, FR 20 rpm,

sat 95% aire ambiente, T°36°c; paciente en aparentes buenas condiciones
generales, alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril; normocéfala,
cuello móvil. tórax simétrico, abdomen: grávido, feto único vivo con FCF 148
lpm, movimientos fetales presentes, no dinámica uterina.LABORATORIOS
02/03/2023: Leucocitos 9.3, HB 10 HTO 30.8%, plaquetas 313.000 - glucosa
88, Creatinina 0.40 - (TGO): 20 (TGP): 12 - LDH 140.

Análisis: Paciente clínicamente estable, con cifras tensionales en rangos

normales, mejoría de taquicardia, reporte de paraclínicos el dia de hoy con
perfil de daño endotelial sin compromiso de órgano blanco, glicemia en
ayunas normales, actualmente completando holter ekg en 24 horas. Se indica
traslado al servicio de hospitalizacion para seguimiento de cifras tensionales
y control glucemico.

● Fecha: 03/03/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años, con Dx: 1. embarazo de 25 semanas + 3
dias por ecografía del 16/12/2022. 2. Hipertension gestacional con proteinuria
asociada a diabetes gestacional vs Preeclampsia 3. Feto pequeño para la
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edad gestacional (ECO 21/02/2023: PFE 543 GR P 7%) 4. DMG (PTOG

primer valor alterado) 5. Taquiarritmia a estudio // subjetivo: paciente refiere
sentirse bien, tolera vía oral, diureisis y deposiciones normales, niega
sintomas de vasoespasmo, niega otra sintomatología asociada.

Objetivo: Signos vitales: TA 92/57 mmHg, FC 99 lpm, FR 19 rpm, sat 95%

aire ambiente, T°36°c; paciente en aparentes buenas condiciones generales,
alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril; utero gravido feto unico vivo
fcf 151 lpm, sin dinamica uterina durante la evaluación. Se recibe reporte de
holter con resultado de 29% de taquicardia sinusal.

Análisis: Paciente clínicamente estable, con cifras tensionales y valores

gllucemicos dentro de rangos de normalidad, permanece en manejo con
insulina detemir 10 unidades en la noche; debido a hallazgo del holter se
considera valoracion coon cardiologia para definir conducta.

● Fecha: 04/03/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años, con Dx: 1. embarazo de 25 semanas + 4
dias por ecografía del 16/12/2022. 2. Hipertension gestacional con proteinuria
asociada a diabetes gestacional vs Preeclampsia 3. Feto pequeño para la
edad gestacional (ECO 21/02/2023: PFE 543 GR P 7%) 4. DMG (PTOG
primer valor alterado) 5. Taquiarritmia a estudio // subjetivo: paciente refiere
sentirse bien, tolera vía oral, diureisis y deposiciones normales, niega
sintomas de vasoespasmo, niega otra sintomatología asociada.

Objetivo: Signos vitales: TA 106/69 mmHg, FC 66 lpm, FR 20 rpm, sat 95%

aire ambiente, T°36°c; paciente en aparentes buenas condiciones generales,
alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril; mucosas humedas y
rosadas, abdomen blando, depresible e indoloro, utero gravido, feto unico
vivo, fcf 153 min, sin perdidas vaginales u otros hallazgos.

Análisis: Paciente clínicamente estable, con cifras tensionales y valores

gllucemicos dentro de rangos de normalidad, continua en mismo manejo
medico; esta pendiente valoracion con cardiologia y resultado de factores
angiogenicos.

● Fecha: 05/03/2023
Subjetivo: Paciente de 26 años, con Dx: 1. embarazo de 25 semanas + 5
dias por ecografía del 16/12/2022. 2. Hipertension gestacional con proteinuria
asociada a diabetes gestacional vs Preeclampsia 3. Feto pequeño para la
edad gestacional (ECO 21/02/2023: PFE 543 GR P 7%) 4. DMG (PTOG
primer valor alterado) 5. Taquiarritmia a estudio // subjetivo: paciente refiere
sentirse bien, tolera vía oral, niega cefalea, u otros sintomas de
vasoespasmo.
Alfonso Duque González - 1004679010

Objetivo: Signos vitales: TA 108/82 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, sat 95%

aire ambiente, T°36°c; paciente en aparentes buenas condiciones generales,
alerta, consciente, orientada, hidratada y afebril; abdomen: grávido, feto único
vivo con FCF 146 lpm, movimientos fetales presentes, no dinámica uterina no
hipersensibilidad, adecuado tono uterino, genitales externo
normoconfigurados tv: diferido por no indicación al momento extremidades
simétricas, móviles espontáneamente, rot ++/++++, pulsos periféricos
presentes, perfusión < 2 segundos.

Análisis: Paciente clínicamente estable, con cifras tensionales y valores

gllucemicos dentro de rangos de normalidad, continua en mismo manejo
medico. El diagnostico del trastorno hipertensivo-proteinuria sigue sin ser del
todo claro, pues a lo largo de sus estancia hospitalaria mantuvo una presion
arterial normal, sumado al hecho de presentar cifras en rangos similares al
inicio de sus controles prenatales. Sin embargo debido al riesgo de la
patologia se debe seguir en manejo estricto de signos vitales hasta tener un
resultado de paraclinicos pendientes (factores angiogenicos) y valoracion por
cardiologia para definir una conducta.