NEUROANATOMIA FUNCIONAL Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA

ESTOMATOGNATICO
El sistema estomatognático, considerándolo como una unidad funcional,
comprende cráneo, y mandíbula. Sin embargo debemos reparar en articulaciones
temporomandibulares (ATM’s), dentición, columna cervical, y no olvidar hueso
hioides, esternón, clavícula, así como la articulación de la extremidad superior 1
En el cráneo debemos considerar su base representada por los huesos maxilares,
temporales e hioides.
El maxilar superior está formado por los dos huesos maxilares, derecho e izquierdo
fusionados en la sutura palatina media. El borde superior de los maxilares constituye el
suelo de las fosas nasales y el borde inferior forma el paladar y las crestas alveolares.
La porción escamosa del hueso temporal presenta la fosa glenoidea en su parte cóncava,
limitada en su parte anterior por la eminencia articular que es convexa. Esta última está
formada por un hueso denso preparado para tolerar fuerzas, al contrario que la fosa
glenoidea que es delgada y fina.
La mandíbula es un hueso impar y medio que “cuelga” y que conforma el macizo facial
inferior. Por medio de una diartrosis se une con la base del cráneo mediante ligamentos
(temporomandibular externo e interno, capsular, discal interno y externo,
estilomandibular y esfenomandibular) y músculos (masetero, temporal y pterigoideo
externo e interno). El cuerpo de la mandíbula se extiende hacia atrás formando el ángulo
mandibular y sube constituyendo la rama ascendente. El hueso se extiende hacia arriba
y adelante dando lugar a las apófisis coronoides y hacia atrás formando el cóndilo
mandibular. La forma y el crecimiento de la mandíbula se debe a la evolución de los
dientes y a los músculos que en ella se insertan.
El hioides es un hueso impar, ubicado en el cuello, con forma de “V” donde se
diferencia un cuerpo y dos pares de astas laterales.
2. Musculatura
Las funciones del aparato estomatognático son la masticación, deglución, habla y
respiración. Los músculos de la masticación propiamente dichos están constituidos por
cuatro pares de músculos: masetero, temporal y pterigoideo externo e interno. Además,
dentro del sistema estomatognático tenemos los músculos digástricos, suprahioideos e
infrahioideos, esternocleido mastoideo y los paravertebrales 2
.
MUSCULO PORCIÓN INSERCIÓN INSERCIÓN
Masetero Superficial
Profundo
Arco cigomático Cara externa del
borde inferior de la
rama mandibular
Temporal Anterior
Media
Posterior
Fosa temporal Apófisis coronoides
Borde anterior de la
rama ascendente
Pterigoideo interno Fosa pterigoidea Superficie interna
del ángulo
mandibular
Pterigoideo externo Superior Ala mayor del
esfeniodes
Cápsula articular,
disco y cuello del
Inferior Lámina pterigoidea
externa
cóndilo
Cuello del cóndilo
Los músculos suprahioideos y infrahioideos están implicados en la función de
deglución. Los suprahioideos son el digástrico, milohioideo, genihioideo y
estilohioideo. Los infrahioideos constan del esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo
y omohioideo.
Existen otros músculos implicados en la función del sistema estomatognático
que corresponden al grupo facial protagonizado por el músculo orbicular de la boca y el
buccinador. Por último, está el grupo cervical, formado por los músculos trapecio,
esternocleidomastoideo, vertebrales anteriores, posteriores profundos y laterales
Dientes
Presentan una relación entre si dentro de la arcada dentaria y éstas entre sí
constituyendo planos y curvas de compensación 2El plano de oclusión es el plano imaginario
que resulta de unir las superficies oclusales
y los bordes incisales de los dientes de la arcada. Normalmente presenta cierta curvatura
debido a las inclinaciones fisiológicas de los dientes, gracias a las cuales permite un
mayor contacto dentario durante la función mandibular.
Cuando valoramos la arcada desde el plano frontal y unimos las puntas de las cúspides
V y L de los dientes posteriores de toda la arcada, obtenemos la Curva de Wilson.
Desde una visión lateral al unir las puntas de las cúspides V de los dientes posteriores
de una misma hemiarcada se forma una curvatura llamada Curva de Spee. Ambas
curvas constituyen las Curvas de compensación y en Prótesis Fija (PF) pueden tener una
importancia relativa en función del esquema oclusal que se vaya a conferir a la misma.
Cuando se modifica o se pierde la superficie oclusal de un diente, normalmente los
dientes antagonistas y distales se desplazan hasta encontrar algún contacto oclusal,
perdiéndose la estabilidad de las arcadas dentarias.
La posición de los dientes también depende de las fuerzas multidireccionales que hagan
los labios y las mejillas desde vestibular y la lengua desde lingual. Cuando estas fuerzas
están en equilibrio los dientes se encuentran en el llamado espacio, zona o posición
neutra.
4. Planos craneales de referencia.
Existen planos craneales que denominamos “de referencia" por qué nos permiten
realizar valoraciones de la posición de los dientes, y evaluar el paralelismo, desviación o
perpendicularidad de los planos dictados por los dientes, es decir, plano oclusal y curvas
de compensación.
.
-El Plano de Camper es el más paralelo al plano oclusal del paciente y está definido por
la resultante entre el trago derecho e izquierdo y la espina nasal anterior (ENA).
-El Plano de Frankfurt está determinado por el trago auricular derecho e izquierdo y el
punto infraorbitario.
-El Plano bipupilar debe ser lo más paralelo posible al plano oclusal en una
visión frontal.
5. Particularidades de la articulación temporomandibular
La mandíbula se relaciona con el cráneo por tres puntos: los dientes por un lado y las
dos articulaciones por el otro. No debemos olvidar que la mandíbula no dispone de
fijaciones óseas con el cráneo, se relaciona con el mismo a través de músculos,
ligamentos y otros tejidos blandos.
Anatómicamente, es una ginglioartrodia. Tiene la capacidad de realizar movimientos de
rotación gracias al compartimento inferior (ginglimoide) y movimientos de traslación
gracias al compartimento superior (artrodia).
Las diferencias de grosor se deben a la diferenciación del tejido mesenquimal en tejido
cartilaginoso, en las zonas donde existe un aumento de la carga. Los lugares sometidos
a poca fuerza durante la función articular, como el techo de la cavidad glenoidea, son
más delgados, incluido el hueso5
. La capacidad de adaptación del cóndilo y el
componente del hueso temporal tiene un límite. Cuando ésta se agota puede aparecer la
degeneración de la superficie articular (artrosis) y también pueden hacerse visibles
cambios en el tejido duro
Disco
Es una estructura firme pero flexible que acomoda la discrepancia existente entre el
cóndilo y la eminencia
Está constituido por tejido conectivo denso que no presenta
inervación en su centro, pero sí en su periferia
Cuando la articulación témporomandibular tiene una sobrecarga, padece una
remodelación de las superficies del hueso temporal y del cóndilo con un aumento de los
tejidos blandos a causa de la diferenciación de las células mesenquimales en células
cartilaginosas. Este hecho comporta cambios de remodelación en los tejidos duros del
cóndilo y del hueso temporal con cambios secundarios en el disco
como puede ser
hacerse más delgado . Este cambio secundario puede provocar el desplazamiento de
su posición fisiológica 7
. El desplazamiento más frecuente es el anteromedial 2,6,9 i/o
anterior. Si el disco establece una posición más avanzada, el cóndilo pasará a una más
posterior. Este hecho comporta un aumento de la carga sobre el tejido retrodiscal. Este
tejido está formado por dos fascículos:
- El superior es una trama pobremente organizada de fibras elásticas y colágeno, grasa
y vasos sanguíneos
- El fascículo inferior está constituido por un conjunto compacto de fibras de colágeno
inelásticas que se unen con el cóndilo por debajo de la cobertura articular.
Referente a su límite anterior, el disco está relacionado con el músculo pterigoideo
lateral o externo.
Su origen es doble:
- El fascículo superior o esfenoidal se inserta en la zona del ala del esfenoides formando
la fosa cigomática. Esta inserción se da por fibras carnosas y tendinosas muy cortas.
-El fascículo inferior se origina en la parte externa de la apófisis pterigoides, en la parte
más inferior y en la parte externa de la apófisis piramidal. Su inserción también es a
través de fibras carnosas y tendinosas.
Desde su inserción craneal, los dos fascículos se dirigen hacia la articulación
temporomandibular, siguiendo el fascículo superior en una dirección horizontal, y el
inferior en una dirección oblicua hacia arriba y lateral. Antes de llegar a la articulación
los dos fascículos se fusionan para, finalmente, fijarse en el complejo de la articulación
temporomandibular.
Los dos fascículos se insertan en la fovea pterigoidal del cuello del cóndilo. Únicamente
una parte pequeña del fascículo superior se inserta en el disco. Los estudios parecen
concluir 10-13 que la mayoría de fibras del fascículo superior del músculo pterigoideo
externo se insertan en la fovea pterigoidea del cuello del cóndilo. Una pequeña parte
variable se inserta en el disco.
La función del músculo pterigoideo externo se puede dividir según sea el fascículo
superior o inferior. La función del fascículo inferior es la de desplazar el cóndilo por
encima de su superficie con la mínima fricción. La contracción unilateral mueve el
cóndilo adelante y lateral, mientras que la contracción bilateral lo hace sagitalmente a
través de la mitad lateral de la eminencia. Como el músculo tiene un trayecto posterior y
lateral hasta insertarse en el cóndilo, la contracción bilateral provocará una flexión
mandibular y una disminución de la distancia intercondilar.
.
La función del fascículo superior es recíproca a la del fascículo inferior. Cuando el
cóndilo está situado dentro de la fosa glenoidea, al final del cierre, el fascículo superior
actúa, presenta una contracción isotónica cerca de su longitud de reposo, la cual
juntamente con la fuerza de los músculos elevadores, da lugar a una resultante que
desplaza el cóndilo arriba y adelante contra la eminencia articular.
Durante el movimiento anterior del cóndilo, el fascículo superior está inactivo para
permitir que el disco se mueva en libertad hacia atrás. Durante el trayecto de cierre, en
la primera parte del trayecto el fascículo inferior está activo para permitir la conducción
del cóndilo hacia la fosa.
En el punto que aparece el primer contacto dentario, el fascículo inferior se vuelve
inactivo, mientras que el fascículo superior pasa a ser activo.
.
En el estudio de Wilkinson se observa una elongación de la zona bilaminar y del
ligamento discal lateral en las tres articulaciones inspeccionadas, con desplazamiento
anterior del disco. Podría ser que el pterigoideo externo provoque el adelantamiento del
disco, pero esto por anatomía no se justificaría, ya que este músculo según los estudios
se inserta mayoritariamente en el cóndilo . Únicamente sería probable si las
inserciones en el cóndilo se encontraran seccionadas. La segunda posibilidad es que el
desplazamiento sea causado por la compresión y deformación permanente de los
ligamentos discales y la zona bilaminar.
La zona bilaminar se protege de la compresión cuando la mandíbula está en máxima
apertura por el hecho de que el disco puede rotar hacia atrás sobre el cóndilo mientras
éste se desplaza. Pero cuando el fascículo superior del músculo pterigoideo externo no
se relaja en el movimiento de apertura, el disco queda bloqueado y no puede rotar para
proteger la zona bilaminar de la compresión y por tanto, ésta soporta la carga durante la
apertura.
Estudios realizados en humanos y en animales establecen un gran número de factores
que influencian la presión intraarticular, entre estos factores, esta el ángulo articular y su
carga, la acción muscular, el volumen y la calidad del líquido sinovial, la edad, la salud
y la bioquímica articular .Un aumento continuado de la presión intraarticular provoca
la aparición de alteraciones de la cápsula y los ligamentos.
Autores como Bell
mencionan la importancia de la presión intraarticular en una
correcta biodinàmica de la articulación temporomandibular. Estudios como el de
Nitzan14 o Golgberg , muestran la presencia de una presión negativa en articulaciones
sanas. Éste hecho nos hace pensar que intraarticularmente existe un colapso de las
estructuras. La rotación del disco sobre el cóndilo en el movimiento de abertura estaría
ayudada por el desplazamiento anterior del cóndilo que a su vez deja una presión
relativa negativa por detrás de él y por tanto el disco de mueve para mantener la presión
constante. Otra consideración a tener en cuenta si aceptamos la presión intraarticular
negativa.
6. Relaciones estáticas y dinámicas de la mandíbula y el maxilar
Se refieren a la posición relativa de las arcadas dentarias entre si, y permiten
valorar situaciones de adelantamiento o protrusión, de retrusión, así como de
laterotrusión.
Nos interesa establecerlas como “punto de partida” ya sea del análisis de la oclusión, ya
sea de la construcción de las superficies oclusales que deben relacionarse con las de los
dientes opuestos.
6.1 Relaciones estáticas
Debemos tener muy en cuenta las siguientes definiciones respecto a la relación
máxilo-mandibular:
-La Relación céntrica (RC) se define, según el Glosario de Términos Prostodónticos,
como la relación maxilo-mandibular donde los cóndilos articulan con la porción
avascular más fina de su disco respectivo, en una posición anterosuperior, apoyados
sobre las vertientes de las eminencias articulares.
Esta posición está definida por la posición condilar, sin que intervengan los contactos
dentarios 16,17
.
-La Posición de Máxima Intercuspidación (MI) es aquella en la que se produce una
completa intercuspidación de los dientes opuestos, independientemente de la posición
condilar. De manera que está determinada tanto por los contactos dentarios como por
los mecanismos de propiocepción del ligamento periodontal 16,17. Es posible que esta
posición esté en disarmonía con las articulaciones y los músculos. La MI se va
modificando a lo largo de la vida debido a la erupción dentaria, la atrición y las
migraciones fisiológicas mesiales de los dientes 18
.
- La dimensión vertical (DV) es la distancia que existe entre dos puntos anatómicos o
marcados en el maxilar superior o mandíbula. Se presenta la dimensión vertical de MI o
oclusión y la de reposo cuando la mandíbula esta en su posición fisiológica de reposo.
Así mismo, la posición fisiológica de reposo se define en el Glosario de Términos
Prostodónticos como la posición que asume la mandíbula cuando la cabeza está
erguida, los músculos involucrados, particularmente los grupos elevadores y depresores,
están en equilibrio tónico de contracción y los cóndilos están en una posición neutra y
sin constricción.
Si queremos establecer una relación dental fisiológica en rehabilitación oral con buena
predictibilidad nos basaremos en los contactos de Clase de Angle I, II y III.
Los contactos de los dientes anteriores en intercuspidación son más leves que los
de los dientes posteriores, por lo que la finalidad de los dientes anteriores no es
mantener la dimensión vertical sino llevar a cabo una guía anterior. Ello nos lleva a
definir la Oclusión mutuamente protegida en la que, durante la función, los dientes
anteriores protegen a los posteriores que no contactarán, y en céntrica, será al revés, los
posteriores protegen a los anteriores y mantendrán la dimensión vertical.
Cuando interrumpimos el contacto intercuspideo mediante la interposición de
alguna estructura, el reflejo existente para volver a MI se suprime temporalmente,
ayudándonos a buscar la RC . La discrepancia que puede haber entre la RC y la MI
puede ser un factor contribuyente de algunas patologías oclusales . Esto es de gran
importancia en el análisis y las rehabilitaciones oclusales
Relaciones dinámicas.
Movimientos bordeantes.
Los ligamentos, las superficies articulares y los dientes nos delimitan los movimientos
mandibulares bordeantes, pudiendo representarlos en los tres planos del espacio. En el
plano sagital obtenemos el denominado Diagrama de Posselt, en el horizontal el arco
gótico y en el plano frontal obtenemos un registro en forma de escudo.
Disoclusiones
Los movimientos de lateralidad de la mandíbula constituyen un movimiento asimétrico
de rotación combinado con una ligera traslación hacia un lado. El movimiento se
produce hacia el lado de trabajo, siendo el lado opuesto el llamado lado de no trabajo o
balanceo. El cóndilo que se encuentra en el lado de no trabajo es el que más se desplaza
. Cuando los cóndilos descienden y se adelantan simultáneamente se produce el
movimiento de protrusión. Cuando estos movimientos se inician en MI hablamos de
disoclusión :
-Guia canina: desoclusión de los dientes laterales a expensas únicamente del canino.
-Función de grupo: desoclusión de los dientes laterales a expensas del canino y de los
dientes posteriores uniformemente.
-Oclusión mutuamente protegida: los dientes posteriores protegen a los
anteriores ante cualquier contacto en MI y viceversa durante los movimientos
excéntricos , siendo este tipo de oclusión la más frecuente en nuestras rehabilitaciones.

Durante un movimiento protrusivo se produce un espacio distal entre las

superficies oclusales debido al descenso del cóndilo por la eminencia articular. Esta
situación se denomina Fenómeno de “Christensen” y está determinado por el grado de
inclinación de la trayectoria condilea
.
- Funciones y parafunciones
El glosario de prótesis 2005 define parafunción como alteración o corrupción de la
función. Las funciones del aparato estomatognático, como ya hemos mencionado, son:
la masticación, fonación, respiración y deglución. Toda aquella acción que se presente
fuera del marco de las funciones descritas, la podemos denominar parafunción.
La estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical es un factor importante
en el diagnóstico de trastornos disfuncionales craneomandibulares tanto en el niño como
en el adulto. Analizándolo desde otro punto de vista podemos decir que nuestro
esqueleto se mantiene en bipedestación por la contracción simétrica y antagónica de
cadenas musculares que convergen en el cráneo a través de la mandíbula. Una
parafunción a nivel craneo-mandibular afecta al resto del cuerpo y viceversa , por lo tanto
una parafunción del resto del esqueleto se puede manifestar a nivel craneomandibular. No
podemos obviar este concepto cuando escogemos posiciones craneomandibulares para
rehabilitaciones totales.
Una oclusión patológica se presenta dentro de un cuadro parafuncional pero puede ser o
no el origen del mismo. La disfunción craneo-mandibular no presenta relación
patognomónica con la oclusión. Una oclusión no fisiológica presenta signos y síntomas
de patología, disfunción o inadecuada adaptación de una o más partes del sistema
estomatognático frente a la falta de relaciones estructurales o a la presencia de actividad
funcional o parafuncional. No necesariamente implica que la relación craneomandibular
sea la causa de los síntomas y signos .
Ante la presencia de una parafunción conviene determinar una correcta posición
craneomandibular a nivel articular antes de establecer una relación de máxima
intercuspidación. Mencionada posición craneomandibular mantendrá una relación con
la posición del resto del esqueleto

La parafunción más frecuentes es el bruxismo, que se puede manifestar con signos y

síntomas como son: desgaste dentario, ruidos articulares, limitaciones en el movimiento
así como fatiga y dolor muscular. Varios estudios muestran la correlación entre el
bruxismo y los dolores de cabeza a nivel del músculo temporal
.Hemos de tener en cuenta a nivel protésico la elección de materiales resistentes a
fuerzas tangenciales en caso de bruxismo excéntrico. Un material que cumple estas
demandas es el oro. También podemos tomar la decisión de utilizar materiales que
permitan ser reparados con facilidad, como los composites pero siendo conscientes que
su desgaste es relativamente rápido.
Por último cuando estamos delante de un paciente apretador del cual desconocemos su
origen adoptaremos una actitud preventiva introduciendo una férula estabilizadora
nocturna.