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    El documento recopila información personal y médica de un paciente, incluyendo datos demográficos, antecedentes familiares y médicos, hábitos de vida, vacunación contra el COVID-19 y detalles laborales e historial reproductivo.

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    Nombre y Apellido: Cedula: Edad:

    F y L de Nacimiento:
    Lateralidad: Edo. Civil: Hijos:
    Grado de Instrucción:
    Dirección: Teléfono:
    Antecedentes Personales:

    Vacuna anticovid-19: 1era ( ), 2da ( ), 3era ( ), 4ta ( ). Fecha:


    Antecedentes Familiares.
    Madre: Padre: Hermanos: Hijo:

    Antecedentes Ginecológicos. Menarquia (Edad de Desarrollo):

    Métodos Anticonceptivos:
    N° Gestas (Embarazos): Ciclo Menstrual: Fecha de Ultima Menstruación:
    Antecedentes Laborales: Inicio Act Laboral a los __ años:

    Hábitos:
    Alcohol: Si ( ) No ( ) Ocasional ( )

    Tabaco: Si ( ) No ( ) Ocasional ( )

    Café: __ taza (s) al día

    Ejercicio: Si ( ) No ( ) Especifique:

    Act. Sexualmente: Si ( ) No ( )

    Alimentación: __ comidas al día

    Casa: Propia ( ) - Alquilada ( )

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