Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
UPSIPPED / / / /
I. DATOS DE FILIACIÓN
Entrevistador: …………………………………………………………….
Fecha 1ra
Consulta……………………………………………………………….
Nombre:
……………………………………………………………………….
Edad:
……………………………………………………………………………
………….
Fecha y lugar de nacimiento:
……………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Máximo nivel de estudios ………………………………………..
Ocupación…………………………………………………………………
………….
Estado Civil:
………………………………………………………………. Religión:
……………………………………………………………………………
…..
Nombre de la pareja: ……………………………………………….. Tel.
……………………………………………………………………………
……………
Hijos:
……………………………………………………………………………
Edades:
……………………………………………………………………………
……
Centro de estudios y/o trabajo: …………………………….. Grado:
………………………………… Ciclo:
………………………………………
Lugar de residencia:…………………………………………………..
Tiempo de residencia:
……………………………………………………….
Procedencia:
………………………………………………………………. Teléfonos:
…………………………………………………………………………….
Email: ……………………………………………………………………………
II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta - Problema actual:
2. Inicio y Curso (síntomas):
3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):

 Tiempo del problema:
 ¿Qué le sucedió ese día?
 ¿El día anterior?
 ¿Que hizo?
 ¿Cómo se calmó?
 ¿Habló con alguien del Problema?
4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás):
5. Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):
Fecha ………………………………….. Tipo:

…………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha ………………………………….. Tipo:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha ………………………………….. Tipo:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha ………………………………….. Tipo:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Auto descripción de la Personalidad:
 ¿Cómo podría describir su personalidad?
 ¿Cuál es su filosofía de vida?
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestación (pre – natalidad):
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
 Tipo de atención:
 Eutócico: Distócico:
 ¿Por qué?:
 ¿Fue a término? SI ( ) NO ( ) Presentación (utilización de Fórceps, cesárea)
 Postnatalidad:
 Estatura al nacer:
 Peso: Perímetro Cefálico:
 Toráxico: Lloró:
 Reflejos:
3. Desarrollo Psicomotor:
 Lenguaje:
 Juego:
 A qué edad caminó:
 Control de esfínteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años –
 ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años.
 Motricidad fina:
 Motricidad gruesa:
 Movimiento de pinza:
4. Alimentación infancia:
5. Crianza por parte de los padres:

[ ] Ambos [ ]Solo Madre [ ]Solo Padre:
Otros parientes (indicar):
6. Juego infantil:
 Juega solo o con otros niños
 Amigos imaginarios.
7. Carácter y comportamiento en los primeros años:
8. Relación social (niñez):

 Con los padres:
 Con los hermanos:
 Otros familiares:
 Conocidos:
 Extraños de la misma edad o diferente edad:
 Grado de integración a ellos:
9. Escolaridad:
 Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
 Integración con los compañeros:
 Comportamiento en el salón de clases:
 En las horas de esparcimiento (recreo):
 Relación con los demás:
 Aislamiento:
 Explique:
10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina):
 Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina:

 Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina):
 Dificultades académicas:
13. Problemas afectivos o conducta durante su niñez:

14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiológicos y aumento del Ritmo Maduracional (características
Sexuales Primarias y Secundarias otras particularidades):
15. Particularidades de la adolescencia:
16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:
17. Grado de armonía entre la Madurez Biológica y Psicológica:
18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisión y ejecución):
19. Grado de autonomía en la deliberación y la acción:
20. Persistencia en el esfuerzo:
21. Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):

 Estilo de vida:
 Sexualidad activa e inactiva:
22. Problemas legales:

Normas a nivel familiar:
23. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
24. Enfermedad y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad):

25. Elección de profesión u Oficio (libre, influenciado o forzado):
26. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):

 Vivienda:
 Economía:
 Relaciones con sus jefes, superiores, compañeros, subalternos:
 Crecimiento psicosocial:
 Ambiciones laborales:
 Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
 Cuadro Familiar:
 Relaciones Interpersonales:
 Religión:
 Recreación:
27. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad)
Relación con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
28. Elección de la pareja:

 ¿Le cuesta trabajo elegir pareja?
 ¿Fiel y exigente?
 Noviazgo (número y duración de ellos)
 Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
 ¿Qué opina del matrimonio?:
 Particularidades del día de la boda:
 Vida Matrimonial (armonía o desarmonía conyugal):
 Separación:
 Divorcio (causas)
29. Problemas y periodos críticos particularidades del climaterio, menopausia y edad crítica:
Síntesis de lo encontrado:
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Se señalan los datos correspondientes a la filiación de toda la parentela del paciente, relaciones familiares, carácter y personalidad, antecedentes clínicos Psicológicos y afines)
1. Rama Paterna:
 Abuelo:
 Abuela:
 Padre:
 Tíos paternos:
2. Rama materna:
 Abuelo:
 Abuela:
 Padre:
 Tíos maternos:
3. Hermanos (as):
4. Esposo (a):
5. Hijos:
6. Colaterales (de manera general los datos de algún pariente colateral que haya sufrido trastornos mentales u orgánicos, conducta delictiva, etc.)
V. DIAGNÓSTICO
SUMARIO DIAGNÓSTICO
Signos y síntomas Patologías y síndromes Trastornos Nivel de afectación
(leve, moderado, grave)
DSM-V CIE-11
Síntesis Dx
Conclusión Dx
EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÍQUICAS

Síntesis de lo encontrado:
Baterías aplicadas:
Baterías aplicadas: Resultado
Síntesis de hallazgos de las baterías:

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:
EVOLUCIÓN:

Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLÍNICA

II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (síntomas):

3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):

 ¿Qué le sucedió ese día?

 ¿El día anterior?

 ¿Habló con alguien del Problema?

5. Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):

Fecha ………………………………….. Tipo:

 ¿Cuál es su filosofía de vida?

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

 ¿Fue a término? SI ( ) NO ( ) Presentación (utilización de Fórceps, cesárea)

 Peso: Perímetro Cefálico:

 A qué edad caminó:

 Control de esfínteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años –

 ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años.

5. Crianza por parte de los padres:

8. Relación social (niñez):

 Con los hermanos:

 Extraños de la misma edad o diferente edad:

 Grado de integración a ellos:

 Integración con los compañeros:

 Comportamiento en el salón de clases:

 En las horas de esparcimiento (recreo):

 Relación con los demás:

11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina:

13. Problemas afectivos o conducta durante su niñez:

15. Particularidades de la adolescencia:

16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:

17. Grado de armonía entre la Madurez Biológica y Psicológica:

18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisión y ejecución):

19. Grado de autonomía en la deliberación y la acción:

20. Persistencia en el esfuerzo:

21. Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):

 Sexualidad activa e inactiva:

22. Problemas legales:

23. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

24. Enfermedad y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad):

26. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):

 Relaciones con sus jefes, superiores, compañeros, subalternos:

 Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

28. Elección de la pareja:

 Noviazgo (número y duración de ellos)

 Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

 ¿Qué opina del matrimonio?:

 Particularidades del día de la boda:

 Vida Matrimonial (armonía o desarmonía conyugal):

EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÍQUICAS

Síntesis de hallazgos de las baterías:

También podría gustarte