SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA

USUARIOS RESIDENCIALES Y COMERCIALES

DATOS GENERALES
N° CUENTA CONTRATO: 5308133 N° INSTALACIÓN: 550418831 FECHA DE INGRESO:
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)

Habilitación del servicio X Modificación y/o Ampliación

Conexión de punto previsto Otro motivos: ……………………

2. DATOS DEL PREDIO

Jr./Av./Calle: AV LOS AYMARAS 167 URB MARANGA PISO 1 I:A

Distrito: SAN MIGUEL Provincia: LIMA Cód. Postal: 29
3. DATOS DEL USUARIO

Apellidos y Nombres: FRANSESKA QUEZADA HUAMANI

DNI/CE: 70143821

Teléf.: Celular: 946381758

Razón Social: R.U.C. :

Representante Legal:

Teléf.: Celular: e-mail:

4. DATOS DEL INSTALADOR

Apellidos y Nombres: SOLEDAD ZAMORA HUACACHI

DNI/CE: 41314635 Categoría: IG2 Registro: 06716

Inmigrantes Chincho Mza. P Lote 6
Dirección:
ATE LIMA LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:

Razón Social: L&P INVERSIONES GENERALES E.I.R.L. R.U.C. : 20555775360 Categoría: IG-3 02139
CALLE LOS CEDROS MZA J1 LOTE 9 COOP UMAMARCA.
Dirección:

Distrito: SAN JUAN DE MIRAFLORES Provincia: LIMA Departamento: LIMA

5. INSTALACION INTERNA

Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación

X Residencial Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE ACERO

6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS

Estado de punto de Ambiente de Confinado

Potencia Rejilla Superior Rejilla Inferior
Item Artefacto consumo ubicación del Volumen (m3)
(kW) (cm2) (cm2)
(Conectado/Pendiente) artefacto SI NO

1 COCINA 11 COCINA

7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) ( )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aprobado por el Concesionario, cuando
corresponda, y cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
( )
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE

Firma y Sello Firma y Sello

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: SOLEDAD ZAMORA HUACACHI

DNI/CE: DNI/CE: ####

N° Registro: Razón Social:
Toda impresión o copia de este documento que este fuera del entorno de la carpeta M/Documentos Normativos no garantiza que sea el VIGENTE.
F-GEA-002_V5 Fecha de Vigencia:14/11/2016 Página 1 de 1
 DECLARACION JURADA DE CAPACITACIÓN Y TENENCIA DEL GASODOMESTICO

OSINERGMIN
Calle Bernardo Monteagudo 222
Magdalena, Lima, Perú

Por medio de la presente declaro que mis datos son los siguientes:

Nombres y Apellidos FRANSESKA QUEZADA HUAMANI

Dirección AV LOS AYMARAS 167 URB MARANGA PISO 1 I:A
N° de DNI 70143821 N° de Suministro 5308133

Y declaro que he recibido capacitación sobre:

 Seguridad y acciones en caso de emergencias

 Uso adecuado de la cocina a gas natural

 Procedimiento de recaudación del Financiamiento FISE

Los datos del personal que brindo la capacitación son los siguientes:

Empresa: L & P INVERSIONES GENERALES E.I.R.L.

Nombres y Apellidos SOLEDAD ZAMORA HUACACHI
N° de DNI 41314635 N° de Registro 06716

Por lo tanto, me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala manipulación de la
instalación o de la cocina adecuada para el uso de gas natural.

Instalador de Gas Natural Usuario FISE de Gas Natural o su

Representante

Firma: Firma:
Nombres y Apellidos:
SOLEDAD ZAMORA HUACACHI Apellidos y
Nombres
 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TECNICAS Y DE SEGURIDAD, PARA
INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA USUARIOS DE CONSUMO MENORES O
IGUALES A 300m3/mes

Por medio de la presente:

El instalador
Identificado con DNI Y N° registro .

O la empresa instaladora L&P INVERSIONES GENERALES E.I.R.L. con N° de Registro 02139

a través de su instalador SOLEDAD ZAMORA HUACACHI
Identificado con DNI 41314635 Y N° registro 06716
Declara que las instalaciones internas para gas natural realizadas en la dirección:

AV LOS AYMARAS 167 URB MARANGA PISO 1 I:A

Fueron ejecutadas en cumplimiento de las siguientes normas técnicas y de seguridad vigentes:

- NTP 111.01(V2014) “Gas natural seco: sistemas de tuberías para instalaciones internas
residenciales y comerciales”

- Norma técnica de edificaciones EM040: “instalaciones de gas”

Lugar: SAN MIGUEL

Fecha: / /

Firma instalador
Nombre SOLEDAD ZAMORA HUACACHI
Reg. Instalador 06716
 CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL
(Usuario con consumo menor a 300m3/mes)

N° 5308133 fecha: / /

EMPRESA INSTALADORA:

Rázon Social: L&P INVERSIONES GENERALES E.I.R.L

Dirección: CALLE LOS CEDROS MZA J1 LOTE 9 COOP UMAMARCA SAN JUAN DE MIRAFLORES

N° d RUC: 20555775360 N° de Registro 02139 Categoría: IG-3

E-mail: administracion@lypinversiones.com Telefono 01 4035144 N° de Póliza

INSTALADOR AUTORIZADO

Nombre: SOLEDAD ZAMORA HUACACHI

DNI / C.E.: 41314635 N° de Registro 06716 IG-2

DECLARA HABER: CONSTRUIDO ( X ) MODIFICADO ( ) AMPLIADO ( ) INSTALACION SIGUIENTE:

Cliente: FRANSESKA QUEZADA HUAMANI

Dirección: AV LOS AYMARAS 167 URB MARANGA PISO 1 I:A

Distrito: SAN MIGUEL Provincia: LIMA Departamento: LIMA

Material: PEALPE Tipo: EMPOTRADO Potencia Nominal: 11

Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislacion vigente que le sean de aplicación
tanto en construcción, materiales y ventilación.

Los Gasodomésticos Instalados son:

Ítem Inst.(I) o Proy. (P) Artefacto Tipo (A,B Y C) Potencia

1 COCINA COCINA A 11

La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de (03) tres años a partir de la fecha contra cualquier deficiente o
defectuosa instalación atribuible a una mala ejecución, y que afecte a dicha instalación, a bienes muebles o al inmueble en el que se
encuentren, aí como toda consecuencia que de ella se derive.

FIRMA DEL INSTALADOR FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA INSTALADORA

SOLEDAD ZAMORA HUACACHI LINDA T. AUCALLANCHI CABRERA

DNI : 41314635 06716 IG2 DNI : 42777166 REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

 DISEÑO TIPICO A

COCINA 4Q

ARTEFACTO 1: COCINA 4Q Ubicada en punto C

Tramo compartido (A-B) en metros Tramo Cocina (*) (B-C) en metro

Tubería 2025 Tubería 1216

1.00 42.00
2.00 42.00
3.00 42.00
4.00 41.00
5.00 41.00
6.00 41.00
7.00 40.00
8.00 40.00
9.00 40.00
10.00 39.00
11.00 39.00
12.00 39.00
13.00 38.00
14.00 38.00
15.00 38.00
16.00 37.00
17.00 37.00
18.00 37.00

En Caso de que el instalador necesite dejar reserva para futuras ampliaciones se esta asumiendo la opción de que la longitud de
tramo B-C sea el doble del tramo A-B