- PBL -

NEUMOLOGÍA
JENNIFER CARO, OMAR GOMEZ, JUAN JOSE IBARRA, SOFÍA
IBARRA, DANIEL JUAJINOY
01 CASO CLINICO
02 EVOLUCIÓN
03 REVISIÓN DE TEMA
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 57 años de edad
Ingreso: 31/08/2022 (miércoles)
Presentación personal del paciente:
Fecha de nacimiento: 10/02/1965 Convenio Seguros de vida suramericana SA
Viajes recientes: Ecuador en Julio

Motivo de consulta:
"Tengo fiebre"

Enfermedad actual:
Paciente masculino de 57 años de edad trasladado de clínica del occidente por retiro
voluntario e ingresa por sus propios medios. Ingresa con cuadro de evolución clínica de 8
días consistente en malestar general, astenia, adinamia y fiebre cuantificada de 40°C de
predominio nocturno con diaforesis y escalofríos. Actualmente se encuentra en tercer día
de tratamiento empírico con piperacilin/tazobactam + claritromicina debido a que no se
encuentra un foco infeccioso aparente.
ANTECEDENTES:

01 02 03 04 05 06
Patológicos Quirúrgicos Traumáticos Farmacológicos Transfusionales Alérgicos
Sobrepeso Ventana pericardica por HAF No refiere No refiere No refiere No refiere

07 08
Tóxicos Familiares
No fuma, no consumo de No refiere
alcohol

REVISIÓN POR SISTEMAS:

No refiere sintomatología adicional

EXÁMEN FÍSICO:
Signos vitales de ingreso: PA 129/78 mmHg FC 100 FR: 18 Temperatura: 37°C Saturación de oxígeno no anotada en HC
Peso 95 Kg Talla 170 cm IMC 37.87 Obesidad grado 2.
Piel y faneras: Diaforesis e ictericia.
 EVOLUCIÓN:
Órdenes de servicio 08/31/2022 Ordenes de servicio 02/09/2022
- Hemocultivo aerobio y anaerobio automatizado CMV IGG 238
- Urocultivo y antibiograma Epstein BARR IGG +
- Hemograma IV: leucocitosis, leucocitosis Factor reumatoideo11.7
neutrofilica, linfocitosis, monocitosis Sars cov negativo
- Bilirrubinas total y directa. Normales. Coloración gram, sin germenes.
- Fosfatasa alcalina. Normal. Ingreso CPAP traído por los familiares del paciente
- Gasometria. PCO2 baja, PO2 baja, bicarbonato
Diagnósticos: Ordenes de servicio.
bajo.
03/09/2022
- BUN (12.5), creatinina (0.89), K , Na, ALT (53), 1. Síndrome febril en estudio
PTT 31.2
AST (28) 2. Neumonía atípica adquirida en la
PT 11.6
Ordenes de servicio 01/09/2022 comunidad en estudio CURB-65 0
INR 1.07
puntos
- Doppler venoso de miembro superior derecho- Signos Panel viral negativo
3. Síndrome apnea e hipoapnea del
de trombosis venosa superficial subaguda con molde
sueño
de trombo.
4. Trambosis venosa profunda subaguda
- TAC tórax simple: engrosamiento de las paredes
de vena antebraquial. Ordenes de servicio
bronquiales centrales con bronquiectasias cilíndricas
5. Obesidad grado 2 06/09/2022
en lóulos superiores y en bases pulmonares.
Pendiente cultivo de gérmenes atípicos,
Consolidación en segmento lateral del lóbulo inferior
cumple 5 días de claritromicina la cuál
izquierdo, y cambios iniciales de cavitación interna.
cumple con esquema y va en quinto día
- TAC de abdomen total: Quistes simples corticales
de cefepime del cuál tiene que cumplir 7
renales bilaterales benignos y próstata con aumento
días.
de tamaño.
Rx tórax
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
01/09/2022
NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
 EPIDEMIOLOGÍA

Mundialmente, la NAC es la sexta causa de mortalidad

general.
Al año, incidencia: 1 - 11 por cada 1000 habitantes: 20-42%
hospitalización, y 10-30% UCI.
La mortalidad por NAC ambulatoria es del 1-5%, y por NAC
hospitalaria es del 5,7-25% y 50% para pacientes en UCI.
En Colombia, la mortalidad por NAC es de 13 por cada
100.000 habitantes al año y es responsable del 4% de
egresos hospitalarios.
COL: Mortalidad por Streptococcus pneumoniae 3%, y por
gérmenes atípicos 11,5%.
FISIOPATOLOGÍA

¿Algo que estemos

ignorando?

Modelo clásico (y

estereotipado)
 Clasicamente existen

tres mecanismos

esenciales de la

inmunidad pulmonar
El moco/sistema

mucociliar El complemento Celularidad

El pulmón estéril es
Nuevos estudios
Tendencias y

alternativos a
patrones
Importancia clínica
una 'missconception'
¿Producto de que?
técnicas de cultivo interesantes
 Poblaciones y LBA

(análisis de

componentes

principales)
Clusters de

poblaciones

microbiológicas

Teorias de origen y disturbancia variadas y

según enfermedad
basadas en nuevos hallazgos que

desacreditan al esterilidad de otros tejidos

MORFOLOGÍA

BRONCONEUMONIA NEUMONIA LOBAR

Patrón en parches y difuso Consolidación localizada que

compromete una zona lobar

Cursa con el clásico proceso de

congestión, hepatización roja, gris y

resolución

Overlap
Aparentemente no con mucha

significancia clinica
Patrón inespecífico
MICROBIOLOGÍA

Bacterias Típicas Bacterias Atípicas Virus Respiratorios

S.pneumoniae. Legionella spp Virus de la gripe A y B.

Haemophilus influenzae. Micoplasma pneumoniae SARS-CoV-2.
Moraxella catarrhalis.
Chlamydia pneumoniae Otros coronavirus (p. ej.,
Staphylococcus aureus.
Chlamydia psittaci CoV-229E, CoV-NL63, CoV-
Estreptococos del grupo A.
Coxiella burnetii OC43, CoV-HKU1).
Bacterias aerobias
gramnegativas (p. ej.,
Rinovirus.
Enterobacteriaceae). Virus de la parainfluenza.
Bacterias microaerófilas y Adenovirus.
anaerobias. Virus sincitial respiratorio.
Metapneumovirus humano.
Bocavirus humanos.
FACTORES DE RIESGO

Edad Avanzada Comorbilidades Tabaquismo y

crónicas consumo excesivo de
alcohol
FACTORES DE RIESGO
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas y signos Síntomas y signo

pulmonares : sistémicos :

Tos Fiebre
Disnea Dolor torácico
Dolor torácico pleurítico Taquicardia
Taquipnea Leucocitosis
Aumento del trabajo respiratorio Leucopenia
Estertores/crepitantes y ronquidos. Los marcadores inflamatorios, como la
Egofonía tasa de sedimentación de eritrocitos
(ESR), la proteína C reactiva (CRP) y la
procalcitonina pueden aumentar.
ABORDAJE DIAGNOSTICO
 1. CONFIRMACION DIAGNOSTICA
Para confirmar el diagnostico de una neumonía debemos
tener síntomas y una RADIOGRAFIA/ TAC.
¿Cuándo se solicita un TACAR?
RX DE TORAZ TACAR
sospecha de neumonia Radiografía que no
es diagnostica
2.Sospecha de
infección por otro
patógeno
3.Sospecha de
alteración o
complicación
estructural.
 CURB-65
Nos permite mirar la severidad de la neumonia basados en
Confusion : 1 punto
BUN > 19 mg/dl ( > 7 mmol/L Urea) : 1 punto
Frecuencia Respiratoria >30 : 1 punto
BP sistolica < 90 mmHg o BP diastolica < 60 mmHg: 1 punto
Edad >65 años : 1 punto

 CRITERIOS DE HOSPTAILIZACIÓN

COMORBILIDADES
EPOC,BRONQUIECTASIAS, NEOPLASIA,DIABETES MELLITUS,HEPATOPATIA
CRONICA,ALCOHOLISMO,DESNUTRICIÓN
HOSPITALIZACIÓN EN ULTIMO AÑO
COMPROMISO SISTEMATICO CLINICA
FRECUENCIA RESPIRATORIA >30 , PAD < 60 MMHG O PAS <90 MMHG, FC >125,
INFECCIÓN EXTRAPULMONAR
COMPLICACIONES MULTILOBAR , NEMATOCELES O DERRAME PLEURAL
ATS /IDSA
 PARACLINICOS ADICIONALES
GRUPO 1: NO PEDIMOS MÁS PARACLINICOS.

GRUPO 2: solicitamos hemograma,BUN,creatinina,

glucemia,Gram y Cultivo de esputo,Procalcitonina,Gases
arteriales,FBC y hemocultivos si requiere.

GRUPO 3:igual al grupo 2,Perfil de sepsis, Antigenos Urinarios,

Fibrobroncoscopia.
 PROCALCITONINA

Se trata de un peptido producido en las celulas endocrinas de la tiroides(

Parafoliculares)
Se produce sistematicamente ante estimulas inflamatorios
Principalmente bacterianos por TNF-a, IL-1 e IL-6
 Tratamiento de la Neumonía
Paciente ambulatorio
Paciente sin comorbilidades menores de 65 años que no han usado antibiotico
recientemente : amoxicilina oral (1 g tres veces al día) más un macrólido (p. ej., azitromicina
o claritromicina ) o doxiciclina .

Paciente con comorbilidades , fumadores que han usado antibioticos en los

ultimos 3 meses: amoxicilina-clavulanato (875 mg dos veces al día o
liberación prolongada 2 g dos veces al día) más un macrólido (preferido) o
doxiciclina .

Alternativas:
Terapia combinada con una cefalosporina más un macrólido o doxiciclina o la
monoterapia con lefamulina
Paciente hospitalizado
Sin sospecha de MRSA o Pseudomonas:
terapia combinada con un betalactámico más un macrólido o monoterapia con una
fluoroquinolona respiratoria
Con colonización conocida o infección previa con Pseudomonas,
hospitalización reciente con uso de antibióticos intravenosos u otra fuerte
sospecha de infección por pseudomonas:
terapia combinada con un betalactámico antipseudomonas (p. ej., piperacilina-tazobactam
, cefepima , ceftazidima , meropenem , o imipenem ) más una fluoroquinolona
antipseudomónica (p. ej., ciprofloxacina o levofloxacina )
Colonización conocida o infección previa con MRSA u otra fuerte sospecha de
infección por MRSA:
agente con actividad anti-MRSA, como vancomicina o linezolid , a cualquiera de los
regímenes anteriores
 UCI
No se usa monoterapia
Sin sospecha de MRSA o Pseudomonas
Betalactámico más un tratamiento respiratoria fluoroquinolona (p. ej., levofloxacina o
moxifloxacina )

Glucocorticoides adyuvantes ?
evidencia de una respuesta inflamatoria del huésped exagerada o desregulada, mas uno o
más de los siguientes criterios: acidosis metabólica con un pH arterial de <7,3, lactato >4
mmol/L o proteína C reactiva >150 mg/L.

Duracion de terapia:
paciente afebril y clínicamente estable durante al menos 48 horas y durante un mínimo de
cinco días
REFERENCIAS

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Vinay Kumar, MD, FRCPath, Abul K. Abbas MBBS y Jon C. Aster MD, PhD. Lung. Robbins Basic Pathology 10th.ed.
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PMCID: PMC4751994.

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https://www.youtube.com/watch?v=IyB9_rHdQ9M&t=327s

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Martínez Vernaza S, Mckinley E, Soto MJ, Gualtero S. Neumonía adquirida en la comunidad: una revisión
narrativa. Univ Med. 2018;59(4). doi: http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.umed59-4.neum
MUCHAS GRACIAS