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    HX Clinica Gineco

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    Este documento es la historia clínica de una paciente de 20 años que acudió a la consulta por dolores lumbopélvicos. La paciente tiene un embarazo de 35 semanas y 2 días sin trabajo de parto activo. Se le diagnosticó oligohidramnios severo basado en un índice de líquido amniótico de 6.9 cm en la ultrasonografía. El plan es monitorear a la paciente con terapia hídrica, pruebas de estrés no provocado y controlar nuevamente el índice de líquido amnió

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    HX clinica gineco

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    Historia Clínica

    1. Nombre: S.M.R.L
    2. Edad: 20
    3. Sexo: F
    4. Dirección: Horizontes 1, pje a pol b casa 23, Ilopango
    5. Escolaridad: Bachiller
    6. Religión: cristiana
    7. Ocupación: ama de casa
    8. N° expediente:
    9. Fecha y hora de consulta del px: viernes 01 de abril de 2022
    10. Fecha y hora de la historia: martes 05 de abril de 2022
    11. Servicio: Puerperio
    12. Formula Obstétrica: G2 P1 P0 A0 V1
    13. FUR:01/08/21
    14. FPP: por FUR; 08/05/22 por USG: 10/05/22
    15. Amenorrea: 35 2/7
    16. Consulta por: “Los dolores”
    17. Presente enfermedad: Paciente con historia de aproximadamente 4 horas haber presentado
    dolores lumbopelvicos de moderada intensidad, progresivos, niega mareos, náuseas, vómitos,
    no presencia de hidrorrea ni STV, no signos y síntomas de toxemia.
    18. Antecedentes personales: Médicos y alérgicos no contributorios, quirúrgicos: Cesárea por
    oligohidramnios hace un año, 6 meses
    19. Antecedentes psicosociales: no bebe, no fuma, no consume ningún tipo de drogas.
    20. Antecedentes familiares: No contributorios
    21. Antecedentes Gineco-obstétricos:

    Menarquia: 13 a

    Telarquia: 12 a

    Ciclos menstruales: Regulares, cada mes con sangrado de 4 o 5 días, utilizando un paquete
    de toallas, con dismenorrea.

    Inicio de relaciones sexuales: 17 a

    N° de parejas sexuales: 2

    ITS: Ninguna

    Método de planificación: ninguno

    Citología: En agosto fue su última citología con resultados normales.

    Partos: 1 parto abdominal, por oligohidramnios

    22. Descripción del control prenatal: #3, inicio tardío (20 semanas) en USF Ilopango, PAB: 100/70,
    con AU de acuerdo a edad gestacional, ganancia de peso de 6 kg
    23. Exámenes de control prenatal:

    >20 semanas: Tipeo: O Rh+ HB:12.5 VIH: neg VDRL: neg EGO: normal
    Glucosa: N/R

    24. Descripción de ultrasonografía:

    #1. 7/12/21. Biometría: emb de 18 2/7 sem, FPP:8/5/22. PFE:226 GRS. ILA: normal. PERFIL
    BIOFISICO: ---. LOCALIZACION DE LA PLACENTA: Anterior, GRADO DE MADUREZ: 2. EMBARAZO:
    único. SITUACION: ----, PRESENTACION: cefálico.

    #1. 4/04/22. Biometría: emb de 34 6/7sem, FPP:10/5/22. PFE:2669 GRS. ILA: anormal, 6.9
    (oligohidramnios severo). PERFIL BIOFISICO: ---. LOCALIZACION DE LA PLACENTA: Anterior, GRADO
    DE MADUREZ: 2. EMBARAZO: único. SITUACION: longitudinal, PRESENTACION: ---

    25. Examen físico: PA: 110/70 FC: 75 FR:18 T: 36.7 SatO2: 99% peso:59.5 kg
    Talla:1.48cm IMC:27.2 kg/m2. Consciente, alerta y orientada.

    26. Examen por sistemas: Negativo


    27. Examen Gineco-Obstétrico:

    Mamas: turgentes.

    Abdomen: Globoso, ocupado por útero grávido.

    Altura uterina:

    Leopold: único, cefálico, dorso izquierdo.

    FCF:

    Actividad uterina:

    Genitales externos secos:

    Tacto vaginal: No se realizó.

    Extremidades: No edema, MI ROT normales.

    28. Impresión diagnostica: Embarazo de 35 2/7 sem sin trabajo de parto + oligohidramnios severo.
    29. Análisis: Paciente femenina grávida 2 con embarazo de 35 2/7 sem quien llego al área de
    emergencia con historia de aproximadamente 4 horas de haber presentado dolores
    lumbopelvicos de moderada intensidad, no presenta hidrorrea, no STV, no signos y síntomas
    de toxemia, es evaluada en unidad de emergencia en donde realizan examen físico y no se
    encuentran anormalidades, por lo que es ingresada y se le programa USG para el día lunes 04
    de abril. Al recibir los resultados se observa una disminución del ILA de 6.9 cm y se le
    diagnostica con oligohidramnios. Al momento de esta historia clínica, la paciente presenta
    signos normales, abdomen ocupado por útero grávido, no actividad uterina en 10 minutos,
    genitales externos secos, no se realiza tacto vaginal. Al tener diagnostico de oligohidramnios
    severo de se da tratamiento de hidratación.
    30. Plan: -Terapia Hídrica, NST, ILA control en 48 hrs.

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