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T) LUGAR
FECHA:
ACTIVIDAD A REALIZAR EXCAVACIÓN, REFINE Y NIVELACIÓN REFERENCIA Formato IPER consorcio ejecutor Chota.
HORA DE INICIO
EPP A USAR HERRAMIENTAS/ EQUIPOS TRABAJADORES FIRMA DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
CASCO DE SEGURIDAD 1 valor indice indice de severidad
BARBIQUEJO 2 MORTAL (FATAL)
ALTO (I)
3 GRAVE (lesión con incapacidad permante)
GUANTE PALMA DE GOMA 4 MODERADO (II) MODERADO (lesión con incapacidad temporal)
BOTAS 5 BAJO (III) LEVE (lesion sin incapacidad)
POLO MANGA LARGA 6
ZAPATO PUNTA DE ACERO 7 DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
LENTES 8 No se debe continuar o comenzar el trabajo hasta que
ALTO (I) el riesgo haya sido reducido y controlado
TAPON DE OIDO 9
10
11
MODERADO (II) Se debe monitorear constantemente el riesgo para
12 corroborar que se mantiene el estado moderado.
13
No se necesita mejorar las acciones preventivas o las
14 BAJO (III)
medidas de control son adecuadas o no se requiere
15 acción especifica.