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Plantilla de Le Gall modificada: pautas de tratamiento en un caso de dentición severamente desgastada,

rehabilitación de boca completa y aumento de la dimensión vertical de la oclusión

Artículo· Noviembre 2015

DOI: 10.18044/MedInform.201523.275

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2 autores, incluido:

Iván Emilov Chakalov

Universidad de Medicina de Sofía

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Plantilla Le Gall modificada: pautas de

tratamiento en un caso de desgaste severo

dentición, rehabilitación bucal completa

y aumento de la dimensión vertical de

oclusión

Iván Chakalov1, Pavlina Ivanova2.

1. Departamento de Odontología Protésica, Facultad

de Medicina Dental, Universidad Médica - Sofía,
Bulgaria;

2. Dentista con práctica privada - Sofía, Bulgaria;

Resumen
El desgaste dental en sus diferentes formas, como la abrasión y especialmente la erosión, se vuelve cada vez más
frecuente en diversas poblaciones alrededor del mundo. Estudios recientes indican que el problema se propaga a
escala epidémica y según algunas investigaciones la prevalencia general se estima en más del 30% (1) para la
dentición permanente de niños y adolescentes. Todos estos datos significan que en un futuro cercano los
dentistas se enfrentarán a muchos pacientes y casos de dentición severamente desgastada y que la necesidad de
un enfoque de tratamiento integral, asequible y sistemático es mayor que nunca.

El artículo presenta un informe de caso de la restauración de una dentición severamente desgastada de un paciente
joven seguido hasta la etapa de provisionales de composite finalizados. El tratamiento sigue con algunas modificaciones
menores el “protocolo de Ginebra” descrito por Belser y Vailati (2). La parte innovadora en el presente caso consiste en la
utilización del jig de Le Gall (3) con algunas modificaciones que permiten utilizar el dispositivo no solo para determinar la
posición céntrica de la mandíbula, sino también como un instrumento útil para resolver varios problemas estéticos y
dilemas funcionales. Por lo tanto, la plantilla de Le Gall modificada se convierte en una guía de tratamiento que reduce
sustancialmente las conjeturas y permite que incluso un médico bien entrenado

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médico general para tratar casos complejos como la reconstrucción de boca completa con un aumento de la
dimensión vertical de la oclusión (VDO).

Palabras clave:desgaste, abrasión, erosión, dimensión vertical de la oclusión, aumento de VDO

Fondo

El desgaste dental con sus diferentes formas, como la abrasión, la atrición o la erosión, se hace cada vez más frecuente sobre
todo entre los jóvenes. Algunos de los últimos estudios epidemiológicos estiman que la prevalencia de erosión dental en
dientes permanentes de niños y adolescentes es superior al 30,4% (1). Se pueden encontrar controversias en la literatura en
cuanto a los factores etiológicos, pero sean cuales sean las causas, se observa una clara tendencia ascendente en los
estudios de diferentes poblaciones y países del mundo, lo que significa que en el futuro cada vez serán más los pacientes con
desgaste severo de la dentición. visitando nuestras oficinas (4). Hasta hace poco tiempo, el abordaje de estos casos
comprendía un tratamiento de conducto radicular casi sistemático y una cobertura total de la corona (5). Sin embargo, Vailati
y Belser han propuesto un enfoque sistemático mucho más conservador con la llamada técnica de los tres pasos (2). El
tratamiento agresivo del conducto radicular y las preparaciones de coronas completas fueron reemplazados por
recubrimientos de porcelana adheridos y restauraciones de carillas laminadas que presentaron mejores resultados en el
seguimiento a largo plazo. Las restauraciones provisionales pueden cementarse como propone Gurel y luego usarse como
guía durante la preparación, la llamada "técnica APT" (6).

Sin embargo, algunas preguntas importantes siguen sin respuesta, como: cuánto elevar la dimensión
vertical de la oclusión (VDO), qué longitud de los dientes restaurados elegir y cómo comunicar la nueva
posición, dimensiones y orientación espacial al laboratorio.

Como pauta en este caso utilizamos una modificación de una plantilla previamente descrita por Le Gall (3) como herramienta para
desprogramar la trayectoria de cierre mandibular así como para determinar la posición céntrica mandibular. Un rasgo característico
que diferencia la plantilla de Le Gall de otras más populares como, por ejemplo, la plantilla de Lucia (7) es que tiene en el paladar un
área relativamente plana perpendicular a la trayectoria de cierre de los incisivos inferiores donde se espera un único contacto oclusal
centrado.

Descripción del caso

Un paciente de 35 años fue derivado a nuestra clínica con la solicitud de una rehabilitación de boca completa en un
nuevo VDO aumentado. La colega referente no era especialista en prótesis y consideró el tratamiento más allá de su
capacidad profesional. La situación inicial se demuestra en las figuras 1-3. Se tomaron impresiones.

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Figura 1 Situación inicial

Figura 2 Situación inicial

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Figura 3 Situación inicial

fabricación de plantillas

Para montar los modelos en un articulador en la posición deseada se fabricó un jig (Fig. 4). El material de elección fue Revotec (GC), pero se podría utilizar otro composite o una resina acrílica autopolimerizable. En el lado

palatino se crea un área relativamente plana esculpiendo antes de la polimerización o esmerilando una vez fraguado el material. Así se crea un área plana en el lado palatino de la plantilla aproximadamente perpendicular a

la trayectoria de cierre de los incisivos inferiores. El uso de un papel de articular junto con el jig y diferentes pruebas conocidas en prótesis total (como la manipulación manual de la mandíbula, la deglución, el cierre con la

lengua presionada contra el paladar) deben reconfirmar un contacto idéntico en el jig (Fig. 5). Debido a las marcas de papel, incluso las discrepancias menores en la posición céntrica pueden detectarse, lo que permite al

médico elegir una posición confirmada por varios métodos diferentes. Luego se modificó la plantilla para proporcionar más información necesaria durante todo el tratamiento. Se alargó ligeramente distalmente tanto en la

dirección izquierda como en la derecha para imitar la posición de los bordes incisales de los dos incisivos centrales y el plano se verificó utilizando la guía del plano oclusal para obtener una referencia horizontal (Fig. 6). La

línea media se indicó en el medio de la plantilla para obtener una referencia mediofacial. A continuación, se determinó el VDO derecho de la oclusión utilizando los métodos utilizados para las prótesis totales (altura de la

posición de reposo) (Fig. 7). Luego se incorporó el nuevo VDO en la plantilla agregando material en el lado palatino. El VDO deseado se registró objetivamente midiendo la distancia entre los puntos cenitales gingivales de

los dientes antagonistas en los arcos opuestos. Para validar la visualización correcta durante el habla del incisivo central, se le pidió al paciente que contara hasta veinte con la plantilla en la boca. Se registró una película y se

analizaron y discutieron con el paciente la fonética, los movimientos de los labios y la visualización de los dientes para obtener su acuerdo con respecto al posicionamiento del borde incisal (fig. 8). Se considera que la

exposición dental normal para un paciente varón joven es de unos 2 mm, pero este valor promedio puede variar dependiendo de la edad y el sexo del paciente, así como de las preferencias tanto del paciente como del

médico (8). Para validar la visualización correcta durante el habla del incisivo central, se le pidió al paciente que contara hasta veinte con la plantilla en la boca. Se registró una película y se analizaron y discutieron con el

paciente la fonética, los movimientos de los labios y la visualización de los dientes para obtener su acuerdo con respecto al posicionamiento del borde incisal (fig. 8). Se considera que la exposición dental normal para un

paciente varón joven es de unos 2 mm, pero este valor promedio puede variar dependiendo de la edad y el sexo del paciente, así como de las preferencias tanto del paciente como del médico (8). Para validar la visualización

correcta durante el habla del incisivo central, se le pidió al paciente que contara hasta veinte con la plantilla en la boca. Se registró una película y se analizaron y discutieron con el paciente la fonética, los movimientos de los

labios y la visualización de los dientes para obtener su acuerdo con respecto al posicionamiento del borde incisal (fig. 8). Se considera que la exposición dental normal para un paciente varón joven es de unos 2 mm, pero

este valor promedio puede variar dependiendo de la edad y el sexo del paciente, así como de las preferencias tanto del paciente como del médico (8). Los movimientos de los labios y la visualización de los dientes fueron

analizados y discutidos con el paciente para obtener su acuerdo con respecto al posicionamiento del borde incisal (fig. 8). Se considera que la exposición dental normal para un paciente varón joven es de unos 2 mm, pero

este valor promedio puede variar dependiendo de la edad y el sexo del paciente, así como de las preferencias tanto del paciente como del médico (8). Los movimientos de los labios y la visualización de los dientes fueron

analizados y discutidos con el paciente para obtener su acuerdo con respecto al posicionamiento del borde incisal (fig. 8). Se considera que la exposición dental normal para un paciente varón joven es de unos 2 mm, pero

este valor promedio puede variar dependiendo de la edad y el sexo del paciente, así como de las preferencias tanto del paciente como del médico (8).

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Figura 4 Fabricación de plantilla

Figura 5 Contacto simétrico simultáneo con el ángulo medioincisal del

incisivos centrales inferiores

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Figura 6 Comprobación del plano oclusal con el calibre de Vinnie

Figura 7 Altura de la posición de reposo

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Figura 8 Posicionamiento del borde incisal

registro de mordida

Con todos estos datos establecidos y validados, se puede realizar un registro de mordida. Con la plantilla en la boca,
se le pidió al paciente que la cerrara en posición céntrica y se rellenó el espacio libre entre los arcos opuestos con
material de registro de mordida (Variotime bite, Heraeus). Una señal importante de que la posición registrada es la
deseada es si existe una perforación del material de mordida coincidiendo con el marcado contacto en la cara
palatina del jig (Fig. 9). \

Figura 9 Registro de mordida

Encerarlo

A continuación, los modelos se montaron en un articulador semiajustable. Después de completar el montaje, se midió
la distancia entre el punto cenital de los dientes antagonistas seleccionados como método para controlar que el VDO
determinado clínicamente no se alterara. Luego se fabricó el encerado (Fig. 10, 11).

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Figuras 10 y 11 Encerado

Bosquejo

Las formas y el tamaño de los dientes encerados deben ser validados en boca y aprobados por el paciente. Se
produjo un índice transparente hecho de material de impresión de polivinil siloxano (Memosil, Heraeus Kulzer)
utilizando los modelos encerados. Se utilizó un composite fluido (Premise Flowable, Kerr) para la fabricación de la
maqueta (Fig. 12, 13) y el efecto resultante se analizó y discutió con el paciente (Fig. 14). Debe prestarse especial
atención a la horizontalidad del plano oclusal, la fonética y la visualización de los dientes durante la sonrisa
moderada y exagerada y durante el habla. Es vital obtener la aprobación del paciente en esta etapa para continuar
con el tratamiento, así como para documentar bien la situación mediante fotografías e impresiones.

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Figuras 12 y 13 Fabricación de maquetas

Figura 14 Discusión con el paciente

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provisionales

Hay varios métodos posibles para producir los provisionales: directo, indirecto hecho a mano, indirecto hecho con CAD/CAM.
En este caso elegimos el enfoque directo. La secuencia de los dientes a restaurar se eligió de tal manera que la restauración
fabricada pudiera encajar en la oclusión predeterminada por la plantilla y adquirir la forma y el tamaño determinados por el
encerado. A partir del encerado se elaboraron moldes transparentes (dos posteriores y uno anterior para cada maxilar). Los
dientes que ya estaban preparados para coronas completas se restauraron primero con resina acrílica. Después de fabricar
cada par de coronas antagonistas, se comprobó la oclusión y se ajustó con una lámina de cuña hasta que quedó bloqueada
por ambas coronas distales y la plantilla en la parte delantera (Fig. 15). El mismo procedimiento se repitió en el lado derecho.
Con la oclusión ahora fijada entre las coronas distales al nivel de los primeros molares y la plantilla en el frente, los
premolares fueron restaurados directamente en la boca usando el molde transparente y el material compuesto (Herculite
HRV, Kerr). Una vez completada cada pareja antagonista, se comprobó sistemáticamente la oclusión para que la cuña
quedara atrapada entre todos los antagonistas terminados, así como entre la plantilla y los anteriores inferiores. Una vez
que se estabilizó aún más la oclusión en el área de los premolares, se abordaron los dientes frontales (Fig. 16). Después de
completar cada restauración, el diente se limpió del exceso de material y se pulió a fondo. Los mejores pulidores para
cerámica bajo riego con agua dieron los mejores resultados. Los provisionales finalizados se muestran en las Fig. 17 y 18.
Excepto por los dientes que ya fueron preparados para coronas completas (12,17,25,26, 46) y los que ya tenían endodoncia y
necesitaban coronas completas (17, 38, 36), no se preparó ningún otro diente. Con la nueva oclusión y el aumento de VDO, la
nueva longitud de la corona anterior tuvo que ser validada por el paciente durante varias semanas hasta proceder con la
restauración final.

Figura 15 Puntos de contacto entre las restauraciones distales y la plantilla en el frente

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Figura 16 La perspectiva final

Figuras 17 y 18 Comparación entre situaciones de antes y después

Discusión

La secuencia de tratamiento presentada hasta la etapa de provisionales finalizados resolvió varios problemas importantes
relacionados con la rehabilitación de boca completa con un aumento de VDO. Con la nueva posición céntrica en la
dimensión vertical determinada según la posición de reposo y la prueba fonética junto con la nueva

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longitud y apariencia de la corona anterior, la complejidad del tratamiento se reduce a una adecuada preparación,
toma de impresión y técnica de fijación. Muchos dilemas y posibles errores quedan atrás sin utilizar ninguna
preparación irreversible de tejidos dentarios, siguiendo un protocolo sencillo y utilizando una pequeña cantidad de
silicona transparente y una jeringa de composite.

El tratamiento del desgaste dental avanzado es sin duda uno de los más difíciles en odontología protésica y
restauradora. Además, todos los estudios epidemiológicos indican que la necesidad de este tipo de tratamientos
aumentará drásticamente en un futuro próximo. Para realizar este tratamiento, el clínico tiene que resolver una serie
de dilemas: qué tipo de restauraciones realizar, cuánto aumentar la DVO, cómo determinar la nueva posición céntrica,
qué longitud deben tener los nuevos dientes anteriores, cómo obtener la mejor función y efecto estético, la nueva
línea oclusal y gingival requerirá procedimientos preprotésicos adicionales, etc.

El uso de la plantilla Le Gall modificada le permite al clínico desde la primera visita tener una visión clara con
respecto a:

• plano horizontal y orientación del modelo

• línea media

• posición céntrica de la mandíbula inferior validada usando varios métodos

• longitud de los incisivos centrales
• aumento máximo posible del VDO
• exhibición de dientes durante el descanso y durante el habla.

Todos los provisionales deben fabricarse para "encajar" en los parámetros establecidos y controlarse
utilizando calzas. La lámina no debe pasar entre la pareja antagonista provisional recién fabricada, ni entre la
plantilla y sus antagonistas inferiores.

Posición céntrica

La elección de la nueva posición céntrica de la mandíbula (Le Gall prefirió no llamarla relación céntrica por muchas razones)
es un paso crucial a la hora de aumentar la VDO. La ventaja del presente protocolo es que permite la validación de la
posición elegida utilizando varios métodos diferentes conocidos desde hace mucho tiempo en prótesis total. Gracias al uso
del papel de articular y la plantilla, se pueden visualizar hasta las más mínimas discrepancias entre las posiciones
registradas con diferentes métodos, ya que las marcas no coincidirán.
¿Cuánto podemos subir el VDO?

Otro tema importante es cuánto podemos aumentar el VDO. Desde el punto de vista del laboratorio, el
mayor aumento de VDO proporcionará más espacio para el material de restauración. El aumento
mínimo de VDO estará en función del espacio oclusal mínimo necesario para la estabilidad mecánica de
la restauración y dependerá del material. Para el disilicato de litio monolítico, este grosor oclusal mínimo
es de 0,8-1,0 para cada diente (9). Si ese espacio libre no puede ser proporcionado por el aumento de
VDO, se debe realizar una preparación oclusal. Sin embargo, el paciente debe poder cerrar los labios con
las nuevas restauraciones y VDO y este es el límite absoluto para el aumento de VDO (10). Los protocolos
de algunos autores incluyen recomendaciones para que el VDO se realice principalmente en un
articulador.

Prueba de comodidad del paciente

Este documento demuestra sólo la fase provisional del tratamiento. Las restauraciones provisionales deben ser
aprobadas por el paciente y validadas durante varias semanas en boca para proceder a la finalización del
tratamiento. No existe consenso sobre cuánto tiempo se debe probar la comodidad del paciente en

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para validar el nuevo VDO. Según la literatura búlgara, el período es de dos a tres semanas (11), el
equipo de Ginebra lo probó durante un mes (12), otros equipos, durante varios meses (13). Una vez
validadas la nueva VDO y la posición céntrica, el tratamiento posterior es mucho más sencillo frente a
los múltiples dilemas que presenta la situación inicial.

Opciones de rehabilitación definitiva

Existen varias opciones en cuanto al tipo de restauración para la fase final del tratamiento. El enfoque que caracterizaba este tipo de tratamientos que se practicaba hace apenas una década, que

comprendía tratamientos de conductos radiculares y preparación de corona completa, ya no se justifica (2). La llamada técnica de los tres pasos es hoy en día un enfoque casi universal para tales

casos. Deben elegirse tipos de restauración mucho menos invasivos. Tal es, por ejemplo, el “Procedimiento Protésico Mínimamente Invasivo” (MIP) defendido por Fradeani (14) que permite la

preparación completa de la corona dentro del espesor del esmalte restaurado utilizando coronas de cerámica de alta resistencia fijadas con adhesivo. Otro tipo de restauración alternativa son las

superposiciones vestibulo-oclusales preferidas por otros autores (10), que permiten restauraciones adhesivas mínimas o sin preparación. Estos se pueden hacer con o sin preparación interproximal.

Poco se sabe en términos de efectos a largo plazo acerca de cuál es una mejor solución: preparar o no superficies interproximales cuando las restauraciones de elección son superposiciones VO.

Dado que la preservación del tejido es la clave con todas las nuevas técnicas y enfoques descritos anteriormente, la restauración permanente en el presente caso clínico combinará ambos enfoques.

Las coronas se elegirán sobre dientes con coronas preexistentes o tratamiento de conducto previo, mientras que los overlays VO se colocarán sobre dientes vitales y más conservados siguiendo el

principio de economía tisular. Dado que la preservación del tejido es la clave con todas las nuevas técnicas y enfoques descritos anteriormente, la restauración permanente en el presente caso clínico

combinará ambos enfoques. Las coronas se elegirán sobre dientes con coronas preexistentes o tratamiento de conducto previo, mientras que los overlays VO se colocarán sobre dientes vitales y más

conservados siguiendo el principio de economía tisular. Dado que la preservación del tejido es la clave con todas las nuevas técnicas y enfoques descritos anteriormente, la restauración permanente

en el presente caso clínico combinará ambos enfoques. Las coronas se elegirán sobre dientes con coronas preexistentes o tratamiento de conducto previo, mientras que los overlays VO se colocarán

sobre dientes vitales y más conservados siguiendo el principio de economía tisular.

Opciones de fijación de provisionales

Existen diferentes enfoques en cuanto a la forma de fijación de las construcciones provisionales. Las
coronas provisionales fijadas con cemento provisional son la mejor opción cuando los dientes están
preparados para coronas completas; sin embargo, con tipos de restauración menos retentivos (carillas
u onlays), es más probable que se despeguen los provisionales. El grabado puntual se puede utilizar
para la fijación a corto plazo. Sin embargo, si se usa para un tratamiento a largo plazo, puede ocurrir
una decoloración marginal y sensibilidad debido a la microfiltración. Gurel (15) describe una técnica
llamada "Provisionales provisionales de evaluación estética" (APT) en la que los provisionales hechos
con una impresión de silicona transparente del encerado se adhieren a la superficie del diente sin
preparar y se dejan durante un período de tiempo para la validación estética y funcional por parte del
dentista. paciente.

Conclusión

La creciente frecuencia de pacientes con dentición severamente desgastada requiere un protocolo factible y confiable para
su tratamiento. Por otro lado, un enfoque mínimamente invasivo es imprescindible en la odontología moderna. Combinando
ambos requisitos, la técnica presentada con la plantilla de Le Gall modificada ofrece una opción de tratamiento útil y
ahorradora de tiempo manejable incluso por un médico general que de otro modo se sentiría intimidado por casos tan
complicados.

Reconocimiento

Expresamos nuestro más sincero agradecimiento al equipo de DENTABLY Dental Lab y al maestro técnico
dental Stefan Petrov por la sofisticada fabricación de los escalones de laboratorio.

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Referencias

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15. Gűrel G. Técnicas de preparación de dientes predecibles y precisas para carillas de porcelana laminada en
casos complejos Odontología internacional SA 9, 1: 30-40.

Autor correspondiente:

Profesor Asistente Ivan Chakalov; Odontología Protésica, Facultad de Medicina Dental,

Universidad de Medicina – Sofía; Georgi Sofiyski blvd., 1431 Sofía, Bulgaria;
Teléfono: +359 888 937264 Correo
electrónico: uanio@yahoo.com

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