Revista de Medicina Clínica 2022;06(01):e21042206007

Alternativas de Manejo a la Hipoxemia Refractaria en

Paciente COVID-19: Revisión de la Literatura

Artículo de Revisión

Luis Andrés Dulcey-Sarmiento1 , Jhon Fredy Castillo-Blanco2 , Juan Sebastian Theran-Leon3 y

Raimondo Theran-Leon1
1Médico Internista, Universidad de los Andes
2 Médico General, Universidad de Santander
3 Médico Epidemiólogo, Universidad Autónoma de Bucaramanga

Fecha de recepción del manuscrito: 06/Noviembre/2021

Fecha de aceptación del manuscrito: 16/Marzo/2022
Fecha de publicación: 21/Abril/2022
DOI: 10.5281/zenodo.6475671
Creative Commons: Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 4.0 Internacional.

Resumen— Introducción: La pandemia por COVID-19 ha creado un desafío nunca antes visto en los sistemas de salud generando una
carga que ha venido creciendo exponencialmente. Objetivo: El objetivo principal de esta revisión es conocer las indicaciones de dicha
terapia ya que las dos principales causas de muerte en este proceso patológico son la hipoxemia que no responde asociada al distrés
respiratorio y el choque con sus subsecuentes fallos multiorgánicos. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura reciente sobre el
soporte con membrana extracorpórea el cual se ha utilizado en pacientes con fallo ventilatorio que no responden al manejo en decúbito
prono y con parámetros adecuados. Resultados: Es muy poca la evidencia científica disponible hasta el momento dado que son muy
pocos los grupos expertos en el área de dicho soporte, sin embargo, se encontró en la revisión que existe indicación formal de dicho
soporte en pacientes con COVID-19 que no respondan a las medidas de manejo tradicional. Conclusión: El soporte con membrana
extracorpórea ha surgido como una alternativa para tener en cuenta en el escalafón de medidas terapéuticas en pacientes que no responden
a manejo tradicional, estos pacientes deben ser muy rigurosamente seleccionados buscando prolongar la supervivencia. Rev Med Clin
2022;6(1):e21042206007

Palabras clave—Oxigenación, Riesgo, Soporte, Ventilación

Abstract—Management Alternatives to Refractory Hypoxemia in COVID-19 Patients: Review of the Literature

Introduction: The COVID-19 pandemic has created a challenge never seen in health systems, generating a burden that has been
growing exponentially. Objective: The main objective of this review is to know the indications for such therapy since the two main
causes of death in this pathological process are unresponsive hypoxemia associated with respiratory distress and shock with its subsequent
multi-organ failure. Methods: A recent literature review was conducted on extracorporeal membrane support, which has been used in
patients with ventilatory failure who do not respond to prone management and with adequate parameters.Results: There is very little
scientific evidence available to date given the limitations derived from the pandemic time as well as the technological resource to be
reviewed in this publication given that there are very few expert groups in the area of such support, however it was found in the review
that there is a formal indication of such support in patients with COVID 19 who do not respond to traditional management measures.
Conclusion: The support with extracorporeal membrane has emerged as an alternative to consider in the ranking of therapeutic measures
in patients who do not respond to traditional management, these patients must be very rigorously selected, and a search should be made to
prolong survival. Rev Med Clin 2022;6(1):e21042206007

Keywords—Oxygenation, Risk, Support, Ventilation

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 MANEJO DE HIPOXEMIA REFRACTARIA EN COVID-19 DULCEY-SARMIENTO, LA et al.

2020),12 Sur Corea en lo encontrado por (Jung et al.,2020),13

Republica Popular China descrito por (Zeng et al., 2020),24
I NTRODUCCIÓN en Estados Unidos de América ante lo señalado por (Jacobs
et al., 2020)15 y Europa a través del grupo experto EUROEL-
a La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
L causada por el nuevo síndrome respiratorio agudo se-
vero coronavirus 2 (SARS-CoV-2) surgió por primera vez en
SO; este último es el que tiene la mayor experiencia en este
tipo de terapias en infección por COVID-19 con una muestra
representativa de 1.200 pacientes, y una supervivencia en-
Wuhan China, en diciembre de 2019 y provocó una pandemia contrada del 55 % (Marullo et al., 2020).17
mundial.1 Aproximadamente un 10 a 20 % de los pacientes
ingresados en un hospital requieren de cuidados intensivos,
la mayoría de los cuales se someten a ventilación mecánica En tal sentido los pacientes con SARS-CoV-2 que presen-
(VM) por neumonía complicada por hipoxemia grave.2 ten hipoxemia o choque refractarios al manejo médico es-
tándar deben ser evaluados por una institución con personal
técnico y científico capacitado en ECMO. La terapia de oxi-
La epidemia por COVID-19 ha creado un desafío sin pre- genación por membrana extracorpórea puede ser considerada
cedentes en el sistema de salud, generando una demanda cre- de acuerdo con una meticulosa evaluación ante la no respues-
ciente para los hospitales y las unidades de cuidados críticos. ta y riesgo de muerte de los pacientes que no responden a
En el informe presentado por Cumming et al., en pacien- terapia tradicional.
tes críticos en Nueva York, la mortalidad encontrada fue del
39 %, en pacientes añosos y comorbilidad cardíaca o pulmo-
nar además otros marcadores de mal pronóstico la mortalidad Se recomienda que los pacientes con distrés moderado a
llego a ser mucho mayor.3 Richardson et al. han reportado grave, ingresados por COVID-19 que reciban todas las me-
una mortalidad del 76 % en los pacientes después de la sexta didas tales como ventilación pulmonar con parámetros pro-
década de la vida.4 tectores de acuerdo con la estrategia del ARDS-Net, sedación
adecuada, así como relajación muscular en los casos indica-
dos, la ventilación en decúbito prono además de prevención
La terapia de membrana extracorpórea comúnmente de-
y manejo de la sobre carga hídrica.
nominada ECMO por sus siglás en inglés (extracorporeal
membrane oxygenation), se ha usado en fallo respiratorio
agudo que no responde a medidas de manejo convenciona- La VM es una intervención médica que mejora el pronós-
les en centros con profesionales especializados y su empleo tico en el paciente con fallo ventilatoria, sin embargo, a pesar
se aceleró dramáticamente durante la pandemia de Influen- de protocolos estrictos, la ventilación también puede también
za AH1N1 cerca del año 2009, donde se reportaron tasas de empeorar la lesión pulmonar a través de la lesión asociada al
supervivencias de hasta un 70 % con su uso.5 ventilador y provocar lo que conocemos como barotrauma,
atelectrauma, volutrauma y biotrauma, por lo que puede con-
tribuir a mayor disfunción orgánica, no sólo en pacientes con
Para ese momento un estudio realizado llamado CESAR
infección por COVID-19. Dentro de las estrategias que han
mostró que la remisión a un centro de referencia de ECMO se
mostrado eficacia para disminuir dichos riesgos y mejorar el
asociaba con descenso de la mortalidad.6, 7 Después de este
pronóstico incluyendo la disminución de la mortalidad, se
trabajo, el uso de la ECMO ha continuado aumentando expo-
encuentra la ventilación mecánica con parámetros protecto-
nencialmente en el mundo. Durante la epidemia del síndrome
res.17
respiratorio del Oriente Medio causado el (MERS-CoV) en
el año 20128 se recurrió a dicha terapia con resultados muy
satisfactorios. En el 2018, Combes et al. publicaron el estu- El manejo ventilatorio ,basado en la mejor evidencia dis-
dio EOLIA, un ensayo clínico controlado del uso de ECMO ponible, es el uso de ventilación protectora basado en los me-
de forma precoz en casos indicados frente a terapia conven- ta análisis realizados,6, 8, 11 debiéndose realizar esta con vo-
cional incluyendo uso de ECMO de rescate.9 lúmenes tidal adecuados no muy elevados de entre 4-8 ml/kg
con cálculo del peso ideal para evitar la sobre distensión, pre-
Al analizar los estudios CESAR y EOLIA con característi- sión positiva de la vía aérea (PEEP) manejada de acuerdo
cas muy homogéneas, se observó una disminución de la mor- con la tabla de FiO2 y PEEP derivados del estudio ARDS-
talidad a 60 días, con una disminución absoluta del riesgo de Network, una presión meseta que no sobre pase de 30 con
muerte de un 13 % (34 % vs. 47 %) y un número necesario a una frecuencia respiratoria que oscile de 8-35, así como un
tratar de 7,69 al comparar terapia tradicional y soporte por pH superior a 7,25 con niveles de CO2 menores de 60 mm
ECMO. La reducción relativa de la mortalidad fue del 27 % Hg.18
(IC 95 %: 8-42 %).10, 11
Igualmente, es pertinente señalar que, una estrategia de
Se ha evaluado el efecto de la terapia ECMO en pacientes protección pulmonar adicional, es la ventilación con evalua-
con infección por COVID 19 y distrés respiratorio refrac- ción de la presión de conducción de la vía aérea menor de 15
tario; algunas de las experiencias relatadas por grupos ex- cm de H20. Esta se calcula restando la presión meseta de la
pertos han ocurrido en países como Japón (ECMOnet-Japan, PEEP (Amato et al., 2015).19

Datos de contacto: Luis Andrés Dulcey-Sarmiento, Cra. 1 #18a-12, Bogotá, En los casos donde no se ha logrado los objetivos venti-
Cundinamarca, Colombia, Tel: +(571) 3394949, luismedintcol@gmail.com latorios y existe asincronías ventilatorias se procede al uso

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 Revista de Medicina Clínica 2022;06(01):e21042206007

de sedaciones adecuadas y relajantes musculares buscando El soporte ECMO veno-venoso Está indicada cuando se
mejorar dichos índices de oxigenación.20, 21 precisa exclusivamente una asistencia respiratoria, no da so-
porte cardiaco directamente, pero al disminuir las resisten-
cias pulmonares mejora la función del VD. La sangre se dre-
El uso de ventilación mecánica con posición en decúbito na y se reinfunde en el sistema venoso del paciente (por tanto,
prono debe reservarse como estrategia adicional a la ventila- el circuito de la ECMO está conectado en serie al corazón y
ción mecánica para los pacientes con PaO2/FiO2 (PAFI) en los pulmones, a diferencia de la ECMO Veno-Arterial, don-
valores menores de 150 mm Hg, con uso de presión positiva de funciona en paralelo). Tras oxigenarse y decarboxilarse,
adecuada al menos mayor de 10 cm de H2O y FiO2 mayor la sangre se reinfunde en la aurícula derecha y es eyectada
de 60. en la circulación pulmonar por la propia función cardíaca del
paciente.

El decúbito prono debe instaurarse más de 12 horas de

acuerdo con lo reportado por (Munshi et al.,2017),22 para que Para evaluar el pronóstico, así como las posibilidades de
sea efectiva. Los pacientes con distrés respiratorio, asocia- sobrevivir en este grupo de pacientes se toma como refe-
do al SARS-CoV-2, parecen tener beneficio al ventilarse en rencia el puntaje de supervivencia en ECMO (RESPscore)
decúbito prono como se ha visto en otras etiologías (Chang (Schmidt et al., 2014),26 el cual dictamina la posibilidad de
et al., 2020).23 Igualmente debe prevenirse la hipervolemia sobrevivir previamente al inicio de la terapia de los pacientes
(Wiedemann et al., 2006),? ya que esta ha empeorado el pro- candidatos, clasificándolos a estos en 5 grupos de riesgo y de
nóstico a largo plazo, en los casos de hipoxemia que no res- supervivencia. Esta herramienta electrónica está disponible
ponda a manejo convencional deben utilizarse las maniobras en la dirección webhttp://www.respscore.com/. Este sistema
de reclutamiento alveolar, en esas circunstancias (Goligher et de puntuación no se tomará como único criterio para defi-
al., 2017).25 nir la indicación o contraindicación de ECMO. Igualmente
es importante definir cuál es la posibilidad y los riesgos de
Selección de Pacientes para Terapia ECMO presentar efectos adversos en cuanto a morbilidad, duración
de la hospitalización y mortalidad en función de la edad y su
La tarea de seleccionarlos adecuadamente no es sencilla, estado previo funcional en base a los índices como el Barthel
por el momento no existe una regla o puntaje de predicción (Juma et al., 2016).27 Uno de los criterios para usar la terapia
que dictamine cuáles son las variables que ayuden a definir de oxigenación por membrana extracorpórea es la condición
cuál es la probabilidad de supervivencia de los pacientes con de fragilidad de los individuos y sus comorbilidades previas.
SARS-CoV-2 antes de ser conectados a la terapia ECMO.
Exclusión de la Terapia ECMO
Por ello, se hace necesario emplear los criterios de estudios En aquellos pacientes con SDRA grave -que no responda a
previos ya señalados como los de CESAR y EOLIA (añadir manejo con sospecha o confirmación de COVID-19 - deben
referencia de los estudios), que han evaluado las posibilida- excluirse a aquellos pacientes con una muy baja probabilidad
des de garantizar una supervivencia a los pacientes con EC- de beneficio al instaurarse.
MO veno-venosa (ECMO VV) en otras enfermedades.
Estos criterios incluyen algunas contraindicaciones abso-
Se han descrito 3 escenarios para definir las prioridades lutas como lo son: un puntaje Charlson mayor de 4, fallo
para que un individuo pueda ser considerado adecuado para multiorgánico con alto riesgo de fallecer, enfermedad cere-
el empleo terapia ECMO. Uno de ellos es la escala de fragi- bral con pobre pronóstico neurológico, comorbilidades pul-
lidad clínica definida por el Charlson o Barthel e inclusive la monares, hepáticas, renales avanzadas o vasculares y particu-
utilización de ambas en conjunto, la cual ya ha sido evaluada larmente llama la atención la imposibilidad de implementar
previamente para pacientes en cuidados críticos. El segundo la terapia como es la contraindicación para transfusión y la
es la disponibilidad de camas de terapia intensiva, y para fina- anticoagulación.
lizar será necesaria la disponibilidad de unidades de ECMO
en el hospital. Son señaladas una serie de contraindicaciones relativas
como son la edad menor de 18 o pacientes muy añosos, un
índice de masa corporal mayor de 40, inmunocomprometidos
En cuanto al ECMO veno-arterial, este tipo de asistencia refractarios u otras.28
está indicado para soporte cardiorespiratorio. La cánula ve-
nosa, que se conecta a la línea venosa del circuito, se introdu-
Retiro de la Terapia ECMO
ce habitualmente a través de la vena femoral (VF) y se avanza
hasta la aurícula derecha, desde donde recoge la sangre del Todos los pacientes con distrés grave y refractario con sos-
sistema venoso del paciente. La cánula arterial, que se conec- pecha o confirmación de infección COVID-19 quienes reci-
ta a la línea arterial del circuito, se introduce (habitualmente) ben terapia de oxigenación extracorpórea, deben ser reeva-
en la arteria femoral (AF) común, por la facilidad y rapidez luados en tiempo real. Aquellas decisiones de futilidad de la
de su abordaje, por donde la sangre oxigenada en el circuito terapia deben ser individualizadas y valoradas por un equi-
ECMO retorna al sistema arterial del paciente (la punta se po multidisciplinario que evalúe el contexto clínico, su evo-
posiciona en la arteria iliaca o en la aorta descendente). lución, así como las posibilidades objetivas de recuperación

3
 MANEJO DE HIPOXEMIA REFRACTARIA EN COVID-19 DULCEY-SARMIENTO, LA et al.

cardiopulmonar de cada paciente. Además, en casos comple- [7] Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, Al-Omari A, el
jos las decisiones pueden ser consultadas con el comité de Tahan M, Alah-madi B, et al. Extracorporeal mem-
ética a través de las redes regionales o nacionales de EC- brane oxygenation for severe Middle East respiratory
MO.29 syndrome coronavirus. Ann Intensive Care. 2018;8:3,
http://dx.doi.org/10.1186/s13613-017-0350-x.

C ONCLUSIONES [8] Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué

S, Guervilly C, et al., EOLIA Trial Group, REVA, and
Los criterios para seleccionar pacientes con fallo ventila- ECMONet. Extracorporeal membrane oxygenation for se-
toria aguda candidatos a recibir ECMO sin son realizados de vere acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.
forma muy minuciosa y objetiva pueden asegurar índices de 2018;378:1965—75. DOI: 10.1056/NEJMoa1800385
supervivencia más elevados. Sin embargo, hay que hacer én-
[9] Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, Wijey sundera DN,
fasis que no en todos los pacientes con fallo respiratorio que
Fan E, Jüni P, et al. Extracorporeal membrane oxygenation
reciban oxigenación por membrana extracorpórea podrá lo- for severe acute respiratory distress syndrome and posterior
grarse la extubación endotraqueal, aun si el intercambio de probability of mortality benefit in a post hoc Bayesian analy-
gases reportado en la gasometría arterial es adecuado. El pa- sis of a randomized clinical trial. JAMA. 2018;320:2251—9.
norama por evaluar sigue siendo muy complejo, sin embargo, DOI: 10.1056/NEJMoa1800385
forma parte del ejercicio profesional en atención de pacien-
[10] Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM,
tes con COVID-19 considerar la terapia ECMO en pacientes
Fan E.Venovenous extracorporeal membrane oxygenation
con indicaciones de recibirla.30
for acute respiratory distress syndrome: a systematic re-
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F INANCIAMIENTO 72. DOI:10.1016/S0140-6736(20)32008-0
El financiamiento del trabajo fue cubierto por los autores. [11] ECMOnet-Japan C-19. Japan ECMOnet for COVID-19: te-
lephone consultations for cases with severe respiratory failu-
C ONFLICTO DE I NTERÉS re caused by COVID-19. J Intensive Care. 2020;8:24. DOI:
10.1186/s40560-020-00440-9
Los autores niegan presentar conflictos de interés en éste
[12] Jung H, Lim J, Kang SH, Kim SG, Lee Y, Lee J, et al. Out-
trabajo
comes of COVID-19 among patients on in-center hemodialy-
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